Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
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Néphropathies du diabète
Faculté PurpanMars 2007
D Chauveau
Epidémiologie
• 1ère cause d’insuf rénale terminale (25%)
• 90 % des patients = diabète type 2
• 30-40 % des diabétiques
• Incidence croissante car• incidence diabète augmente• survie des diabétiques s’améliore
• FDR• DOM/ROM• ethnie : Noir/Asie/• familles à risque• sujets « protégés »
Microalbuminurie
Seuils : 30-300 mg/j (20-200mg/l ou 30 mg/g de créatU)
Quand la quantifier ?
En cas de résultat anormal, que faire ?
A quelle fréquence répéter la recherche ?
Histoire naturelle - diabète type 1
Hyperfiltration glomérulaire isolée
> 10 ans de diabète : néphropathie « débutante »Microalbuminurie excessivePas d’hématurie
Néphropathie « avérée »ProtéinurieHTA
Insuffisance rénale progressive
Histoire naturelle - diabète type 2
Délai d’apparition variable
HTA et microalbuminurie excessive
Néphropathie « avérée »ProtéinurieHTAHématurie chez 20 %
Insuffisance rénale progressive
Faits (cliniques) associés
Microangiopathie RétinopathieNeuropathie autonome - hypotension orthostatique
MacroangiopathieSténose d’artère rénaleExtra-rénal
hypoaldostéronisme
Histologie et corrélation anatomo-clinique
Diabète type 1
Hypertrophie glomérulaire isolée
Puis expansion des matrices extra-cellulaires (épaississement)Expansion mésangialeNodules ou sclérose diffuseEpaississement des membranes basales
Hyalinose artériolaire
Diagnostic différentiel dépots de chaînes légères (Sd de Randall)amylose
Histologie et corrélation anatomo-clinique
Diabète type 2
Hétérogénéité lésionnelle
Glomérulosclérose isolée (30%)
Néphroangiosclérose prédominante (30%)
Lésions combinées (30%)
Autre néphropathie (10%)
Traitement
Prévention primaire
Contrôle glycémique optimal : HbAIc < 7%
(traiter l’HTA)
(éviter le tabac)
Traitement
Au stade de néphropathie
• Contrôle glycémique optimal : HbAIc < 7%
• Traiter l’HTA• les cibles• les moyens
• Réduire l’abondance de la protéinurie ou de la microalbuminurie :
• les cibles• les moyens
Les précautions cardiovasculaires parallèles• éviter le tabac• hypolipémiants et aspirine
Traitement
Au stade d’insuffisance rénale terminale
• Survie moins favorable (complications vasculaires)
• diabète type 1• dialyse• greffe rénale ou rein & pancréas
• diabète type 2• dialyse• greffe rénale
• abord vasculaire (fistule) plus fragile
Fonctions élémentaires du rein
• Equilibre du milieu intérieur
Elimination de déchets = épuration
Bilan hydro-électrolytique & minéral
• Fonctions endocrines
Rénine
Erythropoïétine (EPO)
Vitamine D : hydroxylation en 1- de 25OH-D3
Structures élémentaires du rein
Glomérule1 million/reinUnité de filtration3 populations cellulaires
C. endothélialesC. épithéliales = podocytes
& C. pariétales
C. mésangiales = soutien
TubuleEpithélium en aval du gloméruleSite de régulation3 segments
Tube proximalTube distalTube collecteur
VaisseauxVascularisation terminale (20% du DC)Tonus étroitement régulé 3 structures à bien connaître
Artériole afférenteCapillaire glomérulaireArtériole efférente
InterstitiumTissu de soutienHaut potentiel fibrotique 2 composants
Matrice extra-cellulaire Cellules = fibroblastes
Lésions élémentaires du rein
Glomérule Dépôts
ImmunoglobulinesComplément
Détachement podocytaire Prolifération cellulaire
Cellules circulantes (PN, MCellules résidentes
C épithéliales pariétalesC mésangiales
Vaisseaux Vasoconstriction Obstruction vasculaire
Artère rénale : embol/thrombus/dissectionArtériole afférente : embol de cholestérolCapillaire : Ig circulante/fibrineVeine : thrombose
Tubule Nécrose tubulaire (proximale) Obstruction tubulaire
Obstacle urologiqueProtéines filtrées
MyoglobineHémoglobineChaîne légère monoclonale d’Ig
Désquamation de cellules tubulairesProlifération
Maligne : cancer primitifBénigne : maladie kystique
Interstitium Infection : pyélonéphrite Toxique Immunologique Néoplasique : infiltration secondaire du rein
• Epidémiologie
• Profils évolutifs
• Comment prendre en charge les conséquences d’une insuffisance rénale chronique ?
• Comment ralentir l’évolution ?
• Rein & médicaments : la néphrotoxicité, les effets indésirables systémiques et leur prévention
Maladies rénales chroniques
Maladies rénales chroniques
Définition
- anomalie de structure ou de fonction > 3 mois
- et/ou débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/mn/1,73 m2
Epidémiologie en France
Prévalence MRC 10%
Prévalence IRC 5%
Individus à risque MRCsujets âgésHTADiabétiquesUropathies : infection, lithiase, ou obstacleRéduction néphroniqueATCD familial MRCMaladie systémiqueTraitement néphrotoxique
Maladies rénales chroniques
Epidémiologie
Incidence IRT 120/million2-3 fois plus fréquente chez l’homme+ 5%/an
Causes d’IRTDiabète 20%GNC 20%NIC 10%N héréditaires 10%Diagnostic incertain 30%
(dont N vasculaire 20%)
Maladies rénales chroniques
Diagnostic de MRC
Maladies rénales chroniques
1. Caractériser la MR
• Estimer le DFG• Principales indications de mesure du DFG par technique de référence :
• Âge, taille ou IMC extrêmes• Myopathie, paraplégie, quadriplégie
• Anomalie urinaire (Pu/Hu/leuco)
• Anomalie morphologique rein ou appareil urinaire
2. Affirmer la chronicité
• Anamnèse
• Taille des reins
• Biologie
• anémie « rénale » (normochrome, normocytaire, non régérative)
• hypocalcémie
Préciser le stade de la MRC
Maladies rénales chroniques
Stade
1
2
3
4
5
Caractéristiques
MRC avec DFG normal
IR légère
IR modérée
IR sévère
IR ultime (terminale)
DFG (ml/mn/1,73m2)
> 90
60-90
30-59
15-29
< 15 ou suppléance
Préciser le stade de la MRC
Maladies rénales chroniques
Stade
1
2
3
4
5
Que faire ?
Cause ?
FDR progression & traitement
Eviter néphrotoxicité
Cause ?FDR progression & traitementPrévention CV et traitement comorbidités
Cause ?Vaccin HBV - Préserver capital veineuxDépistage et traitement des complications
Cause ?Information traitement suppléance
Suppléance , si indiquée
Clearance
> 90
60-90
30-59
15-29
< 15
Maladies rénales chroniques :profils évolutifs
Clairance (ml/mn)
100
10
Créatininemol/l
700
70
Maladies rénales chroniques :profils évolutifs
Clairance (ml/mn)
100
10
Créatininemol/l
700
70
Maladies rénales chroniques :IRA au cours d’une IRC
Clairance (ml/mn)
100
10
Créatininemol/l
700
70
IRA au cours d’une IRC : que se passe-t-il ?1. Hypovolémie ?
déplétion sodée ? troubles digestifs ? insuffisance cardiaque ?
2. Obstacle ?
3. Toxicité médicamenteuse ? hémodynamique : AINS, IEC/sartans produits de contraste iodés
4. HTA sténose d’artère rénale ? accélérée ?
5. Pyélonéphrite aigüe
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
0. Traiter la cause
1. Ralentir la progression• Traiter l’HTA• Réduire la protéinurie• Limiter les apports protidiques
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
1-1 Traiter l’HTA• Objectifs :
• IRC et protéinurie < 1g/j : PA < 130/80• IRC et protéinurie > 1g/j ou diabète : PA < 125/75
• Stratégie• Limiter le NaCl (6g/j)• 1ère ligne :
Si protéinurie > 1g/j : IEC sauf diabète type 2 : -sartan Si protéinurie < 1g/j : classe indifférente
• 2ème ligne : diurétique
• Surveillance• Kaliémie et créatinine entre J5 et J10• Tolérer augmentation de créatinine de 20-25%• Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
1-2. Réduire la protéinurie• Objectifs :
• Protéinurie < 0,5g/j • Diabète : microalbuminurie < 30mg/j
• Stratégie• Limiter le NaCl (6g/j)• 1ère ligne :
hors diabète : IEC diabète type 1 : IEC diabète type 2 : -sartan
• 2ème ligne : diurétique
• Surveillance• Kaliémie et créatinine entre J5 et J10• Tolérer augmentation de créatinine de 20-25%• Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
1-3. Limiter les apports protidiques alimentairesObjectif : Surveillance :
1g/kg/j Mesure de l’urée urinaire
Autres précautions diététiques :
- Assurer des apports énergétiques ~35 kcal/kg/j- Limiter les apports en potassium (2-3g/j)- Limiter les apports en phosphore- Alcaliniser si bicar < 24 mmol/l
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
1-4. Arrêt du tabac
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
0. Traiter la cause
1. Ralentir la progression • Traiter l’HTA• Réduire la protéinurie• Limiter les apports protidiques• Arrêt du tabac
2. Prévenir et traiter les complications• Vaccin HBV• Anomalies phosphocalciques• Acidose métabolique• Troubles électrolytiques• Goutte• Anémie• Dyslipidémie
3. Préparer la suppléance rénale
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
2-0. Vaccin HBV
Qui ? Toute maladie rénale chronique susceptible d’évoluer
vers un stade terminal, en l’absence d’immunité naturelle
Quand ? Dès que possible
Comment ? 3 vaccins à 1 mois d’intervalle et rappel 1 an plus tard
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
2-1. Troubles phospho-calciques : conséquences osseuses & cardio-vasculaires
Hypocalcémie (< 2,2 mmol/l) et/ou hyperphosphorémie (>1,6 mmol/l) Hyperparathyroïdie secondaire (PTH : 10<N< 65 pg/ml) Ostéopathie Calcification vasculaire accéléréePrévention : Apports calciques ~ 1g/j Limiter les apports de phosphore
Restriction alimentaire Chélateurs du phosphore : CaCO3
Supplémentation en vitamine DObjectifs calcémie 2,2-2,5 ; phosporémie < 1,6 ; PTH < 3N
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
2-2 Acidose métabolique
Objectifs Bicarbonates > 24 mmol/l
Moyens Vichy Célestins 500-1000ml/j Ou bicarbonate de sodium, 2-3g/j
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
2-3 Troubles électrolytiques
Objectifs : éviter les excès et les insuffisances d’apport
Moyens NaCl, 6g/j Eau libre, sans potomanie Potassium limité
Si K > 5.5 mmol/l, en l’absence de signe de gravité Corriger l’acidose Associer un diurétique de l’anse (furosémide) Utiliser une résine (Kayexalate)
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
2-4 Goutte
Traitement de la crise Colchicine ou colchimax
Prévention des récidives Allopurinol, 200 mg/j
Pas d’indication à la prévention primaire des crises de goutte: ne pas
traiter l’hyperuricémie asymptomatique
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
2-5 Anémie
Objectif Hb entre 11 et 12 g/dl Eviter les transfusions
Moyens Limiter les prélèvements sanguins Rétablir stock martial (fer PO) EPO recombinante, 1-2 injections/semaine
Si transfusion nécessaire, Recherche systématique d’Ac anti-HLA à J10
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
2-5 Dyslipidémie : l’urémique est un patient à très haut risque vasculaire
Objectif Corriger précocément les anomalies
Moyens Régime Fibrate si hyperTG Statine si hyperCT Posologie adaptée à la fonction rénale Association fibrate-statine contre-indiquée
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
0. Traiter la cause
1. Ralentir la progression
2. Prévenir et traiter les complications
3. Préparer la suppléance rénale Informer le patient
Les techniques Dialyse Transplantation
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
3- Préparer la suppléance rénale Les techniques
Dialyse Transplantation
Informer le patient Des techniques De la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale Des possibilités de reclassement professionnel
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
3-1 Dialyse ~ 32 000 patients en France
Lieux : domicile ou centre
Techniques : 1- Hémodialyse
3 séances de 4h/semaine CEC : créer une fistule artério-veineuse ~ 6 mois avant l’EER préserver les veines des avant-bras Définir le « poids sec »
2- Dialyse péritonéale 3-5 échanges/j d’1,5 à 2,5 l/j Implanter un cathéter dans la cavité péritonéale
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
3-1 DialyseIndications Urgente
OAP Péricardite Hyperkaliémie ou acidose
Clinique non urgente Asthénie Troubles digestifs & inappétence Amaigrissement/dénutrition HTA mal contrôlée
Biologique non-urgente Rétention azotée ‘créatinine > 750 ; urée >35 Acidose (<18) non-contrôlée Hyperphosphorémie (>2) non-contrôlée
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
3-2 Transplantation rénale
Epidémiologie
~ 22 000 greffés~ 8 000 patients en attente~ 2000 greffe/an
Résultats survie greffon1 an 92 %5 ans 80%10 ans 60%
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
3-2 Transplantation rénale
Contre-indicationsAge physiologique > 70 ansATCD de cancer extra-cutanéEtat cardio-vasculaire