Y häc thùc hµnh (759) – sè 4/2011

34

NHËN XÐT §IÒU TRÞ DäA §Î NON T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG N¡M 2008

Lª ThÞ Thanh V©n Bệnh viện Phụ sản Trung ương

TÓM TẮT: Tỷ lệ điều trị dọa đẻ non thành công trong 51,4%

trường hợp, kéo dài tuổi thai trên 48h, 91,4% đẻ thường với trọng lượng sơ sinh trung bình là 1945,227±714,678, tỷ lệ sơ sinh không ngạt sau phút thứ 5 là 72,3%.

Thuốc giảm co là thuốc đầu tay trong điều trị dọa đẻ non có thể kết hợp 2 đến 3 nhóm thuốc tùy theo tuổi thai và triệu chứng đẻ non, 64,5% tuổi thai 22-27 tuần. kết hợp 3loại thuốc (35%), 57,7% từ 28-34 tuần, kết hợp 2 loại thuốc (45,1%).

Từ khóa: đẻ non Summary: REVIEW OF TREATMENT OF THREATED

PRETERM LABOR AT NHOG IN 2008 The rate of success treatment of threated preterm labor

was 51.4%, prolonged gestation age over 48 hours. Natural childbird was 91.4% and average weight of newborns were 1945.227±714.678. 72.3% newborn non-suffocation after 5 minutes. First drug in treatment of threated preterm labor is relieved pulsation drug. In treatment, 2 to 3 drug groups, the combined drug use depend on gestation age and symptoms. 64.5% pregnants with 22-27 weeks of gestation age, The rate use of 3 drug groups 35%. 57.7% pregnants with 28-34 weeks of gestation age. The rate use of 2 drug groups 45.1%.

Keywords: threated preterm labor ĐẶT VẤ ĐỀ: Điều trị dọa đẻ non và đẻ non vẫn là một thách thức

lớn đối với các nhà sản khoa. Khi đã chẩn đoán là dọa đẻ non cần phải đánh giá mức độ của bệnh để lập kế hoạch chăm sóc điều trị phù hợp không nên để cuộc đẻ non xẩy ra vì đẻ non làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh, và tỷ lệ mắc bệnh trẻ sơ sinh và sau này.

Khi điều trị bước đầu phải xác định nhu cầu dùng thuốc giảm co, chọn thuốc thích hợp cho từng bệnh nhân, đồng thời chẩn đoán nguyên nhân gây đẻ non để điều trị chính xác và có hiệu quả.

Điều trị có kết quả là phải kéo dài được tuổi thai. Thành công bước đầu khi ức chế chuyển dạ ít nhất được hơn 48h để đủ thời gian dùng thuốc corticoit trưởng thành phổi cho thai, đề phòng bệnh màng trong, một trong những nguyên nhân chính làm tử vong trẻ sơ sinh (75%).

Nếu điều trị giữ thai thất bại, cuộc đẻ xảy ra,thái độ xử trí trong cuộc đẻ rất quan trọng giúp cho trẻ sơ sinh tránh những biến chứng nặng như nhiễm trùng, sang chấn và ngạt sau đẻ. Mổ lấy thai trong thai non tháng đang là vấn đề bàn cãi có nên mở rộng để bảo vệ thai nhi khi điều kiện chăm sóc sơ sinh có nhiều tiến bộ

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu: Nhận xét tình hình điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2008 nhằm mục tiêu: Đánh giá các phương pháp điều trị dọa đẻ non và đẻ non tại BVPSTW trong năm 2008

TỔNG QUAN 1. Đại cương: Định nghĩa đẻ non chưa thống nhất, tùy quan điểm

từng tác giả về tuổi thai, trọng lượng thai và khả năng nuôi dưỡng thai non tháng. Đa số tác giả trên thế giới quan niệm đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 22-đến dưới 37 tuần. Tại Việt Nam trước đây quan niệm đẻ non là cuộc đẻ từ 28- dưới 37 tuần. Từ khi có điều kiện chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non tháng, nuôi được trẻ từ 22 tuần, cân nặng từ 500g, tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ y tế ban hành 2003 định nghĩa: Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến tuần 37..

-.Tỷ lệ đẻ non: Theo Nguyễn Viết Tiến, Phạm thị Thanh Hiền, tỷ lệ

đẻ non tại viện BVBMTSS năm 1985 - 1986 khoảng 17%. Đến năm 1998- 2000 giảm xuống còn 10,32%. (Trần Quang Hiệp, 1998- 2000).

2. Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức

tạp. Hiện nay chưa có một cơ chế nào giải thích một cách tường tận. Có vài giả thiết được đưa ra:

- Thuyết cơ học: sự căng dãn quá mức tử cung, áp lực buồng tử cung tăng quá nhanh như trong trường hợp đa thai, đa ối, tử cung nhi tính..

- Thuyết nội tiết + Estrogen và progessteron: Estrogen có tác dụng

phát triển cơ tử cung, tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin. Progessteron làm giảm đáp ứng của oxytocin của cơ tử cung. Trong khi có thai 2 hormon này do rau thai tiết ra, tăng dần theo tuổi thai với tỷ lệ nhất định. Khi đủ tháng, progessteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progessteron làm cho trương lực cơ tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích đặc biệt oxytocin, gây co tử cung và phát sinh chuyển dạ.

+ Prostaglandin: gây co tử cung bằng cách tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối, kích thích dòng can xi đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng canxi từ các lưới cơ tương, dẫn đến sự tăng cao nồng độ can xi trong tế bào, hoạt hóa các chuỗi myosin và gây co tử cung. Trong khi có thai nồng độ PGE2 và PGF2α tăng dần đến khi đạt tới một ngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao. Nguyên nhân làm cho PG tăng cao: phản ứng viêm, đau, thuốc..

- Thuyết thần kinh: Tử cung chịu chi phối của hệ thần kinh thực vật. Ngoài ra tử cung còn có hệ thần kinh tự động khiến cơ tử cung có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó (giống cơ tim). Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hay gián tiếp, đặc biệt các stress về tâm lý.

- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây có thể kích thích tế bào sản xuất ra các Prostaglandin gây chuyển dạ.Phản ứng viêm tại chỗ sinh ra các enzyme tác động lên các mô liên kết làm suy yếu mô dễ gây rỉ ối, vỡ ối và xóa mở CTC gây chuyển dạ.

- Vai trò của oxytocin: hormon thùy sau tuyến yên gây co cơ tử cung. Sự chế tiết oxytocin tăng trong

Y häc thùc hµnh (759) – sè 4/2011

35

chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ và sau khi sổ thai. Oxytocin không phải là chất phát sinh chuyển dạ mà nó có vai trò quan trọng trong quá trình chuyển dạ điều hòa cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường

3. Biến chứng của trẻ sơ sinh non tháng: - Bệnh hô hấp: suy hô hấp như bệnh màng trong, x

ẹp phổi.. - Xuất huyết: do thiếu yếu tố đông máu, yếu tố V,VII,

prothrombin, dễ xuất huyết não, phổi. Nguy cơ xuất huyết càng cao khi trẻ đẻ ra bị sang chấn.

- Nhiễm khuẩn: Hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém. Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao đối với trẻ đẻ non, chuyển dạ có ối vỡ sớm, vỡ non.

- Vàng da; hay gặp với trẻ non tháng do trẻ bị thiếu hay rối loạn enzym kết hợp. Thường vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.

- Rối loạn chuyển hóa: hạ can xi, hạ đường huyết do dự trữ glycogen ở gan giảm, hệ thống men chuyển hóa chưa hoàn chỉnh.

- Nguy cơ tử vong Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Mai (2004), tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng rất cao tuổi thai 26-27 tuần là 100%, 28-30 tuần là 56% và giảm xuống 15,5% ở tuổi thai 31-34 tuần. Hiện nay tại PSTW nuôi được trẻ 500g, và tuổi thai thấp hơn nữa 22 tuần. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là bệnh lý đường hô hấp (70,2%).

4. Thái độ xử trí: - Nghỉ ngơi vai trò quan trọng trong điều trị, ức chế

50% các trường hợp dọa đẻ non. Tư thế nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn tử cung - rau

- Thuốc giảm co: Có thể dùng 1 loại hoặc phối hợp nhiều loại thuốc

+ Thuốc beta hướng giao cảm (sympathomimetic): salbutamol, ritodrine, terbutaline, kích thích các cơ quan thụ cảm của ß mimetic trên cơ tử cung làm hoạt hóa quá trình tạo ra năng lượng làm tăng các AMP vòng trong tế bào, hoạt hóa quá trình thúc đẩy các kênh can xi hoạt động, đẩy các ion can xi ra khỏi tế bào, giảm nồng độ can xi trong tế bào dẫn đến giảm co thắt của các sợ actin- myosin, tạo cơ tử cung ở trạng thái nghỉ ngơi. Tác dụng phụ của thuốc lên hệ thống tim mạch và hô hấp

+ Thuốc ức chế prostaglandin: Ngăn cản tổng hợp PG bằng cách ức chế enzym cyclooxygenase là men chuyển đổi axít Arachidonic.Nhóm thuốc này bao gồm aspirin và các salicylat (indomethacin). Thuốc có tác dụng phụ làm đóng ống ĐM sớm sớm gây nguy hiểm cho thai, dùng dài ngày gây chảy máu dạ dày, chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu gây cơn hen giả…

+ Thuốc chẹn kênh can xi nồng độ canxi ngoài tế bào lớn gấp 10000 lần trong tế bào. Khi ở trạng thái nghỉ ngơi màng tế bào hầu như không thấm với can xi. Khi nồng độ can xi trong tế bào tăng lên sẽ kích thích tế bào giải phóng prostaglandin và gây co cơ. Thuốc ức chế kênh can xi,có tác dụng trên các kênh có điện thế phụ thuộc, ức chế dòng can xi đi vào trong tế bào khi màng tế bào khử cực. Đối với hệ tim mạch và hô hấp thuốc có tác dụng làm dãn mạch ở tuần hoàn ngoại biên và mạch phổi, giảm đáng kể sức cản động mạch trong khi hệ thống tĩnh mạch không thay đổi và thuốc dường như chỉ có tác dụng ở bệnh nhân HA cao. Với những người bình thường thuốc không có tác dụng thay đổi HA. Trên tử cung thuốc được ghi nhận tác dụng duỗi các cơ trơn, giảm tần số biên độ trương lực cơ bản của cơn co tử

cung. Các thuốc đang được xử dụng: Nifedipine, verapamil, nicarrdipine

+ Thuốc đối kháng với oxytocin Atosiban (Tractocile). Khi mang thai, các thụ thể oxytocin ở cơ tử cung. Khi thai đủ tháng, số lượng các thụ thể oxytocin tăng gấp 12 lần so với 13-17 tuần, ở những người dọa đẻ non nồng độ này tăng cao. Thuốc này cạnh tranh với oxytocin tại các thụ thể có mặt trên màng tế bào cơ tử cung và màng rụng. Do đó đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin bị giảm.

+ Magnesium sulphat ngăn cản sự khuyếch tán của can xi vào trong tế bào do đó nồng độ trong tế bào thấp làm cho các tế bào cơ ở trạng thái nghỉ. Ngoài ra thuốc còn có tác dụng ức chế trên thần kinh trung ương gây an thần và buồn ngủ. Trên hệ thống dẫn truyền thần kinh thuốc làm giảm tiết acetylcholin, làm giảm đáp ứng của tế bào đối với các kích thích.

+ Progessteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của cơ tử cung đối với oxytocin. Ngoài ra progessteron có tác dụng làm mền và lỏng lẻo tổ chức cơ tử cung. Khi chuyển dạ progessteron không còn tác dụng..

- Kháng sinh: Viêm nhiễm tại chỗ gây nguyên nhân rỉ ối, vỡ ối nên phải điều trị kháng sinh trong dọa đẻ non là cần thiết.

- Corticoid: Có tác dụng kích thich thích fibroblaste tiết ra fibroblaste pneumocyte factor chất này kích thích phế bào II sản xuất surfactan thúc đẩy sự trưởng thành các mô liên kết. Đồng thời corticoid còn giảm tính thấm của mao quản, phế nang. Tác dụng phụ của corticoid là làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh, suy thượng thận sơ sinh. Trên mẹ có nguy cơ loét dạ dày, đái tháo đường, tăng HA, phù.. Thời gian sử dụng corticoid từ 24-34 tuần, sau 34 tuần ít có ý nghĩa vì surfactan phổi thai nhi đã đủ. Betamethasone và Dexamethasone ít bị bất hoạt khi qua bánh rau nên tác dụng tốt hơn.

Liều dùng: 2 liều 8mg cách nhau 12h 5. Phác đồ điều trị (Phác đồ BV PSTW): + Spasmaverin(papaverin) viên hay ống tiêm. + Spasfon: phloroglucino (benzentriol 1-3-5),

trimethyl phloroglucinol (trimethoxy benzen1-3-5). Thuốc tác dụng trực tiếp trên màng cơ trơn bằng cách ức chế men phosphodiesterase trên cơ tăng trương lực, làm giảm can xi trong tế bào và gây dãn cơ.

+ Salbutamol: dạng viên (4mg) và tiêm truyền 0,5mg và 5mg/ ống. Chống chỉ định khi mắc bệnh tim mạch, tuyến giáp điện tâm đồ bất thường, nhiễm trùng toàn thân, tiền sản giật nặng, giảm kali máu

+ Corticoid: Diprospan 2x5 mg 2 ống cách nhau 24h Tùy theo tình trạng dọa đẻ non và tuổi thai có thể

phối hợp 2 đến 3 loại thuốc - Xử trí trong khi chuyển dạ thai non tháng: Khi CTC mở ≥ 3cm có tới 58,3% trì hoãn được cuộc

đẻ trong vòng 48h và 52,8% trì hoãn được cuộc đẻ trong vòng 1 tuần.

Trong chuyển dạ, nên bảo vệ thành mạch cho trẻ sơ sinh bằng cách cho mẹ uống hay tiêm dưới da vitamin K, E, C, P. Hồi sức thai và đề phòng ngạt bằng cách cho mẹ thở oxy cách quãng.

Tránh sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ối đến khi CTC mở hết, hạn chế xử dụng oxytocin, cắt nới rộng TSM mặc dù thai nhỏ và sổ dễ dàng. Một số tác giả còn khuyên dùng forceps để bảo vệ đầu thai nhi khi ngôi đã lọt thấp. Tuy nhiên cũng có nhiều tai biến Do đẻ forceps

Y häc thùc hµnh (759) – sè 4/2011

36

như sang chấn cho mẹ và thai. Theo Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ forceps của đẻ non tháng là 14,55%, trong đó tỷ lệ tử vong do sang chấn của forceps phần lớn là thai có trọng lượng dưới 2500g.

Mổ đẻ đối vói thai non tháng cũng là vấn đề bàn cãi, dường như những chỉ định mổ lấy thai trong thai non tháng là do các yếu tố đẻ khó như ngôi thế kiểu thế bất thường, bệnh lý mẹ kèm theo, rau tiền đạo.

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Tất cả

những trường hợp đẻ non từ 22 tuần đến 37 tuần, bệnh án đủ biến số nghiên cứu. Không chọn những trường hợp thai dị dạng, thai chết lưu

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả.

Cỡ mẫu nghiên cứu: p.q N = Z2 (1-α/2). ------- (p.ε)2. p= 0,1 (tỷ lệ đẻ non theo Trần Quang Hiệp) ε=0,4 N= 216 Nhóm nghiên cứu: 220 sản phụ đẻ non tại bệnh viện

phụ sản trung ương. Hạn chế sai số trong nghiên cứu: Tính toán cỡ mẫu

hợp lý, đào tạo người thu thập hồ sơ bệnh án. Nhập số liệu thực hiện trên phần mền Epi info 6.04, có xử dụng chương trình CHECK để hạn chế sai số. Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê theo phần mền Epi info 6.04, tính tỷ lệ phần trăm, tính OR,95%.

Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu trên hồ sơ, mọi số liệu và kết luận dựa trên khoa hoc nghiên cứu được cung cấp cho bệnh viện áp dụng trong điều trị và giảng dạy.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Tỷ lệ đẻ non: Tỷ lệ đẻ non năm 2008 là 10,9% (Số liệu do phòng

kế hoạch tổng hợp BV PSTW cung cấp) Bảng 1. Tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ năm 2008

Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Đẻ non 2094 10,9

Đẻ đủ tháng 17172 89,1 Tổng số 19266 100

So sánh với các tỷ lệ của các tác giả trong nước khác tỷ lệ đẻ non ngày càng giảm.

2. Các phương pháp điều trị dọa đẻ non Biện pháp điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện PSTW:

Nằm viện, nghỉ ngơi, thuốc giảm co, kháng sinh, nội tiết Bảng 2. Điều trị thuốc trong dọa đẻ non

Thuốc n Tỷ lệ (%) Giảm co 111 50,5

Kháng sinh 122 55,5 Progessteron 3 1,4 Thuốc khác 23 10,5

Corticoid 100 45,5 Thuốc giảm co được dùng trong 111 ca chiếm tỷ lệ

50,5%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Mai trọng Dũng và Lê Thị Thanh Tâm do nhóm nghiên cứu thiên về đẻ non, thời gian vào viện quá ngắn, tiên lượng không giữ thai được nên không dùng thuốc.

Kháng sinh được sử dụng trong 55,5% trường hợp, là những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, biểu hiện ở triệu chứng ra máu âm đạo, ra dịch âm đạo, hoặc sốt.

Tỷ lệ điều trị progessteron thấp (1,4%) do tuổi thai cao, nội tiết ít hiệu quả..

Điều trị thuốc giảm co phụ thuộc vào tuổi thai Bảng 3: Điều trị thuốc giảm co theo tuổi thai

Có thuốc giảm co Không thuốc giảm co

Tuổi thai (Tuần)

n % n %

Tổng

22-27 20 64,5 11 35,5 31 28-34 71 57,7 52 42,3 123 35-37 20 30,3 46 69,7 66 Tổng 111 109 220 P<0,05 Tuổi thai là yếu tố quyết định có điều trị thuốc giảm

co hay không. Tuổi thai càng lớn thì tỷ lệ dùng thuốc giảm co càng ít, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

64,5 % thai từ 22-27 tuần có điều trị thuốc giảm co trong khi chỉ có 30,3% nhóm 35-37 tuần không điều trị thuốc giảm co. do tiên lượng tốt, trẻ đẻ ra có thể sống được..

Phác đồ thuốc giảm co: có nhiều loại thuốc giảm co, có thể dùng 1 loại hay phối hợp nhiều thuốc. Tỷ lệ phối hợp 2 loại chiếm tỷ lệ cao nhất 60 trường hợp (54,1%). Hai loại thuốc hay được phối hợp với nhau là papaverin và salbutamol chiếm tỷ lệ 39,6%, phối hợp 3 loại thuốc là 26 ca chiếm 23,5%. Phác đồ phối hợp thuốc dựa vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ càng phải phối hợp 3 loại thuốc.

Bảng 4. Phối hợp thuốc giảm co theo tuổi thai Tuổi thai Thuốc n %

22-27

28-34

35-37

Papaverin 21 18,9 3 12 6 Salbutamol 2 1,8 0 2 0

Spasfon 2 1,8 1 0 1 Papaverin+salbutamol 44 39,6 4 32 8 Papaverin+ spasfon 14 12,6 0 2 0 Salbutamol+spasfon 2 1,8 5 8 1

Papaverin + salbutamol+ spasfon

26 23,5 7 15 4

Tổng số 111 100 20 71 20 Thuốc giảm co là thuốc đầu tay trong điều trị dọa đẻ

non, có thể thuần túy một loại thuốc hoặc phối hợp nhiều loại thuốc. Phối hợp 2 loại thuốc giảm co chiếm tỷ lệ cao nhất 54,1%.

Việc phối hợp các thuốc giảm co có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi, kết hợp 3 loại thuốc giảm co (papaverin, spasfon, Salbutamol) cao nhất ở nhóm 22-27 tuần chiếm 35%, phối hợp 2 loại thuốc (papaverin, salbutamol)cao ở nhóm 28-34 tuần chiếm 45,1%.

Như vậy việc phối hợp các loại thuốc giảm co có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ càng phải phối hợp nhiều thuốc để có thể giữ thai càng lâu, nhưng rất khó khăn. Mục tiêu đầu tiên là giữ lâu hơn 48h để đủ thời gian tiêm thuốc trưởng thành phổi.

Tỷ lệ giảm thuốc trong quá trình điều trị: Với phác đồ 2 thuốc (papaverin với salbutamol) có 20,5% giảm thuốc. và 37,3% thêm thuốc. Như vậy trong quá trình điều trị phác đồ 2 loại thuốc có tính ưu việt hơn, có thể tăng hay giảm thuốc tùy sự đáp ứng điều trị. Khi dùng 3 loại thuốc có đến 53,8% được giảm thuốc. Tuy nhiên, với các bệnh nhân không đáp ứng với quá trình điều trị, không có trường hợp nào được sử dụng thêm thuốc để tăng hiệu quả điều trị..

Y häc thùc hµnh (759) – sè 4/2011

37

a. Trưởng thành phổi thai nhi 29,0% tuổi thai 22-27 tuần được sử dụng corticoit,

có thể do vào viện, đã chuyển dạ, điều trị không kết quả nên không đủ thời gian điều trị corticoid, phù hợp với kết quả điều trị ở bảng 13 có đên 35,4% thai 22-27 tuần thất bại trong điều trị, không kéo dài tuổi thai quá 48h.

Bảng 5. Tỷ lệ sử dụng corticoid theo tuổi thai Có dều trị Không điều trị Tuổi tha1

(tuần) n % n % Tổng

22-27 9 29 22 71 31 28-34 77 62,6 46 37,4 123 35-37 14 21,2 52 78,8 66 Tổng 100 120 220

P<0,05 Sử dụng corticoid đem lại hiệu quả rõ rệt giảm tỷ lệ

suy hô hấp của trẻ sau đẻ. Nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi chưa đánh được tác dụng lâu dài của nó, bệnh màng trong xảy ra sau đẻ vài giờ đến vài ngày..

b. Kết quả điều trị - Thời gian kéo dài tuổi thai: thời gian kéo dài càng

ngắn khi tuổi thai càng lớn. Thai nhỏ cần phải kéo dài tối đa,thời gian điều trị có độ dao động lớn. Kết quả này là hợp lý vì càng gần đủ tháng thì khả năng chuyển dạ càng rõ rệt, cơ quan thụ thể oxytocin càng tăng

Bảng 6. Thời gian kéo dài tuổi thai theo từng nhóm tuổi thai

22-27 28-34 35-37 Tổng Thời gian

kéo dài N % n % n % n %

≤ 48h 11 35,4 50 40,7 46 69,7 107 48,6 2 – 7 ngày

12 38,7 28 22,8 12 18,2 52 23,6

1-2 tuần 3 9,7 24 19,5 6 9,1 33 15,0 2-3 tuần 1 3,2 6 4,9 1 1,5 8 3,6 3-4 tuần 2 6,4 3 2,4 1 1,5 6 2,7 >4 tuần 2 6,4 12 9,7 0 0 14 6,4 Tổng 31 100 123 100 66 100 220 100

- Tỷ lệ thành công trong điều trị kéo dài tuổi thai: Khả năng giữ thai phụ thuộc tuổi thai. tỷ lệ giữ thai trên 4 tuần là 6,4%, trên 3 tuần là 6,4%. Nếu kéo dài trên 48h là đủ thời gian điều trị corticoid

- Tỷ lệ thành công: Được coi là thành công mỹ mãn khi giữ thai đến khi đủ tháng, thai nhi sinh ra có trọng lượng bình thường. tỷ lệ này không cao 14,6%. Thực tế có thể coi là thành công khi trẻ sinh ra sống được mặc dù phải có chăm sóc đặc biệt của sơ sinh và chưa đánh giá được tỷ lệ bệnh tật trẻ non tháng trong nghiên cứu này. Theo nghiên cứu của Mai trọng Dũng năm 2004 tỷ lệ thành công là 32,2%.

3. Thái độ xử trí sản khoa trong khi đẻ non tháng Bảng 7. Thái độ xử trí khi đẻ non

Cách đẻ n % Đẻ thường 201 91,4 Mổ lấy thai 19 8,6

Forceps 0 0 Tổng 220 100

Chỉ có 8,6% mổ lấy thai. Không có trường hợp nào đẻ forceps. 91,4% đẻ đường âm đạo. Tuy nhên cuộc đẻ đối với thai non tháng đôi khi nhiều khó khăn trong xử trí. Tại BV PSTW, cơ sở hiện đại có thể chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng nên dù thai nhỏ khả năng đẻ đường dưới được nhưng đề phòng những biến chứng cho trẻ đẻ non như nhiễm khuẩn (ối vỡ sớm), đề phòng sang chấn. Nhưng tại các cơ sở tuyến dưới không có trung tâm

chăm sóc sơ sinh, khả năng nuôi thai non tháng chưa tốt, phải cân nhắc chỉ định mổ lấy thai. Nếu thai quá non, khả năng điều trị kéo dài tuổi thai thấp nên chuyển lên tuyến trên điều trị. Không có trường hợp dẻ forrceps có thể do số bệnh nhân chưa nhiều.

Bảng 8: Trọng lượng thai sau đẻ Trọng lượng (g) n %

<1000 27 12,3 1000-1450 31 14,1 1500-1950 57 25,9 2000-2450 50 22,7

≥ 2500 55 25,0 Tổng 220 100

Trung bình 1945,227±714,678 12,3% trẻ dưới 1000g đấy là ngưỡng thai rất nhỏ và

non Trọng lượng trung bình khoảng 2000g Có 25% trẻ trên 2500g tương tự với nghiên cứu của

Mai Trọng Dũng là 25,6%. Thực tế tiên lượng khả quan đối với trẻ trên 34 tuần, cân nặng trên 2000g với sự chăm sóc sơ sinh tốt. Nhưng vẫn còn hơn 50% trẻ dưới 2000g.

- Chỉ số apgar trẻ sơ sinh.. Bảng 9. Chỉ số APGAR sau đẻ

≥ 7 điểm <7 điểm Thời gian n % n %

Phút thứ 1 148 67,3 72 32,7 Phút thứ 5 159 72,3 61 27,7 Chỉ số APGAR là thông số quan trọng đánh giá tình

trạng sơ sinh toàn diện vào phút thứ nhất, thứ 5 và phút 10 sau đẻ. Trẻ đẻ ra được coi là bình thường khi APGAR≥ 7 điểm 67,3% khi có hồi sức phút thứ 5 tăng lên 72,3%. Khi đỡ đẻ thai non tháng phải có sự chăm sóc của bác sĩ sản khoa và bác sĩ sơ sinh đẻ giúp hồi sức cháu tốt.

KẾT LUẬN 1. Các phương pháp xử trí trong dọa đẻ non và

đẻ non Thuốc giảm co tử cung dùng trong 50,5% trường

hợp Tỷ lệ dùng kết hợp 2 loại thuốc giảm co (Papaverin

và salbutamol) chiếm tỷ lệ cao nhất 39,6% Khi tuổi thai nhỏ có thể kết hợp 3 loại thuốc giảm co

chiếm tỷ lệ 23,5% Corticoit trưởng thành phổi: 45,5% được sử dụng

corticoid,, cao nhất trong nhóm tuổi thai từ 28-34 tuần, chiếm 62,6%.

2. Kết quả điều trị: o Kéo dài thời gian tuổi thai thai trên 48h là 51,4% o Tỷ lệ thành công trong nhóm nghiên cứu là 14,6%. o 91,4% trường hợp đẻ non được đẻ thường, 8,65%

mổ lấy thai o Trọng lượng trung bình trẻ khi đẻ là

1945±7,14,678. o Thai không có triệu chứng suy hô hấp sau 5 phút

là 72,3 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện phụ sản Trung Ương (2002), Phác đồ

điều trị, tài liệu lưu hành nội bộ 2. Dương Thị Cương (1991), Chuyển dạ đẻ non, các

cấp cứu sản khoa, trường ĐH Y HN, tr 114-120 3. Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh (1997),

Chẩn đoán và xử trí dọa đẻ non, Bài giảng phụ khoa dành

Y häc thùc hµnh (759) – sè 4/2011

38

cho thầy thuốc thực hành, nhà xuất bản Y học, tr 210-226. 4. Mai Trọng Dũng (2004), Nghiên cứu tình hình đẻ

non tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 1-2003 đến tháng 8-2004, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường ĐHYHN

5. Trần Quang Hiệp (2001), Nhận xét tình hình đẻ non tại viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh trong 3 năm 1998-2000, luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, trường ĐHYHN

6. Nguyễn Việt Hùng (1999), đẻ non, Bài giảng sản phụ khoa, nhà xuất bản y học, tr 127-133.

7. Đào Văn Phan (1998), Các Prostaglandin, dược lý học ĐHYHN,tr 570-573

8. Nguyễn Văn Phong (2003), Nghiên cứu tình hình đẻ non và một số yếu tố về phía mẹ và con liên quan đến đẻ non tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 2001-

2002, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, trường ĐHYHN. 9. Trần Chiến Thắng (2002) Đánh giá hiệu quả của

salbutamol trong điều trọi dọa đẻ non, Luận văn thạc sĩ y khọc. ĐHYHN

10. Lê thị Thanh Tâm (2008), Nghiên cứu vấn đề đẻ non tại bệnh viện phụ sản Trung ương trong 2 thời điểm: 4 tháng đầu năm 1997 và 4 tháng đầu năm 2007, luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, trường ĐHYHN

11. Trần Thị Tuất (1999), Bước đầu nhận xét 252 trường họp đẻ non tại bệnh viện đa khoa Thái Bình, luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2, trường đại học Y HN.

12. Challis JRG et al (2000), Mechalism of parturition and preterm labor, Biol neonate vol163-167.

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA BµI TËP Mc KENZIE TR£N BÖNH NH¢N THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG Cæ

PHẠM VĂN MINH, Trường Đại học Y Hà Nội

NGUYỄN THÀNH TUYÊN, Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang TÓM TẮT Bài tập cột sống đóng một vai trò quan trọng không

chỉ để đạt được mục đích giảm đau, tăng cường sức mạnh cơ, phục hồi tầm vận động cột sống cổ, cải thiện chức năng sinh hoạt mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bài tập Mc Kenzie trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu thuộc loại nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành trên 60 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm được chia làm 2 nhóm. Nhóm chứng được dùng thuốc và các phương pháp vật lý trị liệu. Nhóm nghiên cứu được dùng thuốc, các phương pháp vật lý trị liệu và bài tập cột sống cổ Mc Kenzie. Kết quả và kết luận: Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng sau 15 ngày điều trị. Tuy nhiên sau 30 ngày điều trị thì sự khác biệt này là có ý nghĩa với kết quả tốt và khá là 83,3% ở nhóm nghiên cứu và 73,3% ở nhóm chứng.

Từ khóa: Bài tập cột sống cổ Mc Kenzie, Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

SUMMARY EVALUATION OF Mc KENZIE EXERCISES FOR

PATIENTS WITH CERVICAL DISC HERNIATION The exercises for cervical spine plays an important

role to relieve pain, improve muscle strength, rehabilitate ROM of cervical spine, improve daily living functions and prevent condition relapse. Objective: To evaluate the effectiveness of Mc Kenzie exercises in treating cervical disc herniation.

Materials and method: A prospective controlled study carried out on 60 patients with cervical disc herniation. These patients were divided into two groups: the controlled group was treated by medication and physiotherapy, the research group was treated by Mc Kenzie exercises, medication and physiotherapy. Results and conclusion: There was no significant difference between the research group and the controlled group after 15 days of treatment. However, after 30 days of treatment, the difference was seen

significantly: 83.3% of the research group and 73.3% of controlled group improved.

Key words: Mc Kenzie exercises for cervical spine, cervical disc herniation.

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống cổ là một bệnh lý

khá phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao đứng hàng thứ hai sau TVĐĐ cột sống thắt lưng.

Trong chuyên ngành PHCN có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống cổ đã được áp dụng như: Nhiệt trị liệu, điện trị liệu, kéo giãn cột sống cổ và tập vận động. Trong đó các bài tập cột sống đóng một vai trò quan trọng không chỉ để đạt được mục đích giảm đau, tăng cường sức mạnh cơ, phục hồi tầm vận động cột sống cổ, cải thiện chức năng sinh hoạt mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát [6].

Bài tập Mc Kenzie là một trong những phương pháp tập luyện phục hồi chức năng TVĐĐ cột sống cổ đã được áp dụng nhiều nơi trên thế giới trong điều trị bảo tồn và đạt được những kết quả rất khả quan [7]. Tuy nhiên các bài tập này chưa được áp dụng ở Việt nam. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bài tập Mc Kenzie trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

cột sống cổ và điều trị tại Trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch mai trong khoảng thời gian từ 01/10/2009 đến 30/10/2010.

2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu thuộc loại nghiên

cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Dựa vào bảng phân bố ngẫu nhiên bệnh nhân được

chia thành 2 nhóm - Nhóm chứng (n= 30): Dùng thuốc và các phương

pháp Vật lý trị liệu. - Nhóm nghiên cứu (n= 30): Dùng thuốc, các

phương pháp Vật lý trị liệu và bài tập cột sống cổ Mc