Kesadaran dan Tanda Rangsang Meningeal

12/17/2008 1

KasusSeorang wanita usia 23 tahun, mengalami kejang danselanjutnya tidak sadar (koma).  Sebelumnya pasien barusaja menjalani tidakan operasi dengan narkose umum , setelah operasi pasien sempat sadar kembali.Selanjutnya pasien tersebut dirawat di ICU, bantuan alatnafas.  Pemeriksaan reflek batang otak sebagian masihbaik yaitu reflek muntah dan trigger nafas masih terlihatnamun jarang.1 bulan perawatan dilakukan pemeriksaan EEG, denganhasil masih adanya aktivitas listrik di otak, namunmelambat.Dimana letak gangguan yang dapat menerangkantingkat kesadaran pada pasien ini?

12/17/2008 2

Definisi Kesadaran adalah produk neurofisiologik dimanaseorang individumampu berorientasi secarawajarterhadap waktu tempat dan orang.Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiridan lingkungan.       Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadapdiri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasidengan kuat. Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagaivariasi keadaan/status gangguan kesadaran.

12/17/2008 3

Anatomi KesadaranKeadaan sadar ditentukan oleh 2 komponen1. Aspek “on‐off quality” atau

“Arousibility”     Formasio retikularis terletak di rostralmidpons, midbrain (mesencephalon) danthalamus ke korteks serebri ARAS (= Ascending Reticular  Activating System).

2. Aspek “Content” ( isi kesadaran) Korteks Serebri

12/17/2008 4

Anatomi Kesadaran

12/17/2008 5

Aspek Fungsional KesadaranPERBEDAAN kerusakan pada ARAS dan KORTEKS SEREBRIKerusakan pada Rostral Batang Otak/ formatioreticularis: kesadaran turun dengan cepat/langsung

komaKerusakan pada korteks serebri(> 2/3 luas, korteks rusak)   koma didahului dengan delirium.

12/17/2008 6

Neurokimiawi KesadaranI. Group sel Ach memulai fasilitasi transmisi talamokortikal (kuning).II. Aktivasi korteks oleh talamus termasuk input monoamin dari

batang otak bagian atas dan hipotalamus posterior (merah).

Ach = Acetylcholine. PPT = pedunculopontine. LDT = laterodorsal tegmental nuclei. TMN = tuberomammillary nucleus. His = histamine (His).DA = dopamine.5HT = serotonin.LC = locus coeruleus.NA = noradrenaline.LHA = lateral hypothalamus.ORX = orexin.MCH = melanin-concentrating hormoneBF = basal forebrain GABA = gamma aminobutyric acid

From : Nature 437, 1257-1263 12/17/2008 7

KasusSeorang wanita usia 23 tahun, mengalami kejang danselanjutnya tidak sadar (koma).  Sebelumnya pasien barusaja menjalani tidakan operasi dengan narkose umum , setelah operasi pasien sempat sadar kembali.Selanjutnya pasien tersebut dirawat di ICU, bantuan alatnafas.  Pemeriksaan reflek batang otak sebagian masihbaik yaitu reflek muntah dan trigger nafas masih terlihatnamun jarang.1 bulan perawatan dilakukan pemeriksaan EEG, denganhasil masih adanya aktivitas listrik di otak, namunmelambat.Dimana letak gangguan yang dapat menerangkantingkat kesadaran pada pasien ini?

12/17/2008 8

Wakefulness

Awareness

Consciousness

Koma

Mati Otak

Vegetative

Minimally Consciousness

Lock in Syndrome

KasusSeorang wanita usia 23 tahun, mengalami kejang danselanjutnya tidak sadar (koma).  Sebelumnya pasien barusaja menjalani tidakan operasi dengan narkose umum , setelah operasi pasien sempat sadar kembali.Selanjutnya pasien tersebut dirawat di ICU, bantuan alatnafas.  Pemeriksaan reflek batang otak sebagian masihbaik yaitu reflek muntah dan trigger nafas masih terlihatnamun jarang.1 bulan perawatan dilakukan pemeriksaan EEG, denganhasil masih adanya aktivitas listrik di otak, namunmelambat.Dimana letak gangguan yang dapat menerangkantingkat kesadaran pada pasien ini?

12/17/2008 18

KasusPada bula ke 4 perawatan, keadaan makin menurun, kesadaran koma, tidak didapatkan lagi reflek‐reflekbatang otak, trigger nafas (‐), EEG isoelektrik.Pasien selanjutnya tergantung penuh pada mesinpernafasan walaupun hemodinamik masih stabil.Selanjutnya keluarga minta second opinion ke dokterasing.Apa yang terjadi pada pasien ini?Pada bulan ke 4 pasien akhirnya di bawa pulang untukhome care dan dinyatakan meninggal tidak lama setelah keluar dari rumah sakit.

12/17/2008 19

Etiologi Gangguan Kesadaran1. Proses difus dan multifokal

Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan (obat‐obatan, alkohol)InfeksiKonkussio dll.

2. Lesi SupratentorialHaemoragik (EDH, SDH, ICH) Infark (embolus, trombus).Tumor (primer, sekunder, abses).

3. Lesi Infratentorial.Haemoragik (serebellum, pons).Infark batang otak.Tumor  serebellum.Abses serebellum. 

12/17/2008 20

Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar

Komponen  yang harus diperiksa pada pasien tidak sadar adalah:

Tingkat kesadaran (kualitatif dan kuantitatif)Pola pernafasan, Ukuran dan reaksi pupilPergerakan mata dan Respon dari okulovestibuler

12/17/2008 21

Tingkat Kesadaran KualitatifKurang akuratHasil pemeriksaan individualTingkat kesadaran kualitatif: 

ApatisSomnolentSoporSoporokomaKoma

12/17/2008 22

Tingkat kesadaran kwalitatifCompos mentis.

Keadaan sisitim sensorik utuh, ada waktu tidur dan sadar penuh serta aktivitas yang teratur.

SomnolenPasien dapat bangun spontan pada waktunya atau sesudah dirangsang tapi kembali tidur setelah stimulasi dihilangkan.

StuporPasien terlihat tertidur tapi dapat dibangunkan dengan rangsang verbal yang kuat, dapat spontan hanya waktu singkat, sistem sensorik berkabut, dapat mengikuti beberapa perintah sederhana.

SemikomaPasien tidak ada respon dengan rangsang verbal, dengan rangsang nyeri masih ada gerakan, reflek‐reflek (cornea, pupil dll) masih baik dan nafas masih adekuat.

Koma:Gerakan spontan negatif, reflek‐reflek negatif, fungsi nafas terganggu atau negatif.

12/17/2008 23

Tingkat kesadaran kwantitatifSkala Koma Glasgow (SKG)EYE   (MATA)Membuka mata spontan = 4Membuka mata dengan stimulus  = 3Membuka mata dengan stimulus  = 2Tak dapat membuka = 1

12/17/2008 24

Skala Koma Glasgow (SKG)MOTOR    (REAKSI MOTORIK)Mengikuti perintah = 6Melokalisir NYERI = 5Menghindari nyeri = 4Reaksi fleksi = 3Reaksi ekstensi = 2Tak ada reaksi = 1

12/17/2008 25

12/17/2008 26

Skala Koma Glasgow (SKG)VERBAL   (SUARA)Orientasi baik = 5Gelisah (confused)                                                            = 4Kata tak jelas (inappropriate)                                         = 3Suara yang tidak jelas artinya (unintelligible‐sounds)  = 2Tak ada suara = 1

12/17/2008 27

Skala Koma GlasgowNilai MAKSIMUM    E4M6V5         15Nilai MINIMUM       E1M1V1          3

HATI‐HATI BILA ADA DISFASIA (untukmenilai VERBAL)KELUMPUHAN MOTORIK (untukmenilai reaksiMOTORIK)

PENILAIAN SKG untuk ANAK‐ANAK BERUMUR < 5 TAHUN, berbeda nilainya dari dewasa, terutamauntuk penilaian verbal danmotorik, mengingatmaturitas fungsi otak belummaksimum. 

12/17/2008 28

Kesadaran menurun ‐ GambaranPola Nafas

12/17/2008 29

Pernafasan Cheyne Stokes

Pola: periode hiperpnoe diselingi periode apnoesekitar 10‐20 detik.Penyebab

Disfungsi dari hemisfer blateral (level diensefalon).Proses gangguan metaboli seperti uremia, gangguanfungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karenaadanya massa pada proensefalon dengan perubahananatomi/ pergeseran pada diensefalon.

Mekanisme : berhubungan dengan respon abnormal  terhadap sinsitivitas CO2‐pusat pernafasan di batang otak.

12/17/2008 30

Hiperventilasi Neurogenik Sentral

Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas.Pernafasan cepat antara 40‐50x/mntPO2 meningkat lebih dari 70‐80 mmHg.Jika level PO2  dibawah normal  hipoksemia Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat juga menyebabkan hiperventilasi. 

12/17/2008 31

Pernafasan Apneustik

Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapatfase inspirasi yang memanjang danberhenti pada saat inspirasimaksimal/penuh.                                    

12/17/2008 32

Pernafasan Kluster

Hanya signifikan pada kerusakanbagian bawah pons, karakteristikkelainan ini hampir sama denganpernafasan mendekati proses apnoe

12/17/2008 33

Pernafasan Ataksik

Kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine ataumasalah pada pusat pernafasan di medullar.Polanya tidak teratur dan kadang pada henti nafasadanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnyapernafasan dada.

12/17/2008 34

Ukuran dan Besarnya PupilMid posisi (2‐5 mm), tidak mengecil dengan cahaya atau irreguler  lesi fokal di midbrain.Pinpoint, reaktif  lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin.Unilateral dilatasi, RC (‐)  herniasi uncal.Bilateral, fix, dilatasi  herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin, scopolamin atau glutetimid.

12/17/2008 35

Pupil dan Letak Lesi

12/17/2008 36

Gerakan Bola MataPosisi istirahat:

Deviasi gaze menjauhi lesi  lesi hemisfer kontralateral.Deviasi gaze sesuai hemisfer  lesi pons kontralateral.Deviasi ke bawah  lesi tektum otak mesensefalon.

Refleks Okulosefalik (doll’s eye)Disfungsi hemisfer serebri bilateral.

OkulovestibularNegatif  koma dalam karena lesi batang otak.

12/17/2008 37

12/17/2008 38

12/17/2008 39

12/17/2008 40

KasusSeorang wanita 24 tahun, dirujuk ke UGD RSCM dengandiagnosis meningitis. 

Riwayat penyakit, pasien sejak 4 hari SMRS mengalamidemam dengan nyeri tenggorokan sewaktu menelanmakanan dan sejak 1 hari SMRS pasien cenderungmengantuk. 

Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran somnolen, febrisdengan suhu 39,2 0 , kaku leher kesegala arah, sedangkantanda rangsang meningeal lainnya tidak ditemukan.

Benarkan diagnosis yang tertulis pada surat rujukanpasien ini?

12/17/2008 41

Kaku Kuduk

Jangan dikerjakan pada passion dengan cervikal tidakstabil seperti pada trauma.Cara :

Pasien tidur telentang tanpa bantal.Letakkan tangan dibelakang kepala pasienGerakan kepala perlahan, rasakan adanya kekakuan(kaku leher).Angkat kepala perlahan dari tempat tidur, rasakan tonus leher.Amati kaki (paha dan lutut).

12/17/2008 42

Kaku KudukHasil pemeriksaanLeher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapatmenyentuh atas sternum, atau fleksi leher : normalAdanya rigiditas leher den keterbatasan gerakan fleksileher : kaku kuduk.Arti klinis: Meningitis, meningoensefalitis, SAH, Karsinoma meningeal.

12/17/2008 43

Brudzinski neck sign (1)Cara

Mengamati gerakan fleksi kaku sewaktudagu digerakkan menyentuh sternum.

Hasil(+) bila respon fleksi kedua tungkai dilutut.

12/17/2008 44

Tanda KernigCara Pasien dalam posisi telentang.Fleksikan tungkai pada paha dengan lutut dalamkeadaan fleksi.Kemudian luruskan lututUlangi pada sisi sebelahnyaHasil pemeriksaanLutut : dapat diluruskan tanpa kesulitan : normalAdanya tahanan sewaktu gerakan meluruskanlutut iritasi meningen, bila unilateral dapatdisebabkan karena iritasi radiks atau HNP

12/17/2008 45

Brudzinski contralateral leg sign(2)Cara

Pasien tidur telentang, fleksikan tungkai di paha dalamkeadaan lutut fleksi.

HasilTerjadi fleksi lutut kontralateral.

12/17/2008 46

Tanda LasegueCaraAngkat kaki dalam keadaan lurus.

HasilLebih dari 70º tanda Laseque positif

12/17/2008 47

Kaku kudukA. Sewaktu

mengangkatkepala, badanikut terangkat.

B. Gerakan leher kekanan atau kiritidak adagangguan.

C. Gerakandorsofleksi tidakada tahanan.

12/17/2008 48

1. NECK STIFFNESS

2. BRUDZINSKI I

3. KERNIG SIGN ( N > 1350 )

Menigeal Sign

12/17/2008 49

4. BRUDZINSKI II

5. LASEQUE SIGN (N > 60 - 700)

Menigeal Sign

12/17/2008 50

KasusSeorang wanita 24 tahun, dirujuk ke UGD RSCM dengandiagnosis meningitis. 

Riwayat penyakit, pasien sejak 4 hari SMRS mengalamidemam dengan nyeri tenggorokan sewaktu menelanmakanan dan sejak 1 hari SMRS pasien cenderungmengantuk. 

Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran somnolen, febrisdengan suhu 39,2 0 , kaku leher kesegala arah, sedangkantanda rangsang meningeal lainnya tidak ditemukan.

Benarkan diagnosis yang tertulis pada surat rujukanpasien ini?

12/17/2008 51

Kasus (lanjutan…..)Pada pemeriksaan selanjutnya didapatkan mulutpasien agak sulit dibuka, tapi terdapat nyeri tekan dibawah rahang. Dilakukan pemeriksaan lumbal punksi, didapatkanhasil analisa LCS normal.Apa diagnosis pada pasien tersebut??

12/17/2008 52

12/17/2008 53