Enfermedad de Kawasaki resistente a IgEV: nuevas terapias · 2017-12-29 · Enfermedad de Kawasaki...
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Enfermedad de Kawasaki
resistente a IgEV: nuevas terapias
Dra. Andrea P. SalgadoInfectóloga Pediatra UC
Coordinadora REKAMLATINA
Investigador Asociado Kawasaki Disease Research Center UCSD
XXXIV Congreso Chileno de Infectología
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Introducción
• Meta del tratamiento de EK: prevención del daño de arterias coronarias
• 10-20% resistente a IgEV: Fiebre persistente o recurrente luego de 36 hrs
y antes de 7 días de terminada la infusión
• Resistencia a IgEV en América Latina: 13%
• Pacientes resistentes a IgEV tienen mayor riesgo de daño de AC
Burns JC et al. Pediatr Infect Dis J 1998
Durongpistikul K et al. Pediatr Cardiol 2003
Uehara R et al. Ped Infect Dis J 2008
Salgado AP et al, IKDS 2013
McCrindle et al. Circulation 2017
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Caso clínico
• Lactante de 4 meses, SFSF 7d,
BCGítis y exantema morbiliforme
• Ecocardiograma sin mediciones:
“dilatación aneurismática de rama
descendente anterior CI”
• Se repite con cálculo de Zscore
mediante fórmula de Dallaire and
Dahdah
(zparameter.blogspot.com)
McCrindle et al. Circulation 2017
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Cuál es la probabilidad de este paciente
de tener lesión de AC?
A. La misma que cualquier otro paciente
B. Mayor, porque es menor de 6 meses
C. Mayor, porque tiene EK incompleta
D. Menor, porque tiene un tío de apellido Kawasaki
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Cuál es la probabilidad de este paciente
de tener lesión de AC?
A. La misma que cualquier otro
paciente
B. Mayor, porque es menor de 6
meses
C. Mayor, porque tiene EK
incompleta
D. Menor, porque tiene un tío de
apellido Kawasaki
Clasificación de lesiones AC
1 Sin compromiso (Zscore siempre <2)
2 Dilatación (Z entre 2 a <2.5)
3 Aneurisma pequeño (Z ≥2.5 a <5)
4 A. mediano (Z ≥5 a <10 o <8mm)
5 A. gigante (Z ≥10 o ≥8mm)
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High Risk of Coronary Artery Aneurysms in Infants
Younger than 6 Months of Age with Kawasaki Disease
• Menores de 6m: mayor
probabilidad de AAC, a pesar de
recibir IgEV antes del día 10
• 18.6% con eco normal al
diagnóstico tendrá lesiones de
AC durante las 8 semanas
siguientes
Salgado AP et al. J Pediatr 2017
< 6 m (N= 76) ≥ 6m (N = 545) p value
Basal de AC, n (%) <0.001
Normal 43 (56.6) 439 (80.6)
Dilatado 27 (35.5) 91 (16.7)
Aneurisma 5 (6.6) 14 (2.6)
A. gigante 1 (1.3) 1 (0.2)
Peor estado de AC <0.001
Normal 35 (46.1) 414 (76)
Dilatado 27 (35.5) 104 (19.1)
Aneurisma 10 (13.2) 24 (4.4)
A. gigante 4 (5.3) 3 (0.6)
IgEV post 10d 10 (11.6) 70 (11.3) NS
Resistencia a IgEV 7 (13) 75 (16.6) NS
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Ideal: identificación precoz de resistencia
a IgEV
• Cambio de terapia inicial
• Japón: IgEV + MPD (RAISE
study)
• AAC: IgEV + PSL 3% vs IgEV
23%
• Problema: puntajes validados sólo
para población asiática
Kobayashi et al. Lancet 2012
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Identificación precoz de resistencia a
IgEV
• Lugares sin puntajes de riesgo validados:
• a) una dosis de IgEV y esperar evolución a las 36 hrs de finalizada
infusión > América Latina
• b) si tiene daño coronario al ingreso o es menor de 6 meses usar
terapia asociada a IgEV > Rady Children’s Hospital - UCSD
• Hay factores de riesgo identificados para lesión de AC que no
dependen de la raza: ser menor de 6 meses
Salgado AP et al. J Pediatr 2017
McCrindle et al. Circulation 2017
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Caso clínico: continuación
• Persiste febril luego de 36 horas de terminada la infusión de IgEV
• Eco de control muestra nueva lesión de AC descendente anterior: Z score
de 3,2
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Qué tratamiento de rescate elegiría?
A. Vamos por esa segunda dosis de IgEV
B. IgEV y metilprednisolona
C. Infliximab
D. Tengo vacaciones programadas, así es que adiós
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Qué tratamiento de rescate elegiría?
A. Vamos por esa segunda dosis de IgEV
B. IgEV y metilprednisolona
C. Infliximab
D. Tengo vacaciones programadas, así es que adiós
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Alternativas para pacientes resistentes a
IgEV
Depende del costo,
la experiencia local y
del estado de nuestro paciente
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Alternativas para pacientes resistentes a IgEVAgente Descripción Dosis
2da infusión de IgEV Pool de IgEV policlonal 2gr/kg EV
IgEV + metilprednisolona IgEV + corticoideIgEV 2gr/kg + metil 2 mg/kg/dia frac c/8 hasta
afebril > prednisona VO hasta normalización
PCR > descenso en 2-3 semanas
Infliximab Ac Monoclonal anti TNF-α Infusión única de 5mg/kg en 2 hrs
Ciclosporina Inhibidor vía calcineurinas-NFATIV: 3 mg/kg/día frac c/12 (VO: 4–8).
Nivel valle 50–150 ng/mL
Anakinra Antagonista Rc IL-1β SC: 2–6 mg/kg/día
Ciclofosfamida Agente alquilante IV: 2 mg/kg/día
PlasmaféresisReemplaza plasma por albúmina o
PFCNo aplica
McCrindle et al. Circulation 2017
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Segunda dosis de IgEV
• Conducta habitual en A.Latina: 93%
respuesta
• Recomendación de expertos en base
a series retrospectivas
• Efecto dosis-respuesta demostrado
• Peaks de IgG post tratamiento:
menores en ptes con AAC e
inversamente proporcionales a
alteraciones de laboratorioSalgado AP et al. IKDS 2013
Abe J. Nippon Rinsho 2014
Oates-Whitehead RM et al. Cochrane Database Syst. Rev 2003
Durongpistikul K et al. Pediatrics 1995
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Corticoides vs 2da dosis IgEV
Furukawa et al Ogata et al Teraguchi et al Kobayashi et al
N
Distribución63 ptes, 2 grupos
44 MPSL
19 IgEV 2da dosis
27 ptes, 2 grupos
13 MPSL
14 IgEV 2da dosis
41 ptes, 2 grupos
14 MPSL
27 IgEV 2da dosis
359 ptes (retros), 3 grupos
IgEV 2da dosis, IgEV +
PSL, PSL
Metilpredni-
solona
Pulso 30 mg/kg/día
por 3 días
Pulso 30 mg/kg/día
por 3 días
Pulso 30 mg/kg por
3 días y luego
prednisona 2mg/kg
por 7 días
Dosis 2mg/kg hasta
afebril y PCR normal,
luego VO por 2 semanas
Aneurismas
AC
Sin diferencia
significativa
21% en IgEV
0% en MPD
Sin diferencia
significativa
28.7% en IgEV
15.9% en PSL
Kobayashi et al. J Pediatr 2013
Teraguchi et al. Pediatr Cardiol 2013
Ogata et al. J Cardiol 2009
Furukawa et al. Arch Dis Child 2008
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Caso clínico: continuación
• No fue necesario usar CsA!
• Afebril luego de la segunda dosis de IgEV + metilprednisolona
• Lesiones coronarias estables a los 3 meses de seguimiento
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Conclusiones
• Guías AHA 2017:
• Administración de IgEV+ curso prolongado de corticoides podría ser
considerado para el tratamiento inicial de pacientes de alto riesgo (Clase
IIb, nivel de evidencia B)
• Alternativas de tratamiento múltiples con distintos niveles de evidencia
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Alternativas para pacientes resistentes a IgEVAgente Grado de evidencia Comentario
2da infusión de IgEV IIa, nivel de evidencia B Riesgo de hemólisis grupo AB
IgEV +
metilprednisolonaIIb, nivel de evidencia B
Altas dosis en pulso con o sin PDN vo
Dosis moderadas prolongadas con PDN vo
Infliximab IIc, nivel de evidencia C Alternativa a IgEV más corticoides
Ciclosporina IIb, nivel de evidencia CCuando han fallado alguna de las 3
anteriores
Anakinra De excepción
Ciclofosfamida De excepción
Plasmaféresis De excepciónMcCrindle et al. Circulation 2017