Neuroleptika vid vissa barnpsykiatrika tillstånd hos barn och ...

INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 4 : 2016 • 19

BEHANDLINGSREKOMMENDATION

Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar – behandlingsrekommendation

InledningLäkemedelsverket genomförde den 16–17 november 2015 ett expertmöte om användning av neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska sjukdomar och tillstånd hos barn och ung-domar upp till 18 år, för att ta fram en behandlingsrekom-mendation. Mötet planerades och genomfördes i samverkan med Socialstyrelsen och Svenska föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri (SFBUP). Syftet var att samla kunskapen på området och bidra till en ändamålsenlig läkemedelsan-vändning där patient, sjukvård och myndigheter samverkar. Läkemedelsverkets roll var att ordna mötet och att tillsam-mans med experterna sammanställa denna behandlingsre-kommendation. Socialstyrelsen bidrog med bakgrundsdata och SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvär-dering) har bidragit vid litteratursökning. Experterna bidrog med aktuell vetenskap och klinisk erfarenhet. Expertgrup-pens rekommendationer riktar sig till samtliga förskrivare av neuroleptika till barn och ungdomar. Behandlingsrekom-mendationen finns även på Läkemedelsverkets webbplats, lv.se/neuroleptikatillbarn.

BakgrundNeuroleptika är en grupp läkemedel med stor betydelse för behandlingen av allvarliga psykiatriska sjukdomar och till-

stånd. Metabola, hormonella och neurologiska biverkningar är vanliga. Barn och unga har större risk än vuxna för exem-pelvis snabb viktökning. Vissa biverkningar kan misstolkas som symtom. Det finns kunskapsluckor beträffande lång-tidseffekter vid behandling av barn och unga i olika utveck-lingsfaser. Specialister inom barn- och ungdomspsykiatri har till Läkemedelsverket framfört oro (1) för en ökande för-skrivning samt observerade brister i uppföljning av effekt och säkerhet. Expertgruppen anser att förskrivning av neurolep-tika till barn och ungdom är ett komplext ställningstagande där specialist i barn- och ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering bör medverka i bedöm-ningen. Det råder idag brist på dessa specialister samtidigt som alla barn och ungdomar har lika rätt till ändamålsenlig användning av läkemedel.

I första hand ska godkända läkemedel användas. När lämpliga läkemedel med godkänd indikation saknas diskute-ras i vissa fall även användning utanför godkänd indikation. Hälso- och sjukvården har länge påtalat kunskapsluckor och potentiella säkerhetsproblem vad gäller barns läkemedelsan-vändning. Det är viktigt att sträva mot ytterligare kunskap om barns läkemedelsanvändning, bland annat genom studier och prövningar. Många läkemedel som är prövade för vuxna är inte tillräckligt prövade för barn och ungdomar, vilket kan medföra användning utanför godkänd indikation. Sådan användning baseras på information som inte har granskats av Läkemedelsverket och ställer höga krav på att förskrivaren tar ansvar för nytta/risk-bedömningen. Hälso- och sjukvårds-personal (läkare, sjuksköterskor, farmaceuter, tandläkare), patienter, tillverkare och Läkemedelsverket har gemensamt ansvar för uppföljning vid användning av läkemedel, inklusive effekt och säkerhet. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedels-verket, lv.se/rapportera.

Huvudbudskap• Läkemedelsbehandling är en av flera komponenter i ett multimodalt behandlingsprogram där för tillståndet ändamåls-

enliga insatser inom föräldraträning och/eller andra psykopedagogiska insatser, omvårdnad, psykologiskt/socialt stöd och psykoterapi ingår.

• Neuroleptika är läkemedel med bred påverkan på psykiska och kroppsliga funktioner och med hög risk för allvarliga biverkningar. De används efter särskilt övervägande och med beaktande av risker på kort och lång sikt. Bedömning av nytta mot risk för individen görs kontinuerligt.

• Vid akut mani och vid psykos av schizofren typ är andra generationens neuroleptika, så kallade SGA, en grundläggande del av behandlingen som bör inledas tidigt efter diagnos.

• Vid övriga tillstånd kan tillägg av SGA övervägas om annan behandling inte ger tillräcklig effekt på målsymtomen och nyttan bedöms tydligt överstiga riskerna.

• Preventiva livsstilsråd avseende kost och fysisk aktivitet ska ges tidigt. Vikt ska följas efter två veckor, då viktuppgång är ett tidigt tecken på metabol störning vid behandling med SGA.

• Behandlingen utvärderas kontinuerligt med avseende på effekt och säkerhet. En skriftlig plan för medicinsk uppföljning ska journalföras oavsett i vilken vårdorganisation barnet behandlas.

Definitioner och förkortningar

SGA Andra generationens neuroleptikaSecond Generation AntipsychoticsAtypiska neuroleptika

FGA Första generationens neuroleptikaFirst Generation AntipsychoticsTypiska neuroleptika

ST Stämningsstabiliserare

Neuroleptika FGA eller SGA som börjar med ATC-kod N05A

http://www.lv.se/neuroleptikatillbarn

http://lv.se/rapportera

20 • INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET 4 : 2016


EpidemiologiAnvändningen av neuroleptika bland barn och ungdomar har ökat under perioden 2006–2014. Ökningen ses hos både pojkar och flickor. Under 2014 hade 1 322 pojkar och 881 flickor i åldrarna 10–17 år minst ett uttag av neurolep-tika. Motsvarande för åldersgruppen 5–9 år var 323 pojkar och 88 flickor. Majoriteten hade kontinuerlig behandling med minst tre uttag. Risperidon var mest förskrivet följt av aripiprazol. Flertalet med kontinuerlig behandling använde flera psykiatriska läkemedel samtidigt. Hos barn och ungdo-mar med kontinuerlig användning av neuroleptika skilde sig psykiatriska diagnoser mellan pojkar och flickor. Vid en stor del av all kontinuerlig behandling användes neuroleptika utanför godkänd indikation hos barn och ungdomar. Soci-alstyrelsen har rapporterat en högre förskrivning av neuro-leptika till barn placerade utanför hemmet jämfört med andra barn (2). Se även bakgrundsdokumentet Användning

av neuroleptika hos barn och ungdomar.

Överblick av innehålletAktuell vetenskap och klinisk erfarenhet inom varje område sammanfattas i bakgrundsdokument med referenser. Ex-pertgruppens behandlingsrekommendationer baseras på konsensus utifrån vetenskaplig dokumentation och beprö-vad erfarenhet. Rekommendationsgrad anges utifrån NHS Research and Developments evidensgradering (Bilaga 1).

Efter ett avsnitt med övergripande principer följer ex-pertgruppens rekommendationer vid olika sjukdomar och tillstånd. För schematisk överblick se Figur 1. I syfte att undvika onödig användning av neuroleptika diskuteras när andra åtgärder bör vidtas. Aktuella läkemedel anges under respektive sjukdom/tillstånd. I första hand avhandlas läke-medel för vilka Läkemedelsverket tagit ställning till nytta/

risk och godkänt användning hos barn/ungdom. Därefter behandlas läkemedel för vilka expertgruppen i vissa fall ser skäl till användning utanför godkänd indikation.

Expertgruppens rekommendationer inom godkänd pro-duktinformation omfattar bipolär sjukdom och mani, bete-endestörningar med aggressivt utagerande samt intellektuell funktionsnedsättning. För schizofreni med övriga psykos-sjukdomar hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedelsbehandling vid schizofreni, avsnitt om barn och ungdomar (sidan 24, från 2013), (lv.se/

schizofreni). Expertgruppens rekommendationer avseende autism, tics, emotionellt instabil personlighetsstörning, drogutlöst psykos och anorexia nervosa baseras i huvudsak på klinisk erfarenhet samt evidens som inte har granskats av Läkemedelsverket. För sömnstörningar och adhd hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Sömn-störningar hos barn (lv.se/somnstorningarhosbarn, 2014), Läkemedel vid adhd (lv.se/adhd, 2016). Depression och ångestsyndrom har behandlats inom ett expertmöte 2016 och framtagning av behandlingsrekommendationer pågår.

Verktyg för diagnostik och uppföljningDe frågeskalor och skattningsinstrument för diagnostik och uppföljning som diskuteras är vetenskapligt validerade och finns översatta till svenska.

Alla behandlingsinsatser inklusive läkemedel bör följas upp i register eller annan strukturerad form. Uppföljnings-data är viktiga både för att kunna bedöma behandlingseffekt hos den enskilde patienten och för att kunna värdera läke-medels nytta och risker över tid. Verksamheter som behand-lar barn och ungdomar med psykiatriska sjukdomstillstånd kan följa basala kvalitetsindikatorer genom nationella kvalitetsregister, såsom Q-bup (3).

Foto: Shutterstock

http://www.lv.se/schizofreni

http://www.lv.se/somnstorningarhosbarn

http://www.lv.se/adhd

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/1.%20Anvandning%20av%20neuroleptika%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/1.%20Anvandning%20av%20neuroleptika%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf



Principer för användning av SGA hos barn och ungdom upp till 18 årInledningDetta avsnitt beskriver expertgruppens rekommendationer för planering, behandling och uppföljning vid all använd-ning av SGA hos barn och ungdomar, oavsett sjukdom/till-stånd. Användning av första generationens neuroleptika (FGA) rekommenderas ej. Se även bakgrundsdokumentet Neuroleptika till barn och ungdomar – uppföljning av effekt

och säkerhet.

Indikation, nytta/risk-bedömning och behandlingsmålNeuroleptika är läkemedel av stor betydelse vid behandling av allvarliga psykiatriska sjukdomar och tillstånd. De har bred påverkan på psykiska och kroppsliga funktioner och används efter särskilda överväganden. En noggrann nytta/risk-bedömning utifrån indikation, svårighetsgrad och aktuella behandlingsalternativs effekter krävs för att behandla barn och unga med neuroleptika. Specialist inom barn- och ung-domspsykiatri alternativt barn- och ungdomsneurologi med habilitering bör medverka i bedömningen. I samråd med patient och närstående ska ett individuellt behandlingsmål formuleras och dokumenteras. Utvärdering av behandlings-mål, effekter och biverkningar genomförs med hjälp av ända-målsenliga och om möjligt validerade verktyg.

Ansvar för uppföljningFörskrivande läkare ansvarar för att en plan för medicinsk uppföljning med obligatoriska mätningar och provtagningar (Tabell I) inkluderas i behandlingsplanen och journalförs.

Den vårdorganisation där barnet vårdas tydliggör i skrift-lig rutin hur sådan medicinsk uppföljning sker och vem som har ansvaret för dess genomförande. Verksamheten ansvarar för uppföljningen oavsett om förskrivande läkare är i tjänst eller inte, varför den bör knytas till en funktion i organisationen (ej till person).

En relativt hög andel av förskrivningen av neuroleptika sker enligt rapporter från Socialstyrelsen till barn och unga placerade på institutioner utanför hemmet, i många fall av konsultläkare (2). Det är mycket angeläget att kontinuitet och utvärdering säkras och att vårdpersonalen är delaktig i behandlingen oavsett huvudman. Vid byte av vårdgivare ska planen för medicinsk uppföljning medfölja till mottagande vårdorganisation.

Klinisk undersökning UtgångsstatusFör att kunna värdera effekt på målsymtom och funktion över tid samt identifiera biverkningar tidigt ska följande undersökas och dokumenteras före behandlingsstart:• Allmän funktionsnivå• De symtom man vill behandla • De besvär som kan likna biverkningar

Figur 1. Schematisk överblick av barnpsykiatriska sjukdomar/tillstånd och behandlingsåtgärder.

BEHANDLING MED SGA-NEUROLEPTIKA• Låg startdos, ökas långsamt• Lägsta effektiva måldos, nära den nedre gränsen för rekommenderat dosintervall• Korttidsbehandling med planerad utsättning• Allvarliga tillstånd som bipolär sjukdom, schizofreni, psykos motiverar längre behandling• Utsättning gradvis under veckor till månader, i stabilt läge då andra insatser fungerar

Manisk episod

SchizofreniPsykos

Beteendestörning, agressivt utagerande

Autism Tics Anorexi

MULTIMODALT BEHANDLINGSPROGRAM• För tillståndet ändamålsenlig annan behandling än neuroleptika• Identifiera och behandla samsjuklighet och tilläggsproblem

UPPFÖLJNING AV BEHANDLING MED SGA-NEUROLEPTIKA• Skriftlig plan för medicinsk uppföljning och genomförande• Alla som är delaktiga i barnets omsorg och vård bidrar till att planen följs• Information och livsstilsråd till patient/närstående för att förebygga och tidigt upptäcka negativa effekter• Kontinuerlig utvärdering av effekt på målsymtom samt biverkningar. Vidta åtgärder tidigt vid negativa effekter• Uppföljning enligt Tabell I. Vikt, midjemått, BMI, glukos, lipidstatus följs kontinuerligt. Klozapin följs även upp enligt Faktaruta 1.• OBS! Vikt följs upp efter 2 veckor på grund av ökad risk för metabol störning• Samma principer gäller för alla barn och ungdomar oavsett vårdorganisation

Otillräcklig effekt?RISK/NYTTA-ANALYS

Emotionellt instabilpersonlighetsstörning

Läkemedelsverket, enheten Läkemedel i användning 2016

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/2.%20Neuroleptika%20till%20barn%20och%20ungdomar%20%e2%80%93%20uppfoljning%20av%20effekt%20och%20sakerhet.pdf



Somatisk anamnes, ärftlighet och hjärtriskFör att kunna identifiera riskpatienter kartläggs och dokumenteras:• Diabetes• Hyperlipidemi• Indikation på hjärtrisk: – Ärftlighet för förlängt QTc-syndrom, plötslig död, hjärtstopp före 40 års ålder eller arytmi med behov av implanterad defibrillator (ICD) eller pacemaker. – Om patienten haft palpitationer i vila alternativt svimningar vid ansträngning. – Om EKG visat QTc > 500 ms. Barnläkare bör i dessa fall konsulteras. Val av preparat påverkas vid hjärtrisk.

Aktuell hälsostatus• Somatisk status med längd, vikt, midjemått, blodtryck

och hjärtauskultation• Pubertetsutveckling• Sömn• Hjärt-kärlsjukdom/hjärtrytmrubbning• Epilepsi/kramper• Neurologstatus/-anamnes inklusive motoriska symtom• Graviditet

Livsstilsfaktorer• Rökning• Kost och fysisk aktivitet• Substansbruk

BehandlingsplanFörskrivaren ska journalföra en behandlingsplan innehållande indikation, planerad behandlingstid och schema över medi-cinsk uppföljning (Tabell I). Behandlingsplanen bör hänvisa till aktuella rekommendationer för handläggning vid insätt-ning, byte av läkemedel, utsättning och vid eventuella biverkningar. Muntlig och skriftlig information till patient och vårdnadshavare om fysisk aktivitet och kost samt om vanliga biverkningar och tidiga tecken på dessa ska ingå.

En helhetssyn för att reducera symtom och stödja individens funktion och möjlighet till god livskvalitet i vardagen, utan besvärande biverkningar, eftersträvas. Behandlingsplanen omfattar en kombination av för tillståndet ändamålsenliga insatser inom föräldraträning eller annan psykopedagogisk metod, omvårdnad, psykologiskt och/eller socialt stöd, psykoterapi och läkemedelsbehandling. Barnet/ungdomen med vårdnadshavare ska få tillräcklig information om aktuellt hälsotillstånd och dess behandlingsalternativ för att vara delaktiga i besluten.

Tabell I. Rekommenderad monitorering vid behandling av barn och ungdomar med SGA.

Utgångs-värde

2 veckor 1 månad 2 månader 3 månader 6 månader, sedan två gånger/år

Ärftlighet; hjärtdöd före 40 år, diabetes, lipidrubbning X

Hälsohistoria med fokus på diabetes, hjärt-kärl-sjukdom, sköldkörtelrubbning

X

Livsstil; råd om kost, fysisk aktivitet muntligt och skriftligt

X X X X X X

Sömn, sedation X X X X X X

Rökning X X X

Målsymtom och effekt X X X X X X

Omgivningsfaktorer som kan påverka symtomen X X X X X

Neurologstatus med fokus på extrapyramidala symtom

X X X X

Prolaktinrelaterade biverkningar (a) X X X X

Längd, vikt, BMI, midjemått X X X X X X

Blodtryck, puls X X X X

fP-glukos, lipidstatus (kolesterol, HDL, LDL, trigly-cerider) (b)

X X X

Leverprover (ASAT, ALAT) (c) X X X (d)

TSH (e) X X

EKG (f) X X

(a) Vid kliniska symtom på hyperprolaktinemi tas fasteprov på morgonen 12 timmar efter senaste neuroleptikados.(b) fP-glukos > 7 mmol/l från två separata tillfällen är diagnostiskt för diabetes. Något förhöjda värden vid två tillfällen (fP-glukos > 5,55 mmol/l) är relativ indikation för oral glukostoleranstest samt komplettering med HbA1c och seruminsulin. Kontakt med barnläkare rekommenderas.(c) Kontakta barnläkare vid värden högre än tre gånger referensintervallets övre gräns.(d) För olanzapin fortsatt halvårsvis provtagning.(e) För quetiapin mäts TSH inför behandling och halvårsvis.(f) För klozapin tas EKG inför behandling och efter sex veckor. Se även Faktaruta 1.



Val av läkemedel, läkemedelsform och dosLäkemedel väljs utifrån indikation, individ, symtomprofil och svårighetsgrad samt läkemedlens effekt- och säkerhets-profil. Normalfallet är att starta med en låg dos och trappa upp under en till flera veckor för att minska risken för initia-la biverkningar. Dosen ska titreras individuellt och samtidigt hållas så låg som möjligt med hänsyn till önskad effekt. Högre doser ger större risk för fler och mer uttalade biverk-ningar. Minnesregel: Start low – go slow.

FGA som haloperidol ska ej användas på grund av brist-fällig dokumentation och ökad risk för motoriska biverk-ningar. Olanzapin är inte godkänt för barn och ungdomar och ska inte användas under längre tid än en vecka på grund av större risk för metabola biverkningar än övriga SGA.

I normalfallet används tabletter eller kapslar då flytande beredningar har kortare hållbarhet.

Användning av munlöslig smälttablett eller flytande SGA som alternativ till injektion kan enligt klinisk erfarenhet underlätta barns och ungas medverkan till behandling i agiterade situationer. Expertgruppen anser att i akuta situa-tioner med svår agitation kan exempelvis munlöslig smält-tablett med olanzapin användas under upp till en vecka med läkemedelsbyte därefter.

InteraktionerInteraktioner mellan neuroleptika och andra läkemedel är vanliga. Inhämta alltid uppdaterad information och överväg möjliga interaktioner vid insättning och vid förändringar i samtidig medicinering. Se FASS/aktuell produktresumé. Vissa exempel visas i Tabell II. Information om läkemedels-interaktioner kan också hämtas med Sfinx interaktions- tjänst på Stockholms läns landstings webbplats, sfinx.sll.se. Observera att Sfinx interaktionstjänst fokuserar på farmako-kinetiska interaktioner som kan påverka läkemedelskoncen-trationer, men ger bara undantagsvis information om farma-kodynamiska interaktioner, som exempelvis additiva effekter på QTc-intervallet.

Tabell II. Vissa exempel på interaktioner med neuroleptika.

Interagerande läke-medel/ämne

Effekt

Citalopram och escitalopram

Ökar risken för QTc-förlängning till-sammans med flera neuroleptika, särskilt haloperidol och ziprasidon.

Fluoxetin Ökar koncentrationen av t.ex. ari-piprazol, flufenazin, haloperidol, klozapin, perfenazin och risperidon.

Karbamazepin Minskar koncentrationen av t.ex. aripiprazol, haloperidol, klozapin, quetiapin, olanzapin och risperidon.

Lamotrigin Minskar sannolikt koncentrationen av quetiapin.

Valproat Både valproat och klozapin ökar risken för agranulocytos.

Tobak Minskar koncentrationen av kloza-pin och olanzapin.

UppföljningAnvändning av validerade verktyg vid behandlingsstart och uppföljning underlättar och stärker den kliniska bedöm-ningen. Svårighetsgrad och behandlingseffekt på en patients hela tillstånd kan övergripande värderas med Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) och Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). Funktionsnivå kan skattas med Children´s Global Assessment Scale (C-GAS). För symtom-skattning används validerade instrument specifika för till-ståndet. För strukturerat biverkningsformulär se Bilaga 2.

Medicinsk uppföljning sker enligt Tabell I. Om behand-lingseffekt saknas efter två veckor bör dosen i allmänhet om möjligt titreras upp med fortsatt observans på viktuppgång, alternativt bör behandlingsförsöket avbrytas. Det är viktigt med individuell dostitrering eftersom effekten av en specifik dos varierar kraftigt mellan olika individer, till följd av skill-nader i läkemedelsmetabol kapacitet och farmakodynamisk känslighet. Vid otillräcklig behandlingseffekt bör man ut-värdera följsamhet och överväga andra förklaringar, såsom genetiska variationer av metabolism för insatt läkemedel.

Mätning av läkemedels plasmanivåerMätning av läkemedelskoncentrationen i plasma kan rekom-menderas vid:• misstanke om bristfällig följsamhet.• utebliven effekt trots att läkemedlet ges i hög dos –

säkerställ att terapeutisk koncentration uppnåtts före byte till annat neuroleptikum.

• misstanke om avvikande läkemedelsomsättning på grund av interaktioner, genetiska enzymdefekter eller lever- och njursjukdom.

• påtagliga koncentrationsberoende biverkningar trots låg dosering.

Vid dostitrering av klozapin finns stöd för rutinmässig plasma- koncentrationsmätning, men inte för övriga neuroleptika.

LäkemedelsbyteVid läkemedelsbyte beaktas ovan nämnda principer för val av läkemedel och dess egenskaper: sederande eller icke sede-rande, om det är en partiell dopaminagonist eller -antagonist samt substansernas halveringstid.

UtsättningPlanerad utsättning rekommenderas ske gradvis under flera veckor eller månader, för att minska risken för utsättnings-symtom eller återfall. En alltför snabb utsättning kan bland annat ge oro, dyskinesier samt övergående förvärra symtom vid tardiv dyskinesi. Vid mycket allvarliga biverkningar kan neuroleptika behöva sättas ut omedelbart.

Graviditet och amningInformation om vad som gäller för användning av neuroleptika under graviditet och amning finns i Läkemedelsverkets be-handlingsrekommendation Läkemedelsbehandling vid schizo-freni, lv.se/schizofreni och FASS/aktuell produktresumé.

https://sfinx.sll.se




Biverkningar av SGA och åtgärdsplanerI behandlingsplanen ska monitorering och utvärdering av biverkningar ingå, se Tabell I. Det kan underlätta att som rutin använda ett screeningformulär före behandlingsstart och vid uppföljningar. Se exempel på biverkningsformulär för SGA, ST och SSRI-läkemedel i Bilaga 2. Efter att patient/förälder själva besvarat screeningfrågor kan eventuella biverk-ningar utvärderas tillsammans med patient och förälder.

Metabola biverkningarInformation om vanliga metabola biverkningar och tidiga tecken på dessa, samt preventiva livsstilsråd avseende kost och fysisk aktivitet, ska ges vid behandlingsstart och följas kontinuerligt, i synnerhet att söta drycker bör undvikas. Sjuksköterska eventuellt i samarbete med dietist följer upp och utvärderar.

Metabol påverkan är vanligt och ofta mer uttalad hos barn och ungdomar än hos vuxna. Ökad aptit med viktuppgång kan komma tidigt varför en första kontroll bör ske redan efter två veckor. Midjemått är en enkel undersökning som snabbt ger viktig information. Bukfetma innebär ökad risk för meta-bola avvikelser som dyslipidemi, diabetes/glukosintolerans samt förhöjt blodtryck. För gränsvärden, se Tabell III.

Handläggning av metabola biverkningarÅtgärder vidtas genast om patienten under de tre första månadernas behandling fått antingen a) metabola avvikelser, b) mer än 5 % viktökning eller c) mer än 0,5 standardavvikelses ökning i åldersnormerat BMI. I första hand bör man pröva dossänkning, utsättning eller byte till läkemedel med lägre risk för metabol påverkan. I andra hand kan tillägg av metfor-min 850 mg 2 gånger dagligen i samband med huvudmåltid prövas (Rekommendationsgrad B), enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket.

Vid fasteglukos högre än 5,6 mmol/l vid två tillfällen, bör HbA1c och seruminsulin kontrolleras och kontakt tas med barnläkare för ställningstagande till oral glukostolerans-test. Vid två fasteglukosvärden högre än 7 mmol/l (diabetes) kontaktas barnläkare omgående.

SedationMonitorering av sedation bör ingå i varje uppföljning. Ökad trötthet dagtid är vanligt som biverkning, i synnerhet vid Tabell III. Gränsvärden för metabola biverkningar.

Obesitas, midjemått > 90:e percentilen

Triglycerider > 1,24 mmol/l

HDL < 0,91 mmol/l

Glukos Fastevärde: > 5,6 mmol/l

Blodtryck systoliskt

Blodtryck diastoliskt

Barn 6–15 år: > 115 mmHg Från 16 år: Flickor: > 125 mmHg Pojkar: > 130 mmHg

Barn 6–17 år: > 70–75 mmHg

Tabell IV. Handläggning vid tecken på prolaktinstegring.

Prolaktinrelaterade biverkningar

Åtgärder

Mensrubbning, erektil dysfunktion, gynekomasti, galaktorré, hirsutism

DossänkningLäkemedelsbyteVid osäkerhet, verifiera med s-prolaktin (fastande morgon-värde)Kontakta barnläkare vid kvar-stående biverkningar

högre doser av neuroleptika. Tröttheten är mest markant i inledningsskedet, varefter tolerans vanligen utvecklas. Sedation är tydligt dosberoende och försiktig dosreduktion bör prövas om tröttheten är ett hinder i vardagen, exempel-vis för skolarbete. Sedation besvärar sällan vid långtidsbe-handling om dos och tid för intag anpassas.

För läkemedel med kort halveringstid, som kortverkande tablett quetiapin med 8 timmar och klozapin med 14 timmar, kan dagtröttheten begränsas till morgontimmarna om hela dosen intas på kvällen. Sedationen kan då bidra till god sömn. I sista hand kan övervägas att starta skoldagen något senare.

HyperprolaktinemiProlaktin påverkar follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH). Prolaktinstegring kan ge dis-tinkta biverkningar som nedsatt sexuell lust, mensrubbning, bröstkörteltillväxt (gynekomasti), galaktorré och ökad behåring (hirsutism), men också smygande försenad puber-tet och ogynnsamma långtidseffekter på bentäthet. Prolaktin- stegring ses som biverkning av alla FGA och flertalet SGA, utom aripiprazol, quetiapin och klozapin, men avklingar ibland spontant. Prolaktinrelaterade biverkningar ska moni-toreras enligt Tabell I och åtgärdas enligt Tabell IV.

Vid misstänkta biverkningar kan man ta prov på s-prolaktin, fastande på morgonen för att verifiera fynden. Måttligt för-höjt s-prolaktin kan förväntas av neuroleptika. Tumör bör misstänkas vid mycket höga värden.

Om prolaktinstegring kvarstår efter åtgärder enligt Tabell IV kan man i sista hand överväga samtidig behand-ling med aripiprazol 5 mg, som kan ge prolaktinsänkning (Rekommendationsgrad C), enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket.

Extrapyramidala biverkningar Extrapyramidala biverkningar (EPS) som parkinsonism, dys-toni och dyskinesier är vanligare hos barn och ungdomar än hos vuxna, medan akatisi är mindre vanligt hos barn och ungdomar. Risken för EPS är förhöjd hos de flesta SGA, men lägre hos quetiapin och klozapin. Alltför snabb doshöjning kan öka risken EPS.

EPS handläggs omgående genom dossänkning eller utsättning till symtomfrihet, se Tabell V. Eventuellt tillägg av antikolinerga läkemedel i akutskedet av EPS behöver vara kortvarigt, på grund av negativ påverkan på kognition samt risken för att tardiv dyskinesi kan maskeras av antikolinerga läkemedel.



Tabell V. Handläggning av extrapyramidala biverkningar.

Biverkning Åtgärder

Akatisi och parkinsonism

• Dossänkning/utsättning av neuroleptika• Dossänkning av eventuella läkemedel

innehållande valproat, litium, SSRI• Läkemedelsbyte• Vid parkinsonism, ev. biperiden

(antikolinergikum), i akut skede 0,04 mg/kg/dos intramuskulärt eller 1–2 mg peroralt, upprepa vid behov efter 30 minuter, max 4 gånger/dygn

Akut dystoni • Biperiden (antikolinergikum), dos som ovan

• Dossänkning av neuroleptika

Tardiv dyskinesi

• Utsättning av neuroleptika • Läkemedelsbyte

HjärtbiverkningarSamtliga FGA och SGA kan ge förlängd QTc-tid med risk för ventrikulär arytmi. Risken är kliniskt relevant, särskilt för ziprasidon. Även citalopram och escitalopram (SSRI) kan ge förlängd QTc-tid, varför kombination av neuroleptika och citalopram/escitalopram bör undvikas, särskilt tillsammans med ziprasidon.

BlodtryckBlodtryck bör kontrolleras före behandlingsstart, efter en, tre och sex månader och därefter halvårsvis för samtliga neuroleptika.

LeverpåverkanHepatotoxicitet förekommer men är sällsynt och associerat till viktökning, förhöjda leverenzymer och fettinfiltrat. Det är vanligare med mild leverenzymstegring utan klinisk bety-delse. I klinisk praxis brukar mild stegring avse upp till tre gånger högre än referensintervallets övre gräns. Provtagning av ALAT och ASAT rekommenderas inför behandling av barn med neuroleptika. Uppföljande provtagning ska göras efter 3–6 månaders behandling och vid behandling med olanzapin ska provtagning fortsätta halvårsvis. Vid värden högre än tre gånger referensintervallets övre gräns rekom-menderas remiss till barnläkare.

Malignt neuroleptikasyndromMalignt neuroleptikasyndrom (MNS) är ett mycket ovan-ligt, potentiellt livshotande tillstånd som kräver intensivvård.

Symtomen är muskelrigiditet, sväljningssvårigheter, dyskinesi/akinesi, hypertermi, takykardi, andningssvårigheter, rabdo-myolys och dehydrering. Förhöjd risk ses vid insättning av neuroleptika och snabb dosökning, manligt kön, cerebrala lesioner, dehydrering, kokainbruk och katatoni.

Det är viktigt att informera om, och vara lyhörd för, plötslig försämring med symtom som kan tyda på MNS efter insättning eller dosökning av neuroleptika.

Substansspecifika biverkningarQuetiapinVid behandling med quetiapin har lägre nivåer av sköldkörtel- hormon visats hos barn och ungdomar. Thyreoideastimule-rande hormon (TSH) kontrolleras före insättning och däref-ter halvårsvis. Vid avvikande värde tas nytt TSH samt T4 och vid behov kontaktas barnläkare.

Klozapin vid terapirefraktär schizofreniKlozapin ska användas vid terapirefraktär schizofreni enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedels-behandling vid schizofreni (lv.se/schizofreni). Indikationen är godkänd från 16 år, se FASS/produktresumé. Expertgruppen anser att klozapin bör användas restriktivt och i samråd med specialist som har erfarenhet av klozapin. Risken är förhöjd både för neutropeni och för myokardit eller kardiomyopati. Detta kräver kontroller av blodbild, EKG samt koncentrations-bestämningar.

Klozapin kan ge livshotande agranulocytos. Kontroll av blodceller görs varje vecka under de 18 första veckorna och därefter månatligen.

Man bör vara mycket noggrann i nytta/risk-bedömningen för att inte i onödan exkludera svårt sjuka ungdomar från avgörande behandling. Risken för neutropeni är ökad hos pojkar, hos barn jämfört med vuxna liksom hos individer med afrikansk och asiatisk etnicitet. Dessa riskfaktorer över-ensstämmer med riskfaktorerna för habituell benign neutro-peni. De flesta ungdomar med habituell mild till måttlig benign neutropeni kan fortsätta behandlingen med klozapin, vid behov i samråd med barnhematolog.

Med hänsyn till nytta/risk-profilen bör dostitrering ske långsamt. Erfarenhet finns från klinisk praxis av att använda en startdos på 12,5 mg klozapin till natten för ungdomar efter puberteten, därefter 25 mg till natten i 2–3 dagar, följt av dosökningar med 25 mg varannan till var tredje dag upp till en första måldos på vanligen 300 mg, varav största delen ges till natten. Serumnivån bör kontrolleras främst för att säkra att terapeutisk koncentration uppnåtts. Faktaruta 1 ger en översikt över den särskilda monitorering som krävs vid behandling med klozapin.

Faktaruta 1. Monitorering av klozapin.

• Ta blodbild veckovis i arton veckor, därefter månatligen samt akut vid influensaliknande symtom. Gränsvärden finns angivna i FASS/aktuell produktresumé. Samråd med barnhematolog vid etnisk benign neutropeni.

• Ta EKG inför behandling och efter sex veckor, samt vid misstanke om myokardit eller kardiomyopati (ihållande takykardi, arytmier, bröstsmärta, oförklarlig trötthet eller dyspné, särskilt under de första två månaderna), varvid även omedelbar kontakt med barnläkare ska tas.

• Gör koncentrationsmätning av S-klozapin efter sex veckor.• Efterfråga vanliga biverkningar specifika för klozapin, såsom förstoppning och hypersalivation.• Utöver detta, följ upp på samma sätt som för övriga neuroleptika.




Bipolär sjukdomBakgrundBipolär sjukdom tillhör gruppen psykossjukdomar och kan hos barn och ungdomar indelas i tre kategorier: bipolär sjukdom typ 1 (maniska/psykotiska och depressiva episoder), bipolär sjukdom typ 2 (hypomana och depressiva episoder), samt bipolär sjukdom typ UNS (utan närmare specifika-tion). Bipolär sjukdom typ UNS uppfyller inte helt kriteri-erna för hypoman/manisk episod men är den typ som är vanligast förekommande hos unga med bipolär sjukdom. Vid bipolär sjukdom typ 1 debuterar ca 15 % före 15 års ålder. Ärftligheten vid bipolär sjukdom är hög och risken för barn till förälder med bipolär sjukdom att insjukna är 10–15 %.

Substansbruk är vanligt förekommande hos unga med bi-polär sjukdom och självmordsrisken är hög särskilt i depressiv fas. Bipolär sjukdom hos unga under 18 år kompliceras av att patienterna oftare än vuxna har allvarlig funktionspåverkan av samsjuklighet, till exempel adhd, autism, emotionell instabili-tet och trotssyndrom. Detta försvårar diagnostiken, sjukdoms-förloppet och behandlingen ytterligare. Diagnoser bör omvär-deras regelbundet; framförallt för barn under tolv år då differentialdiagnostiken är svår gentemot ADHD, trotssyn-drom och uppförandestörning.

Expertgruppens rekommendationer avser sjukdomstill-stånd enligt ICD-10 F31 och DSM-5 296.40–296.89. Se även bakgrundsdokumentet Neuroleptika vid bipolär sjukdom hos

barn och ungdomar. För vägledning vid övriga psykossjukdomar, se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedelsbehandling vid schizofreni, avsnitt om barn och ungdomar (sidan 24, från 2013), lv.se/schizofreni.

BehandlingBehandling av bipolär sjukdom innefattar akutbehandling, stabilisering samt återfallsprevention i underhållsfas. Återfalls-prevention pågår under lång tid i syfte att patienten ska kunna återuppta skolgång och återfå social funktion. Såväl farmakolo-gisk som psykosocial behandling ska vara anpassad till sjukdo-mens fas och individuellt upplagd.

Psykopedagogiska metoder vid bipolär sjukdom innefattar att ge familjer och patienter kunskap om sjukdomens symtom, tidiga tecken och behandling, men också att lära ut metoder för att hantera olika symtom. Återfallsprevention innebär bland annat insatser för att säkerställa följsamhet med medicineringen, som visats vara svag vid bipolär sjukdom. I dagsläget finns evi-dens för familjeinriktade psykopedagogiska interventioner samt färdighetsträning och kognitiv beteendeterapi (KBT).

LäkemedelsbehandlingLäkemedelsbehandlingen innefattar huvudsakligen stäm-ningsstabiliserare (ST), andra generationens neuroleptika (SGA), antidepressiva, lugnande läkemedel samt sömnläke-medel. Klinisk erfarenhet talar för att först behandla den akuta bipolära komponenten och sedan i ett stabilare läge behandla eventuell samsjuklighet. Se även Faktaruta 2.

Akut maniI första hand rekommenderas SGA, som har bättre effekt än ST i monoterapi. Även metaanalyser ger stöd för behandling av mani med SGA (Rekommendationsgrad A). Vanligen uppnås bäst effekt/biverkningsbalans i nedre delen av rekommenderat måldosintervall.

Aripiprazol är godkänt för behandling av maniska episoder från 13 år. Ziprasidon är godkänt för behandling av maniska eller blandade episoder från 10 år. Quetiapin, olanzapin och risperidon kan dock enligt expertgruppen behöva användas i vissa situationer beroende på symtombild och effekt/säker-hetsprofil (Rekommendationsgrad A).

Vid akut intensiv agitation behöver man i vissa fall ge högre startdoser än i Tabell VI, med ökad vaksamhet för dystoni eller blodtrycksfall. Expertgruppen anser att vid akut intensiv agita-tion kan olanzapin eller quetiapin användas då riskerna vid högre startdoser är lägre för dessa. Akut intensiv agitation kan även motivera användning utanför godkänd indikation av SGA i munlöslig tablettform eller flytande form.

Faktaruta 2. Faktorer att överväga vid val av läkemedel.

• Patientrelaterade faktorer: – Typ av bipolär sjukdom – Aktuell sjukdomsfas – Tidigare behandlingssvar – Förekomst av psykotiska symtom – Samsjuklighet – Behandlingssvar hos nära släkting med bipolär sjukdom• Läkemedelsrelaterade faktorer: – Biverkningsprofil – Evidensstyrka för effektivitet

Tabell VI. Dosering av SGA vid akut manisk episod, bipolär sjukdom.

SGA Startdos Måldosintervall

Aripiprazol – godkänd indikation från 13 år 2 mg en gång dagligen Se FASS/aktuell produktresumé

Ziprasidon – godkänd indikation från 10 år 20 mg en gång dagligen Se FASS/aktuell produktresumé

Quetiapin* 25 mg två gånger dagligen 400–600 mg

Olanzapin* 2,5–5 mg en gång dagligen 10–20 mg dagligen

Risperidon* 0,5 mg en gång dagligen 2–4 mg dagligen

* Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket.


https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/3.%20Neuroleptika%20vid%20bipolar%20sjukdom%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/3.%20Neuroleptika%20vid%20bipolar%20sjukdom%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf



I andra hand rekommenderar expertgruppen litium för pojkar och flickor (Rekommendationsgrad B), och som alternativ för pojkar valproat (Rekommendationsgrad D).

För många patienter är kombinationsbehandling med SGA och ST nödvändig för att uppnå respons/remission vid mani/hypomani (Rekommendationsgrad B). Grundat på studier och klinisk erfarenhet anser expertgruppen att vid psykotiska symtom eller akut mani som kräver sjukhusvård bör behandlingen påbörjas med SGA i kombination med ST.

Expertgruppen anser att elektrokonvulsiv terapi (ECT) bör användas om föregående behandling med läkemedel inte ger tydlig förbättring, samt att nedan tillstånd kan motivera ECT som förstahandsalternativ (Rekommendationsgrad D):• Malignt neuroleptikasyndrom. • Svår katatoni vid affektiv episod, psykos eller autism.• Uttalad psykos eller förvirring inom ramen för depres-

sion, mani eller schizoaffektiv episod.

Bipolär depressionVid mild till måttlig bipolär depression är psykoterapeutisk behandling förstahandsval. Vid svår bipolär depression finns studier som stöder användning av litium eller lamotrigin eller en kombination av dessa (Rekommendationsgrad B). SGA i monoterapi saknar evidensstöd vid bipolär depression hos barn och ungdomar, men har visats fungera hos vuxna. Olanzapin i kombination med fluoxetin har stöd i en kon-trollerad studie hos barn och ungdomar, men gav kraftigt ökad förekomst av metabola biverkningar (Rekommendations-grad B). Enligt klinisk erfarenhet kan ECT vara ett alternativ vid svår depression med psykos, vid behandlingssvikt eller vid mycket hög suicidrisk (Rekommendationsgrad D).

ÅterfallspreventionFörebyggande behandling mot affektiva episoder bör inledas parallellt med akutbehandlingen (Rekommendationsgrad D). Vid ställningstagandet ska effekten vägas mot biverknings-profilen och framför allt metabol påverkan av SGA.

Litium används i första hand (Rekommendationsgrad B), vilket går i linje med Svenska Psykiatriska Föreningens rikt-linjer (4). Om litium ej tolereras kan aripiprazol i dygnsdos 10 mg eller 0,2 mg/kg kroppsvikt användas. Olanzapin re-kommenderas ej på grund av större metabola biverkningar.

I många fall krävs en kombination av ST och SGA för återfallsprevention (Rekommendationsgrad B). Sammanvägt rekommenderar expertgruppen att förebyggande behandling hos ungdomar vilar på ST, vid behov kompletterat med SGA (Rekommendationsgrad D). Hos vuxna har visats att man efter ett halvår kan övergå från kombinationsbehandling med SGA och litium till monoterapi med litium, med bibehållen profylaktisk effekt.

Värderingen av SGA:s biverkningsprofiler påverkas vid bipo-lär sjukdom av aktuell sjukdomsfas. Under en fas med akut mani används ofta högre doser under en kortare behandlings-period, med ökad risk för till exempel dystoni. Även påtagliga metabola biverkningar kan komma tidigt i behandlingen och måste hanteras. Underhållsfasen innebär lägre doser under lång tid, där risken för metabola biverkningar blir av ännu större betydelse. Följ rekommendationerna i avsnittet Principer för användning av SGA hos barn och ungdom upp till 18 år.

UtsättningDet saknas jämförande studier av behandlingstidens längd hos ungdomar med bipolär sjukdom. Klinisk erfarenhet talar för att fortsätta förebyggande behandling enligt ovan i minst 12–24 månader efter uppnådd remission vid första episoden av mani (Rekommendationsgrad D). Vid återfall och hos personer med ökad återfallsrisk (till exempel substansbruk, psykosocial belastning) bör man i enlighet med praxis inom vuxenpsykiatrin överväga betydligt längre eller livslång före-byggande behandling (Rekommendationsgrad D).

SGA bör trappas ut gradvis under minst fyra veckor och under stabila förhållanden (Rekommendationsgrad D).

Beteendestörningar/aggressivt utagerandeBakgrundUtagerande beteenden kan ses som en form av kommunika-tion. Det är viktigt att bedöma om det aggressiva beteendet kan vara en konsekvens av utvecklingsrelaterade funktions-nedsättningar, i kombination med att omgivningens krav inte är anpassade till individens grundläggande förutsätt-ningar, och i första hand åtgärda detta.

Utagerande beteende och aggressivitet är associerade med flera psykiatriska diagnoser under barn- och ungdomsåren. Första steget är att utreda och diagnosticera till exempel bakom- liggande adhd, bipolär sjukdom, eller depression och se till att dessa är adekvat behandlade (Rekommendationsgrad A).

BehandlingExpertgruppen anser att behandling med neuroleptika vid utagerande beteenden hos barn och ungdomar kan bli aktuell först efter att: • specifik föräldraträning eller familjeterapi har getts, • övriga psykosociala behov har tillgodosetts, vid behov i

samverkan med socialtjänsten,• relevant samsjuklighet är undersökt och behandlad. Expertgruppens rekommendationer avser därefter kvarstående allvarligt utagerande beteenden med funktionsnedsättning. Se även bakgrundsdokumentet Neuroleptika vid beteende-

störningar/aggressivt utagerande hos barn och ungdomar.

Utvärderingsinstrument, exempel:

• Depressionsgrad kan skattas med Montgomery Ås-berg Depression Rating Scale (MADRS) och Children’s Depression Rating Scale–Revised (CDRS-R)

• Manigrad kan skattas med intervjuskalan Young Mania Rating Scale (YMRS)

• Svårighetsgrad och behandlingseffekt kan övergri- pande värderas med Clinical Global Impression- Severity (CGI-S) och Clinical Global Impression- Improvement (CGI-I)

• Funktionsnivå kan skattas med Children s Global Assessment Scale (C-GAS)

• Biverkningar kan skattas med strukturerat biverk-ningsformulär.

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/4.%20Neuroleptika%20vid%20beteendestorningar%20och%20eller%20aggressivt%20utagerande%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/4.%20Neuroleptika%20vid%20beteendestorningar%20och%20eller%20aggressivt%20utagerande%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf



I dessa fall ska en noggrann anamnes om våldsamt/aggressivt beteende utredas innan val av behandling (Faktaruta 3). Vid bedömning av utagerande är det viktigt att särskilja reaktiv aggressivitet från planerad aggressivitet, då neuroleptika anses ha bäst dokumenterad effekt för reaktiv aggressivitet.

Vid akuta situationer, framför allt om den uppstår utanför den ordinarie hälso- och sjukvården, är det viktigt att den förskrivande läkaren tar ansvar för att bedöma helhetsbilden. Såväl psykiskt som somatiskt status beaktas samt till exempel möjligt trauma. Observera att vid aggressivt/utagerande be-teende måste även suicidrisk beaktas eftersom samvariationen är hög, inte minst vid samtidigt substansbruk.

Socialstyrelsen har rapporterat en högre förskrivning av neuroleptika till barn och ungdomar placerade utanför hemmet (2). Det är expertgruppens, Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens gemensamma uppfattning att samma prin-ciper ska gälla för alla barn med avseende på utredning, diag-nostik, monitorering av effekt/biverkningar, uppföljning och utvärdering. Alla som är delaktiga i barnets/ungdomens omsorg och vård behöver bidra till att så sker.

LäkemedelsbehandlingVid läkemedelsbehandling av svårt utagerande beteende bör risperidon användas, som är godkänt för korttidsbehandling på denna indikation (Tabell VII). Vid utebliven effekt kan andra neuroleptika övervägas utifrån vetenskapligt stöd och klinisk erfarenhet, men detta bör då ske inom specialiserad barn- och ungdomspsykiatri och om möjligt inom klinisk prövning. Läkemedelsanvändning under längre tid än enligt

Tabell VII. Dosering av risperidon*.

Vikt Startdos Måldosintervall

Högst 50 kg 0,25 mg 0,25–0,75 mg

Över 50 kg 0,5 mg 0,5–1,5 mg

* Enligt godkänd produktinformation avses symtomatisk kort-tidsbehandling (upp till 6 veckor) av ihållande aggressivitet vid uppförandestörning hos barn från 5 år, se FASS/produktresumé för fullständig information.

godkänd indikation ställer krav på att förskrivaren tar ansvar för nytta/risk-bedömningen och utvärderar effekten av varje ordination.

Bestäm vilket/vilka symtom som är i fokus för läkeme-delsbehandlingen innan medicinering inleds. Bestäm också från början hur länge behandlingen ska pågå och tidpunkt för utvärdering (Faktaruta 4). Väg in alla aspekter av den multi-modala vårdplanen och hur de olika insatserna har påverkat utvecklingen.

Börja med låg dos och titrera långsamt upp dosen. I vissa fall kan man behöva gå upp till 1,5 mg/dag, men huvudregeln är att hålla dosen så låg som möjligt (Rekommendationsgrad B).

UppföljningGör kontinuerligt en noggrann utvärdering av nytta/risk-balansen. Följ rekommendationerna för uppföljning i avsnit-tet Principer för användning av SGA hos barn och ungdom upp till 18 år.

Faktaruta 3. Anamnes om aggressivt och/eller våldsamt beteende.

• Be om så konkreta beskrivningar som möjligt av vad som inträffat.• Kartlägg om den aggressiva/våldsamma handlingen (handlingarna) var impulsiv (situationsutlöst/reaktiv) eller över-

lagd (planerad/förberedd i förväg).• Har det funnits några specifika utlösande faktorer vid aggressiva eller våldsamma situationer?• Har det förekommit andra riskfaktorer i samband med våldshändelser (sömnbrist, separationer, familjekriser och/eller

konflikter, näringsbrist, substansbruk, abstinens med mera)?• Har individen kommunicerat risk för våldshandling/aggression (jämför med indirekt/direkt kommunikation vad gäller

suicidalitet)?• Har det funnits skyddsfaktorer (till exempel tillfällen när vederbörande har blivit väldigt arg men inte agerat ut sin ilska)? • Finns det ärftlighet för aggressivt utagerande och/eller våldshandlingar?• Hur har man hanterat konflikter inom den unges familj (under dennes uppväxt)?• Utvärdera tidigare behandlingsinsatser riktade mot våld och aggressivitet.• Använd så många olika informanter som möjligt (individen själv, närstående, lärare, tidigare behandlare, socialsekreterare,

skola med flera).

Faktaruta 4. Utvärdering av behandling aggressivt/utagerande beteende.

1. Säkerställ följsamhet i behandlingen.2. Om det uppkommer biverkningar kan dosen sänkas och nytta/risk-balansen utvärderas på nytt.3. Kartlägg utveckling/förändring av funktion i skolan, familjen, kamratsituationer, på fritiden och andra sociala

sammanhang.4. Kartlägg individens grad av irritabilitet/aggression samt utagerande beteende.5. Använd gärna strukturerade frågeformulär (före–under–efter).6. Fråga efter bruk av illegala substanser och alkohol under behandling. Kontrollera med urinscreening.



Utsättning Korttidsbehandling rekommenderas och senast efter tre månader bör ett utsättningsförsök initieras. Utsättning kan ske om situationen är rimligt stabil och med stöd av andra pågående insatser. Planera i god tid för utsättning och invol-vera omgivningen i planen. Dosen minskas långsamt under flera veckor eller månader; abrupt utsättning bör undvikas då symtomen kan komma tillbaka vid utsättning. Vid svårbe-handlade tillstånd ska remiss till specialiserad barn- och ungdomspsykiatri övervägas.

Autismspektrumtillstånd med eller utan intellektuell funktionsnedsättningBakgrundAutismspektrumtillstånd (ASD) är ett samlingsnamn på till-stånd med betydande funktionsnedsättning inom områdena socialt samspel, kommunikation och repetitiva begränsade beteenden. Autism, Aspergers syndrom och autismliknande tillstånd är olika varianter, som i DSM-5 har samlats inom termen autism. Autismspektrumtillstånd förekommer med eller utan intellektuell funktionsnedsättning (utvecklings-störning, mental retardation) och kan ha många olika medi-cinska orsaker. Samsjuklighet/tilläggsproblematik är van-ligt, till exempel adhd, ångest, tvångssyndrom (OCD) och epilepsi. Miljön har stor betydelse för hur funktionsnedsätt-ningarna kommer till uttryck. Expertgruppens rekommenda-tioner avser tillstånd enligt ICD-10 F84 och DSM-5 299.00. Se även bakgrundsdokumentet Neuroleptika vid autism-

spektrumtillstånd hos barn och ungdomar.

BehandlingGrunden för insatser vid autism är psykopedagogik, anpass-ning av miljön så att den är förutsägbar och har god struktur, samt stöd och träning i samspel/kommunikation. Omgiv-ningsfaktorer har stor betydelse för funktion och välmående och det är viktigt att inte i onödan medikalisera tillståndet. Insatser syftar till att minska konsekvenserna av funktions-nedsättning och främja bästa möjliga utveckling, bland annat av habiliterande och utvecklande natur, med kompen-satoriska strategier, hjälpmedel och metodik för Alternativ Kompletterande Kommunikation (AKK), samt specifikt in-riktad träning och psykopedagogiska insatser.

LäkemedelsbehandlingNär barn och ungdomar med autism utvecklar beteenden som skapar betydande svårigheter i vardagen är det viktigt att också överväga medicinska orsaker och samsjuklighet, till exempel otillräckligt behandlad adhd, epilepsi, somatiska sjukdomar och smärta. Man bör göra en noggrann situa-tionsanalys och kartläggning av funktion samt ta hänsyn till sömnproblem och perceptionsstörningar.

Behandling med neuroleptika kan bli aktuellt först vid svåra symtom med irritabilitet, hyperaktivitet eller repetitivt beteende där ovanstående åtgärder haft otillräcklig effekt. Biverkningsprofilerna gör att försiktighet rekommenderas vid behandling av barn och ungdomar. Behandla om möjligt inom klinisk prövning. Indikation för läkemedelsbehandling bör vägas mot graden av funktionsnedsättning, problem-tyngd och bedömning av nytta/risk-balans. Läkemedels-behandling sker inom ramen för heltäckande multimodala insatser. Det är viktigt att tillsammans med familjen/patienten sätta upp realistiska mål för behandlingen.

Det finns evidens för att risperidon och aripiprazol kan ge förbättring av irritabilitet, hyperaktivitet och repetitivt beteende hos barn med ASD (Rekommendationsgrad B). För risperi-don inkluderar det barn med ASD och intellektuell funktions-nedsättning, medan för aripiprazol har inte intellektuell nivå rapporterats i studierna. Evidensen för behandling av ungdo-mar är otillräcklig, liksom för övriga läkemedels effekt. Långtidseffekter är ofullständigt kända. Föräldraträning i kombination med läkemedel (risperidon) har visats ge större förbättringar i beteende och följsamhet än enbart läkemedels-behandling, och läkemedelsdosen har då kunnat hållas lägre.

DoseringBaserat på evidens och klinisk erfarenhet anser expertgrup-pen att följande doseringar kan användas, med dostitrering stegvis under några veckor (se Tabell VIII och IX). Dosera med ledning av effekt och biverkningar med sikte på lägsta effektiva dos. Aripiprazol har något mindre metabol påverkan än risperidon.

Tabell VIII. Dosering av risperidon*.

Vikt Startdos Måldosintervall

Högst 50 kg 0,25 mg 0,25–0,75 mg

Över 50 kg 0,5 mg 0,5–1,5 mg

* Enligt godkänd produktinformation avses symtomatisk korttidsbe-handling (upp till 6 veckor) av ihållande aggressivitet hos ungdomar med intellektuell funktion under genomsnittlig nivå eller mental retardation, se FASS/produktresumé för fullständig information.

Tabell IX. Dosering av aripiprazol*.

Läkemedel Startdos Måldosintervall

Aripiprazol 1–2 mg/dygn** Max 0,2 mg/kg per dygn eller 10 mg per dygn.

* Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket.

** Att starta med mixtur 1 mg/ml underlättar dostitrering.


• Svårighetsgrad och behandlingseffekt kan övergri-pande värderas med Clinical Global Impression- Severity (CGI-S) och Clinical Global Impression- Improvement (CGI-I)

• Funktionsnivå kan skattas med Children´s Global Assessment Scale (C-GAS)


https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/5.%20Neuroleptika%20vid%20autismspektrumtillstand%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/5.%20Neuroleptika%20vid%20autismspektrumtillstand%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf



UppföljningLäkemedelsanvändning utanför godkänd indikation ställer krav på att förskrivaren tar ansvar för nytta/risk-bedöm-ningen och utvärderar effekten av varje ordination. Gör kontinuerligt en noggrann utvärdering av nytta/risk-balan-sen. Följ förändringar i omgivningsfaktorer, som kan ha stor betydelse för symtomutvecklingen. Vid bristande effekt eller besvärande biverkningar överväg annan orsak till sym-tomen eller byte av läkemedel. Följ rekommendationerna i avsnittet Principer för användning av SGA hos barn och ungdom upp till 18 år.

UtsättningVid användning av neuroleptika rekommenderas korttids-behandling. Överväg att planera för utsättning efter tre månaders behandling. Ta ställning till fortsatt behandling och dosjustering vid varje besök. Klinisk erfarenhet talar för att utsättning bör göras genom långsam uttrappning gradvis under flera veckor eller månader, under stabila förhållanden när andra insatser fungerar.

Tics och Tourettes syndromBakgrundTics kan vara vokala eller motoriska och övergående eller kroniska. Tics debuterar oftast i 5–7 års ålder, har ett periodvis fluktuerande förlopp och många går spontant i remission. De tics som kvarstår ökar ofta i svårighetsgrad fram till 10–12 års ålder för att därefter avta. Flertalet barn med tics förbättras fram till vuxen ålder, men vissa får kvarstående symtom och funktionspåverkan. Både ärftliga och miljömässiga faktorer är av betydelse för utveckling av tics. Vid Tourettes syndrom finns kroniska, motoriska tics samt minst ett vokalt tics sedan minst ett år. Expertgruppens rekommendationer avser tillstånd enligt ICD-10 F95.0–F95.2 samt F95.8–F95.9 och DSM-5 307.20–307.23. Se även bakgrundsdokumentet Neuroleptika vid tics

och Tourettes syndrom hos barn och ungdomar.

DiagnostikTillstånd med tics kan vara svåra att avgränsa mot andra tillstånd och åtföljs vanligen av andra psykiska sjukdomar eller tilläggsproblem. Strukturerad bedömning är nödvändigt för att undvika onödig behandling. Diagnostik görs enligt DSM-5 och ICD-10. Särskilj tics från andra repetitiva rörelse-störningar som stereotypier, myoklonus, dystoni eller korea.

Stereotypier är rytmiska rörelser som inte varierar över tid, plats eller typ, vilket däremot tics gör. Vissa tvångshandlingar särskilt hos yngre barn kan vara svåra att särskilja från tics.

Innan behandling av tics inleds behöver samsjuklighet och tilläggsproblem identifieras och behandlas adekvat. En majoritet av patienterna har samsjuklighet som adhd, autism, tvångssyndrom (OCD) och depression eller annan ångest-störning, eller tilläggsproblem som inlärnings-/utvecklings-problem, mobbning och psykosocial problematik. Obehand-lade kan samsjuklighet och tilläggsproblem vidmakthålla tics och försvåra effektiv behandling.

BehandlingTics behandlas stegvis, med utvärdering i varje steg och upptrappning vid otillräcklig effekt. Beakta både natural-förloppet och känsligheten för stressorer av olika slag. Psyko-pedagogisk behandling (PB) är första steget och kan räcka i många lindriga fall. Informera om tics, dess förlopp, prognos, hur samsjuklighet och omgivningsfaktorer kan påverka, och om behandlingsalternativ. Kartlägg tillsammans med patient och familj vilka ticsutlösande och ticsreducerande faktorer som finns samt lämpliga stödjande insatser för att minska stress. PB ska alltid utvärderas, då utvärderingen ger underlag för beslut om nästa steg.

Om PB inte gett tillräcklig effekt, och medelsvåra till svåra tics med lidande, begränsad funktion och nedsatt livs-kvalitet kvarstår, är nästa steg specifik beteendeterapi. Habit Reversal (HR) är en träning i att själv kartlägga, känna igen och stå emot tics genom motrörelse. Comprehensive Behavioral Intervention in Tics (CBIT) är en bred beteendeintervention vid tics, med HR samt analys och åtgärdande av miljöfaktorer. HR/CBIT har god evidens och en effektstorlek i närheten av läkemedelsbehandling. Exponering med responsprevention har lägre evidens och bör prövas då HR/CBIT fungerar mindre väl. HR/CBIT bör prövas före läkemedel, men vid svåra tics behövs ibland medicinering för att HR/CBIT senare ska kunna påbörjas.

LäkemedelsbehandlingBehandling med neuroleptika kan bli aktuell först om: • samsjuklighet och tilläggsproblem enligt ovan är adek-

vat behandlade,• PB och psykoterapi enligt ovan gett otillräcklig effekt,• medelsvåra till svåra, kraftigt funktions- och livskvali-

tetsnedsättande tics kvarstår. Inget läkemedel har idag godkänd indikation för tics hos barn och ungdom. Läkemedelsanvändning utanför god-känd indikation ställer krav på att förskrivaren tar ansvar för nytta/risk-bedömningen och utvärderar effekten av varje ordination. Gör kontinuerligt en noggrann utvärdering av nytta/risk-balansen. Behandla om möjligt inom klinisk prövning. Man bör använda lägsta effektiva dos (se Tabell Xa och Xb), långsam upptrappning och strukturerad uppfölj-ning av effekt och biverkningar. Vanligen uppnås bäst ef-fekt/biverkningsbalans av SGA i nedre delen av rekommen-derat dosintervall. Ett realistiskt behandlingsmål ska formuleras i samråd med patient och förälder.


• Beteende skattas med skattningsskalor som ABC (Aberrant Behavior Checklist)

• Svårighetsgrad och behandlingseffekt kan övergri-pande värderas med Clinical Global Impression- Severity (CGI-S) och Clinical Global Impression- Improvement (CGI-I)

• Funktionsnivå kan skattas med Children s Global Assessment Scale (C-GAS)

• Biverkningar kan skattas med strukturerat biverk-ningsformulär

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/6.%20Neuroleptika%20vid%20tics%20och%20Tourettes%20syndrom%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/6.%20Neuroleptika%20vid%20tics%20och%20Tourettes%20syndrom%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf



Tabell Xa. Dosering av guanfacin depottablett*.


Guanfacin 1 mg på kvällen 1–4 mg på kvällen

* Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkeme-delsverket.

Den alfa-2-adrenerga agonisten guanfacin med fördröjd fri-sättning har idag godkänd indikation från 6 år vid adhd (se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedel vid adhd, lv.se/adhd). För riskbedömning, dostitrering och utsättning, se FASS/ produktresumé för guanfacin. En ny översikt av behandling vid tics talar för en effektstorlek motsvarande neuroleptika hos guanfacin, med små skillnader mellan olika neuroleptika.1. Överväg först guanfacin, som har något gynnsammare

biverkningsprofil än neuroleptika (Rekommendations-grad B).

2. Aripiprazol bör övervägas i andra hand (Rekommenda-tionsgrad B). Aripiprazol har något gynnsammare biverkningsprofil än övriga SGA.

3. Andra SGA som risperidon och ziprasidon kan behöva användas i vissa fall (Rekommendationsgrad B). Observera hjärtbiverkningar för ziprasidon.

UppföljningDå sjukdomen varierar i intensitet eller går i skov ska dosan-passningar göras kontinuerligt utifrån sjukdomens svårighets-grad och funktionspåverkan. Perioder med hög stress samt infektioner kan leda till tillfälliga försämringar. Under lugnare perioder bör dossänkning eller nedtrappning övervägas, be-roende på svårighetsgrad. Gör kontinuerligt en noggrann avvägning av nytta/risk-balansen. Följ rekommendationerna i avsnittet Principer för användning av SGA hos barn och ungdom upp till 18 år.

UtsättningKorttidsbehandling rekommenderas vid tics. Då många barn har en sämsta period i elvaårsåldern bör man därefter regel-bundet överväga uttrappning. Ta ställning till fortsatt behand-ling och dosjustering vid varje besök. Planera för utsättning under stabila förhållanden och när andra insatser fungerar. Vid nedtrappning/utsättning kan HR/CBIT-behandling vara av värde för att förebygga återfall. Klinisk erfarenhet talar för att utsättning av SGA bör göras genom långsam uttrappning, gradvis under flera veckor eller månader. Obser-vera att även guanfacin trappas ut gradvis, med uppföljning av blodtryck och puls.

Tabell Xb. Dosering av SGA*.


Aripiprazol 1 mg/dygn** Max 0,2 mg/kg per dygn, max 10 mg per dygn

Risperidon, upp till 50 kg 0,25 mg 0,25–0,75 mg

Risperidon, över 50 kg 0,5 mg 0,5–1,5 mg

Ziprasidon, upp till 45 kg 5 mg 20 mg

Ziprasidon, över 45 kg 10 mg 40 mg

*Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket. **Att starta med mixtur 1 mg/ml underlättar dostitrering.

Emotionellt instabil personlighetsstörningBakgrundEmotionellt instabil personlighetsstörning (EIP) är ett allvar-ligt tillstånd med hög psykiatrisk samsjuklighet. EIP medför stora vårdbehov inom barn- och ungdomspsykiatri. Risken är förhöjd för substansbruk och suicidalitet. Diagnosen innefattar både ett dysfunktionellt relaterande till sig själv hos individen och psykopatologiska drag av temperament och affektiva sym-tom på neurobiologisk grund. Expertgruppens rekommenda-tioner avser tillstånd benämnda enligt ICD-10 Emotionellt instabil personlighetsstörning F60.3 och DSM-5 Personlig-hetssyndrom borderline 301.83. Se även bakgrundsdokumen-tet Neuroleptika vid emotionellt instabil personlighetsstörning

hos barn och ungdomar.För att möjliggöra effektiv behandling krävs en bred kart-

läggning av psykosocial miljö och tidigare livserfarenheter. Vanlig psykiatrisk samsjuklighet som adhd, ångestsyndrom, depression och substansbrukssyndrom ska utredas och be-handlas innan farmakologisk behandling av EIP övervägs.

BehandlingSamsjuklighet ska behandlas i första hand. Obehandlad samsjuklighet kan vidmakthålla EIP-symtom och försvåra effektiv behandling. Behandling av EIP hos ungdomar är i första hand psykoterapi med integrerat individ- och familje-perspektiv. Vid otillräcklig effekt kompletteras med psykoso-ciala stödinsatser och i sista hand övervägs medicinering.

LäkemedelsbehandlingEvidensen är begränsad till vuxna och inget läkemedel har EIP hos barn och ungdomar som godkänd indikation. Detta ställer krav på att förskrivaren tar ansvar för nytta/risk be-dömningen och utvärderar effekten av varje ordination. Be-handla om möjligt inom klinisk prövning. Behandling av EIP med flera läkemedel samtidigt rekommenderas inte.

För vissa ungdomar med svåra symtom kan enligt klinisk erfarenhet en stabiliserande läkemedelsbehandling ha god effekt och vara prognostiskt betydelsefull. Stor försiktighet ska iakttas och kunskap om risker och biverkningsprofil måste vägas in. Läkemedelsbehandling kan riktas mot tre dimensioner av kärnsymtom: a) affektinstabilitet, b) impulsivitet,c) kognitiva/perceptuella symtom.


• Svårighetsgrad kan skattas med Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS)

• Funktionsnivå kan skattas med Children´s Global Assessment Scale (C-GAS)

• Biverkningar kan skattas med strukturerat biverk-ningsformulär

http://www.lv.se/adhd

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/7.%20Neuroleptika%20vid%20emotionellt%20instabil%20personlighetsstorningar%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf



Före behandling skattas symtomens svårighetsgrad samt grad av lidande och funktionsnedsättning. Strukturerat diagnos-tiskt instrument och självskattningsskalor bör användas. Do-kumentera vilka kärnsymtom och delsymtom behandlingen riktas mot enligt Tabell XI samt hur effekten ska utvärderas. Eftersträva monoterapi och undvik läkemedel som kan vara dödliga vid intoxikation eller leda till substansbruk. Utvärdera effekten på fasta tidpunkter och sträva efter så kort behandlingstid som möjligt.

För dosering vid EIP, se Tabell XII. Quetiapin depottablett 150 mg har dokumenterad effekt hos vuxna. Depottabletter ger en jämnare nivå, vilket eventuellt har klinisk betydelse vid EIP. Doser över 150 mg till vuxna har inte visat någon ytter-ligare effekt. Effekt av lägre doser till vuxna är inte utvärderad.

UppföljningGör kontinuerligt en noggrann utvärdering av nytta/risk-balansen. Vid utebliven effekt trots adekvat dostitrering eller om biverkningar upplevs oacceptabla ska medicineringen av-brytas. Följ rekommendationerna i avsnittet Principer för användning av SGA hos barn och ungdom upp till 18 år.

För att snabbt kunna följa upp allvarliga biverkningar som ökad agitation, ökad suicidalitet, sömnstörning eller annan allvarlig försämring, bör patient och närstående ha möjlighet till direktkontakt med sin mottagning dagtid. Patient och närstående ska vara väl informerade om möjliga biverkningar och hur tidiga tecken på försämring kan yttra sig, samt ha en skriftlig säkerhetsplan för agerande vid för-sämring under jourtid. Råd för säker hantering av läkemedel i hemmet ska lämnas.

UtsättningVid användning av neuroleptika rekommenderas korttids-behandling. Efter tre månader kan man överväga att planera för utsättning. Vid positiv effekt kan underhållsbehandling behöva fortgå i ytterligare 3–6 månader efter remission och därefter sättas ut genom försiktig nedtrappning under flera veckor eller månader. Planera för utsättning under rimligt stabila förhållanden och när andra insatser fungerar. En del individer kan behöva underhållsmedicinering längre tid.

Tabell XI. Läkemedel som kan övervägas vid EIP* om samsjuklighet är adekvat behandlad och psykoterapeutisk behandling ger otillräcklig effekt.

Målsymtom Klinisk bild Läkemedel

Affektinstabilitet, ilskaImpulsivitetSjälvskadehandlingarSuicidhandlingar

Måttliga till svåra symtom Stämningsstabiliserare (ST)LamotriginTopiramatValproat

KognitivaPerceptuella Dissociativa Psykotiska

Svårt funktionsnedsättande symtomOtillräcklig effekt av stämningsstabili- serare (ST)

SGA Quetiapin depottablett för jämnare nivå

* Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket. Rekommendationsgrad C.

Tabell XII. Dosering vid EIP*.


Lamotrigin 25 mg/dag Som för epilepsi

Topiramat 25 mg/dag Som för epilepsi

Valproat** (endast pojkar) Som för epilepsi Som för epilepsi

Quetiapin 50 mg/dag Max 150 mg, individuell dostitrering

* Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket.** Valproat ska inte ges till unga kvinnor i fertil ålder på grund av hormonella biverkningar och fostertoxicitet.


• Antal suicidhandlingar och självskadetillfällen per bestämt tidsintervall samt heldygnsvård.

• Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II) för vuxna.

• Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) vid emotionell dysreglering.

• Delibirate Self-Harm Inventory (DSHI-9) vid självskadebeteende.

• Svårighetsgrad och behandlingseffekt kan övergri-pande värderas med Clinical Global. Impression- Severity (CGI-S) och Clinical Global Impression- Improvement (CGI-I).

• Funktionsnivå kan skattas med Children’s Global Assessment Scale (C-GAS).




Drogutlöst psykosEn mängd psykoaktiva substanser kan utlösa psykotiska symtom. Drogutlösta psykoser kan vara svåra att särskilja från icke-drogutlösta. Vid omhändertagande av psykos hos en ungdom krävs därför alltid noggrann anamnes riktad mot förekomst av substansbruk (Faktaruta 5). Behandlingen måste inriktas mot såväl substansbruket som mot de psykotiska symtomen (Faktaruta 6). Få studier har specifikt fokuserat på drogutlöst psykos hos ungdomar. Expertgruppens rekom-mendationer bygger på klinisk erfarenhet utvecklad vid Maria Ungdom i Stockholm och avser tillstånd enligt ICD-10 F10–19 samt DSM-5 292.9. Se även bakgrundsdoku-mentet Neuroleptika vid drogutlösta psykoser hos barn och

ungdomar.De flesta drogutlösta psykoser klingar av inom några

dagar. Vid kvarstående psykotiska symtom ska diagnostiken övervägas och omvärderas. Om längre behandling med anti-psykotiska läkemedel blir nödvändig ska tillståndet behand-las och utvärderas på samma sätt som vid annan neuroleptika-behandling. Följ rekommendationerna i avsnittet Principer för användning av SGA hos barn och ungdom upp till 18 år.

Anorexia nervosaBakgrundAnorexia nervosa är en allvarlig sjukdom med stora negativa effekter på individ och närstående under lång tid. Den cen-trala behandlingen av anorexia nervosa är evidensbaserade familjeterapeutiska interventioner. Expertgruppens rekom-mendationer avser tillstånd enligt ICD-10 F50.0 och DSM-5 307.1. Se även bakgrundsdokumentet Neuroleptika

vid anorexia nervosa hos barn och ungdomar.

LäkemedelsbehandlingRandomiserade kontrollerade studier gjorda på ungdomar och vuxna har inte visat någon effekt vid användning av SGA vid behandling av anorexia nervosa. SGA kan därför inte generellt rekommenderas för barn och ungdomar vid be-handling av anorexia nervosa (Rekommendationsgrad A).

Vid svält är det särskilt vanskligt att utvärdera effekt av läkemedelsbehandling eftersom reaktionen på läkemedel ofta inte blir som förväntat. En läkemedelsbehandling som inte ger effekt vid svält kan, om patienten ökar i vikt, plötsligt ge effekt och leda till biverkningar trots oförändrad dos. Allmän försiktighet bör därför råda vid all läkemedelsbe-handling vid svält. Även vid medicinering av samsjuklighet måste man ta hänsyn till svälttillstånd i denna patientgrupp.

Svårt sjuka patienter med kraftig ångestExpertgruppen anser att begränsad evidens samt mångårig klinisk erfarenhet vid specialiserade behandlingsenheter talar för att en undergrupp av svårt sjuka patienter möjligen kan ha positiv effekt av SGA. Behandling med SGA kan bli aktuell först vid svår ångest med stort lidande som kvarstår efter evidensbaserad behandling. Vården ska då ges vid en specialiserad ätstörningsenhet, om möjligt inom klinisk prövning. En noggrann utvärdering av nytta/risk-balansen ska göras kontinuerligt. Följ rekommendationerna i avsnittet Principer för användning av SGA hos barn och ungdom upp till 18 år.

Faktaruta 5. Anamnes vid substansbruk.

• Ta anamnes även från medföljande/närstående, särskilt vid akut påverkan.• Debut, frekvens, mängd, minnesluckor, drogsug, triggers? • Har man försökt sluta använda substansen på egen hand? Hur har substansbruket sett ut över tid?• Bruk av alkohol, cannabis, spice, opioider, bensodiazepiner, centralstimulerande, kokain, internetdroger, LSD,

sniffa lösningsmedel, svampar etc.?• Risk- och skyddsfaktorer – familj, skola fritid, kamratkontakter, egna svårigheter?• Okontrollerat alkoholintag vid enstaka tillfällen?• Drogscreening• Kartläggande formulär vid substansbruk, till exempel AUDIT och DUDIT.

Faktaruta 6. Behandling av drogutlöst akut psykos vid substansbruk.

1. Säkerställ drogfrihet. Under pågående behandling är det viktigt att aktivt efterfråga bruk av droger och/eller alkohol, och säkerställa att urinscreening genomförs.

2. Om de psykotiska symtomen är milda rekommenderas exspektans, samtidigt som man noga följer utvecklingen. Vila och sömn är viktigt för att minska stress.

3. Vid akuta utagerande, aggressiva psykotiska tillstånd och förvirring kan bensodiazepiner* ges, alternativt t.ex. munsönder-fallande tablett olanzapin, med observans på vitala funktioner, enligt klinisk erfarenhet (Rekommendationsgrad D). Halo-peridol rekommenderas ej på grund av sämre nytta/risk-balans.

4. Vid allvarlig intoxikation/allmänpåverkan påbörjas akutmedicinsk vård omgående. 5. Fortsatt läkemedelsbehandling bör ske inom specialiserad psykiatri. Vård enligt LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård)

kan bli aktuell.

* Enligt NICE guidelines för behandling av akut agitation vid psykisk sjukdom

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/8.%20Neuroleptika%20vid%20drogutlosta%20psykoser%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/9.%20Neuroleptika%20vid%20anorexia%20nervosa%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/9.%20Neuroleptika%20vid%20anorexia%20nervosa%20hos%20barn%20och%20ungdomar.pdf



Referenser1. Bättre läkemedelsanvändning till barn – sammanfattning av expert-

möte om läkemedel inom barn och ungdomspsykiatrin i syfte att identifiera kunskapsluckor. Information från Läkemedelsverket 2012;23(5):12–17.

2. Rapport: Förskrivning av psykofarmaka till placerade barn och ungdo-mar. ISBN 978-91-7555-235-4, artikelnummer, publicerad 2014-11-03 www.socialstyrelsen.se

3. Q-bup. Nationellt kvalitetsregister för barn- och ungdomspsykiatri http://www.psykiatriregister.se/content/q-bup-0

4. Bipolär sjukdom – Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatriska Föreningen. Gothia Fortbildning; 2014.

Bilaga 1. Kvalitetsgradering av evidens.

Rekommendationsgrad i denna behandlingsrekommendation är baserad på ett kvalitetsgraderingssystem efter Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Uppdaterad version finns på, www.cebm.net

1a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet1b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie1c ”Allt eller intet” uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller – några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla.2a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet2b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.)2c ”Utfallsstudier” (”outcomes research”)3a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet3b Individuella fall-kontrollstudier4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc.

Gradering av rekommendationerA Baseras på evidensgrad 1a, b eller cB Baserad på evidensgrad 2 och 3C Baserad på evidensgrad 4D Baserad på evidensgrad 5

Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se


Bilaga 2. Screeningformulär för biverkningar hos barn och ungdomar. För bland annat neuroleptika, stämningsstabiliserare och SSRI.

Efter att förälder/patient fyllt i sin del utvärderas de aktuella besvären tillsammans med förälder/patient. Används före behandlingsstart som baslinje samt som rutin vid uppföljningar. Word- samt PDF-version för utskrift finns på lv.se/neuroleptikatillbarn.

Sida 2 (2)

Sida 1 (2)



http://www.lv.se/neuroleptikatillbarn



Deltagarlista

Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]).

Per Andersson ÖhrvikApotekareLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Eva Arlander*Enhetschef LäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Kerstin Arnsvik Malmberg Överläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri, Med. dr BUP Skärholmen Stockholm127 48 Skärholmen

Marie Berlin**Utredare Socialstyrelsen106 30 Stockholm

Lena Björklund Olofsson***Projektsamordnare Umeå Universitet901 87 Umeå

Beata BäckströmÖverläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri Teamet för psykos och bipolära tillstånd221 85 Lund

Neil Cleland Överläkare, specialistläkare i psykiatri, Med. dr Enheten för unga med psykotiska och bipolära tillstånd, BUP-kliniken118 61 Stockholm

Bengt Danielsson Medicinsk sakkunnig Socialstyrelsen, professor Socialstyrelsen106 30 Stockholm

Juan Figueroa Överläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri Maria UngdomsklinikBeroendecentrum112 19 Stockholm

Ninna Gullberg Specialistläkare, projektledare, Med. dr LäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Clara Hellner GumpertVerksamhetschef, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri, lektor, docentKarolinska institutetCentrum för psykiatriforskningNorra Stationsgatan 69113 64 Stockholm

Karin Melin Specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, doktorand Sahlgrenska UniversitetssjukhusetBUP, specialmottagning416 85 Göteborg

Tord IvarssonÖverläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri, docent R-BUP Öst och Sör0484 OsloNorge

Håkan JarbinChefsöverläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri Hallands sjukhusBUP301 85 Halmstad

Mats JohnsonVårdenhetsöverläkare, specialistläkare i barn- och ung-domsmedicin, Med. dr Sahlgrenska universitetssjukhusetEnheten för Barnneuropsykiatri411 18 Göteborg

Najah KhalifaÖverläkare, specialistläkare i barn- och ungdomsneurologi med habilitering, Med. dr BUP region Gävleborg801 88 Gävle

Elin KimlandSjuksköterska, farmaceut, Med. dr LäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Jenny KindblomSpecialistläkare i klinisk farmakologi, docent Sahlgrenska UniversitetssjukhusetKlinisk farmakologi413 45 Göteborg



Jonatan LindhBiträdande överläkare, specialistläkare i klinisk farmakologi, Med. dr Karolinska UniversitetssjukhusetHuddinge141 84 Stockholm

Elisabeth Lind-HammarAssistentLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Synnöve LindemalmÖverläkare, specialistläkare i barn- och ungdomsmedicin samt klinisk farmakologi, Med. drAstrid Lindgrens BarnsjukhusKarolinska Universitetet141 86 Stockholm

Mathias LundbergÖverläkare, specialistläkare i psykiatri, docent Enheten för unga med psykotiska och bipolära tillståndBUP-kliniken118 61 Stockholm

Anna LöthmanÖverläkare, specialistläkare i psykiatri, utredare LäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Sam NordfeldtSpecialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri samt barn-medicin, utredare, Med. dr LäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Eva Nordin-Olsson***Överläkare, specialistläkare i allmänmedicin Vårdcentral Mora792 85 Mora

Kristina TedroffÖverläkare, specialistläkare i barn- och ungdomsneurologi med habilitering, docent NeuropediatrikenAstrid Lindgrens BarnsjukhusKarolinska Universitetssjukhuset171 76 Stockholm

Ida WallesSpecialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri Akademiska sjukhusetBUP751 85 Uppsala

Lena WallinSpecialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhusBUP416 85 Göteborg

Ulf WallinÖverläkare, forsknings- och utvecklingsledare, Med.dr Kompetenscentrum ÄtstörningarSYD, psykiatri Skåne221 85 Lund

Marcus WestinÖverläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri samt socialmedicin, Med.drUnga vuxna, psykiatridivisionenAkademiska sjukhuset751 85 Uppsala

Ingrid Åkesson HolmbergSpecialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri samt allmän-medicinBläckhornet Psykiatrikonsult ABFurirgränd 1575 34 Eksjö

*Deltog som observatör 17 november.**Deltog ej vid mötet. Bidrog med registerdata.***Deltog som representant för patientperspektivet.

Neuroleptika vid vissa barnpsykiatrika tillstånd hos barn och ...

Documents

Transcript of Neuroleptika vid vissa barnpsykiatrika tillstånd hos barn och ...