REV NEUROL 1998; 27 (159): 830-832A. TELLERA-DAZ830Recibido: 20.08.98. Recibido en versin revisada: 29.09.98. Aceptado: 02.10.98.Especialista de 1er grado en Neurologa. Unidad de Cuidados Intermedios.Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba.Correspondencia: Dr. Alejandro Tellera Daz. Calle 10 No. 15048 e/ 7mayD.Altahabana.LaHabana,Cuba.Fax:+537335338.E-mail:atelleria@infomed.sld.cuEDITORIALNeurologa intensiva. Pasado, presente y futuroA. Tellera-DazLos cuidados intensivos neurolgicos parecen tener su ms claroantecedente durante la epidemia de poliomielitis aguda que azo-t a Europa desde finales de la dcada de los 40 y principios delos50.Eneltranscursodelamisma,laaltaincidenciadeparlisis respiratoria oblig a la concentracin de muchosde estos enfermos en unidades llamadas de respiracin artifi-cial o unidades respiratorias [1]. Como otras unidades precur-soras de los cuidados intensivos neurolgicos pueden citarse,adems, las salas de anestesia para el cuidado postoperatorio delos pacientes neuroquirrgicos, las unidades de cuidado intensi-INTENSIVE NEUROLOGY. PAST, PRESENT AND FUTURESummary. Although the neurological intensive care, seem have originated at the ends of 40s, during the epidemy of acutepoliomyelitisthatfloggedEurope,itmustbeindicatedthatthegrowthandexpansionofthissubspecialty,hasbeenaremarkable fact only in the course of the two last decades. Despite the fact that the neurological intensive care units (Neuro-ICU) are expensive; multiple have been the benefits derived from their creation; so much for patients, hospitals, as well formedical teaching. This is the current panorama of these units, mainly in developed countries, however, unfortunately this isnot the situation in others, especially the underdeveloped ones. Many of the dilemmas that today confronts neurology in ourcountries are due to the nonexistence of these units. Undoubtedly, the neurocritical patient results more benefitted, whenreceives attention from the neurointensivists; thus the medical care that it receives becomes defragmented. The creation oftheNeuro-ICUinourcountriesshouldnotbemadeinageneralizedway,butstrategically,inaddition,wouldbeveryconvenient the incorporation of neurointensivists in the polyvalent intensive care units or intermediate care units. For thefuture, it will have to keep in mind the fact, that certain novel procedures that today emerge for the management of certainneurocriticalconditions,willhavetobeassimilatedbyneurointensivists,sincetheywillbethepersonneldisposedtoimplement them in any moment, and what is more important, it is the competent personnel prepared to treat any complicationthat emerge upon applying these [REV NEUROL 1998; 27: 830-2].Key words. Intensive neurology. Neurocritical patient. Neurological intensive care units. Underdeveloped countries.17. BlankenhornDH,SelzerRH,CrawfordDW,etal.Beneficialeffectsof colestipol-niacin therapy on the common carotid artery. Circulation1993;88:20-8.18. HodisHN,MackWJ,LaBreeL,etal.Reductionincarotidarterialwallthicknessusinglovastatinanddietarytherapy.AnnInternMed1996;124:549-56.19. Fuster V. Elucidation of the role plaque instability and rupture in acutecoronary events. Am J Cardiol 1995; 76: 24-33.20. Hernndez Perera O, Prez Sala D, Navarro Antoln J, Snchez Pas-cualaR,HernndezG,DazC,etal.Effectsofthe3-Hydroxy-3-methylglutaryl-CoAreductaseinhibitors,atorvastatinandsimvasta-tin,ontheexpressionofendothelin-1andendothelialnitricoxidesynthase in vascular endotelial cells. J Clin Invest 1998; 101: 2711-9.21. VaughanCJ,MurphyMB,BuckleyBM.Statinsdomorethanjustlowercholesterol.Lancet1996;348:1079-82.22. DelantyM,VaughanCJ.Vasculareffectofstatinsonstroke.Stroke1997;28:2315-20.ESTATINAS (INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA),COLESTEROL E ICTUSResumen. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, conocidoscomo estatinas, han demostrado disminuir la morbi-mortalidad decausa vascular, incluidos los accidentes isqumicos transitorios ylos infartos cerebrales, en un amplio grupo de pacientes. Las im-plicaciones clnicas y de costesnos obligana un anlisisde lasevidencias existentes y a plantearnos un buen nmero de preguntasen un terreno que ha recibido hasta ahora poca atencin por losneurlogos [REV NEUROL 1998; 27: 827-30].Palabras clave. Colesterol. Ictus. Inhibidores de la HMG-CoA re-ductasa. Isquemia cerebral.ESTATINAS (INIBIDORES DA HMG-CoA REDUCTASE),COLESTEROL E ACIDENTES VASCULARESResumo. Os inibidores da HMG-CoA reductase, conhecidos comoestatinas, demostraram diminuir a morbi-mortalidade de causavascular,dosacidentesisqumicostransitriosedosenfartescerebrais, num amplo grupo de doentes. As implicaes clnicase de custo obrigam-nos a uma anlise das evidncias existentese a colocarmo-nos questes, num terreno que recebeu at datapouca ateno por parte dos neurologistas [REV NEUROL 1998;27: 827-30].Palavraschave.Acidentesvasculares.Colesterol.InibidoresdaHMG-CoA reductase. Isqumia cerebral.23. Iso H, Jacobs DR, Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD for the MRFITresearchgroup.Serumcholesterollevelsandsixyearmortalityfromstroke in 350,977 men screened for the Multiple Risk factor Interven-tion Trial. N Engl J Med 1989; 320: 904-10.24. ProspectiveStudiesCollaboration.Cholesterol,diastolicbloodpres-sure,andstroke:13,000strokesin450,000peoplein45prospectivecohorts.Lancet1995;346:1647-53.25. Kagan A, Mc Gee DL, Rhoads GG, Nomura A. Serum cholesterol andmortality in a Japanese-American population: Honolulu Heart Program.Am J Epidemiol 1981; 114: 11-20.26. LawnMR,ThompsonSG,WaldNJ.Assessingpossiblehazardsofreducing serum cholesterol. Br Med J 1997; 308: 373-9.27. 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WiltTJ,RubinsHB,RobinsSJ,etal.CarotidatherosclerosisinmenwithlowlevelsofHDLcholesterol.Stroke1997;28:1919-25. 1998, REVISTA DE NEUROLOGAREVISTA DE NEUROLOGA no se identifica necesariamente con las opi-niones expresadas por los autores en esta seccin.NEUROLOGA INTENSIVA831 REV NEUROL 1998; 27 (159): 830-832vo (UCI) polivalentes, las unidades de coma y las unidades deictus, entre otras.Apesardelaexistenciademltiplesbarrerassocialesyregulatorias [2,3], y aun cuando todava subsisten muchas deestas unidades especializadas en el tratamiento de un tipo espe-cfico de dolencia neurolgica (p. ej., unidades de ictus), debesealarse que la subespecialidad de los cuidados intensivos neu-rolgicos se ha expandido considerablemente desde la pasadadcada.Variossonlosmritosdeestasunidades:enprimerlugar,asumentodotipodepacientesneurocrticos,yaseanmdicos o quirrgicos, lo cual favorece la descongestin de lasUCI polivalentes, incrementando as la disponibilidad de camasen las mismas; adicionalmente, resulta ms conveniente para lospacientes neurocrticos su estancia en estas salas, pues en ellasse reducen sensiblemente las posibilidades de exposicin quesufre todo paciente crtico en las UCI polivalentes a determina-dos grmenes presentes en algunos casos que convencionalmen-te son admitidos en estos servicios (p.ej., pacientes con perito-nitis y abdomen abierto, pacientes con bronconeumonas gra-ves, etc.); en segundo lugar, hay que sealar que dichas unidadesestn comandadas y constituidas fundamentalmente por neur-logos, adecuadamente entrenados en el manejo de los pacientescrticos y con dominio de las tcnicas de los cuidados intensivos.De este modo, se desfragmenta la atencin que convencional-mente suele darse a estos pacientes, y que consiste primordial-menteenelsoportedelasfuncionesvitalesymanejodelascomplicaciones mdicas por parte del intensivista (internista oanestesilogo), y el diagnstico de mayor precisin (sindrmi-co, topogrfico y nosolgico) del trastorno neurolgico prima-rio, pero especialmente de su cuantificacin, lo que con bastantefrecuencia corresponde al neurlogo. El personal neuromdicoestndar carece de la preparacin necesaria para asumir el cui-dado de estos enfermos, atendiendo a lo sofisticado que resultala manipulacin de varios de los sistemas de monitorizacin y desoporte de las funciones vitales empleados actualmente; ade-ms, el intensivista convencional carece, en general, de la for-macin y experiencia de los neurlogos, lo que a menudo con-duce a errores en la cuantificacin o el diagnstico del trastornoneurolgico.El paciente crtico requiere de un profesional que sepa apre-ciar su estado de forma integral. En el caso del paciente neurocr-tico, lo anterior incluye una visin de conjunto del enfermo, esdecir, la comprensin simultnea del trastorno neurolgico (tras-tornoprimario),ascomodelasalteracionesnoneurolgicasderivadas de las funciones orgnicas suprimidas o alteradas, y quedeben ser sostenidas temporalmente, sin olvidar la implementa-cin de todas aquellas medidas teraputicas encaminadas a resol-ver el trastorno primario.Tambin ha sido considerable el aporte docente, y el de lasinvestigaciones realizadas en muchas de estas unidades, en lacomprensindediversoseventosfisiopatolgicosquetienenlugar en diferentes enfermedades neurolgicas, as como en susavances teraputicos; como evidencia de ello puede citarse elplanteamiento de nuevos conceptos sobre la fisiopatologa delos trastornos de conciencia en ciertas variedades de herniacio-nes cerebrales [4], el reconocimiento de lo inadecuado que resul-ta imputar como causa de una hiponatremia al sndrome de se-crecin inadecuada de ADH en pacientes con una hemorragiasubaracnoidea (HSA) [5], los avances en el conocimiento delpronstico del estado vegetativo [6], la propuesta de directricespara la asistencia y diagnstico de pacientes con diagnstico demuerte por criterios cerebrales [7,8], as como el surgimiento yla puesta en marcha de nuevas estrategias teraputicas para eltratamiento de condiciones crticas tales como el trauma cra-neal, el sndrome de Guillain-Barr, el estado epilptico, la HSAy la hemorragia intracerebral [3,9-14], sin pasar por alto la des-cripcin de nuevas entidades como la polineuropata del pacien-te crtico [15,16].En resumen, puede afirmarse que la mayora de los trastornostratados en estas unidades tienen en comn la presencia de unincrementodelapresinintracraneal(PIC),unainsuficienciarespiratoria y las complicaciones generales de las enfermedadescrticas (bronconeumona, tromboembolismo pulmonar, desequi-librioshidroelectrolticos,etc.).Trastornostodosellosquere-quieren de un adiestramiento adecuado para su mejor tratamiento.De aqu que el papel fundamental de estas unidades est encami-nado hacia: 1. El tratamiento y monitorizacin de la PIC incre-mentada; 2.Elcuidadoyexamenfrecuentedelpacienteencoma; 3. El tratamiento del fallo respiratorio; 4. La instauracinde procederes muy especficos para el tratamiento de ciertas en-fermedades como la HSA (hipertensin inducida con aminas parael tratamiento del vasoespasmo), el estado epilptico (coma bar-bitrico)[17],etc.,y 5.Eltratamientodelascomplicacionesmdicas [2].Hasta aqu puede considerarse el panorama actual de las Neuro-UCI en varios pases desarrollados como Estados Unidos, Alema-nia y Canad; sin embargo, el desarrollo de estas unidades es pocosustancial e incluso nulo en muchos otros pases desarrollados, yen especial en los pases del tercer mundo. Indudablemente estasunidades comportan altos costes, pero los beneficios que derivande su existencia justifican su creacin. Algunos de los dilemasactuales que hoy confronta la neurologa en nuestros pases, comoporejemplolaatencindelictusisqumicoenfaseaguda,sederivan en gran medida como consecuencia de la inexistencia deestas unidades o de otras de perfil un poco ms estrecho, lo cualhaconducidoalaatencindemuchosdeestospacientesporprofesionales mdicos que no son neurlogos. El asunto es pol-mico, pero en mi opinin considero que los pacientes neurocrti-cos deben ser tratados por neurlogos adecuadamente capacita-dos como intensivistas, aunque la cooperacin de facultativos deotras especialidades ser siempre de gran utilidad. Es hora de queasumamos el protagonismo real que nos corresponde en la aten-cin de los pacientes neurocrticos; indudablemente, ello conlle-var a incrementar el prestigio de nuestra especialidad. Coincido,adems, en el hecho de que la implantacin de las Neuro-UCI ennuestros pases no debe hacerse de forma generalizada, sino estra-tgicamente en aquellas instituciones de salud que mejor puedanbeneficiarse con su existencia. Complementariamente, resultarade gran utilidad la incorporacin de forma permanente de neur-logoscapacitadosenestecampoenlasunidadesdecuidadosintermediosylasUCIpolivalentes,yaquesucontribucinentrminos de beneficios puede ser inestimable. El paciente crticolo es a cualquier hora del da y, por tanto, requiere observacincontinuayvigilanciaestrecha;hastaahora,laobservacindeestos pacientes por parte del neurlogo generalmente se ha limi-tado a breves y frecuentemente escasas interconsultas. No debeperdersedevistaelhechodequenuestrametaesencialeslaatencin del paciente, por tanto somos nosotros los que debemosadaptarnos a las exigencias o necesidades de nuestros pacientes yno pretender adaptar al paciente a las nuestras. En definitiva, debehacerse lo que sea mejor para el enfermo. Adems, en el futurodeber contemplarse el hecho de que cada vez ms surgen nuevosREV NEUROL 1998; 27 (159): 830-832A. TELLERA-DAZ832NEUROLOGA INTENSIVA. PASADO, PRESENTE Y FUTUROResumen. Aunque los cuidados intensivos neurolgicos parecen ori-ginarseafinalesdeladcadadelos40,durantelaepidemiadepoliomielitis aguda que azot a Europa, debe sealarse que el cre-cimiento y la expansin de esta subespecialidad ha sido un hechofehaciente slo en el transcurso de las dos ltimas dcadas. A pesardequelasunidadesdecuidadosintensivosneurolgicos(Neuro-UCI)soncaras,mltipleshansidolosbeneficiosderivadosdesucreacin, tanto para pacientes e instituciones hospitalarias como parala docencia mdica. ste es el panorama actual de estas unidades,fundamentalmente en algunos pases desarrollados; sin embargo, la-mentablemente, esta situacin no es la misma en otros pases, en es-pecial los subdesarrollados. Muchos de los dilemas que hoy confrontala neurologa en nuestros pases se deben a la inexistencia de estasunidades. Indudablemente, el paciente neurocrtico resulta ms bene-ficiado cuando recibe atencin por parte de un neurlogo intensivista,desfragmentndose as la atencin mdica que recibe. La creacin delas Neuro-UCI en nuestros pases no debe hacerse de forma genera-lizada, sino estratgicamente, en adicin: sera muy conveniente laincorporacin de neurlogos intensivistas en las unidades de cuida-dos intensivos polivalentes o unidades de cuidados intermedios. En elfuturo deber contemplarse el hecho de que algunos procederes no-vedosos que hoy surgen para el tratamiento de ciertas condicionesneurocrticas debern ser asimilados por los neurointensivistas, yaque ste ser el personal dispuesto para implantarlos en cualquiermomento y, lo que es ms importante, es el personal preparado paratratar cualquier complicacin que surja al aplicar los mismos [REVNEUROL 1998; 27: 830-2].Palabras clave. Neurologa intensiva. Paciente neurocrtico. Pa-ses subdesarrollados. Unidades de cuidados intensivos neurol-gicos.NEUROLOGIA INTENSIVA. PASSADO, PRESENTE E FUTUROResumo. Ainda que os cuidados intensivos neurolgicos tenhamtidoorigemnosfinsdadcadados40,duranteaepidemiadepoliomielite aguda que houve na Europa, deve salientar-se que ocrescimento e a expanso desta sub-especialidade foi uma realida-de apenas no decorrer das duas ltimas dcadas. Apesar das uni-dadesdecuidadosintensivosneurolgicos(Neuro-UCI)seremdispendiosas, as vantagens que advm da sua criao so mlti-plas, tanto para doentes e instituies hospitalares como para adocncia mdica. Este o panorama actual destas unidades, nome-adamente em alguns pases desenvolvidos. No entanto, infelizmen-te, esta situao no sobreponvel noutros pases, sobretudo nossubdesenvolvidos. Muitos dos dilemas actuais com que a neurolo-gia se confronta nos nossos pases so devidos inexistncia des-tas unidades. De facto, o doente neurolgico em estado crtico mais beneficiado quando seguido por um neurologista intensivis-ta, desfragmentando-se assim a ateno mdica que recebe. A cri-ao das Neuro-UCI nos nossos pases no deve ser feita de formageneralizada, mas estrategicamente. Seria ainda muito vantajosaaincorporaodeneurologistasintensivistasnasunidadesdecuidados intensivos polivalentes ou unidades de cuidados interm-dios. De futuro deve ter-se em considerao que alguns procedi-mentos novos para o tratamento de certas patologias neurolgicascrticasdeveroserapreendidospelosneurointensivistas,vistoestes estarem mais predispostos para a sua implantao em qual-quer altura e, o mais importante, tratar-se de pessoal preparadopara tratar qualquer complicao que surja ao aplicar os mesmos[REV NEUROL 1998; 27: 830-2].Palavras chave. Doente neurolgico em estado crtico. Neurologiaintensiva. Pases subdesenvolvidos. Unidades de cuidados intensi-vos neurolgicos.1. Lawin P, Opderbecke W. 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Rev Neurol1997;25:1246-56.procederes para el tratamiento de muchos de estos pacientes, al-gunos de ellos con un doble papel, es decir, diagnstico y terapu-tico (radiologa intervencionista), y que a su vez no estn exentosde complicaciones que potencialmente pueden ser fatales (hemo-rragia intracerebral).Sin nimo de caer en el intrusismo, es muy probable que algu-nos de estos procederes comiencen, en un futuro prximo, a serasimilados por una mayor cantidad de neurlogos intensivistas,puesopinamosquelosmismosdebenserllevadosacaboporpersonal dispuesto a realizarlos a cualquier hora del da, y, lo quees ms importante, que est preparado para tratar la posible com-plicacin que pueda surgir.