Nefropatía diabética mexico 2010
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NEFROPATÍA DIABÉTICAE HIPERTENSIVA
DR. CRUZ ALBERTO OYERVIDES GONZÁLEZDR. CRUZ ALBERTO OYERVIDES GONZÁLEZ
R2 MEDICINA FAMILIARR2 MEDICINA FAMILIAR
SEPTEMBER 2010SEPTEMBER 2010
Unidad de Medicina Familiar No. 33 Reynosa, Tamaulipas.
COMPETENCIA DE SEGUNDO GRADO EN MEDICINA FAMILIAR
Panorama Mundial
La organización mundial de la salud calcula que en el mundo hay más de 180,000 millones de personas con diabetes, y es probable que esta cifra aumente al doble en 2030.
Se calcula que en 2005 hubo 1,1 millones de muertes debidas a la diabetes.
Casi la mitad de muertes por diabetes ocurren en pacientes menores de 70 años, y el 55% son mujeres.
Programa de salud del adulto mayor. Jurisdicción sanitaria III. Gobierno del Estado de Tamaulipas.
Algunas cifrasLa diabetes afecta ahora al 7% de la población adulta mundialmente.
Las zonas con las mayores cifras comparativas de prevalencia son Norte América, con el 10.2% de la población adulta.
Según el Atlas de la Diabetes de la IDF, 285 millones de personas en
todo el mundo tienen diabetes. (2010)
IDF Diabetes Atlas, 4th edition, © International Diabetes Federation, 2009.
Lugar PaísDensidad poblacional en
millonesHabitantes con diabetes
en millones
1 China 1.332 43.2
2 India 1.134 50.8
3 EEUU 303 25.8
4 Rusia 198 9.6
5 Brasil 194 7.6
6 Alemania 82.6 7.5
7 Pakistán 164 7.1
8 Japón 128 7.1
9 Indonesia 228 7
10 México 109 6.8
IDF Diabetes Atlas, 4th edition, © International Diabetes Federation, 2009.
Más afectados
DENSIDAD POBLACIONAL MUNDIAL 2008
IDF Diabetes Atlas, 4th edition, © International Diabetes Federation, 2009.
EUA, MÉXICO Y EL CARIBE > 42%
6.8 millones de mexicanos con diabetes
2025: >11 millones con diabetes. Alrededor de 99% con DM2
2005: causa No. 1 de muerte en México
Triplica el riesgo de infartos y enfermedad cerebrovascular
Principal causa de insuficiencia renal, ceguera y amputaciones no traumáticas. Principal causa de hospitalización
Consume un porcentaje muy elevado del presupuesto en salud
6.8 millones de mexicanos con diabetes
2025: >11 millones con diabetes. Alrededor de 99% con DM2
2005: causa No. 1 de muerte en México
Triplica el riesgo de infartos y enfermedad cerebrovascular
Principal causa de insuficiencia renal, ceguera y amputaciones no traumáticas. Principal causa de hospitalización
Consume un porcentaje muy elevado del presupuesto en salud
Fuente: Atlas de Diabetes, Federación Internacional de Diabetes 2010 /Salud Publica de México 2002;44:572-3Salud Publica de México 2005;47:179-80
Panorama en México
La población en México de personas con diabetes fluctúa entre los La población en México de personas con diabetes fluctúa entre los 6.8 y 10 millones (prevalencia nacional de 10.7% edad entre 20 y 79 6.8 y 10 millones (prevalencia nacional de 10.7% edad entre 20 y 79 años). De estas 2 millones de personas años). De estas 2 millones de personas no han sido no han sido diagnosticadasdiagnosticadas..
En la frontera entre México y EUA, la prevalencia de diabetes es de En la frontera entre México y EUA, la prevalencia de diabetes es de 15%.15%.
México ocupa el 10mo. lugar de diabetes en el mundo.México ocupa el 10mo. lugar de diabetes en el mundo.
13 de 100 muertes en México reporta diabetes como causa 13 de 100 muertes en México reporta diabetes como causa secundariasecundaria
Programa de salud del adulto mayor. Jurisdicción sanitaria III. Gobierno del Estado de Tamaulipas.
México tiene la población de diabéticos con mayor tasa de crecimiento en toda Norteamérica
Alrededor del 13.7% de la población entre los 20 y 79 años padece diabetes y cerca del 50% lo desconoce.
La diabetes ocupa la 1er causa de muerte en el estado.
Las enfermedades del corazón, la enfermedad cerebrovascular y las nefropatias se encuentran entre las primeras 10 causas de muerte.
Alrededor del 26.6% de la población entre los 20 y 79 años padece hipertensión arterial y el 50% lo desconoce.
La obesidad esta relacionada generalmente a la diabetes y a la hipertensión.
Panorama en Tamaulipas
Programa de salud del adulto mayor. Jurisdicción sanitaria III. Gobierno del Estado de Tamaulipas.
AntecedentesAntecedentesEn 2005 se registraron 67,090 muertes por diabetes, lo que representa 13% del total de defunciones, 400,000 casos de los cuales 97% son tipo 2.
El descontrol metabólico y la alta incidencia de complicaciones son evidencia de que el modelo actual se encuentra rebasado y requiere una reforma estructural, un abordaje integral y multidisciplinario.
En 2005 se registraron 67,090 muertes por diabetes, lo que representa 13% del total de defunciones, 400,000 casos de los cuales 97% son tipo 2.
El descontrol metabólico y la alta incidencia de complicaciones son evidencia de que el modelo actual se encuentra rebasado y requiere una reforma estructural, un abordaje integral y multidisciplinario.
Ruy López Ridaura. Hacia un modelo eficiente de atención al paciente diabético en México. XIICNSP/INSP.2007.ISBN-978-970-9874-24-2.
González-Gallegos N, Valadez - Figueroa I. Centeno-Covarrubias Conocimientos y actitudes de la familia en elapoyo al paciente con diabetes tipo 2.XIICNSP INSP. 2007.ISBN-978-970-9874-24-2
Impacto económicoImpacto económicoLos costos del cuidado de pacientes han crecido $317 millones anualmente
Los costos son equivalentes a 34% del presupuesto del seguro social en México en 2005. Los costos anuales se duplicarán en los siguientes cinco años.
La diabetes podría llevar a la bancarrota al sistema de salud del país en la próxima década, de no implementar intervenciones oportunas.
Los costos del cuidado de pacientes han crecido $317 millones anualmente
Los costos son equivalentes a 34% del presupuesto del seguro social en México en 2005. Los costos anuales se duplicarán en los siguientes cinco años.
La diabetes podría llevar a la bancarrota al sistema de salud del país en la próxima década, de no implementar intervenciones oportunas.
Instituto Nacional de Salud Pública
Promedio Nacional 7.2% 3.5 millones de Mexicanos
Prevalencia de Diabetes Mellitus, por diagnóstico médico previo según entidad federativa. ENSANut 2005
Programa de salud del adulto mayor. Jurisdicción sanitaria III. Gobierno del Estado de Tamaulipas.
33-34.7%
30-32.9%
26-29.9%
22-25.9%22-25.9%
Prevalencia nacional 30.01%
Velázquez O. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84
Prevalencia de HAS en México
Programa de salud del adulto mayor. Jurisdicción sanitaria III. Gobierno del Estado de Tamaulipas.
Orden Causa Número % Orden Causa Número %
1 Diabetes mellitus 36,461 16.4 1 Diabetes mellitus 30,766 11.3
2 Enfermedades isquémicas del corazón 24,553 11.1 2 Enfermedades isquémicas del corazón 29,512 10.9
3Enfermedad cerebrovascular
14,791 6.7 3Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 22,826 8.4
4 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 9,286 4.2 4 Enfermedad cerebrovascular 12,696 4.7
5Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 7,872 3.5 5
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica10,768 4.0
6 Enfermedades hipertensivas 7,702 3.5 6 Accidentes de vehículo de motor (transito) 10,298 3.8
7 Infecciones respiratorias agudas bajas 7,392 3.3 7 Agresiones (homicidios) 8,852 3.3
8 Nefritis y nefrosis 6,069 2.7 8 Infecciones respiratorias agudas bajas 8,138 3.0
9 Asfixia y trauma al nacimiento 5,092 2.3 9 Asfixia y trauma al nacimiento 7,120 2.6
10 Tumor maligno del cuello del útero 4,647 2.1 10 Nefritis y nefrosis 6,721 2.5
Las demás 98302 44.25 Las demás 124,093 45.7Total 222,167 100 Total 271,790 100
Mujeres Hombres
Fuente: Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud. El peso de la Enfermedad de las Mujeres
en México, 2005
Principales causas de muerte por sexo, México 2005
NEFROPATÍA DIABÉTICA
Enfermedad de Kimmelstiel-Wilson
Glomeruloesclerosis diabética
Nefropatía del diabético
Sinonimia
Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.
La Nefropatía Diabética (ND) es una enfermedad microangiopática progresiva e irreversible
caracterizada por: Microalbuminuria, Proteinuria y Disminución del FG
Definición
Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.
La ND es una de las complicaciones más graves de la Diabetes Mellitus.
La presencia de proteinuria en el diabético es conocida desde el siglo XVIII.
Brigth en 1836 dedujo que la proteinuria podría ser consecuencia de una enfermedad renal específica de la diabetes.
Kimmelsteil y Wilson en 1936 describieron la glomérulo esclerosis nodular.
Historia
Etiología de la IRC ETIOLOGÍA %
Nefropatía Diabética 41
Hipertensión Arterial 28
Glomerulonefritis Crónica 11
Enf. Quísticas y hereditarias 3
Otras 12
Desconocidas 5
La Diabetes Mellitus es la causa más importante de IRC
en nuestro medio Manual CTO 7ma. Edición
Cuadro clínico
La nefropatía diabética en su etapa inicial
es asintomática.
Los síntomas se desarrollan en las
etapas posteriores de la enfermedad.
American Diabetes Association (2004). Nephropathy in diabetes. Clinical Practice Recommendations 2004.
Diabetes Care. 27(Suppl 1): S79–S83.
Cuadro clínicoFatiga
Espuma excesiva en la orina
Hipo frecuente
Malestar general
Prurito generalizado
Cefalea, náuseas y/o vómitos
Anorexia o hiporexia
Edema de las piernas, palpebral y hasta anasarca
Aumento de peso involuntario
American Diabetes Association (2004). Nephropathy in diabetes. Clinical Practice Recommendations 2004. Diabetes Care. 27(Suppl 1): S79–S83.
El principal signo de nefropatía diabética es la proteína persistente en la orina.
(La proteína puede aparecer en la orina durante 5 a 10 años antes de que se presenten otros síntomas).
Cuadro clínico
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-S61.
Cuadro clínicoLa proporción de albúmina/creatinina se utiliza para clasificar la ND.
Una excreción de menos de 30 microgramos por miligramo es normal.
De 30-299 en dos muestras de orina diferentes en 24 horas se considera microalbuminuria.
De más de 300 mg se considera macroalbuminuria.
Inzucchi SE, Sherwin RS. Type 2 diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 248.
EUA factores modificadoresCuando se determina la EUA, debemos de tener presente que existen una serie de factores que modifican su excreción, incrementándola o disminuyéndola.
La Incrementan: la insuficiencia cardíaca, la ingesta proteica excesiva, el ejercicio, la HTA no controlada, las infecciones urinarias y la contaminación vaginal en las mujeres.
La Disminuyen: la malnutrición y el tratamiento con IECA, ARAII, y AINE´S
Inzucchi SE, Sherwin RS. Type 2 diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 248.
Detección
La Asociación Estadounidense para la Diabetes (ADA) recomienda que los pacientes con diabetes se les realice un examen anual de orina para microalbuminuria (después de 5 años de tener la enfermedad en pacientes con diabetes tipo I y al momento del diagnóstico en pacientes con diabetes tipo II).
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-S61.
FisiopatogeniaHIPERGLUCEMIA
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
PRODUCTOS DE LA GLUCOSILACIÓN AVANZADA.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1
2
3
Fisiopatología
La reducción de la función renal por pérdida de
masa renal es mediada por mecanismos
específicos de acuerdo a la etiología.
Esta produce una hipertrofia “compensadora”
estructural y funcional de las nefronas que
quedan, con hiperfiltración a nivel de cada nefrona
remanente.
Harrison´s Principles of Internal medicine 16th edition 2004
FisiopatologíaLa hipertrofia producida es mediada por
moléculas vasoactivas, citoquinas y factores de
crecimiento, provocando una hiperfiltración
adaptativa.
Este mecanismo de mala adaptación predispone
a una esclerosis glomerular por un aumento de la
carga a los glomérulos poco afectados llevando
a la destrucción final.Harrison´s Principles of Internal medicine 16th edition 2004
Estadios Mogensen 1983
Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia.
Estadio II: Lesiones glomerulares sin enf. clínica.
Estadio III: Nefropatía comenzante o incipiente.
Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta
Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.
Fuente: Dra. Tania Ramírez González . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinología y Nutrición. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html
Momento de presentación.
Estadio I: Debut.
Estadio II: Dos años de evolución.
Estadio III: 8-15 años de evolución.
Estadio IV: >15 años de evolución.
Estadio V: >25 años de evolución.
Fuente: Dra. Tania Ramírez González . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinología y Nutrición. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html
Inserra F. Microalbuminaria como Marcador de Disfunción Endotelial, Riesgo Renal y CardiovascularInstituto de Investigaciones Cardiológicas (ININCA) – Universidad de Buenos Aires, Diciembre 2001. Recuperado
el 26/09/10. http://www.renal.org.ar/rn/nc/gl/gl02.htm
EstadioCaracterísticas
Filtración glomerular
Excreción renal
Albumina urinaria
posejercicioPresión Arterial
I. Hipertrofia e Hiperfunción
RenalElevada Normal +/- Normal
II. Lesiones Glomerulares
sin Enf. CrónicaElevada Normal Normal Normal
III. Nefropatía Incipiente
Normal 20-200 μg/min Normal o elevada
Normal o elevada
IV. Nefropatía Clínica
BajaProteinuria nefrótica
Elevada Elevada
V. Uremia Muy baja Proteinuria Elevada Elevada
Estadios clínicos de la ND
Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un alto valor predictivo de progresión de la lesión renal.
Diabetes Mellitus/IRCT
Enfermedad microvascular
Retinopatía Neuropatía
Nefropatía
DMT1: 30 – 45 %.
DMT2: 3- 10 %.
Historia familiar de enfermedad renal
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Enfermedad autoinmune
Edad avanzada
Episodios previos de falla renal aguda
Evidencia de daño renal actual con IFG normal ó aumentado
Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000
Glomeruloesclerosis
Nefritis membranosa
LES
Granulomatosis de Wegener
Riñón poliquístico
Uropatía obstructiva
Anomalías congénitas de tracto urinario
Nefropatía por medicamentos
Mieloma múltiple
Factores de riesgo modificables
Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000
Diabetes Mellitus Hipertensión arterial Abuso analgésicos Hepatitis viral Infecciones recientes con estreptococos Obesidad
Factores de riesgo no modificables
Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000
Edad (> 65 años) Raza (3 veces más en negros) Sexo (hombres ligeramente >) Historia familiar Enf. Hereditarias (Sx Alport) Enf. De transmisión genética
Complicaciones de la NDDescontrol metabólico.
Síndrome nefrótico
Hipertensión arterial de difícil control.
Disfunción sexual temprana.
Amaurosis precoz.
Aterosclerosis acelerada
Progresión rápida a la IRCT.
Disfunción vesical.
Infección del tracto urinario.
Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base.
Disautonomía.
Complicaciones tardías
Enfermedad microvascular:
Nefropatía
Retinopatía
Neuropatía
Enfermedad macrovascular: Ateroesclerosis acelerada y prematura; coronaria, cerebrovascular, miembros periféricos y renal.
Fuente: Dra. Tania Ramírez González . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinología y Nutrición. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html
LaboratoriosBHC
Tiempos de coagulación
Química sanguínea completa
Electrolitos séricos
Exámen general de orina
Creatinina en orina de 24 horas
Albumina en orina de 24 horas
Perfil de lípidos
Fósforo, calcio, bicarbonatoParving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 36.
Gabinete
USG renal bilateral
TAC
RMN
Casos excepcionales
Biopsia renal
Parving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 36.
Reno-protecciónDiagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad
de base.
Controlar la tensión arterial (130/85 mmHg).
Normalizar la glicemia.
Controlar la dislipidemia y corregir la obesidad.
Reducción de la proteinuria.
Evitar ingestión excesiva de proteínas en la dieta.
Autor: Dr. José Antonio Chipi Cabrera. Enfermedad Renal Crónica: Diagnostico y Manejo Clínico. Publicado: 3/05/2006. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/68/1/Enfermedad-Renal-Cronica-Diagnostico-
Y-Manejo-Clinico.html
Suprimir el hábito de fumar.
Evitar uso de agentes nefrotóxicos.
Diagnosticar y tratar factores de daño reversibles.
Vigilar la aceptabilidad psicológica y el soporte
socioeconómico.
Rehabilitación física con entrenamiento aeróbico
moderado.
Reno-protección
Autor: Dr. José Antonio Chipi Cabrera. Enfermedad Renal Crónica: Diagnostico y Manejo Clínico. Publicado: 3/05/2006. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/68/1/Enfermedad-Renal-Cronica-Diagnostico-
Y-Manejo-Clinico.html
TratamientoPrevención primaria.
Evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria
Control de la hiperglucemia.
Control de la ingesta sódica (<4gs/día).
Control de la ingesta proteica.
Prevención secundaria.Evitar la progresión de microalbuminuria a nefropatía diabética establecida
Dieta.
Control metabólico.
Control tensional.
Control de factores de riesgo y de complicaciones.
Tratamiento nefropatía
Dieta hipoproteica, hiposódica, hipograsa.
Control metabólico.
Control tensional: IECA, ARAII, Anticálcicos.
Diuréticos.
Vitaminoterapia. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa. (Estatinas)
Fuente: Dra. Tania Ramírez González . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinología y Nutrición. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html
ETAPAS DESCRIPCIÓN TFG* (mL/min/1.73 m2)
11Daño renal (p. ej., proteína en
la orina) con TFG normal 90 o más 90 o más
22 Daño renal con leve disminución de TFG
60 a 89 60 a 89
33 Disminución moderada de TFG 30 a 59 30 a 59
44 Disminución elevada de TFG 15 a 29 15 a 29
55 Insuficiencia renal Menos de 15 Menos de 15
*La cantidad de TFG indica cómo están funcionando los riñones. A medida que avanza la insuficiencia renal, la cifra de TFG disminuye.
La diabetes y la insuficiencia renal crónica (Falla crónica del riñón) www.kidney.org
Etapas de la IRC
RECEPTOR DETRANSPLANTE
PACIENTEDE DIÁLISIS
(HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS
PERITONEAL)
Tratamiento de suplencia
Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).
Hemodiálisis periódica.
Trasplante renal.
Fuente: Dra. Tania Ramírez González . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinología y Nutrición. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html