ANATOMI• Nervus oculomotorius merupakan berkas saraf

somatosensorik dan viseromotorik yang berasal dari kelompok inti-inti di kedua sisi medial di bawah aquaductus sylvii, setinggi coliculus superior.

• Muncul dari Aspek anterior otak tengah , Medial dari pedunculi serebri menembus arachnoid dan durameter dan berjalan ke depan ke dinding lateral sinus cavernosus, lalu bercabang menjadi ramus superior dan ramus inferior, yang masuk ke orbita melalui fisura orbitalis superior.

• Nukleus saraf okulomotorius terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (Nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam substansia grisea (Nukleus otonom).

Nervus Occulomotorius mempunyai 2 nuclei, yaitu:

1. Nucleus Occulomotorius Principals

Letak :Pada bagian depan substantia grissea yang mengelilingi aquaeductus cerebri, setinggi colliculus superior.

Fungsi :Mensyarafi semua otot bola mata, kecuali m.obliquus superior

( yang disyarafi NC.IV ) dan m.rectus lateralis ( yang disyarafi NC.VI ). Mengirimkan serabut eferen somatic yang jalan ke depan nucleus rubber dan muncul pada dataran depan mesencephalon pada fossa interpeduncularis.

Menerima :• Serabut aferen dari Tractus

corticonuclearis dari kedua hemisphaerum cerebri.

• Serabut aferen dari Traktus tectobulbaris di colliculus superior, dari tempat mana dia juga menerima serabut aferen dari cortex visualis.

• serabut aferen dari Fasciculus longitudinalis medialis dimana dia akan berhubungan dengan Nuclei NC.IV, VI dan VII.

2. Nucleus Parasympathicus Accessorius ( Edinger- Westphal )

Letak :Tepat di belakang nucleus occulomotorius principalis.

Fungsi :Mengirimkan serabut eferen yang bersifat preganglioner ( jalan bersama-sama serabut eferen dari nucleus oculomotorius principalis ) menuju ke otot-otot bola yang disyarafinya.

Sebelum dia mencapai otot bola mata, dia akan bersinapsis lebih dahulu pada ganglion ciliare, untuk memberikan serabut eferen postganglioner yang jalan dalam N.Ciliaris brevis untuk mensyarafi M.Constrictor pupillae dari iris dan M.Ciliaris.

Menerima serabut aferen dari :Menerima serabut aferen dari : Tractus Corticonuclearis untuk refleks Tractus Corticonuclearis untuk refleks

akomodasiakomodasi Nucleus pretectalis untuk refleks sinarNucleus pretectalis untuk refleks sinar

Terdiri dari 2 serabut syaraf, yaitu :Terdiri dari 2 serabut syaraf, yaitu : Serabut eferen somatic ( motorik sadar Serabut eferen somatic ( motorik sadar

untuk semua otot bola mata, untuk semua otot bola mata, kecuali kecuali m.obliqus superior dan rectus lateralis ).m.obliqus superior dan rectus lateralis ).

Serabut eferen visceralis umum Serabut eferen visceralis umum ( motorik ( motorik tak sadar untuk m.constrictor pupillae dan tak sadar untuk m.constrictor pupillae dan m.ciliaris )m.ciliaris )

Nukleus motorik bertanggung jawab untuk persarafan otot-otot rektus medialis, superior, dan inferior, otot oblikus inferior dan otot levatorpalpebra superior.

Nukleus otonom atau nukleus Edinger-westhpal yang bermielin sangat sedikit mempersarafi otot-otot mata inferior yaitu spingter pupil dan otot siliaris.

FISIOLOGI

Nervus ini merupakan komponen Motorik yang keluar dari cranium melalui Fisura orbitalis superior yang fungsinya :

• Mengangkat palpebra superior • Memutar bola mata keatas, bawah dan

medial • Mengecilkan pupil • akomodasi • Mempersarafi seluruh otot bola mata

kecuali ; M. Obliquus superior dan rektus lateralis .

Rectus muscles:2 = superior, 3 = inferior, 4 = medial, 5 = lateralOblique muscles: 6 = superior, 8 = inferiorOther muscle: 9 = levator palpebrae superiorisOther structures: 1 = Annulus of Zinn, 7 = Trochlea, 10 = Superior tarsus, 11 = Sclera, 12 = Optic nerve

Eye movement of lateral rectus muscle, superior view

Eye movement of medial

rectus muscle, superior view

Eye movement of inferior rectus muscle, superior view

Eye movement of superior rectus muscle, superior view

Eye movement of inferior oblique muscle, superior view

Eye movement of superior oblique muscle, superior view

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan• Saraf okulomotorius, troklearis dan abdusens

(saraf cranial III,IV dan VI), ketiga saraf ini diperiksa bersama-sama, karena mereka bekerja sama mengatur otot-otot ekstraokular (EOM). Kecuali itu, saraf okulomotorius juga berfungsi mengangkat kelopak mata atas dan mempersarafi otot konstriktor yang mengubah ukuran pupil. Persarafan EOM ( gerakan bola mata ) diperiksa dengan menyuruh penderita mengikuti gerakan tangan atau pensil dengan mata bergerak ke atas, bawah, medial, lateral dan arah yg miring yaitu atas-lateral, bawah-medial, atas-medial, bawah-lateral.

Pemeriksaan meliputi ; Ptosis, Gerakan bola mata dan Pupil

1. Ptosis• Pada keadaan normal bila seseorang

melihat ke depan maka batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu kelopak mata memotong iris lebih rendah dari pada mata yang lain, atau bila pasien mendongakkan kepal ke belakang / ke atas (untuk kompensasi) secara kronik atau mengangkat alis mata secara kronik pula.

2.Gerakan bola mata.• Pasien diminta untuk melihat dan

mengikuti gerakan jari atau ballpoint kearah medial, atas, dan bawah, sekligus ditanyakan adanya penglihatan ganda (diplopia) dan dilihat ada tidaknya nistagmus. Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata (pada keadaan diam) sudah dilihat adanya strabismus (juling) dan deviasi conjugate ke satu sisi.

Pupil• Pemeriksaan pupil meliputi :

– Bentuk dan ukuran pupil– Perbandingan pupil kanan dan kiri (Perbedaan pupil sebesar 1mm

masih dianggap normal)– Refleks pupil :

1. Refleks cahaya langsung (bersama N. II)2. Refleks cahaya tidak alngsung (bersama N. II)3. Refleks pupil akomodatif atau konvergensi• Pupil diperiksa dengan cahaya agak redup dan harus sama bulat

dan sama besarnya, meskipun sekitar 20-25% pupil manusia memang tidak sama ukurannya. Tetapi perbedaan ini jarang melebihi 1 mm. Kedua pupil harus bereaksi secara langsung dan konsensual terhadap cahaya.

• Pemeriksaan refleks pupil :• pasien disuruh melihat jauh → mata kita senter → pupil

mengecil (Normal) → maka disebut reaksi cahaya langsung positif.

• perhatikan mata yg satu lagi → bila pupil ikut mengecil pula maka reaksi cahaya tidak langsung ( konsensual ) positif.

• Bila seseorang melihat benda didekat mata (melihat hidungnya sendiri) kedua otot rektus medialis akan berkontraksi. Gerakan kedua bola mata ini disebut konvergensi. Bersamaan dengan gerakan bola mata tersebut maka kedua pupil akan mengecil (otot siliaris berkontraksi) atau pasien disuruh memandang jauh dan disuruh memfokuskan matanya pada suatu objek diletakkan pada jarak 15 cm didepan mata pasien dalam keadaan normal terdapat konstriksi pada kedua pupil yang disebut reflek akomodasi.

PATOLOGI

Kelainan berupa paralisis nervus okulomatorius menyebabkan bola mata tidak bisa bergerak ke medial, ke atas dan lateral, kebawah dan keluar. Juga mengakibatkan gangguan fungsi parasimpatis untuk kontriksi pupil dan akomodasi, sehingga reaksi pupil akan berubah. N. III juga mempersarafi otot kelopak mata untuk membuka mata, sehingga jika terjadi kelumpuhan, kelopak mata akan jatuh ( ptosis)

Kelumpuhan okulomotorius lengkap memberikan sindrom di Kelumpuhan okulomotorius lengkap memberikan sindrom di bawah ini:bawah ini:

1.1. Ptosis: Kelopak mata jatuh kebawah akibat paralisis m.levator Ptosis: Kelopak mata jatuh kebawah akibat paralisis m.levator palpebrae palpebrae superior .disini kelopak mata bagian atas tidak superior .disini kelopak mata bagian atas tidak dapat diangkat dan terbuka sehingga celah kelopak mata dapat diangkat dan terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi lebih kecil dari keadaan menjadi lebih kecil dari keadaan normal Pupil terfiksasi dan normal Pupil terfiksasi dan melebar akibat paralisis m.spinkter pupillae melebar akibat paralisis m.spinkter pupillae dan tak ada dan tak ada kekuatan melawan aksi m.dilator pupilae (disuplai simpatis). kekuatan melawan aksi m.dilator pupilae (disuplai simpatis).

2.2. Strabismus eksterna: Mata tidak bisa melirik kelateral , ini Strabismus eksterna: Mata tidak bisa melirik kelateral , ini terjadi akibat kerja m. Rectus lateralis dan kebawah akibat terjadi akibat kerja m. Rectus lateralis dan kebawah akibat kerja obliqus superior .kerja obliqus superior .

3.3. Pupil yang melebar, tak bereaksi terhadap cahaya dan Pupil yang melebar, tak bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi. Jika seluruh otot mengalami paralisis secara akut, akomodasi. Jika seluruh otot mengalami paralisis secara akut, kerusakan biasanya terjadi di perifer, paralisis otot tunggal kerusakan biasanya terjadi di perifer, paralisis otot tunggal menandakan bahwa kerusakan melibatkan nukleus menandakan bahwa kerusakan melibatkan nukleus okulomotorius.okulomotorius.

4.4. Diplopia :Pengelihatan ganda.Diplopia :Pengelihatan ganda.

Gangguan total pd N.oculomotorius, ditandai oleh :

1. M.levator palpebrae lumpuh → Ptosis kelopak mata terjatuh, mata tertutup, dan tdk dpt dibuka.

2. Paralisis otot M.rectus superior, M.rectus internus, M.rectus inferior dan M.oblikus inferior.

3. Kelumpuhan saraf parasimpatis → pupil lebar yg tdk bereaksi terhadap cahaya dan konvergensi.

PTOSIS• Definisi

Ptosis adalah kondisi kelopak mata yang tidak dapat membuka dengan optimal seperti mata normal ketika memandang lurus ke depan (Drooping eye lid). Secara fisik, ukuran bukaan kelopak mata pada ptosis lebih kecil dibanding mata normal. Normalnya kelopak mata terbuka adalah = 10 mm.

Ptosis biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi dari otot levator palpebra superior ( otot kelopak mata atas ). Rata – rata lebar celah kelopak mata pada posisi tengah adalah berkisar 11 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Rata – rata diameter kornea secara horizontal adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah = 11 mm. Bila tidak ada deviasi vertikal maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari batas limbus atas dan bawah. Batas kelopak mata atas biasanya menutupi 1.5 mm kornea bagian atas, sehingga batas kelopak mata atas di posisi tengah seharusnya 4 mm diatas reflek cahaya pada kornea. Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea 1 atau 2 mm kebawah masih dapat dikatakan normal, termasuk ptosis ringan, jika menutupi kornea 3 mm termasuk ptosis sedang, dan jika menutupi kornea 4 mm termasuk ptosis berat.

JENIS PTOSIS

• Ptosis secara garis besar dibagi menjadi 2 type:

1. Congenital Ptosis (dibawa sejak lahir).

2. Acquired Ptosis (didapat).

PTOSIS KONGENITAL Ptosis kongenital ada sejak lahir dan

biasanya mengenai satu mata dan hanya 25% mengenai ke 2 mata. Ptosis terjadi karena kesalahan pembentukan (maldevelopment) otot kelopak mata atas dan tidak adanya lipatan kelopak mata, tetapi kerusakan mendasarnya kemungkinan timbul pada persarafan dibandingkan otot itu sendiri, karena sering ditemukan lemahnya otot rektus superior yang dipersarafi oleh Saraf / Nervus III.

ACQUIRED PTOSISACQUIRED PTOSIS• Acquired ptosis sering terlihat pada pasien

berusia lanjut. Umumnya disebabkan bertambah panjangnya (stretching) otot levator palpebra (otot yang berfungsi mengangkat kelopak mata), trauma/pasca kecelakaan, pertambahan usia, pengguna contak lens dan luka karena penyakit tertentu seperti stroke, diabetes, tomor otak, kanker yang mempengaruhi saraf atau respon otot, horner sindrom dan myasthenia gravis.

SYMPTOM / GEJALA

• Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal.

• Kesulitan membuka mata secara normal.• Peningkatan produksi air mata.• Adanya gangguan penglihatan.• Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan

kelopak mata.• Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah

belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

PEMERIKSAANKetika melakukan pemeriksaan, yang pertama kali diperhatikan adalah

penyebab dari ptosis itu sendiri. Dibawa sejak lahir atau disebabkan oleh penyakit tertentu atau disebabkan oleh trauma. Lalu akan dilakukan:

• Tes tajam penglihatan, tes kelainan refraksi, hasil refraksi dengan sikloplegic juga harus dicatat.

• Kelainan strabismus / mata juling.• Produksi air mata (Schirmer test).• Diameter pupil dan perbedaan warna iris pada kedua mata harus

diperiksa pada kasus Horner Syndrome.• Tinggi kelopak mata atau fissure palpebra diobservasi dan diukur.

Pengukuran dilakukan dalam millimeter (mm), di ukur berapa besar mata terbuka pada saat melihat lurus / kedepan, melihat ke atas dan kebawah.

• Foto lama dari wajah dan mata pasien dapat dijadikan dokumentasi untuk melihat perubahan pada mata.

TREATMENT / PENGOBATAN

• Observasi hanya dibutuhkan pada kasus congenital ptosis sedang (mild congenital ptosis), jika tidak terdapat tanda amblyopia, strabismus dan jika terdapat ketidaknormalan posisi kepala.

• Pasien harus dievaluasi setiap 3 atau 4 bulan untuk menangani amblyopia pada congenital katarak. Foto luar mata dapat membantu memonitor pasien.

• Guliran kepala harus diperhatikan , jika pasien sering mengangkat dagunya (chin up posture), menandakan bertambah buruknya ptosis, disarankan untuk melakukan operasi.

• Pasien harus diperiksa akan adanya astigmatisme disebabkan tekanan dari kelopak mata.