1วงการแพทยประจ�าเดอนมนาคม 2559

ตอจากฉบบทแลว

การตดเชอแบบแพรกระจาย (disseminated disease) การตดเชอแบบแพรกระจายในผปวยตดเชอHIV(DMAC) ในผปวยตดเชอHIVการตดเชอNTMแบบแพรกระจายในผปวยเหลานมากกวา95%เกดจากเชอM. avium นอกจากนเชออนๆ เชน M. kansasii, M. genavense, M. intracellulare, M. haemophilum, M. smegmatis, M. celatum, M. malmoense, M. marinumและRGMกมรายงานการตดเชอในผปวยเหลาน โดยมปจจยเสยงทส�าคญทสดของการตดเชอMACคอปรมาณเซลลCD4นอยกวา60ตว/ลบ.มม.เมอใชDNAprobeในการแยกเชอMACจากผปวยเอดสพบวา90%ของเชอเปนM. avium(serotypeของM. aviumทพบบอยคอserotype4 และ 8) การพบนตางจากการตดเชอ MAC ทปอดในผปวยทไมตดเชอเอดสซงมกพบวาเกดจากM. aviumและM. intracellulare ในสดสวนทใกลเคยงกน พยาธก�าเนด ของการตดเชอ MAC ในผปวยเอดสเชอวานาจะเปนการรบเชอเขามาใหม (primary infection) มากกวาจะเปนre-activationเพราะตรวจไมพบแอนตบอดในผปวยเหลานการทผปวยตดเชอแบบแพรกระจายกบงชวานาจะเปน primary infection เพราะผ ปวยเอดสซงภมค มกนต�ามากไมสามารถควบคมการตดเชอได

นอกจากนหลกฐานทสนบสนนวาเปนprimaryinfectionไดแกการทตรวจพบวาผปวยเอดสมการสรางนคม(colonization)ของเชอMACในทางเดนอาหารหรอทางเดนหายใจ กอนทจะเกดเปนการตดเชอในกระแสเลอดและยงสามารถเพาะเชอ MAC ไดจากตอมน�าเหลองในทางเดนอาหารไดมากกวาทางเดนหายใจหลงจากเชอเขาสกระแสเลอดแลวกระจายไปยงอวยวะตางๆ อวยวะทพบไดบอยคอไขกระดกตบมามและตอมน�าเหลอง นอกจากนยงสามารถพบเชอไดในอวยวะอน ๆเชน ตา สมอง เยอหมสมอง น�าไขสนหลง ผวหนง ลน หวใจ ปอดกระเพาะอาหารตบออนตอมไทรอยดเตานมลกอณฑะตอมหมวกไตตอมลกหมากไตและในปสสาวะ ลกษณะทางพยาธวทยาจะพบอวยวะทตดเชอมขนาดโตขนและอาจเปนสเหลองเนองจากสของเชอMAC เอง (เชอM. avium ทตดเชอในผปวยเอดส 80% จะสราง pigment สเหลอง) การตรวจทางกลองจลทรรศนจะพบเชอจ�านวนมากจากการยอมZiehl-Neelsenจ�านวนเชออาจจะมากถง 1010 colony-forming unit (cfu)/กรม การตอบสนองตอการตดเชอโดยเซลลจะนอยพบลกษณะgranulomaนอยและไมชดเจน ซงแสดงใหเหนวาผปวยไมสามารถสรางภมคมกนทจะควบคมโรคไดเพยงพอลกษณะเชนนจะพบไดในlepromatousleprosy

วตถประสงคการศกษา

1.เพอใหทราบเกยวกบโรคตดเชอnon-tuberculousmycobacteria 2.เพอใหทราบเกยวกบTaxonomy 3.เพอใหทราบเกยวกบระบาดวทยา 4.เพอใหทราบเกยวกบลกษณะทางคลนกทพบไดบอยในการตดเชอNTM 5.เพอใหทราบเกยวกบการวนจฉย 6.เพอใหทราบเกยวกบการรกษา 7.เพอใหทราบเกยวกบการตดเชอแบบแพรกระจาย

นพ.กนกกร สนทรขจต วท.บ., พ.บ.

ประกาศนยบตรชนสงทางวทยาศาสตรการแพทยคลนกมหาวทยาลยมหดลวฒบตรสาขาสตศาสตรและนรเวชวทยาเลขทใบประกอบโรคศลป 9216รหส 3-3220-000-9301/160201

โรคตดเชอฉวยโอกาส (Opportunistic Infections)

โรคตดเชอ Non-tuberculous Mycobacteria(Non-tuberculous Mycobacteriosis)

ไดรบอนญาตจาก ศ.น.พ.

CME PLUS

www.won

gkarn

pat.c

om

2 วงการแพทย ประจ�าเดอนมนาคม 2559

แตในผปวยตดเชอ MAC แบบแพรกระจายจะมรอยโรคทผวหนงนอยกวา อาการส�าคญทจะท�าใหคดถงภาวะ DMAC คอ ไขเรอรงออนเพลยซดน�าหนกลดลงในผปวยทมจ�านวนเซลลCD4ต�าหรอผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนเอดสมากอน ในตางประเทศผปวยถง80% ไดรบการวนจฉยวาเปนเอดสดวยขอบงชอนกอนวนจฉยวาเปนMACรายงานจากประเทศไทยของสรพลสวรรณกลและคณะพบวาผปวย48%มโรคตดเชอฉวยโอกาสอนมากอนในขณะทผปวยวณโรคทเพาะเชอขนในกระแสเลอดเพยง 19% ทมประวตเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสอนน�ามากอนลกษณะนอาจชวยในการแยกระหวางการตดเชอMAC และวณโรคไดในเบองตน เนองจากในประเทศไทยอบตการณของการตดเชอวณโรคสงมาก และเปนโรคตดเชอทพบบอยทสดในผปวยตดเชอเอชไอว การวนจฉยเบองตนคอ การยอม AFB ซงไมสามารถแยกระหวางMACและM. tuberculosisไดและการตรวจนบจ�านวนเซลลCD4กสามารถท�าไดในบางสถานทเทานนดงนนหากผ ปวยทเคยเปนวณโรค หรอมประวตเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสหลายๆชนดน�ามากอนและครงนตรวจพบเชอAFBจากสงสงตรวจนาจะนกถงการตดเชอMACในผปวยกลมนมากขนอยางไรกตามควรจะท�าการเพาะเชอไวเสมอกอนการรกษาเพอพสจนวาเปนการตดเชอใดทแนนอน เนองจากการตดเชอMACในผปวยเอดสเปนการตดเชอแบบแพรกระจายอาการทพบไดบอยคอไขเรอรงออนเพลยและน�าหนกลดซงมกพบในผปวยเกอบทกราย ผปวย 16% มอจจาระรวงเรอรงปวดทอง และมกอนในทอง เนองจากทางเขาของเชอเปนทางเดนอาหารผปวยจงมกมอาการระบบทางเดนอาหารคอนขางบอยบางรายมอาการอดตนทางเดนน�าด ซงเกดจากตอมน�าเหลองในชองทองทโตนอกจากนผปวยอาจมาดวยอาการปอดอกเสบตอมน�าเหลองในชองอกโตและอาจแตกทะลเขาสหลอดลมหรอหลอดอาหารการอกเสบทล�าไสเลกสวน ileumมอาการคลายโรคCrohn’sdiseaseนอกจากนนจะพบเยอหมหวใจอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ endophthalmitisขออกเสบกระดกอกเสบฝทผวหนงหรอตอมน�าเหลองอกเสบ การตดเชอ MAC ทปอดสามารถพบไดในผปวยเอดส แตอาการทางปอดมกไมเกดเดนชด และความผดปกตจากภาพรงสปอดพบไดนอยกวาการตดเชอวณโรคมลกษณะไมจ�าเพาะไดแกnodularinfiltration, diffuse หรอ patchy infiltration อาจพบรวมกบม hilaradenopathyสวนcavitarylesion,pleuraleffusionหรอmilitarypatternพบไดบางแตไมบอย การตรวจรางกายมกพบวาผปวยซดบางรายตองไดรบเลอดบอยๆผปวยตอมน�าเหลองโตตบมามโตบางรายอาจจะมรอยโรคทผวหนงได การตรวจทางหองปฏบตการมกพบวาซด เมดเลอดขาวต�าเกลดเลอดต�าอยางใดอยางหนง หรอพบรวมกน ลกษณะดงกลาวแสดงวาเชอไดลกลามเขาไขกระดกแลว การท�างานของตบมกผดปกตโดยระดบASTและALTเพมขนเลกนอยทส�าคญคอระดบalkalinephosphatase มกจะสงขน ซงแสดงถงการตดเชอทตบ ความผดปกต

เหลานชวยในการเลอกต�าแหนงทจะท�าการตรวจวนจฉยตอไป เชนการเจาะไขกระดกและตดชนเนอของตบ การตรวจอลตราซาวนด หรอ CT บรเวณชองทองจะพบตอมน�าเหลองในชองทองโตทวๆ ไปไมวาเปนretroperitoneumnodeหรอ mesenteric nodes ตบมามโต โดยไมมกอนในตบหรอมามผนงล�าไสเลก jejunum อาจหนาขน ซงลกษณะเหลานกอาจพบไดในการตดเชอวณโรคในผปวยเอดสเชนเดยวกน โดยทวไปการวนจฉยMACไดจากการเพาะเชอจากต�าแหนงทปราศจากเชอ(sterilesite)ในรางกายไมวาจะเปนไขกระดกตอมน�าเหลองหรอตบ ซงเปนต�าแหนงทพบไดบอย นอกจากนยงสามารถตรวจพบเชอไดในอจจาระปสสาวะเสมหะน�าไขสนหลงปอดมามตบออนหลอดอาหารกระเพาะล�าไสหวใจตอมหมวกไตไตและตาเปนตนแตในปจจบนการวนจฉยDMACทงายทสดคอการเพาะเชอจากเลอดวธนพบวาสามารถวนจฉยผ ปวย DMAC ได 98% เมอเทยบกบการตรวจศพ วธดงกลาวนใช Broth media และเครองตรวจสอบการเจรญของเชออยตลอดเวลาท�าใหสามารถรายงานผลไดวามเชอขนไดเรวมากคอเพยง7-14วนเทานน(ขนกบปรมาณเชอ)เปรยบเทยบกบการเพาะเชอทวไปทตองใชเวลาถง3-4สปดาห การรกษาผปวยDMACผปวยเอดสทเปนDMACจะมอายสนลงพบวาหลงจากเพาะเชอMACขนในกระแสเลอดแลวผปวยจะมชวตอยรอดโดยเฉลย(mediansurvival)เพยง134วนเทานนและผปวยเพยง 13% จะมชวตอยรอดเกน 1 ป การศกษาในระยะแรกกอนมการใชยากลมมาโครไลดพบวาการใชยารวมกนหลายตวสามารถควบคมปรมาณเชอในกระแสเลอดได ท�าใหผ ปวยมอาการดขนการรกษาDMACไดผลดขนเมอใชยาclarithromycinหรอazithromycinเพราะมฤทธตานเชอทดมากการศกษาทใชยาclarithromycinตวเดยวสามารถขจดเชอจากกระแสเลอดไดผปวยมอาการดขนอยางไรกตามพบวามเชอดอยาเกดขนถง20%ในสปดาหท12ของการรกษาท�าใหผปวยมเชอกลบขนมาใหมไดดงนน ในการรกษาDMACควรตองใชยาหลายขนานรวมกนเพอปองกนการดอยา การรกษาผปวย DMACควรใชยารวมกนอยางนอย 2-3 ชนด โดยเรมจากยา clarithromycinขนาด500มก.วนละ2ครงหรอazithromycin250มก.หรอ500มก.วนละครง รวมกบ ethambutol 15 มก./กก./วน อาจใชขนาดสง25มก./กก./วนในชวง2เดอนแรกสวนยาตวถดไปทอาจจะเลอกใชคอ ยากลม aminoglycoside ไดแก amikacin หรอ streptomycin(โดยเฉพาะในชวงแรกทผปวยมอาการมาก)หรอใชยาในกลมquinoloneไดแก ciprofloxacin หรอ ofloxacin ในตางประเทศอาจเลอกใชยาrifabutinเพราะมฤทธทดตอMACส�าหรบยาclofazimineประโยชนในการรกษาไมชดเจนจงยงไมแนะน�าใหใชในปจจบน ยาclarithromycin ไมควรใชในขนาดสง1,000มก.วนละ2 ครง เพราะพบวาท�าใหผปวยเสยชวตมากขน เมอเทยบกบขนาด500มก.วนละ2ครงปจจบนสามารถเลอกใชclarithromycinหรอazithromycinในการรกษาเพราะจากการศกษาพบวาไมมความแตกตางกนอยางไรกตามตองใชazithromycinในขนาดสงคอ600มก.วนละครง การปองกนMACในผปวยโรคเอดสการศกษาในระยะแรก

CME PLUS

www.won

gkarn

pat.c

om

3วงการแพทยประจ�าเดอนมนาคม 2559

พบวา สามารถใชยา rifabutin ในการปองกนMAC ไดผลดในผปวยเอดสเมอเปรยบเทยบกบยาหลอก ตอมามการศกษาโดยใชยาclarithromycinขนาด500มก.วนละ2ครงในการปองกนกไดผลเชนกนในขณะเดยวกนมการศกษาทพบวา การใชยา azithromycin ขนาด1,250มก./สปดาหหรอใชรวมกบยาrifabutinกไดผลดในการปองกนดงนน การเลอกวาจะใชยาตวใดกขนกบราคาความสะดวกในการกนผลขางเคยง และปญหา drug interaction โดยเฉพาะยา rifabutinปจจบนแนะน�าใหใชยาปองกน MAC ในผปวยเอดสทมเซลล CD4ต�ากวา50ตว/ลบ.มม.(primaryprophylaxis)และโดยเฉพาะผทเคยมการตดเชอฉวยโอกาสอนมาแลวในกรณทผปวยไดรบยาตานไวรสทมประสทธภาพสง(Highlyactiveanti-retroviraltherapy,HAART)และเซลลCD4เพมขนมากกวา100ตว/ลบ.มม.กสามารถหยดยาปองกนไดส�าหรบการหยดยารกษา DMAC (secondary prophylaxis) หลงจากไดรบ HAART จนภมคมกนเพมมากขนนน มแนวโนมทจะสามารถหยดยาไดเชนเดยวกนแตตองรอผลการศกษาทมากขนในอนาคต

การตดเชอแบบแพรกระจายในผปวย non-HIV ในผปวยทไมไดตดเชอเอชไอว รายงานจากตางประเทศมกจะพบการตดเชอแบบแพรกระจายในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองอน ๆ เชน ผปวยหลงเปลยนถายอวยวะ ผปวยมะเรงเมดเลอดขาวหรอไดรบยากดภมคมกนของรางกาย สวนนอยพบไดในผปวยเดกหรอผปวยทภมคมกนปกตเชอทเปนสาเหตไดแกMAC,M. kansasii, M.chelonae, M. scrofulaceum, M. abscessus, M. haemophilum และM. genavense โดยทวไปผปวยจะมอาการไขเรอรงไมทราบสาเหตน�าหนกลดตอมน�าเหลองโต ตบ มามโต และอาจพบรอยโรคทผวหนงรวมดวยสวนในผปวยทตดเชอM. kansasii, M. chelonaeและM. haemophilum มกมปญหาทผวหนงคอพบเปนกอนหรอฝกระจายทวๆ ไปแตไมคอยมอาการทาง systemic ในตางประเทศมรายงานการตดเชอแบบแพรกระจายจากเชอกลม RGM มกพบในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองอนทไมใชเอดสโรคกลมนสามารถแบงลกษณะทางคลนกออกไดเปน2กลมคอผปวยทมภาวะcell-mediatedimmunityบกพรองมากๆเชนมะเรงเมดเลอดขาวและ lymphomaผปวยมกมอาการรนแรงเชอกระจายไปตามอวยวะหลายๆ แหงมกเพาะเชอไดในเลอดหรอไขกระดก อตราตายสงมากแมจะไดรบการรกษา และอกกลมคอการตดเชอในผปวยทภมคมกนปกต หรอผดปกตไมมาก เชน ผปวยโรคไตวายเรอรงโรคcollagenvascularและผปวยทไดรบการเปลยนถายไตมกแสดงอาการทางผวหนงและมอตราตายต�า(<10%) ลกษณะตางๆทกลาวมาแลวนแตกตางจากทเพลนจนทรเชษฐโชตศกดและคณะรายงานผปวยตดเชอM. abscessusจ�านวน16รายมการตดเชอทตอมน�าเหลองโดยเฉพาะทคอทง2ขางและอาจจะพบตอมน�าเหลองกลมอน ๆ โตไดดวย เชน axillary nodes(10ราย),inguinalnode(4ราย),intra-abdominal(5ราย),hilarnode(1ราย)และepitrochealnode(1ราย)ผปวย12รายมการตดเชอทอวยวะอนๆรวมดวยคอไซนส(6ราย),ปอด(4ราย),ตบ(4ราย),

มาม(3ราย),ผวหนง(3ราย),กระดกและขอ(2ราย)และทอนซล(2ราย) สงทนาสนใจคอผปวยเหลานยงมอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจากการตดเชอโดยตรง เชน Sweet’s 9 ราย, erythemanodosum, generalized pustulosis อยางละ 2 ราย และ pustularpsoriasis 1 ราย ลกษณะดงกลาวเปนลกษณะของ reactive skindiseasesผปวยเกอบทงหมดไมมโรคประจ�าตวใดๆ แตผปวยสวนใหญ(8 ใน 16 ราย) มการตดเชออน ๆ รวมดวย (11 ครง) ซงไดแกSalmonellosis(4ราย),Penicilliosis(3ราย),Pulmonarytuberculosis(2ราย),melioidosis(1ราย)และCryptococcosis(1ราย)การตดเชอเหลานอาจจะเกดกอน หลง หรอพรอมๆ กบการวนจฉยภาวะการตดเชอRGMกไดความผดปกตนแสดงใหเหนวาผปวยเหลานนาจะมความผดปกตของภมคมกนทางดานcell-mediatedimmunityอยางใดอยางหนง การรกษาการตดเชอNTMแบบแพรกระจายโดยทวไปจะใชสตรยาคลายกบการรกษาการตดเชอทปอดดงตารางหนาถดไปยกเวนการตดเชอM. abscessusแบบแพรกระจายทมรายงานในประเทศไทยซงมปญหาในการรกษาอยางมาก เพราะผปวยมกไมตอบสนองตอการรกษามการกลบเปนซ�าสงปจจบนยงไมทราบวาระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษาควรจะเปนเชนไร การผาตดเอา infected tissue จะเพมประสทธภาพในการรกษาหรอไมการรกษาดวยimmunotherapyอนๆ เชนinterferon-gammaจะชวยเพมประสทธภาพการรกษาหรอไม

การตดเชอในโรงพยาบาล (Nosocomial infections) การตดเชอในโรงพยาบาลทเกดจากเชอNTMพบวาRGMเปนเชอทพบไดบอยทสดและมรายงานมากขนเรอยๆ เชอRGMเปนสาเหตส�าคญของการตดเชอหลงผาตด(surgicalsiteinfectionซงเดมเรยกวาsurgicalwoundinfection)นอกจากนยงท�าใหเกดการตดเชอcatheter-related infection,dialysis related infectionและระยะหลงพบปญหาเชอ RGM contaminate จาก bronchoscope หรอendoscopeได Surgical site infectionในชวงปค.ศ.1975-1976มรายงานการระบาดของเชอmycobacteriaทเกดหลงการผาตดในโรงพยาบาลหลายแหงเปนครงแรก หลงจากนนมรายงานการระบาดเพมเตมอกเรอยๆการะบาดนพบหลงcardiothoracic surgeryaugmentationmammography และ arthroplasty ในระยะหลง รายงานการตดเชอหลงการผาตดทเกดจากเชอRGMมกไมใชการระบาด(epidemic)แตจะเปนsporadicรายงานการตดเชอRGMหลงการผาตดอนๆ ไดแกการผาตดทางห คอ จมก, ophthalmic surgery, vascular surgery,oophorectormy,neurosurgeryและliposuction Cardiothoracicsurgeryรายงานการระบาดของการตดเชอหลงผาตดหวใจเกดขนครงแรกในปค.ศ.1976ทรฐNorthCarolinaประเทศสหรฐอเมรกาพบผปวย19รายเกดการตดเชอM. abscessus ในชวง10สปดาหการตดเชอเกดขน6-40วนหลงการผาตดผปวย5ราย (26%) เสยชวตจากการตดเชอน การระบาดครงนไมพบแหลงทมาของM. abscessus ถงแมจะมการเพาะเชอจากสงแวดลอมตางๆ

CME PLUS

www.won

gkarn

pat.c

om

4 วงการแพทย ประจ�าเดอนมนาคม 2559

ตารางFrequentlyusedtreatmentregimensforcommonnon-tuberculousmycobacterialpathogens

Species Disease* Drug Dailyadultdoses** Duration

M. avium complex

Pulmonary Clarithromycinplusethambutolplusrifampinorrifabutin

500mgbid15mg/kg600mg150-300mg

Untilculturesnegativefor12mo

M. kansasii

M. abscessus

M. marinum

Disseminated,HIVpositive

Lymphadenitis,children

PulmonaryUSA

UK

Disseminated,HIVpositive

Pulmonary

CutaneouslocalizedDisseminatedorextensivecutaneousCutaneous

Clarithromycinplusethambutolplus?rifabutinSurgicalexcision?Clarithromycinplus?rifabutinorethambutol

IsoniazidplusrifampinplusethambutolRifampinplusethambutolSameaspulmonarySameaspulmonary(USA)butreplacerifampinwithrifabutinorclarithromycinAmikacinIVpluscefoxitinIVClarithromycinSame3drugsasabove

Clarithromycinorminocyclineorrifampinplusethambutol

500mgbid15mg/kg300mg

300mg600mg15mg/kg600mg15mg/kg

150mg500mgbid15mg/kg12g/d500mgbid500mgbid

500mg100mg600mg15mg/kg

Forlife(?)

18mo,culturenegativeatleast12mo

9-12mo

Sameaspulmonary(USA)

2wk(designedtoimprove,notcure)6mo6mo

3mominimumforallregimens

*Humanimmunodeficiencyvirus(HIV)-negativehostunlessotherwisestated.**Drugsbymouthunlessotherwisestated.

แลวกตามการระบาดทคลายกนเกดขนทรฐColoradoในผปวย10รายจาก75รายทไดรบการผาตดหวใจเกดการตดเชอM. fortuitumซงในครงนกไมสามารถพสจนแหลงทมาของเชอได จนกระทงการระบาดทรฐTexasซงเกดจากเชอM. fortuitumและM. abscessusการศกษาโดยใชDNAfingerprintingสามารถพสจนไดวาเชอM. fortuitum ทมDNA fingerprinting เหมอนกบของผปวย พบไดจากในน�าประปาในหองผาตด น�าแขงทใชลดอณหภมของ cardioplegia solutionน�าประปาและเครองท�าน�าแขง

การศกษาครงนนท�าใหทราบวาน�าเปน reservoirทส�าคญของเชอ RGM นอกจากนยงพบการตดเชอ RGM หลงการเปลยนลนหวใจซงเกดจากเชอM. chelonae ปนเปอนอยใน commercialporcinevalves การระบาดของเชอ RGM ทเกดหลงการผาตดหวใจเกดขนไดทกแหงทวโลกนอกจากนยงมรายงานการตดเชอRGMทเปนแบบsporadicหลงการผาตดหวใจเกดขนเรอยๆ นอกจากท�าใหเกดsternalwoundinfectionแลวยงสามารถท�าใหเกดendocarditisไดมผปวย

CME PLUS

www.won

gkarn

pat.c

om

5วงการแพทยประจ�าเดอนมนาคม 2559

3รายทโรงพยาบาลศรนครนทรเกดinfectiveendocarditisจากเชอM. abscessus หลงท�าpercutaneousballoonvalvulotomyซงผปวยทง 3 รายใช balloon inou ซงน�ากลบมาใชใหม โดยการแชในglutaraldehydesolution WallaceและคณะไดศกษาDNAfingerprintจากเชอRGM89isolatesทเกดหลงการผาตดหวใจพบวา45isolatesเปนsporadicซงมกจะเกดเชอM. fortuitumและM. smegmatisจากการศกษานยงพบวาในการระบาดแตละครงอาจพบRGMมากกวา 1 สายพนธทกอใหเกดการระบาดใน1ครง

อาการแสดงของการตดเชอRGMหลงการผาตดคอแผลไมปดหรอเปดออกพรอมกบมserousfluidออกจากแผลส�าหรบผปวยinfectiveendocarditisจะมไขรวมกบพบembolicphenomenaและผลเพาะเชอในกระแสเลอดพบเชอRGM4-12สปดาหหลงผาตดหรอprocedureในผปวยทตดเชอจากcontaminatedporcinevalvesผปวยจะมpericardialeffusionและaorticabscessesรวมดวย

Plasticsurgery/augmentationmammographyนอกเหนอจากการตดเชอหลงการผาตดแลว เชอ RGM ยงเปนสาเหตส�าคญของการตดเชอหลงผาตดmammographyรายงานการระบาดทเกดขนในป ค.ศ. 1983 ซงเกดขนหลงการผาตด mammography และblepharoplasty สามารถตรวจพบแหลงทมาของเชอM. abscessus ไดวาอยในgentianvioletทใชเปนskinmarkerนอกจากนยงพบวาเภสชกรใชน�ากลนในการผสมgentianvioletแทนทจะใช70%alcoholท�าใหเชอM. abscessusสามารถเจรญเตบโตไดจากการระบาดครงนท�าใหมค�าแนะน�าใหใชเฉพาะ sterile skin marker solution เทานนในการตดเชอRGMหลงการผาตดmammographyทเปนsporadicมกไมพบแหลงทมาของเชอ เพราะเชอเหลานมกอยตามสงแวดลอมตางๆอยแลว

MiscellaneoussurgeryนอกจากการตดเชอหลงการผาตดหวใจและaugmentationmammographyทพบไดบอยแลวการตดเชอRGMยงพบหลงการผาตดอนๆดวยเชนการตดเชอM. abscessus หลงการผาตด laparoscopy ในโรงพยาบาลแหงหนงในรฐมสซสซปปประเทศสหรฐอเมรกาและยงพบเชอM. abscessusในmineraloilทใชหลอลนlaparoscopeรวมทงจากน�าประปาหลายแหงในโรงพยาบาลผปวยสวนใหญเกดการตดเชอทแผลผาตด และแผลแยกออก 14 วนหลงการผาตดมผปวย1รายเกดsalpingitisรวมกบการตดเชอทแผลผาตด3เดอนหลงท�าlaparoscopyหลงจากททางโรงพยาบาลเปลยนมาใชsterilesolutionทดแทนmineraloilและเครองมอlaparoscopeกไดรบhigh-leveldisinfectionการระบาดครงนนกหมดไป

Post-infectionabscessesรายงานการตดเชอM. fortuitum หลงการฉดยาเกดขนครงแรกในป ค.ศ. 1936 ซงเกดจากการฉดยาวตามนเขากลาม หลงจากนนกมรายงานการตดเชอหลงการฉดยาเกดขนอยเสมอ เชอRGMทมกเปนสาเหตของการตดเชอหลงฉดยามกเกดจากเชอM. chelonae มากกวาM. fortuitumและM. abscessus รายงานการตดเชอกอนปค.ศ.1980มกเกดจากการท�าความสะอาดเขมไมดพอ(inadequatesterilization)เชนการreuseเขม,ใชmultidose

vialรวมกนนอกจากนนยงมรายงานการตดเชอM. fortuitumเกดขนในผปวยทท�า Electromyography (EMG) เพราะ reuse เขม EMGผปวยจะเกดตมหนองตรงต�าแหนงทแทงเขมEMGการท�าความสะอาดเขมโดยใช 2% glutaraldehyde แลวลางเขมตามดวยน�าประปานาจะเปนสาเหตของการแพรกระจายเชอ

DialysisrelatedHemodialysis มรายงานผปวยทท�า hemodialysis แลว

ตดเชอRGMครงแรกในปค.ศ.1982จากรฐหลยสเซยนาประเทศสหรฐอเมรกาพบผปวย27รายจากศนยลางไต2แหงผปวย24รายตดเชอM. abscessus และอก 1 ราย ตดเชอ M. chelonae-likeorganismผปวย18รายมเชอในกระแสเลอด,4รายตดเชอเฉพาะทโดย3รายเปนsofttissueinfectionอก1รายเปนgraft infectionผปวย5รายมลกษณะตดเชอแบบแพรกระจายผปวยสวนใหญมอาการไขต�าๆไมชดเจน,3รายไมมอาการ(asymptomatic)อยางไรกตามผปวย13รายเสยชวตคดเปนอตรา48%เชอM. abscessus ซงเปนstrainเดยวกนทกอโรคในคนพบในน�าทอยในreverseosmosistankและformaldehydeไมถง2%และยงพบเชอจาก5ใน31dialyzersในสวนของbloodcompartmentsideดวยการระบาดหยดลงเมอเลกใชreusedialyzersนอกจากนยงมรายงานการตดเชอRGMในผปวยท�า high-flux hemodialysis โดยใช renalin (hydrogen peroxide/peroxide/peracetic acid-based disinfectant) เปนสาร disinfectantแทน 4% formaldehyde ดงนน จงแนะน�าให disinfect ดวย 4%formaldehyde

Peritoneal dialysis ผปวยทท�า chronic ambulatoryperitonealdialysis(CAPD)มกจะเกดperitonitisซงเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอย ผปวย 60% เกดการตดเชอภายในปแรก และเพมเปน80% ภายใน 2 ป เชอทเปนสาเหตส�าคญคอ เชอ Staphylococci(40-70%),aerobicgram-negative(15-30%)เพาะเชอไมขนอก8-27%การตดเชอจากmycobacteriaพบไดนอยกวา3%อยางไรกตามตวเลขนอาจจะนอยกวาความเปนจรง เพราะสวนมากไมไดรบการวนจฉยทถกตอง

Hakim ไดรวบรวมภาวะ peritonitis ในผปวยทท�า CAPDจ�านวน31รายทเกดจากnon-tuberculousmycobacteriaพบวา86%เกดจากRGMและสวนใหญเกดจากM. fortuitumมรายงานการระบาดหนงทเกดจากRGMมผปวยมากถง17รายผปวยมอาการไขปวดทองและน�าdialysateขนคลนไสอาเจยนทองเสยcatheterdysfunctionและน�าหนกลดบางครงอาการอาจรนแรงตรวจพบเมดเลอดขาวชนดpolymorphonuclearขนในdialysateการยอมสแกรมบางครงอาจจะพบลกษณะแกรมชนดแทงทคลาย corynebacteria ดงนน ในกรณการตดเชอทไมตอบสนองตอการรกษาควรยอมสแกรมและacid-fastbacilli(AFB)การเพาะเชอRGMสามารถเจรญเตบโตในmediaทวไปส�าหรบแบคทเรยแตตองเกบไวนานกวา48ชวโมงการท�าperitonealbiopsyอาจชวยในการวนจฉยหากพบลกษณะacuteและchronicgranulomatous inflammationและพบpyogenicabscessรวมดวย

CME PLUS

www.won

gkarn

pat.c

om

6 วงการแพทย ประจ�าเดอนมนาคม 2559

การรกษาตองใชยาปฏชวนะตามผลการทดสอบความไวรวมกบตองน�าสายcatheterออก

Catheter-relatedinfectionsเปนททราบดวาRGMเปนเชอทสามารถท�าใหเกด catheter-related infection ไมวาจะเปนintravenouscatheters,arteriovenouscatheters,peritonealdialysiscathetersและแมแต lacrimalductcathetersซงท�าใหเกดexitsiteinfections,tunnelinfectionsและbacteremiaในตางประเทศภาวะcatheter-related infection นเปนการตดเชอในโรงพยาบาลทเกดจากเชอRGMทพบไดบอยทสด

Readและคณะไดรายงานผปวย15รายในระยะเวลา12ปจากโรงพยาบาลM.D.AndersonผปวยจากM.D.Andersonสวนใหญ60% เปนมะเรง ผปวย 11 รายเกด bacteremia และอก 4 รายมcatheter site infection ผปวย 9 รายตดเชอM. fortuitum และอก6 รายตดเชอM. chelonae (ไมไดแยกวาเปนM. chelonae หรอM. abscessus)ผปวยทกรายทไดรบการรกษาโดยน�าสายcatheterออกหายเปนปกต ในขณะทผปวยอก 7 รายไมไดน�าสายออก การรกษาลมเหลวผปวย6รายในกลมนตอบสนองตอการรกษาหลงจากน�าสายcatheterออกการมforeignbodyหรอdeviceอยในรางกายนอกจากเปนปจจยท�าใหเกดการตดเชอแลวหากไมน�าforeignbodyหรอdeviceออกแลวการรกษาจะไมไดผลนอกจากนยงมรายงานผปวยทมอาการของcholestatichepatitisโดยมไขเจบใตชายโครงขวาและมเอนไซมalkalinephosphataseสงขนในผปวยทตดเชอM. fortuitum จากcentrallinecatheterซงเพาะเชอไดจากชนเนอตบและลกษณะทางพยาธวทยาเปนแบบgranuloma

Infectionsrelatedtoforeignbodies/prostheticdevices การตดเชอในโรงพยาบาลทเกดจากเชอ RGM ภายหลงการใสprostheticdeviceทนอกเหนอcatheterและsiliconebreastimplantไดแกprosthetichip,prostheticknee,pacemaker,defibrillatorและmyringotomytubeสวนใหญของการตดเชอเปนแบบsporadicอยางไรกตาม มรายงานการระบาดของเชอM. abscessus ในผปวย 17รายงานทไดรบการใสmyringotomytubeจากคลนกหคอจมกแหงหนงผปวยมอาการหนองไหลจากหเรอรง(otitismedia)ลกษณะพยาธวทยาพบ granulation tissue รวมกบ granuloma และยอม AFBพบเชอในคลนกนใชน�าประปาในการลาง suction catheter ทใชลางหผปวยและไมมการท�าdisinfectionระหวางผปวยนอกจากนearspeculumกไมไดรบการsterilizationจากการทพบเชอทดอตอaminoglycosideคอนขางมาก ท�าใหเชอวาเชอเรมตนนาจะมาจากผปวยทเคยไดรบการรกษามากอน และสงผ านเชอไปยงผ ป วยรายอนจากการdis-infectionระหวางผปวยไมดพอ

Franklinและคณะไดรวบรวมผปวย21รายทเปนchronicotitis media จากเชอ RGM พบวา ผปวยทงหมดมประวตการใชmyringotomytubeและมากกวา90%เกดจากเชอM. abscessus

นอกจากการตดเชอ RGM แลว ยงพบการตดเชอในโรงพยาบาลทเกดจากNon-tuberculousMycobacteriumอนๆ ซงมกจะเกดขนในกรณทผ ปวยม foreign body เชน การตดเชอทเกดจาก

M. gordonaeท�าใหเกดmeningitisในเดกทใสventriculoperitonealshuntซง peritonitis ในผปวยท�า peritoneal dialysis และ endocarditisในผปวยทมprostheticaorticvalve

Pseudo-infection/pseudo-outbreaks นอกเหนอจากทเชอ NTM ท�าใหเกดการตดเชอในโรงพยาบาลไดทงทเปนการระบาดและเกดขนเปนแบบsporadicแลว เชอNTM เชนM. abscessus, M. chelonae และM. avium intracellulare ยงสามารถปนเปอน(contaminate)อปกรณทางการแพทยเชนendoscopeตางๆ,เครองมอลางendoscope(automatedendoscopewasher),เครองท�าน�าแขงจนท�าใหเกดpseudo-infectionหรอpseudo-outbreakไดนอกจากนการทเชอNTMสามารถเจรญเตบโตในน�าประปา,น�ายา (biologicalsolution)ทใชในโรงพยาบาลกท�าใหเกดปญหาpseudo-infectionขนไดและทายสดคอการcontaminateเชอในหองปฏบตการจลชววทยาเองกอาจเปนสาเหตของการเกดpseudo-infectionได

เอกสารอางอง1. BritishHIVAssociation.UKNationalGuidelinesforHIVTesting

2008. Available at: http://www.bhira.org/HIVTesting2008.aspx.

2. BunyasongS,TunnirundornY,PupongV.etal.Maternal-FetalMedicine.

3. Lochhead MJ. Insights from the 2010 HIV DiagnosticsConference.ExpertRevMolDiagn.2010;10(5):565-567.

4. NastouliE,AtkinsM,SeeryP,HamadacheD,MuirD,LyallH. False-positive HIV antibody results with ultrasensitiveserologicalassaysinuninfectedinfantsborntomotherswithHIV.AIDS.2007;21(9):1222-1223.

5. NationalGuidelinesonHIV/AIDS,DiagnosisandTreatment,Thailand2010.

6. Ngo-Giang-HuongN,KhamduangW,LeurentB,etal.EarlyHIV-1diagnosisusingin-housereal-timePCRamplificationondriedbloodspotsforinfantsinremoteandresource-limitedsettings.JAcquirImmuneDeficSyndr.2008;49(5):465-471.

7. PanelonAntiretroviralGuidelinesforAdultsandAdolescents.GuidelinesfortheuseofantiretroviralagentsinHIV-1-infectedadultsandadolescents.DepartmentofHealthandHumanServices.December1,2009;1-161.Availableat:http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.AccessedJuly15,2010.

8. PugatchD.Testinginfantsforhumanimmunodeficiencyvirusinfection.PediatrInfectDis.2002;21(7):711-712.

9. ChetchotisukP,MutsigpunP,TragulhunK,SuprutpinyoK,RutanasuvanV,BunmaP,Anannutsiri S,ChetchotsukP,TuntisirivatV.AtextbookofInfectiousdiseases.

10.WHO. Guidance on provider-initiated HIV testing andcounsellinginhealthfacilities.Availableat:http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf.AccessedJuly15,2010.

CME PLUS

www.won

gkarn

pat.c

om

7วงการแพทยประจ�าเดอนมนาคม 2559

D.alloftheaboveE.noneoftheabove

6. Relatively common cause of cervical or other locallymphadenitis(especiallychildren):-

A. M. aviumcomplexB. M. marinumC.M. kansasiiD. M. abscessusE. noneoftheabove

7. RelativelycommoncausesofDisseminatedinfection(HIV-seropositivehost):-

A.M. aviumB.M. marinumC.M. fortuitumgroupD.M. scrofulaceumE.noneoftheabove

8. Relatively common cause of Disseminate infection(HIV-seronegativehost):-

A. M. abscessusB. M. simiaeC.M. haemophilumD. M. genavenseE. noneoftheabove

9. Clinicalsettingsfornon-tuberculousmycobacteriallungdisease,Syndrome:-

A. UpperlobecavitaryB. RML,lingularnodularbronchiectasisC. Localizedalveolar,cavitarydiseaseD. ReticulonodulardiseaseE. alloftheabove

10.RelativelycommoncausesofUpperlobecavitary:-A. MalesmokerB. OftenabusingalcoholC. Usuallyearly50sD. alloftheaboveE. noneoftheabove

1. Major clinical syndromes associated with non-tuberculousmycobacterialinfections:-

A. Chronic bronchopulmonary disease (usuallyadults)

B. Cervicalorotherlocallymphadenitis(especiallychildren)

C. SkinandsofttissuediseaseD. Skeletal(bone,joint,tendon)infectionE. alloftheabove

2. Relatively common causes of chronic broncho-pulmonarydisease(usuallyadults):-

A. M. aviumcomplex(M. intracellulare and M. avium)B. M. kansasiiC.M. abscessusD. alloftheaboveE. noneoftheabove

3. Relatively common causes of skin and soft tissuedisease:-

A.M. fortuitumB.M. chelonaeC.M. abscessusD.M. marinumE.alloftheabove

4.Relatively commoncauses of skeletal (bone, joint,tendon)infection:-

A.M. marinumB.M. aviumcomplexC.M. kansasiiD.M. fortuitum groupE.alloftheabove

5.Relativelycommoncausesofnosocomialinfections:-A.M. fortuitumB.M. abscessusC.M. chelonae

CME PLUS

www.won

gkarn

pat.c

om

8 วงการแพทย ประจ�าเดอนมนาคม 2559

ใหขดเครองหมาย หรอ หนาขอทถกตองทสดเพยงคำตอบเดยว✓ ✗

ชอ..........................................................................นามสกล................................................................................อาย....................ป..........

สาขา.......................................................ร.พ. ..............................................................................................................................................

ร.พ.รฐบาล ร.พ.เอกชน คลนก อนๆ................................................................................ทอยเลขท.................................

หม....................ซอย..........................................อาคาร..............................................................ชนท..........................................................

แขวง/ตำบล..................................................เขต/อำเภอ........................................................จงหวด..........................................................

รหสไปรษณย..............โทรศพท..........................โทรสาร............................มอถอ.................................E-mail..........................................

เลขทใบประกอบวชาชพนพ. พญ. ว

¡ Ã Ð ´ Ò É ¤ Ó µ Í º

หมายเหต แพทยผตอบ 1 ชดมาตรฐาน จะตองตอบถก 6 ใน 10 ขอ จะไดรบ 2 หนวยกตชวโมง ในกรณ 1 ชด ม 10 ขอ

โปรด!! สงกระดาษคำตอบของทานมาท

ขอเสนอแนะในการจดทำ CME ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

บรษท สรรพสาร จำกด (ศนยขอมล CME) ภายใน 3 เดอน 71/16 ถ.บรมราชชนน แขวงอรณอมรนทร เขตบางกอกนอย กทม. 10700 โทร. 0-2435-2345 ตอ 225,109 โทร./แฟกซ 0-2435-4024 แฟกซ 0-2423-2286

3-3220-000-9301/160201

โรคตดเชอฉวยโอกาส(OpportunisticInfections)

โรคตดเชอNon-tuberculousMycobacteria

(Non-tuberculousMycobacteriosis)

โรคตดเชอฉวยโอกาส (Opportunistic Infections)โรคตดเชอ Non-tuberculous Mycobacteria (Non-tuberculous Mycobacteriosis)

CME PLUS

www.won

gkarn

pat.c

om