Nhieãm truøng ngoaïi khoa

PGS Nguyeãn taán Cöôøng

Ñaïi cöông• Morton (1846) söû duïng thuoác gaây teâ ñaàu

tieân

Töû vong cao do nhieãm truøng

• Semmelweis (ñaàu TK 20) khöû khuaån, voâ khuaån

NT giaûm

• Lister- Pasteur- Kocher- Halsted khöû khuaån, voâ khuaån

Voâ truøng phoøng moå

• Caùc loaïi PT phöùc taïp (gheùp taïng…)- söû duïng maûnh

gheùp- BN lôùn tuoåi- söû duïng KS khoâng ñuùng caùch

Nhieãm truøng phöùc taïp hôn

Ñònh nghóa

• NTNK laø bieán chöùng thöôøng xaûy ra sau chaán thöông, hay phaãu thuaät.

• Nguyeân nhaân laø do söï phaùt trieãn cuûa caùc vi sinh vaät (vi khuaån, virus, kyù sinh truøng, vi naám…) ñaõ xaâm nhaäp vaøo cô theå beänh nhaân- vi khuaån: laø nguyeân nhaân chính gaây NTNK, goàm VK laøm muû (tuï caàu, lieân caàu) vaø loaïi VK ñöôøng ruoät (tröïc khuaån coli- colibacille hoaëc caàu khuaån ruoät- enterococcus) - viruùt (bệnh vieâm naõo)- KST (amíp aùp-xe gan)- vi naám (nhö Candica albicans, actinomyces)

Ñieàu kieän phaùt sinh

3 yếu tố: + tại chỗ, + cơ địa BN, + loại VK• OÅ thuaän lôïi cho nhieãm truøng (y/t tại chỗ)- moâ daäp naùt, oå taéc huyeát, moâ hoaïi töû

(gaây trôû ngaïi cho khaùng sinh xaâm nhaäp)• Ñeà khaùng cuûa cô theå (cơ địa BN)- Yeáu toá baûo veä taïi choã (da, nieâm maïc) coøn

nguyeân veïn- yeáu toá toaøn thaân (thöïc baøo, heä thoáng

mieãn dòch, boå theå, heä thoáng ñoâng maùu) thay ñoåi theo tuoåi, tình traïng dinh döôõng, bệnh neàn, söû duïng thuoác hoùa trò hay öùc cheá mieãn dòch v.v…

Ñieàu kieän phaùt sinh• Khaû naêng phaù hoaïi cuûa vi sinh vaät- Lieân quan ñeán soá löôïng, ñöôøng xaâm nhaäp, ñaëc tính

rieâng cuûa VK- Ngoaïi ñoäc toá (exotoxin): tieát ra ngoaøi cô theå VSV vaø

taùc ñoäng caùch xa oå nhieãm truøng (ví duï ngoaïi ñoäc toá cuûa vi khuaån uoán vaùn, baïch haàu). Streptococci vaø Clostridium vøới số lượng nhỏ coù theå gaây NT naëng sau mổ ~ 24H (trong khi VT thöôøng chæ gaây NT sau 5 ngaøy)

- Noäi ñoäc toá (endotoxin): gaén lieàn vôùi xaùc VK vaø lan traøn trong maùu khi VK bò tieâu dieät haøng loaït

• Ngoõ vaøo- Xaâm nhaäp qua veát thöông da, nieâm maïc v.v..- VK coù saün trong cô theå (thuûng tuùi maät, vôõ ruoät v.v..)- Do ñoäng taùc ñieàu trò (tieâm thuoác, choïc doø oå buïng, soi

baøng quang v.v..)

Phaân loaïi NTNK

• Moâ meàm- Vieâm moâ teá baøo- Vieâm baïch maïch- Aùp xe noùng, aùp xe laïnh- Hoaïi thö sinh hôi• Xoang trong cô theå - Vieâm phuùc maïc - Aùp xe trong oå buïng- Traøn muû maøng phoåi, maøng tim, vieâm muû

khôùp v.v..• Nhieãm truøng veát thöông• Nhieãm truøng maûnh gheùp

Aùp xe noùng• ÑN: Laø oå muû caáp tính khu truù trong phaàn meàm cô

theå vôùi 4 trieäu chöùng cô baûn: söng, noùng, ñoû, ñau• Nguyeân nhaân - Vk: tuï caàu khuaån traéng hay vaøng, lieân caàu, pheá

caàu, tröïc khuaån coli, VK kî khí - Hoùa chaát: tinh daàu nhöïa thoâng, nitrat baïc v.v..• SLB - Laø keát quaû choáng ñôõ taïi choã cuûa cô theå, khoâng

cho nhieãm truøng lan ra + giaõn maïch tích cöïc keøm xuaát huyeát thanh

dòch+ xuyeân maïch baïch caàu, thöïc baøo bao vaây,

tieâu dieät VK+ taïo haøng raøo xô hoùa ôû chu vi, ngaên VK lan ra

Aùp xe noùng• Giai ñoaïn khôûi phaùt (vieâm lan toûa)- Ñau nhöùc khu truù 1 vuøng cô theå- Daáu hieäu nhieãm truøng toaøn thaân (soát, ueå oaûi, nhöùc ñaàu)- Khaùm: maûng cöùng ôû trung taâm, ñoùng baùnh ôû vieàn ngoaøi, noùng , ñoû,

ñau . Coù theå thaáy ngoõ vaøo (veát thöông nhoû, veát tieâm), coù theå thaáy laèn ñoû cuûa vieâm baïch maïch, vieâm haïch. Hoûi coù theå coù bệnh neàn nhö tieåu ñöôøng …

• Giai ñoaïn tuï muû (sau 5-7 ngaøy)- Ñau buoát taêng, ñaäp theo nhòp maïch- Daáu hieäu toaøn thaân naëng hôn: soát cao lieân tuïc, BC ↑↑- Maûng cöùng khu truù laïi, vuøng trung taâm meàm hôn, coù daáu chuyeån soùng

• Dieãn tieán- Neáu raïch aùp-xe thaùo muû+ KS kòp thôøi, veát raïch seõ laønh sau 5-7 ngaøy- Neáu khoâng raïch, aùp xe noùng coù theå töï vôõ, roø muû keùo daøi. Bieán

chöùng:+ Taïi choã: vieâm baïch maïch, vieâm haïch muû vaø.v..+ toaøn thaân: nhieãm khuaån huyeát, nhieãm khuaån muû huyeát+ bieán thaønh vieâm taáy lan toûa (neáu BN coù beänh maïn tính nhö tieåu ñöôøng, suy gan, suy thaän v.v..)

Aùp xe laïnh

• Laø oå muû hình thaønh chaäm, khoâng söng, noùng, ñoû hoaëc ñau, ña soá do lao (thöôøng thöù phaùt töø vieâm lao khôùp)

• Laâm saøng dieãn bieán theo 3 giai ñoaïn - Giai ñoaïn ñaàu: khoái u nhoû, cöùng , khoâng ñau, di ñoäng, coù theå

toàn taïi nhieàu thaùng- Giai ñoaïn tuï muû: khoái u meàm laïi, khaùm coù daáu chuyeån soùng.

Sôø aán khoâng ñau, choïc doø choã da laønh vaø ôû ñieåm sieâu aâm oå aùp xe, seõ ruùt ñöôïc muû loaõng, lôïn côïn nhö baõ ñaäu

- Giai ñoaïn roø muû: da treân oå muû tím, sau ñoù loeùt vaø vôõ muû. Bôø oå loeùt nham nhôû. Roø muû keùo daøi, khoù laønh, coù theå boäi nhieãm vi khuaån tuï muû, trôû thaønh aùp xe noùng (söng-noùng-ñoû-ñau)

• Trieäu chöùng toaøn thaân- Laø beänh nhaân lao, caàn khaùm toaøn thaân (phoåi, xöông, haïch)- Toác ñoä laéng maùu ↑↑, IDR (+), X quang phoåi- Coù theå lao xöông-khôùp, lao coät soáng (beänh Pott), lao haïch• Ñieàu trò - Thuoác khaùng lao- Khoâng raïch thaùo muû, tröø tröôøng hôïp lao coät soáng cheøn eùp

gaây lieät chi döôùi

Vieâm taáy lan toûa (Vieâm moâ teá baøo:phlegmon diffus)

• Laø vieâm moâ teá baøo caáp tính vôùi 2 ñaëc ñieåm:- Lan toûa maïnh, khoâng giôùi haïn - Hoaïi töû caùc moâ bò xaâm nhaäp• Taùc nhaân gaây bệnh - Chuû yeáu laø lieân caàu khuaån- keá ñeán laø tuï caàu khuaån vaøng- ít gaëp hôn: caùc caàu khuaån khaùc & VKk kî khí

• Ngoõ vaøo

- moät veát xaây xaùt da

- Moät veát thöông nhoû bò boû qua khoâng chaêm soùc

- Veát thöông nhieàu moâ daäp naùt

• VTLT phaùt trieån ñöôïc nhôø caùc yeáu toá

- Khaû naêng gaây bệnh cuûa VK

- Cô ñòa BN (nghieän röôïu- tieåu ñöôøng- suy gan, suy thaän- suy tim)

- Vò trí ngoõ vaøo coù nhieàu moâ loõng leõo

Vieâm taáy lan toûa • Trieäu chöùng

-Toaøn thaân: reùt run, soát cao (40-410C), meät nhoïc, buoàn noân

- Khaùm: gaàn cöûa vaøo cuûa VK söng phoàng lan roäng, phuø neà, ñau nhöùc, da boùng ñoû vôùi nhöõng ñoám taùi baàm

• Dieãn tieán

-Toái caáp: nhieãm ñoäc naëng daãn ñeán töû vong trong voøng 24-48H

- tieán tôùi giai ñoaïn hoaïi töû: toaøn thaân oån ñònh daàn, moâ hoaïi töû ruïng ñi töï nhieân hay ñöôïc mổ vaø daãn löu

• Bieán chöùng khaùc

-Nhieãm truøng lan roäng gaây vieâm khôùp muû, vieâm taéc tónh maïch

- nhieãm truøng huyeát hay nhieãm khuaån muû huyeát (muû maøng phoåi, vieâm noäi taâm maïc)

Veát thöông lan toûa coù theå khoûi haún sau moät quaù trình daøi taùi taïo, caùc moâ hoaïi töû laønh seïïo xaáu

Vieâm baïch maïch caáp tính (lymphangite aigue)

-Laø nhieãm truøng caáp tính cuûa caùc maïch baïch huyeát thöôøng thaáy ôû chi, nhaát laø chi döôùi- do VK laøm muû nhö lieân caàu, tuï caàu, hieám khi do VK kî khí- xaâm nhaäp vaøo baïch maïch qua veát thöông nhoû ôû ngoùn tay, ngoùn chaân- Khôûi ñaàu, VK loït vaøo baïch maïch noâng ôû döôùi da (vieâm baïch maïch löôùi)- keá ñeán, VK xaâm nhaäp vaøo caùc oáng goùp baïch huyeát saâu hôn, chaïy song song vôùi maïch maùu (vieâm baïch maïch saâu hay vieâm baïch maïch thaân)- cuoái cuøng, xaâm nhaäp caùc maïch baïch huyeát (vieâm haïch baïch huyeát)• Trieäu chöùng -Ñau nhöùc moät ngoùn tay hoaëc ngoùn chaân nôi bò veát thöông (veát ñöùt, caây daàm v.v..), ñau doïc theo chi- soát 38oC-39oC, meät moûi, ôùn laïnh- Khaùm: + veát thöông söng neà

+ phía treân coù vuøng ñoû, noùng vôùi nhöõng laèn chæ ñoû keát thaønh maïng löôùi, sôø aán gaây ñau thoán

+ Khuùc chi phía treân coù theå thaáy laèn ñoû thaåm, sôø coäm, cöùng , aán raát ñau (vieâm thaân baïch maïch)

+ Haïch töông öùng (vuøng khoeo vaø haùng ñoái vôùi chi döôùi, vuøng naùch ñoái vôùi chi treân) söng to, ñau

Vieâm baïch maïch caáp tính (lymphangite aigue)

• Dieãn bieán

-Neáu ñieàu trò sôùm, bệnh thuyeân giaûm sau vaøi ngaøy

- neáu khoâng, bệnh dieãn bieán naëng hôn:

+ vieâm haïch muû

+ vieâm baïch maïch thaân vieâm taáy lan toûa

-Neáu cô ñòa ñaùi thaùo ñöông hay nghieän röôïu, coù theå vieâm baïch maïch hoaïi thö (do VK kî khí): soát cao, noùi nhaûm, maïch nhanh, noåi nhöõng boùng nöôùc chöùa dòch ñoû saåm, thoái doïc ñöôøng ñi cuûa baïch maïch . Coù theå phaù vôõ loä ra nhöõng moâ hoaïi töû döôùi da

Tieân löôïng raát xaáu

Phân loại của CDC về NT phẫu thuật (SSI- Surgical Site Infection ) (Trong vòng 30 ngày sau PT, trong vòng 1 năm nếu có mảnh ghép )

Horan TC et al. Am J Infect Control.1992;20:271-274.

NT vết mổ nông

60-80% NTNK

NT Tạng/khoang

Chiếm 93% Ϯ

NT vết mổ sâu

• Vết mổ

– Nông

• Liên quan da và

cấu trúc dưới da

– Sâu

• Liên quan tới mô

mềm

• Tạng/khoang– Liên quan tới bất

cứ phần nào của tạng

Mô dưới da

Mô mềm (Cân & cơ)

Tạng/khoang

Da

Wilson MA. Am J Surg 2003;186 (5A):35S-41S.Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-278.

Nhiễm trùng phẫu thuật ( SSI) – dịch tễ học

• Tần suất : 2,8% các ca phẫu thuật• Nguyên nhân thứ 3 gây NT bệnh viện( 14%-25% )• Nguyên nhân thường gặp nhất gây NTBV trong số các

BN phẫu thuật ( 38%) • Số ngày nằm viện thêm trung bình sau phẫu thuật là 7.3

và chiếm chi phí là $ 3,152/ bệnh nhân • BV Phụ sản Từ Dũ : KS chiếm 44,5% tổng chi phí điều trị

(năm 2000) và 40,8% (năm 2001)

So sánh theo cùng loại PT, chỉ số NNIS , tuổi Kirkland, Infect Control epidemilogy 1999; 20:725

Ảnh hưởng của nhiễm trùng phẫu thuật Nhiễm trùng Không nhiễm trùng

Tử vong 7,8% 3,5%

Điều trị tại ICU 29% 18 %

Tái nhập viện 41% 7%

Trung bình số ngày nằm viện ban đầu

11 ngày 6 ngày

Tổng cộng trung bình số ngày nằm viện

18 ngày 7 ngày

Chi phí trung bình ban đầu + $ 3,644

Tổng cộng chi phí phát sinh thêm + $5, 038

Nhiễm trùng phẫu thuậtPhân loại vết thương

Nhóm Ví dụ Chấn thương

Vào hệ HH-TH-NSD-Hầu

KT vô trùng

Dẫn lưu Tỉ lệ nhiễm (%)

ISạch(Clean)

B.GiápTV bẹn

- - Tốt - 2

IISạch nhiễm (Clean

contaminated)

Cắt RTCắt TM

- +Cắt nối ruột-

Khá tốt - 4-10

IIINhiễm

( contaminated)

Cắt nối ruột, rơi vãi dịch-

VTTB thủng ruột

+ Không tốt + 10-40

IVBẩn

( dirty infected)

VPM VTÁp-xe ổ bụng

+Có mô hoại

tử, phân

+ Không tốt + 30-60

Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-278.

Ngừa nhiễm trùng phẫu thuật

• Trước mổ - Tắm với sà phòng triệt khuẩn- cạo lông: chỉ nên làm tại phòng mổ, có thể làm tăng tỉ lệ NT vết mổ sạch 100% so với cắt lông bằng tông đơ

• Trong mổ- sát trùng da với chlorhexidine hoặc povidone iodine & Isopropyl alcohol- găng, áo mổ, bao tóc, băng keo .. vô trùng- dụng cụ: hấp với gas tốt hơn- khâu mô: tránh khoảng chết, dùng chỉ đơn sợi- KS phòng ngừa: 30-60 phút trước rạch da

. .

Cruse P. Wound infection surveillance. Rev Infect Dis. 1984;3:734-737.

Ngừa nhiễm trùng phẫu thuật • KS đường ruột

- neomycin/tetracycline (Washington) - neomycin/erythromycin (Condon, Nichols, Clarke)

• Tăng đề kháng của BN- Oxygen nồng độ cao (O2 30%: nhiễm 11%-

O2 80%: nhiễm 5%) p<0,05- nhiệt độ cơ bản ≥ 36.5°C nhiễm 6%

≥ 34.5°C nhiễm 19% P<0,009- chỉnh đường huyết dưới 200mg/dL

Washington JA, Dearing WH, Judd ES, et al. Effect of preoperative antibiotic regimen on development of infection after intestinal surgery. Ann Surg. 1974;180:567-572. Condon RE, Nichols RL. The present position of the neomycin-erythromycin bowel prep. Surg Clin North Am. 1975;55:1331-1334. Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DL. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. N Engl J Med. 2000;342:161-167. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med. 1996;334:1209-1215.

Ngừa nhiễm trùng phẫu thuật

• 3 yeáu toá laøm ↓ NTPT

- kyõ thuaät saùt khuaån vaø voâ

khuaån

- söû duïng KS döï phoøng

- coù chöông trình giaùm saùt

thöïc thi kyõ thuaät voâ khuaån