Neoplasias laringeas

Neoplasias Laríngeas

Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do CBR

Anatomia Laríngea Normal – Esqueleto Laríngeo

•  A base da laringe é a car:lagem cricóide. •  A maior car:lagem de suporte é a da :reóide. •  A epiglote em forma de lágrima estende-‐se inferiormente e se liga ao parte interna da car:lagem :reóide.

•  Somente uma pequena parte da epiglote estende-‐se acima do osso hióide, que consiste a porção supra-‐hióide ou a margem livre da epiglote.

Dr. Emanuel R. Dantas

Anatomia Laríngea Normal – Esqueleto Laríngeo

•  O ligamento vocal liga-‐se do processo vocal da aritenóide a superGcie interna da car:lagem :reóide, formando o suporte medial da cordas vocais.

•  O ligamento ventricular parte superiormente da aritenóide até a superGcie interior da car:lagem :reóide, formando a margem medial da falsa corda vocal.

•  A epiglote é man:da na sua posição pelo ligamento hioepigló:co, que atravessa o espaço pré-‐epigló:co.


Anatomia Laríngea Normal – Camada Mucosa e Espaço Laríngeos Profundos •  O interior da laringe é dominado por 2 proeminentes

bandas paralelas, as falsas e verdadeiras cordas vocais, separadas por uma estreita abertura que se abre através do ventrículo laríngeo.

•  As cordas vocais verdadeiras consistem de músculo, que percorrem paralelo e lateral ao ligamento vocal, entre a car:lagem aritenóide e a car:lagem :reóide, mais conhecido como músculo :reoaritenóideo.

•  As falsas cordas vocais consistem principalmente de gordura e entre essas duas estruturas, o ventrículo laríngeo nasce.

•  A relação de condições patológicas com essas duas estruturas é fundamental na avaliação do câncer laríngeo.


Anatomia Laríngea Normal – Camada Mucosa e Espaço Laríngeos Profundos •  Acima das falsas cordas vocais, a par:r da car:lagem aritenóide, a mucosa se reflete para cima em direção à epiglote, formando as pregas ariepligló:cas.

•  A parte da laringe ao nível da falsas cordas vocais é chamada de glote.

•  A região abaixo da superGcie inferior da corda vocal verdadeira até a superGcie inferior da car:lagem cricóide é a subglote.

•  Acima das cordas vocais verdadeiras está a região supragló:ca.

•  No interior desses diferentes níveis, mais subdivisões são dis:ngüidas.


Anatomia Laríngea Normal – Camada Mucosa e Espaço Laríngeos Profundos •  A área desnuda localizada entre a conexão das cordas vocais verdadeiras é conhecida como comissura anterior.

•  A área entre as car:lagem aritenóides é conhecida como comissura posterior.


Anatomia Radiológica Normal da Laringe

•  Em crianças, a densidade tomográfica das car:lagens laríngeas é similar aos dos tecidos moles, de forma que a sua aparência tomográfica é bem variável.

•  A epiglote e o processo vocal das aritenóides são compostos por car:lagem hialina, de forma que esta não ossifica.


Axial CT images through normal appearing larynges (different pa:ents), from cranial to caudal, illustra:ng normal radiological anatomy. a Level of the free epiglo/c margin (arrowhead), at the superior edge of the hyoid bone.


Level of the hyoid bone (H). The glossoepiglo.c ligament (curved arrow) separates both valleculae (asterisks). The epiglo.s separates the oropharyngeal valleculae from the laryngeal ves:bule (dots). The pharyngo-‐epiglo.c folds (arrows) correspond to the anterocranial margin of the piriform sinuses. Submandibular salivary gland (SM)


Level of superior margin of thyroid car:lage (black arrowhead). Epiglo.s (white arrowhead), aryepiglo\c fold (arrow), piriform sinuses (asterisks). The fa]y space just in front to the epiglo\s is the preepiglo\c space (PES). The more lateral faDy spaces are called the paraglo\c spaces; in the le` paraglo\c space, the air-‐containing :p of the laryngeal ventricle is seen (curved arrow).


Level of thyroid car:lage (black arrowhead). Thyroid notch (curved arrow). Superior thyroid cornu (arrow).


Level of false vocal cords. Within the fa]y paraglo\c space, some :ssue with higher density can be seen, corresponding to intrinsic laryngeal muscles and the collapsed laryngeal ventricles (white arrow). The thyroid carElage shows areas of calcifi ca:on (black arrowheads), ossifi caEon (black arrows) and non-‐calcifi ed car:lage (white arrowheads).


Level of true vocal cords. Arytenoid car:lage (A, parEally ossifi ed); lamina of cricoid car:lage (C). The faDy paraglo.c spaces are reduced to a thin fa]y line (white arrows) between the thyroid car:lage and vocal muscles. Posteriorly, the paraglo\c spaces are con:nuous with the anterior submucosal fat plane in the retrocricoidal part of the hypopharynx (black arrowhead). Hypopharyngeal mucosa (black arrows), posterior submucosal fat plane in retrocricoidal hypopharynx (white arrowheads), pharyngeal constrictor muscle (curved arrow). Dr. Emanuel R. Dantas

Level of subglo\s. Arch of cricoid car:lage (C). The denser areas correspond to islands of non-‐ossifi ed car:lage within the otherwise ossifi ed cricoid. Inferior thyroid cornu (black arrowhead). Posterior cricoarytenoid muscle (white arrowhead)


Carcinoma de Células Escamosas

•  É o tumor mais comum da laringe. •  Cerca de 65-‐70% dos cânceres de laringe originam-‐se do nível gló:co, cerca de 30% do nível supragló:co e cânceres originários do nível infragló:cos são raros.

•  Avaliação imaginológica do câncer de laringe é usado principalmente para detectar extensão para tecido profundos, como o espaço pré-‐epigló:co, a car:lagem laríngeas e base da língua.


Câncer Gló:co – Disseminação do Tumor Primário

•  O local mais comum de envolvimento é a porção anterior da corda vocal verdadeira, usualmente na margem livre da superGcie superior.

•  Lesões limitadas à comissura anterior são raramente vistas (< 2%).

•  Lesões envolvendo a comissura anterior podem invadir diretamente a car:lagem :reóide, a região subgló:ca anterior, o espaço pré-‐epigló:co inferior, como também ocorrer disseminação extralaríngea através da membrana crico:reóidea.

•  Espessamento de tecido mole adjacente a neoplasia gló:ca junto à superGcie interna da cricóide pode ser considerado como extensão à região subgló:ca.



•  Disseminação lateral do câncer causa infiltração do ligamento vocal e músculo.

•  Em um estágio mais avançado, o espaço paragló:co é infiltrado e o pericôndrio da car:lagem :reóide é alcançado.


Contrast enhanced axial CT-‐images in a pa:ent with a clinically T3 glo\c cancer on the le` side. a Level of true vocal cords. The le` true vocal cord appears thickened and slightly enhancing. The tumor reaches the anterior commissure (black arrowhead). The leK paraglo.c space is infi ltrated (compare to normal opposite side (arrows)). Marked sclerosis of the le` arytenoid (white arrowhead). There appears to be some sclerosis of the le` thyroid lamina.


Level of subglo\s. Enhancing so` :ssue thickening on le` side (arrowheads). Note slight sclerosis of cricoid arch on the leK (curved arrow). Slight enhancement is seen anteromedially to the subglo\s, corresponding to subtle extralaryngeal tumor spread or peritumoral infl amma:on (arrow).


Level of false vocal cords. So` :ssue infi ltra:on of the paraglo\c space along the thyroid car:lage (arrows). Area of non-‐ossifi ed thyroid car:lage (arrowhead); as the surrounding ossifi ed thyroid car:lage shows no abnormali:es, most likely normal variant. The pa:ent was treated by extended hemilaryngectomy. Pathologic examina:on confi rmed glo\c squamous cell carcinoma extending in the subglo\c and supraglo\c region without evidence of extralaryngeal tumor extension. The arytenoid showed focal neoplas:c invasion; in the other car:lages only infl ammatory changes were noted



•  O tumor é desviado pela car:lagem :reóide para crescer ao longo do espaço paragló:co, estendendo-‐se cranialmente para região supragló:ca ou caudalmente para a região subgló:ca.

•  Um câncer gló:co crescendo inferiormente pode ser desviado pelo cone elás:co lateralmente e para região extra-‐laríngea, indo em direção a abertura entre a car:lagem :reóide e cricóide.

•  O envolvimento da car:lagem :reóide usualmente ocorre nas partes ossificadas, mais freqüentemente na margem inferior da car:lagem :reóide, a margem superior da cricóide ou ao nível da comissura anterior.


Contrast-‐enhanced CT-‐images in a pa:ent with a large le`-‐sided glo\c squamous cell carcinoma. a Axial image. The tumor mass massively invades and destroys the le` wing of the thyroid car:lage, growing into the extralaryngeal so` :ssues (arrows).


Coronal reforma\ng. Involvement of the glo\c and supraglo\c laryngeal level (arrowheads) is seen, as well as massive destruc:on of le` thyroid car:lage wing and extralaryngeal tumor spread (white arrows). Extralaryngeal extension also occurs through the lateral cricothyroid membrane (black arrow)



•  Invasão da camada subcutânea e eventualmente a pele pode ser visto na disseminação anterior do câncer.

•  Disseminação posterior para a hípofaringe retrocricóide e eventualmente o esôfago pode ocorrer.



•  Câncer envolvendo a região gló:ca e supragló:ca é também chamado de transgló:co.

•  Entretanto, a definição de câncer transgló:co é variável de acordo com autor.

•  Usualmente, tumores que cruzam o ventrículo laríngeo e envolvem ambas as cordas vocais podem ser considerados transgló:cos.


Câncer Gló:co – Disseminação Linfá:ca

•  Usualmente, cânceres gló:cos metasta:zam unicamente para os linfonodos cervicais.

•  O nível III é o mais comumente afetado.


Câncer Supragló:co •  Invasão da car:lagem laríngea é raramente vista neste :po de tumor.

•  Câncer Supragló:co -‐ Epiglote suprahióide: o  Lesões da epiglote suprahióide pode crescer exofi:camente.

o  Alguns invadem apenas a ponta da epiglote e se espalha para estruturas adjacentes, como as valéculas, base da língua e espaço pré-‐epigló:co

o  Ulceração da epiglote e amputação da ponta da epiglote pode estar presente.


Contrast-‐enhanced axial CT images in a pa:ent with a supraglo\c squamous cell carcinoma. a Level of hyoid bone. Thickening and increased enhancement of the epiglo\s, as well as infi ltra:on of the preepiglo\c and paraglo\c space, with extension into the le` aryepiglo\c fold, is seen. Involvement of the upper part of the le` piriform sinus can not be excluded.


Level of free epiglo\c margin. The epiglo\c :p (arrowhead) is amputated on the leK side. The margins of the le` vallecula are occupied by tumoral :ssue (arrows), and there is extension into the posterolateral wall of the oropharynx (posterior arrow).


At a slightly higher level, invasion of the tongue base (arrows), as well as posterolateral oropharyngeal wall (arrowheads), is seen. Pathological neck lymph nodes are ipsilaterally present


Câncer Supragló:co •  Câncer Supragló:co – Epiglote Infrahióide:

o  Como a epiglote infrahióide contém pequenos oriGcios, tais lesões facilmente infiltram o espaço pré-‐epigló:ca, de forma que, desse espaço, podem se espalhar cranialmente para as valéculas e base da língua, ou inferiormente, para base da epiglote.

o  Extensão para as pregas ariepligló:cas e falsas cordas vocais pode ser vista nos casos mais avançados.


Axial image, more inferiorly, shows tumoral infi ltra:on of the le` false vocal cord (asterisk).


Axial image, level of ventricle entrance. Tumoral so` :ssue thickening just above the level of the anterior commissure (arrowhead), as well as just above the level of the true vocal cord (arrow). Sclerosis of leK thyroid carElage wing (curved arrow).


Axial image, level of true vocal cords. Apart from sclerosis of le` arytenoid car:lage (arrowhead), no abnormali:es are seen.


Coronal image. The tumor mass (arrows) extends throughout the leK paraglo.c space, abu.ng and slightly displacing downwards the upper margin of the true vocal cord. Normal right true vocal cord (asterisk), right laryngeal ventricle (arrowhead).


Sagi]al image. Tumoral thickening of the infrahyoid epiglo\s (arrowheads), extending down to the level just above the anterior commissure. True vocal cord (arrow)


Câncer Supragló:co •  Câncer Supragló:co – Pregas Ariepigló:cas e Aritenóide: o Tumores da prega ariepigló:ca podem apresentar crescimento exoG:co ou infiltra:vo, invadindo a o espaço paragló:co.

o Ao longo do espaço paragló:co, eles podem invadir as falsas e, eventualmente, as verdadeiras cordas focais.

o Extensão em direção ao seio piriforme comumente ocorre, tornando diGcil dis:ngüir uma lesão primário do seio piriforme ou câncer supragló:co.


Câncer Supragló:co •  Câncer Supragló:co – Falsas Cordas Vocais:

o  Disseminação tumoral submucosa nestes :pos de tumores são comumente vistos, com envolvimento do espaço paragló:co ao nível da epiglote infrahióide/prega ariepigló:cas e/ou cordas vocais verdadeiras.


Pa:ent presen:ng with hoarseness. Squamous cell carcinoma of the le` false vocal cord. a Axial contrastenhanced CT image shows small infi ltra:ng lesion (arrows) in the right paraglo\c space, at the level of the false vocal cords; the lesion extends into the anterior midline (lower part of preepiglo\c space, level of epiglo\c pe:ole).


Coronal reforma\ng. Enhancing so` :ssue lesion in the right false vocal cord (arrowheads), just above the normal true vocal cord (asterisk)


Câncer Supragló:co •  Câncer Supragló:co – Disseminação Linfá:ca:

o Como a região supragló:ca tem uma rica drenagem linfá:ca, linfadenopa:a está freqüentemente presente nestes :pos de tumores.

o Nível II é o mais comumente afetado, e, em menor extensão, nível III.


Câncer Subgló:co •  É lesão maligna rara. •  Além do carcinoma de céls escamosas, carcinoma cís:co adenóide também é encontrado.

•  No momento do diagnós:co, o câncer subgló:co tem freqüentemente infiltrado as cordas vocais verdadeiras, tornando diGcil dis:ngüir câncer gló:co / subgló:co.

•  Invasão da car:lagem cricóide ocorre em estágios iniciais e extensão extralaríngea através da membrana crico:reóidea ou inferiormente pela traquéia também está comumente presente.


Câncer Subgló:co •  Apresenta-‐se como uma massa com densidade de partes

moles, mais ou menos com extensão circunferencial ao longo da car:lagem cricóide.

•  Os achados incluem: o  Alterações da car:lagem cricóide (esclerose, lises). o  Espessamento intratraqueal de tecidos moles o  Infiltração da glote e tecidos prelaríngeos.


Achados Esperados Pós-‐Tratamento

Alterações Teciduais Esperadas Pós-‐Rt •  2 semanas de Rt à Reação inflamatória aguda dos planos teciduais profundos à edema inters:cial à poucas semanas após à espessamento do TCSC e acúmulo fluido inters:cial (obstrução da drenagem linfá:ca).


Alterações Teciduais Esperadas Pós-‐Rt •  Achados esperados:

o  Espessamento da pele e do pla:sma. o  Edema no espaço retrofaríngeo. o  Aumento do realce das glândulas salivares maiores, seguido por redução do tamanho

o  Espessamento e realce aumentado das paredes faríngeas. o  Espessamento das estruturas laríngeas, com aumento da densidade da gordura dos espaços pré-‐epigló:cos e paragló:cos.

•  Obs.: Alterações das car:lagens laríngeas não são observadas depois da irradiação.


Pa:ent with supraglo\c squamous cell carcinoma, staged T3N0, treated by defi ni:ve radiotherapy. Axial contrast-‐ enhanced CT images are shown, obtained just before and 3 months aèr comple:on of radia:on treatment. a,b Level of lingual tonsil. Aèr radiotherapy Aèr radiotherapy (b), apart from diffuse increased aAenuaBon of the neck faAy Bssue, thickening of the free edge of the epiglo\s (white arrowhead), platysma muscles (curved arrows), and oropharyngeal walls is seen. Slight amount of retropharyngeal edema is present (black arrowhead). Note also increased enhancement of the submandibular salivary glands (asterisks), corresponding to radiaEon sialadeniEs, and volume reducEon of lingual tonsil (arrows).


a large supraglo\c tumor mass (asterisk) is seen, infi ltraEng the preepiglo.c and right paraglo.c space; normal le` ventricle, containing air bubble, in le` paraglo\c space (arrow). AKer radiotherapy


A`er radiotherapy (d), the tumor mass disappeared; increased a]enua:on of the paraglo\c fat spaces, somewhat more pronounced in former tumor bed; no mass lesion can be recognized. Laryngeal ventricle is now visible on both sides (arrows). Thickening and increased enhancement of the hypopharyngeal walls (arrowhead)


Achados Esperados Após Cirurgia na Laringe

•  Ressecção à Laser: o  Irá depender da extensão de tecido ressecado. o Os tecidos moles da laringe podem aparecer normal ou mostrar um defeito focal.

o  Após uma ressecção extensa, os tecidos da laringe podem ser subs:tuídos por cicatriz, aparecendo, a superGcie interna, com densidade aumentada, mas homogênea, sendo necessário endoscopia para diferenciar de recorrência.


Alterações Teciduais Esperadas Pós-‐Rt •  Laringectomia Parcial:

o  Laringectomia parciais incluem laringectomia horizontal supragló:ca e hemilaringectomia ver:cal

o  Laringectomia horizontal supragló:ca é realizada quando um câncer supragló:co está localizado acima dos ventrículos, de forma que quase toda a laringe acima do nível dos ventrículos é removida.

o  A car:lagem :reóide residual é puxada para cima e suturada ao osso hióide.

o  Cânceres gló:cos iniciais podem ser tratados como hemilaringectomia, de forma que existem várias variantes desta cirurgia, sendo a mais limitada a cordectomia, onde a corda vocal verdadeira é totalmente removida desde a comissura anterior até o processo vocal da aritenóide.


4.24a–c. Contrast-‐enhanced CT images in a paBent who was treated by a frontal laryngectomy (according to Tucker) for a carcinoma in the anterior commissure. At 3 years later, the pa:ent presents with increasing dysphonia. Clinically, swelling of the right false vocal cord is noted with an intact mucosa. a Axial secBon at the level of the arytenoid carBlages (arrowheads). Defect in the anterior part of the thyroid carElage (arrows); the anterior part of the leK true vocal cord (curved arrow) has been resected. On the right side, a centrally necro:c so` :ssue mass is seen (asterisk), indicaEng tumor recurrence.


Alterações Teciduais Esperadas Pós-‐Rt •  Laringectomia Parcial:

o  Se o tumor envolve a car:lagem aritenóide e/ou apresenta extensão subgló:ca, a hemilaringectomia extendida é uma alterna:va.

o  Nesta cirurgia, metade da laringe, incluindo metade da car:lagem cricóide é removida, de forma que o largo defeito na laringe é reconstruído com um patch traqueal .


Contrast-‐enhanced CT images in a pa:ent treated by extended hemilaryngectomy for a right sided true vocal cord carcinoma. a Axial secBon at the level of the leI true vocal cord. Le` arytenoid (arrowhead). The right hemilarynx was resected, and the defect closed by a tracheal patch (arrows). The faDy structure along the tracheal patch (asterisk) corresponds to the radial forearm fascial fl ap.


sec:on at the level of the subglo\s. The subglo\c airway is reconstructed by the tracheal transplant.


Coronal reforma\ng shows restora:on of the laryngeal airway by the tracheal transplant (arrows). LeK true vocal cord (arrowhead); cricoid carElage (c); thyroid carElage (t)


Alterações Teciduais Esperadas Pós-‐Rt •  Laringectomia Total:

o Quando a laringe é totalmente removida, a via aérea será restabelecida através de traqueostomia.

o Quando não é deixado tecido hipofaríngeo suficiente para criar um novo lúmen, um novo tecido é re:rado para seja que seja estabelicido o novo trato diges:vo, sendo geralmente o músculo peitoral maior o escolhido.

o Na TC, este novo tecido aparece uma estrutura com densidade de partes moles com caracterís:cas de músculo, evoluindo gradualmente com perda de volume pela atrofia e subs:tuição por gordura.


Axial contrast-‐enhanced CT image. Situa:on a`er total laryngectomy. The neopharynx is reconstructed by residual pharyngeal :ssue (arrows) and a musculocutaneous soK Essue fl ap (pectoralis major fl ap), containing skin (arrowheads), subcutaneous fat (white asterisk) and muscle (black asterisk) Dr. Emanuel R. Dantas

Axial contrast-‐enhanced CT image, in a pa:ent treated by total laryngectomy. The neopharynx is reconstructed by a free radial forearm fl ap (arrowheads; inner enhancing rim is skin); the so` :ssues are anteriorly covered by a pedicled pectoralis major fl ap (arrows) Dr. Emanuel R. Dantas

Alterações Teciduais Esperadas Pós-‐Rt •  Laringectomia total:

o  Comumente depois da cirurgia, a glândula :reóide é removida total ou parcialmente, sendo reconhecida facilmente pós-‐cirurgia pela sua alda densidade.


Axial contrast-‐enhanced CT image. The neopharynx is seen lying between both thyroid lobes (black asterisks). The thyroid isthmus was resected during the laryngectomy. The inhomogeneous appearance of the thyroid lobes is caused by nodular hyperplasia. Absence of le` internal jugular vein along the common caro:d artery (arrow), resected during radical neck dissec:on. So` :ssue fl ap (white asterisk) Dr. Emanuel R. Dantas

Recorrência •  A recorrência tumoral aparece após a terapia de radioterapia como uma massa com densidade de partes moles no local primário da neoplasia e/ou como adenopa:a cervical, que pode apresentar-‐se com o centro liquefeito.


Pretreatment CT image of pa:ent with T2 supraglo\c squamous cell carcinoma, shows infi ltra:ng lesion within the le` aryepiglo\c fold (arrowhead). A pathologic lymph node is seen along the leK internal jugular vein (arrow).


At 3 months a`er radia:on treatment, clinical examina:on showed pronounced laryngeal edema, but no evidence of tumor. On CT, thickening of the supraglo\c so` :ssues is seen, more pronounced in the le` aryepiglo\c fold (arrowheads); the density within the le` aryepiglo\c fold is also somewhat higher than in the surrounding :ssues. This is a non-‐specifi c fi nding (score 2), warran:ng further imaging follow-‐up.


At 9 months a`er radia:on treatment. Clinically favourable evolu:on. However, CT shows more pronounced enhancement in the le` aryepiglo\c fold compared to the previous study (arrowheads). This was reported as suspicious for tumor recurrence. Direct laryngoscopy was performed but showed no mucosal abnormali:es; biopsies were nega:ve.


At 1 year a`er radia:on treatment. Apart from increasing generalized laryngeal edema, the enhancing mass in the aryepiglo\c fold is now extending more anteriorly into the le` paraglo\c space (arrowheads). Also note appearance of small necro:c lymph node in the le` neck (arrow). Direct laryngoscopy, performed aKer the CT study, showed caking of necroEc :ssue over the le` aryepiglo\c fold, suspect for tumor recurrence. Biopsy revealed squamous cell carcinoma. The pa:ent died with progressive locoregional disease 7 months later. Dr. Emanuel R. Dantas

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