NGUYÊN TẮC PHÂN TÍCH

X-QUANG NGỰC

TS. BS. NGUYỄN VĂN THỌKhoa TDCN Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCMKhoa Bệnh phổi tắc nghẽn, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TPHCM

• Sai sót thường gặp khi phân tích X-quang ngực• Các bước phân tích X-quang ngực• Các dạng bất thường cơ bản trên X-quang ngực

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

• Chỉ định rất phổ biến trong bệnh phổi• Tầm soát bệnh phổi• Giới hạn chẩn đoán phân biệt• Hướng dẫn chỉ định và thực hiện thêm các xét nghiệm

khác• Theo dõi diễn tiến điều trị

Nhược điểm: 2 chiều che lấp điểm mù; độ phân giải thấp hơn CT

Giá trị của X-quang ngực

Sai sót bản năng khi phân tích X-quang ngực

Sai sót bản năng Khắc phục

Hiệu ứng “ấn tượng ban đầu” (snapshot)

Lướt qua phim một cách hệ thống

Sớm hài lòng với bất thường đã thấy

Lặp danh sách tất cả bất thường khi lướt phim

Nhận thức sai hình dạng bất thường

Mô tả kỹ từng bất thường; làm quen với bất thường

Không đọc bất thường xương sườn

Tập thói quen lướt qua xương sườn, Xoay phim 90 độ

Hiệu ứng “ấn tượng ban đầu”

Sớm hài lòng và nhận thức sai hình dạng bất thường

24/12/201826/4/2018

• Sai sót khi phân tích X-quang ngực

•Các bước phân tích X-quang ngực• Các dạng bất thường cơ bản trên X-quang ngực

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

• Kiểm tra phần hành chánh • Xem xét phương diện kỹ thuật của phim • Lướt qua phim và lập danh sách các bất thường• Mô tả các bất thường • Suy diễn khả năng bệnh lý

Các bước phân tích X-quang ngực

• Họ và tên• Tuổi• Giới• Ngày chụp phim

I. Kiểm tra phần hành chánh

1) Dấu trái hay phải : T hay P, L hay R• Chú ý mối liên hệ của mỏm tim, quai ĐMC và bóng hơi dạ dày với

dấu này.

2) Tư thế đứng (PA) hay nằm (AP), dựa vào các dấu hiệu sau với mức độ tin cậy giảm dần theo thứ tự:

a) Thông tin do KTV ghi trên phimb) Xương bả vai:

• PA: tách ra khỏi phế trường• AP: nằm trong phế trường

c) Hình dạng đốt sống C6, C7 và T1:

II. Xem xét phương diện kỹ thuật

PA: Thấy rõ cung sống, diện khớp mỏm ngang, mỏm gai nhô lên trên

AP: thấy rõ thân đốt sống, đĩa liên đốt sống, mỏm gai chúi xuống

3) Xoay hay không xoay (cân xứng):• So sánh đầu trong xương đòn với đường nối các mỏm gai• Xoay ảnh hưởng cấu trúc trung thất và độ sáng 2 phế trường

không đồng đều

4) Hít đủ sâu: bình thường điểm giữa của vòm hoành phải nằm giữa đầu trong của xương 5 và 7

II. Xem xét phương diện kỹ thuật

5) Độ tương phản: tốt thấy được mạch máu sau bóng tim 6) Cường độ tia:• X-quang analog: thấy đến đốt sống ngực thứ 4• X-quang KTS: không tuân theo quy tắc này, miễn là phim có

độ tương phản tốt

II. Xem xét phương diện kỹ thuật

X-quang phổi bình thường (analog) X-quang phổi bình thường (KTS)

1) Cơ hoành 2) Bóng tim 3) Rốn phổi 4) Phần còn lại của trung thất5) Khí quản 6) Mô mềm 7) Xương thành ngực 8) Phế trường

III. Lướt qua phim ngực thẳng

Những vùng cần xem xét lại trước khi kết thúc lướt phim: đỉnh phổi 2 bên, phổi cạnh xương bả vai, vùng sau bóng tim và dưới vòm hoành

Mỗi người nên chọn một thứ tự lướt phim riêng và luôn giữ thứ tự này !

• Lập danh sách trong đầu tất cả các bất thường trong quá trình lướt phim

• Tránh bỏ sót bất thường do hiệu ứng “snapshot” hoặc “sớm hài lòng"

• Thấy một bất thường rõ mô tả bất thường ngay, cố gắng chẩn đoán bất thường, bỏ qua bước lướt phim bỏ sót những bất thường đi kèm

Lập danh sách tất cả các bất thường

Các dạng bất thường:• Tăng độ cản quang: trắng hơn (mờ)• Giảm độ cản quang: đen hơn (tăng sáng) so sánh 2 bên

tương ứng, trên dưới• Thay đổi hình dạng của một cấu trúc bình thường: làm quen

với hình dạng bình thường và các biến thể của các cấu trúc giải phẫu

• Ở sai vị trí: biết giới hạn vị trí bình thường của các cấu trúc giải phẫu

IV. Mô tả các bất thường

• Đậm độ• Kích thước• Hình dạng• Vị trí• Bờ• Tính đồng nhất• Tổn thương đi kèm

Cách mô tả một bất thường

Dùng các từ bổ nghĩa để mô tả rõ hơn tổn thương, tránh dùng từ giải phẫu bệnh khi mô tả

David M. Hansell, Alexander A. Bankier, Heber MacMahon, Theresa C. McLoud, Nestor L. Mu¨ller, Jacques Remy. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008; 246:697-722

Hansell DM, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008; 246:697-722

• Suy diễn dựa vào: a) các dấu hiệu X-quang, đặc biệt dấu hiệu có giá trị chẩn đoán phân biệt; b) tuổi, giới bệnh nhân; c) bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm khác

• Nếu không xác định được một chẩn đoán lập danh sách các lựa chọn theo thứ tự ưu tiên

• Phối hợp các bất thường bệnh học đại thể (thấy được gì khi phổi được cắt ngang qua tại phần bất thường)

IV. Suy diễn khả năng bệnh lý

• Sai sót khi phân tích X-quang ngực• Các bước phân tích X-quang ngực

•Các dạng bất thường cơ bản trên X-quang ngực

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

• TDMP• Xẹp phổi• Đông đặc phổi• Phù phổi• Bệnh phổi mô kẽ• U phổi, nốt đơn độc• V.v…

Quá trắng (tăng cường độ cản quang )

20/5/19

3.1 TDMP

29/5/19

3.2 Xẹp phổi

Xẹp thuỳ trên trái

• Đông đặc nhu mô: thay thế khí trong các phế nang bởi dịch, tế bào, hoặc phối hợp cả 2

• Đặc trưng bởi sự hiện diện của 1 hoặc nhiều nốt hoặc đám mờ gần đồng nhất cùng với sự xoá mờ mạch máu phổi và không có hay giảm rất ít thể tích phổi

• Có hoặc không có đường hơi nội phế quản (air bronchograms)

• Đơn vị tổn thương trên X-quang: chùm phế nang (4-10mm)

• Cách phân bố và thay đổi theo thời gian gợi ý nguyên nhân

3.3 Đông đặc phổi

Mảng đông đặc do vi khuẩn thường (viêm phổi thùy)

4/10/2010

3.4 Phù phổi cấp

8/10/2010

• Bệnh phổi mô kẽ gây ra 5 dạng tổn thương X-quang: Đường Lưới Nốt Lưới nốt Kính mờ

3.5 Bệnh phổi mô kẽ

Lưới (xơ hoá phổi nguyên phát)

9/11/2015

Đơn độc hoặc nhiều

Kích thước

Đậm độ

Bờ

Cách phân bố

Tổn thương đi kèm

3.6 Nốt phổi

Kích thước

Bờ

Đậm độ

Vị trí

Tốc độ tăng kích thước

3.7 U phổi

K phổi thứ phát từ K tuyến nước bọt

• TKMP• Kén khí• Khí phế thũng• Hình hang

Quá đen (tăng sáng, giảm cường độ cản quang)

3/11/2015

3.9 Tràn khí màng phổi

Đặt ODL màng phổi trái ngày 5/11/2015.Chụp X-quang phổi kiểm traBC: 14.8 K/mclNeu:79%

5/11/2015

11/11/2015

Dấu rãnh sâu, dấu cơ hoành trái liên tục

3.10 Bóng khí

3.11 Khí phế thũng

8/9/05 10/12/06

Nam, 79 tuổi, COPD với FEV1 = 26%

3.12 Hình hang

Đông đặc + hình hang

• X-quang ngực rất phổ biến• Sai sót khi phân tích là thường gặp• Nên phân tích X-quang ngực một cách hệ thống để

tránh sai sót• Mỗi tổn thương có độ đặc hiệu thấp kết hợp tất cả

tổn thương để gợi ý chẩn đoán• Mức độ chính xác của việc phân tích tùy thuộc vào kinh

nghiệm của bác sĩ

KẾT LUẬN

Cảm ơn quý đồng nghiệp đã quan tâm theo dõi