Actualización en neumonía nosocomial 2008
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Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Luis Jiménez Labaig Residente 1º año Servicio de Farmacia - HCUV THIS OFFICIAL STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY AND THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA WAS APPROVED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, DECEMBER 2004 AND THE IDSA GUIDELINE COMMITTEE, OCTOBER 2004 NEUMONÍA NOSOCOMIAL
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Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia
Luis Jiménez LabaigResidente 1º año
Servicio de Farmacia - HCUV
THIS OFFICIAL STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY AND THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF
AMERICA WAS APPROVED
BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, DECEMBER 2004 AND THE IDSA GUIDELINE COMMITTEE, OCTOBER 2004
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Epidemiología
1. Los pacientes con Neumonía Adquirida
en Hospital (HAP), Neumonía Adquirida
por Ventilación (VAP), o Neumonía
Adquirida por Cuidados Sanitarios (HCAP)
tienen un MAYOR RIESGO de sufrir
colonización e infección por
Microorganismos Multirresistentes (MDR)
HAP: ≥48 h después admisión
VAP: ≥48-72 h después de instaurar
intubación endotraqueal
HCAP: paciente ingresado ≥ 2 días
por infeccion en ultimos 90 dias,
ingresado c.sociosanitario, quimio,
medicacion IV, curas ultimos 30 dias,
HD
MDR
1. Pseudomonas aeruginosa
El más común en HAP/VAP,
tiene resistencia intrínseca a muchos AB
2. Klebsiella p. , Enterobacter y Serratia
Intrínsecamente resistentes a Ampicilina, y pueden desarrollar
amplias resistencias a muchos AB (BLEAs)
MDR
3. Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia
Generalmente sensible a Carbapenemes, ante las
resistencias la alternativa es Sulbactam
4. Staphylococcus aureus Meticilin-resistente
Aparecen nuevas resistencias a Linezolid, aunque son raras
MDR
5. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
Generalmente asociado a Neumonias adquiridas en la
comunidad
6. Legionella pneumophila
Causa frecuente de HAP en paciente inmunocomprometido.
Presente en hospitales con deficiencias en el circuito de agua
y que se encuentren en obras.
7. Otros: Hongos (Candida, Aspergillus), Virus (VRS, Influenza), …
Los Anaerobios rara vez son causa de VAP
Epidemiología
2. A menudo es difícil definir exactamente la
incidencia de HAP y VAP, porque se
pueden confundir con otras infecciones
del tracto respiratorio inferior
HAP: 5-15 casos por cada 1000
ingresos
VAP: entre 6 a 20 veces más frecuente
que en pacientes sin ventilación
HAP y VAP tienen
tasas de mortalidad
superiores a las de
otras infecciones
nosocomiales
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
Epidemiología
3.Las neumonías HAP o VAP de lento
establecimiento suelen ser causadas por
MDR y su mortalidad es mayor.
4.Las neumonías HAP o VAP de rápido
establecimiento en pacientes ingresados
en residencias o que han recibido AB
recientemente también son un factor de
riesgo para las infecciones por MDR.
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
Epidemiología
5.HAP, VAP y HCAP y la mayoría de las
infecciones son polimicrobianas. Especialmente
en pacientes con Daño Alveolar Difuso (ARDS).
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
Profilaxis
1.Medidas de control de infecciones efectivas:
buenas practicas del personal, limpieza de
manos con sol. hidroalcohólicas, aislamiento
para evitar la “infección cruzada” con MDR,etc.
2.Vigilancia de las infecciones en UVI .
Justificado por la variada prevalencia de
patógenos MDR entre poblaciones y hospitales.
3. Aplicar protocolos de intubación, su
mantenimiento y limpieza.
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL PARA
LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL (HAP)
1. Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de
riesgo de MDR
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA
LA NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de
riesgo de MDR
Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de
riesgo de MDR
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de
riesgo de MDR
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
2. Seleccionar AB específicos en base a la “microbiología
local”, el coste, la disponibilidad y la inclusión en la guía
farmacoterapéutica
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
3. Los pacientes con neumonía nosocomial deben ser tratados
con AB contra potenciales MDR, sin importar el tiempo de
estancia previo en el hospital.
4. Los fallos terapéuticos (patógeno causante no sensible al AB
administrado) son un factor riesgo para aumentar la mortalidad
y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con HAP.
MDR frecuentemente implicados.
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
5. Los tratamientos empíricos iniciales deben instaurarse
rápidamente.
Los retrasos en el inicio provocan un aumento de mortalidad en VAP.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
6. Elaborar un protocolo de tratamiento empírico inicial
siguiendo las recomendaciones anteriores, pero adaptado a la
“microbiología local”.
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
1. Tratamientos empíricos de inicio en HAP o VAP graves,
deben constar de AB a dosis optimas → Max. Rendimiento
SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE
ANTIBIOTICOS
Vía administración inicial → IV
Cambiar a oral si hay buena respuesta clínica y función intestinal
2. Los AB en aerosol no han demostrado su valor en el
tratamiento de VAP.Considerar como complemento en NO respuesta a MDR Gram. negativos
3. Combinación de AB en pacientes con MDR
Sinergias solo probadas in vitro y en pacientes con :
Neutropenia y/o Bacteriemia
Usar COMBINACION en tratamiento empírico de amplio espectro:
Al menos un AB activo contra el MDR frecuente
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
4.En tratamientos COMBINADOS con AMG de inicio:
Si el paciente responde, retirar el AMG tras 5-7 días.
SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE
ANTIBIOTICOS
5. MONOTERAPIA AB adecuada puede aplicarse en HAP y
VAP graves sin MDR.
Pacientes en riesgo MDR → tto AB COMBINADO
Hasta que cultivos TRI indiquen uso de MONOTERAPIA
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
6. Si los tratamientos de inicio son acertados:
SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE
ANTIBIOTICOS
Intentar reducir la duración del tratamiento de 7-14 días
(tradicional)
A periodos de 7 días *
Si buena evolución clínica Si Agente causante no es
Ps.aeruginosa
AB más de 14 días → colonización por Ps.aeruginosa y Enterobacteriaceae
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
1.Pseudomonas aeruginosa → TRATAMIENTO COMBINADO
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
2. Acinetobacter: arsenal limitado ← NUEVAS RESISTENCIAS
AMG + β-LACTAMA ANTI-PS.a , según sensibilidad
Ej.: TOBRAMICINA + CEFTAZIDIMA
CARBAPENEMES, SULBACTAM, COLISTINA, POLIMIXINA
AMINOGLUCOSIDOS ¿susceptibilidad y penetración?
→ AB INHALADOS? Ej: COLISTINA
57% curación
Sin Bloqueo Neuromuscular
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
3.BLEAs Enterobacteriaceae
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
4.Infecciones MDR por Gram. negativos, que no responden:
En MONOTERAPIA: Evitar Cefalosporinas de 3ª Generación
¿4º generación?
Considerar tratamiento COMPLEMENTARIO con
AMG o POLIMIXINA Inhalados
ELECCIÓN: CARBAPENEMES
5. Usar LINEZOLID como alternativa a VANCOMICINA,
en el tratamiento de VAP por MRSA
Especialmente en IR o tratamientos nefrotóxicos
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
6.Restricción de AB puede limitar las epidemias por MDR
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
El impacto a largo plazo es aún desconocido
7.Otras estrategias: Rotación de AB “Cycling”
Restringir uso de una clase de AB o un determinado AB
→ Varían las resistencias entre AB
¿a largo plazo?
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios
1.Series de parámetros clínicos para valorar ttos empíricos
RESPUESTA TERAPEÚTICA
2. Mejora clínica: 24-72h , antes no cambiar los AB
3. Buena respuesta → DE-ESCALACIÓN
4. No hay respuesta → Valorar infecciones que “mimeticen”
a la neumonía
Gracias por su atención
