NEVI E MELANOMI CUTANEI IN ETA’ PEDIATRICA
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NEVI E MELANOMI CUTANEIIN ETA’ PEDIATRICA
Paola ColliniDipartimento di PatologiaIstituto Nazionale Tumori
Milano
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MELANOCITI
• cellule dendritiche di derivazione neuroectodermica
• localizzati nello strato basale dell’epidermide, degli
annessi cutanei ed in certe mucose
• separati da 10-15 cheratinociti
• producono un pigmento insolubile (melanina nei
melanosomi) e lo trasferiscono alle adiacenti cellule
epiteliali
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MELANOCITI NEOPLASTICI
• aumentati di numero
• crescita di melanociti contigui uno all’altro
• migrano dallo strato basale dell’epidermide nel
derma papillare e maturano
• tendono a trattenere il pigmento nel loro
citoplasma
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TERMINOLOGIA
• NEVO:
TUMORE BENIGNO DEI MELANOCITI
• MELANOMA:
TUMORE MALIGNO DEI MELANOCITI
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• i nevi congeniti ed acquisiti sono
le più comuni neoplasie dell’età pediatrica
• i nevi acquisiti progrediscono attraverso una
serie prevedibile di configurazioni morfologiche– fase giunzionale intraepidermica
– fase intradermica
– involuzione
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NEVI
• giunzionali (versante epidermico della giunzione
dermo-epidermica)
• composti
• dermici (solo nel derma; più frequenti negli
adulti)
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NEVO GIUNZIONALE
NEVO COMPOSTO
NEVO DERMICO
epidermide
derma papillare
derma reticolare
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MELANOMA
• classificato in base alle caratteristiche della componente giunzionale
• fase di crescita orizzontale e verticale
• livelli di Clark
• spessore di Breslow
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MELANOMA IN SITU
MELANOMA IN FASE DI CRESCITA VERTICALE
MELANOMANODULARE
epidermide
derma papillare
derma reticolare
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NEVI
• LA MAGGIOR PARTE NON HA IMPORTANZA
CLINICA
• SIGNIFICATO COSMETICO
• SIMULATORI DEL MELANOMA
• POTENZIALI PRECURSORI DEL MELANOMA
• MARCATORI DI RISCHIO DI MELANOMA
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MELANOMA ASSOCIATO A NEVO
• Può essere un problema stabilire
dove finisce il nevo e dove inizia il melanoma
• Esiste il MELANOMA NEVOIDE
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• Quando è TIPICO, presenta caratteristiche morfologiche che lo distinguono dal melanoma
• Era chiamato anche
‘MELANOMA GIOVANILE BENIGNO’
• Esiste il MELANOMA SPITZOIDE
• Può rappresentare un problema diagnostico, specie nelle FORME ATIPICHE
NEVO DI SPITZ
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VISIONE DUALISTICA REALTA’ EMERGENTE
BENIGNO=
NEVO
MALIGNO=
MELANOMA NEVO ATIPICO=?
BENIGNO =
NEVO
MALIGNO=
MELANOMA
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NEVO ATIPICO
• Nevo in cui sono presenti alcuni aspetti
caratteristici del melanoma,
ma non in modo o quantità sufficiente da
permettere una diagnosi di melanoma
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simmetria ulcerazione
circoscrizione necrosi
atipia citologica regressione
tipo di pigmentazione
diffusione pagetoide
maturazione
architettura
bordo
tipo di estensione in profondità
mitosi nella componente dermica profonda
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NEVOGIUNZIONALEATIPICO
NEVO COMPOSTO CON ATIPIE
NEVO DERMICOATIPICO
epidermide
derma papillare
derma reticolare
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NEVI ATIPICI
• nevo di Spitz atipico
• nevo blu cellulato atipico
• nevo a cellule fusate pigmentato atipico
• proliferazioni melanocitiche nodulari atipiche nei
nevi congeniti
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NEVI ATIPICI
• distinzione dal nevo comune
• distinzione dal melanoma
entita’ morfologica
• individuare quali criteri hanno significato prognostico
entità clinico-patologica
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CONCETTO DI MALIGNITA’
• invasivita’ locale
• capacita’ di dare metastasi – linfonodali– a distanza
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NEVI ATIPICI
• comportano un
potenziale di malignità non prevedibile
• sono lesioni a rischio
• escissione ampia e follow-up a lungo termine
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CASISTICA INT DI NEVI ATIPICI IN BAMBINI E ADOLESCENTI
G. Tragni, A. Pellegrinelli, A. Piris, G.M. BallabioPathologica, Aprile 2002
• 136 nevi in pazienti < 20 anni– 58 nevi di Spitz– 42 nevi a cellule fusate pigmentati– 36 nevi blu cellulati
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NEVO ATIPICO
• presenza di 2 o piu’ di queste caratteristiche.– mitosi nel derma– atipia citologica– asimmetria– diffusione pagetoide disordinata– bordo profondo ‘pushing’– architettura nodulare– scarsa circoscrizione– assenza di maturazione– estensione nel derma profondo/sottocute
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• identificati 10 nevi atipici (7.3%):– 7 nevi di Spitz atipici– 2 nevi a cellule fusate pigmentati– 1 caso di nevo blu cellulato atipico
DUE CASI DI NEVO DI SPITZ ATIPICO HANNO
SVILUPPATO METASTASI LINFONODALI.
questi casi avevano
>8 mitosi/mm2 + atipia citologica + bordo profondo pushing
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NELLE LESIONI MELANOCITICHE IN ETA’ PEDIATRICA
• far analizzare tutte le lesioni cutanee asportate in eta’ pediatrica
• un prelievo incompleto (biopsia incisionale, shave biopsy, ecc.)– può non essere rappresentativo dell’intera lesione
– può compromettere la diagnosi finale
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CAMPIONAMENTO DELLE LESIONI PIGMENTATE
• Descrizione delle caratteristiche macroscopiche
• Includere tutta la lesione, seriata
• Per i nevi congeniti, specie del tipo gigante, esaminare soprattutto le aree in cui vi è un aspetto macroscopico differente, tipo noduli
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• LE LESIONI MELANOCITICHE POSSONO PRESENTARE ASPETTI MOLTO DIVERSI IN AREE CONTIGUE
• AREE DI ASPETTO FRANCAMENTE BENIGNO POSSONO COESISTERE ACCANTO AD AREE DI ASPETTO FRANCAMENTE MALIGNO, A VOLTE SENZA ASPETTI INTERMEDI
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REATTIVITA’ IMMUNOCITOCHIMICA
• proteina S100
• MART-1 (Melan-A)
• HMB45
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NOTIZIE CLINICHE
• FONDAMENTALE SAPERE SE E’ GIA’ STATA TOLTA UNA LESIONE NELLA STESSA SEDE
• Aspetto della lesione in vivo:
alcune lesioni hanno un aspetto tipico,
es. nevo alonato
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CASISTICA CONSECUTIVA DI LESIONI PIGMENTATE CUTANEE
IN 34 PAZIENTI DI ETA’ DA 0 A 18 ANNI SEGUITI ALL’INT DI MILANO
DAL 1975 AL 2002 E
DIAGNOSTICATE ORIGINARIAMENTE COME MALIGNE in INT
(casi INT + consulenze)
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CASISTICA PEDIATRICAINT 1975-2002
• età 3-16 anni (mediana 11 anni) (47% 12 aa)
• 16 F (6-16 aa, mediana 12 anni) ( 63.5% 12aa)
• 18 M (3-15 aa, mediana 10 anni) ( 39% 12aa )
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DISTRIBUZIONE PER SESSO ED ETA’ DI 34 CASI DI MELANOMA PEDIATRICO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 2 4 6 8 10
12
14
16
18
FEMMINEMASCHITOTALE
età (anni)
n. casi
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ISTOTIPI ORIGINALI• MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE 14
• MELANOMA NODULARE 4
• NEVO BLU MALIGNO 2
• MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO 1
• MINIMAL DEVIATION MELANOMA 1
• MELANOMA IN NEVO CONGENITO 1
• MELANOMA, NAS 7
• MELANOMA vs NEVO DI SPITZ 2
• METASTASI IN TRANSIT 2
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• 1 caso in un albino (M, 6 aa)
• 1 caso con xeroderma pigmentoso (F, 13)
• 1 caso con delezione INK4 (F, 11, con glioma)
• 1 su nevo congenito del dorso (M, 14 aa)
• 2 casi associati a nevo (M, 7 aa; M, 14 aa)
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RAGGI UVB
• carcinogenicità legata alla formazione di dimeri di pirimidine (T-T. T-C, C-C) nel DNA, con distorsione nella doppia elica (bulky lesions)
• il danno è riparato tramite la nucleotide excision repair (NER) pathway
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XERODERMA PIGMENTOSO
• nello xeroderma pigmentoso sono presenti
mutazioni nella NER pathway:
presenza di estrema fotosensibilità per incapacità
di riparare certi danni prodotti dagli UV, con
accumulo di mutazioni
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p16 (INK4)
• La proteina p16 (INK4) (prodotta nelle cellule sotto stress) inibisce la progressione del ciclo cellulare prevenendo la formazione di un complesso attivo ciclina D1-Cdk4
• Delezione o inattivazione del gene p16 descritta in melanoma famigliare
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CONCLUSIONI
• IL MELANOMA IN ETÀ PEDIATRICA ESISTE
• Ci sono nevi che simulano il melanoma
• Ci sono melanomi che simulano nevi
• Ci sono nevi atipici
• Ci sono melanomi associati a nevo
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Fondamentale la
COLLABORAZIONE
fra patologo e clinico