FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y BIOLOGICAS DR IGNACIO Incidental Findings on Brain MRI in the General Population

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Verano 13

Incidental Findings on Brain MRI in the General Population

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

ISAIAS PEREZ NEGRETE Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas Dr Ignacio Chvez

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ARTICULO DE INTERES MEDICO Incidental Findings on Brain MRI in the General

Population

Isaias Prez Negrete* UMSNH Summary In the last decades, the broad use of Brain Magnetic Resonance Imaging (MRI) has brought a huge amount of new knowledge regarding to many medical branches, perhaps one of the most favored, that related with neurosciences, both in the research fields as well as in the clinical practice. Despite the fact that this study is not as routinely asked as a brain CT because of economic reasons, it is still one of the most powerful diagnostic tools in which a clinician would rely on. Thus, there have been reported a certain amount of brain MRI findings that were not suspected prior to the study and might confuse the physician about its clinical significance. This report is intended to deal with such incidental findings, to aknowledge its prevalence in the general population and to recognize what to do in such cases. Key Words: MRI, prevalence of incidental findings Antecedentes En las ltimas dcadas, el amplio uso de la Resonancia Magntica Nuclear (RMN) ha trado una impresionante cantidad de nuevos conocimientos referentes a muchas ramas mdicas, tal vez una de las ms favorecidas, aquellas relacionadas con las neurociencias, tanto en el campo de la investigacin como en la prctica clnica. A pesar del hecho de que este estudio no sea tan rutinariamente solicitado como lo es la Tomografa Computarizada del cerebro, debido principalmente a razones econmicas, sigue siendo una las herramientas diagnsticas ms poderosas en la cual pueda confiar un mdico. As, han sido reportados una considerable cantidad de hallazgos de RMN del cerebro, que no fueron sospechadas a priori al solicitar un estudio, y los cuales pueden confundir al mdico solicitante sobre su importancia clnica. Este reporte tiene por inters tratar tales hallazgos incidentales, reconocer su prevalencia en la poblacin general y saber qu hacer en esos casos. Palabras clave: RMN, prevalencia de hallazgos incidentales Introduccin Un breve repaso de la naturaleza de la Resonancia Magntica Nuclear. La resonancia magntica es una compleja interaccin entre los protones de hidrgeno existentes en los tejidos biolgicos, un campo magntico esttico (el magneto) y la energa en forma de ondas de radiofrecuencia (Rf) metidas por bobinas colocadas en las cercanas de el rea corporal de inters. *Alumno de la Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas Dr Ignacio Chvez. UMSNH

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La localizacin espacial es lograda por gradientes magnticos que rodean al magneto principal, el cual a su vez emite pequeos cambios en el campo magntico, a travs del volumen de la imagen. El estado de energa de los protones de hidrgeno es transitoriamente excitado por la radiofrecuencia, la cual es administrada a una frecuencia especfica por el campo de fuerza del magneto. El subsecuente retorno al estado de equilibrio de energa (relajacin) de los protones resulta en una liberacin de energa de los pulsos de radiofrecuencia (el eco), la cual es detectada por las bobinas que entregaron los pulsos de radiofrecuencia. El eco es transformado por una ecuacin matemtica llamada anlisis de Fourier a una informacin que es usada para formar una imagen de resonancia magntica.

La Resonancia magntica consiste as, en un mapa de distribucin de protones de hidrgeno con intensidades de seal, dadas tanto por la densidad de los protones de hidrgeno, como por las diferencias del tiempo de relajacin de los protones de hidrgeno en las diferentes molculas. La tasa de retorno al equilibrio de los protones alterados se llama tasa de relajacin. La tasa de relajacin vara entre tejidos normales y patolgicos. La tasa de relajacin de un protn de hidrgeno en un tejido es influenciada por interacciones locales con las molculas que la rodean y sus vecinos atmicos. Dos tasas de relajacin, T1 y T2, influyen en la intensidad de seal de la imagen. La tasa de relajacin de T1 es el tiempo en milisegundos para que el 63% de los protones de hidrgeno regresen a su estado de equilibrio, mientras que la tasa de relajacin de T2 es el tiempo para que el 63% de los protones se vuelvan desfasados, debido a interacciones entre los protones cercanos. La intensidad de seal entre varios tejidos y contrastes de imgenes pueden ser modulados por alterar los parmetros de adquisicin tales como el intervalo entre los pulsos de radiofrecuencia y el tiempo entre el pulso de radiofrecuencia y la recepcin de la seal. Las llamadas imgenes ponderadas en T1 son producidas al mantener el tiempo de radiofrecuencia y las ponderadas en T2 son producidas por un mayor tiempo de emisin de radiofrecuencia y de recepcin de seal. La grasa y las hemorragias subagudas tienen tasas de relajacin de T1 cortas y una alta intensidad de seal en imgenes ponderadas en T1. Las estructuras que estn mayormente compuestas por agua tales como el LCR y el edema, tienen tasas de relajacin de T1 y T2 largas y una baja intensidad de seal en imgenes ponderadas en T1 y una alta intensidad de seal en T2.

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La sustancia gris contiene de 10-15% ms agua que la sustancia blanca, la cual da mucha cuenta de mucho de su contraste en una RMN. Las imgenes ponderadas en T2 son ms sensibles que las T1 para edema, infartos desmielinizantes y hemorragia crnica, mientras que las ponderadas en T1 es ligeramente mas sensible para hemorragia subaguda y estructuras que contengan grasa. Existen muchas secuencias diferentes de pulsos de RM, y cada una puede ser obtenida por diversos planos, tal como se ilustra en la tabla 347-5. La seleccin de un adecuado protocolo que responda de manera satisfactoria a una interrogante clnica depender de una historia clnica precisa y la indicacin para la realizacin del estudio. Una secuencia de inversin de recuperacin de fluido atenuado (FLAIR) es til al producir imgenes en T2, la intensidad de seal normalmente alta para el LCR est suprimida. Las secuencias FLAIR son ms sensitivas que las imgenes de eco espin para la deteccin de lesiones dentro o alrededor de estructuras que contengan LCR. La imagenologa por eco gradiente es ms sensible a la susceptibilidad magntica, como se ve con la sangre, el calcio y el aire y esta indicada en pacientes con lesin cerebral traumtica. Cada plano obtenido requiere una separacin de secuencia de 1 a 10 minutos. La imagenologa volumtrica tridimensional tambin es posible con la RMN, resultando en un volumen de datos que puede ser reformateado en cualquier orientacin en una estacin de trabajo para resaltar ciertos detalles patolgicos.

Metodologa La presente revisin se basa ampliamente en una gran serie de reportes holandeses, los cuales fueron desarrollados en 2000 individuos (con edades promedio de 63.3 aos, rango de 45.7 a 96.7) en una poblacin perteneciente a Rotterdam, Holanda. En ellos se practic una RMN estructural del cerebro de alta resolucin de acuerdo a un protocolo estandarizado. Dos revisores entrenados registraron todas las anormalidades cerebrales, incluyendo infartos cerebrales asintomticos. Dos radioneurlogos experimentados revisaron todos los hallazgos incidentales encontrados. Todos los diagnsticos fueron presuncionales por imagenologa puesto que en ningn caso existi confirmacin histopatolgica. El protocolo fue idntico para todos los participantes e incluy una secuencia tridimensional, una secuencia ponderada en T1, una secuencia FLAIR, y una secuencia ponderada en T2 con eco gradiente (GRE). El espesor de los cortes fue de 1.6 mm para las imgenes ponderadas en T1, las tridimensionales y las ponderadas en T2 con GRE y de 2.5 mm en las secuencia FLAIR. Todas los cortes fueron contiguos y no se administr medio de contraste.

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Resultados El promedio de edad de la poblacin control fue de 63.3 aos (rango de 45.7 a 96.7), y 1049 de los sujetos (52.4%) eran mujeres. La tabla 1 muestra la prevalencia de cada hallazgo incidental que fue registrado. Los infartos cerebrales asintomticos estuvieron presentes en 145 personas (7.2%). Entre otros hallazgos distintos a infartos cerebrales, los aneurismas (1.8%) fueron los que seguan en frecuencia. Todos los aneurismas, a excepcin de 2 de ellos, se localizaron en la circulacin anterior, y todos excepto tres eran menores de 7 mm de dimetro (el ms pequeo fue de 2mm). Cuatro aneurismas tenan una localizacin intracavernosa. Los tumores benignos tambin resultaron frecuentes (1.6%), siendo los meningiomas los ms encontrados (0.9%). Los meningiomas tenan un rango de entre 5 a 60 mm de dimetro, y su prevalencia fue de 1.1% en mujeres y 0.7% en hombres. El macroadenoma pituitario se encontr en seis personas (0.3%). El schwannoma vestibular tuvo una prevalencia de 0.2%. Se encontr un solo caso probable de tumor maligno (un glioma de bajo grado que no fue confirmado por histopatologa) y un caso de metstasis cerebrales mltiples en una persona que en retrospectiva coment tener antecedente de haber sido tratado por cncer pulmonar.

El hallazgo que fue mdicamente ms urgente fue un hematoma subdural crnico en una persona por lo dems asintomtica, que en retrospectiva contaba con el antecedente de un TCE leve 4 semanas antes de hacerse la RMN cerebral. Con excepcin de dos personas, ninguno de los sujetos manifest ningn sntoma sugestivo de patologa neuronal orgnica. Uno de ellos, el que present el schwannoma vestibular, refiri antecedentes de prdida auditiva que haba sido investigada 3 aos antes por TAC la cual no revel ninguna anormalidad. La otra persona, que tena

un lipoma intravestibular del lado derecho, haba tenido una prdida auditiva ipsilateral de larga evolucin que nunca haba sido evaluada. Ninguno de los hallazgos incidentales de los pacientes fue histopatolgicamente o quirrgicamente confirmado, a excepcin de 2 personas en las que estaba indicado el tratamiento quirrgico: la que tena un hematoma subdural crnico y la otra que tena un aneurisma de 12 mm de la arteria cerebral media. La tabla 2 da listado del total de los hallazgos incidentales encontrados en RMN en todos los sujetos del estudio. Como uno puede fcilmente observar, las lesiones ms comnmente encontradas son vasculares (representadas mayoritariamente por infartos cerebrales asintomticos) y tumores (mayoritariamente representados por hallazgos benignos) Otros hallazgos que podramos resaltar son enfermedades serias tales como tumores cerebrales malignos primarios (lo ms probable un glioblastoma)

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aneurismas, metstasis a distancia, estenosis de grandes vasos y angiomas cavernosos. Sin embargo su prevalencia es demasiado baja, incluso entre la poblacin con factores de riesgo, como para considerar a la RMN como un mtodo de cribado til desde el punto de vista costo-beneficio, y esta clase de hallazgos deben de ser considerado como verdaderamente fortuitos. Hay que recordarse que ninguno de estos hallazgos fue sometido a ningn estudio histopatolgico y que el diagnstico realizado fue de presuncin en base a la descripcin tpica de la imagen sugestiva de la enfermedad en cuestin. La tabla 2 representa una distribucin numrica de los hallazgos incidentales de acorde a la edad. La conclusin que se puede extraer de dicha estadstica demuestra que los infartos cerebrales asintomticos tienden a ser directamente proporcionales a la edad, en funcin del volumen de lesiones de sustancia blanca, el cual tambin aumenta. Sin embargo no es posible encontrar el mismo patrn en otro tipo de lesiones , tales como los meningiomas y aneurismas los cuales no aumentan de manera significa a medida que el individuo envejece.

Discusin En una poblacin general de individuos entre las edades de 45 a 97 aos el estudio encontr una alta prevalencia de anormalidades cerebrales incidentales que son clnicamente relevantes, incluyendo cambios vasculares patolgicos subclnicos. La prevalencia de infartos cerebrales asintomticos y aumentaron con la edad, mientras que otro tipo de lesiones como los meningiomas o los aneurismas no mostraron un cambio estadsticamente significativo en funcin a dicha variable. Una de los puntos ms slidos de este estudio es la gran muestra representativa de sujetos de estudio mayores de 45 aos de edad. El protocolo de interpretacin de la RMN cerebral fue uniforme en todos los sujetos y los examinadores de imagen no estaban al tanto del historial clnico de ningn paciente, haciendo que cualquier sesgo de este tipo sea improbable. Se usaron secuencias de resolucin de RMN de alta tecnologa representando a las tcnicas de mapeo neurolgico que estn usndose de manera de manera rutinaria en la investigacin cerebral. Una limitacin potencial de este estudio holands radica en la aparente alta homogeneidad tnica de la poblacin estudiada, la cual consisti en sujetos holandeses, caucsicos y de clase media. Por ello los resultados obtenidos por este estudio pueden no ser fcilmente extrapolables a otros grupos tnicos o socioeconmicos, tales como la poblacin mexicana , la cual tiene una importante

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mezcla tnica, incluyendo a gente latina con herencia europea, individuos indgenas sin ninguna relacin filogentica y pequeos porcentajes de individuos con herencia afroamericana y asitica. Otro punto de vista negativo consiste en que en nuestro medio la RMN cerebral no es tan desarrollada como otros mtodos de imagen de sistema nervioso central, fundamentalmente por su alto costo y su poca disponibilidad en hospitales. Conclusiones Los hallazgos incidentales en la RMN cerebral son hechos comunes en la prctica clnica. Aunque su prevalencia no es especialmente alta, s vale la pena conocer cules son los ms comunes y saber dirigir un adecuado abordaje diagnstico. El presente artculo tiene como fin hacer que el entendimiento de los incidentalomas cerebrales pueden ser entendidos por todos y que no son del dominio absoluto del especialista neurlogo, neurocirujano, neurorradilogo o imagenlogo, sino que son condiciones mdicas que tambin pueden repercutir en la consulta diaria del mdico general y de otras reas mdicas. A raz del siguiente trabajo se encuentra que los cambios patolgicos subclnicos son comunes en la poblacin general, dentro de ellos los ms frecuentes son los infartos cerebrales asintomticos, seguidos de aneurismas cerebrales y tumores benignos primarios. Sin embargo el uso de la RMN cerebral como tamizaje en la poblacin general para encontrar dichas anormalidades dista mucho de viable, puesto que la relacin costo beneficio es abrumadora y no se justificara. No obstante, vale la pena recordar esta clase de manifestaciones incidentales cuando se realiza un estudio de resonancia cerebral en un paciente por una causa justificable.

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