Neoplasie del corpo dell’utero
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TUMORI DELL’UTERO
• Tumori del collo dell’utero (cervice)– Benigni: polipo cervicale– Maligni: carcinoma del collo dell’utero
• Tumori del corpo dell’utero– Benigni: miomi, polipi, iperplasia
dell’endometrio– Maligni: carcinoma dell’endometrio
Polipo endometriale
• Singoli o multipli
• Sintomi: perdite ematiche
• Diagnosi: ecografia/ isteroscopia
• Degenerazione maligna possibile ma rara
• Terapia: rimozione (se sintomatici) con isteroscopia operativa
Ecografia vaginale
Ispessimento endometrio
Eco con istillazione di liquido in cavità
polipo
isteroscopia
Rimozione con isteroscopia operativa (in
rapporto ai sintomi)
Miomi(fibromi, fibromiomi, leiomiomi)• Tumori benigni derivati dalle cellule
muscolari/connettivo che formano il miometrio (leiomiomi)
• Noduli duri in diverse parti dell’utero, ben delimitati dal tessuto circostante
• Molto frequenti (15-20% delle donne > 35 anni)• Singoli o multipli• Si riducono di volume in menopausa
Tumori maligni del corpo dell’utero
1) Adenocarcinoma endometrioide (75%)
2) Altri adenocarcinomi (secernente mucina, a cellule chiare)
3) Carcinomi (a cellule argirofile, papillifero sieroso, a cellule squamose)
4) Sarcomi: molto meno frequenti dei carcinomi,hanno sviluppo intramurale e crescita più aggressiva.
Carcinoma dell’Endometrio
• Neoplasia ginecologica più frequente nei paesi occidentali
• Aumento dell’incidenza negli ultimi 20 anni (35-45/100.000 donne tra i 45 e i 65 anni)
• Relazione con lo sviluppo socio-economico
Eziopatogenesi
• Esposizione agli estrogeni non bilanciata da progesterone (ca endometrioide di tipo I)
• Fattori di rischio:– Obesità
– Diabete
– Menopausa tardiva
– Familiarità
– Assunzione di Tamoxifene
Iperplasia endometriale
• Aumento delle dimensioni dell’endometrio occasionalmente associato ad atipie cellulari (lesione precancerosa)
• Legato a iperproduzione/assunzione di estrogeni / estrogeni non bilanciati da progesterone
• Sintomi: occasionalmente menometrorragia
Carcinoma dell’endometrioTipo istologico
• Adenok endometrioide 59.6%
• Adenoacantoma 21.7%
• Adenosquamoso 6.9%
• Adenok a cellule chiare 5.7%
• Adenok papillifero 4.7%
• Adenok a secrezione mucinosa 1.5%
Progressione Ca endometriale
Diffuso all’esterno dell’utero
< 50% nello spessore del miometrio
> 50%
Ca endometrio: sintomi
Metrorragia o sanguinamento vaginale in menopausa
La comparsa di metrorragia avviene quando il tumore è ancora nelle fasi iniziali
Nelle fasi avanzate sintomi da interessamento degli organi contigui
Diagnosi
L’Ecografia transvaginale è un’utile procedura di I livello per selezionare le donne da sottoporre a indagini più approfondite. Infatti, uno spessore endometriale in menopausa superiore a 5 mm necessita ulteriori accertamenti. Più controversa, invece, la valutazione dello spessore endometriale nelle donne che praticano terapia sostitutiva e, soprattutto, in quelle che utilizzano il Tamoxifene.L’Isteroscopia è una procedura strumentale con la quale si visualizza la cavità endometriale, con possibilità di prelievi bioptici nelle aree più sospette sotto controllo visivo.La revisione strumentale della cavità uterina consiste nell’asportazione in narcosi dell’endometrio. In molti Centri questa metodica è stata sostituita dall’Isteroscopia.
metrorragiaEcografia: endometrio < 5
mm
Atrofia endometrio nessuna altra indagine
Ecografia: endometrio
ispessito
Isteroscopia, biopsia
Stadiazione Ca endometrio e sopravvivenza a 5 anni
Stadio 0: in situ (100%) Stadio I: tumore limitato al corpo dell’utero (70-98%) Stadio II: esteso alla cervice (30-75%) Stadio III: il tumore è diffuso alla pelvi: peritoneo, annessi
e linfonodi pelvici e para-aortici (15-60%) Stadio IV: invasione tumorale della vescica e/o della
mucosa intestinale, metastasi a distanza comprese le metastasi intra-addominali e/o nei linfonodi inguinali (3-10%)
Terapia
CHIRURGIA
Sempre, ad ogni stadio di malattia: isterectomia totale addominale + annessiectomia bilaterale e linfoadenenctomia.
Tempo prelimimare: raccolta del liquido intra-peritoneale e suo invio per esame citologico.
RADIOTERAPIA
Di tipo adiuvante.
CHEMIOTERAPIA
Non ha applicazione per questo tipo di neoplasia.
Sarcomi Uterini
Degenerazione maligna delle cellule stromali e/o muscolari
dell’endometrio e del miometrio
SARCOMI UTERINICLASSIFICAZIONE CLINICOPATOLOGICA
Miometrio Stromaendometrio
Mistimulleriani
BenigniBenigni Leiomiomi Noduli
stromali
Adenofibromi
Basso Basso gradogrado
malignitàmalignità
Leiomiomi
mitoticamente
attivi
Miosi stromale
endolinfatica
Adenosarcomi
MaligniMaligni Leiomiosarcomi
Sarcomastromale
Mullerianimisti
SARCOMI
• 1-5% dei TUMORI UTERINI• 1,6-3,3 / 100.000 DONNE
Leiomiosarcomi
Sarcomi stroma endometriale
Tumori mulleriani misti (TMM)
SARCOMI
Leiomiosarcomi 54 aa
Sarcoma stromale endometriale
Sarcoma mulleriano misto 62 – 68 aa
Basso grado <50 aa
Alto grado >50 aa
Forme omologhe Forme eterologhe
SARCOMI
DIAGNOSI DIFFICOLTOSA
LEIOMIOSARCOMA Accrescimento rapido 2,6% Evoluzione da mioma 0,27%MMTSARCOMA
STROMA ENDOMETRIALE
Esame con speculum:
massa polipoide che fuoriesce dall’OUE
SARCOMIDIAGNOSI
• Ecografia – RMN: aree di colliquazione o di necrosi
• Biopsia isteroscopica: MMT 70 - 80%
SARCOMI
Comportamento clinico aggressivo Recidiva locale pelvica 14%
Metastatizzazione a distanza 33%
Linfonodi positivi nel I e II stadio dei: Leiomiosarcomi 3,5% MMT 15,4 - 20,6%
53%
SARCOMI
ANATOMIA PATOLOGICA
I PARAMETRI ISTOPATOLOGICI PER LA CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI
MUSCOLARI UTERINI SONO COSTITUITI DAL N° DELLE MITOSI
PER 10 HPF (10 CAMPI A 40X)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
FIBROMI SARCOMI• Nodi multipli• Dimensioni variabili• Consistenza compatta• Aspetto fascicolato• Colore bianco grigio• Limiti definiti• Assenza invasione
vasale
• Singolo• Grossi >10 cm• Consistenza molle• Superficie carnosa• Colore giallo-bruno• Invasione tessuti
adiacenti• Invasione vasale
LEIOMIOSARCOMICRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
N° mitosi x 10HPF
AtipieCitologiche
Diagnosi
0 – 4 -
LeiomiomaCellulato
0 – 4
+
LeiomiomaAtipico
>5 _ Leiomioma
Mitoticamente attivo
>5 + Leiomiosarcoma
LEIOMIOSARCOMI
Le donne (< 40 anni) con leiomiomi mitoticamente attivi (mitosi 5-10 x 10HPF) devono essere sottoposte a follow-up.
La presenza di differenziazione epitelioide è considerata equivalente alla presenza di atipie.
LEIOMIOSARCOMI
I tumori con modificazione mixoide con infiltrazione dei margini o invasione vascolare hanno comportamento biologico maligno pur avendo attività mitotica bassa.
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE DIAGNOSI
A massa unica infiltranteA masse multiple di piccole
dimensioni Al taglio sono molli e di colore giallo-
bruno
Composti da cellule che ricordano quelle dello stroma citogeno dell’endometrio durante la fase proliferativa
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Margini N° mitosi x 10 HPF
Diagnosi
Pushing 0 – 2 Nodulo stromale
Infiltranti <10(1 – 3)
A basso grado
Infiltranti >10(>20)
Ad alto grado
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE A basso grado di malignità Sopravvivenza a 5aa 80-100%
Basso potenziale maligno Crescita espansiva endovasale ed endolinfatica
Possono infiltrare:a) Endometrio = massa polipoide a
superficie liscia
b) Miometrio = infiltrazione diffusa
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE Ad alto grado di
malignità Sopravvivenza a 5aa 25-55%
Alto potenziale maligno Nel 40% già esteso alla
diagnosi Aspetto polipoide con ampie aree
di necrosi che aggetta in cavità uterina pur infiltrando il miometrio
MIXED MULLERIAN TUMORDIAGNOSI
•Masse voluminose singole o multiple a larga base d’impianto
•Occupano tutta la cavità uterina•A superficie liscia •Aree di necrosi o emorragia•Al taglio: aree stridenti per la
presenza di osso o cartilagine.
MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Derivano dall’epitelio mulleriano.Sono caratterizzati dalla commistione
di elementi neoplastici:• epiteliali = componente
carcinomatosa, • connettivali = componente
sarcomatosa.
MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Componente
Carcinomatosa
Componente
sarcomatosa
Sarcoma stroma endometrialeLeiomiosarcomaFibrosarcoma
CartilagineTessuto m.striatoTessuto adiposo
EndometrioideSieroso, mucinoso, a c. chiare
OMOLOGA
ETEROLOGA
MIXED MULLERIAN TUMOR Andamento aggressivo più simile
ai carcinomiPrecoce invasione degli spazi
endolinfaticiRapida diffusione ai linfonodi
regionali
Rispondono a chemio con Platino
TUMORI MESENCHIMALI UTERINISTADIAZIONE
•Stadio I Tumore confinato al corpo uterino
•Stadio II Tumore confinato al corpo e alla cervice
•Stadio III Tumore extrauterino confinato alla pelvi
•Stadio IV Tumore extrauterino al di fuori della pelvi
TUMORI MESENCHIMALI UTERINI
• Occasionale per curettage• Accertamenti obbligatori :• RX torace• Ecografia pelvica - TAC addomino-
pelvica• Stadiazione chirurgica
intensiva
TUMORI MESENCHIMALI UTERINISTADIAZIONE CHIRURGICA
• Incisione ombelico-pubica• Washing peritoneale• LIAB con asportazione colletto vaginale• Omentectomia• Biopsie peritoneali multiple mirate e
random• Appendicectomia• Linfoadenectomia pelvica e lomboaortica
TUMORI MESENCHIMALI UTERINIFATTORI PROGNOSTICI
a. Stadiob. Interessamento linfonodalec. Indice mitoticod. Grado di differenziazionee. Istotipof. Invasione miometrialeg. Invasione spazi linfovascolari
SOPRAVVIVENZA A 5aa ISTOTIPO/STADIO
Sarcoma 40%
Stroma endom. 39%
MMT 23%
I 53%II-IV 8%
55%12%
50%12%