NGHIÊN CỨU ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH

VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

Tóm tắt

Giả thuyết: Tính chất và mức độ của kỹ thuật mổ nội soi đối với các

trường hợp viêm xoang mạn tái phát có khác với các trường hợp viêm xoang mạn

tính để phù hợp với mức độ nặng của tổn thương.

Phương pháp thực hiện: khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT và giải

phẫu bệnh 82 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính hoặc mạn tính tái phát có chỉ

định mổ tại bệnh viện đại học Y dược TP. HCM.

Kết quả: Viêm mũi xoang mạn tái phát nhiều lần: CT Scan, phẫu thuật và

giải phẫu bệnh cho thấy bệnh tích nặng nhất phức hợp lỗ ngách, lan rộng đến các

xoang lân cận theo hướng ly tâm. Các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng:

CT Scan, phẫu thuật và giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương lan rộng từ phức hợp

lỗ ngách đến các xoang trước và các xoang sau với mức độ gần tương đương.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng là phẫu thuật thích hợp

cho các trường hợp viêm xoang mạn tái phát. Phẫu thuật nạo sàng qua nội soi tỏ ra

thích hợp cho các trường hợp viêm xoang mạn để giải quyết tốt bệnh tích, tránh bỏ

sót bệnh tích.

SUMMARY

Hypothesis: The FESS technique changes from recurrent sinusitis to

chronic sinusitis for managing inflammatory lesions properly.

Method: Analyze clinical, endoscopic, CT Scan and histopathologic

features of 82 consecutive surgical cases at UMC, HCMC.

Result: Recurrent sinusitis: CT Scan, surgical observation and

histopathology reveal that lesions are more severe at OMC than other sinuses,

expand from OMC to adjacent cells in A-P direction. Chronic sinusistis: CT Scan,

surgical observation and histopathology reveal that lesions are more severe than in

the first one, and diffuse at OMC as well as at anterior ethmoids and posterior

sinuses.

Conclusion: In recurrent sinusitis: FESS is the technique of choices.

Whereas in chronic sinusitis, ESS is the technique of choices.

Đặt vấn đề

Theo Kennedy3), vùng sàng trước là người gác cổng, tổn thương vùng sàng

trước là yếu tố gây viêm tái đi tái lại ở xoang trán và xo ang hàm. Do đó, để điều

trị hiệu quả, cần mở rộng tế bào sàng trước tại ngách trán và mở rộng lỗ thông tự

nhiên xoang hàm1,2,4). Tái lập sự dẫn lưu và thông khí tại các xoang bệnh đồng thời

với bảo tồn tối đa niêm mạc, tạo thuận lợi cho niêm mạc phục hồi cả về cấu trúc

và chức năng. Phẫu thuật có thể mở rộng tế sàng sau, xoang bướm và ngách trán,

nếu cần.

Nói cách khác, tính chất và độ rộng của phẫu thuật thay đổi phù hợp với độ

nặng và sự lan rộng của bệnh tích trong các xoang6,7). Cho đến nay, việc chọn lựa

các phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tay nghề, thói quen và kinh nghiệm của

các PTV. Nhằm góp phần đề xuất một số tiêu chí cho việc chọn lựa các phương

pháp phẫu thuật thích hợp, chúng tôi đã tiến hành khảo sát các tiêu chí: lâm sàng,

triệu chứng nội soi, triệu chứng CT và bệnh học của 82 trường hợp phẫu thuật nội

soi mũi xoang trại bệnh viện ĐHYD (31 VXM tái phát và 51 VXM) và đây là các

kết quả thu thập được.

Đối tượng và phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.

Đối tượng

Bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang tại bệnh

viện Đại học Y Dược, cơ sở 1 từ 01.07.2005 đến 30.6.2006. Cỡ mẫu: chọn bệnh

lần lượt từng ca trong thời gian 1 năm.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tuổi ≥ 16t, không phân biệt giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, nơi cư trú,

được chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang, có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi

xoang: 1. Viêm mũi xoang mạn dai dẳng: ≥ 12 tuần; 2. Viêm mũi xoang mạn tái

phát: có từ 4 đợt viêm cấp/năm, mỗi đợt kéo dài 7-10 ngày, và mất triệu chứng

giữa các đợt viêm.

Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm xoang đơn độc như mucocele xoang trán, nấm xoang bướm đơn độc;

Viêm xoang thứ phát sau chấn thương, do u, do răng; Bệnh nhân có yếu tố làm

bệnh khó trị trước đó; Bệnh nhân đang bị bệnh nha chu, sâu răng; Bệnh nhân đã

được mổ xoang trước đây; Bệnh nhân có bệnh mạn tính đường hô hấp như suyễn,

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Phương pháp nghiên cứu

- Đánh giá bệnh nhân trước mổ:

+ Triệu chứng cơ năng: Chẩn đoán xác định viêm xoang mạn dựa trên 2

triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính kèm 2 triệu chứng phụ.

+ Nội soi: theo thang điểm Kennedy 1997.

+ CT Scan: theo thang điểm Lund và Mackay 1993.

- Phẫu nội soi Karl Storz, nguồn sáng Xenon 175W, ống nội soi 0o, 30o,

45o, 70o, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi Karl Storz.

- Phẫu thuật được tiến hành từ trước ra sau theo các bước:

1. Rạch mỏm móc, mở rộng giải quyết bệnh tích xoang hàm và kiểm tra

bóng sàng. 2. Nạo sàng trước, kiểm tra xoang sàng sau. 3. Nạo sàng sau, kiểm tra

ngách sàng bướm hoặc phễu trán nếu cần. 4. Chỉnh hình các bất thường giải phẫu.

Ở từng bướcniêm mạc và xương được thu thập, nếu mở kiểm tra thấy

xoang bình thường, chỉ bấm lấy xương và niêm mạc quanh rìa chỗ mở, cố định

bệnh phẩm trong dung dịch formol 10%. Mô bệnh phẩm được gửi về bộ môn Giải

phẫu bệnh, Đại học Y Dược Tp. HCM, được xử lý và đọc kết quả mô học dưới

kính hiển vi quang học, đánh giá theo thang điểm của Beiling maier 1996.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft® Office Excel 2003.

Kết quả và bàn luận

Lô nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân, chẩn đoán trước phẫu thuật

nằm trong 2 nhóm: viêm mũi xoang mạn tái phát và viêm mũi xoang mạn dai

dẳng.

Tuổi

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 35,39 ± 10,9 tuổi.

Giới

Nam: 31/82 chiếm 38%; Nữ: 51/82 chiếm 62%.

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 1: Hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn chính có chỉ định phẫu

thuật

Chẩn

đoán

Số

ca bệnh %

Chẩn

đoán

Số

ca bệnh %

Viêm

mũi xoang

mạn tái phát

31 38%

Viêm

mũi xoang

mạn dai

dẳng

51 62%

Tổng

cộng 82 100%

Bảng 2: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng.

Triệu

chứng

VMX

mạn tái phát

VMX

mạn dai dẳng

Nghẹt

mũi 12 38,7% 50 98%

Chảy

mũi trước 15 48,4% 22 43%

nhầy

trong/mủ

Chảy

mũi sau

nhầy mủ

17 54,8% 32 62,7%

Nhức

mặt, nặng

mặt, căng

mặt

9 29% 29 56,9%

Nhức

vùng giữa

mặt

29 93,5% 22 43,1%

Mệt

mỏi 20 64% 29 56,9%

Giảm

ngửi -- -- 10 19,6%

Sốt 11 35,5% 2 3,9%

Đau, -- -- 1 1,9%

nhức, căng

tai

Nhận xét: Triệu chứng khá phong phú, đa dạng, nhưng nổi bật ở viêm mũi

xoang mạn tái phát là nhức vùng giữa mặt, và đây cũng chính là than phiền chủ

yếu của bệnh nhân.

Ở các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng, than phiền thường gặp nhất

là nghẹt mũi kéo dài thường xuyên hoặc tái đi tái lại nhiều lần, kèm chảy mũi sau

hoặc mất mùi, mệt mỏi thường xuyên.

Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ.

YT

nguy

cơ

Hai nhóm Viêm mũi

xoang mạn tái phát

Viêm mũi

xoang mạn dai dẳng

Số

ca %

Số

ca %

Số

ca %

Máy

lạnh 21 25,61 12 38,71 9 17,65

Dị 18 21,95 5 16,13 13 25,49

ứng

Khói

bụi, thuốc lá 23 28,05 6 19,35 17 33,33

Không

ghi nhận 20 24,39 8 25,81 12 23,53

Tổng 82 100 31 100 51 100

Nhận xét: Môi trường khói bụi hoặc thói quen hút thuốc lá thường gặp ở

người mắc bệnh viêm mũi xoang mạn dai dẳng cao hơn hẳn so với viêm mũi

xoang mạn tái phát (33,33% so với 19,35%). Trong khi đó, tiếp xúc môi trường máy

lạnh là yếu tố nguy cơ cao của nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát.

CT Scan

Bảng 4: Tỉ lệ % số trường hợp có biểu hiện trên CT Scan.

Bệnh tích

xuất hiện ở vùng

Viêm

mũi xoang

mạn tái

phát (%)

Viêm

mũi xoang

mạn dai

dẳng (%)

OMC 100 95

Xoang hàm 62,9 97

Sàng trước 35,5 98

Sàng sau 3,22 82

Xoang

bướm 3,22 24,51

Xoang trán 3,22 38,23

Bất thường

giải phẫu

Không có

xoang trán 0 0

Concha

bullosa 38,71 11,76

Paradoxical

cuốn giữa 0 0

Mỏm móc

bám ra phía ngoài,

Khí hoá mỏm móc

3,22 0

TB Haller 11,29 0

TB Agger

nasi to 6,45 0

Vẹo vách

ngăn 45.,6 30,39

Bảng 5: Bảng điểm mức độ nặng đánh giá qua CT Scan theo thang điểm của

Lund and Mackay 1993.

CTScan

Viêm

mũi xoang

mạn tái

phát

Viêm

mũi xoang

mạn dai

dẳng

OMC 1,56 1,82

Xoang hàm 0,69 1,205

Sàng trước 0,36 1,175

Sàng sau 0,045 0,87

Xoang

bướm 0,045 0,27

Xoang trán 0,03 0,45

Bất thường

giải phẫu

Không có

xoang trán 0 0

Concha

bullosa 0,385 0,115

Paradoxical

cuốn giữa 0 0

Mỏm móc

cong vào trong,

khí hoá mỏm móc

0,03 0

Tế bào

Haller 0,11 0

Tế bào

Agger nasi to 0,06 0

Vẹo vách 0,45 0,3

ngăn

Biểu đồ 1: Biểu đồ độ nặng đánh giá trên phim CT Scan.

Nhận xét: Các tổn thương trong nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát, được

đánh giá theo thang điểm của Lund và Mackay, thấp hơn rất nhiều và có ý nghĩa

thống kê (tính bằng t-test, p<0,01;T=0,16 > Cá= 0,05), so với tổn thương trong

nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng.

CT Scan phát hiện bất thường cấu trúc giải phẫu trong nhóm viêm mũi

xoang mạn tái phát nhiều hơn (concha bullosa, khí hoá mỏm móc, tế bào Haller,

Agger Nasi to,...) hơn nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng, có ý nghĩa thống kê

(tính bằng t-test, p<0,01;T=0,314 > Cá= 0,05).

Phẫu thuật

Bảng 6: Điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh giá đại

thể.

Viêm

mũi xoang

mạn mạn tái

phát

Viêm

mũi xoang

mạn dai

dẳng

Khe giữa 1,03 1,675

Xoang

hàm 1,14 1,97

Sàng

trước 0,885 2,015

Sàng sau 0,175 1,52

Ngách 0,03 0,35

trán-xoang trán

Xoang

bướm 0,03 0,46

Cuốn

giữa 0,38 0,33

Bất

thường giải phẫu

(chỉnh hình vách

ngăn, tế bào

Haller, khí hoá

mỏm móc,...)

0,51 0,32

Biểu đồ 2: Biểu đồ điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh

giá đại thể.

Nhận xét: quan sát đại thể trong khi phẫu thuật cũng cho thấy tổn thương

niêm mạc trong viêm mũi xoang mạn dai dẳng lúc nào cũng nặng nề hơn với các

biểu hiện dầy, phù nề niêm mạc, thoái hoá niêm mạc hoặc polyp rõ rệt. sự khác

biệt về mức độ tổn thương niêm mạc ở hai dạng viêm mũi xoang mạn khác nhau

có ý nghĩa thống kê (á=99%, T=0,107>Cá =0,05).

Vi thể niêm mạc, xương mũi xoang

Bảng 7: So sánh mức độ nặng giữa hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn

tính, đánh giá vi thể.

Viêm

mũi xoang

mạn tái

phát

Viêm

mũi xoang

mạn dai

dẳng

Niêm

mạc 1,7 2,91

Mỏm

móc-xoang

hàm Xương 1,19 1,605

Niêm

mạc 1,27 2,695 Xoang

sàng trước

Xương 0,8 1,37

Niêm

mạc 0,465 2,205 Xoang

sàng sau

Xương 0,27 1

Cuốn Niêm

0,45 0,455

Viêm

mũi xoang

mạn tái

phát

Viêm

mũi xoang

mạn dai

dẳng

mạc giữa

Xương 0,25 0,225

Biểu đồ 3: Biểu đồ so sánh mức độ nặng giữa hai dạng lâm sàng viêm mũi

xoang mạn tính, đánh giá vi thể.

Nhận xét

a. Cả 2 trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát và viêm mũi xoang mạn

dai dẳng đều có tổn thương niêm mạc và xương, cần phải phẫu thuật để lấy sạch

bệnh tích, giúp niêm mạc lành phát triển, tái lập sự thông khí và dẫn lưu trong

xoang.

b. Điểm độ nặng của các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng trội hơn

hẳn so với viêm mũi xoang mạn tái phát, về mức độ tổn thương niêm mạc cũng như

mức độ tổn thương xương, có ý nghĩa về mặt thống kê ( á=99%, T=0,08>Cá

=0,05).Từ đó, có thể suy ra, khả năng hồi phục của các trường hợp việm mũi xoang

tái phát cao hơn các trường hợp viêm mũi xoang mạn. Do đó các trường hợp viêm

mũi xoang mạn tái phát nên được tiến hành với phẫu thuật tôn trọng chức năng theo

nguyên tắc bảo tồn tối đa. Đối với các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng, việc

phẫu thuật có thể tiến hành ở mức độ mở rộng vì tổn thương niêm mạc và xương cao,

các trường hợp polyp không thể hồi phục phải lấy hết bệnh tích.

c. Mức độ tổn thương niêm mạc và xương trong viêm mũi xoang mạn tái

phát khu trú ở vùng khe giữa và sàng trước, các xoang sau bị rất ít và ở mức độ

nhẹ, với điểm mức độ nặng giảm dần rõ rệt theo hướng ly tâm: niêm mạc: 1,7 – 1,27

– 0,465 – 0,45 và xương: 1,19 – 0,8 – 0,27 – 0,25 ; do đó phẫu thuật chỉ nên tiến

hành ở theo hướng tuần tự, đuổi theo bệnh tích là chủ yếu. Hầu hết nguyên nhân gây

ra là các bất thường giải phẫu, phẫu thuật kết hợp như chình hình cuốn mũi, chỉnh

hình vách ngăn, phá vỡ Haller,... là cần thiết.

Đối với viêm mũi xoang mạn dai dẳng, tổn thương niêm mạc và xương ở

mức độ cao, lan toả ở tất cả các xoang, với điểm mức độ nặng: niêm mạc: 2,91 –

2,695 – 2,205 và xương: 1,605 – 1,37 - 1, do đó phẫu thuật mở rộng nên được áp

dụng thường xuyên trong các trường hợp này.

Tóm tắt các số liệu ghi nhận

1.1. Nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát, thường do bất thường cấu trúc

mũi xoang làm bít tắc phễu sàng gây ra bệnh lý phức hợp lỗ ngách. Triệu chứng

của bệnh: nhức đầu (93,5%), nặng mặt (29%), chảy mũi sau nhầy mủ(54,8%),

chảy mũi trước nhầy mủ (48,4%). Triệu chứng bệnh thường rầm rộ, nhức vùng

giữa mặt là chủ yếu, ngoài ra có biểu hiện của 1 đợt cấp như sung huyết, phù nề,

nhầy mủ nhiều, có thể sốt.

CT Scan, đại thể cũng như nghiên cứu vi thể cho thấy tình trạng dày niêm

mạc hoặc bít tắc phức hợp lỗ thông, bệnh lý nằm ở khe giữa quanh phức hợp lỗ

ngách, theo hướng ly tâm, có thể lan ra sau nhưng chủ yếu là tại phức hợp lỗ

ngách. Khi nhiều, lan ra các xoang lân cận theo hướng ly tâm. Đối với các trường

hợp này, phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng với tính chất là mở rộng lỗ thông

xoang hàm, giải quyết bất thường cấu trúc cản trở dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách,

chỉ mở rau sau, lên trên khi có tổn thương kèm theo.

1.2. Nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng, có polyp hay không có polyp. Với

biểu hiện lâm sàng nghẹt mũi là chủ yếu (98%), chảy mũi trước (43%), chảy mũi sau

nhầy mủ (62,7%), nặng mặt (56,9%), nguyên nhân bệnh diễn tiến từ từ do tác động

của môi trường, yếu tố cơ địa, lâu dần bệnh trở nên dai dẳng với tổn thương lan tỏa ở

nhiều xoang.

Như vậy, triệu chứng ít rầm rộ hơn, nghẹt mũi là chủ yếu, nhức đầu ít nổi bật

vì bệnh diễn tiến từ từ do tác động của môi trường (khói bụi, thuốc lá), yếu tố cơ địa,

lâu dần bệnh trở nên dai dẳng với tổn thương lan tỏa ở nhiều xoang, có thoái hoá

polyp.

CT Scan cho thấy tình trạng tắc phức hợp lỗ ngách, dày niêm mạc ở nhiều

xoang, nhất là trong trường hợp có polyp, có thể có mờ toàn bộ xoang và mờ tới

xoang bướm. Quan sát đại thể và nghiên cứu vi thể cho thấy tổn thương lan rộng,

phức hợp lỗ ngách, các xoang trước và các xoang sau. Phức hợp lỗ ngách có mức

độ biến đổi niêm mạc giống ở các xoang trước và xoang sau. Phẫu thuật trong

những trường hợp này thường là phẫu thuật nạo sàng qua nội soi ở mức độ rộng

hơn, ở cả các xoang trước và xoang sau.

Trên lâm sàng, tương quan giữa cơ địa dị ứng và tăng eosinophil trong mô

đệm: người có tiền căn cơ địa dị ứng có tăng eosinophil với mức nguy cơ tương

đối với hệ số tương quan OR = 2,76. Tiên lượng phục hồi niêm mạc mũi xoang ở

những bệnh nhân này kém hơn, dẫn đến dẫn lưu và thông khí vẫn kém sau mổ; do

đó, cần lưu ý điều trị nội khoa tích cực.

Kết luận

Chỉ định phương pháp phẫu thuật trong hai nhóm viêm mũi xoang mạn

tính:

Phẫu thuật trong những trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát là tối

thiểu với việc mở rộng lỗ thông xoang hàm, giải quyết bất thường cấu trúc cản trở

dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách. Ở các vùng xa phức hợp lỗ ngách: sàng trước,

sàng sau, xoang bướm nếu không bị viêm, không nên nạo. Như vậy, phẫu thuật

thường thực hiện trong trường hợp này là phẫu thuật tối thiểu (mổ khe giữa đơn

thuần), phẫu thuật cơ bản (mở khe giữa + mở-nạo sàng trước ± sàng sau;) kèm

theo là phẫu thuật kết hợp để giải quyết các bất thường giải phẫu (chỉnh hình cuốn

giữa, chỉnh hình vách ngăn,...). Phẫu thuật được tiến hành theo đúng tiêu chí “

tuần tự từng bước - bảo tồn tối đa - theo đuổi bệnh tích ”.

Phẫu thuật trong những trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng thường ở

mức độ rộng hơn, lấy bỏ nhiều niêm mạc và xương hơn để tránh tình trạng còn sót

bệnh tích, dẫn đến viêm xoang tái phát sau này. Như vậy, trong trường hợp này, phẫu

thuật cơ bản, phẫu thuật mở rộng (có mở xoang bướm, mở rộng ngách trán) thường

được áp dụng.