Neumonía asociada a VM en UCIN:Desde la mirada de un Neonatólogo

Dra. Christina LindemannJefe Unidad de Neonatología

Hospital La Florida

Caso Clínico

• Antecedente perinatal:Embarazo controlado con Eco precozIngresa con metrorragia 3er trimestreRecibe 2 dosis Cidoten

• RNPT 25 sem AEG nace por parto vaginal• PN 695g, Apgar 8-9• Diagnósticos:

EMH leve -> CPAP DAP cerrado (Indometacina al 5to día)

• 14 días: Deterioro respiratoria, requiere Intubación.Screening infeccioso normal Ecocardio muestra reapertura del DAP hs-> 2da cura Indometacina, ductus cerrado

Caso Clínico

• Fracaso extubación• 20 días:

Nuevo deterioro respiratorioHemograma + PCR alteradosSe pancultiva e inicia Cloxa-Amikacina

• Cultivo traqueal cuantitativo positivo: Staph Aureus multisensible 10⁵ ufc=> NAVM por Staph aureus

• Tratamiento con Cloxacilina por 14 díasy Amikacina por 7 días

Caso Clínico

Definición

• NAVM es una Infección Asociada a Atención de Salud (IAAS) en pacientes conectados a VMI por ≥ 48 hrs.– Segunda IAAS más frecuente en UCI Neonatal.

– Tasa de NAVM muy variable, 2.7 – 37 : 1000 días VM.

– NAVM aumenta morbimortalidad, conlleva mayor consumo antimicrobianos, aumenta días de hospitalización y los costos.

– NAVM está incorporada en el Sistema de Vigilancia Activa del Minsal.

Definición

Indicador Nacional de Referencia de NAVM:

Circular N°4, Indicadores de Referencia de IAAS, Minsal 2018

Tasa NAVM

Mecanismos de protección

natural

Reflejo tos:Expulsa partículas

Estructurasmucociliares:

Atrapan y expulsan microorganismos

Saliva (contiene Lactoferrina e IgA)

Limita crecimiento y absorción bacterias

Glotis y Laringe:Barreras

anatómicas

Fisiopatología

Sistema fagocítico Alveolar:

Protege parénquimaPulmonar de infección

Weber, Adv Neonatal Care 2016

Fisiopatología

Garland, Clin Perinatol 2010

Fisiopatología

Garland, Clin Perinatol 2010

Factores de Riesgo IAAS

NAVMIntubación

Prematurez

Bajo peso nac.

VM > 3 días

Reintubaciones

Aspiración traqueal

frecuente

Exposición antimicrobianos

Factores de Riesgo

Kawanischi, J Infect Chemo 2014; Lee, Ped and Neonatology 2016; Garland, Clin Perinatol 2010, Weber 2016; Cernada, Neonatology 2014

Agentes Etiológicos

Gram Negativos 61% - 90%Klebsiella sp., Pseudomona aeruginosa, E. coli, Enterobacter sp.,

Acinetobacter baumanii

Gram Positivos 10% - 28%Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococo

Azab, BMC Inf D 2015; Bin Tan, Am J Inf C 2014; Yuan 2007Cernada, Ped Crit Care 2013

Agentes Etiológicos

Gram Neg.75,7%

Gram Pos.18,7%

Informe de Vigilancia IAAS, Minsal 2017

Agentes Etiológicos

Informe de Vigilancia IAAS, Minsal 2017

Diagnóstico

Circular N°6, Definiciones para Sistema de Vigilancia Epidemiológica IAAS, Minsal 2017

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Técnica Cultivo traqueal con Lavado Broncoalveolar ciego:• Con técnica estéril, a cuatro manos, se introduce una sonda por

TET hasta obtener resistencia• Instilación NaCl 0,9% 1ml/kg, aspiración 80-120mmHg a un

tubo estéril, repetir 2-3 veces, cambiando de posición la cabeza• Agregar NaCl 0,9% para llegar a una muestra de 2ml

Köksal realizó cultivos semanales a 145 RN hasta extubación: • Sensibilidad 90%, Especificidad 90%, VPP 70% y VPN 70% para

diagnóstico Neumonia

Ojo: Difícil calcular Sensibilidad y Especificidad del lavado broncoalveolar ciego por falta de Gold Standard

Diagnóstico

NeoReviews, Marzo 2019

• Cultivo traqueal en Neonatos tiene baja sensibilidad y especificidad• Existe un sobretratamiento de cultivos (+)• Se sugiere no tomar cultivo traqueal para diagnosticar NAVM• Si es indispensable conocer el agente infeccioso, el

“Lavado broncoalveolar ciego” es un método factible y seguro para toma de cultivo traqueal.

Diagnóstico Diferencial

Crisis Displásica

Reapertura Ductus

HTP

NAVM

Neumoniaatípica

DBP

… según agentes prevalentes en la Unidad

… según resistencia antimicrobiana

…Pasapalabra…

Grupo de Infectólogos

Tratamiento

Estrategias Prevención

• Uso racional de antimicrobianos

• Evitar profilaxis de úlceras por estrés

• Aseo bucal rutinario

• Higiene de manos

• Usar guantes al manejar secreciones

• Evitar la intubación

• Acortar duración VM

• Prevenir extubación accidental

• Evitar sobredistensión gástrica

• Aspirar orofaringe al refijar el TET

• Limitar los cambios y manipulaciones

del circuito del ventilador

• Vaciar el condensado del circuito

del ventilador

• Elevar la cabecera de la cama

Patogenia NAVM

Colonización bacteriana (orofaringe, estómago)

Aspiración o inhalación de secreciones contaminadas

NAVM

• Bundles son un grupo de 3-5 medidas basadas en evidencia, que realizadas en forma sistemática y estandarizada, tienen gran impacto en prevención IAAS.

• Realización capacitación continua al personal.

• Aplicación de pautas de supervisión.

Bundle para prevención NAVM

Bundle Indicación

Higiene de Manos: • Antes y después de la atención• Usar guantes al manejar secreciones

Intubación: • Uso de TET estéril y laringo desinfectado• 2 operadores para cambio de telas• Evitar extubaciones accidentales• Evaluar diariamente posibilidad de extubar

Ventilador Mecánico • Cambiar circuito ventilador solo cuando está visiblemente sucio• Evitar y vaciar frecuentemente el condensado del circuito del VM

Aspiración: • Aspirar orofaringe previo a procedimientos• Aspirar TET según necesidad, sin instilación SF• Uso aspiración cerrada (Trash Care)

Alimentación: • Fraccionada, evitar sobredistensión gástrica• Evitar profilaxis úlcera de estrés

Higiene Oral: • Aseo con agua estéril c/3-4hrs• Aseo con Calostro?

Posición • Fowler 30°-45°• Decúbito lateral post alimentación

Uso racional antimicrobianos

Bundle NAVM

Garland, Clin Perinat 2010; Weber Adv Neonat Care 2016; CDC 2018; Cernada Neonatology 2014

Prevención y Evidencia

Garland, Clin Perinat 2010

Impacto de una Intervención para reducir las Infecciones Asociadas a Atención de Salud en la Unidad de Neonatología del Hospital San José

Unidad de Neonatología, Hospital San José

2013

INFECCIONES EN NEONATOLOGIA 1° Semestre IND NAC.

ITS X CU x 1000 DIAS 10,6 3.2

ITS X CVC x 1000 DIAS 11,2 2,6

NAVM x 1000 DIAS 10,9 7.6

ITS X CPC x 1000 DIAS 7,9

GASTRO INTESTINALES X 1000 DIAS 0 0.1

CONJUNTIVITIS/PIODERMITIS 9.7

Vigilancia Epidemiológica 1° Semestre 2013Unidad Neonatología, Hospital San José:

IAAS en Neonatología

• Tres fases:

– Definición de conjunto de medidas basadas en la evidencia, ajustadas a la realidad local para definir los procedimientos de instalación y mantención de los catéteres umbilicales y percutáneos y manejo de pacientes en VMI.

– Realizamos sesiones educativas al personal de la Unidad.

– Vigilancia activa mediante pautas de supervisión.

Plan de Intervención

Intervención para disminuir NAVM

• Elaboración de Protocolo NAVM (criterios diagnósticos).

• Elaboración de Hoja de Seguimiento de NAVM.

• Uso preferentemente circuitos desechables, estériles o cambio circuitos cada 7 días.

• Armado del circuito del ventilador con técnica estéril.

• Sensor de temp. debería quedar fuera de incubadora para disminuir la condensación.

• Cambio del circuito al pasar de CPAP a VMI.

• Intubación con técnica estéril.

Intervención para disminuir NAVM

• Bundle para prevención NAVM:– Lavado de manos antes y después de atender el

paciente.– Intubación con técnica esteril.– Aspiración de hipofarinx previo a efectuar aspiración

traqueal.– Aspiración de secreciones con guantes estériles y 2

operadores.– Uso de sonda de aspiración cerrada (Trash-Care).– Elevación de la cabeza del paciente en 30-40°y

privilegiar posición decúbito lateral.– Evaluación diaria de la posibilidad de extubación.

Medidas Prevención

I II III IV TOTAL I II III IV TOTALTRIMESTRES

N° NAVM 3 5 1 7 16 4 6 1 0 11

N° PAC.

VIGILADOS 47 53 42 52 194 49 58 54 67 228

N° DIAS

EXPOS. 362 459 260 553 1634 436 466 315 507 1724

TASA POR

1000 DÍAS 8.3 10.8 3.8 12.6 9.8 9,1 12,8 3,1 0 6.4

Q75MINSAL 10.1 7.6

2012 2013

Intervención

Neumonia Asociada a VM

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICANeumonia Asociada a VM

Displasia Broncopulmonar

Evidencia Corticoides postnatales

Halliday, Neonatology 2017

20 RCTRNPT < 7 d vida

Evidencia Corticoides postnatales

Halliday, Neonatology 2017

9 RCT

10 RCT

Evidencia Corticoides postnatales

Cerebral Palsy 1.12 0.79 – 1.60

21 RCT

Halliday, Neonatology 2017

Pediatrics, 2006

70 PT < 28 semanas, en ventilación mecánica y edad > 7 días de vida

Protocolo DART

Neofax

Protocolo DART

Doyle, Pediatrics 2006 y 2007

Protocolo DART

Seguimiento a 2 añosSin diferencia en el outcome de muerte o alteración neurológica a los 2 años23% versus 37% grupo control

Doyle, J Ped 2014

20 RCT que relacionan uso de corticoides postnatalescon DBP

-> si la posibilidad de tener DBPes > 65%, el trat. con Corticoides tiene más beneficios que riesgos

Corticoides-Recomendaciones

• AAP Policy 2010:– No usar Dexa en PT < 7 días, ni dosis altas (0,5mg/kg/d)

– Dosis bajas (< 0,2mg/kg/d) facilitan la extubación, no hay suficiente evidencia para recomendarlo

– No hay evidencia para uso de Hidrocortisona

• Consenso Europeo (Sweet, Neonatology 2017):– Recomienda dosis bajas Dexa (<0,2mg/kg/d) para PT en

VM después de 1-2 sem. de vida

• Cochrane, Doyle 2017:– Solo usar corticoides en PT > 7 días, que no se logran

extubar, con alto riesgo de DBP, utilizando dosis mínimas Dexametasona

Corticoides-Recomendaciones

• Uso corticoides postnatales en PT < 30 sem. en Europa (Nuytten, PloSOne 2017)

– 13,9% PT recibió corticoides, 26% de ellos tenían < 14 d

– Factores asociados al uso: baja EG, condición PEG, sexo masc, uso VM y trat. DAP

– Varios centros lo usaron en pacientes con bajo riesgo DBP

• Uso corticoides postnatales en PT extremo en USA (Virkud, J Ped 2017)

– 14% PT recibió corticoides, 13% de ellos tenían < 14 d

– Solo 65% estaba en VMC/VAF al recibir corticoides

– Sugieren utilizar Estimador de Riesgo de DBP (https://neonatal.rti.org/index.cfm?fuseaction=BPDCalculator.start)

Corticoides: Práctica Clínica

Investigación en relación a DBP

Michael, Clin Med Insights 2018

No mostró diferencia DBP/muerte

“Bala mágica”

Minidex

• NAVM es la 2da IAAS más frecuente en UCIN, aumenta la morbimortalidad, días de hospitalización y costos.

• El diagnóstico se basa en la clínica y radiología.

• Ojo con la interpretación de cultivos traqueales positivos, evaluar utilización del LBA ciego para mejorar el rendimiento.

• La utilización de bundles en la prevención de NAVM disminuyen significativamente las tasas de infección.

• La NAVM contribuye al desarrollo de DBP severa.

• Se sugiere usar corticoides solo en PT extremos > 7 días, que no se logran extubar, que tengan alto riesgo de DBP, utilizando dosis mínimas de Dexametasona

Conclusión

• NAVM es la 2da IAAS más frecuente en UCIN, aumenta la morbimortalidad, días de hospitalización y costos.

• El diagnóstico se basa en la clínica y radiología.

• Ojo con la interpretación de cultivos traqueales positivos, evaluar utilización del LBA ciego para mejorar el rendimiento.

• La utilización de bundles en la prevención de NAVM disminuyen significativamente las tasas de infección.

• La NAVM contribuye al desarrollo de DBP severa.

• Se sugiere usar corticoides solo en PT extremos > 7 días, que no se logran extubar, que tengan alto riesgo de DBP, utilizando dosis mínimas de Dexametasona

Conclusión