Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Gran Canaria, Gyn...
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Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen
Gran Canaria, Gyn Allround, Die. 29.02.11
KTM SchneiderAbtlg. f. Perinatalmedizin
Frauenklinik derTechnischen UniversitätKlinikum rechts der Isar
München
Präeklampsie-Leitlinie:Aachen, Münster, TU München
Berlin-Buch, Leipzig, Jena, BruchsalErlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien
Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren
Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination „Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin
Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende
Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil II)
Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie
Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress
Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil III)
Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole
nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia
ArteriellerBlutdruck
T o t a l e r p e r i p h e r e rW i d e r s t a n d
Endothelialevasomotorische Mechanismen
Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklinThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilie
Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft
0
20
40
60
-20
-40
0 8 16 24 32 40
Herzminutenvolumen
mittl. art. Blutdruck
system. Gefäßwiderstand
Schwangerschaftswoche
[%]
Entwicklung der Kreatinin-Clearancein der Schwangerschaft
nach Davison und Noble; 1981
24-h
-Kre
atin
in-
Cle
aran
ce [m
l/min
]
P LP 4. 8.Schwangerschaftswoche
100
120
140
80
60
160
180
P 12. 16.
• Chronic hypertension / Chronische Hypertonie
• Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie
• Gestational hypertension / Gestationshypertonie
• Preeclampsia / Eclampsia / Prä-/ Eklampsie
National high blood pressure educationprogram working group on high bloodpressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000)
AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)
Definitionen
Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie
Art. Druck: > 140 / 90 mmHg
Proteinurie: > 300 mg/Tag
erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSWkein präexistenter Bluthochdruck
Blutdruckmessung
Problem Gelegenheitsmessung:
1773
Blutdruckmessung
Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener)
20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)
Blutdruckmessung• in Ruhe (ausreichend breite Manschette)
• Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist
• weitere Abklärung durch 24-h-Messung
• ggf. amb. Blutdruck-Monitoring
24 h - Blutdruckmessung
Differentialindikationen für die Blutdruckmessungunter verschiedenen Bedingungen
Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie
Hochdruckscreening ++ + + +
Praxishypertonie? ++ ++ ++
Praxisnormotonie? ++
Blutdruck unter Belastung- körperlich dynamisch ++- sonstige ++
Blutdruck im Schlaf ++
Prognose - Blutdruckentwicklung + ++- Auftreten vom Komplikationen + + ++ ++
Therapiekontrolle + ++ ++ +
Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)
Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg)Region: Augsburg (WHO)
Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997Th. F
isch
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Eiweißausscheidung
Nachweis von ≥ 1+ Eiweiß im Urin-Schnelltest ist abklärungsbedürftig.
In diesen Fällen ist die quantitativeEiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin zu messen.
Bei allen Patientinnen mit de novoHypertension in der Schwangerschaftsollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.
LaborparameterParameter pathologisch
Hämoglobin > 13 g/dlHämatokrit > 38%Thrombozyten < 100.000/µl-ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stundenkontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom)
SGPT Anstieg }3-facheSGOT Anstieg }Standard-LDH Anstieg }abweichungBilirubin (indirekt) >1,2 mg/dlHarnsäure > 6 mg/dl
Kreatinin > 1,2 mg/dlEiweiß im Urin > 0,3 g/24 hHaptoglobin Abfall
Blutgerinnungsteste(z.B. Antithrombin < 70%Fibrinogenabfall < 150 mg/dlD-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente))
Frühe Prädiktion von SIH / Präeklampsie
Untersuchung beider Uterinarterien
NotchWiderstand erhöht
Unauffälliger Befund
Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW
Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch
Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft
Routine-Kontrollen
modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)
Persistierender notch nach 2. Screening
… was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge??
• Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 %
• Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%*
*Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 30 (6), 402-408..2004**Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3
• Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%**
SIH/Präeklampsie 10 xFrühgeburtlichkeit 4 x
IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x
The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396
2. Doppler Screening
Unauffällige Aa.ut.1,5% SIH/PE= Halbierung des Basis - Risikos
Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review)Duley L. et al. Cochrane Library 2004
n = 36,500 Schwangere (51 Studien)
Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat)
Präeklampsie 19% 69Frühgeburtlichkeit 7% 83IUFT, postnataler Tod 16% 227SGA 8%
Reviewers´conclusions:Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderatebenefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women aremost likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.
Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie*
n =1022Aa. ut. DS 17-23 SSW
216 pathol.
103 113 100 mg ASS Kontrolle
Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45)
High RiskLow-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW
Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8
ASS ab ersten Trimenon?
n = 139 high risk Schwangerschaften
Bilat. Notch / PI > 90. P. 14-16 SSW
74 65 100 mg ASS Plazebo
35% Präeklampsie 65% Präeklampsie 19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form
Ebrashi et al. Croat Med J. 2005 Oct;46(5):826-31
Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASSim Risikokollektiv
Cochrane database Syst Rev 2011
N: 36500 51 trials
Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW
Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE
PE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%
N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010
Therapie
• „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann“
• SIH / PE Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg
bei chronischer Hypertonieoder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg
Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.)
zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus 250 mg 4 g/d 2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und
peripherer 2-Rez.
Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d
durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms
ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung
der ß1-adrenergen Rez.
Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.)
Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o.
durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms
Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand (Perfusor)
durch Vasodilatation 100mg/d
1-Rezeptor Urapidil -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand in 2 Minuten durch Vasodilatation
droh. fet. Azidose schwerste Einschluss-(CTG, Doppler, therapie- kriterien für drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- Eklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos.
Betamethason 2x 12 mg/d Methylprednisolon 32 mg/d iv.
Sofortige Entbindung Grav.-Entbindung anstreben verlängerung(i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSWSectio) reife abwarten,
i.d.R Sectio)
HELLP< 34 +0 SSW
modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790
HELLP-Syndrom
• Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie(Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa]
• Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].
HELLP-Syndrom
• Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.
HELLP-Syndrom
• Folgende spezifische Therapieregimen sind möglich:
1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere Dosis
2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]
HELLP-Syndrom
• Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften.
Wiederholungsrisiko: 2 – 19%[EL: III]
Frühes HELLP-Syndrom: erhöhtes Wiederholungsrisiko [EL: III]
0
20
40
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Z.n. schwerenPE/EklampsienZ.n. normotensivenSchwangerschaften
Nachuntersuchungen [Jahre]
Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger-
schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie
Sibai Am J Obstet Gynecol (1986)
%
Der Frauenarzt auf dem Weg zum Primärarzt der Frau?
Allgemeinmedizinische Versorgungdurch Frauenärzte (USA):
19. - 39. Lj.: 77%
40. - 64. Lj.: 58%
> 65. Lj.: 15%
Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999