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Nom de la prsentation Date Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 5 : Radaptation et rintgration en milieu communautaire (mis jour en 2008)

5.0 Radaptation et rintgration en milieu communautaire 5.1 valuation initiale en vue de la radaptation post-AVC 5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC 5.3 lments de radaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC 5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu communautaire 5.5 Suivi et rintgration dans la communaut

5.1 valuation initiale en vue de la radaptation post-AVC * Tous les patients ayant subi un AVC devraient tre valus afin de dterminer leurs besoins en matire de radaptation. Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui sont hospitaliss devraient subir une valuation initiale par des professionnels de la radaptation aussitt que possible aprs leur admission, de prfrence dans les premires 24 48 heures. Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui ont des incapacits lies l'AVC et qui ne sont pas admis l'hpital devraient subir une valuation complte en consultations externes, pour dpister toute incapacit fonctionnelle, prfrablement dans les deux semaines.

5.1 valuation initiale en vue de la radaptation post-AVC Les valuations fonctionnelles devraient comprendre : une valuation cognitive; un dpistage de la dpression; une vrification de l'aptitude conduire; des valuations fonctionnelles en vue d'un ventuel traitement de radaptation. Les cliniciens devraient utiliser des outils d'valuation normaliss et valides pour valuer les incapacits dues l'AVC et l'tat fonctionnel du patient. Il faudrait rvaluer les personnes ayant survcu un AVC grave ou modr rgulirement pour dterminer leurs besoins en matire de radaptation.

Outils d'valuation des rsultats de la radaptation aprs l'AVC recommands par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel Domainechelles dvaluation slectionnes Mesure de la gravit de l'AVCLchelleOrpington ou le NIH Stroke Scale Problmes mdicauxCharlson Co-Morbidity Structure et fonctionnement des membres suprieurs chelle d'valuation de l'AVC Chedoke- McMaster (CMSA) Membres infrieurschelle d'valuation de l'AVC Chedoke- McMaster (CMSA) Spasticitchelle modifie Ashworth + Spasticity Subscale (CMSA) Bayley, Lindsay et al., Rseau Canadien contre les accidents crbrovasculaires, 2006

Outils d'valuation des rsultats de la radaptation aprs l'AVC recommands par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel Domainechelles dvaluation slectionnes Perception visuellea)Test du peigne et du rasoir b)Test d'inattention comportementale c)Test de bissection de ligne d)Autres possibilits : chelle Rivermead, chelle de l'OSOT, et chelle MVPT Langagea)valuation durant les phases de soins aigus et de suivi : Frenchay Aphasia Screening Test (FAST) b)Radaptation : Boston Diagnostic Aphasia Assessment Cognitiona)Test MoCA b)Protocole de cinq minutes du MoCA c)Dpistage, mini-examen mental et test de bissection de ligne + test de fluidit smantique Bayley, Lindsay et al., Rseau Canadien contre les accidents crbrovasculaires, 2006

Outils d'valuation des rsultats de la radaptation aprs l'AVC recommands par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel Domainechelles dvaluation slectionnes Fonctionnement des brasa)chelle dvaluation du fonctionnement des mains et des bras Chedoke b)Test Box and Block c)Test Nine Hole Peg Dambulation et membres infrieurs a)chelle d'valuation Chedoke b)Test Up and Go chronomtr c)Test des six minutes de marche d)Autre possibilit : indice de mobilit Rivermead quilibre Berg Balance Scale Communication fonctionnelle Amsterdam (ANELT) Autre possibilit : valuation fonctionnelle des habilets de communication chez l'adulte de l'ASHA (ASHA-FACS) Bayley, Lindsay et al., Rseau Canadien contre les accidents crbrovasculaires, 2006

Outils d'valuation des rsultats de la radaptation aprs l'AVC recommands par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel Domainechelles dvaluation slectionnes Activits de la vie courante lies aux soins personnels Systme de mesure de lautonomie fonctionnelle (SMAF) Activits instrumentales de la vie quotidienne a)Indice de rintgration la vie normale b)Section loisirs de lvaluation des habitudes de vie ParticipationStroke Impact Scale Bayley, Lindsay et al., Rseau Canadien contre les accidents crbrovasculaires, 2006

Exigences pour le systme Un effectif adquat de cliniciens expriments. Un mcanisme clair de rfrence. Des outils dvaluation et de dpistage. Laccs des services de suivi. Des partenariats solides.

Indicateurs de rendement choisis * Dlai mdian depuis ladmission lhpital pour un AVC jusqu lvaluation initiale pour chacune des disciplines de radaptation. * Proportion des patients ayant subi un AVC aigu orients leur cong des soins actifs vers la radaptation en milieu hospitalier. Pourcentage des patients ayant subi un AVC et ayant reu leur cong pour rintgrer la communaut et qui, avant leur cong, avaient t orients vers une radaptation titre de patient externe. Dlai mdian entre lorientation vers une radaptation titre de patient externe et ladmission dans un programme de radaptation en milieu communautaire.

5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC * Tous les patients ayant subi un AVC qui sont hospitaliss et qui ont besoin de radaptation devraient tre soigns dans une unit dAVC complte ou une unit de radaptation post-AVC par une quipe interdisciplinaire. Les soins de lAVC aprs la phase aigu devraient inclure des soins de radaptation qui sont adquatement coordonns et organiss. Tous les patients devraient tre orients vers une quipe spcialise en radaptation dans une unit gographiquement dfinie ds que possible aprs ladmission. Pour les enfants, les soins de lAVC en phase aigu et la radaptation devraient tre donns dans une unit spcialise en soins pour enfants.

5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC Les soins de lAVC aprs la phase aigu devraient tre dispenss par des spcialistes de diverses disciplines expriments dans ce domaine de manire assurer la cohrence et rduire le risque de complications. Lquipe interdisciplinaire de radaptation pourrait comprendre : un mdecin; une infirmire; un physiothrapeute; un ergothrapeute; un orthophoniste; un pharmacien; un psychologue un thrapeute en loisirs; le patient, les aidants naturels. Pour les enfants, cela comprendrait aussi des ducateurs et des travailleurs de soutien pour enfants hospitaliss.

5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC Lquipe interdisciplinaire de radaptation devrait valuer le patient en moins de 24 48 heures suivant ladmission et prparer un plan de radaptation exhaustif tenant compte de la gravit de lAVC et des besoins et objectifs du patient. Il faudrait donner aux patients ayant subi un AVC modr ou grave qui sont prts pour la radaptation et ont des objectifs de radaptation loccasion de participer leur plan de radaptation en milieu hospitalier.

5.2 Prestation de la radaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC Lquipe dune unit dAVC devrait tenir une runion officielle interdisciplinaire au moins une fois par semaine pour valuer les progrs et discuter des problmes, des objectifs de la radaptation et des arrangements en vue du cong des patients de lunit. Les plans de radaptation individualiss devraient tre mis jour rgulirement en fonction des valuations de ltat de sant des patients. Les cliniciens devraient utiliser des outils d'valuation normaliss et valides pour valuer les incapacits dues l'AVC et l'tat fonctionnel du patient. Lorsquil nest pas possible dadmettre le patient dans une unit de radaptation ddie lAVC, une deuxime option moins favorable est la radaptation de longue dure en tablissement dans une unit de radaptation mixte.

Exigences pour le systme Laccs en temps opportun aux services de radaptation en milieu hospitalier. Un nombre adquat dunits de radaptation ddie lAVC dfinies gographiquement qui disposent de la masse critique de personnel ayant reu une formation spcialise; une quipe interdisciplinaire durant ltape de radaptation post-AVC. Des cliniciens expriments en radaptation post-AVC. Laccs en temps opportun des professionnels offrant une radaptation de type et dintensit appropris au patient. Loptimisation des stratgies de prvention des complications et de la rcidive dun AVC. Une mise en application cohrente de pratiques optimales de radaptation fondes sur les donnes probantes dans le continuum des soins.

Indicateurs de rendement choisis * Nombre de patients ayant subi un AVC qui, quelque moment durant la phase de radaptation en milieu hospitalier, sont soigns dans une unit de radaptation ddie lAVC aprs un pisode dAVC aigu. * Arrangements finaux concernant le cong des personnes ayant survcu un AVC aprs la radaptation en milieu hospitalier : *pourcentage retournant leur rsidence originale; *pourcentage orient vers un tablissement de soins infirmiers ou de soins de longue dure; *pourcentage devant tre radmis un hpital de soins actifs pour des motifs lis lAVC.

Indicateurs de rendement Nombre de patients ayant subi un AVC valus durant la radaptation titre de patient hospitalis par : des physiothrapeutes; des ergothrapeutes; des orthophonistes; des travailleurs sociaux. Proportion du temps total en radaptation titre de patient hospitalis pass dans une unit de radaptation aprs un pisode dAVC aigu. Frquence, dure et intensit des traitements fournis par des professionnels de la radaptation dans un cadre de radaptation en milieu hospitalier aprs un AVC. Changement de ltat fonctionnel mesur laide dun outil normalis, partir de ladmission dans une unit de radaptation post-AVC jusquau moment du cong.

5.3 lments de la radaptation aprs AVC en milieu hospitalier * Tous les patients ayant subi un AVC devraient commencer une radaptation le plus tt possible une fois leur tat mdical stabilis. Les patients devraient recevoir un traitement pertinent sur le plan clinique dont lintensit et la dure ncessaires sont dfinies dans leur plan de radaptation personnalis et adaptes leurs besoins et leur niveau de tolrance. Dans le contexte dun plan de traitement personnalis, les patients ayant subi un AVC devraient recevoir au moins une heure de traitement direct administr par une quipe interprofessionnelle de traitement de lAVC dans le cas de chaque traitement de base pertinent et ce, au moins cinq jours par semaine, selon leur tolrance individuelle. La dure du traitement doit dpendre de la gravit de l'AVC.

5.3 lments de la radaptation aprs AVC en milieu hospitalier Lquipe devrait promouvoir la pratique des habilets acquises dans les activits courantes du patient de faon cohrente. Les traitements devraient comprendre lutilisation rptitive et intense de nouvelles tches qui incitent le patient acqurir les habilets motrices ncessaires pour se servir du membre affect dans les tches fonctionnelles et les activits. Lquipe dune unit dAVC devrait tenir une runion officielle interdisciplinaire au moins une fois par semaine pour valuer les progrs et discuter des problmes, fixer les objectifs de la radaptation et planifier le soutien aux patients aprs leur cong de lunit.

5.3 lments de la radaptation aprs AVC en milieu hospitalier Le plan de prise en charge devrait comporter une valuation des besoins avant le cong. Les lments de planification du cong devraient inclure une visite domicile par un professionnel de la sant. Idalement avant le cong, afin dvaluer lenvironnement et de dterminer si le patient peut rintgrer son foyer en toute scurit. valuer les besoins en quipement et les modifications ncessaires. Commencer la formation des aidants naturels quant aux activits instrumentales et autres activits de la vie quotidienne du patient dans son milieu de vie.

Exigences pour le systme Un accs rapide. Une masse critique de cliniciens forms. Des protocoles et des partenariats. Des stratgies pour prvenir la rcidive d'AVC. Des initiatives l'intention des aidants naturels. Un processus en place pour rvaluer au besoin.

Indicateurs de rendement choisis * Dlai entre ladmission pour un AVC dans un hpital de soins actifs et lvaluation du potentiel de radaptation par un professionnel de la sant spcialiste du domaine. * Dlai entre lapparition des signes avant-coureurs de lAVC et ladmission la radaptation titre de patient hospitalis. * Nombre ou pourcentage de patients admis une unit de soins coordonns de lAVC soit une unit combinant les soins actifs et les soins de radaptation, soit une unit de soins de radaptation ddie lAVC dans un tablissement de soins de radaptation pour patients hospitaliss en tout temps durant le sjour lhpital (soins actifs et(ou) radaptation).

Indicateurs de rendement choisis * Arrangements finaux concernant le cong des personnes ayant survcu un AVC aprs la radaptation en milieu hospitalier : pourcentage retournant leur rsidence originale; pourcentage orient vers un tablissement de soins infirmiers ou de soins de longue dure; pourcentage orient vers un logement supervis ou des rsidences-services. * Pourcentage des patients devant tre radmis un hpital de soins actifs pour des motifs lis lAVC.

5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu communautaire * Aprs avoir obtenu leur cong de lhpital, les personnes ayant survcu un AVC devraient continuer davoir accs des soins spcialiss et des services de radaptation adapts leurs besoins (hpital de soins actifs et(ou) tablissement de radaptation pour patients hospitaliss). Un cong prcoce accompagn dun suivi et une planification de la transition par une quipe interdisciplinaire de spcialistes bien quipe et coordonne est une solution de rechange acceptable un plus long sjour dans une unit de soins de lAVC. Il permet de rduire la dure du sjour en milieu hospitalier de patients slectionns. Par contre, aprs un cong prcoce, il ne faudrait pas que le suivi soit assur par des services communautaires gnraux (non spcialiss).

5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu communautaire Les personnes qui prouvent des difficults accomplir les activits de la vie quotidienne, y compris lauto- administration de soins, la productivit et les loisirs, devraient recevoir des soins dergothrapie ou des soins multidisciplinaires ciblant les activits de la vie quotidienne. Les interventions multifactorielles dans la communaut, y compris un programme dexercice personnalis, peuvent contribuer prvenir les chutes et attnuer leur gravit chez les personnes risque de tomber.

Il faudrait offrir aux personnes prouvant des difficults de mobilit un programme d'exercice supervis en tout temps. 5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu communautaire

Il faudrait enseigner aux patients aphasiques des techniques daide la conversation. Il faudrait offrir aux patients atteints de dysphagie une thrapie portant sur la dglutition et une possibilit de rvaluation au besoin.

Il faudrait offrir aux enfants ayant subi un AVC des conseils et des traitements qui visent leur donner des habilets lies au jeu, lautogestion de la sant, aux loisirs et lcole qui sont pertinentes sur le plan du dveloppement et adaptes leur milieu familial, communautaire et scolaire. 5.4 Radaptation ambulatoire et en milieu communautaire

Exigences pour le systme La disponibilit de soins de lAVC structurs et accessibles dans les communauts. Un nombre accru de cliniciens chevronns. Un accs opportun des services dans la communaut. Des services de soutien aprs le cong prcoce. La disponibilit de soutien pour les aidants naturels. La disponibilit grande chelle de soins de radaptation de longue dure dans les tablissements de soins infirmiers et de soins de longue dure ainsi que dans les programmes ambulatoires et communautaires.

Indicateurs de rendement choisis * Pourcentage des patients ayant subi un AVC recevant leur cong pour rintgrer la communaut et qui sont orients vers des services de radaptation priodiques leur cong de lhpital de soins actifs ou de ltablissement de radaptation pour patients hospitaliss. Dlai mdian entre la rfrence en radaptation titre de patient externe et ladmission dans un programme de radaptation dans la communaut. Frquence et dure des services donns par des professionnels de la radaptation dans la communaut. Changement de ltat fonctionnel, mesur laide dun outil normalis, des personnes ayant survcu un AVC bnficiant de programmes de radaptation dans la communaut.

5. 5 Suivi et rintgration dans la communaut * Les personnes qui ont subi un AVC et vivent dans la communaut devraient faire lobjet dune valuation de suivi priodique et continue qui vise dterminer quel est leur degr de rtablissement, viter que leur tat se dtriore et maximiser le rsultat fonctionnel. Un fournisseur de soins primaires devrait suivre les patients qui ont subi un AVC aigu afin : o de sattaquer aux facteurs de risque dAVC; o de rpondre aux besoins de radaptation continue; o de poursuivre le traitement de comorbidits et dautres squelles de l'AVC. o Les besoins individuels psychosociaux et de soutien des personnes ayant survcu un AVC et de leurs aidants naturels devraient tre rvalus priodiquement.

5.5 Suivi et rintgration dans la communaut Les personnes vivant dans la communaut qui prouvent des difficults accomplir les activits de la vie quotidienne devraient avoir accs des services visant amliorer les activits de la vie quotidienne ou prvenir la dtrioration de leurs capacits, selon le cas. Le Dpistage et la prise en charge de la dpression post-AVC (rec. 6.2) devrait sappliquer aussi dans le cadre du suivi et de lvaluation des personnes ayant survcu un AVC dans la communaut. Les patients dont les activits continuent tre rduites six mois ou davantage aprs lAVC devraient tre valus en vue de dterminer la radaptation cible dont ils ont besoin.

5.5 Suivi et rintgration dans la communaut Les nourrissons et les enfants chez lesquels une nouvelle dficience motrice, linguistique ou cognitive fait son apparition avec le temps ont besoin dun suivi dvaluation continu tout au long de leur dveloppement. Il faudrait valuer continuellement, durant tout leur dveloppement, les besoins sur le plan ducationnel et professionnel des enfants qui ont survcu un AVC dans la communaut.

5.5 Suivi et rintgration dans la communaut Il faudrait fournir aux personnes ayant survcu un AVC et leur famille de linformation jour et opportune conjugue des possibilits dapprendre des membres de lquipe interdisciplinaire et dautres fournisseurs appropris de services communautaires. La fourniture dinformation nest pas efficace elle seule. Il faudrait offrir aux patients et leurs aidants naturels des programmes dducation pour les aider sadapter leur nouveau rle.

Exigences pour le systme De laide pour les personnes ayant survcu un AVC et leur famille. Des experts en soins de l'AVC et des occasions de perfectionnement dans la communaut et en milieu de soins de longue dure. Laide aux aidants naturels par le truchement de programmes communautaires, de soins de relve ou doccasions de perfectionnement. Des soutiens sociaux et des stratgies visant amliorer la participation la vie sociale.

Indicateurs de rendement choisis * Proportion des patients orients au cong de lhpital de soins actifs vers des services de soins domicile ou de soutien communautaire. Pourcentage des radmissions aux soins actifs pour des causes lies lAVC aprs le cong vers la communaut (par type dAVC). Pourcentage des patients avec AVC pour lesquels il a t document que des renseignements ont t donns au patient ou sa famille sur les programmes dducation officiels ou non officiels, les soins post- AVC, les services disponibles, les dmarches pour avoir accs ces services et les services couverts par lassurance-maladie. * Dlai dattente mdian entre la rfrence vers un tablissement de soins de longue dure ou de soins infirmiers et ladmission dans ltablissement.

Conseils de mise en vigueur Former un groupe de travail, avec si possible des intervenants l'chelle locale et rgionale, ainsi qu'une personne ayant survcu l'AVC et sa famille. Effectuer une analyse des lacunes pour comparer les pratiques actuelles l'aide de l'outil d'analyse de l'cart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008). Cerner les forces, les dfis et les occasions Cerner 2 ou 3 priorits d'action.

Conseils de mise en vigueur tablir les champions l'chelle locale et rgionale. Cerner les besoins de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser utiliser des ateliers locaux ou rgionaux pour se concentrer sur la radaptation post-AVC et la rintgration en milieu communautaire. Accder des ressources comme les experts de la Stratgie canadienne de lutte contre l'AVC, la Fondation des maladies du cur, les personnes- ressources provinciales et les groupes de soutien pour rtablissement post-AVC.

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