DEFINICIÓNEl neumotórax se define como la presencia de

aire en el espacio pleural. La entrada de aire en lacavidad pleural causa un mayor o menor colapsodel pulmón, con la correspondiente repercusión enla mecánica respiratoria e incluso en la situaciónhemodinámica del paciente.

La cavidad pleural es un espacio casi virtual,que separa la pleura visceral y la parietal, y está ocu-pada por una mínima cantidad de líquido que actúacomo lubricante. La presión intrapleural es subat-mosférica durante todo el ciclo respiratorio, y esel resultado de las fuerzas elásticas opuestas delpulmón y de la pared torácica. La presión intraal-veolar es relativamente positiva en relación con laintrapleural, ayudando a mantener el pulmón enexpansión durante la respiración. La entrada inci-dental de aire en el espacio pleural provoca unapérdida de la presión negativa intrapleural y el pul-món tiende a colapsarse por su propia fuerza retrác-til, hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio entrela presión intrapleural y la presión intraalveolar. Sila cantidad de aire es importante, la presión pleu-ral se aproxima a la atmosférica, lo que puede cau-sar un colapso de todo el pulmón.

El grado de repercusión funcional depende deltamaño del colapso y de la reserva funcional pre-via del paciente. Es frecuente que exista hipoxemiaarterial como consecuencia de la desproporción de

la relación ventilación/perfusión que se produce enel pulmón colapsado (shunt intrapulmonar).

Cualquier circunstancia que altere la integridadde alguna de las dos hojas pleurales puede pro-ducir un neumotórax. La entrada de aire al espaciopleural desde el pulmón, como consecuencia deldesgarro de la pleural visceral, es la causa más fre-cuente de neumotórax. El aire también puede pro-ceder de la atmósfera, como consecuencia de larotura de la pleura parietal.

CLASIFICACIÓNLa clasificación del neumotórax la podemos ver

en la Tabla I, y se basa en las causas invocadasen la producción del mismo.

Neumotórax espontáneoEl neumotórax espontáneo (NE) es aquel que

ocurre en ausencia de antecedente traumático oyatrogénico que lo justifique. El NE se subclasifi-ca en:

NE primarioOcurre en individuos aparentemente sanos, sin

enfermedades pulmonares conocidas. Afecta a jóve-nes, con un pico de incidencia entre los 20 y 40años de edad, y es más frecuente en varones (6:1),con predilección por individuos altos y delgadosy, habitualmente, fumadores.

NeumotóraxC. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

665

55

En España, la incidencia en personas menoresde 40 años oscila entre 7,4 y 28 casos por 100.000habitantes/año en varones y de 1,2 a 10 casos por100.000 habitantes/año en mujeres(1).

El sustrato patológico más frecuente es la pre-sencia de pequeñas bullas subpleurales apicales(blebs) cuya rotura ocasiona la salida de aire desdeel pulmón hacia la cavidad pleural. El mecanismode formación de estos blebs y los factores que pre-cipitan su rotura no son bien conocidos, y se hansugerido algunas teorías(2,3).

NE secundarioOcurre en pacientes con patología pulmonar

previa. Suele aparecer, por tanto, en personas demayor edad, excepto en los casos de fibrosis quís-tica. La enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica (EPOC) es la causa más frecuente y la pro-babilidad de neumotórax es mayor cuanto másavanzada es la enfermedad. En estos pacientes elneumotórax se debe a la rotura de bullas intra-pulmonares y, dado que su reserva funcional es yamuy limitada, la repercusión clínica puede ser muygrave. Por ello, es importante descartar la presen-cia de neumotórax en todos los pacientes con EPOCagudizada.

Del 2 al 4% de pacientes con SIDA puedendesarrollar neumotórax(4). La neumonía por Pneu-mocystis carinii es la etiología más probable enestos pacientes, aunque se ha sugerido que el usode pentamidina nebulizada para la profilaxis de estainfección es un factor de riesgo independiente parala aparición de neumotórax(5). En cualquier caso, laaparición de neumotórax en pacientes con SIDAsuele considerarse indicación para iniciar tratamiento

frente a la infección por P. carinii(5). En estos pacien-tes existe una mayor incidencia de neumotórax bila-teral, de neumotórax recurrente, y de fuga aéreaprolongada(6).

La tuberculosis pulmonar y las neumoníasnecrotizantes, fundamentalmente las causadas porestafilococo, también pueden ser causa de neu-motórax.

Otras causas se exponen en la Tabla II. Aunquees rara, no debemos olvidar una entidad como elneumotórax catamenial, que ocurre en mujeres

666 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

Espontáneo Adquirido

• Primario • Yatrogénico:

• Secundario – Procedimientos invasivos

– Barotrauma

• Traumático:

– Abierto (herida penetrante)

– Cerrado (contusión torácica)

Tabla I. Clasificación del neumotórax

Enfermedad pulmonar obstructiva

• EPOC (enfisema)

• Fibrosis quística

• Asma bronquial

Infección

• Tuberculosis pulmonar

• Neumonía por Pneumocystis carinii

• Neumonías necrotizantes

• Infecciones fúngicas

Enfermedad pulmonar intersticial

• Sarcoidosis

• Fibrosis pulmonar idiopática

• Histiocitosis X

• Linfangioleiomiomatosis

Enfermedad del tejido conectivo

• Artritis reumatoide

• Espondilitis anquilosante

• Polimiositis y dermatomiositis

• Esclerodermia

• Síndrome de Marfan

• Síndrome de Ehlers-Danlos

Neoplasia

• Cáncer de pulmón

• Metástasis (sarcoma)

Otras

• Infarto pulmonar

• Inhalación de sustancias

– Drogas (cocaína, marihuana)

– Pentamidina aerosolizada

• Endometriosis torácica (neumotórax catamenial)

Tabla II. Causas de neumotórax espontáneo secundario

con antecedente de endometriosis, y se producede 48 a 72 horas después del comienzo de lamenstruación.

Neumotórax adquirido

Neumotórax yatrogénicoSe suele producir como consecuencia de pro-

cedimientos invasivos torácicos, como toracocen-tesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia pleu-ral, lavado broncoalveolar, punción pulmonar trans-torácica o cateterización de la vena subclavia. No obs-tante, puede ser también una complicación de otrosprocedimientos invasivos que involucren el cuello oel abdomen (por ejemplo, biopsia hepática).

El neumotórax por barotrauma es otra formade neumotórax yatrogénico. El barotrauma es unacomplicación común en los pacientes sometidos aventilación mecánica, y consiste en la rotura de alvé-olos como consecuencia de una sobreexpansiónpulmonar, con salida de aire alveolar y formación,finalmente, de neumomediastino, enfisema sub-cutáneo y neumotórax. Se ha relacionado con eluso de presión positiva al final de la espiración yde volúmenes corrientes elevados.

Neumotórax traumáticoSe produce como consecuencia de un trau-

matismo torácico abierto o cerrado. El neumotóraxtraumático abierto es consecuencia de una heridapenetrante en el tórax, que pone en comunicaciónel espacio pleural y la atmósfera exterior (entradade aire atmosférico), y a su vez suele lesionar tam-bién el pulmón (salida de aire alveolar). El neu-motórax traumático cerrado está causado habi-tualmente por una fractura costal, rotura bronquialo lesión esofágica.

CLÍNICA

SintomatologíaDepende de la magnitud del neumotórax y de

la reserva funcional respiratoria del paciente. Puedeser asintomático hasta en un 10% de los casos,sobre todo en pacientes con NE primario. Los sín-tomas más frecuentes son:

• Dolor torácico pleurítico de inicio agudo, quepuede ser intenso inicialmente, pero despuésde unas horas suele evolucionar a dolor sordoe incluso cede espontáneamente.

• Disnea, que suele aparecer con mayor frecuenciae intensidad en pacientes con enfermedad pul-monar subyacente. En el NE primario suele cederhabitualmente en el plazo de 24 horas, a pesarde la persistencia del neumotórax.

• Otros síntomas (menos frecuentes): tos impro-ductiva, síncope, hemoptisis, debilidad de extre-midades superiores, sensación de ruido extra-ño en el tórax.

Exploración físicaPuede ser normal en neumotórax de peque-

ño tamaño. En el neumotórax de mayor tamañopodemos detectar:• Inspección: hiperinsuflación y disminución del

movimiento del hemitórax afectado.• Auscultación respiratoria: disminución o abo-

lición del murmullo vesicular en el hemitóraxafectado, aunque puede ser difícil de detec-tar en pacientes con enfisema pulmonar. Dis-minución de la transmisión de la voz. Auscul-tación cardiaca: taquicardia. Signo de Haman(roce o sonido crujiente durante la sístole ydiástole cardiaca) cuando se asocia neumo-mediastino. Cambios en la disposición de losfocos de auscultación cardiacos en el neumo-tórax a tensión.

• Percusión: timpanismo.• Palpación: disminución de las vibraciones voca-

les. Palpación hepática por aplanamiento dia-fragmático y desplazamiento del hígado.El neumotórax a tensión debe sospecharse ante

la presencia de taquicardia superior a 135 latidospor minuto, hipotensión, o cianosis.

Otros hallazgos• Gasometría arterial: hipoxemia arterial con un

aumento de la diferencia alveoloarterial de oxí-geno e hipocapnia (secundaria a hiperventila-ción) con alcalosis respiratoria. El grado de hipo-xemia está en relación con la magnitud del neu-motórax y con la presencia de enfermedad pul-

667Neumotórax

monar subyacente. Así, en el NE primario depequeño tamaño la gasometría arterial sueleser normal. Sin embargo, en el NE secunda-rio y en el neumotórax a tensión puede exis-tir hipoxemia severa.

• ECG: las alteraciones en el ECG son raras, aun-que en el neumotórax masivo izquierdo la pre-sencia de aire puede ocasionar una disminu-ción de voltaje del complejo QRS y una inver-sión de la onda T.

DIAGNÓSTICO

Radiografía de tóraxLos síntomas y la exploración física permiten

hacer un diagnóstico de sospecha. El diagnósticode certeza lo proporciona la radiografía postero-anterior de tórax al identificar la línea de la pleu-ra visceral, con ausencia de trama vascular perifé-rica. La realización de una proyección en espiraciónforzada no se recomienda de forma rutinaria, yno debe realizarse si se sospecha neumotórax atensión, pero puede ayudar al diagnóstico si la pri-mera radiografía es normal o dudosa (en la espi-ración forzada, al disminuir el continente toráci-co sin modificarse el volumen de aire extrapul-monar, se produce un mayor colapso pulmonar,que se hace evidente en la radiografía). Algunosautores, sin embargo, recomiendan una proyecciónen decúbito lateral en estos casos(7). Otros hallaz-gos radiográficos pueden ser:• Colapso pulmonar de magnitud variable.• Presencia de pequeño derrame (habitualmente,

seroso por irritación pleural por el aire). Underrame de mayor tamaño puede significar unhemoneumotórax (en el contexto de un neu-motórax traumático o bien secundario a la rup-tura de adherencias pleuropulmonares en elNE) o un pioneumotórax.

• Neumotórax a tensión: desplazamiento delmediastino hacia el lado contralateral y depre-sión ipsilateral del diafragma (aplanamiento oincluso inversión de su curva).

• Enfisemas mediastínico y subcutáneo.• Neumotórax parcial: se produce cuando hay

adherencias entre las pleuras parietal y visce-

ral, que impiden un colapso homogéneo delpulmón. Sobre todo en estos casos puede serdifícil diferenciar el neumotórax de áreas hiper-lúcidas o bullosas en pacientes con enfisema.Por regla general, la línea pleural en el neu-motórax es paralela a la pared torácica (portanto, convexa) y la línea de bulla es cóncava.Si el diagnóstico no es seguro, la realización deuna TAC de tórax puede ser útil, sobre todo,si puede objetivar la presencia de tiras de teji-do dentro de la bulla.

TAC de tóraxEs la prueba diagnóstica más sensible, aunque

su realización no se recomienda de forma rutina-ria en el neumotórax. Puede estar indicada antela sospecha de enfermedad pulmonar subyacen-te, en el neumotórax recidivante, en la fuga aéreapersistente, o para planificar el tratamiento quirúr-gico del neumotórax(8).

Cuantificación del tamaño del neumotórax

No existe un consenso universal en el méto-do de cuantificar el tamaño del neumotórax. Elconsenso del American College of Chest Physi-cians (ACCP) utiliza la denominación de neu-motórax pequeño cuando la distancia entre elápex pulmonar y la cúpula torácica es menor de3 cm(8). La British Thoracic Society (BTS) dife-rencia el neumotórax en pequeño o grande segúnla presencia de una franja de aire < 2 cm o ≥ 2cm, respectivamente, entre el borde pulmonary la pared torácica(7). Dos métodos sencillos y úti-les para cuantificar el neumotórax son los pro-puestos por Light(9) y Rhea(10), respectivamente(Figura 1).

Diagnóstico diferencialSe expone detalladamente en la Tabla III.

TRATAMIENTOLa ausencia de consenso universal sobre las

pautas a seguir en el tratamiento del neumotóraxgenera una gran diferencia de actuación entre losdiversos grupos de trabajo médicos o quirúrgicos.

668 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

Existen muy pocos estudios controlados aleatori-zados, lo cual dificulta el desarrollo de guías clíni-cas, y las recomendaciones existentes se basan prin-cipalmente en opiniones de expertos(1,7,8).

El tratamiento debe cumplir dos objetivos fun-damentales: 1) reexpansión pulmonar; y 2) pre-vención de las recurrencias.

La elección del tratamiento inicial va a depen-der del tamaño del neumotórax, de la situación clí-nica del paciente y de la existencia de enfermedadpulmonar subyacente.

Reexpansión pulmonar

Reposo y oxigenoterapiaEstas medidas favorecen la absorción de aire

intrapleural. Están indicadas en:

669Neumotórax

Figura 1. Métodos de cuantificación del tamaño del neumotórax: 1) Light. 2) Rhea.

a

b

a

b

c

Línea pleural

Línea pleural % Neumotórax = 100% - b3/a3

cm %

0,51,01,52,02,53,03,54,04,55,0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

cm %

Distancia interpleural media = a + b + c3

Distancia interpleuralmedia (cm)

Tamaño delneumotórax (%) =

1

2

Radiológico

• Bulla gigante

• Hernia diafragmática*

• Quiste broncogénico

• Enfisema lobar congénito

Clínico**

• Pericarditis

• Cardiopatía isquémica

• Disección aórtica

• Patología esofágica

• Embolismo pulmonar

• Otras patologías pleurales

*Con vísceras huecas abdominales a nivel intratorácico.**Cuadros clínicos que pueden producir dolor torácico y/odisnea de forma aguda.

Tabla III. Diagnóstico diferencial

• NE primario de pequeño tamaño (< 15%)(7,11)

y escasamente sintomáticos. Estos pacientesdeben permanecer en observación hospitalariade 12 a 24 horas (3 a 6 horas según el con-senso de la ACCP) y pueden ser dados de altatras descartar la progresión del neumotóraxmediante una nueva radiografía. Se debe indi-car reposo en domicilio, y aconsejar al pacien-te que acuda nuevamente al hospital si se inten-sifican sus síntomas (los pacientes que no ten-gan un fácil acceso al hospital deben ser ingre-sados). Debe realizarse un seguimiento ambu-latorio hasta que se objetive una reexpansiónpulmonar completa.

• NE secundarios de pequeño tamaño (apicalo < 1 cm de separación entre la pleura visce-ral y la pared torácica)(7) y asintomáticos. Estospacientes deben ser ingresados. Se aplicará oxi-genoterapia durante su estancia hospitalaria.La inhalación de concentraciones altas de oxí-geno (10 L/min)(7) puede reducir la presióntotal de gases en los capilares pleurales(mediante la reducción de la presión parcial denitrógeno), por lo que aumenta el gradiente depresión entre los capilares pleurales y la cavi-dad pleural, y se incrementa, por tanto, la absor-ción de aire intrapleural.

Evacuación del aire intrapleural• NE primario de mayor tamaño (≥ 15%): tipo

de drenaje: inserción de tubo de drenaje de 20a 28 French (Fr) de calibre (graduación france-sa: 3 Fr equivalen a 1 mm), y posterior conexiónal sistema de drenaje bajo agua (tipo Pleur-Evac®)o a válvula de flujo unidireccional (tipo Heim-lich®), que permiten una deambulación precoz.Se pueden utilizar catéteres de 7 a 14 Fr de cali-bre (tipo Pleurocath®), aunque son propensos aacodarse y obstruirse por fibrina o coágulos, porlo que deben reservarse a neumotórax sin derra-me pleural en los que no exista sospecha de fugaaérea importante. Si la reexpansión pulmonar nose consigue con estos catéteres debe insertar-se un tubo de drenaje convencional.La BTS, sin embargo, propone la aspiración sim-

ple como primer paso en todos los NE primarios

que precisan evacuación(7). Se puede realizarmediante un catéter intravenoso (tipo Abocath®)o un catéter pleural de pequeño calibre, y si la aspi-ración es exitosa y el pulmón permanece reexpen-dido 6 horas después, el paciente puede ser dadode alta con las mismas premisas que en el neu-motórax de pequeño tamaño. Si la aspiración falla,el catéter pleural debe conectarse a un sistema dedrenaje bajo agua o a una válvula de Heimlich.

Succión o aspiración continua: su aplicaciónacelera la salida de aire. Sin embargo, una eva-cuación rápida del neumotórax puede provocar unedema pulmonar por reexpansión, que es másfrecuente en neumotórax de mayor tamaño y enpacientes jóvenes, y suele manifestarse por tos,dolor torácico y disnea después de la inserción deltubo pleural. SEPAR recomienda la aplicación deaspiración continua de -15 a -25 cm H2O inicial-mente siempre que el neumotórax no sea muyimportante (menor del 50%); si el neumotórax esmayor del 50% se aplicará la aspiración pasadasunas horas, para evitar el edema por reexpansión(1).La BTS no recomienda su aplicación de forma ruti-naria, y reserva su uso a casos en los que persistefuga aérea 48 horas después de la inserción deldrenaje(7).

Retirada del drenaje: habitualmente la fugade aire cesa en 48 a 72 horas, y el tubo puederetirarse 24 horas después del cese de la fuga siel pulmón se mantiene reexpandido. Como medi-da de precaución opcional, pero recomendadapor muchos autores(8), antes de retirar el tubose puede pinzar durante unas horas y realizar des-pués un control radiográfico para confirmar quepersiste la reexpansión pulmonar, evitando, así, larecidiva del neumotórax tras la retirada del tubopor existencia de una pequeña fuga aérea no per-cibida.

Persistencia de fuga aérea: en caso de per-sistencia de fuga aérea durante más de 5 días sedebe valorar la posibilidad de tratamiento quirúrgi-co(1), no recomendándose la inserción de un segun-do tubo de drenaje o la realización de broncosco-pia(8).

Complicaciones: pueden ser: a) parietales:hematoma, celulitis, lesiones del paquete inter-

670 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

costal, mialgia intercostal; b) viscerales: hemotó-rax, empiema, lesión de órganos internos; c) sis-témicas: alergia al anestésico; d) drenaje: desco-nexión o salida accidental del tubo, acodamientou obstrucción.• NE secundario de mayor tamaño o sinto-

mático: la técnica de elección es la inserciónde tubo de drenaje de 20 a 28 Fr de calibre, yposterior conexión a sistema de drenaje bajoagua. La utilización de catéteres de pequeñocalibre (≤ 14 Fr) debe reservarse a casos muyconcretos(8). El resto de consideraciones sonsimilares a las expuestas en el NE primario.

• Neumotórax yatrogénico: en neumotórax depequeño tamaño el tratamiento inicial puedelimitarse a medidas conservadoras (ingresohospitalario para reposo y oxigenoterapia). Enneumotórax de mayor tamaño está indicado eldrenaje pleural (en casos no complicados, sinderrame pleural, se pueden utilizar catéteresde pequeño calibre).

• Neumotórax traumático: debe tratarsemediante la inserción de tubo pleural y cone-xión a sistema de drenaje bajo agua, y repa-ración quirúrgica de las heridas penetrantesy las posibles lesiones en otros órganos torá-cicos.

Prevención de las recurrenciasEl NE tiene una alta tendencia a la recidiva.

Entre un 30 y un 50% de los NE primarios recidi-van, sobre todo, en el primer año(1). El riesgo derecidiva es mayor en pacientes menores de 40años(11).

IndicacionesHabitualmente la intervención para la preven-

ción de recurrencias se indica tras un segundo epi-sodio de NE ipsilateral(1,7). Algunos autores reco-miendan esta intervención después del primer epi-sodio de NE secundario(8). El retraso en la indica-ción condicionará una mayor incidencia de difi-cultades técnicas, que motivará un incremento enla necesidad de practicar toracotomías(12). Las indi-caciones quirúrgicas del neumotórax se recogen enla Tabla IV.

Tipos de intervención

Tratamiento quirúrgicoLos dos objetivos fundamentales del trata-

miento quirúrgico son eliminar o resolver la lesióncausante de la fuga aérea, y conseguir una sínfisispleural que mantenga el pulmón expandido. Lacirugía videotoracoscópica (CVT) es el tratamientoquirúrgico de elección en el NE primario y enmuchos casos de NE secundario(1,8). La utilizaciónde endostapler (instrumento lineal de sutura y cortede aplicación endoscópica) es el procedimientode elección para resección de blebs o bullas(1). Lapleurodesis suele realizarse mediante abrasión dela pleura parietal (con torundas de gasa, fragmen-tos de Márlex o estropajo). Otras técnicas de pleu-rodesis son la escarificación pleural con electro-coagulación o láser, la pleurectomía parietal (endesuso), o la pleurodesis química con talco,mediante nebulización de polvo (debe evitarse enpacientes jóvenes con NE primario o en aquelloscon NE secundario que pueden ser sometidos acirugía torácica posterior, por ejemplo, trasplantepulmonar). La CVT reduce el dolor postoperatorioy la estancia hospitalaria, pero tiene un mayor por-centaje de recidiva (4-8%) con respecto a la tora-cotomía (< 2%). La cirugía convencional median-

671Neumotórax

• Neumotórax espontáneo recidivante*

• Fuga aérea durante más de 5 días

• Ausencia de reexpansión pulmonar

• Profesión o actividades de riesgo**

• Hemoneumotórax importante

• Neumotórax bilateral simultáneo

• Neumotórax a tensión

• Neumotórax crónico

• Hallazgo de bullas en radiografía o toracoscopia

• Neumotórax catamenial***

*Segundo episodio ipsilateral o primer episodio contralateral.**Submarinismo, montañismo, piloto de aviación.***Como alternativa al tratamiento hormonal de laendometriosis o si éste no es efectivo.

Tabla IV. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en elneumotórax

te toracotomía es el gold standard del tratamien-to quirúrgico dada su alta capacidad resolutiva ysu baja tasa de recidiva. En el NE está indicadaante el fracaso de la CVT (más frecuente en NEsecundario) o cuando existan dificultades técnicaspara la CVT (adherencias pleuropulmonares exten-sas por intervención previa, imposibilidad de intu-bación selectiva, etc.). En estos casos suele sersuficiente una minitoracotomía axilar o posterioramiotómica (respeta el músculo).

Pleurodesis química a través del drenajetorácico

Se emplea habitualmente para el tratamientopaliativo del derrame pleural maligno. Su utilizaciónen neumotórax debe ser restringida a pacientes(habitualmente, de edad avanzada) en los que exis-te contraindicación para el tratamiento quirúrgico omal pronóstico a corto plazo de su enfermedadsubyacente (por ejemplo, neoplasia). En casos selec-cionados podría realizarse mediante toracoscopiamédica bajo anestesia local y sedación. El agentefarmacológico más utilizado por su efectividad esel talco. Se instila en la cavidad pleural en formadiluida a través del drenaje torácico (suspensión de2-5 g de talco en suero fisiológico) previa analge-sia general o anestesia local (instilación de lidocaínaal 2% diluida en suero fisiológico) para reducir eldolor. La pleurodesis química debe realizarse sólocuando el pulmón se ha reexpandido adecuada-mente mediante el drenaje, y preferiblemente trasel cese de la fuga aérea (su persistencia disminu-ye la posibilidad de éxito). Se han descrito comoposibles efectos secundarios: SDRA, neumonitis,fiebre, dolor intenso, empiema (raro si existe unaadecuada esterilización del talco).

COMPLICACIONESSon poco frecuentes, pero potencialmente

graves.

Neumotórax a tensión o hipertensivoPuede ocurrir en NE y en neumotórax trau-

máticos. Se origina por la presencia de un meca-nismo valvular unidireccional, que permite la entra-da de aire en la cavidad pleural e impide su salida,

lo que incrementa de forma progresiva y continuala presión intrapleural por encima de la atmosféri-ca. Se produce un colapso completo del pulmónipsilateral con desplazamiento contralateral y com-presión de las estructuras mediastínicas, por lo quese reduce el retorno venoso y el gasto cardiaco dis-minuye, condicionando todo ello un fracaso hemo-dinámico y ventilatorio. Este cuadro requiere un tra-tamiento urgente, sin verificación radiológica de lasospecha diagnóstica(13), mediante toracocentesispara descompresión provisional (con catéter deplástico como los usados para perfusión intrave-nosa) y posterior colocación de drenaje pleural.

Neumotórax bilateralAparece en el 4% de los NE (con mayor fre-

cuencia en NE secundarios), y en neumotóraxadquiridos (a veces como consecuencia de unainadecuada actuación médica). El NE bilateral esindicación de tratamiento quirúrgico tras el drena-je pleural inicial (bilateral si es preciso).

HemoneumotóraxEs más frecuente en neumotórax traumáticos,

aunque también puede ocurrir en el NE como con-secuencia de rotura de adherencias pleurales al colap-sarse el pulmón y en neumotórax catamenial. La reex-pansión pulmonar mediante drenaje pleural puededetener la hemorragia. En caso de hemotórax impor-tante está indicada la exploración quirúrgica.

PioneumotóraxEs raro en NE primario, y suele asociarse a NE

secundario (neumonía necrotizante) o neumotó-rax traumático (rotura esofágica). Debe tratarse condrenaje pleural y antibioterapia adecuada, ademásdel tratamiento quirúrgico de la causa subyacente,si es preciso.

Neumotórax crónicoEs aquel que persiste más de 3 meses como

consecuencia de una fístula broncopleural o ausen-cia de reexpansión pulmonar completa por otrascausas (indicación de broncoscopia si se sospechaobstrucción bronquial). En cualquier caso, persis-te una cavidad pleural residual que se llena de líqui-

672 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

do y que puede infectarse. El tratamiento es qui-rúrgico, y puede ser necesaria una decorticación.

RESUMENEl objetivo terapéutico en el neumotórax es

la reexpansión del pulmón con la menor morbili-dad posible, evitar las recidivas y tratar de formaadecuada los síntomas que provoca (entre ellosuna adecuada analgesia) así como la enfermedadde base que lo ha provocado en los casos secun-darios. La solución del problema radica en la ade-cuada utilización de los tratamientos existentes, loque no significa que haya que abandonar la inves-tigación de nuevas opciones. Un algoritmo de actua-ción puede observarse en las Figuras 2 y 3(14).

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673Neumotórax

Figura 2. Algoritmo del tratamiento del neumotórax espontáneo primario.

NoNo

¿Reexpansión?

No

Disnea oneumotórax completo

Neumotórax espontáneo primario

Aspiración simple o drenajede pequeño calibre

Sí

¿Resolución?

Drenaje de pequeño calibre(si no se ha colocado antes)

HospitalizaciónSello de agua

con/sin aspiración

¿Fuga aérea?

No Sí

Resolución

Valoraciónindicación quirúrgica

Retirar drenaje

¿≥ 2 episodios?Situaciones especiales Alta

Alta y controlambulatorioSí

No

Sí

Sí

Sí

No

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14. Rivas de Andrés JJ, Jiménez López FJ, López-Rodó LM,Pérez Trullén A, Torres Lanzas J. Normativa sobre el diag-nóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. ArchBronconeumol 2008; 44 (8): 437-48.

674 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

Figura 3. Algoritmo del tratamiento del neumotórax espontáneo secundario (VATS: cirugía torácica asistida por vídeo).

¿Resolución?¿Reexpansión completa?

Neumotórax espontáneo secundario

Hospitalización

Alta y controlambulatorio

¿Inestable? ¿Completo?

Drenaje torácicoSello de agua ± aspiración

Aspiración -10/-20 cmH2O

¿Resolución?

Observación y O2

¿Fuga aérea? Retirar drenaje

CirugíaVATS/toracotomí axilar

(talco intrapleuralsi contraindicación)

Retirar drenaje

No

NoSí

Sí

NoSí No

Sí

No

Sí