Niveles de LDL y su papel en la morbimortalidad cardiovascular. A propósito de las nuevas guíasAndrés Fernández Gregorio

Médico de FamiliaRosario Artaloytia García-Lorenzo

Farmacéutica en Equipo de Atención Primaria

Nuevas pruebas¿Objetivo LDL?

¿Estatinas Antiinflamatorias?

- Estilo de vida saludable[Alimentación &

Actividad Física]

- Abordar factores de riesgo modificables- Toma consensuada de decisiones adecuadamente

informadas- Evaluación periódica del Riesgo Cardiovascular a

10años [trigger >7,5% a

10 años]

- Recomendaciones no apicables- Insuficiencia Renal- Insuficiencia Cardiaca > NYHA III - IV

http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/

1- Pacientes con enfermedad cardiovascular clínica: si tienen más de 75 años deberían recibir estatinas de alta intensidad y si tienen menos de 75 años estatinas de intensidad media o alta. (Recomendación IA)

2- Pacientes >21años con niveles de colesterol LDL >190 mg/dL, además de los que presentan hipercolesterolemias familiares deberían recibir estatinas de alta intensidad. (Recomendación IB)

3- Pacientes entre 40 y 75 años con diabetes y niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL deberían recibir tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta. (Recomendación IA / IIB)

4- Pacientes con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años >7.5% también deberían recibir estatinas de moderada- alta intensidad. (Recomendación IA)

Población Diana beneficios/riesgos

1- Pacientes con enfermedad cardiovascular clínica: si tienen más de 75 años deberían recibir estatinas de alta intensidad y si tienen menos de 75 años estatinas de intensidad media o alta. (Recomendación IA)

2- Pacientes >21años con niveles de colesterol LDL >190 mg/dL, además de los que presentan hipercolesterolemias familiares deberían recibir estatinas de alta intensidad. (Recomendación IB)

3- Pacientes entre 40 y 75 años con diabetes y niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL deberían recibir tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta. (Recomendación IA / IIB)

4- Pacientes con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años >7.5% también deberían recibir estatinas de moderada- alta intensidad. (Recomendación IA)

beneficios/riesgosPoblación Diana

OBJETIVOS- Cumplimiento- Efectos secundarios

“(…) dar cabida a las nuevas pruebas de las herramientas para calcular el riesgo [CV] y reflejar los cambios en el precio y la

disponibilidad de las estatinas genéricas”

- Estilo de vida saludable

[Alimentación & Actividad Física]

- Abordar factores de riesgo modificables- Cuidados centrados en el paciente- Evaluación periódica del Riesgo

Cardiovascular a 10años

[trigger >10% a 10 años]

- Q-Risk no apicable en:- Insuficiencia Renal- Insuficiencia Cardiaca > NYHA III – IV- Diabetes Mellitus tipo I- Enfermedad CV establecida

1- Ofrezca Atorvastatina 80mg a aquellas personas con enfermedad cardiovascular establecida. O una dosis inferior si hay riesgo de interacciones o de efectos adversos.

2- Ofrezca Atorvastatina 20mg en prevención primaria a aquellas personas con una estimación del riesgo cardiovascular > 10% medido mediante la herramienta “qrisk2”.

3- En población diabética tipo I mayores de 40 años diagnosticados hace más de 10 años así como en población diabética tipo II con un riesgo CV >10% a 10años – recomienda indicar Atorvastatina 20mg.

4- Ofrezca Atorvastatina 20mg a aquellos pacientes con Insuficiencia Renal Crónica tanto en Prevención Primaria como en Prevención Secundaria.

[Para población > 85 años – Atorvastatina 20mg puede ser la estatina de elección para evitar eventos. Vigilar aquellas circunstancias que pueden hacer que el tratamiento sea inapropiado]

Población Diana

1- Ofrezca Atorvastatina 80mg a aquellas personas con enfermedad cardiovascular establecida. O una dosis inferior si hay riesgo de interacciones o de efectos adversos.

2- Ofrezca Atorvastatina 20mg en prevención primaria a aquellas personas con una estimación del riesgo cardiovascular > 10% medido mediante la herramienta “qrisk2”.

3- En población diabética tipo I mayores de 40 años diagnosticados hace más de 10 años así como en población diabética tipo II con un riesgo CV >10% a 10años – recomienda indicar Atorvastatina 20mg.

4- Ofrezca Atorvastatina 20mg a aquellos pacientes con Insuficiencia Renal Crónica tanto en Prevención Primaria como en Prevención Secundaria.

[Para población > 85 años – Atorvastatina 20mg puede ser la estatina de elección para evitar eventos. Vigilar aquellas circunstancias que pueden hacer que el tratamiento sea inapropiado]

Población Diana

Objetivos- Cuando la decisión de tratar está tomada, y consensuada, prescriba una estatina de alta intensidad y de bajo coste.

- El objetivo es conseguir una reducción de al menos el 40% del Colesterol-no-HDL a medio plazo. [De no alcanzarse, plantear aumento de dosis si se comenzó con dosis-no-máximas]

- Cumplimiento - Efectos secundarios

POBLACIÓN EUROPEA

(Kavousi M, Leening MJG, Nanchen D, Greenland P, Graham IM, Steyerberg EW, Ikram MA, Stricker B, Hofman A, Franco OH. Comparison of application of the ACC/AHA guidelines, Adult Treatment Panel III guidelines, and European Society of Cardiology guidelines for cardiovascular disease prevention in a European cohortJournal of the American Medical Association (JAMA)9 de abril 2014 Volumen 311 nº 14 página(s) 1416-23

Tratamos a prácticamente toda la población > 60 años europea.Medicalizamos a millones de personas

27 ENSAYOS CLÍNICOS

(The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2960367-5/abstract).

RRR 9,1 % mortalidad por todas las causas, RRR 20% morbimortalidad cardiovascular, por cada mmolmde c-LDL disminuido sin tener en cuenta el riesgo basal.

NNT

(The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2960367-5/abstract).

EFECTOS INDESEADOS

En personas con bajo RCV las estatinas no reducen mortalidad, pero si aparecen efectos INDESEADOS.

La incidencia de efectos indeseados es mayor en estudios observacionales que en los 27 EC

(http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6412 Statin-Associated Muscular and Renal Adverse Events: Data Mining of the Public Version of the FDA Adverse Event Reporting System. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3243683

/

EFECTOS INDESEADOS

Miopatia, Mialgia, RabdomiolisisInsuficiencia Renal Crónica (ajustar dosis, evitar uso habitual, usar solo si síndrome

coronario ), la guía NICE recomienda estatinas en pacientes con IRC en prev 1ª, prev 2ª,tanto con IR como sin IR.

Ej: EC LIVES con Pitavastatina

EFECTOS INDESEADOSToxicidad hepática: relación directa con la dosis, suspender traº si

[ALT>120UI/L ]. Múltiples interacciones medicamentosas sobre todo con fármacos

con metabolismo hepático .Importantes los inductores e inhibidores del CYP3A4

Bloqueantes de canales de Calcio: amlodipino,verapamilo,diltiazem.

AmiodaronaAnticoagulantes cumarínicos.

Macrólidos, imidazoles.Antirretrovirales inhibidores de la proteasa.

EFECTOS INDESEADOS

Aumento prevalencia diabetes en pacientes de edad avanzada tratados con dosis altas y estatinas de alta potencia.

Poblaciones especiales como anciano frágil polimedicado.Enfermos de VHI ( antirretrovirales)

El 18% de los pacientes tratados con estatina presentara algún efecto adverso

Higher potency statins and the risk of new diabetes: multicentre, observational study of administrative databases (http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3244 Statins and HIV or Hepatitis C Drugs: Drug Safety Communication - Interaction Increases Risk of Muscle Injury

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm294294.htm

Los EC que se estudian en el metanálisis sobre los que se realizan las recomendaciones, han sido promovidos por los laboratorios fabricantes.

El comité elaborador de las guías lo forman 14 personas de las cuales 7 declaran conflicto de intereses.Los resultados del metanálisis no están a disposición pública, ya que las farmacéuticas ceden los datos al

comité que elabora las guías a condición de que los datos no se cedan a terceras personas.

ADHERENCIA A LAS GUIAS

¿Se tiene en cuenta al redactar las recomendaciones de las guías el impacto en el paciente con múltiples patologías, su contexto socio-personal y sus preferencias?

¿Las estatinas son tratamientos farmacológicos para toda la vida?Out of context: clinical practice guidelines and patients with multiple chronic conditions: a systematic review.(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23969592)

A MEDIO Y LARGO PLAZO…..Estudios llevados a cabo en Canadá, Dinamarca o Italia, muestran que la adherencia en prevención

primaria a los dos años cae : Canadá 143.000 pacientes con estatinas, a los dos

años sólo lo toman el 25,4 % en prevención primariaDinamarca e Italia estudio simultaneo, dos años

después seguían el tratamiento el 48% de italianos y 91% de daneses.

Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute. coronary syndromes. JAMA. 2002; 288:462–67Larsen J, Vaccheri A, Andersen M, Montanaro N, Bergman U. Lack of adherence to lipid-lowering drug treatment. A comparison of utilization patterns in defined populations in Funen, Denmark and Bologna, Italy British Journal of Clinical Pharmacology (Br J Clin Pharmacol)mayo 2000

DECISIONES COMPARTIDAS

Consensuar con el paciente el tratamiento, negociar y resolver conflictos.

Muy importante en pluripatológicos.Informar y hacer participe al paciente de la

toma de decisiones en torno a su salud.Elegir los más adecuado para un paciente, no tiene por qué ser lo es lo recomendado

en las guías.

SI RESUMIMOS……El efecto beneficioso de la estatina depende del RCV del

paciente, a mayor riesgo, mayor beneficio obtendrá el paciente.

Debe evitarse su uso en pacientes que no tengan RCV alto

por aparición de efectos indeseados (18% pacientes, efectos musculares, hepatitis…) y

pocos beneficios (NNT 350-550 personas durante cinco años en prevención 1ª, para evitar un infarto)

“La patología cardiovascular está fuertemente asociada a los grupos poblacionales con bajos ingresos, a la exclusión social y muestra un gradiente Norte-Sur, con mayor número de eventos en el norte de Inglaterra”

Cuidados Centrados en el Paciente• INFORMACIÓN

• Explicar beneficios y daños de la intervención a 10 años.

• Tener en cuenta las preferencias y las necesidades individuales.

• Emplear un lenguaje fácilmente entendible.

• Ofrecer información sobre riesgos absolutos, más fáciles de entender.

• Sondear las creencias personales sobre qué determina la salud a largo plazo. Y qué prefiere.

[Gérvas]

• Establecer un tiempo de consulta adecuado para preguntas y explicaciones.

• Involucrar a los pacientes en el desarrollo de un plan consensuado a largo plazo.

Cuidados Centrados en el Paciente• INFORMACIÓN

• Explicar beneficios y daños de la intervención a 10 años.

• Tener en cuenta las preferencias y las necesidades individuales.

• Emplear un lenguaje fácilmente entendible.

• Ofrecer información sobre riesgos absolutos, más fáciles de entender.

• Sondear las creencias personales sobre qué determina la salud a largo plazo. Y qué prefiere.

[Gérvas]

• Establecer un tiempo de consulta adecuado para preguntas y explicaciones.

• Involucrar a los pacientes en el desarrollo de un plan consensuado a largo plazo.

[Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Susana Sansa, Anthony P. Fitzgeraldb, David Royoa, Ronan Conroyc y Ian Grahamd. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):476-85]

[Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Susana Sansa, Anthony P. Fitzgeraldb, David Royoa, Ronan Conroyc y Ian Grahamd. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):476-85]

¿Dónde está el límite?

PUNTOS DE CONSENSO DE LAS DOS GUIAS

Modificación del estilo de vida y promoción de la salud

PUNTOS DE CONSENSO DE LAS DOS GUIAS

Estratifican el riesgo en prevención cardiovascular, y recomiendan el cálculo del

RCV total y no solo del coronario, para la toma de decisiones y elección de tratamiento.

Visión integral del paciente.