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CASO CLÍNICOMEDICINA INTERNA
Ferran Brugada BellsolàUB Clínic. HUSC
2014-2015
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PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 58 años
SITUACIÓN FUNCIONALBarthel 100; Profesora de Bachillerato
MOTIVO DE CONSULTAFiebre y disnea
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PRESENTACIÓN DEL CASO
ENFERMEDAD ACTUALMEG, mialgias y fiebre 38.5ºC. No disnea ni tos. Antitérmicos en ambulatorio.2 días: Tos no productiva y dolor en punta de costado en hemitórax derecho.1 día: Dolor y tos aumentan y acude a urgencias
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ANTECEDENTES
FAMILIARESNo refiere AF de interés
PERSONALESNo AMCNo HTA, DLP ni DMEx-fumadora hace 30 años (dosis total: 10 p/año)No otros hábitos tóxicos
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ANTECEDENTES
MÉDICOSNeumonía posterior a síndrome gripal hace 8 añosNo refiere IQ
MEDICACIÓN HABITUALNo toma
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Constantes vitalesTA: 120/60 mmHg; FC: 120 bxm; Tª: 36.7ºC; SatO2: 98%; FR: 22rxm; EVA: 9; Glasgow: 15
Buen estado general, NC y NHPiel y mucosas: Herpes simple labialRespiratorio: Crepitantes en ½ inferior de hemitóraxderechoCardio-circulatorio: Tonos cardíacos rítmicos sin soplos.Abdominal: Blando, depresible, no doloroso, sin masas.Neurológico: Consciente y orientada. Sin focalidad.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECGRS a 100 bxm; eje +60º; BRD
ANALÍTICALeucocitos: 13.820 /uL; Neutrófilos: 91.5%; PCR: 389.7 mg/LAg de S. pneumoniae en orina +
RX TÒRAX (28/02)
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DIAGNÓSTICO
NAC por S. pneumoniae
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TRATAMIENTO
Ingreso en plantaOxigenoterapia de soporteLEVOFLOXACINO + CEFTRIAXONASe retira LEVOFLOXACINO al conocer etiología
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EVOLUCIÓN
Clínica: MEG, febrícula, tos, dolor pleurítico, pérdida de apetito, vómitos.Analítica: ↓ PCR y neutrófilos; ↑ TA; hipoalbuminemiaRx de tòrax (04/03)
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EVOLUCIÓN
Mejoría clínica lentaRemite febrículaRecupera hambrePersiste tos, dolor pleurítico menos intensoRx tòrax (09/03)
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EVOLUCIÓN
Alta a domicilioAmoxicilina 1g/8hSeguimiento en CCEERx tòrax (19/03 y 24/03)
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Revisión bibliográfica
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EPIDEMIOLOGÍA
8-15/1000 (extremos de la vida)Hombres y afroamericanosMeses de inviernoPredisposición
Disminución del nivel de concienciaTabaco i alcoholInfección respiratoria previaInmunosupresiónObstrucciones
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ETIOLOGÍA
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CLÍNICA
TÍPICA ATÍPICA
INICIO Brusco Insidioso
CLÍNICA Disnea, fiebre, tos productiva, dolor en
punta de costado
MEG, febrícula, tos no productiva, símptomas
gastro-intestinales
RADIOGRAFÍA Alveolar Intersticial
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DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
RADIOGRAFIAFalsos negativos
Infección precoz (<24 horas)NeutropeniaDeshidrataciónNPJ (VIH+)
MICROBIOLÓGICO- Ambulatorios: Opcional- Hospitalizados: Indicado de forma general
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CRITERIOS DE INGRESO
IDSA y ATS en 2007 definieron
PSI (FINE)CURB-65
JUICIO DEL MÉDICO
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PSI (FINE)
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CURB-65
ConfusionUrea > 7 mmol/L (20 mg/dL)Respiratory rate (> 30 breaths/minute)Blood pressure (systolic < 90 or diastolic < 60)Age > 65 years
0,1: AMBULATORIO2: INGRESO3,4,5: UCI
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TRATAMIENTO
Régimen Antibióticos indicados
Ambulatorio B-LACTÁMICO (AMOXICILINA)
Ingreso convencional,comorbilidades o ATB reciente
- FLUOROQUINOLONA- B-L + MACRÓLIDO/DOXICICLINA- TIGECICLINA
Ingreso en UCIB-LACTÁMICO +
FLUOROQUINOLONA/MACRÓLIDO +/-VANCOMICINA/LINEZOLID
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EVOLUCIÓN
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COMPLICACIONES
BACTERIEMIA
DERRAME PARANEUMÓNICOEMPIEMA
EVENTOS CARDÍACOS AGUDOS
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SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
Rx control indicadas enMala evolución> 50 años (hombres fumadores) a las 7-12 semanas
Mejor pronóstico en pacientes que recibieron previamente la vacuna de gripe i neumococo
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PREVENCIÓN
Vacuna pneumocócicaPNEUMOVAX 23 (PPSV23): PolisacáridaPREVNAR 13 (PCV13): Polisacárida Conjugada
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INDICACIONES VACUNA
Grupo recomendado Pauta
Niños PCV13 (2-4-6-12 m)
19-64 años en riesgo intermedio (1) PPSV23
> 18 años de alto riesgo (2) PCV13 + PPSV23 (8 s)
> 65 años PCV13 + PPSV23 (12 m)
1. Fumadores, cardiópatas, neumopatía crónica, DM, alcohólicos, enfermedad hepática crónica
2. Asplénicos, inmunodeficientes, fuga de LCR, implante coclear, IR avanzada
Indicaciones de United States Advisory Committee on Immunization Practices
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DOSIS DE RECUERDO
• PPSV23> 65 años si recibieron 1ª dosis < 65 años y han pasado > 5 años.Inmunocomprometidos 5 años tras 1ª dosisAsplénicos dosis de recuerdo cada 6-7 años
• PCV13No revacunar
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BIBLIOGRAFIA
Daniel M Musher; Pneumococcal vaccination in adults; (www.uptodate.com)
David Ost, Alan Fein, Steven H Feinsilver; Nonresolving pneumonia; (www.uptodate.com)
Donald M Yealy, Michael J Fine; Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit; (www.uptodate.com)
John G Bartlett; Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults; (www.uptodate.com)
Susan E Boruchoff, Melvin P Weinstein; Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia; (www.uptodate.com)
Thomas J Marrie; Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults; (www.uptodate.com)
Thomas J Marrie, Elaine I Tuomanen; Pneumococcal pneumonia in adults; (www.uptodate.com)
Thomas M File; Antibiotic studies for the treatment of community-acquired pneumonia in adults
Thomas M File; Prognosis of community-acquired pneumonia in adults; (www.uptodate.com)
Thomas M File; Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting; (www.uptodate.com)
Thomas M File; Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization; (www.uptodate.com)
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