Nüks Tanımı
description
Transcript of Nüks Tanımı
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Akciğer Kanseri Nüksünde Cerrahi
Dr.Bedrettin YILDIZELİ
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Nüks Tanımı
• Tedavi sonrası Tm, ilk
Tm ile aynı bölge yada
aynı lenf bezi
drenajında oluşması
• Küratif tedavi öncesi
bilinmeyen mikroskopik
hücrelerden köken alır
Martini & Melamed. JTCS 1975;70:606-12
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Cerrahi sonrası Lokal Nüks
• Skar nüks• İn situ nüks
Saha kanserleşmesi
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Kanser nüks tipleri
• Lokal nüks– Kanserin ilk yerinde tekrar görülmesi – Bronş güdüğü– Hilar, mediastinal LAP, mediastinal yağ– İpsilateral akciğer parenkimi
• Bölgesel nüks– Kanserin başladığı yerdeki lenf bezlerinde
görülmesi
• Uzak nüks– Kanserin vücudun başka bir yerinde görülmesi
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Nüks ?
Metakron Akciğer Kanseri ?• Histoloji farklı olması metakron
• Aynı taraf ve aynı hücre tipi sıkıntılı Kanserler arasında en az 4 yıl
Ekstrapulmoner metastaz yoksa metakron
• Genetik tiplendirme pratikte yaygın
olmadığından, aynı hücre histolojisi problem
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Bu ayırım prognoz açısından önemlidirİki yıllık sağkalım
metakron akciğer Ca %52
lokal nükslerde %23
uzak metastazlarda %9
• Rezeksiyonun genişliğini etkiler
Pastorina U. Lung cancer: diagnose and surgery. Eur J Cancer 2001;37: 75-90
Nüks ?
Metakron Akciğer Kanseri ?
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Lokal Tümör Yayılımı
1. Makroskopik
2. Mikroskopik
3. ‘Occult’
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Geniş eksizyon
– Minimal travma + parenkim koruyucu
ameliyat
– Adjuvan tedavi
mikroskopik ‘occult’ minimal kalan
kanser lokal nükse sebep olur
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Nüks %20-85
• İzole lokal nüks %22-50
• İzole uzak metastaz %48-78
• Lokal ve uzak nüks %3-20
Lokal Nüks Oranları
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Akciğer kanserinde nüksler
• Rezeke edilen hastaların 1/3’ünde nüks gelişir.
• Nükslerin çoğu uzak metastazlar şeklindedir.
• Cerrahiden sonraki ilk 4 yılda ortaya çıkar.
• Tedaviden sonra yeni akciğer kanseri gelişim riski her yıl %1-2 civarındadır.
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Semptom başlamadan önce nüksün saptanması faydalı mıdır ?
• nüks– Asemptomatik sağkalım 16 ay– Semptomatik 8 ay
• Lokal nüksde sağkalımın, uzak nükse göre daha iyi olduğu gözlenmektedir
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Evre I hastalarda ölüm nedenleri
•Çalışma
N İzlem
(ay)
%
ölüm
Nüks Yeni primer
Diğer kanser
Kanser dışı
Thomas 907 96 - - - - 30
Martini 598 91 48 49 12 9 30
Read 384 - 55 42 11 47
Pairolero 346 84 50 66 10 24
Harpole 289 61 64 57 43
Little 96 78 22 57 14 0 29
Macchiarini 95 100 32 73 7 3 17
TOTAL 57 11 33
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Hung JJ.Thorax 2009;64:192-6
• Evre I 933 opere• lokal nüks %7.9 (n=74) • Lokal + uzak nüks % 5.3 (n=49) • Uzak nüks %17.8 (n=166) • Nüks 15.2 ayda ortaya çıkmış• 1-2 yıllık PRS %48-18.7
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Cerrahi n=10 (%3.4)
• Tamamlayıcı pnömonektomi (n=4)• Lobektomi (n=3)• Wedge (n=2)• Güdük revizyonu (n=1)• Mortalite %20• 5 yıllık sürvi %15
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Maruyama R. JTCS 1997
• Nükslerin çoğu ilk 3 yılda oluşur
• Erken nükslerde asıl sebep yanlış
evreleme
yada inkomplet rezeksiyon
• Evre I NSCLC’de monoklonal ab ile N1
ve N2’de mikrometastazlar bulunmuştur
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Evre I SONUÇ
• Evre I hastalarda 5 yıllık nüks oranı %20-39
• Çoğu nüks uzak metastazlar şeklindedir
• N (+) hastalarda nüks daha fazladır ve
daha erken ortaya çıkar
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Evre II hastalarda nüks bölgeleri
Çalışma N Nüks
%
Lokal %
L+ S% Sistemik
%
Martini 214 55 21 - 79
Yano 78 46 23 5 72
Van Velzen
58 51 24 38 38
Walsh 47 50 35 13 52
Baldini 46 57 19 15 65
Iascone 32 66 29 - 71
Ortalama 54 26 - 74
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Evre II kanserlerin %75’i uzak
metastazlarla nüks ederler.
• Yeni primer kanserin sıklığı evre II de
evre I den daha azdır. ( sağkalımın daha
kötü olması nedeniyle )
Evre II SONUÇ
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Evre IIIA (N2)
• Evre IIIA heterojen bir gruptur• Doğal seyrine bırakılırsa ortalama
sağkalım 7 aydır.• Hastaların tümü 2 yıl içinde ölürler.• Tedavisiz 5 yıl sağkalım yoktur. • Rezeke edilen pN2 olgularda nüks oranı
%50-70 arasındadır ( lokal %20, uzak %70 ve her ikisi %10 )
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Tüm nükslerin sadece %1-2’si opere edilir• Komplet cerrahi rezeksiyon post rezeksiyonel sürviyi
arttırır• Nüksü opere edilmiş olan hastalar, uzak metastazlılara
göre uzun yaşar• Cerrahi veya RT ile küratif tedavi yapılabilen hastaların
sağ kalımları,diğer hastalara göre daha iyi
• Nüksün lokal kontrolü, özellikle cerrahi ile mümkündür
NÜKSDE CERRAHİNİN ROLÜ
Ann Thorac Surg 1995;60:1563-1572 Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:204-209
J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:8-12
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
n=397Nüks 87 (%22)Lokal 30 (%34.5)Uzak 57 (%65.5)Cerrahi 43
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Re-operasyon kriterleri
• İlk cerrahi komplet olmalı• Uzak organ nüksü olmamalı• Başka organ yetmezliği olmamalı• Nüksün yeri ve evresi • Nüksün ortaya çıkış süresi
– nüks <14 ay, sürvi <2 yıl
• Periferik nükslerde cerrahi kolay• Mediastinal nükslerde küratif cerrahi zordur• Remediastinoskopi
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Pre-op değerlendirme
• Ekokardiografi (PAH)
• V/Q
• Max O2 tüketimi
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Solunum rezervi nedeni ile
sınırlı akciğer rezeksiyonu
yapılmış hastalarda, nüks
cerrahisi sorundur
• Tamamlayıcı lobektomi
• Sleeve rezeksiyon
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Bronş güdük nüksü
– Peribronşiyal lenf bezinden
ziyade, mukoza ve submukozada
oluşan nüks, kötü prognoz
• Tamamlayıcı pnömonektomi– Mortalite %5-10– 5 yıl sürvi %25
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Pnömonektomi sonrası bronş güdük nüksü
• Karinal rezeksiyon
• Mortalite %20
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Sonuç
• Büyük Tm erken nüks eder
• Segmentektomi sonrası nüks sıktır
• Nüksler sıkça ilk 2 yılda görülür• Yeni primer akciğer kanseri gelişme hızı
yılda %1-2• Sigara içenlerde nüks riski 10 kat fazla
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Yeni ortaya çıkan lezyon nüks mü yada
ikinci primer mi olduğu prognostik
anlamda önemli
• İkinci primerlerin prognozu daha iyi
• Tedavi planı aynı
Sonuç
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Reoperasyon risklidir
• Birçok hastanın kardiyopulomer rezervi bu
ameliyatı kaldırmaz
• Wedge rezeksiyon sıkça yapılır
• Periferik olmayan, >2 cm Tm’de
lobektomi yapılabilir
• Sleeve rezeksiyonlar tercih edilmeli
Sonuç
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
• Nüks cerrahisi hastaların <%5’inde gerçekleşir
• Cerrahi en iyi sağ kalımı sağlar• Mortalite >%5• Reoperasyon sonrası 5 yıllık sağ kalım %15• Ortalama sağ kalım 26 ay• Lenf bezi nüksü sağ kalımı belirlemez ama
kötü prognostik faktördür• İzole nükslerde cerrahi, tam kür amaçlı yapılır
Sonuç
Marmara University Faculty of Medicine Dept of Thoracic Surgery
Gelecek Önerileri
• Cerrahi sonrası takiplerin PET ile
yapılması
• Nüksü tahmin edebilecek klinik
modellerin geliştirilmesi
• VEGF-A ve C expression
– (vascular endothelial growth factor)
• CEA düzeyi
• Cytokeratin 19 fragmanları