NEINVAZIVNÍ VENTILACE Z POHLEDU EBM...– PaO2/FiO2 > 175 por 1 h NPPV →pokračování NPPV –...
32
IPVZ IM 2008 NEINVAZIVNÍ VENTILACE Z POHLEDU EBM Kurs intenzivní medicíny IPVZ prosinec 2008 MUDr Ivan Herold, CSc.
Transcript of NEINVAZIVNÍ VENTILACE Z POHLEDU EBM...– PaO2/FiO2 > 175 por 1 h NPPV →pokračování NPPV –...
IPVZ IM 2008
NEINVAZIVNÍ VENTILACE Z POHLEDU EBM
Kurs intenzivní medicínyIPVZ prosinec 2008
MUDr Ivan Herold, CSc.
IPVZ IM 2008
5 evropských center 1991-1992
NPPV (n=43) Control (n=42)Intubace (%) 26 74 p<0.001
Dny v nemocnici 23±17 35 ±33 p<0.005
Mortalita (%) 9 29 p<0.02
Komplikace (%) 16 48 p<0.001
Mortalita nemocniční (%) 9 29 p = 0.02
NENAHRAZUJE INVAZIVNÍ VENTILACI – UMOŽŇUJE SE JÍ VYHNOUT
IPVZ IM 2008
NEINVAZIVNÍ VENTILACEMÉNĚ IATROGENNÍCH KOMPLIKACÍ
0,002426MORTALITA (%)
0,02915DNY NA JIP (d)
0,01610DÉLKA UPV (d)
0,01826ATB PRO NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE %
0,04822NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE %
0,0041860NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE %
pNIVCMV
Girou E et al: Association of NIV with nosocomial infections and survival in critically ill patientsJAMA 2000, 284, 261-267
IPVZ IM 2008
1. Jen pro těžké exacerbace (20%), u lehkých forem „too much for nothing“2. Včasná indikace : při opožděné jen přechodný efekt (Conti 2002)3. pH < 7.30 péče na JIP4. hyperkapnické koma není KI NIV (?) 5. Heliox, PAV, NAVA
NIV u Akutní exacerbace těžké formy CHOPN: Nový standard léčbyBrochard L, 2000, Thorax 55:817-8, British Thoracic Society: Thorax 2002
IPVZ IM 2008
konv NIV
Vitaca 1995 30% 63%Confalonieri 50% 71%
1996
Přežití po roce
IPVZ IM 2008
Kardiální plicní edém
O2 (n=65) vs. NPPV (n=65) 11.4 + 3.6 hrNPPV PEEP 6.1 + 3.2 cmH2O, PIP 14.5 + 21.1 cmH2O
– zlepšení : P/F, PCO2, RR a dušnost ustupují rychleji než O2
– Bez rozdílu: četnost intubace, délka pobytu na JIP, v nemocnici a mortalita
– Hyperkapničtí pac: NPPV O2 intubovaných 2 of 33 9 of 31 p = 0.015
Nava AJRCCM 2003;168:1432
NPPV (n=13 ) vs CPAP (n=14)Infarkt myokardu - četnost (%) 71 31
Metha CCM 1997; 25:620
IPVZ IM 2008
Intubace 11/26 O2, 2/26 na CPAP,BIPAPPark CCM 2004;32:2407
IPVZ IM 2008
Massip J, JAMA 2005, 294,3124
• CPAP – standard• NPPV - hyperkapnie• Intubace
– Akutní ischemie (infarkt)– Hemodynamická nestabilita– Arytmie– Porucha vědomí
IPVZ IM 2008
NEJM 2001;344:481
• Pacienti s imunosupresí NPPV vs. St terapie (n= 52 )
• Typ– Hematoonkologická dg., neutropenie 15 v každé skupině– Farmakologická imunosuprese 9 v každé skupině (Azoulay)– AIDS 2 v každé skupině (Confalonieri)
• Nutno intubovat 12 NPPV vs. 20, 44% vs 71% p=0.03• Vážné komplikace 13 NPPV vs. 21, p=0.02• Zemřelo na ICU 10 NPPV vs. 18, p=0.03• Zemřelo v nemocnici 13 NPPV vs. 21, 50% vs 81% p=0.02
IPVZ IM 2008
CMV n = 32 NPPV n = 32 • Přežití: % 53 72• Intubace: % 100 31• Komplikace: % 66 38 p=0.02• Pneumonie/sinusitis: 31 3 p=0.003• na UPV kratší dobu p=0.006• JIP (dny) kratší dobu p=0.002
Antonelli MA comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventionalmechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. NEJM 1998,339,429
IPVZ IM 2008
Různá účinnost u různých forem ARF ne stejný benefit ve všech kategoriích !!!
DNR (C )Imunosuprese (A)Non-CHOPN hyperkapnie
Neúspěšná extubace (C) ALI/ARDS (C) Facilitace extubace CHOPN (A )
Trauma hrudníku ?Pneumonie (C) Astma (C)
Pooperační (B) (hrudník, nadbřišek)
Kardiální PE (A)CHOPND exacerbace(A)
OstatníHypoxemieHyperkapnie
Důkazy v neprospěch : Plicní fibrosa, ARDS a MOF
N.Hill, J. Brennan, E. Garpestad, S.Nava, CCM 2007,35,10,2402-2407, Concise Definitive Review
IPVZ IM 2008
40% frekvence neúspěchu (N.Hill, CCM, 2003,31,8,2247)
• Nevhodný výběr pacientů• Progrese základního onemocnění• Intolerance masky• Nesprávné nastavení ventilátoru
IPVZ IM 2008
FAKTORY SPOJENÉ SE SELHÁNÍM MASKY PŘI NIV(Carlucci, AJRCCM 2001)
% • Dyskomfort 30-100• Únik 80-100• Erytém – kožní nekrosa 20-40• Klaustrofobie 5-10• Hypoxemie (přechodná) 2-5
NIV success failure pn=65 n=43
IPVZ IM 2008
Delclaux JAMA 2000; 284:2352
RCT akutní hypoxemické RS
O2 CPAP • n 61 62 ns• ETI (%) 39 34 ns• PaO2/FiO2 (po 1h) 151 203 p=0,02 • Mortalita (%) 31 30 ns• LOS (dny) 6.0 6.5 ns• Komplikace (pacientů) 6 18 p = 0.01
IPVZ IM 2008
NIPV nezabrání reintubaci a může být i škodlivá u pacientů s poextubační dyspnoí
• Reintubace 48% ( obě skupiny)• ICU mortalita 25% NPPV vs. 14% p=0.048• čas do intubace 12 h NPPV vs. 2.5 hr p=0.02
**
0
10
20
30
40
50
60
Reintubation(%)
ICU stay ICU mortality Time toreintubation
Hospitalmortality
Length onmechanicalvenatilator
NIPV Controlled
Esteban NEJM 2004;350:2452
IPVZ IM 2008
IPVZ IM 2008
• 8 nemocnic , Evropa a USA Oct – Dec 1998• 354 pac ( 5847)• Nemocniční mortalita ve skupině failing
NPPV 64%
Nezávislé prediktory selhání NIV• SAPS II > 35• > 40 let• ARDS• Pneumonie• P/F < 146 mmHg po after 1 hr h
Antonelli M et alPredictors of Failure of Noninvasive Ventilation in patients with AcuteHypoxemic Respiratory Failure : a multi-center study Intensive Care Medicine, 2001, 27, 1718
0.0090.9/4.924627ARDSp<0.0011,8-6,33,45459ARDSexp
5186ARDS
pCI95OR%n
IPVZ IM 2008
Nekorigovatelnost hypoxemiePredictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic
respiratory failure- a multicenter study ICM 2001;27:1718, Antonneli, M
CAP 79%, ARDS exp 78% ARDSpulm 68%
62%13%9%
11%
5%
68% within 48h
IPVZ IM 2008
Maheshwari, V. et al. Chest 2006;129:1226-1233
Úvodní ventilační režim(INV vs NIV) podle dg
71/81 ICU , n= 1308NIV 20% MV 33% pacientů82% CHOPN, PLICNÍ EDÉM
Proč se NIV nepoužívá
IPVZ IM 2008
Sameer Rana et alFailure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injuryObservation cohort study Critical Care 2006, 10 R 79
0,010,5 (-3 – 1,3) -4 (-7 – 0,02)BE
0,01147 (118-209) 112 (70-157)PaO2
019 (100%)ŠOK
<0.015,5 (3,25-7,75)8.5 (6-11)SOFA
<0.0155,5 (43-73,7)81,5 (64-103,5)APACHE III
pNPPV úspěšnost (n=16)NIPV selhání (n=38) 70,3%
Rizikové faktory selhání NIV
IPVZ IM 2008
NPPV u ALI – padne poslední hráz ?
• Eliminace intubace – pokles infekcí, VAP (p<0.001)
• SAPS ≥ 34 konservativní postup– vliv odkladů intubace na outcome? – Indikace centrech se zkušenostmi in less than 30%– 56% mortalita u těch, co je třeba nakonec intubovat
• SAPS < 34– PaO2/FiO2 > 175 por 1 h NPPV → pokračování NPPV– PaO2/FiO2 ≤ 175 : monitoring a být na intubaci připraven
IPVZ IM 2008
Kontraindikace
• Koma, GCS < 10, delirantní stav, neklid• pH < 7.25 a RR > 30/min
• Únava , vyčerpání• Excesivní množství sputa• Neudrží d.c
• Vousy, umělý chrup• Orofacialní poranění, operace
• AIM (< t ), šok• Riziko aspirace, ileus, GI krvácení
IPVZ IM 2008
Monitorace NIV po 1-2 hConfalonieri, Eur respir J 2005
Vědomí ( únava, APACHE ) Dechová f < 30-35Krevní plyny po 1-2hSpO2 kontinuálně
IPVZ IM 2008
PRAkTICKÉ (TECHNICKÉ) ASPEKTY NIV ROZHODUJÍ O VÝSLEDKU
VOLBA ROZHRANÍ : MASKA >>> HELMAVENTILÁTOR : BILEVEL >>> CCV pro NPPV REŽIM : NASTAVENÍ (PSV, BIPAP , PCV)ZVLHČENÍ : HME <<<< AKTIVNÍNEBULISACE : ??? LABORATORNI TESTY KLINICKÉ VÝSLEDKY
IPVZ IM 2008
Respiratory Care ,2008,53,1054-1080
IPVZ IM 2008
• Alternativa– špatně těsnící maska– kožní nekrosy– klaustrofobie
• Vhodné pro délší léčbu• Hyperkapnie ? • Odlišné nastavení ventilátoru
PCV/PSC: Tlak (+5cm) vs maskaFlow Trigger s max. sensitivitouRychlé natlakováníUprava alarmů objemu
Hill, N.: Should we go to helmets ? Crit Care Med, 2004, 32, 10
IPVZ IM 2008
Přednostilepší tolerance, komfortbez kožních ulcerací, iritace očínení leakmožnost řečí a popíjenísnadné nasazenídelší použití
Nevýhodyodpadá monitorace objemunutnost vyškolení personálu, „aby to fungovalo“časové náročné pro nácvik
Helma vs Maska
IPVZ IM 2008
Ventilátory pro NIV (Kaczmarek 2001) - základní (1.)generace
• BILEVEL VENTILÁTORY: – primárně jsou indikovány pro domácí
ventilaci– kompenzují dobře netěsnosti – speciální trigger ( flow - shape trigger)– absence monitorování fyziologických
parametrů a FiO2– chybí zvlhčení směsi ( určeny pro
nazální masky)– riziko zpětného vdechování
• BIPAP Vision Respirnics• Knightstar Malinckrodt• Breas PV 401• Respicare Draeger• VS Ultra Saime
• Režimy-– CPAP, s/t, PCV,VCV ,VAPS
• IPAP (5-40-60)• EPAP (0-20)• Okruh
– single, Whisper Swivel Ventil– single, non-rebreathing– dual
• Záložní frekvence• Nárust insp. hrany• Tinsp• Trigger insp/esxp• Displej monitor• Alarmy• Baterie - interní/externí• Váha
IPVZ IM 2008
Ventilátory pro NIV
• INTERMEDIÁRNÍVENTILÁTORY 2. generace monitorace 02 ,
single, dual limbexterní baterie – Achieva Mallinckrodt– I-vent Versamed– Legacy T Bird– LTV Pumonetics– Esprit Respironics– Carina Draeger
IPVZ IM 2008
NEMOCNIČNÍ VENTILÁTORY NIV 3.generace NPPV Sofware :
Kompenzace netěsnosti Alarmy Nastavení expiračního triggeruProblémy s některými maskami Monitorace pacienta a okruhuPrecizní kontrola FiO2
MaquetServo I
Avea
NPB 840
IPVZ IM 2008
• Triggerová prodleva Tdelay• Triggerovací tlakový práh • Natlakování PTP 300, PTP 500• I: E cyklování předčasné
Únik jako zdroj autotrigerování a dechové práce
IPVZ IM 2008
Zvlhčení• Účinné zvlhčení směsi je zcela zásadní při akutním použití NPPV• Vysoký proud + FIO2 způsobují retenci vazkého sekretu• Aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem 30 st, upravenou
podle tolerance pacienta• Používání HME je problematické při vysokých hodnotách proudu +
úniku kolem masky !!– Délka UPV– Vazký sekret– Dyskomfort ze suchého vzduchu– Odpor – Mrtvý prostor
