Nefrolithiasis Dekstra
description
Transcript of Nefrolithiasis Dekstra
Nefrolithiasis Dekstra
Faruq Fatullah
102011405
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2013,
Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510,Telp: 021-5694201ext.2061,
Pendahuluan
Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan massa keras
seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas
(ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat
menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk
di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini
terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.
Batu dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu
yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan dapat keluar bersama dengan urine
ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas menimbulkan kolik dan jika batu
berada di saluran kemih bagian bawah dapat menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat
ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik
renalis (nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar
ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal ini adanya respon ureter terhadap
batu tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri kram yang
hebat.
Skenario
Seorang laki-laki, 50 tahun, dating ke Poliklinik dengan keluhan utama nyeri pinggang
kanan dan BAK kemerahan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan ringan, namun
sejak 5 hari yang lalu nyeri dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai dengan mual, muntah
dan demam tidak terlalu tinggi. Riwayat konsumsi obat sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma
sebelumnya tidak ada.
1
Anamnesis
Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai
onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat
bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat
nyeri yang sama sebelumnya.
1. Identitas
Data yang diperoleh meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan,
pendidikan, alamat, tanggal masuk MRS dan diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling menggangu ketidak nyamanan dalam aktivitas atau yang
menggangu saat ini.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Di mana mengetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang
mempengaruhi, memperberat sehingga mulai kapan timbul sampai di bawa ke RS.
Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama pasien yang menderita batu ginjal biasanya adalah nyeri pinggang.
Tanyakan lokasi nyeri, nyeri menjalar atau tidak, nyeri hilang timbul atau tidak, nyeri mendadak
sewaktu-waktu atau terus menerus. Nyeri yang berasal dari ginjal biasanya berlokasi di
ipsilateral sudut kostovertebra dari ginjal yang mempunyai batu. Nyeri dapat menyebar ke
umbilicus dan dapat menyebar ke testis ipsilateral pada laki-laki atau ke labia pada wanita. Bila
disertai infeksi, nyeri akan konstan walaupun obstruksinya dapat hilang timbul. Mual dan
muntah dapat terjadi karena refleks akibat stimulasi ganglion celiac. Pasien dengan penyakit
ginjal biasanya akan berpindah-pindah posisi untuk mencari posisi yang nyaman, sedangkan
pasien dengan penyakit abdomen akan berbaring tidak bergerak untuk menghindari nyeri.
Bila nyeri berasal dari uretra, nyeri biasanya akut dan terjadi karena obstruksi. Distensi
ureter bersamaan dengan hiperperistaltik dan spasme otot polos ureter dapat menyebabkan 2 tipe
nyeri yang berbeda. Distensi dapat menyebabkan nyeri tumpul yang konstan, sedangkan spasme
menyebabkan kolik. Lokasi obstruksi dapat diprediksi dari lokasi nyeri. Obstruksi ureter bagian
atas menghasilkan nyeri yang menyebar ke skrotum pada laki-laki atau ke labia pada perempuan.
Obstruksi pada tengah ureter menyebabkan nyeri pada kuadran bawah abdomen dan dapat
2
membingungkan dengan nyeri apendisitis bila obstruksi pada ureter kanan atau diverkulitis bila
obstruksi pada ureter kiri. Obstruksi ureter pada bagian bawah dapat menyebabkan inflamasi
pada orificium ureter dan diasosiasikan dengan gejala karena gangguan vesika urinaria.
Nyeri hebat pada suprapubik biasanya terjadi akibat retensi urin akut. Retensi urin kronik
biasanya tidak nyeri meskipun terdapat distensi vesika yang berat. Nyeri suprapubik yang tidak
berhubungan dengan pengeluaran urin jarangnya berasal dari vesika itu sendiri. Nyeri sistitis
akut biasanya menyebar ke uretra distal dan berhubungan dengan pengeluaran urin.
Nyeri pada prostat dihubungkan dengan inflamasi dan berlokasi di perineum. Nyeri
menyebar ke daerah vertebra lumbosakral, kanalis inguinalis, atau ekstremitas bawah. Karena
lokasi yang dekat dengan leher kandung kemih, proses inflamasi dari prostat dapat menyebabkan
keluhan berkemih yang mengganggu.
Ditanyakan juga apakah ada gangguan berkemih iritabel seperti urgensi (keinginan tiba-
tiba untuk berkemih), disuria (nyeri saat berkemih), nokturia (peningkatan frekuensi berkemih
pada malam hari).
Perlu juga ditanyakan gangguan berkemih akibat obstruksi, seperti: keterlambatan saat
ingin berkemih akibat meningkatnya waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tekanan tinggi
yang dibutuhkan untuk melebihi tekanan uretra yang mengalami obstruksi; berkurangnya
pancaran aliran urin karena peningkatan resistensi permukaan kandung kemih yang sering
dihubungkan dengan penurunan pancaran urin; pengeluaran urin yang sebentar-sebentar karena
adanya interupsi pancaran urin dan tidak terkontrolnya tetes-tetes terakhir urin. Gejala akibat
obstruksi ini biasanya disebabkan karena benign prostat hypertrophy (pembesaran prostat jinak,
BPH), striktura uretra, atau kelainan neurogenik dari kandung kemih. Karsinoma prostat atau
uretral dan benda asing dapat merupakan penyebab lain.
Dan ditanyakan apakah ada perubahan warna urin menjadi merah (menunjukkan adanya
darah, gross hematuria). Gross hematuria pada orang dewasa dipikirkan sebagai tanda keganasan
sampai dapat dibuktikan. Tanyakan juga karakter dari hematuria seperti initial hematuria,
terminal hematuria, atau total hematuria. Karakter hematuria ini dapat menyediakan petunjuk
dari mana asal hematuria tersebut. Initial hematuria, adanya darah pada permulaan pancaran urin
yang menjadi jernih selama pancaran, menyatakan secara tidak langsung bahwa darah berasal
dari uretra anterior. Terminal hematuria, adanya darah pada akhir dari pancaran urin,
3
menyatakan secara tidak langsung bahwa darah berasal dari leher kandung kemih atau uretra
prostatika. Total hematuria, adanya darah selama pancaran urin, menyatakan secara tidak
langsung bahwa darah berasal dari kandung kemih atau traktus urinarius bagian atas.
Hematuria yang dihubungkan dengan kolik renal memberikan kesan adanya batu ureter,
namun adanya gumpalan darah dari tumor yang berdarah menyerupai tanda ini. Gangguan
berkemih iritabel pada wanita muda memberi kesan adanya infeksi bacterial akut dan
dihubungkan dengan sistitis, sedangkan pada wanita tua atau semua laki-laki meningkatkan
perhatian terhadap adanya neoplasma. Jika hasil kultur urin negative, dan hematuria masih
berlangsung setelah terapi, maka diperlukan evaluasi yang lebih jauh. Pada keadaan dimana
ketidakadaan gejala lain, gross hematuria lebih mengindikasikan tumor, namun batu staghorn,
glomerulonefritis, dan penyakit ginjal polikistik merupakan pembandingnya.1
Riwayat Penyakit Dahulu
Ditanyakan apakah pernah mengalami nyeri seperti ini, menjalani cuci darah, ataupun
mendapatkan transplantasi ginjal. Ditanyakan juga riwayat penyakit lain seperti adanya pirai/
artritis gout, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung koroner, atau sirosis hati.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Ditanyakan mengenai makanan yang biasa dimakan, apakah banyak mengandung tinggi
protein hewani seperti daging dan jeroan, apakah mengonsumsi vitamin C dosis tinggi, apakah
pasien banyak minum, apakah air yang diminum mengandung mineral seperti kalsium, apakah
sering mengonsumsi softdrink, jus apel, jus anggur.
Riwayat Keluarga dan Pengobatan
Ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit batu ginjal ginjal,
mengalami gagal ginjal, menjalani cuci darah atau transplantasi ginjal. Ditanyakan obat-obatan
apa yang pernah dikonsumsi pasien.
Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum.3,4
4
Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-
tanda vital, yaitu:
Kesadaran penderita : Pasien datang dengan keadaan sakit dan dalam keadaan
kompos mentis.
Identifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi adalah apakah
kasus bedah atau non bedah, jika kasus bedah maka tindakan operasi harus segera
dilakukan.
Tanda vital seperti : tekanan darah , nadi, pernapasan, dan suhu pasien (37,8oC)
Pertimbangkan apakah pasien memerlukan resusitasi segera?
b. Pemeriksaan Lokal
Biasanya pasien dengan akut abdomen diperiksa pada posisi supine.3,4
1. Inspeksi.3,4,5
Apakah pasien sakit ringan atau berat ? Nyaman atau tidak? Tenang dan gelisah.
Pada kasus seharusnya terlihat sakit berat dan gelisah sesuai dengan keluhan
utama pasien nyeri hebat pada perut.
Secara klasik pasien datang dengan keluhan kolik ginjal khasnya dengan nyeri
yang hebat dan menggeliat kesakitan, sering dengan usaha macam- macam untuk
mengurangi rasa sakit.
Inspeksi tambahan lainnya: Adakah anemia, ikterus, tanda-tanda penurunan berat
badan yang drastis, malnutrisi.
Mungkin ada pembesaran aorta, hati, ginjal, limpa, kandung empedu, hernia, dan
lain-lain pada abdomen.
Daerah genital: meminta pasien untuk membuka derah genital agar terlihat
seluruhnya, inspeksi teliti pada penis, skrotum, dan daerah inguinal.
Cari adanya benjolan , kutil, sekret, diskolorasi, dan ruam.
Lakukan inspeksi meatus uretra dan tarik kulit keluar untuk
menanmpakkan glans.
Jika tampak adanya benjolan, anda dapat memeriksanya dengan
pencahayaan khusus untuk melihat adanya cairan
5
Lakukan pemeriksaan hernia dengan meminta pasien batuk (jika pasien
tidak mengeluh nyeri lagi)
2. Palpasi.3,4,5
Palpasi pada pasien dengan akut abdomen harus dilakukan dengan hati-hati.
Palpasi dilakukan hati-hati untuk menentukan lokasi nyeri jika nyeri tersebut
terlokalisir. Melalui palpasi dapat ditentukan adanya nyeri tekan, dan adanya
massa.
Palpasi pada sudut cotovertebralis (CVA)
Palpasi ginjal kanan dan kiri, untuk melihat apakah ada pembesaran ginjal,
adanya nyeri yang dikeluhkan pasien atau tidak.
Pada pasien batu urinarius biasanya terdapat nyeri tekan di daerah abdomen
kuadran bawah dan CVA dan bila terjadi hidroneprosis dapat teraba adanya
massa.
Palpasi kandung kemih : batu besar dapat teraba
Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan pada suprasimpisis akibat infeksi,
atau teraba adanya urin yang banyak.
Palpasi daerah Genital : Lakukan palpasi penis, vas deferens, epididimis, dan
testis untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi.
Palpasi hernia dan kelenjar getah bening.
3. Perkusi.5
Tekanan yang ditimbulkan oleh ujung jari tangan mungkin cukup untuk
menghasilkan gejala nyeri tekan, tetapi jika tidak, gunakan perkusi dengan
kepalan tangan/ Perkusi CVA. Biasanya akan menimbulkan nyeri ketok pada
sudut CVA.
Perkusi juga untuk mengetahui apakah pasien sedang mengalami komplikasi
seperti asites .
4. Auskultasi3,4
Apakah bising usus normal, hiperaktif, mendenting dengan nada tinggi ?
Pemeriksaan auskultasi dilakukan hanya untuk menyingkirkan diagnosa banding
akibat nyeri akut andomen yang disebabkan penyakit lainnya.
6
Adanya suara bruit pada saat auskultasi menunjukkan kelainan vaskular tetapi
pada pasien kurus kita bisa mendengar pada daerah epigatrium yang berasal dari
aorta abdominalis. Atau bruit akibat stenosis arteri renalis atau insufisiensi arteri
karena hipertensi.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat
menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan
penyebab batu.
a. Pemeriksaan Urin :6
Kultur urin untuk menyingkirkan adanya infeksi
Urin 24 jam untuk memeriksa kadar Mg, Asam urat, Kalsium, Sitrat, Oksalat dan
Fosfat. Urin 24 jam juga digunakan untuk memeriksa pH urin.
b. Pemeriksaan darah :6
Complete Blood Count Leukosit meningkat (netrofilia) kemungkinan infeksi
Kalsium (hiperkalsemia), fosfat, total CO2, asam urat, fosfatase alkali.
Ureum dan Kreatinin untuk menilai fungsi ginjal.
2. Ultrasonografi (USG)USG merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik) untuk
pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis,
gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pembuatan gambar dari suara biasa
dilakukan dalam 3 tahap yaitu produksi gelombang suara, menerima echo dan
menginterpretasikan echo tersebut. Transduser yang melakukan kontak dengan kulit
menghasilkan gelombang suara, lalu gelombang suara tersebut direfleksikan kembali oleh
jaringan pada tubuh sebagai echo.11 Echo diterima oleh transducer dan dirubah menjadi
energi elektrik. Signal elektrik direkam dan ditunjukkan di monitor sebagai gambar real
time dan direkam sebagai gambar tunggal atau direkam dalam videotape.
7
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan penunjang yang paling berharga
untuk saluran kemih dan merupakan pilihan utama. Pemeriksaan ini sangat efektif dalam
menilai ukuran ginjal, pertumbuhan, massa, obstruksi ginjal, volume sisa kandung kemih.
Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif, tidak
bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak sakit,
relatif cepat dan mudah di kerjakan. USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran,
bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal.
Gambaran Nefrolitiasis
Nefrolitiasis tampak sebagai opasitas dengan reflektif yang tinggi di daerah sinus ginjal,
yang di sertai suatu acoustic shadow di distalnya.
Kadang-kadang terutama pada keadaan nondistended urinary tract, eko dari batu
umumnya tidak dapat dibedakan dengan ekogenik dari sktruktur sinus renalis.
Bila batu penyebabnya, maka dapat ditemukan gambaran pelebaran kalises atau pelvis
ginjal (hydronefrosis) dan batu lebih mudah terlihat.
Gambar 11. Tampak batu berupa bayangan hiperekoik dengan reflektif yang tinggi, disertai
acoustic shadow.9
1. Foto Polos Abdomen : 90 % batu kemih radioopak, sedangkan batu akibat asam urat dan
xanthine radiolucent.
8
Gambar 2. Folos Polos Abdomen batu ginjal
2. Foto Pielogram Intravena :Melihat adanya efek obstruksi, tetapi jika terjadi gangguan
fungsi ginjal tidak dapat dilakukan. Kontras radiologis diinjeksi secara intravena dan
sebuah serial film-film dibuat untuk mendemonstrasikan ginjal, ureter dan kandung
kemih.
Gambar 3. Gambaran Pielogram Intravena (IVP)
Diagnosis Banding
1. Urolithiasis
9
Merupakan terbentuknya batu di ureter yang pada umumnya terbentuk di ginjal.
Karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang timbul
disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri ahli khas,nyeri ahli
ke inguinal atau kolik ini menjalar keperut bagian bawah sesuai dengan lokasi
batu dalam uereter, pada pria rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proximal),
pada wanita rasa sakit terasa sampai vulva dan pada pria rasa sakit pada skrotum
(batu ureter distal). Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu
kolik akan berulang-ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada
air kemih untuk lewat.
Batu ureter mungkin dapat lewat sampai kandung kemih dan kemudian keluar
bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian
berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar
Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan
obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik atau
menyebabkan hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga
menimbulkan gambaran infeksi umum
Hematuria yang didahului kolik
2. Pielonefritis akut.7,8
Definisi
Pielonefritis akut non komplikata adalah peradangan parenkim dan pelvis
ginjal. Definisi lain adalah sindrom klinis berupa demam, menggigil dan nyeri
pinggang yang berhubungan bakteriuri dan piuri serta tidak memiliki faktor resiko
seperti kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau penyakit yang
mendasari yang meningkatkan resiko infeksi atau kegagalan terapi.
Gejala dan Tanda
Gejala klasik : Demam dan menggigil yang terjadi tiba-tiba, nyeri
pinggang unilateral atau bilateral. Sering disertai gejala sistitis berupa frekuensi,
nokturia, disuri, dan urgensi. Kadang-kadang menyerupai gejala gastrointestinal
berupa nausea, muntah, diare atau nyeri perut. Sebanyak 75% penderita pernah
mengalami riwayat ISK bagian bawah.
10
Secara klinis didapatkan demam (39,5-40OC), takikardi, nyeri ketok pada
sudut kostovertebra. Ginjal seringkali tidak dapat dipalpasi karena nyeri tekan dan
spasme otot. Dapat terjadi distensi abdomen dan ileus paralitik.
Diagnosis
Urinalisis dilakukan untuk mencari piuria dan hematuria. Sebanyak 80 %
pyelonefritis akut ditegakkan dengan bakteriuri bermakna > 105 koloni/ml,
sedangkan 10-15 % lagi didapatkan dengan bakteriuri bermakna antara 104 - 105
koloni /ml. Oleh karena itu direkomendasikan bakteriuri bermakna untuk
pielonefitis akut adalah > 104 koloni /ml.
Pemeriksaan radiologis
Evaluasi saluran kemih bagian atas dengan USG dan kemungkinan foto
BNO untuk menyingkirkan obstruksi atau batu saluran kemih.
Pemeriksaan tambahan, seperti IVP, CT-scan, seharusnya
dipertimbangkan bila pasien masih tetap demam setelah 72 jam untuk
menyingkirkan faktor komplikasi yang lebih jauh seperti abses renal.
IVP rutin pada pielonefritis akut non komplikata kurang memberikan nilai
tambah karena 75% menunjukkan saluran kemih normal.
Diagnosis Kerja
Nefrolitiasis atau batu ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam ginjal dan
mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di pelvis
atau kaliks dan bila akan keluar dapat berhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal
sebagai besar mengandung batu kalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat atau kalsium fosfat secara
dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.
Gambaran Klinis
Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya
gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada
penderita batu ginjal antara lain :
Batu, terutama yang kecil bisa tidak menimbulkan gejala.
11
Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang
menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri
punggung (nyeri ketok costovertebral) atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat).7 Kolik
renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang
rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah
dalam.
Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan
darah di dalam air kemih (hematuria makroskopik dan mikroskopik). Penderita mungkin
menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter, dan pernah mngeluarkan
batu ketika kencing.6
Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan
Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih,
bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga
terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke
saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal
(hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan fungsi ginjal.
Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin,
gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih
belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu
keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari
lingkungan sekitarnya.7
1. Faktor intrinsik antara lain :
a. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
b. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
c. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan.
2. Faktor ekstrinsik antara lain :
12
a. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah
stonebelt.
b. Iklim dan temperatur
c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada
air yang dikonsumsi.
d. Diet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu
e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.
Epidemiologi
Nefrolitiasis adalah kasus yang sering dijumpai dengan prevalensi 10% pada pria dan5%
pada wanita. Dari penelitian didapatkan bahwa prevalensi penyakit ini semakin meningkat di
Amerika Serikat, dimana survei pada tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa orang dewasa yang
berusia 20-74 tahun memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan survei pada tahun 1976-
1980 (5,2% vs 3,2%). Peningkatan terjadi pada orang kulit putih tetapi tidak pada ras Afrika
maupun Meksiko di Amerika, lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita, dan meningkat seiring
dengan pertambahan usia.
Patofisiologi
Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah, jaringan
yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga perempat dari
batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan konsentrasi larutan akibat dari
intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau
urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu.5 Ditambah dengan adanya infeksi
meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang berakibat presipitasi kalsium dan
magnesium pospat.
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran
kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan
miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter
13
atau hidrinefrosis.6 Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi,
abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal).
Berbagai Teori Pembentukan Batu :
1. Teori pembentukan inti. Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal
dari kristal atau benda asing yang berada dalam urin yang pekat. Teori ini ditentang
oleh beberapa argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada
pasien dengan hiperekresi atau mereka dengan resiko dehidrasi. Tambahan, banyak
penderita batu dimana koleksi urin 24 jam secara komplit normal.6 Teori inti matrik :
Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi organic sebagai
pembentuk inti. Substansi organic terutama muko protein A mukopolisakarida yang
akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.6
2. Teori supersaturasi : peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan batu dalam
urin seperti sistin, xastin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya
batu. Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh pH dan kekuatan ion
3. Teori presipitasi-kristalisasi : Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas
substansi dalam urin. Di dalam urin yang asam akan mengendap sistin, xastin, asam
urat, sedang didalam urin yang basa akan mengendap garam-garam fosfat.
4. Teori berkurangnya faktor penghambat : Mengatakan bahwa tidak adanya atau
berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti fosfopeptida,
pirofosfat, polifosfat, asam mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah
pembentukan batu urin. Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang
yang kekurangan zat penghambat tak pernah menderita batu, dan sebaliknya mereka
yang memiliki faktor penghambat berlimpah membentuk batu6
5. Teori lain : Berkurangnya volume urin : Kekurangan cairan akan menyebabkan
peningkatan kosentrasi zat terlarut (misal; kalsium, natrium, oksalat dan protein) yang
mana ini dapat menimbulkan pembentukan kristal diurin).
Komplikasi
1. Gagal ginjal : Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah
yang disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen terhambat.7
Hal in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan menyebabkan gagal ginjal
14
2. Infeksi: Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk
perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada
peritoneal.
3. Hidronefrosis: Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan
menumpuk diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin.
4. Avaskuler ischemia : Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga
terjadi kematian jaringan.
Penatalaksanaan
1. Medika Mentosa.
Penatalaksanaan medika mentosa adalah sebagai berikut :
Tatalaksana untuk kolik ureter adalah analgesik, yang dapat dicapai dengan
pemberian opioid (morfin sulfat) atau NSAID/obat antiinflamasi non-steroid (ketorolak)
dan obat antimuntah (metoklopramid). Jika pasien dapat mengkonsumsi obat secara
peroral, maka dapat diberikan kombinasi dari ketiganya (narkotik, NSAID, antimuntah).8
Pada pasien dengan kemungkinan pengeluaran batu secara spontan, dapat
diberikan regimen MET (medical expulsive therapy). Regimen ini meliputi kortikosteroid
(prednisone), calcium channel blocker (nifedipin) untuk relaksasi otot polos uretra dan
alpha blocker (terazosin) atau alpha-1 selective blocker (tamsulosin) yang juga
bermanfaat untuk merelaksasikan otot polos uretra dan saluran urinari bagian bawah.8
Sehingga dengan demikian batu dapat keluar dengan mudah (85% batu yang berukuran
kurang dari 3 mm dapat keluar spontan).
Pemberian analgesik yang dikombinasikan dengan MET dapat mempermudah
pengeluaran batu, mengurangi nyeri serta memperkecil kemungkinan operasi. Contoh
regimen yang biasa digunakan adalah sebagai berikut:9
- 2 tablet opioid oral/asetaminofen setiap 4 jam
- 600-800 mg ibuprofen setiap 8 jam
- 30 mg nifedipin (1 x 1 hari)
- 0.4 mg tamsulosin (1 x 1 hari) atau 4 mg terazosin (1 x 1 hari)
15
Pemberian regimen ini hanya dibatasi selama 10-14 hari, apabila terapi ini gagal (batu
tidak keluar) maka pasien harus dikonsultasikan lebih lanjut pada urologis.
a. Tatalaksana awal memerlukan analgesik yang adekuat, obat-obat OAINS dan morfin
memiliki efektivitas yang sama.
- Morphine sulphate 2-5 mg IV setiap 15 menit jika diperlukan (jika RR<16 kali
permenit dan sistolik < 100 mmHg).
- Ibuprofen 600-800 mg PO setiap 8 jam.
b. Kortikosteroid, merupakan agen antiinflamatorik yang dapat menekan peradangan di
ureter. Juga memiliki efek imunosupresif.
- Prednisone 10 mg PO dua kali sehari. Penggunaan prednisone dibatasi tidak boleh
melebihi 5-10 hari.
c. Calcium channel blockers, merupakan obat yang mengganggu konduksi ion Ca2+
pada kanal kalsium sehingga menghambat kontraksi otot polos.
- Nifedipine 30 mg/hari PO extended release cap
d. Alpha blocker, merupakan antagonis dari reseptor α1-adrenergic. Dalam keadaan
normal reseptor α1-adrenergic merupakan bagian dari protein berpasangan protein G
(G protein-coupled receptor). Protein ini berfungsi dalam signaling dan aktivasi
protein kinase C yang memfosforilasi berbagai protein lainnya. Salah satu efeknya
adalah konstriksi otot polos; dengan adanya alpha blockers maka konstriksi otot
polos (pada saluran kemih) tersebut dihambat.
- Tamsulosine 0.4 mg tablet PO setiap hari selama 10 hari. Tamsulosin merupakan
alpha-1 blocker yang digunakan untuk memudahkan keluarnya batu saluran
kemih.
- Terazosin 4 mg PO setiap hari selama 10 hari.
e. Hiperkalsiuria idiopatik. Batasi pemasukan garam dan diberikan diuretic tiazid
seperti hidroklorotiazid perhari 25-50 mg. Regimen ini dapat menurunkan ekskresi
kalsium sebanyak 150 mg/hari (3,75 mmol/hari). Hindarkan terjadinya hipokalemia,
bila perlu ditambahkan kalium sitrat atau kalium bikarbonat
f. Hiperurikosuria, diberikan allopurinol 100-300 mg/hari
16
g. Hiperoksaluria enterik, diusahakan pengurangan absorbsi oksalat intestinal, diberikan
banyak masukan cairan, kalsium sitrat (kalsium sitrat untuk mengkoreksi asidosis
metabolik bila ada), kalsium karbonat (kalsium karbonat oral 1-4 mg/hari untuk
mengikat oksalat lumen intestinal.
h. Terhadap batu sistin :Pemberian cairan yang banyak dan alkalinisasi urin. Namun
sering tidak adekuat untuk mencegah pembentukan batu sistin. Disamping pemberian
minum yang cukup banyak pemberian Penicillamine 0,25-1,5mg / hari akan
mencegah kekambuhan dan pH yang dibuat
i. Agen alkalis
- Potassium citrate 30-90 mEq/hari PO dibagi menjadi 3-4 kali sehari, dimakan
bersama makanan.
2. Dengan tindakan bedah
a. Shock Wave Lithotripsy ( SWL )
SWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip dari
SWL adalah memecah batu saluran kencing dengan menggunakan gelombang kejut
yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. Gelombang kejut yang dihasilkan oleh
mesin di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara.
Sesampainya di batu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Diperlukan
beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu hingga menjadi pecahan-
pecahan kecil, agar supaya bisa keluar bersama kencing tanpa menimbulkan sakit.11
Berbagai tipe mesin SWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya
semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru,
dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah
dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan
target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin
generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas.
Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan
tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa
kali tindakan.11
17
Komplikasi SWL untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. Tetapi SWL
mempunyai beberapa keterbatasan, antara lain bila batunya keras ( misalnya kalsium
oksalat monohidrat ) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Juga pada orang
gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan SWL untuk terapi batu ureter distal
pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada
kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid,
untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya.9
b. Ureteroskopi
Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara
dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu
ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga
batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS.11 Dikembangkannya
semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk
terapi batu ureter. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu
ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas.
Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada
pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.9
c. Nefrolitotomi perkutan (PNL)
Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan.
Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau
ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.11
Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau
dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas.
Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.
Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian
besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan SWL dibanding
PNL.11
d. Bedah Terbuka
Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan.
Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi
18
pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada
batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita
dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.
Nefrolitotomi : Batu ginjal yang terletak dikaliks selain oleh indikasi umum, perlu
dilakukan tindakkan bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan
melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di
dalam kaliks.11
Pencegahan1. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat)
2. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentuk batu
Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon
sesudah makan malam)
Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan, mengkontrol secara
berkala pembentukan batu baru)
3. Pengaturan diet11
Meningkatkan masukan cairan
Masukkan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan
menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih.
Hindari masukan minuman gas (soft drinks) > 1 liter/minggu. Ditemukan
kekambuhan batu sebesar 15% lebih tinggi dalam 3 tahun dibandingkan kelompok
peminum cairan lainnya.
Kurangi masukan protein (sebesar 1g/kg BB/hari). Masukan protein tinggi dapat
meningkatkan ekskresi kalsium, asam urat, dan menurunkan sitrat dalam air
kemih.
Membatasi masukan natrium. Diet rendah natrium (80-100mq/hari) dapat
memperbaiki reabsorpsi kalsium proksimal, sehingga terjadi pengurangan
ekskresi natrium dan ekskresi kalsium.
Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan, karena dapat
sebabkan peningkatan absorbsi oksalat, peningkatan saturasi kalsium oksalat air
kemih.
19
4. Berdasarkan hasil penelitian, maka disarankan, masyarakat agar minum 2-2,5 liter (±
8 gelas) air setiap hari dan penting untuk minum 250 ml sebelum tidur, masyarakat
tidak membiasakan menahan buang air kemih, tidak berlebihan mengkonsumsi
protein hewani, tidak terlalu lama duduk dalam bekerja (>4 jam sehari).11
5. Kontrol berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan/penyebaran.
Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya
infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.13 Letak batu
yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar
kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan
penurunan fungsi ginjal. Selain itu prognosis juga ditentukan oleh keberhasilan terapi dan
kamampuan pasien untuk menjaga gaya hidup dalam upaya untuk mencegah terbentuknya batu
kambuhan di saluran urinaria.12 Orang yang membentuk batu ginjal sering untuk membentuk
batu ginjal lagi. Rekurensi ini terjadi pada 10% individu dalam satutahun pertama dan sekitar
separuh dari individu yang dirawat dengan batu ginjal akan mengakami rekurensi dalam waktu
5-10 tahun.
Kesimpulan
Nefrolitiasis adalah penyakit batu ginjal yang disebabkan karena adanya timbunan zat
padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks organik yang adpat
menimbulkan gangguan pada ginjal sehingga yang harus dilakukan adalah deteksi dini terhadap
keluhan yang sudah muncul, hal ini diperlukan guna mencegahnya batu pada ginjal
mengakibatkan obstruksi lebih lanjut.13 Dengan mengetahui proses pemebentukan batu sendiri
dengan komponen yang dapat menyebabkan terbentuknya batu tersebut diharapkan kejadian
nefrolitiasis dapat menurun dan dengan pasien yg sudah mendapatkan penanganan terhadap batu
ginjalanya akan dapat mengurangi terjadinya rekuren atau terbentuknya kembali nefrolitiasis.13
Dengan melakukan analisis yang akurat dan evaluasi metabolik untuk memberikan diagnosis
dini dan terapi yang tepat terhadap nefrolitiasis juga pencegahan pembentukan batu berulang dan
/ atau infiltrasi kristal maka akan dapat mengurangi adanya kerusakan ataupun penurunan fungsi
ginjal yang disebabkan karena nefrolitiasis.
20
Daftar Pustaka
1. Rahardjo D, Hamid R. Perkembangan penatalaksanaan batu ginjal di RSCM tahun 1997-
2002. J I Bedah Indonesia; 2004. Hal : 32(2):58-63.
2. Robbins LS, dkk. Buku ajar patologi. Edisi Ke-7. Volume 2. Jakarta : EGC; 2007. Hal 813-
814.
3. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-I. Jakarta:
Interna Publishing; 2009. Hal 25-7, 474-6
4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 26 Aug
2005. Hal 30-1,58-9, 98-9.
5. Bickley LS, Bates. Buku ajar pemeriksaan fisik dan kesehatan. Edisi ke-8. Jakarta: EGC;
2009. Hal 333-6, 350-1, 363
6. Halim SL, dkk. Patologi klinik urinalisis. Edisi Ke-2. Jakarta : Bagian Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Ukrida. 2008. Hal 74-6, 80-2.
7. O’Callagan CA. At a glance sistem ginjal. Edisi Ke-2. Jakarta ; Penerbit Erlangga. 2007. Hal
104-5.
8. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-II. Jakarta:
Interna Publishing; 2009. Hal 1008-14, 1025-31.
9. Wim de Jong, Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi Ke-2. Jakarta; EGC. 2004. Hal
756-64.
10. Stoller ML Bolton DM. Urinary stone disease in: Tanagho EA, Mc Aninch JW Smith’s
General Urology. 15 edition. New York: Mc Graw-Hill Companie. 2000. Page : 291-316
11. Syarif A,dkk. Farmakologi dan terapi. Edisi Ke-5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan
Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.
12. Wolf JS. Nephrolithiasis: treatment and medication. 28 sepetember 2009 . Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment , 8 Oktober 2013.
13. Purnomo B. Batu ginjal dan ureter dalam dasar-dasar urologi. Yogyakarta; Sagung seto.
2003. Hal : 57 – 68.
21