Notfallmanagement in der Beatmung
-
Upload
peter-mariotti -
Category
Documents
-
view
307 -
download
0
description
Transcript of Notfallmanagement in der Beatmung
Notfallmanagement in der Notfallmanagement in der BeatmungBeatmung
FachvortragFachvortrag
Kliniken Kliniken SSchmieder, 78476 Allensbachchmieder, 78476 AllensbachKliniken Kliniken SSchmieder, 78476 Allensbachchmieder, 78476 Allensbach30.06.200930.06.2009
Peter Mariotti
Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
Synonyme des ARDSSynonyme des ARDSAcute Respiratory Distress SyndromeAcute Respiratory Distress Syndrome
� akutes progressives Lungenversagen
� Schocklunge
� „Atemnot-Syndrom des Erwachsenen“
Adult Respiratory Distress SyndromeAdult Respiratory Distress Syndrome
> Ursprünglich als Adult Respiratory Distress Syndrome beschrieben (erstmalig 1967 im Korea-und Vietnamkrieg)
> 1994 wurde das „Adult“ durch „Acute“ ersetzt (The American-European Consensus Committe), da das Syndrom in allen Altersklassen gefunden wird
> Zusätzlich wurde der Begriff Acute Lung Injury (ALI) als mildere Form eingeführt.
30.06.2009 2
DefinitionenDefinitionenAmericanAmerican--European Consensus CommitteEuropean Consensus Committe
� ALI
akute EntwicklungPaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg(unabhängig vom PEEP-(unabhängig vom PEEP-Niveau)Bilaterale Infiltrate im Rö-ThoraxPCWP ≤ 18 mmHg oderKeine klinischen Zeichen einer linksatrialen Hypertonie
30.06.2009 3
DefinitionenDefinitionenAmericanAmerican--European Consensus CommitteEuropean Consensus Committe
� ARDS
akute EntwicklungPaO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg(unabhängig vom PEEP-(unabhängig vom PEEP-Niveau)Bilaterale Infiltrate im Rö-ThoraxPCWP ≤ 18 mmHg oderKeine klinischen Zeichen einer linksatrialen Hypertonie
30.06.2009 4
Ursachen des ARDSUrsachen des ARDS
� Direkte Lungenschädigung
� Inhalation toxischer Gase – Inhalationstrauma (z.B. Rauchgas, Insektizide, Stickoxyd, Dünger,Unkrautvernichtungsmittel)
� Pneumonie� Aspiration von z.B. Mageninhalt� Lungenkontusion� Lungenkontusion� Aspiration von Salz- oder Süßwasser
(Beinahe-Ertrinken)� Fettembolie� Luftembolie� Inhalation von hyperbarem Sauerstoff
30.06.2009 5
Ursachen des ARDSUrsachen des ARDS
� Indirekte Lungenschädigung
� Massentransfusion� akute Pankreatitis� Medikamente� Verbrennungen� Sepsis� Sepsis� Polytrauma / SHT� Fettembolie� TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)
30.06.2009 6
Pathophysiologie des ARDS (1)Pathophysiologie des ARDS (1)Komplexe Aktivierung von pro- und antiflammatorischen
Immunvorgängen↓
entzündliche Schädigung des Alveolarepithels und des Gefäßepithels
↓
Verlust an Alveolozyten und SurfactantVerlust an Alveolozyten und Surfactant↓
Auftreten eines Capillary leaks↓
Austritt von Plasmaproteine↓
Interstitielle Ödembildung↓
30.06.2009 7
Pathophysiologie des ARDS (2)Pathophysiologie des ARDS (2)
Einstrom von Neutrophilen und Makrophagen in das Lungenparenchym
↓
massiver Ausstoß von proinflammatorischen Mediatoren (Interleukin -1, -6, -8, TNF-α) und Mediatoren (Interleukin -1, -6, -8, TNF-α) und
vasoaktiven Prostaglandinen↓
Infiltration, interstitielles und alveoläres Ödem↓
Atelektasen und Zeichen der arteriellen Hypoxämie sowie der pulmonalen Hypertension
30.06.2009 8
Pathophysiologie des ARDS (3)Pathophysiologie des ARDS (3)Gasaustausch (arterielle Hypoxämie):
massive Erhöhung des intrapulmonalen Shunts (= vermehrte Perfusion von minderbelüfteten Lungenarealen)
Lungenmechanik:
Deutliche Abnahme der Lungencompliance↓↓
Surfactantdysfunktion + Alveolarödem↓
Funktionelle Residualkapazität reduziert↓
Im späteren Verlauf > Lungenfibrose↓
Weiter Ventilationsprobleme:Erhöhung der Lungenresistance (Sekret, Ödem, Bronchospasmus)
30.06.2009 9
Pathophysiologie des ARDS (4)Pathophysiologie des ARDS (4)Atemarbeit ( Druck x Volumen)
deutlich erhöht↓
Tachypnoe↓↓
Massive Erhöhung des Totraum / Tidalvolumen-Verhältnisses (Werte bis 90% - Normal: 30%)
↓
Sauerstoffverbrauch durch erhöhte Atemarbeit bis 50% möglich (Normal: 5%)
30.06.2009 10
Pathophysiologie des ARDS (5)Pathophysiologie des ARDS (5)Extravaskuläres Lungenwasser
Drastische Störung der Kapillarpermeabilität↓
Mißverhältnis zwischen hydrostatischem und onkotischen Druckgradient zwischen Kapillaren und onkotischen Druckgradient zwischen Kapillaren und
Interstitium↓
Massive Überschwemmung des Lymphdrainagesystems↓
Akkumulation von extravaskulärem Wasser im Interstitium mit einem typischen proteinreichen,
alveolären Ödem (Diffuse Alveolar Damage – DAD)
30.06.2009 11
Pathophysiologie des ARDS (6)Pathophysiologie des ARDS (6)Pulmonale Hämodynamik
Alveoläre Hypoxie + Ausschüttung von vasoaktiven Mediatoren
+ Gefäßverschlüsse durch intravaskuläre Mikrothromben↓
VasokonstriktionVasokonstriktion↓
Pulmonale Hypertension↓
Im Langzeitverlauf:Verlust an Kapillaren durch fibrotische Umbauvorgänge
↓
Widerstandserhöhung
30.06.2009 12
Die Phasen des ARDSDie Phasen des ARDS� Phase 1
frühe exsudative Phase (1. – 5. Tag)> leichte Hypoxämie
> Hyperventilation
> geringe Dyspnoe
� Phase 2� Phase 2
fibroproliferative Phase (6. – 11.Tag)> ausgeprägte Dyspnoe
> deutliche Hyperventilation
> erhebliche Hypoxämie (trotz O2-Zufuhr)
� Phase 3
fibrotische Phase (ab 12. Tag)> irreversibles Lungenversagen
> hypoxisches Herz-Kreislaufversagen
30.06.2009 13
Therapie des ARDS (1)Therapie des ARDS (1)
1. ARDS-auslösende Ursache eliminieren
1. Frühe Stabilisierung der Vitalfunktionen wichtig (aggressive Schocktherapie, Sepsisquelle ausschalten,…)
spezifische Therapie der
2. Verbesserung des Gasaustausches (Oxygenierung !)
spezifische Therapie der Grunderkrankung
2. CPAP /
Beatmung (eher frühzeitig beginnen)
30.06.2009 14
Therapie des ARDS (2)Therapie des ARDS (2)
Beatmungsprinzipien
� „Recruitment“ kollabierter Alveolen
Druckkontrollierte
KEINE volumenkontrollierte Beatmung bei ALI / ARDS
� Volutrauma bei „normaler“ Vt bei „baby lung“Druckkontrollierte
Beatmung mit Pmax 30 –35 mbar
bei „baby lung“
� Barotrauma durch Scherkräfte und hohe Drucke
30.06.2009 15
Therapie des ARDS (3)Therapie des ARDS (3)Beatmungsprinzipien
� Schutz der „baby lung“
Der Grad der Expansion der Alveolen und der Rekrutierbarkeit während der Inflation sind inhomogen!
IRV (Inversed Ratio Ventilation) mit I:E –Verhältnis von 2:1 bis 4:1
Effekt:� Inspirationszeit erhöht >
kollabierte Alveolen werden langsam wiedereröffnetder Inflation sind inhomogen!
Je größer der Anteil der Einheiten ist, welche während der Inflation nicht eröffnet werden können, desto kleiner der Anteil der Einheiten, welche das Tidalvolumen aufnehmen müssen
>>> Gefahr der Überdehnung durch ein relativ zu großes Volumen
langsam wiedereröffnet� Exspirationszeit erniedrigt >
„auto/intrinsic“-PEEP hält selektiv geschädigte Alveolen offen
CAVE: geschlossenens Absaugsystem
verwenden, damit erzielte Effekte nicht zunichte gemacht werden
30.06.2009 16
Therapie des ARDS (4)Therapie des ARDS (4)Beatmungsprinzipien
� Verbesserung der Perfusion belüfteter Alveolen
> PEEP bis 12 – 15 mbar
> Vt = 4 – 6 ml/kg/KG
„best“-PEEP individuell titrieren(sollte über dem UIP liegen)
Nie Pmax größer 35 mbar tolerieren !
Permissive Hyperkapnie (pCO2 > > Vt = 4 – 6 ml/kg/KG
> AF erhöhen, um adäquates AMV zu gewähren
Permissive Hyperkapnie (pCO2 > 60 – 80 mmHg )bei pH > 7,2 tolerieren
Verbesserung der O2-Abgabe des Hämoglobins im Gewebe
CAVE:Tolerabel ist die PHC solange keine
Hypoxämie und erhöhte Laktatspiegel vorliegen, sowie die renale Kompensation erhalten ist.
30.06.2009 17
Atemwegsdruck Atemwegsdruck --VolumenkurveVolumenkurve
30.06.2009 18
Therapie des ARDS (5)Therapie des ARDS (5)
3. Gravitationstherapie
� 135°-Bauchlagerung 4 – 12 Std. (individuell)
� Gasaustauschfläche wird wiedergewonnen
Vermehrte Atelektasenbildung und erhöhte Perfusion in den dorsalen Lungenabschnitten
wiedergewonnen
� Verbesserung des Ventilation-/Perfusions-Verhältnisses
� Verbesserung der Oxygenierung
30.06.2009 19
Therapie des ARDS (6)Therapie des ARDS (6)
4. Reduktion des Lungenödems
� Flüssigkeitsrestriktion
� Dehydratation >> Lasix, Aquaphor
5. Hemmung der Inflammation >> Kortison
>> Vitamine A, E, C
30.06.2009 20
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
30.06.2009 21
Quellennachweis und Quellennachweis und LiteraturhinweiseLiteraturhinweise
� http://sundoc.bibliothek.uni-halle.de/diss-online/04/05H003/t2.pdf
� http://www.medizin-informatik.org/download/scripte/ards.pdf
� http://www.intensivcareunit.de/ardstherap.html?http://www.intensivcareunit.de/ardstherap/ardstherap00.html
� http://www.zwai.net/pflege/Intensiv/Journal/Intensivpflege/ARDS_aus_pflegerischer_Sicht/
� http://de.wikipedia.org/wiki/ARDS#cite_note-2� http://de.wikipedia.org/wiki/ARDS#cite_note-2
� http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/AIDexPn.html#Gifte
� http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/medizin/blumberg-detlef/HTML/blumberg-ch4.html
� http://www.ccmtutorials.com/rs/ali/01_ali.htm
� http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=967227461&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=967227461.pdf
� http://www.anaesthesiology.at/basf/skript/159-165-Block12.pdf
30.06.2009 22
Quellennachweis und Quellennachweis und LiteraturhinweiseLiteraturhinweise
� http://www.ccmtutorials.com/rs/mv/strategy/index.htm
� Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2(7511):319-323
� Petty TL. In the Cards was ARDS. (How we discovered the acute respiratory distress syndrome). Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(3):602-603
� Bigelow DB, Petty TL, Ashbaugh DG, Levine BE, Nett LM, Tyler SW. Acute respiratory failure. Experiences of a respiratory care unit. Med Clin North Am 1967; 51(2):323-340
� Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L et al. The American-� Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149(3 Pt 1):818-824.
� Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342(18):1334-1349
� http://darwin.bth.rwth-aachen.de/opus3/volltexte/2009/2760/pdf/Waskowiak_Britta.pdf
30.06.2009 23