Neumonía nosocomial
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Definición
Neumonía nosocomial
La neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NIH) se define como la infección del parénquima pulmonar que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso, o aquella que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta.
Se reconocen 2 subgrupos de NIHTemprana: Cuando aparece en los primeros días de ingreso. Cuando se manifiesta entre
menos de 4 y 7 días. Está causada por bacterias de la comunidad que colonizan
habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina, etc.).
Tardía: Cuando se desarrolla después. Está causada por
patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante
el ingreso.
La neumonía nosocomial adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Es aquella que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso en dicha unidad, o en las primeras 72 horas tras el alta.
La Neumonía Asociada a Ventilación Mecanica (NAVM)
Se entiende como la neumonía que se presenta en pacientes
con asistencia ventilatoria mecánica a través de un tubo
endotraqueal o cánula de traqueostomía, después de un período mínimo de 48 horas de
intubación.
Epidemiologia La incidencia de NHI es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces más
frecuentes en los pacientes que reciben
VM
Complicación infecciosa Mas frecuente en pacientes Admitidos a la UCI y afecta a 27% de todos los pacientes
en estado crítico
En pacientes con infecciones
intrahospitalariasAproximadamente el 60%
de las muertes de Asociacion con NAV
Los pacientes con AVMPor mas de 48h tiene una
Letalidad de 20% -25% Con 1% adicional por
cada via de AVM
Su letalidad también Incrementa al 76% si la NAVM
Es ocasionada porMicroorganismos resistentes
Dentro de la UCICerca del 10% de
Los enfermos tendrá neumonia
Factores de riesgoDESNUTRICIÓN
IMC >27
TABAQUISMO
PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRICA
INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL
PLACA DENTOBACTERIANA
EDAD AVANZADA
PREMATUREZ Y BAJO PESO AL NACER
ENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE
INMUNOSUPRESIÓN
ESTANCIA PROLONGADA HOSPITALARIA
Etiología Microaspiración orofaríngea o gástrica
Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico
Hematógena, foco séptico alejado
Translocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal
MICROASPIRACIÓN OROFARÍNGEA O GÁSTRICA
1. Cambio en la flora orofaríngea y gástrica. Papel del ácido gástrico que disminuye por alcalinización.
2. Sondas nasogástricas.
3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de antibióticos.
4. Ventilación artificial colonizada por P. aeruginosa.
5. Importancia del estado nutricional.
INOCULACIÓN DIRECTA POR EQUIPOS DE TRATAMIENTO O DIAGNÓSTICO
1. Instrumentación de la vía aérea.
2. Disminución del nivel de conciencia.
3. Intubación.
4. Traqueostomía.
5. Sonda nasogástrica.
6. Posición del paciente en decúbito supino.
7. Humidificadores, nebulizadores y ventiladores.
HEMATÓGENA, FOCO SÉPTICO ALEJADO
La diseminación hematógena debe tenerse en cuenta en sujetos gravemente enfermos con varios catéteres y sonda.
Focos potenciales de sepsis.
En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante.
Neumonía nosocomial
Bacteriana 80-90%
Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70
S. Aureus 15-30%
Anaerobios 10-30%
H. Influenzae 10-20%
S. pneumoniae
Viral 5-10%
Fúngica <1%
Momento de inicio Temprano
Gram (-) entéricos◦ E. coli◦ K. pneumoniae◦ Proteus y Serratia
H. influenzaeS. aureus Meti - SS. Pneumoniae
TardíoAcinetobacter sppPs. aeruginosaS. aureus Meti - R
Neumonia Nosocomial Severa
Son las que se desarrollan en:
UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no Invasiva)Insuficiencia respiratoriaProgresión radiológica rápida o complicadaSepsis severaChoque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
Insuficiencia renal
Fisiopatología
Consecuencia de la proliferación de
microorganismos a nivel alveolar.
La respuesta contra ellos desencadenada por el: HOSPEDADOR
- VIA HEMATOGENA- VIA DESCENDENTE
Congestión vascular
+Exudado
intraalveolar
1RA LINEA DEFENSA:MACROFAGOS ALVELORES
2DA LINEA DEFENSA:PMN + CITOQUINAS
Hepatización roja
Infiltrado de fibrina
Lisis y degradación de eritrocitos
Abundantes neutrófilos
NO hay bacterias
Hepatización gris
Diagnóstico Cuadro hemático
PCR
Procalcitonina
Hemocultivo
Gram y cultivo de esputo
Pruebas especificas
Rx tórax
Trat
amie
nto Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, no grave,
precoz (‹ 5 días) en pacientes sin factores de riesgo
Cefotaxima: 150 mg/kg/día cada 8 horas IV, considerar adicionar
Amikacina a 22.5mg/kg/dia cada 24hrs, en caso de sospechar bacteriemia.
Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, grave, precoz (<5 días), en pacientes sin factores de riesgo
Cefotaxima 200 mg/kp/día cada 6 hs o
ceftriaxona 75-100 mg/kp/día cada 12-24 hs mas dicloxacilina 100 mg/kp/día cada 6 hs
Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, no grave, tardía (≥5 días), en pacientes sin factores de riesgo:
Ceftriaxona 75 mg/kg/día cada 12-24 horas o cefotaxima 150 – 200 mg/kg/día cada 6
horas, con dicloxacilina 100mg/kg/día.
Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, no grave, en pacientes con factores de riesgo, tanto precoz como tardío:
Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas más amikacina a 22.5 mg/kg/día cada 24 horas
Ceftazidima 150 mg/kp/día cada 8 hs más dicloxacilina 100 mg/kp/día cada 6 hs
Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, grave, precoz o tardía, en pacientes con factores de riesgo, o tardía en pacientes sin
factores de riesgo
Opción 1: Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas mas Amikacina 22.5 mg/kp/día cada 24 hs
Opción 2: Meropenem 120 mg/kg/día cada 8 horas más Amikacina 22.5 mg/kg/día cada 24 horas.
Neumonía nosocomial asociada a ventilador, precoz (<7 días), en pacientes sin factores de riesgo y sin componente séptico grave
Cefotaxima (150-200 mg/kp/día cada 6 hs)
Ceftriaxona (75 mg/kp/día cada 12-24 hs) asociada a una penicilina penicilinasa resistente (dicloxacilina 100
mg/kp/día cada 6 hs)
Neumonía nosocomial asociada a ventilador, tardía (>7 días), en pacientes sin factores de
riesgo y sin componente séptico grave
Ceftazidima (150 mg/kp/día cada 8 hs) más dicloxacilina (100 mg/kp/día cada 6
hs)
Neumonía nosocomial asociada a ventilador en pacientes con factores de riesgo (neutropenia <500/mm3,
corticoterapia prolongada, transplantados <12 meses), independientemente del momento de aparición
Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas asociada a amikacina 22.5 mg/kg/día
cada 24 horas
Bibliografía 1. Loscalzo, Joseph. “HARRISON Neumología y cuidados intensivos”.
1° edición. Boston: Mc Graw Hill; 2013. p 99-144.2. 1. Álvarez F, Torres A, Rodríguez de Castro F. Recomendaciones
para el diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva 2012; 25: 271-282
3. 2. Atel JC, Mollitt DL, Pieper P, Tepas JJ. Nosocomialpneumonia in the paediatric trauma.