NEOPLASIAS DE PÁNCREAS

DR. George Reyes MacíasWalter Alejandro Ramos Carreón

INTRODUCCIÓN

Por otro lado, los tumores endocrinos del páncreas comprenden un subgrupo de tumores que se presentan en el páncreas y que, por ser neuroendocrinos,

pueden secretar uno o más péptidos que normalmente funcionan como hormonas o neurotransmisores

- Las neoplasias quísticas, muchas de las cuales son benignas, pero con un franco potencial maligno

- El adenocarcinoma ductal, que constituye la neoplasia pancreática maligna más común y la cuarta o quinta causa de muerte por cáncer en México

Las neoplasias del páncreas comprenden una gran variedad de tumores benignos y malignos entre los que sobresalen:

CLASIFICACIÓN• 1. Tumores quísticos.• Cistadenoma seroso.• Cistadenoma mucinoso.• Neoplasia mucinosa papilar intraductal.• Tumor papilar sólido quístico (seudopapilar).• 2. Seudotumores.• Seudotumores infecciosos.• 3. Tumores neuroendocrinos.• Insulinoma.• Gastrinoma.• Glucagonoma.• Vipoma.• 4. Tumores ampulares.• Adenomioma.• Adenocarcinoma.• 5. Adenocarcinoma ductal.

Los tumores pancreáticos se agrupan en cinco categorías:

TUMORES QUÍSTICOS• Constituyen un grupo heterogéneo

• Representan 10% de todas las lesiones quísticas

• El uso de la TAC y del ultrasonido ha incrementado los hallazgos incidentales de las lesiones asintomáticas

• Cuando la lesión es sintomática puede haber dolor abdominal, masa palpable, ictericia y pancreatitis recurrente

• Esto indica un proceso obstructivo del conducto pancreático o comunicación entre la lesión quística y el sistema ductal pancreático.

TUMORES QUÍSTICOS• Es de gran importancia diferenciar las neoplasias

quísticas de los seudoquistes

TUMORES QUÍSTICOSSeudoquiste Neoplasia quística

Ocurre después de un episodio de pancreatitis aguda, trauma abdominal ó pancreatitis crónica por alcoholismo en hombres

neoplasias quísticas son más frecuentes entre las mujeres.

amilasa sérica se elevan de 50 a 75% Es normal excepto en neoplasia mucinosa papilar intraductal y el cistadenocarcinoma de células acinares

no suelen tener calcificaciones en su pared ni componentes sólidos, septos o loculaciones

característicos de las neoplasias quísticas

hipovascular y desplaza los vasos vecinos En angiografía son casi siempre hipervasculares y encajonan los vasos vecinos

Seudoquiste puede descartarse documentando la presencia de epitelio

neoplasias quísticas no se descartan ante la ausencia de epitelio.

CISTADENOMA SEROSO

• constituye 32 a 39% de las neoplasias quísticas y es la segunda más frecuente

• Patrón microquístico o en panal de abeja• 7 cm• más de la mitad se presentan en la

cabeza del páncreas• El contenido del quiste suele ser hialino,

claro y no mucinoso

El quiste cursa con valores bajos de CEA,

amilasa y CA 19--9La resección del cistadenoma es

curativa

Cistadenoma mucinoso• constituye de 10-45% de las neoplasias quísticas y es la más

frecuente

• Predomina entre las mujeres de 50 a 60 años

• Patrón macroquístico con engrosamiento de la pared y los septos

• Contenido viscoso, claro y con mucina.

• El hallazgo de calcificación en cascarón es poco común, pero específico de esta neoplasia y predictivo de malignidad

• De 2 a 26 cm, pplmnte en el cuerpo y cola del páncreas

• Valores elevados de CEA, CA 72-4 y CA 15-3, y el valor de CA 19-9 es variable

• La resección es curativa

NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL• Constituye de 21 a 33% de las neoplasias quísticas

• 60-80 años

• Patrón mixto, con lesiones macroquísticas y microquísticas, y dilatación del conducto.

• Por endoscopía se puede observar la salida de material mucinoso a través de la papila, lo cual constituye un dato característico

• La presencia de nódulos murales y la dilatación segmentaria o difusa del conducto principal mayor de 15 mm es indicativa de enfermedad maligna.

El contenido quístico es similar a los de los quistes mucinosos

Es común el crecimiento a lo largo del conducto principal antes de invadir el parénquima

Los valores de CEA, CA72-4 y amilasa están elevados, y el valor de CA 19--9 es variable

El pronóstico es bueno si únicamente hay atipia adenomatosa limítrofe, pero el carcinoma invasivo tiene un mal pronóstico

TUMOR PAPILAR SÓLIDO QUÍSTICO (SEUDOPAPILAR)

Es rara, son ma frecuentes en la cola del páncreas, caracteriza por la presencia de áreas sólidas con un patrón seudopapilar.

90% en mujeres jóvenes de 24 años promedio y de curso benigno En hombres es mas agresiva

Dolor abdominal, malestar general y en ocasiones masa abdominal palpable

El pronóstico es bueno, por lo que es necesario realizar un diagnóstico preoperatorio adecuado y una resección curativa

La TAC muestra una masa compleja bien encapsulada con componentes sólidos y quísticos, así como un desplazamiento de las estructuras circundantes.

SEUDOTUMORES PANCREÁTICOSlesión no neoplásica

sus características clínicas y radiográficas pueden confundirse con un adenocarcinoma ductal o periampular

Los px suelen ser de < edad comparados con los que presentan una neoplasia

Son característicos la mayor incidencia de litiasis vesicular y el menor diámetro del conducto pancreático principal

SEUDOTUMORES INFECCIOSOSLa infección por micobacterias puede formar tumoraciones que confundan el diagnóstico con un proceso neoplásico

Se presenta de tres maneras:•en pacientes residentes en sitios endémicos, •en pacientes infectados con VIH o inmunosuprimidos por otra causa•y de manera esporádica

También se han descrito infecciones fúngicas y parasitarias.

TUMORES NEUROENDOCRINOSCaracterizan por la secreción anormal de hormonas específicas y por los síntomas relacionados con el crecimiento tumoral

representa de 1 a 2% de todos los tumores pancreáticos

tumores no funcionales son los más frecuentes de todo este grupo (15 a 30%).

El insulinoma es el subtipo más frecuente de los tumores funcionales (17%).

La resección se determina por la funcionalidad de la neoplasia y su potencial maligno

INSULINOMA• Son lesiones pequeñas,

1 a 2 cm

• aunque pueden presentarse en cualquier parte del páncreas, como el cuerpo.

Casi siempre se localizan

solitarias en la cola páncreas

• El 95%Benignas

sintomatología relacionada con la hipoglucemia en ayuno o después

del ejercicio

Y con la Tríada de Whipple, que consiste en:

síntomas neuroglicopénicos

(confusión, temblor, sudoración y alteración del estadomental)

glucosa menor de 50

mg/dL

resolución de los síntomas con el

consumo de glucosa.

DIAGNÓSTICOdiagnóstico bioquímico se realiza con una prueba de ayuno de 72 h

La presencia de insulinoma es positiva si los valores de glucosa son : <40 mg/ dL, hay elevación de insulina y péptido C, y los valores de sulfonilureas séricos son negativos.

El ultrasonido transabdominal tiene una sensibilidad de 23 a 64%.

El muestreo transhepático portal venoso tiene una sensibilidad de 70 a 100%.

El ultrasonido endoscópico es poco invasivo, accesible y con una sensibilidad de 90%.

La TAC no ha demostrado mucha utilidad

GASTRINOMA

Caracteriza secreción elevada de gastrina

La sintomatología es resultado de la hipersecreción más la inactivación de la lipasa, el daño de la mucosa, la alteración en la motilidad y diarrea, la esteatorrea y la absorción deficiente.

Se puede presentar como enfermedad acidopéptica y enfermedad por reflujo gastroesofágico

Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal (75%), la diarrea (74%), la pirosis (45%), la náusea (29%) y la hemorragia del tubo digestivo (23%)

GASTRINOMAEntre 60 y 90% se localizan en el triángulo del gastrinoma (área entre la unión del cístico con el colédoco, unión de segunda y tercera porción duodenal, y cuerpo de páncreas

27% se localizan en el duodeno y 26% en el

páncreas

90% de los pacientes cursan con valores

elevados de gastrina sérica

Gastrina en ayuno >1000 pg/ mL con

hiperclorhidria constituye un factor

diagnóstico

Los valores de gastrina están directamente relacionados con el tamaño tumoral y la

supervivencia.

La supervivencia a 10 años es de 90% en

ausencia de metástasis y de 30% en presencia

de ella

GLUCAGONOMAtumor productor de

glucagón y representa 1% de los tumores neuroendocrinos.

origina en cualquier parte del páncreas

+ del 50% hace metástasis al hígado o

a los ganglios al momento del diagnóstico.

El porcentaje de malignidad es de 60 a 80% en los tumores mayores de 5 cm.

Su cuadro clínico se caracteriza por

diabetes, eritema necrolíticomigratorio,

trombosis venosa profunda y depresión

También se puede presentar diarrea, pérdida de peso,

anemia, hipoaminoacidema y

déficit de zinc

VIPOMAtumor productor de péptido vasoactivo

intestinal (VIP), representa 2% de los tumores

neuroendocrinos.

90% de los casos origina en el

páncreas y más de 60% cursan

con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.

caracteriza por diarrea

secretora, hipocalemia,

hipoclorhidria, alteraciones

electrolíticas y rubor facial.

TUMORES AMPULARES(ADENOMIOMA)

• Las características clínicas de esta entidad son similares a las de la pancreatitis paraduodenal.

• lesiones de 2 a 5 mm en 50 a 70% de la población.• 60 años. • Algunos pacientes tienen elevados los niveles séricos de

aminotransferasas

(ADENOCARCINOMA)• tumor maligno más frecuente del

páncreas• se divide en tres tipos

• polipoide (se subdivide en exofítico e intramural)

• Ulcerativo• mixto.

• Tiene tasa alta de resecabilidad y un mejor pronóstico

• Puede involucrar el páncreas, los conductos biliares y el duodeno adyacente

El tratamiento de elección es la resección pancreatoduodenal o el procedimiento de Whipple

La biopsia endoscópica es esencial para el diagnóstico

La presencia de litos en la vía biliar puede dificultar el diagnóstico diferencial entre coledocolitiasis y adenocarcinoma de ámpula

Pueden cursar con elevación de la fosfatasa alcalina, la amilasa y la lipasa, así como litos vesiculares en 40 a 50% de los casos.

La mayoría de los pacientes debutan con ictericia de tipo intermitente, malestar general, anorexia, dolor abdominal, anemia y

pérdida de peso.

ADENOCARCINOMA DUCTALEl cáncer de páncreas es la neoplasia maligna gastrointestinal con mayor mortalidad y la cuarta causa de muerte por cáncer en EUA

tiene muy mal pronóstico y una supervivencia general menor de 5% a cinco años

Neoplasia más frecuente del páncreas en el mundo y es la cuarta causa de muerte por CA

Su letalidad es tan alta, que su incidencia es prácticamente igual a su tasa de mortalidad

Las principales razones de tan mal pronóstico incluyen:• La dificultad de su diagnóstico

temprano, • La rápida diseminación a órganos vitales

circundantes.• La metástasis a distancia, aun en

tumores primarios pequeños (menores de 2 cm de diámetro)

• La escasa respuesta a la inmunoterapia, la quimioterapia y la radioterapia.

existen otros factores de riesgo, como los demográficos, los ambientales y los genéticos

Los únicos factores de riesgo consistentemente reportados para esta neoplasia son la edad avanzada y el tabaquismo

sólo de 10 a 25% de los pacientes con cáncer pancreático son candidatos a la resección potencialmente curativa y

aún así el pronóstico es desalentador

• PanIN--1A: con epitelio plano sin signos de atipia.• PanIN--1B: con arquitectura papilar sin atipia.• PanIN--2: presentan displasia que va de leve a moderada.• PanIN--3: con displasia de alto grado (carcinoma

invasivo).

• Las dos últimas constituyen el paso previo a la aparición• de carcinoma invasor

La progresión a cáncer pancreático a nivel del epitelio ductal a partir de las neoplasias intraepiteliales pancreáticas (PanIN)

• factor de crecimiento epidérmico (FCE)• factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE)• factor de crecimiento de fibroblastos (FCF)• citocinas como:• IL-1, 6 y 8• Factor de necrosis tumoral alfa

• La ciclina E1, que también se encuentra elevada induce la proliferación celular

El CA pancreático humano sobreexpresa muchos fac de crec y sus respectivos receptores

La mayoria se presentan con metástasis

la sobreexpresión de COX- 2 se correlaciona con una mayor

invasividad y un mayor potencial metastásico

tmb se han observado niveles anormalmente altos de proteína antiapoptosis BCL-2, cuya

sobreexpresión ha demostrado que incrementa el potencial metastásico

Cuadro clínico

• gran cantidad de pacientes que cursan asintomáticos

• 60% de los casos las lesiones se presentan en la cabeza del páncreas

• la sintomatología es causada por el efecto de masa más que por la disfunción exocrina o endocrina del páncreas.

• Los hallazgos clínicos dependen del tamaño y la localizaciónn del tumor, así como de la presencia de metástasis

CUADRO CLÍNICO• En general la ictericia indica una enfermedad menos avanzada, con más

probabilidades de resección• La obstrucción biliopancreática genera esteatorrea y malabsorción, así como ictericia

con un aumento desproporcionado de los niveles de bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina séricas, lo cual conduce a coluria y acolia

• los niveles elevados de bilirrubinas pueden causar prurito severo y, una vez que hay compromiso de la función hepática, los pacientes pueden experimentar fatiga y anorexia.

• La hepatomegalia y la vesícula biliar palpable son síntomas presentes en la mitad de los pacientes.

• En casos avanzados ocurre caquexia y también se pueden presentar eventos trombóticos

Los pacientes con tumores en el cuerpo y en la cola del páncreas casi siempre presentan dolor y pérdida de

peso inespecíficos

La pérdida de peso inexplicable (de 2 a 3 kg por mes) puede ser la primera manifestación

DIAGNÓSTICO

El objetivo principal de los estudios es determinar la conducta a seguir en cada caso

El sistema TNM, aunque de utilidad en el pronóstico, no permite definir la conducta terapéutica.

Las PFH casi siempre corroboran la existencia de ictericia obstructiva (elevación importante de bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina, y en menor grado de las transaminasas).

Si las plaquetas están elevadas se asocia con un peor pronóstico

DIAGNÓSTICO

El CA19-9 es el único marcador tumoral para el cáncer de páncreas con utilidad clínica.

Los niveles preoperatorios muy altos pueden indicar enfermedad irresecable

El CA 19-9 aunado a estudios de imagen puede llegar a tener una precisión diagnóstica de cerca de 100%

El ultrasonido abdominal es el estudio inicial de gabinete en pacientes con ictericia.

La TAC ofrece información más completa sobre las estructuras adyacentes y a distancia

La TAC helicoidal continúa siendo el estándar de oro para el diagnóstico y la valoración de resecabilidad del cáncer de páncreas

Por regla general, una tumoración pancreática sólida, con un cuadro

clínico compatible, deberá tomarse como un cáncer de páncreas hasta

no demostrar lo contrario

la laparoscopia es un estudio útil para el estadiaje de tumores potencialmente resecables.

el estadiaje más usado es el basado en el TNM

Tumor (T)T1: limitado al páncreas.

T2: extensión directa al duodeno, la vía biliar o el tejido

peripancreático.T3: extensión directa al estómago,

el bazo, el colon o los vasos adyacentes.

Ganglios (N)N0: sin metástasis a los ganglios

linfáticos.N1: metástasis a los ganglios

linfáticos.

Metástasis a distancia (M)M0: sin metástasis a distancia.M1: con metástasis a distancia.

• Estadio I es de 20 a 40%,

• Estadio IV es de 8% como máximo

Supervivencia a 5 años respecto a

esta clasificación

DIAGNIÓSTICO DIFERENCIALcoledocolitiasis, o una

neoplasia maligna periampular, que corresponde a CA de ámpula de Vater, de

vía biliar distal, del duodeno o del páncreas.

el comportamiento biológico es diferente de acuerdo con el

sitio de origen

tienen mejores pronóstico y supervivencia en el cáncer de

ámpula de Vater y de duodeno, y peores en el

colangiocarcinoma y el cáncer de páncreas.

La mayoría de los pacientes con cáncer de

páncreasvtendrán un adenocarcinoma ductal bien o moderadamente diferenciado

y casi siempre irresecable

lesiones precursoras del adenocarcinoma ductal como lesiones Pan IN y neoplasias

mucinosas o papilares intraductales que de ser

identificadas y resecadas a tiempo, podrían curar por

completo al paciente

TRATAMIENTOla única

posibilidad de cura es la resección

quirúrgica y muy rara

20% de los pacientes se

consideran buenos candidatos para el

tratamiento quirúrgico ... sólo

una cuarta parte de ellos son llevados a

resecciones exitosas

TRATAMIENTO• Para los tumores del cuerpo y la cola

del páncreas se practica una pancreatectomía subtotal distal

• para los que están situados en la cabeza se lleva a cabo una pancreatoduodenectomía (operación de Whipple)

• La operación de whipple consiste, en la resección de estómago distal, de la vesícula, del colédoco, de la cabeza del páncreas, del duodeno y de una porción del yeyuno proximal

Las principales complicaciones son:

retraso en el vaciamiento

gástricofístula

pancreáticaabscesos

intraabdominales

hemorragiainfección de la

herida quirúrgica

procedimiento deWhipple, es un procedimiento segura en centros

de experiencia