Université Libre de Bruxelles – Ecole de Santé Publique

La césarienne de qualité au Burkina Faso :

comment penser et agir au-delà de l’acte technique

Thèse de doctorat en Sciences de la Santé Publique

Année académique 2011-2012

Auteur: Fabienne Richard, frichard@itg.be

Promoteur : Professeur Bruno Dujardin, ULB

Co-promoteur : Professeur Vincent De Brouwere, IMT

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Illustration 1ère de couverture: L’extraction d’Esculape, dieu de la médecine, de l’abdomen de sa mère Coronis par son père Apollon. Planche de 1549 dans l’ouvrage De Re Medica d’Alessandro Beneditti Mise en page: Rita Verlinden et Linde de Kinder

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ABREVIATIONS

AA Accoucheuse Auxiliaire ABSP Association Burkinabé de Santé Publique ANAB Association Nationale des Accoucheuses auxiliaires du

Burkina Faso AQUASOU Amélioration de la Qualité et de l'Accès aux Soins

Obstétricaux Urgents ASMADE Association Songui Manégré Aide au Développement

Endogène BONC Besoins Obstétricaux Non Couverts CCC Comité de Concertation et de Coordination CHN-YO Centre Hospitalier National Yalgado Ouédraogo CISSE Centre d'Informations Sanitaires et de Surveillance

Epidémiologique CM Centre Médical CMA Centre Médical avec Antenne Chirurgicale COGES Comité de Gestion CPN Consultation Prénatale CSPS Centre de Santé et de Promotion Sociale DRS/C Direction Régionale de la Santé du Centre DSF Direction de la Santé de la Famille ECD Equipe Cadre de District ENSP Ecole Nationale de la Santé Publique E&P Equilibres et Populations FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics ICP Infirmier Chef de Poste HR Hazard Ratio ICM International Confederation of Midwives IMA Indication Maternelle Absolue IMT Institut de Médecine Tropicale INSD Institut National de la Statistique et de Démographie IOM Intervention Obstétricale Majeure IRD Institut de Recherche pour le Développement J1 1er jour postopératoire

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MAE-F Ministère des Affaires Etrangères Français OR Odds Ratio OMD Objectif du Millénaire pour le Développement PTME Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à

l’Enfant RAC Réseau Aérien de Communication ROMEO Réseau Opérationnel de Mise En Œuvre RGPH Recensement Général de la Population et de l’Habitation SAGO Société Africaine de Gynécologie Obstétrique SCAC Service de Coopération et d'Action Culturelle SF Sage-femme SIS Système d'Information Sanitaire SONU Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence TA Tension artérielle TV Toucher vaginal UNFPA United Nations Population Fund UNICEF United Nations Children’s Fund VAD Visite à domicile

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EXECUTIVE SUMMARY

Caesarean section (CS) is a major obstetrical intervention which can save the life of a mother and her child. In sub-Saharan Africa, great inequality still exists with respect to access to CS, and there are wide variations in practice regarding the indications for an intervention. Two major factors are at play. First, there are financial, geographical, and cultural barriers that deprive women of an intervention that could save their lives. Second, the growing practice of CS in the absence of medical indications in a poor quality of care environment leads to an iatrogenic state and a preventable excess of morbidity and mortality.

The objective of this thesis is to contribute to a better understanding of the determinants of a quality CS intervention, and through using a case-study from an urban district in Burkina Faso, demonstrate how it is possible to both act on and influence these determinants in order to improve the quality of CS.

As part of a multidisciplinary project (public health, political and social mobilization, and anthropology) to improve quality and access to emergency obstetric care – the AQUASOU project (Amélioration de la QUalité et de l’Accès aux Soins Obstétricaux d’Urgence, 2003-2006) - we were able to implement several activities tied to improving access to quality CS in the District of Secteur 30 in Ouagadougou, Burkina Faso.

We undertook a ‘before-after study’ and used mixed- methods evaluation combining quantitative and qualitative data and information to understand to what extent and how this type of comprehensive approach can improve the quality of CS. We used the analytical framework of Dujardin & Delvaux (1998) which highlights the different determinants of quality CS in order to organize and structure our results. Since this study was conducted as part of a ‘pilot project’ we also evaluated the sustainability of the AQUASOU project four years after its official end date in order to analyze its diffusion and impact at the regional and national level.

The quality CS analytical framework, with its four pillars (Access, Diagnosis, Procedure, Post-operative care), has enabled us to go beyond simply assessing the technical quality of the surgical procedure. The framework has structured our analysis of the various barriers to access to CS

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including, for example, the acceptability of services by the population and the cost of care.

The analysis of the experiences of women who have undergone a CS highlighted in the main, their feelings of guilt in the aftermath of a CS. Other concerns included; the feeling of not being a "good mother" who is capable of giving birth normally-tied to concerns about a need for a CS in future pregnancies, the high costs that this might incur for their families/households, general fatigue and possible medical complications after surgery. All these factors have placed women in a situation of multiple personal and emotional vulnerabilities in their marital relationship and with their extended families.

An evaluation of the cost-sharing scheme for obstetric emergencies started in 2005 in the District of Secteur 30 and it demonstrated that it is possible to mobilize the local communities at rural and urban level to improve women’s health. The removal of financial barriers has benefitted women in both urban and rural areas, but the gap in service uptake between urban and rural areas remains and confirms, in particular, the importance of geographical factors (distance, inaccessible roads especially during the rainy season, lack of the means of transport) as well as socio-cultural barriers.

The study of the role of clinical audits and case reviews in improving the quality of care showed that caregivers generally had a thorough knowledge of the purpose of the audits. Maternity staff listed clinical audits as the major factor of change of their practice rating it ahead of morning staff, training and clinical guidelines. However our research also found that the institutionalization of audits is difficult both in the context of a working environment that is not conducive to the questioning of clinical practice and in a resource poor setting, which impacts on working conditions. An assessment of the sustainability of the AQUASOU project, four years after the financial and technical support ended, shows that the benefits for the population remain in terms of improved access to quality CS: the direct cost to a household for a CS is 5000 FCFA (US $ 9.8), additionally the quality of care has been maintained with early perinatal mortality for CS births declining from 3.6% in 2004 to 1.8% in 2008.

The assessment of the impact of the AQUASOU project, especially at the regional level, highlighted some unexpected results. For example, there was no transversal diffusion of the innovation described (such as the replication of activities in other districts of Ouagadougou following exchanges between

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the different district teams and visits of the project site). In contrast there has been some vertical diffusion and institutionalization at the national level of some of the achievements of the District of Secteur 30. Thus, several tools utilized by the AQUASOU project have been accepted and been validated. These have served as the basis for national guidelines and policies (e.g. national guideline for audits of maternal deaths, a national subsidy for delivery and emergency neonatal and obstetric care - EmNOC).

If CSs have revolutionized practice in obstetrics they can not alone drastically reduce maternal mortality. The leading cause of maternal mortality in the district hospital continues to be bleeding (38%), especially postpartum haemorrhage. In addition, indirect causes (25%) such as severe anaemia at 6 or 7 months of pregnancy (50% of indirect causes in our series), malaria, HIV / AIDS are the second major cause of hospital maternal mortality. Finally the fact that CS is made more accessible by a number of existing strategies (cost-sharing scheme, national subsidy for deliveries and EmNOC, community health insurance, ...) should not overshadow the non surgical elements of emergency obstetric care such as having access to a blood transfusion in the event of severe bleeding, or access to antibiotics and intensive care for management of the severe complications of abortions. Co-infections, the nutritional status of pregnant women and anaemia in pregnancy, also require attention (either pre-conception or during pregnancy) ahead of any arrival at a hospital for a delivery. These factors remain insufficiently explored and inadequately addressed by the health system.

We believe that the model of access to quality CS presented in this thesis, and which has been tested in the context of an urban district of Burkina Faso, can be utilized as a framework to analyze the level of access to quality CS. We hope that it can also act as a tool to enable policy makers to formulate and implement strategies for improving access to quality CS for all women in need.

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RESUME

La césarienne est une intervention obstétricale majeure qui peut sauver la vie de la mère et de l’enfant. En Afrique sub-saharienne, il persiste une grande inégalité d’accès à la césarienne et une grande variation des pratiques autour des indications d’intervention. D’un côté, des barrières financières, géographiques, culturelles privent des femmes d’une intervention qui peut sauver leur vie. De l’autre, la pratique grandissante de césariennes sans indication médicale, dans un contexte de mauvaise qualité de soins, entraine une sur-morbidité et mortalité iatrogènes et évitables.

L’objectif de notre thèse est de contribuer à une meilleure connaissance des déterminants d’une césarienne de qualité et de montrer comment en situation réelle (cas d’un district urbain au Burkina Faso) on peut agir sur ces déterminants pour améliorer la qualité des césariennes.

Dans le cadre d’un projet multidisciplinaire (santé publique, mobilisation politique et sociale, anthropologie) d’Amélioration de la QUalité et de l’Accès aux Soins Obstétricaux d’Urgence - le projet AQUASOU (2003-2006) - nous avons pu mettre en œuvre des activités visant à améliorer l’accès à une césarienne de qualité dans le district du Secteur 30) à Ouagadougou, Burkina Faso. Nous avons mené une étude Avant-Après et utilisé des méthodes d’évaluation mixtes quantitatives et qualitatives pour comprendre dans quelle mesure et comment ce type d’approche globale améliore la qualité de la césarienne. Nous avons utilisé le cadre d’analyse de Dujardin et Delvaux (1998) qui présente les différents déterminants de la césarienne pour organiser et structurer nos résultats. Cette expérience s’étant déroulée dans le cadre d’un projet pilote nous avons également évalué le degré de pérennité du projet AQUASOU quatre ans après sa clôture officielle et analysé sa diffusion au niveau région et national. Le cadre d’analyse de la césarienne de qualité avec ses quatre piliers (Accès, Diagnostic, Procédure, Soins postopératoires) a permis d’aller au-delà de la simple évaluation de la qualité technique de l’acte césarienne. Il a structuré l’analyse des différentes barrières à l’accès à la césarienne comme par exemple l’acceptabilité des services par la population et le coût de la prise en charge.

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L’analyse des discours des femmes césarisées a mis en lumière le sentiment de culpabilité des femmes d’avoir eu une césarienne - ne pas avoir été « une bonne mère » capable d’accoucher normalement. Les questionnements sur la récurrence de la césarienne pour les prochaines grossesses, les dépenses élevées à la charge du ménage, la fatigue physique et les complications médicales possibles après l’opération mettent la femme dans une situation de vulnérabilités plurielles au sein de son couple et de sa famille.

L’évaluation du système de partage des coûts pour les urgences obstétricales mis en place en 2005 dans le district du Secteur 30 a montré qu’il était possible de mobiliser les collectivités locales de la ville et des communes rurales pour la santé des femmes. La levée des barrières financières a pu bénéficier à la fois aux femmes du milieu urbain et rural mais l’écart d’utilisation des services entre le milieu de résidence n’a pas été comblé et cela confirme l’importance des barrières géographiques (distance, route impraticable pendant la saison des pluies, manque de moyen de transport) et socioculturelles.

L’étude sur le rôle des audits cliniques ou revues de cas dans l’amélioration de la qualité des soins a montré que les soignants avaient une bonne connaissance du but de l'audit et qu’ils classaient l'audit comme le premier facteur de changement dans leur pratique, comparé aux staffs matinaux, aux formations et aux guides cliniques. Cependant, l’institutionnalisation des audits se révèle difficile dans un contexte de manque de ressources qui affecte les conditions de travail et dans un environnement peu favorable à la remise en question de sa pratique professionnelle.

L’évaluation de la pérennité du projet pilote quatre ans après la fin du soutien financier et technique montre que les bénéfices pour la population sont toujours là en terme d’accessibilité à la césarienne : coûts directs pour les ménages de 5000 FCFA (US $ 9.8), qualité des soins maintenue avec une diminution de la mortalité périnatale précoce pour les accouchements par césarienne de 3,6% en 2004 à 1,8% en 2008. L’étude de l’impact du projet AQUASOU au niveau régional montre, contrairement à ce qu’il était prévu, qu’il n’y a pas eu de diffusion transversale de l’innovation (réplication des activités dans les autres districts de Ouagadougou suite à des échanges et visites entre les équipes). Par contre il y a eu une diffusion verticale et une institutionnalisation de certains

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travaux réalisés par le district du secteur 30. Ainsi plusieurs outils ont été validés et ont servi de base pour des guides et des politiques nationales (guide national des audits des décès maternels, subvention nationale des accouchements et des soins obstétricaux et néonatals d’urgence).

Si la césarienne a révolutionné la pratique en obstétrique, elle ne peut à elle seule diminuer drastiquement la mortalité maternelle. La première cause de mortalité maternelle dans l’hôpital de district reste l’hémorragie (38%), en particulier l’hémorragie du post-partum. Les causes indirectes (25%) telles que l’anémie sévère à 6 ou 7 mois de grossesse (50% des causes indirectes dans notre série), le paludisme ou le VIH/SIDA représentent la deuxième cause de mortalité maternelle intra-hospitalière. Le fait que la césarienne soit rendue plus accessible par les différentes stratégies en cours (système de partage des coûts, subvention nationale pour les accouchements et les SONU, mutuelles,…) ne doit pas occulter les autres éléments des soins obstétricaux d’urgence non chirurgicaux comme l’accès à la transfusion en cas d’hémorragie sévère ou l’accès aux antibiotiques et aux soins de réanimation pour la prise en charge de complications sévères d’avortements. Les co-infections, l’état nutritionnel des femmes enceintes et les anémies de la grossesse nécessitent également l’attention en amont avant l’arrivée à l’hôpital (en pré-conceptionnel ou pendant la grossesse), et restent encore trop peu explorés et pris en charge. Nous pensons que le modèle de césarienne de qualité présenté dans cette thèse et testé à la situation du Burkina Faso permet à la fois d’analyser ce qui se passe en matière d’accès à la césarienne de qualité mais peut également aider les décideurs à formuler et mettre en place les stratégies nécessaires pour un accès à la césarienne de qualité pour toutes les femmes qui en ont besoin.

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SOMMAIRE

INTRODUCTION ............................................................................................... 15 1. L’OPERATION CESARIENNE .................................................................... 19 1.1 TERMINOLOGIE ............................................................................................. 19 1.2 HISTOIRE DE LA CESARIENNE EN OCCIDENT ET EN AFRIQUE ......................... 19

1.2.1 De l’antiquité au moyen-âge : césarienne post-mortem ................................... 20 1.2.2 Du XVIe siècle au XIXe siècle : césariennes sur femmes vivantes ................... 22 1.2.3 XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’antisepsie et de l’anesthésie

et progrès dans la technique opératoire ................................................................. 27 1.2.4 Période récente ......................................................................................... 29

1.3 INDICATIONS DES CESARIENNES .................................................................... 30 1.4 ALTERNATIVES A LA CESARIENNE .................................................................. 32

1.4.1 Interventions obstétricales exceptionnelles : symphysiotomie et embryotomie ...... 32 1.4.2 Accouchements instrumentaux : forceps et ventouses ..................................... 34

2. PROBLEMATIQUE ........................................................................................ 37 2.1 ENONCE DU PROBLEME ................................................................................. 37

2.1.1 Couverture des besoins .............................................................................. 37 2.1.2 Coûts ..................................................................................................... 39 2.1.3 Equité dans l’accès ................................................................................... 41 2.1.4 Qualité ................................................................................................... 42 2.1.5 Risques attribuables au mode d’accouchement pour la mère et le nouveau-né ... 46 2.1.6 Risques à long terme de la césarienne .......................................................... 50 2.1.7 Droit des femmes à choisir leur mode d’accouchement ................................... 55

2.2 JUSTIFICATION DE LA THESE .......................................................................... 57 3. OBJECTIFS DE LA THESE DE DOCTORAT ............................................ 59 3.1 OBJECTIF GENERAL........................................................................................ 59 3.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES ................................................................................. 59

4. CONTEXTE ..................................................................................................... 61 4.1 SITUATION GENERALE DU BURKINA FASO ..................................................... 61 4.2 CHOIX DU SITE .............................................................................................. 63 4.3 PRESENTATION DU DISTRICT SANITAIRE DU SECTEUR 30 ............................... 64

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5. DESCRIPTION DE L’INTERVENTION ................................................... 69 5.1 ANALYSE DE SITUATION ET REUNION DE CONSENSUS .................................... 69 5.2 MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES..................................................................... 70

5.2.1 Volet Qualité des soins ............................................................................. 71 5.2.2 Volet Accès ............................................................................................. 71

5.3 SUIVI-EVALUATION ET COORDINATION ......................................................... 72 6. METHODOLOGIE ......................................................................................... 75 6. 1 CADRE CONCEPTUEL.................................................................................... 75

6.1.1 Définition du concept de césarienne de qualité ............................................. 75 6.1.2 Critères d’une césarienne de qualité ............................................................ 76

6.2 DEVIS D’ETUDE ............................................................................................. 78 6.3 CONSIDERATIONS ETHIQUES ......................................................................... 79 6.4 METHODES DE CHAQUE ARTICLE .................................................................. 80

7. RESULTATS ..................................................................................................... 91 7.1 APPLICATION DU CADRE CONCEPTUEL AU BURKINA FASO ............................ 91 7.2 INTERVENTIONS POUR UNE CESARIENNE DE QUALITE ................................. 101

7.2.1 Acceptabilité de la césarienne par les patientes .......................................... 101 7.2.2 Accès physique et financier à la césarienne ................................................ 121 7.2.3 Qualité de la césarienne ......................................................................... 133

7.3 PERENNITE ET PASSAGE A L’ECHELLE D’UN PROJET PILOTE ........................... 143 7.3.1 Pérennité des activités dans le district ....................................................... 143 7.3.2 Passage à l’échelle, diffusion des innovations ............................................. 177

8. DISCUSSION GENERALE .......................................................................... 213 8.1 REVUE DES PRINCIPAUX RESULTATS ............................................................ 213 8.2 FORCES ET LIMITES DE NOTRE TRAVAIL ....................................................... 215 8.3 LA PLACE DE LA CESARIENNE DANS LA LUTTE CONTRE LA MORTALITE

MATERNELLE ET NEONATALE ET DANS LA PART DES DEPENSES CATASTROPHIQUES

DES MENAGES ................................................................................................... 218 8.4 REDUIRE L’ECART ENTRE LES RICHES ET LES PAUVRES ................................. 219 8.5 PERENNITE ET PASSAGE A L’ECHELLE DES PROJETS PILOTES .......................... 220

CONCLUSION .................................................................................................. 223 RECOMMANDATIONS................................................................................... 225

ADAPTATION DU CADRE D’ANALYSE DE LA CESARIENNE DE

QUALITE ........................................................................................................... 229

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REFERENCES ................................................................................................... 233 ANNEXES .......................................................................................................... 261 ANNEXE 1. ORGANIGRAMME GENERAL DU PROJET AQUASOU AU BURKINA ... 263 ANNEXE 2. ECHEANCIER 2003-2006 DU PROJET AQUASOU AU BURKINA ....... 265 ANNEXE 3. RESUME DES ACTIVITES REALISEES DU 1/01/2003 AU 31/03/2006 . 269 ANNEXE 4. SUIVI DES RECOMMANDATIONS DES AUDITS .................................... 275 ANNEXE 5. GUIDE ENTRETIEN : PERCEPTION DES FEMMES SUR LE SYSTEME DE

PARTAGE DES COUTS POUR LES CESARIENNES ET SUR LEUR PRISE EN CHARGE ... 279 ANNEXE 6. FICHE DE COLLECTE BESOINS OBSTETRICAUX NON COUVERTS ..... 281 ANNEXE 7. GRILLE DES CRITERES DE QUALITE ................................................... 285 ANNEXE 8. RECOMMANDATIONS NICE ............................................................ 287

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LISTE DES PUBLICATIONS

Cinq articles déjà publiés ou en cours de publication ont été utilisés pour la thèse. Chapitre 7.1 Richard F, Ouédraogo C, De Brouwere V. Quality cesarean delivery in Ouagadougou, Burkina Faso. A comprehensive approach. Int J Gynecol Obstet. 2008 103, 283-290 Chapitre 7.2.1 Ouattara F et Richard F. La césarienne vue et vécue par les femmes en Afrique sub-saharienne: « Si tu commences par une césarienne, tu n’auras que des césariennes ! » In press. Chapitre X in Livre anthropologique AQUASOU. 2012 Marseille ; IRD Chapitre 7.2.2 Richard F, Ouédraogo C, Compaoré J, Dubourg D, De Brouwere V. Reducing barriers to emergency obstetric care: experience of cost-sharing mechanism in a district hospital in Burkina Faso. Tropical Medicine & International Health. 2007,12(8) : 972-981 Chapitre 7.2.3 Richard F, Ouédraogo C, Zongo V, Ouattara F, Zongo S, Gruénais ME, De Brouwere. The difficulty of questioning clinical practice: experience of facility based case reviews in Ouagadougou, Burkina Faso. BJOG 2009 116:38-44 Chapitre 7.3.2 Richard F, Ouédraogo C, Rouamba G, Dujardin B, De Brouwere V. Scaling-up of a cost-sharing for emergency obstetric care project in Ouagadougou city: let it happen or make it happen? (à soumettre en mai 2012 dans le journal Implementation Sciences)

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DEDICACE

A Jeanne de Chantal Akotionga,

Sage-femme responsable de la maternité du CMA du secteur 30

La maladie t’a emportée trop vite en 2009,

je n’ai pas eu le temps de te dire au revoir.

Ton professionnalisme malgré l’environnement de travail difficile

a toujours forcé mon admiration.

Tu as été un modèle pour beaucoup de jeunes sages-femmes.

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REMERCIEMENTS

Même si je me suis sentie parfois seule devant mon écran d’ordinateur au moment de la rédaction de la thèse, cette thèse n’est pas le résultat d’une seule personne. J’aimerais ici remercier toutes les personnes qui ont fait que ce travail a pu aboutir.

D’abord mes amis et collègues burkinabé du district sanitaire du secteur 30, sans votre accueil et votre volonté de travailler ensemble, rien n’aurait été possible. Je remercie tout particulièrement Dr Charlemagne Ouédraogo avec qui nous avons partagé de nombreux mois de travail dans le cadre du projet AQUASOU. Je remercie mes collègues sages-femmes Claire Belemkoagba et Agnès Koubizara, qui ont été les premières sages-femmes à animer les audits, Philomène Sawadogo, la responsable infatigable de la salle d’accouchement, et tous les autres collègues de la maternité et du bloc opératoire du CMA du secteur 30. Je ne peux pas oublier Rita Zongo et Moussa Belemviré, mes deux compagnons de travail pour toutes les heures passées dans le container à compter et recompter les données d’activités du CMA. Je remercie également David Bazié, responsable du système d’information sanitaire de l’équipe cadre de district, toujours prêt à donner de son temps pour fournir des données de qualité.

Au niveau régional et national, je remercie pour leur soutien indéfectible Dr Ghislaine Conombo, ancienne Directrice de la santé de la famille, Dr Philippe Compaoré et Dr Amédée Djiguemdé, anciens Directeurs régionaux de la santé du Centre. Je ne peux pas oublier Zénabou Drabo, Madame le maire de l’arrondissement de Bogodo qui a aussi toujours cru en notre travail.

Je remercie tous mes collègues de l’IRD, de l’E&P et de l’Asmade pour l’excellente collaboration que nous eu pendant trois ans.

Merci à Vincent De Brouwere, responsable de l’unité de Santé maternelle et de la reproduction à l’IMT d’Anvers et co-promoteur de cette thèse, pour sa confiance quand il m’a recrutée en 1999. J’ai beaucoup appris auprès de lui et j’apprends encore. Il a toujours été à mes côtés quand j’avais besoin. J’ai été imprégnée de son sens de la rigueur et du travail bien fait.

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Je remercie également Dominique Dubourg, « ma sœur » de bureau et la reine des chiffres pour sa disponibilité et son aide avec les bases de données quantitatives.

Merci à Marleen Boelaert pour sa vision et ses conseils chaque fois que je me pose trop de questions. Elle avait trouvé les mots en 2008 pour que je me lance dans l’aventure du PhD.

Merci à Guy Kegels, Bruno Marchal et Marilys Corbex pour leurs commentaires précieux lors des répétitions de ma présentation orale.

Merci à Bruno Dujardin, mon promoteur, Thérèse Delvaux et Luc de Bernis pour leurs travaux et réflexions sur la césarienne de qualité qui a été le point de départ de cette thèse.

Merci à Isabelle Godin, présidente du comité d’accompagnement et tous les autres membres du comité pour leurs commentaires constructifs lors de la répétition privée.

Merci à Rita Verlinden et Linde De Kinder pour l’aide dans la mise en page de ma thèse.

Merci à Rachel Hammonds et Kasturi Sen pour leur relecture attentive de mon résumé.

Merci à tous mes amis d’ici et de là-bas pour leurs petits mots d’encouragements à chaque étape de ma thèse

Merci à mes parents qui m’ont toujours soutenue dans mes choix. Mes parents de part leurs différents mandats politiques, syndicaux ou associatifs m’ont donné le sens de l’engagement. A la maison, on a toujours débattu les idées mais aussi agi avec l’espoir de réduire les inégalités.

Je termine par les plus proches, Bart et nos trois enfants Emma, Anouk et Lucas. Concilier l’environnement compétitif du monde académique, ma vie associative très chargée avec le GAMS Belgique et la famille reste un défi quotidien. J’espère que vous me pardonnez tous les quatre pour toutes ces heures volées.

Bart, bedankt voor je geduld, we zullen het inhalen...

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PREFACE

Comment une sage-femme se retrouve-t-elle à écrire une thèse de doctorat sur les césariennes ? Cela peut paraître étrange pour une gardienne de l’eutocie. Vous comprendrez en lisant la thèse que mon but n’a pas été de faire l’apologie de la césarienne mais au contraire de montrer la juste place de la césarienne en Afrique sub-saharienne dans la lutte contre la mortalité maternelle: ses indications mais aussi ses limites et ses alternatives.

En lisant mon travail, Pierre Buekens, membre du comité d’accompagnement, m’a demandé si je n’avais pas été inconsciemment influencée par l’obstétrique belge (en particulier l’ULB) qui est traditionnellement peu interventionniste. Je dirais que cela remonte à beaucoup plus loin.

Je suis française et j’ai fait mes études à l’école de sages-femmes du CHU de Nantes (1986-1990), puis j’ai travaillé au Centre Hospitalier de St-Nazaire (1990-1999). Dès mes premiers mois de pratique professionnelle, j’ai été directement intégrée dans un petit groupe de sages-femmes et gynécologues qui réfléchissaient sur leurs pratiques dans des groupes Balint. Ensemble nous avons créé l’association « Espace naissances » qui visait à organiser des colloques différents des symposiums classiques pour une médecine autrement. On y mêlait médecine, histoire et art. Très tôt j’ai donc été sensible aux soins centrés sur le patient et à ne pas considérer la chirurgie comme la solution à tous les problèmes. Je remercie particulièrement Dr Remi Lestien, gynécologue, grand défenseur de l’accouchement par voie basse, qui m’a entraîné dans cette aventure et Françoise Bourdais, sage-femme, qui a toujours voulu rester « sage-femme de base » comme elle le dit elle-même pour ne pas perdre ce contact avec les patientes. Ca c’est pour la clinique. Côté santé publique, comment la graine a-t-elle poussée ? La graine a été semée par Dr Bernard Branger, pédiatre, il était notre professeur d’épidémiologie à l’école de sages-femmes de Nantes et c’est lui le premier qui m’a fait comprendre l’importance d’analyser ce qu’on fait et ce qu’on peut retirer des chiffres. On s’est retrouvé ensuite à l’hôpital de St-Nazaire et j’ai pu avec lui mener ma première recherche clinique.

Après plusieurs années de pratique clinique en France, j’ai eu la chance de travailler avec Médecins Sans Frontières (France et Belgique): Sri Lanka,

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Kenya, Somalie, Afghanistan, Libéria (1994-1999). J’ai travaillé dans des situations très isolées, dans des camps de réfugiés ou déplacés, loin d’un bloc opératoire. J’ai pu expérimenter moi-même toutes les richesses des manœuvres obstétricales et des accouchements instrumentaux : version interne du deuxième jumeau, manœuvres sur accouchement du siège, ventouses obstétricales… mais j’ai aussi connu le soulagement – le « luxe » comme je disais à mes collègues sages-femmes en rentrant en France après une mission - d’avoir la possibilité de faire une césarienne à temps en cas de dystocie mécanique majeure, de placenta prævia ou de souffrance fœtale.

Après ma première mission au Sri Lanka, j’avais éprouvé le besoin de me former en médecine tropicale. A l’époque, quand on m’avait recruté à MSF France en 1994, on m’avait dit que toutes les femmes accouchaient de la même façon et que je n’avais pas besoin d’une formation spécifique, mais je m’étais vite rendu compte sur place que je ne savais pas grand-chose sur la malaria ou la dengue ou les autres maladies qui sévissaient au Sri Lanka. Je me suis donc inscrite à mon retour, en 1995, au Cours de médecine tropicale de l’IMT d’Anvers. Là j’ai découvert la santé publique « à la belge ». En France, la santé publique est souvent limitée à la gestion des épidémies ou des infections nosocomiales dans les hôpitaux. Ici je découvrais la notion de système de santé, d’efficience, de soins intégrés, continus et globaux. J’ai tout de suite accroché à la matière, j’étais un peu à contre-courant de mes copines de classe qui trouvaient la santé publique trop aride. Le professeur de santé publique était Vincent De Brouwere. Déjà à l’époque, il était fort impliqué dans la santé maternelle avec les études des Besoins Obstétricaux Non Couverts (BONC). Nous sommes restés en contact après le cours, je passais le voir entre mes missions et en juin 1999, de retour du Libéria, il m’a demandé si je ne voulais pas venir rejoindre son équipe pour un an : j’ai dit oui et 12 ans après me voici toujours là. Je ne vous cache pas que les premiers mois ont été assez difficiles quand on vient du terrain - je m’endormais le soir à la maison sur la pile d’articles à lire ! Les travaux de Vincent De Brouwere et Wim Van Lerberghe sur l’histoire de la réduction de la mortalité maternelle dans les pays industrialisés m’ont fascinée et ont rejoint mes convictions sur l’importance d’avoir des sages-femmes fortes, reconnues et compétentes. Toutes les réflexions autour du taux minimum de césariennes dans le cadre des études BONC m’ont également fortement influencée. Quand j’ai découvert le modèle de césarienne de qualité conçu

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par Bruno Dujardin, Thérèse Delvaux et Luc de Bernis, j’ai directement adhéré au concept, car cela rejoignait ma vision des choses.

Voilà donc mes influences en matière de pratique de la césarienne. Concernant la socio-anthropologie et l’approche multidisciplinaire, là encore j’ai été baignée dès ma première mission pour l’IMT au Maroc en 1999 dans un projet mêlant des données quantitatives et qualitatives (interviews de patientes et personnels). Cette approche mixte ne m’a plus quittée pour les projets suivants. J’ai dévoré les articles et livres de Jean-Pierre Olivier de Sardan et Yannick Jaffré sur les attitudes des sages-femmes et les rapports usagers-prestataires. Leurs travaux ont été une grande source de réflexion et je reste persuadée que les chiffres ne peuvent pas tout dire, on a toujours besoin d’un éclairage qualitatif pour comprendre pourquoi on a tel ou tel résultat chiffré.

Le projet AQUASOU était une recherche-action, j’espère que les résultats de cette thèse seront également utiles pour l’action !

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INTRODUCTION

Chaque jour, près de 1 000 femmes meurent des suites de complications liées à la grossesse ou à l’accouchement (WHO/UNICEF/UNFPA/World Bank 2010). Chaque jour également, plus de 8 000 nouveau-nés meurent avant l’âge d’un mois (Rajaratnam et al. 2010) et l’on recense presque autant d’enfants mort-nés (Cousens et al. 2011) . La mortalité des nouveau-nés dans les quatre premières semaines de vie représente 41% de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (Bhutta et al. 2010). Elle est fortement liée à la santé de leur mère et aux conditions de suivi de la grossesse et de l’accouchement. La majorité des décès maternels (99%) survient dans les pays en développement. A elles seules les deux régions d’Afrique sub-saharienne et d’Asie du sud représentent 87% des décès maternels. Les dernières estimations du niveau de mortalité maternelle dans le monde, 358 000 décès maternels pour l’année 2008, montrent une diminution de la mortalité maternelle de 34% par rapport à l’année 1990 (WHO/UNICEF/UNFPA/World Bank 2010). Si ces résultats sont encourageants, la diminution n’a pas été égale entre toutes les régions du monde. C’est en Afrique sub-saharienne qu’on retrouve le plus haut ratio de mortalité maternelle : 640 décès pour 100 000 naissances vivantes soit deux fois plus qu’en Asie, sept fois plus qu’en Amérique Latine et 45 fois plus que dans les pays industrialisés (WHO/UNICEF/UNFPA/World Bank 2010). Ainsi l’Afrique sub-saharienne reste une zone prioritaire en matière d’amélioration de l’accès aux soins maternels et infantiles.

Les stratégies actuelles de lutte contre la mortalité maternelle privilégient l’assistance qualifiée à l’accouchement définie comme « le processus par lequel une femme reçoit des soins adéquats durant le travail, l’accouchement et le post-

partum précoce » (Safe Motherhood Inter-Agency Group 2002). Ceci implique la présence d’un personnel qualifié et un environnement adéquat qui inclut les médicaments, équipements et infrastructures suffisants ainsi que des systèmes de références efficaces vers un niveau de soins plus élevé. Même si on dispose de soins obstétricaux essentiels de basea avec une assistance

a Les soins obstétricaux essentiels de base (SOEB) comprennent les 6 fonctions suivantes :

administration d’antibiotiques par voie parentérale, administration d’ocytocine par voie

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qualifiée au premier échelon, on ne pourra pas complètement réduire la mortalité maternelle si cette assistance ne comprend pas aussi des soins obstétricaux essentiels complets, c’est-à-dire des interventions chirurgicales, des transfusions et des soins intensifs (Graham et al. 2001;Paxton et al. 2005;UNICEF et al. 1997;WHO et al. 2004), ce qui rend ces deux stratégies « assistance qualifiée à l’accouchement » et « accès au plateau technique hospitalier pour les urgences » indissociables. L’histoire nous a montré que la Suède a pu stabiliser sa mortalité maternelle entre 250 et 300 décès pour 100 000 naissances au début des années 1900 avec la professionnalisation des sages-femmes mais qu’il a fallu ensuite attendre les années 1940 et l’accès à la césarienne, aux antibiotiques et à la transfusion pour que la mortalité maternelle arrive en dessous de 100 décès pour 100 000 naissances vivantes (De Brouwere et al. 1998).

La césarienne est une de ces interventions chirurgicales indispensables pour sauver la vie de la mère et de plus en plus celle de l’enfant (Bergström 2001). Cette intervention, même dans les situations les plus favorables, est associée à un risque plus élevé de mortalité et morbidité chez la mère et l’enfant par rapport à l’accouchement par voie basse (Deneux-Tharaux et al. 2006;Hales et al. 1993;Hall & Bewley 1999;Macdorman et al. 2006;Souza et al. 2010;Victora & Barros 2006;Villar et al. 2007). Si la césarienne est l’intervention majeure en obstétrique pour sauver la vie de la mère, encore faut-il que son indication soit posée correctement et à temps, qu’elle soit accessible et de qualité technique optimale. C’est ce qu’on appelle une « césarienne de qualité » (Dujardin & Delvaux 1998). L’accès à la césarienne est en effet un problème majeur dans beaucoup de pays à faibles ressources : des barrières financières, géographiques, culturelles privent des femmes d’une intervention qui peut sauver leur vie et celle de leur enfant. Ainsi le coût élevé de la césarienne dans des pays qui n’ont pas de système de protection sociale et où la famille doit tout payer de sa poche entraine des dépenses catastrophiques avec des conséquences lourdes pour la famille toute entière (Borghi et al. 2008). Les barrières géographiques restent une réalité dans des pays avec une faible infrastructure routière et une étude

parentérale, administration d’anticonvulsivants par voie parentérale, réalisation de délivrances

manuelles du placenta, réalisation de révisions utérines, réalisation d’accouchements assistés

(UNICEF 1997).

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prospective auprès de plus de 10 000 femmes en Guinée-Bissau a montré que parmi 12 facteurs de risque, c’était la distance entre le domicile et l’hôpital (6-25km par rapport à moins de 5km) qui était le facteur le plus fortement associé à la mortalité maternelle (Hoj et al. 2002). La perception de la césarienne par les femmes, mais également la manière dont le personnel de santé accueille les femmes et explique l’intervention joue un rôle important dans l’acceptabilité de la césarienne et la réduction des délais. C’est ce concept de ‘césarienne de qualité’ qui va au-delà de la simple qualité technique de l’acte chirurgical que nous allons développer dans cette thèse de doctorat en nous basant sur une expérience d’amélioration de l’offre ‘césarienne’ dans un district urbain au Burkina Faso. Notre objectif est de montrer qu’il est nécessaire d’agir sur ces différents aspects pour avoir une césarienne de qualité et qu’il est possible d’agir de manière holistique. L’expérience menée à Ouagadougou dans le cadre du projet AQUASOUb est une intervention complexe impliquant des acteurs de différentes disciplines (santé publique, mobilisation communautaire, anthropologie), aussi nous utiliserons des méthodes d’évaluation mixtes quantitatives et qualitatives, et des devis d’études adaptés pour comprendre dans quelle mesure et comment ce type d’approche globale améliore la qualité de la césarienne (Walshe 2007). Nous avons utilisé le cadre d’analyse de Dujardin et Delvaux (1998) qui présente les différents déterminants de la césarienne pour organiser et structurer nos résultats.

b Projet d'Amélioration de la Qualité et de l'Accès aux Soins Obstétricaux d'Urgence, financé

par le Ministère des Affaires Etrangères Français. Durée : 3 ans (1er janvier 2003- 31 décembre

2005). Zone d'intervention : district sanitaire du secteur 30. Partenaires : Institut de Médecine

Tropicale (Anvers), Institut de Recherche pour le Développement (Marseille), Equilibres et

Populations (Paris)

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1. L’OPERATION CESARIENNE

1.1 Terminologie

Selon la légende (interprétation d’un texte de Pline l’ancien) (23-75 après J.C), ce mot provient du nom du premier des césars : Julius César, en raison de l’opération à laquelle il aurait dû sa naissance. Cependant Aurélia, mère de Julius César survécut de nombreuses années après son accouchement ; or une telle opération, à cette époque, couronnée d’un tel succès est invraisemblable (Sewell 1993;van Dongen 2009).

Il est possible que le récit de Pline l’Ancien, qui faisait naître César dans des circonstances exceptionnelles ne relatait pas strictement les faits, mais visait à souligner l’importance du personnage en lui attribuant un mode de naissance alors réservé aux dieux de la mythologie. Même dans la culture hindoue, Indra sort du flanc droit de sa mère, tout comme Bouddha.

L’origine du mot « césarienne » a été l’objet de controverses, mais l’hypothèse la plus probable, semble être celle de Pundel qui rattache le mot « césarienne » au verbe « caedere » qui signifie couper (Pundel 1969). Quoi qu’il en soit, le terme de « césarienne » a été utilisé pour la première fois en Europe par François Rousset dans un ouvrage publié à Paris en 1581 et intitulé « enfantement césarien » se référant lui aussi aux circonstances que la tradition prêtait à la naissance de César (Pottie-Sperry 1996). L’auteur de cet ouvrage réalisait dans le langage écrit une notion correspondant plus à une légende qu’à une réalité historique.

1.2 Histoire de la césarienne en Occident et en Afrique

La césarienne est une des interventions les plus anciennes réalisées par l’homme. Sa fréquence, sa morbidité et sa technique ont évolué au gré des découvertes médicales. L’histoire de l’opération césarienne peut être divisée en quatre périodes :

- De l’antiquité au moyen-âge : césarienne post mortem - Du XVIe siècle au XIXe siècle : césariennes sur femmes vivantes - XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’asepsie

chirurgicale - Période récente.

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1.2.1 De l’antiquité au moyen-âge : césarienne post-mortem Dans les temps anciens et jusqu'à la fin du Moyen-Age, la césarienne est pratiquée post-mortem. En Afrique, on sort le fœtus mort (l’organe malade) du cadavre de la mère, pour éloigner les mauvais esprits. Chez les Romains, les Etrusques et certaines populations de l’Inde, une césarienne post-mortem devait être pratiquée pour toute femme morte au terme d’une grossesse. Le fœtus sera enterré et la mère incinérée (Delotte et al. 2007;van Dongen 2009).

Pompilius, roi légendaire de Rome (715-673 avant J.C.) avait codifié la césarienne post mortem dans la lex regia, interdisant l’inhumation d’une femme enceinte avant que l’enfant n’eut été extrait: « la loi royale interdit l’enterrement d’une femme enceinte avant que l’enfant n’en ait été excisé. Celui qui

agit autrement est considéré avoir fait périr la promesse de vie avec la mère ». Comme chez les Grecs, les césariennes étaient confiées aux esclaves et on ne retrouve pas de traités techniques de cette intervention. Le régime impérial (celui des césars) continua à appliquer cette loi dans la lex caesarea (Delotte et al. 2007;van Dongen 2009).

A la fin du moyen-âge apparût la notion de sauvetage de l’enfant par césarienne post-mortem. Pour y parvenir, il fallait garder la bouche de la femme décédée ouverte pour que le fœtus puisse « respirer » jusqu'à la fin de l'intervention (Barrat 1988).

L'Eglise catholique recommande la césarienne post-mortem pour ne pas faire perdre les bienfaits du baptême à un enfant sur le point de naître. Ainsi le concile de Trèves (1310) préconise que « lorsqu’une femme meurt en couches, il faut tenter sur le champ l’opération césarienne et baptiser l’enfant s’il vit encore.

S’il est mort, il faudra l’enterrer hors du cimetière. » (Delotte et al. 2007)

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Illustration 1. Une des plus anciennes illustrations d’une césarienne. Un enfant vivant sorti chirurgicalement du ventre de sa mère décédée.

Source: De Suetonius: 'Lives of the Twelve Caesars’, gravure de 1506

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1.2.2 Du XVIe siècle au XIXe siècle : césariennes sur femmes vivantes En Europe

On ne sait pas très bien qui a fait la première césarienne sur femme vivante ni quand.

Selon certains récits de la fin du XVIe siècle, la première césarienne aurait été réalisée en 1500 non pas par un médecin mais par un éleveur de porcs suisse : Jacques Nüfer. Sa femme Elisabeth resta en travail pendant de longues heures et ne pût accoucher malgré les efforts de 13 sages-femmes. Son mari demanda alors la permission auprès des autorités d’intervenir lui-même. Elisabeth Nüfer guérit et accoucha même plus tard à cinq reprises dont une fois de jumeaux. L’enfant né vécut jusqu’à l’âge de 77 ans (Delotte et al. 2007;van Dongen 2009). L’authenticité d’un tel récit n’est pas certaine ou alors il s’agirait d’une laparotomie ayant permis d’extraire le fœtus d’une grossesse abdominale, le placenta ayant été laissé en place et l’utérus intact.

Ce n'est qu'au XVIe siècle que la césarienne sur femmes vivantes est mise au point.

C’est François Rousset, en 1581, qui publia le premier recueil de cas de césariennes sur les femmes vivantes et qui expliqua les différentes modalités techniques d’une « bonne » césarienne (Pottie-Sperry 1996;Rousset 1581). Son ouvrage intitulé « Traité nouveau de l’hystérotomotokie ou Enfantement caesarien » définit la césarienne ainsi : « Qui est l’extraction du ventre matrice de la femme grosse ne pouvant autrement accoucher. Et ce, sans préjudicier à la vie de

l’un ny de l’autre ; ny empescher la foecondité maternelle par après » (Rousset 1581).

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Encadré 1. Technique opératoire de l’enfantement ceasarien

AAAA près avoir dem an dé l'a ide de D ieu, le

chiru rgien au ra à cœ ur, hors de la vue de la

patiente, de préparer son m atériel : rasoir à

pointe , bouton né, carrelet enfilé, éponge,

cham ps, charpie, plu m aceaux, décoction chaude

préparée à base de vin et de plantes.

I l n 'oubliera pas de recom m an der l'évacuation

de la vessie qui, pleine , viendrait gêner

l'intervention .

L 'installation de la pa rtu riente se fera de

préférence en position dem i-assise, sur le bord

du lit ou, s i elle est trop fatiguée, p ratiquem ent

allongée, les jam bes pendantes.

L e choix du côté, car il s'agit d'une incision

latérale, com m e l'ann once le titre du liv re, est

indifférent, m ais parfois choisi en raison d 'une

hépato ou d 'u ne splénom égalie. S 'il existe une.

éventration secondaire à une intervention

précédente, ne pas hésiter à passer pa r elle,

en redoublant de prudence vis à vis de

l'intestin sous-jacent

L e tracé de l'inc ision, d 'au m oins un demi-

pied, de la hauteur de l'om bilic à 3 ou 4

travers de doigt au-dessus de l'a ine, est

p réalablement m arqué à l'encre, avec 4 ou 5

petits traits transversaux, repères destinés

à fac iliter une sutu re cutanée sans feston .

A près l'inc ision cutanée , m usculaire puis

peritonéale, on découvre l'utérus que l'on

incise de haut en bas, "entre le côté et le

devant". C ette incision utérine est

com m encée au rasoir à pointe, pu is dès la

pa roi utérine ouverte , avec un rasoir à

pointe boutonnée pou r éviter "d 'offenser le

petit".

U ne fois l'enfant et la "secondine " extraits,

vient la toilette peritonéale, en utilisant la

décoction préparée, toilette douce et

m inutieuse, m ais p ratiquée avec "festina

lente".

R ousset insiste a lors sur l'absence de suture

utérine, car "rétraction vaut m ieux que

couture". L a sutu re pariétale doit être

p ratiquée rapidement plutôt que

m inutieusem ent : sans vouloir "fa ire le

m aître gast roraphiseur".

V iennent ensuite les soins locaux ve illant à

la cicatrisation de l'incision et à la bonne

évacuation de la cavité utérine par

in jections et m ise en place d 'une m èche ou

m ieux d 'un drain cervical c reux en cire , à

changer périodiquem ent. R este la

p rescription d'un régime "fait de bonnes

vian des".

Source : Rousset 1581

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Le traité fit grand bruit à l’époque dans le monde obstétrical, François Rousset était médecin pas chirurgien, il n’avait jamais fait lui-même de césarienne et son ouvrage était un recueil de faits rapportés par d’autres avec les noms des témoins oculaires. Ambroise Paré, célèbre chirurgien de l’époque que Rousset avait essayé de convaincre à l’occasion de « petites disputes avec Monsieur Paré » accepta de contre-signer l’approbation du traité par le Doyen de la Faculté de Médecine de Paris (Pottie-Sperry 1996). Il demanda à son élève et ami Guillemeau, de quarante ans son cadet, de tenter l’expérience. Celui-ci pratiqua deux césariennes en présence de son maître et assista trois autres. Ce fut un échec total, toutes les mères moururent. Paré revint à son opinion et dans ses œuvres complètes de 1585, il écrivit « je ne conseillerai jamais de faire telle œuvre où il y a si grand danger sans nul espoir en parlant humainement ». Rousset insiste sur la conservation de la fécondité après la césarienne alors que Paré pensait que « la cicatrice ne permettrait pas après à la matrice de se dilater pour porter enfant ». Il s’ensuivit une période de polémiques entre partisans et opposants à la technique (Rousset préconisait une incision latérale). Mauriceau (1637-1709) et Dionis (1643-1718) furent les principaux adversaires de Rousset. Pour Mauriceau c’est une condamnation à mort de la femme, « si jamais une d’entre elles a pu en réchapper, il s’agit d’un miracle dû à la volonté expresse de Dieu » (Pottie-Sperry 1996). Même si le nombre de césariennes augmenta progressivement entre le XVIe et le XIXe elle resta très meurtrière pour cause d'hémorragie et d'infection, le taux de létalité oscille alors entre 60 et 85 %. Jusqu’à la fin du XIXe siècle, la césarienne est restée une intervention d’exception pratiquée uniquement "lorsque le bassin est si rétréci que la main de l’accoucheur ne peut y être introduite ou que le vagin est rempli de tumeurs " selon les obstétriciens de l’époque (Barrat 1988).

Jusque là le monde de la naissance avait été réservé aux femmes, aides féminines de la famille ou du voisinage, matrones, sages-femmes. En Allemagne, au XVIe siècle, ce sont les associations de sages-femmes qui réglementent la profession (Shorter 1984a). On va assister peu à peu, entre le XVIIe et le XVIIIe siècle, à une dépossession des sages-femmes de l’obstétrique au profit des chirurgiens-accoucheurs. D'abord relégués au rang des affaires de femmes relevant de la nature et de la fatalité, les accouchements sont bientôt considérés comme un art par quelques chirurgiens, un art de plus en plus réglementé. Au XVIIe siècle,

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l'intervention de l'accoucheur est encore une nouveauté, un recours redouté. En 1755 un arrêt du parlement de Paris interdit aux femmes l'exercice de la chirurgie et la pratique de l'art dentaire (Knibielher & Fouquet 1977). La même année les sages-femmes de Nuremberg en Allemagne passent sous la tutelle administrative du collège des médecins (Shorter 1984a). Avec l’arrivée des chirurgiens hommes dans le monde de l’obstétrique, les césariennes ne pouvant pas être réalisées par les sages-femmes, ces dernières ont été reléguées au deuxième plan. Même si en milieu rural, les femmes continuent à être suivies et accouchées par les sages-femmes, de plus en plus de femmes en ville vont recourir aux techniques instrumentales et chirurgicales de l’accoucheur homme : césarienne, forceps, craniotomie. Cela influencera également les positions d’accouchement, la position en décubitus dorsal étant présentée comme la plus facile pour l’accoucheur qui veut utiliser ses instruments (Gélis 1984;Knibielher & Fouquet 1977).

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Illustration 2. Une patiente césarisée avant la réfection de son pansement, 1822

Source : Sewell 1993

En Afrique

En Afrique du Sud, on rapporte que le premier cas de césarienne réussie (mère et enfant vivant un mois après l’intervention) a été réalisé par le chirurgien militaire Dr James Barry le 25 juillet 1826 à Cape Town. L’enfant baptisé James Barry Munnik vécu 78 ans. Il est intéressant de souligner que Dr James Barry (1789-1865) était en fait une femme, Margaret Ann Bulkley, qui avait changé son identité pour pouvoir rentrer à la faculté de médecine à Edinburgh, étude refusée aux femmes jusque là. Ce n’est qu’à sa mort qu’on découvrit qu’elle avait masqué son sexe pendant 56 ans (van Dongen 2009).

Si James Barry appliqua des techniques occidentales en Afrique du sud, il est important de noter que l’explorateur anglais Felkin a été le témoin de césariennes pratiquées par des tradipraticiens ougandais en 1879 (Felkin 1884;Sewell 1993;van Dongen 2009). Le tradipraticien utilisa du vin de banane pour diminuer la conscience de la femme et laver ses mains et l’abdomen avant la chirurgie. Il fit une incision médiane et appliqua des cautères pour minimiser l’hémorragie. Il a massé l’utérus mais ne l’a pas suturé. La cicatrice abdominale fut suturée avec des aiguilles de fer et un

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pansement à base de racines fut appliqué sur la plaie. La femme a bien récupéré et Felkin pense que cette technique devait être appliquée depuis un certain temps. Des rapports similaires du Rwanda existe où des préparations à base de plantes sont utilisées pour anesthésier la patiente et favoriser la cicatrisation (Felkin 1884;Sewell 1993).

Illustration 3. Césarienne réussie pratiquée par des tradipraticiens à Kahura observée par R. W. Felkin en 1879

Source : Felkin 1884

1.2.3 XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’antisepsie et de l’anesthésie et progrès dans la technique opératoire

Pour comprendre l’importance de l’antisepsie, il faut rappeler qu’à l’époque la majorité des décès maternels était due à la fièvre puerpérale, une infection des voies génitales causée dans la majorité des cas à un micro-organisme, le streptococcus pyogenes. Des salles entières de jeunes accouchées dans les hôpitaux en ville pouvaient être décimées par la fièvre puerpérale (Loudon 1997). On attribue souvent à tort la découverte de la contagiosité de la fièvre puerpérale à Semmelweiss en 1847, mais les premières observations remontent à Gordon qui étudia l’épidémie de fièvre puerpérale qui sévit à Aberdeen de 1789 à 1792. Les découvertes de Gordon furent reprises par

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plusieurs auteurs donc le fameux Oliver Wendell Holmes qui publia un premier papier sur le sujet en 1843, réédité plus tard sous la forme d’un pamphlet Puerperal fever as a private pestilence en 1855 (Loudon 1997). En 1847 donc, Semmelweiss, le fameux obstétricien d’origine hongroise, fut appointé dans un des plus grandes maternités du monde pour l’époque, la maternité de l’hôpital de Vienne. Il fut interpellé par le taux élevé de mortalité maternelle par fièvre puerpérale dans la salle réservée aux étudiants en médecine comparé à la salle réservée aux étudiantes sages-femmes. Après avoir fait une analyse judicieuse des activités des deux groupes, il conclut que la fièvre puerpérale est produite fondamentalement par contact avec les mains contaminées des médecins et des étudiants en médecine venant de la salle d'autopsie. Il montre qu'en se lavant les mains avec une solution chlorée, on peut interrompre la transmission (Ackerknecht 1982;Loudon 1997;Todman 2007). Ce sont les débuts des principes de l’asepsie, méthode préventive consistant à éviter l’apport exogène de micro-organismes étrangers. Cependant, ces découvertes n’eurent pratiquement pas d’impact du vivant de Gordon, Holmes et Semmelweiss : personne ne voulut les entendre et les femmes continuaient à mourir de fièvre puerpérale après 1847.

Dans les années 1860, Pasteur commence à étudier le rôle des micro-organismes et à développer la théorie du germe. En 1867, Lister, influencé par Pasteur, va développer les premiers principes de la chirurgie antiseptique. Il montre comment il a pu réduire la mortalité des fractures ouvertes en appliquant du phénol sur le pourtour de la plaie et il le publie dans le Lancet. Ses découvertes seront appliquées à la chirurgie obstétricale (Ackerknecht 1982;Loudon 1997;Shorter 1984b).

La césarienne reste meurtrière jusque dans les années 1870 en particulier en Angleterre où 82% des mères mourraient en per ou postopératoire contre 55% en France (Francome et al. 1993b). La suture de l’hystérotomie, seule capable de juguler l’hémorragie, était considérée dangereuse car elle se compliquait d’infection. En 1878, un médecin milanais, Edoardo Porro, fait progresser l'intervention en y ajoutant des mesures d'hygiène plus importantes, à savoir la désinfection des mains du médecin et le nettoiement des plaies au champagne ou au laudanum. Il pratique également une hystérectomie subtotale sur la mère. Malgré la mutilation, un progrès incontestable a été réalisé par l’intervention de Porro qui a permis de réduire, entre 1876 et 1901, le taux de létalité post-césarienne pour la mère à

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25 % et le taux de mortalité fœtale à 22 % (Delotte et al. 2007;Sewell 1993;van Dongen 2009).

En 1882, des chirurgiens allemands travaillèrent sur la diminution du taux d’hystérectomie. Adolf Kehrer de Heidelberg appliqua trois idées : ne pas extérioriser l’utérus gravide avant d’hystérotomiser, ne plus inciser la paroi épaisse du corps utérin mais le mince segment inférieur en sous-péritonéal, enfin suturer très méticuleusement le myomètre et ensuite le péritoine pour éviter les accidents hémorragiques et infectieux. De son côté Max Sänger développa une technique de suture de l’hystérotomie qui permit de lutter contre l’hémorragie mais sans mutilation. C’est la césarienne dite « classique ». Ces nouvelles techniques chirurgicales développées par Kehrer et Sänger ont permis d’abaisser le taux de létalité post-césarienne pour la mère à 10% (Delotte et al. 2007;Pottie-Sperry 1996).

Le développement des méthodes d’anesthésie (chloroforme, éther) à partir du milieu du XIXème siècle contribua également à l’essor de la césarienne, les chirurgiens étant dans de meilleures conditions pour opérer (Sewell 1993). L’anesthésie pendant l’accouchement fut introduit par Simpson à Edinbourgh en 1847. Il utilisa d’abord de l’ether puis il le remplaça très rapidement par le chloroforme. Sa technique se répandit rapidement en Ecosse mais rencontra des oppositions en Angleterre par les médecins et le clergé. Ce n’est que lorsque la Reine Victoria fut endormie avec du chloroforme pour l’accouchement de son huitième enfant en 1853 que la résistance s’arrêta. La méthode de Simpson se répandit et fut longtemps connu sous l’appellation « chloroforme à la reine » (Loudon 1997).

1.2.4 Période récente

La technique a peu évolué depuis le début du XXe siècle. En 1921 Brindeau vulgarisa la technique de la césarienne segmentaire sous-péritonéale (Barrat 1988).

La période récente, c’est d’abord l’avènement de l’antibiothérapie : les sulfamides en 1937, la pénicilline en 1940 puis les autres antibiotiques. Les progrès remarquables dans le domaine de l’anesthésie-réanimation, de la transfusion et la découverte des ocytociques ont permis de réduire encore la mortalité liée à l’opération césarienne (Barrat 1988;Todman 2007). L’urbanisation de la population, la construction de nombreux hôpitaux avec de plus en plus de femmes accouchant à l’hôpital, la possibilité d’imagerie du

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fœtus ont contribué à l’augmentation progressive du nombre de césariennes (Sewell 1993). De nos jours, cette intervention qui envoya à la mort d’innombrables femmes dans des souffrances difficilement inimaginables est de plus en plus réclamée pour convenance personnelle. Il s’agit d’un nouveau dilemme. La césarienne se trouve encore aujourd’hui au centre des débats de société (Delotte et al. 2007).

1.3 Indications des césariennes

Nous avons vu dans le chapitre sur l’histoire que les indications de la césarienne ont évolué dans le temps. Merger dans son Précis d’Obstétrique classe les différentes indications comme suit (Merger et al. 1985) :

- les dystocies mécaniques (bassins rétrécis, tumeurs prævia) - les dystocies dynamiques (anomalie de la contraction utérine et

stagnation de la dilation du col) - les indications tenant au fœtus et à ses annexes (insertion vicieuse

du placenta, procidence du cordon, présentation de l’épaule, du front, de la face, du siège, excès du volume fœtal, souffrance fœtale)

- les indications tenant à l’utérus et au périnée (malformation utérine, utérus cicatriciel, antécédents de lésion grave du périnée chirurgicalement réparé)

- les grossesses avec un dépassement du terme - les indications tenant à l’association d’une maladie avec la grossesse

(toxémie, hypertension artérielle, cardiopathies, diabète,…) La comparaison nationale et internationale des pratiques autour de la

césarienne est un défi car les classifications des césariennes (la manière dont l’information sanitaire va être encodée) sont différentes entre les pays, voire entre les hôpitaux d’un même pays (Robson 2001;Stanton & Ronsmans 2008;Torloni et al. 2011). Un des problèmes de la classification par indications médicales est qu’il y a souvent plusieurs indications en même temps (par exemple pour une même patiente on peut retrouver présentation du siège, pré-éclampsie et souffrance fœtale). Il faudra alors trouver un système de classement qui détermine quelle est l’indication prioritaire pour avoir des groupes mutuellement exclusifs (Robson 2001). Ainsi d’autres classifications ont été proposées et utilisées.

De Brouwere et Van Lerberghe ont proposé de classer les césariennes en indications maternelles absolues et en non absolues (De Brouwere & Van

31

Lerberghe 1998;Stanton & Ronsmans 2008). Les indications maternelles absolues correspondent aux indications pour lesquelles si on ne fait pas de césariennes, la femme meurt. Il s’agit du travail bloqué (gros fœtus et/ou bassin rétréci), des présentations vicieuses (transverse, épaule négligée, front, face enclavée) et des hémorragies pre-partum (placenta praevia et hématome retro-placentaire). L’inclusion ou non de l’éclampsie dans la catégorie « indication maternelle absolue » reste un sujet de débat entre les différents auteurs qui ont testé cette classification (Ronsmans et al. 1999). Cette distinction en indications maternelles absolues ou non est très utile dans des pays à faibles ressources pour vérifier que les césariennes faites auront un impact ou pas sur la mortalité maternelle (Stanton & Ronsmans 2008). Elle permet aussi de calculer les besoins obstétricaux non couverts (BONC) (UON Network 2003).

Il est également fréquent de faire la différence entre les césariennes électives ou programmées avant le début du travail et celles survenues en urgence au cours du travail. Les comparaisons des résultats pour la mère et l’enfant sont souvent faites entre ces deux catégories de césariennes (voir chapitre 2.1.5 sur les risques attribuables au mode d’accouchement).

Tornoli et al. ont fait une revue récente des différentes classification des césariennes (Torloni et al. 2011). Ils ont passé en revue 27 classifications différentes qui se divisent en quatre catégories selon que la classification est basée sur les indications médicales (pourquoi ?), le degré de l’urgence (quand ?), les caractéristiques des femmes (pour qui ?) ou sur un mélange des trois premiers groupes (pourquoi ? quand ? pour qui ?). Des experts ont jugé les différentes classifications sur base de leur reproductibilité, facilité d’exécution, etc. C’est la classification de Robson qui a obtenu le plus de points. Elle répartit les femmes en 10 groupes mutuellement exclusifs basés sur la parité, leur histoire obstétricale, le stade du travail d’accouchement et l’âge gestationnel (Robson 2001). Ce système aide à identifier les groupes de femmes sur lesquelles on a effectué des césariennes pour des raisons autres que pour répondre aux urgences imminentes (WHO/UNFPA/UNICEF/AMDD 2009). Cette classification a jusque là surtout été utilisée dans les pays du Nord (Royaume-Uni, Irlande, Norvège, Danemark, Suède, Etats-Unis et Canada), dans deux pays en Amérique latine (Chili et Brésil) et en Afrique du Sud mais n’a pas encore été utilisée largement en Afrique sub-saharienne (Costa et al. 2010;Robson 2001). Il est possible que la recommandation des experts de diffuser ce système de

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classification au niveau international pour faire des comparaisons incitera des pays d’autres continents à introduire la classification de Robson dans leur système d’information sanitaire (Torloni et al. 2011).

1.4 Alternatives à la césarienne

La forte mortalité des césariennes au XIXe faisait qu’elle n’entrait pas en compétition avec les techniques classiques par les voies naturelles pour extraire l’enfant. Soit on procédait pour les enfants vivants à un agrandissement du diamètre du bassin par symphysiotomie (section des ligaments maintenant la symphyse pubienne), soit pour les enfants morts à la réduction des diamètres fœtaux par cranioclastie ou embryotomie.

1.4.1 Interventions obstétricales exceptionnelles : symphysiotomie et embryotomie

La première symphysiotomie fut réalisée en 1655 par De la Courvée comme une alternative à la césarienne post-mortem. La première trace d’une symphysiotomie sur une femme vivante remonte à 1777, quand Sigault a pratiqué la procédure sur une parisienne rachitique, qui pu ainsi accoucher pour la première fois d’un enfant vivant après quatre mort-nés (Maharaj & Moodley 2002). L’amélioration des techniques opératoires et anesthésiologiques a pratiquement fait oublier la symphysiotomie. Son emploi dans les pays industrialisés est considéré comme un geste de dernier recours. La technique employée de nos jours décrite par Crichton et Seedat en 1963 est une variante simplifiée de l'opération selon Zarate de 1955 (Crichton & Seedat 1963). Elle consiste à sectionner partiellement le cartilage de la symphyse pubienne en respectant les fibres du ligament supérieur. Elle se pratique en anesthésie locale et très rapidement.

La principale indication de la symphysiotomie est une disproportion foeto-pelvienne avec enfant vivant dans un contexte isolé où la femme n’a pas accès à un bloc chirurgical pour avoir une césarienne. Elle peut également se pratiquer lors d’une dystocie des épaules ou lors d’une rétention de tête dernière dans un accouchement par le siège (Young 2006). Elle peut se faire à partir de 7 cm de dilatation chez une primipare et 5 cm chez une multipare. Ses détracteurs mettent en cause la stabilité pelvienne après l’intervention (Galster et al. 1999). Une revue Cochrane de 2010 n’a pas retrouvé d’essai randomisé contrôlé permettant d’avoir de l’évidence sur la technique et ses conséquences mais plusieurs études longitudinales

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montrent de bons résultats pour la mère et l’enfant et peu de complications (Hofmeyr & Shweni 2010). Une revue de 5000 cas de symphysiotomies du siècle dernier (de 1900 à 1999) montre une mortalité maternelle multipliée par quatre pour les césariennes comparées aux symphysiotomies dans la première moitié du siècle et multipliée par six dans la seconde moitié du siècle. La mortalité périnatale est identique (Bjorklund 2002). Cela confirme ce que van Roosmalen avait observé en Tanzanie dans une série de 54 symphysiotomies où il concluait à une mortalité maternelle plus basse que pour la césarienne (van Roosmalen J. 1987). Plusieurs auteurs à différentes périodes ont plaidé pour la reconnaissance de la symphysiotiomie comme le second meilleur choix après la césarienne en cas de disproportion foeto-pelvienne et d’absence de bloc chirurgical (Bailey 2005;Bjorklund 2002;van Roosmalen J. 1987). Les femmes ne sont pas forcément contre la pratique, comme prétendu, quand elles la connaissent. Ainsi une étude faite au Nigeria dans une région où la symphysiotomie est pratiquée depuis plusieurs années révèle que 63% des femmes préfèreraient avoir une symphysiotomie qu’une césarienne (Onah & Ugona 2004). Il y a cependant toujours aujourd’hui une énorme résistance des obstétriciens et la technique se perd faute de formations des jeunes médecins. « The main barrier against symphyiotomiy is in the minds of obstetricians » (Galster et al. 1999).

D’autres techniques oubliées ou en disgrâce peuvent également sauver des vies dans des environnements à faibles ressources et isolés. C’est le cas de l’embryotomie et de la craniotomie sur enfant mort in utéro. En cas de travail prolongé et d’infection, il est peu recommandé de pratiquer une césarienne mettant à risque la femme pour sa prochaine grossesse sur un utérus fragilisé par l’infection (Singhal et al. 2005). Une embryotomie ou une craniotomie (à l’aide du perforateur de Simpson) sera indiquée et préservera l’intégrité de l’utérus (Maharaj & Moodley 2002). Un des principaux obstacles, mis à part le courage qu’il faut pour pratiquer ces interventions, est la formation des nouveaux gynécologues qui n’apprennent pas ces techniques et ne se sentent pas armés pour le faire. Ils se tourneront alors plus facilement vers la césarienne. Nous pensons que ces techniques devraient être enseignées aux médecins qui auront à travailler en situation isolée où l’accès à un bloc opératoire est difficile (Galster et al. 1999).

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1.4.2 Accouchements instrumentaux : forceps et ventouses

Le forceps est un instrument d’extraction ; il guide le mobile fœtal au mieux, accompagné par les efforts expulsifs maternels. Il est préconisé lorsque la présentation fœtale ne progresse plus dans la filière génitale mais est déjà engagée dans le bassin, quand l’enfant présente une souffrance fœtale et qu’il faut accélérer l’accouchement ou quand la femme ne peut pas fournir d’efforts expulsifs (cardiopathie). Les premiers forceps pour sortir des enfants vivants ont été inventés par les frères Chamberlain au XVIIe siècle (Feraud 2008). Son apparition sous forme de « pince » remonte au XVIIe siècle pour évoluer ensuite jusqu’au XIXe siècle avec l’apparition de forceps croisés (Levret, Pajot, Kielland), d’un tracteur (Tarnier) et de forceps à branches convergentes (Démelin, Suzor) (Feraud 2008). La pose et la traction diffèrent selon le type d’instrument ; elles nécessitent un apprentissage et une connaissance parfaite de la mécanique obstétricale. En Suède, la professionnalisation de métier de sage-femme et leur droit de réaliser des accouchements instrumentaux contribuèrent à la chute de la mortalité maternelle entre 250 et 300 pour 100 000 naissances vivantes (De Brouwere et al. 1998;De Brouwere 2007) . Autrefois pratiquer des accouchements difficiles par voie basse (à l’aide des forceps ou par des manœuvres obstétricales manuelles) était une part essentielle de la pratique obstétricale. Avec l’introduction de la césarienne, les nouveaux praticiens de la naissance, sages-femmes et gynécologues, réalisent de moins en moins d’accouchements dystociques et la voie haute est souvent préférée. Ces dernières année, les ventouses ont suppléé au forceps car elles sont moins traumatiques pour la mère et l’enfant (Johanson & Menon 2010;O'Mahony et al. 2010) et peuvent être pratiquées par les sages-femmes (Bailey 2005). Cependant, chaque méthode a ses indications en fonction de la position du fœtus. Dans les deux cas, forceps et ventouses ne peuvent être utilisés que si la tête est engagée au détroit supérieur. Si la tête n’est pas engagée ; il faut pratiquer une césarienne.

L’accouchement assisté fait partie des fonctions essentielles du premier échelon pour fournir des soins obstétricaux d’urgence de base (WHO/UNFPA/UNICEF/AMDD 2009), or c’est cette fonction là qui manque le plus souvent dans les maternités périphériques dans les pays à faibles ressources (Bailey 2005). Les études réalisées par the WHO global Survey en Afrique et en Asie montrent un taux d’accouchements assistés

35

respectivement de 3% dans l’échantillon africain (8 pays) et 3,2% en Asie (9 pays) (Lumbiganon et al. 2010;Shah et al. 2009). En Afrique, 50% des accouchements assistés étaient réalisés par des sages-femmes ou des infirmières (Shah et al. 2009). Dans l’étude asiatique, les accouchements instrumentaux augmentaient significativement l’index de morbidité et de mortalité maternelles (OR 2,1 [1,7-2,6]) par rapport à l’accouchement spontané mais il restait plus bas que pour les césariennes faites en cours de travail pour une indication médicale (OR 14,5 [IC 13,2-16,0]) (Lumbiganon et al. 2010). Murphy et al. ont comparé les morbidités néonatale et maternelle précoces entre des accouchements instrumentaux et des césariennes chez des femmes à dilatation complète (enfant unique, présentation céphalique). Les femmes qui ont accouché par césarienne ont été plus sujettes aux hémorragies (perte de sang supérieure à un litre) que celles qui ont eu un accouchement instrumental (OR 2,8 [1,1-7,6]) et leur séjour à l’hôpital a été plus long (séjour égal ou supérieur à 6 jours) (OR 3,5 [1,6-7,6]). Les nouveau-nés nés par césarienne ont été plus souvent hospitalisés en soins intensifs (OR 2,6 [1,2-6,0]) par contre ils ont moins souffert de traumatismes (OR 0,4 [0,2-0,7]) que les enfants nés par voie basse avec une assistance instrumentale. Les traumatismes consistaient en des contusions du visage et du cuir chevelu liées à la pose des forceps ou des ventouses (Murphy et al. 2001). Les forceps et la ventouse s’ils sont posés par du personnel expérimenté restent une technique entrainant moins de morbidité que la césarienne.

Le problème comme pour les symphysiotomies reste que la nouvelle génération d’obstétriciens dans les pays en développement est peu formée aux accouchements instrumentaux et se sent plus confortable avec une césarienne (Verkuyl 2007;Verkuyl et al. 2008). Les accouchements assistés restent cependant un excellent moyen d’éviter la césarienne chez des femmes à dilatation complète sans disproportion foeto-pelvienne. En particulier les ventouses peuvent être réalisées par des non médecins à un niveau périphérique à un moindre coût pour les femmes et pour le système de santé tout en préservant le futur obstétrical de la femme (pas d’utérus cicatriciel). La formation à l’usage de la ventouse dans les écoles de sages-femmes et de médecins, ainsi que la mise à disposition de lignes directrices précises sur l’usage de la ventouse devraient être une priorité pour éviter des césariennes non nécessaires, faites faute de pratique du maniement de la ventouse.

36

37

2. PROBLEMATIQUE

2.1 Enoncé du problème

2.1.1 Couverture des besoins

Si certains pays souffrent de surmédicalisation et d’épidémie de césariennes comme le Brésil où, dans certaines régions, 80% des naissances à l’hôpital se font par césarienne (Buekens 2001;Diniz & d'Oliveira 1998;Flamm 2000), plusieurs états d’Afrique sub-saharienne doivent encore relever le défi et augmenter leur capacité à faire des césariennes, comme le Burkina Faso où le taux national de césariennes était de 0,7% des accouchements en 2003 (INSD & ORC Macro 2004). La proportion « idéale » de césariennes par rapport aux naissances attendues est un éternel sujet de débat (Althabe & Belizan 2006;Francome & Savage 1993;Nuttall 2000;O'Driscoll & Foley 1983;Pai 2000;Paterson-Brown 1998;Quadros 2000;Sabrine 2000;Shearer 1993;Thiery et al. 1989;Thiery & Derom 1986). Déjà en 1922, dans un éditorial du British Medical Journal, le Dr Franklin Newell, professeur d’obstétrique clinique à Harvard affirmait que la césarienne était l’opération chirurgicale qui était faite avec le plus d’abus (BMJ 1922). En 1933, le rapport sur la mortalité maternelle de l’Académie de Médecine de New-York concluait que l’usage excessive de la césarienne entrainait une surmortalité maternelle aux Etats-Unis et incitait les obstétriciens à diminuer le taux de césariennes (King 1991;Porges 1985). Plusieurs auteurs estiment qu’il faut entre un minimum de 1% et un optimum de 5% pour éviter la mortalité maternelle et la morbidité sévère (De Brouwere et al. 2002a;Dumont et al. 2001;Ronsmans et al. 2002b). Les Pays-Bas ont pu réduire leur mortalité maternelle à 22 pour 100.000 naissances vivantes avec un taux de césariennes inférieur à 2% (De Brouwere & Van Lerberghe 1998). A Harare au Zimbabwe, la mortalité maternelle a pu être abaissée à 71 pour 100 000 naissances vivantes avec un taux de césariennes de 2,7% (Munjanja et al. 1996). Trois études écologiques n’ont montré aucune réduction supplémentaire de la mortalité et morbidité maternelle et néonatale quand la fréquence des césariennes était supérieure à 15% (Althabe et al. 2006;Betran et al. 2007;Villar et al. 2006). Plusieurs

38

chercheurs et obstétriciens ont étudié les différences entre les Etats-Unis et l’Europe en matière évolution du taux de césariennes entre les années 1960 et 1980 et le lien avec la diminution de la mortalité périnatale (Francome & Savage 1993;O'Driscoll & Foley 1983;Shearer 1993). Les Etats-Unis ont en effet triplé leur taux de césariennes entre 1970 et 1978 (de 5,5% en moyenne à 15,2%) (O'Driscoll & Foley 1983). Cette hausse s’est accompagnée d’une diminution de la mortalité périnatale et plusieurs obstétriciens ont ainsi justifié la hausse du taux de césarienne par le nombre de nouveau-nés sauvés. Cependant ce lien de causalité a été remis en question par les observations de O’Driscoll et Foley qui ont trouvé des contre-exemples dans des hôpitaux européens et montré qu’on peut réduire la mortalité périnatale par une bonne conduite du travail d’accouchement sans forcément augmenter le taux de césariennes. Ainsi la maternité de l’hôpital national à Dublin a baissé sa mortalité périnatale de 42 pour mille naissances (500g et plus) à 16,8 entre 1965 et 1980 avec un taux de césarienne stable (4,2% en 1965 pour 4,8% en 1980) (O'Driscoll & Foley 1983). Les grandes différences des taux observés entre pays ou au sein d’un même pays ne sont pas explicables par les caractéristiques médicales des patientes, mais par d’autres facteurs: différences de pratiques entre structures privées et publiques, pression médico-légale, capacité du système de santé à fournir les soins requis, capacité à payer de la patiente (De Muylder 1993;Ecker & Frigoletto, Jr. 2007;Francome et al. 1993a;Francome & Savage 1993;Lee et al. 2004;Lin & Xirasagar 2004;Nuttall 2000;Roberts et al. 2000;Ronsmans et al. 2006;Shearer 1993). Plusieurs études ont montré que parmi tous ces facteurs non-médicaux, les caractéristiques individuelles de l’opérateur (âge, expérience) étaient le plus important ; les médecins plus jeunes et moins expérimentés pratiquant plus de césariennes que leurs ainés (Berkowitz et al. 1989;Goyert et al. 1989;Shearer 1993).

Dans la course pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest ont introduit des politiques d’exemption des coûts directs de la césarienne pour augmenter l’accès aux césariennes (Meessen et al. 2009;Richard et al. 2010). L’augmentation du taux de césariennes est souvent utilisée pour juger du succès du programme. On pourrait croire que lorsque les taux sont très bas, toute césarienne supplémentaire sera la bienvenue, mais il faut rester cependant vigilant car même avec des taux très bas, on peut avoir des indications non justifiées, d’où la nécessité de classer les indications des

39

césariennes en indications maternelles absolues (celles qui sauvent la vie de la mère) et les autres (Ronsmans et al. 2002a). Le message important est qu’on ne peut pas considérer toute hausse du taux de césarienne comme un progrès et une amélioration de la santé pour la mère et l’enfant, il faut examiner les indications, la qualité de l’acte qui peut entrainer des conséquences médicales, le coût pour les bénéficiaires, la répartition entre les pauvres et les riches, c’est ce que nous allons faire dans les chapitres suivants.

2.1.2 Coûts

Dans les pays à faible ressources, où il n’existe pas de système d’assurance maladie universelle, les familles payent de leur poche une grande partie des frais médicaux. Les césariennes représentent un coût élevé pour les familles : les frais de transport, les paiement non officiels pour le personnel, les médicaments achetés en dehors de l’hôpital dans les pharmacies privées s’ajoutent aux coûts officiels affichés (Borghi et al. 2008). Dans la majorité des cas, le ménage n’a pas les moyens de payer les soins et il doit emprunter à la famille ou à un prêteur sur gage à des taux d’intérêt parfois supérieurs à 20%. Ces coûts élevés vont avoir des répercussions sur la santé de la femme (qui ne pourra pas toujours se payer la totalité des soins ou qui retardera les soins) et sur le bien-être social et économique des ménages (Storeng et al. 2008). Accoucher dans une structure privée augmente les coûts directs pour la patiente. Ceci s’explique par un coût plus élevé des prestations mais aussi par des différences de pratiques qui font qu’une femme avec le même risque obstétrical aura plus d’interventions (accouchement instrumental, césarienne) dans un établissement privé que public (Dhar et al. 2009;Roberts et al. 2000;Tracy & Tracy 2003). Cette reconnaissance du coût direct élevé de la césarienne pour les familles a été à la base de plusieurs initiatives spécifiques au début des années 2000 pour réduire les barrières financières aux soins obstétricaux : forfait obstétrical en Mauritanie (prépaiement pendant la grossesse donnant accès ensuite aux soins gratuits à l’accouchement) (Renaudin et al. 2008), système de partages des coûts au Burkina Faso (Richard et al. 2007b), politique d’exemption du paiement par les usagers comme par exemple au Mali, Sénégal et Bénin (Meessen et al. 2009;Richard et al. 2010).

Dans les pays qui ont mis en place un système d’assurance maladie universelle, les familles n’ont pas à charge les coûts directs de la césarienne, cependant le coût de l’accouchement par césarienne reste un coût plus élevé

40

pour le système de santé qu’un accouchement par voie basse, d’où l’importance de calculer le coût-bénéfice de l’intervention et de réguler la pratique à la fois dans le système public et privé (Tracy & Tracy 2003). La conduite du travail avant l’accouchement chez les femmes (pose d’une péridurale et induction ou augmentation du travail par des perfusions d’ocytocine) a un impact sur le mode d’accouchement. Les femmes à bas risquec qui ont une péridurale et/ou une induction du travail ont plus d’accouchements instrumentaux et de césariennes que les femmes ayant un travail spontané sans analgésie péridurale. Cette cascade d’interventions obstétricales chez les femmes à bas risque liée à la conduite du travail en salle de naissance est très couteuse pour le système de santé et ouvre le débat sur la qualité des services et les alternatives en matière de conduites du travail (Clark et al. 1991;Roberts et al. 2000;Tracy et al. 2007;Tracy & Tracy 2003). Toute nouvelle politique ou arbre décisionnel ajoutant une pathologie ou une condition de la mère ou du fœtus à la liste des indications de césarienne a aussi des répercussions sur le coût pour le système de santé. En effet, toute indication non urgente entrainant la programmation d’une césarienne dans le but de protéger l’enfant ou la mère d’un risque de morbidité devrait être évaluée en termes de bénéfice-risque pour le couple mère-enfant et de coûts pour le système de santé (Ecker & Frigoletto, Jr. 2007). Ainsi Rouse et al. ont montré que la politique de programmer des césariennes chez des femmes non diabétiques pour des fœtus de plus de 4500g (poids estimé sur base des échographies) n’était pas recommandable d’un point de vue médical et financier au vu du nombre d’erreurs sur l’estimation du poids de l’enfant par l’échographie et sur le pronostic de l’accouchement des enfants de gros poids. Il a été estimé qu’il fallait faire 3695 césariennes pour éviter un plexus brachial permanent pour un coût additionnel de 8,7 millions de dollars pour le système de santé (estimation de 1996) (Rouse et al. 1996). Par comparaison, la recommandation de faire une césarienne avant le travail pour une présentation du siège semble avoir un meilleur ratio risque-bénéfice. Il faudrait 250 césariennes électives pour prévenir une mort périnatale (Hannah et al. 2000;Young 2006).

c Les femmes à bas risque obstétrical ont été définies dans l’étude de Tracy & Tracy (2003)

comme des femmes entre 20 et 34 ans sans complications médicales ou obstétricales avec un

enfant unique en position céphalique de poids normal (entre le 10ème et le 90ème percentile)

né à terme (37-41 semaines de gestation).

41

2.1.3 Equité dans l’accès

Un problème récurrent en santé publique est celui de l’accès aux soins pour les plus pauvres et les plus éloignés (Graham et al. 2004;Gwatkin 2000). La chance d’avoir accès à une césarienne est inégalement répartie selon le revenu de la patiente (Kunst & Houweling 2001;Ronsmans et al. 2006) et la distance entre le domicile et l’hôpital (Hodges et al. 2007;Hodgkin 1996). Ainsi au Burkina Faso, en 2003, la fréquence des césariennes par rapport aux naissances attendues était de 3,2% à Ouagadougou, la capitale ; 2,6% dans les autres villes du pays et seulement 0,3% en milieu rural (INSD & ORC Macro 2004).

Les récentes augmentations des taux de césariennes partout dans le monde ne se sont rarement faites au profit des plus pauvres. Quand on désagrège les taux nationaux de césariennes par quintile de richesse, par milieu de résidence ou par niveau d’éducation, on s’aperçoit que certaines couches de la population n’ont pas bénéficié de l’augmentation. Ainsi au Kenya l’écart s’est creusé entre riches et pauvres comme nous le montre la figure 1 : en 1993, le taux de césariennes était quatre fois plus élevé chez les plus riches que chez les plus pauvres et en 2008-2009 il était sept fois plus élevé (Richard et al. 2011).

Figure 1. Taux de césarienne en fonction du quintile de richesse au Kenya, comparaison DHS 1993 et DHS de 2008-2009

2,2

4,2 4,5

6,6

9,6

23,1

6,4 7,1

14,3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Plus pauvre Second Troisième Quatrième Plus riche

Nom

bre

de c

ésar

ienn

es/1

00

nais

sanc

es a

ttend

ues

1993 2008-2009

Source : Richard et al. 2011

42

Autre exemple, celui de la Bolivie, où un système d’assurance a été mis en place pour prendre en charge les coûts des soins maternels et infantiles. L’augmentation du taux de césariennes qui au niveau national est passé de 10,6 à 15,8% entre 1994 et 2003 n’a bénéficié qu’aux zones urbaines, les zones rurales étant restées à 6% (Pooley et al. 2008).

Figure 2. Evolution du taux de césariennes, milieux urbain et rural, Bolivie

10,6

14,715,8

14,8

21,4

23

5,9 6 6,1

0

5

10

15

20

25

1994 1998 2003

Année EDS

Nom

bre

de c

ésar

ienn

es/1

00 n

aiss

ance

s at

tend

ues

Global Urbain Rural

Source : Pooley et al. 2008 Ce manque d’accès à la césarienne pour les femmes les plus pauvres augmente leur risque de mourir d’un travail bloqué mais il augmente également leur risque de souffrir à long-terme de complications d’un travail prolongé comme la fistule obstétricale. Les fistules touchent les femmes les plus pauvres, celles qui n’ont pas les moyens de se rendre dans une structure de santé et qui vont accoucher seule à la maison ou avec une assistance non qualifiée (Cook et al. 2004;Tebeu et al. 2012).

2.1.4 Qualité

Les conditions précaires dans lesquelles sont faites généralement ces césariennes dans les pays à faibles ressources entraînent une morbidité maternelle et périnatale post-césarienne élevée. La mauvaise qualité des soins

43

dans les hôpitaux de référence réduit le potentiel des services obstétricaux d’urgence à diminuer la mortalité maternelle (Etard et al. 1999;Miller et al. 2003).

Nous présentons dans le Tableau 1 une série d’études présentant les résultats pour la mère césarisée et l’enfant dans les hôpitaux africains entre 1992 et 2007 (Abiodun & Balogun 2009;Chama et al. 2000;Cisse et al. 1998;Cisse et al. 2004;Diallo et al. 1998;Fenton et al. 2003;Imbert et al. 2003;Kizonde et al. 2006;Okonta et al. 2003;Ouédraogo et al. 2001;Robitail et al. 2003;Rutgers & Van Eygen 2004;Stein et al. 2008;Swende 2008;Wanyonyi et al. 2006).

Tableau 1. Létalité maternelle et mortalité périnatale per ou post-césarienne en Afrique sub-saharienne, période 1992-2007

Etude Lieu Année Létalité maternelle per ou post-césarienne

Mortalité périnatale per ou post-césarienne

Abodiun &

Balogun

2009

Nigeria

University of Ilorin

Teaching Hospital

2000-

2004

Na Na 13,2% 122/923

Chama et al.

2000

Nigeria

University of Maiduguri

Teaching Hospital

1995-

1996

2,4% 2/205 Na Na

Cissé et al.

1998

Sénégal

22 maternités de

référence

1996 3% 73/2436 20,4% Na

Cissé et al.

2004

Sénégal

CHU Dakar

1992

1996

2001

1,4%

1,5%

0,8%

9/668

12/814

11/1428

14%

Na

6,9%

Na

Na

Na

Diallo et al.

1998

Guinée Conakry

CHU Ignace Deen

1994-

1995

3,5% 15/434 7,8% 34/434

Fenton et al.

2003

Malawi

23 hôpitaux de district

2 hôpitaux centraux

1998-

2000

1,1% 85/8070 11,2%

***

907/8070

Imbert et al.

2003

Sénégal

Hôpital Principal de

Dakar

1997 1,9%

#

7/370 23,8%

*

86/361

Kizondé et al.

2006

Rép. Dém. du Congo

Maternité centrale

Sendwe de Lubumbashi

1995-

1999

1,6% 10/625 19,5% 127/651

44

Kourouma et

al. 1997

Guinée Conakry

12 hôpitaux

préfectoraux

1995 4.2% 46/1107 19,6% 217/1107

Onankpa et

al

2009

Nigeria

University Teaching

Hospital, Sokoto

2006-

2007

Na Na 11,1%

**

24/216

Okonta et al.

2003

Nigeria

University of Benin

Teaching Hospital

1996-

2000

0,8% 8/893 12,8% 118/920

Ouédraogo et

al. 2001

Burkina Faso

CHU Yalgado

Ouédraogo

1999-

2000

2,3% 11/478 15,9% 76/478

Robitail et al.

2003

Madagascar

CHR Toamasina

CHD Fénérive-Est

1999-

2001

2,7% 20/733 17,8% ** 138/772

Rutgers &

Van Eygen.

2004

Zimbabwe

Hôpitaux ruraux

Matabeleland-North

1998-

2000

1,6% 18/1128 Na Na

Stein et

al.2008

Tanzanie

Nyakahanga District

Hospital

1994-

1996

1997-

1999

1,5%

1,5%

60/618

44/580

3%

****

3,8%

****

118/618

108/580

Swende et al.

2008

Nigeria

Federal Medical Centre

Makurdi

2004-

2006

2,1% 9/420 Na Na

Wanyonyi et

al. 2006

Kenya

Aga Khan University

Hospital, Nairobi

2001

2004

Na Na 2,5%

1,4%

20/1588

30/2142

* mortinatalité + mortalité néonatale tardive, ** mortalité néonatale précoce seule, *** mortinatalité + mortalité néonatale <72h, **** mortinatalité seule, # seulement les césariennes en urgence

La létalité maternelle per ou post-césarienne observée dans les hôpitaux africains dans notre série va de 0,8% à 4,2% avec une médiane de 1,6%. Ceci rejoint la série de van Roosmalen des années 80 qui avait trouvé une médiane de 1,8% (entre 0,6 et 5%) (van Roosmalen & van der Does 1995). La mortalité périnatale per ou post-césarienne est difficile à interpréter car selon les études elle comprend la mortalité néonatale précoce du 1er jour au 7ème jour, parfois la mortalité néonatale tardive du 8ème au 30ème jour. Ici, cela va de 1,4 à 25% avec une médiane de 12,8%. En 1938, la létalité maternelle per ou post-césarienne était de 5,2% en Hollande. Elle n’était que de 0,053% entre 1983 et 1992 (van Roosmalen & van der Does 1995). Au

45

Royaume-Uni la létalité maternelle per ou post-césarienne était de 0,0128% entre 1994 et 1996 (Hall & Bewley 1999).

Plusieurs facteurs contribuent à cette augmentation de la létalité maternelle per ou post-césarienne en Afrique sub-saharienne (De Muylder 1993;Oladapo et al. 2007) : un niveau insuffisant de contrôle des infections, une absence de banque de sang dans beaucoup d’hôpitaux qui pratiquent les césariennes, des problèmes techniques pendant l’opération (coupure de courant, manque d’oxygène, équipement vétuste ou manquant), des incidents anesthésiques liés à la qualification de l’opérateur et au manque d’équipement de réanimation. La difficulté d’accès (quelles que soit les barrières : financières, géographiques ou culturelles) font que les femmes arrivent souvent très tard après plusieurs heures, voir plusieurs jours de travail dans un contexte septique et un mauvais état général (membranes rompues depuis plus de 12h, examens vaginaux répétés par des accoucheuses traditionnelles dans un environnement non hygiénique, etc.) qui rend toute césarienne plus dangereuse pour la vie de la mère.

Une étude faite pendant deux ans dans un hôpital universitaire du Nigeria a montré le lien entre la létalité et morbidité maternelle per ou post-césarienne en urgence et l’expérience de l’anesthésiste et du chirurgien. Les décès sont survenus plus souvent pendant la garde la nuit en dehors des horaires de bureau quand les équipes seniors ne sont plus présentes. Les trois accidents anesthésiques de la série ont eu lieu avec des assistants médicaux peu expérimentés. L’étude révèle aussi que les femmes opérées par des obstétriciens expérimentés souffrent moins de choc hypovolémique et d’anémie post-opératoire, ce qui pourrait être attribué à l’habilité technique pour prévenir les hémorragies per-opératoires (Ekanem et al. 2008).

Dans l’étude d’Oladapo et al. qui compare l’issue pour la mère des césariennes électives comparées aux accouchements voie basse, toutes les morbidités étaient augmentées dans la césarienne élective et étaient significatives pour la transfusion per-partum, les épisodes fébriles, la réadmission dans le service, la diminution de l’hémoglobine et la durée du séjour (Oladapo et al. 2007). Dans ces conditions de soins de faible qualité que connaissent beaucoup d’hôpitaux d’Afrique sub-saharienne, il apparait dangereux pour la santé de la mère de proposer des césariennes électives sans indication médicale. Les obstétriciens et les femmes devraient avoir conscience de ces risques réels de mortalité et morbidité augmentés même

46

pour les césariennes électives pour éclairer leur décision sur le mode d’accouchement.

Dans le tableau 1 la létalité maternelle per ou post-césarienne n’a pas été ajustée en fonction des complications et des caractéristiques de la mère, ce sont juste des données brutes qui témoignent de la diversité des résultats pour la mère et l’enfant en fonction des pays, des contextes, du niveau de qualité des soins. Dans le chapitre suivant, nous allons étudier les risques intrinsèques de la césarienne après ajustements pour les facteurs confondants.

2.1.5 Risques attribuables au mode d’accouchement pour la mère et le nouveau-né

La césarienne est une des opérations chirurgicales les plus pratiquées dans le monde. L’augmentation du nombre de césariennes sans indication médicale suggère qu’à la fois le personnel de santé et les femmes perçoivent l’opération sans risque (Souza 2010). Le meilleur devis d’étude pour montrer les risques et bénéfices de la césarienne pour la santé de la mère et de l’enfant serait un essai randomisé contrôlé où des femmes enceintes en bonne santé seraient divisées de manière randomisée en deux groupes : un où l’on propose la césarienne élective et l’autre où on propose l’accouchement voie basse. Ceci n’est pas possible d’un point de vue éthique et il faut donc se contenter d’études observationnelles en essayant de prendre en compte les effets confondants et modificateurs d’effets (Lavender et al. 2005;Souza et al. 2010).

Pour la mère

Il existe beaucoup de littérature déjà sur le sujet mais la majorité des études ont été réalisées dans les pays du Nord. Ces études, dans les conditions de prise en charge de pays riches, montrent déjà un risque intrinsèque attribuable à la césarienne pour la santé de la mère (Burrows et al. 2004;Deneux-Tharaux et al. 2006;Hall & Bewley 1999;Liu et al. 2005;Liu et al. 2007;Victora & Barros 2006). Deneux-Tharaux et al. dans une étude cas-témoins en France ont montré, après contrôle des facteurs confondants (morbidités anténatales), que le risque de mortalité du post-partum était plus élevé après une césarienne qu’après un accouchement par voie basse (OR 3,6 [2,15-6,19]) (Deneux-Tharaux et al. 2006). La césarienne avant ou pendant le travail était significativement associée avec une augmentation du risque de

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mortalité maternelle par complication d’anesthésie, infection puerpérale et problèmes thromboemboliques. Le risque de mortalité par hémorragie n’était pas différent dans les deux groupes. La césarienne élective jugée plus sûre présente un risque de mortalité maternelle multiplié par deux selon le rapport Confidential Enquiries into maternal Deaths in United Kingdom de 1997-1999 (Hall & Bewley 1999;Victora & Barros 2006). Une étude aux Etats-Unis a également montré, après contrôle des confondants (caractéristiques socio-économiques et morbidités) un risque plus élevé d’endométrite, d’indication de transfusion et de pneumonie (Burrows et al. 2004). Au Canada le risque de réadmission après césarienne était de 2,7% versus 1,5% pour les accouchements spontanés (OR 1,9 [1,8-1,9]) (Liu et al. 2005). La morbidité sévère pour les césariennes électives était trois fois plus important (27,3 pour mille) que pour les accouchements planifiés (9 pour mille) avec un risque plus élevé d’arrêt cardiaque, d’hématome, d’hystérectomie, d’infection puerpérale majeure, de complications anesthésiques, de maladies thromboemboliques, de durée de séjour allongée (OR 3,1 [3,0-3,3]) (Liu et al. 2007).

Ces données publiées proviennent essentiellement des pays riches, il existait jusque là peu de données pour les pays à faibles ressources. C’est dans ce contexte que l’Organisation Mondiale de la Santé a mené entre 2004 et 2008 une grande étude observationnelle Global Survey on Maternal and Perinatal Health dans trois régions du monde : Amérique Latine, Afrique et Asie (Lumbiganon et al. 2010;Shah et al. 2009;Villar et al. 2006) afin de mettre en évidence le lien entre le mode d’accouchement et les résultats pour la mère et l’enfant. L’analyse des données de chaque région séparément a trouvé une association entre la césarienne et des risques pour la mère.

La compilation des bases de données de l’étude de l’OMS a permis d’analyser 286 565 accouchements hospitaliers dans 24 pays et 374 établissements différents (Souza et al. 2010). Le taux global de césariennes était de 25,7% des accouchements en structure allant de 2,3% pour l’Angola et 46,2% pour la Chine. Les issues défavorables à court terme pour la mère ont été mesurées : mortalité maternelle, admission dans une unité de soins intensifs, transfusion sanguine, hystérectomie pour constituer un index de mortalité et morbidité maternelle. Comparé avec l’accouchement spontané, l’index de mortalité et morbidité était augmenté pour les césariennes ante-partum sans indication médicale (OR 5.93 [3,88-9,05]) et pour les césariennes per-partum sans indication médicale (OR 14,29 [10,91-18,72]).

48

L’association entre césarienne et issues défavorables pour la mère est particulièrement marquée dans la région africaine, avec un OR ajusté de 71,29 [32,06-158,55] pour les césariennes ante-partum sans indication et 40,67 [24,56-67,33] pour les césariennes per-partum sans indication médicale (Souza et al. 2010). Cette différence souligne le travail qu’il reste à faire pour améliorer la qualité des soins en Afrique et l’accès aux soins pour les patientes. Dans l’étude de la région africaine, seulement 72,5% des hôpitaux sélectionnés réalisaient des césariennes (95/131) (Shah et al. 2009). Une augmentation des césariennes non médicales dans ces conditions met la vie de femmes en bonne santé à risque. L’accouchement par voie basse chez les femmes à bas risque devrait être le premier choix.

Pour le nouveau-né

Dans leur étude au Malawi, Fenton et al. ont montré une association entre la mortalité périnatale et l’anesthésie générale (vs rachianesthésie) et les ruptures utérines (Fenton et al. 2003). La mortalité néonatale était de 1,77 pour mille naissances vivantes chez les enfants nées par césarienne (grossesse unique à terme sans facteurs de risques) contre 0,62 pour les accouchements voie basse dans un série aux Etats-Unis (Macdorman et al. 2006). La césarienne augmente le risque de détresse respiratoire pour les nouveau-nés à terme : 0,6% pour des accouchements par voie basse, 5,6% pour des césariennes pendant le travail et 12,4% pour des césariennes avant le travail (Hales et al. 1993), la césarienne présente également un risque de prématurité iatrogène (Barros et al. 2005). La morbidité et mortalité néonatales sont fortement associées à l’âge gestationnel quel que soit le mode d’accouchement, les taux les plus bas se situant entre 38 et 40 semaines d’aménorrhée. Il est donc important de ne pas programmer les césariennes trop tôt, la période recommandée par la plupart des équipes est la 39ème semaine ce qui permet d’éviter les conséquences d’une erreur de calcul de terme (De Luca R. et al. 2009;Tita et al. 2009).

L’étude multicentrique de l’OMS en Asie, Afrique et Amérique Latine montre que les accouchements instrumentaux, les césariennes avant le travail pour indication médicale et les césariennes pendant le travail avec ou sans indication médicale étaient tous associés à des issues défavorables pour l’enfant (mortalité périnatale et admission dans un service intensif pour 7 jours ou plus). Il n’y avait pas de différence pour les césariennes faites avant le travail sans indication médicale. Par contre une association positive a été

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retrouvée entre la naissance par césarienne pour les présentations du siège et l’issue pour l’enfant que ce soit pour les césariennes avant ou pendant le travail (Souza et al. 2010). Ceci confirme les résultats de l’essai randomisé contrôlé du Term Breech Trial réalisé dans 26 pays auprès de 2083 femmes. Il faut cependant noter que la différence de morbidité entre la voie basse et la césarienne programmée pour une présentation du siège est moins grande dans les pays avec une forte mortalité périnatale (plus de 20 pour 1000), ce qui est le cas dans beaucoup de pays d’Afrique sub-saharienne (Hannah et al. 2000). Un article de Schutte et al, nous rappelle également qu’il faut toujours balancer le risque pour la mère et l’enfant. Suite à la publication du Term Breech Trial en 2000 (Hannah et al. 2000) le taux de césariennes pour premier enfant en siège aux Pays-Bas est passé de 57% en 2000 à 81% en 2002. Le Comité de Mortalité Maternelle a enregistré le décès de quatre femmes entre 2000 et 2002 donnant un taux de létalité pour les césariennes électives pour siège de 0,47/1000 (Schutte et al. 2007).

Césarienne et transmission du VIH

Près de 90% des enfants infectés par le VIH contractent l’infection par leur mère au cours de la grossesse et de l’accouchement et après la naissance (par le biais de l’allaitement maternel). En l’absence de prophylaxie antirétrovirale, les taux de transmission périnatale du VIH-1 sont compris entre 16 et 25% (Limpongsanurak 2006). Un essai randomisé, the European Mode of Delivery Collaboration, a démontré une réduction de 50% de la transmission verticale mère-enfant pour le VIH en 1999 (European Mode of Delivery Collaboration 1999). Ce résultat a été confirmé par une large méta-analyse qui montrait une réduction de la transmission mère–enfant indépendamment de l’efficacité du traitement à la Zidovudine (The International Perinatal HIV Group 1999). Ces études ont conduit à des recommandations dans les années 2000 pour pratiquer les césariennes électives chez les femmes sans traitement ou prenant de la Zidovudine seulement. Cependant l’augmentation des césariennes chez les femmes HIV+ qui a suivi cette recommandation a posé des questions sur la balance risque-bénéfice. Les mères VIH+ ont plus de complications après la césarienne que les mères séronégatives : endométrite du post-partum, transfusion, infection, pneumonie (Louis et al. 2007). Aujourd’hui on estime que le taux de transmission périnatale est inférieur à 2 % en cas de traitement antirétroviral hautement actif, indépendamment du mode d’accouchement. La valeur

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ajoutée de faire une césarienne prophylactique est donc limitée même si la réduction reste significative dans les études (European Collaborative Study 2005). La balance risque-bénéfice doit être évaluée en particulier dans les pays à faible ressources. La césarienne peut être proposée aux femmes HIV+ qui ne prennent pas d’ARV ou qui sont sous traitement mais avec une charge virale supérieure à 1000 copies/ml si l’environnement technique (bloc opératoire et équipe chirurgicale) est de qualité suffisante. Elle n’est pas recommandée dans des pays à faibles ressources pour les femmes VIH+ sous traitement antirétroviral avec une charge virale inférieure à 1000 copies/ml (Limpongsanurak 2006).

2.1.6 Risques à long terme de la césarienne

Le risque attribuable au mode d’accouchement ne concerne pas que la grossesse actuelle mais aussi le futur reproductif et obstétrical de la femme. Cet aspect est moins souvent traité dans la littérature sur les césariennes, l’accent étant mis sur l’issue de la grossesse actuelle.

Ruptures utérines

Le risque de rupture utérine chez les femmes avec un utérus cicatriciel est une question importante dans les contextes à faibles ressources comme l’Afrique sub-saharienne. Les femmes arrivent souvent tard et ont déjà commencé le travail seules à domicile. Stein et al. ont retrouvé un risque élevé de ruptures utérines (OR 6,3 [1,77-22,42]) chez les femmes avec un utérus cicatriciel par rapport aux femmes sans utérus cicatriciel dans un hôpital rural en Tanzanie (Stein et al. 2008). L’étude prospective en population MOMA en Afrique de l’Ouest a aussi retrouvé un risque accru de rupture utérine symptomatique chez les femmes avec un utérus cicatriciel (OR 11,9 [4,7-30,3]) et une incidence de 1,43 pour 100 accouchements (Ould El et al. 2002). Van Roosmalen & van der Does ont eux trouvé une incidence de ruptures utérines de 3,9% chez les femmes accouchant par voie basse après un césarienne (van Roosmalen & van der Does 1995). Une méta-analyse de 17 études en Afrique sub-saharienne a montré une incidence de rupture utérine et de déhiscence de la cicatrice de 2,1% chez les femmes qui avaient eu une épreuve du travail après une première césarienne (Boulvain et al. 1997).

Une revue systématique de l’incidence des ruptures utérines chez les femmes ayant subi une césarienne en Amérique du Nord et en Europe

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montre un taux global de 0,38% pour les ruptures utérines symptomatiques et de 0,13% pour les ruptures utérines asymptomatiques ou déhiscences de la cicatrice (Guise et al. 2004). La chance de survivre à une rupture utérine pour la mère n’est pas la même au Nord et au Sud. L’étude MOMA en Afrique de l’Ouest révèle une létalité de 33,3% en cas de rupture utérine alors que dans la série de Guise et al. en Amérique du Nord et en Europe il n’y a eu aucune mort maternelle, la détection ayant été immédiate par l’enregistrement en continu du rythme cardiaque fœtal et la prise en charge réalisée sans délai (Guise et al. 2004;Ould El et al. 2002).

Placenta prævia, placenta accreta et décollement prématuré du placenta

Les problèmes d’implantation du placenta sont aussi un risque sur les utérus cicatriciels augmentant la fréquence des placentas prævia, placenta accreta et du décollement prématuré du placenta. Il est probable que la cicatrice sur le segment inférieur gêne l’implantation du placenta et prédispose à une implantation basse, la cicatrice entrainerait également une mauvaise perfusion placentaire et un risque plus élevé de décollement placentaire (Lydon-Rochelle et al. 2001;Rasmussen et al. 1999). Yang et al. dans une étude de cohorte rétrospective de plus 5 millions de naissances aux Etats-Unis ont montré un risque accru de 47% d’avoir un placenta prævia pour une deuxième grossesse suivant une césarienne (4,4 versus 2,7 pour 1000) et de 40% d’avoir un décollement prématuré du placenta (6,8 versus 4,8 pour 1000). Le risque d’avoir un placenta accreta (qui s’implante dans le myomètre au lieu de l’endomètre) augmente au fur et à mesure du nombre de césariennes : risque augmenté de 0,31% pour la deuxième césarienne, 2,13% pour la quatrième et jusqu’à plus de 6% après la sixième césarienne. Le risque d’avoir une hystérectomie augmente aussi avec le nombre de césariennes : 0,42% pour la deuxième césarienne, 2,41% pour la quatrième et plus de 8% après la sixième césarienne (Knight et al. 2008;Silver et al. 2006).

Faut-il conseiller une césarienne après une première césarienne ou proposer un accouchement par voie basse ? Guise et al. ont réalisé une revue systématique pour comparer les résultats pour la mère et l’enfant entre un accouchement par voie basse après une première césarienne et une césarienne élective sur utérus cicatriciel. La revue comprend 12 études totalisant 402 883 naissances. Bien que rare dans les deux groupes, la mortalité maternelle était statistiquement plus élevée dans le groupe des

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césariennes électives (13 pour 100.000 femmes) que dans le groupe des accouchements par voie basse après césarienne (4 pour 100.000 femmes). Par contre les ruptures utérines étaient plus fréquentes dans les épreuves du travail (0,47%) que dans les césariennes électives 0,026%. La mortalité néonatale bien que faible était statistiquement aussi plus élevée dans les épreuves du travail (0,11% versus 0,06%) (Guise et al. 2010). Bien que faible, l’augmentation de la mortalité maternelle dans les césariennes électives doit être prise en compte et l’accouchement par voie basse reste une bonne option dans un environnement où la rupture utérine peut être détectée et prise en charge immédiatement. Des études complémentaires dans des sous-groupes de femmes césarisées ont montré que l’épreuve du travail chez les femmes ayant déjà accouché entrainait moins de morbidités que la césarienne élective et que cela devait être le mode d’accouchement de choix (Cahill et al. 2006). Une analyse des résultats chez les femmes avec plus de trois césariennes montrait que les risques de l’épreuve du travail n’étaient pas augmentés et étaient les mêmes que pour une femme avec un antécédent d’une césarienne (Cahill et al. 2010).

Fertilité post-césarienne

Des études menées aux Etats-Unis et en Ecosse ont montré une réduction de la fertilité chez les femmes césarisées comparées aux femmes ayant accouché par voie basse (Hall et al. 1989;Hemminki et al. 1985). Les facteurs psychologiques et médicaux expliquant ces diminutions de la fertilité ne sont pas encore très clairs. Le vécu de l’accouchement précédant serait déterminant dans le choix des femmes pour débuter une autre grossesse ou pas (Bhattacharya et al. 2006). Une étude faite dans 22 pays d’Afrique sub-saharienne sur base des DHS montrent également une baisse de la fertilité après les césariennes. Il est possible qu’en Afrique sub-saharienne la femme ait peur de revivre une intervention lourde sur le plan financier et stigmatisante d’un point de vue culturel (mère incapable d’accoucher par voie basse) (Collin et al. 2006).

Troubles du plancher pelvien (incontinence, prolapsus)

La prévention des troubles pelviens est une des raisons régulièrement avancées par les femmes pour demander une césarienne élective (Amu et al. 1998). Est-ce justifié ? S’il a été montré que le risque d’incontinence était augmenté avec le nombre d’enfants, il n’est pas démontré que cela soit du

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fait de la grossesse seule ou du mode d’accouchement (voie vaginale qui comprimerait le nerf pudendal responsable de l’incontinence). Pourrait-on recommander aux femmes qui veulent prévenir une incontinence urinaire ou fécale une césarienne élective ? Deux études observationnelles ont analysé le lien entre incontinence et le mode d’accouchement (MacLennan et al. 2000;Rortveit et al. 2003). Si elles s’accordent sur le fait que l’incontinence est plus fréquente chez les multipares que les nullipares, elles sont contradictoires sur l’effet protectif de la césarienne. L’étude en population de MacLennan et al. réalisée auprès de 3010 femmes et hommes entre 15 et 97 ans montrent une association entre les troubles du plancher pelvien et le genre féminin, l’âge, la grossesse, la parité et l’accouchement instrumental. Il n’y avait pas de différence significative entre l’accouchement spontané par voie basse et l’accouchement par césarienne (MacLennan et al. 2000). L’étude de Rortveit (The Norwegian Epidemiology of Incontinence in the Country of Nord-Trondelag - EPINCONT) auprès de 15 307 femmes a montré que l’accouchement voie basse entrainait un plus grand risque d’incontinence que la césarienne (OR 1,7 [1,3-2,1]), mais il y avait également plus d’incontinence chez les femmes césarisées que chez les femmes nullipares (OR 1,5 [1,2-1,9]), (Rortveit et al. 2003). Une étude prospective multicentrique dans six consultations gynécologiques aux Etats-Unis a suivi 1004 femmes sur 18 mois à la recherche d’une incontinence urinaire ou fécale et n’a pas montré de différence entre les césariennes et les accouchements par voie vaginale (McKinnie et al. 2005). L’étude Term Breech Trial qui a suivi les femmes pendant deux ans après un accouchement par voie basse ou par césarienne n’a pas trouvé de différence en termes d’incontinence dans les deux groupes (Hannah et al. 2004;Larsson et al. 2009). Il semblerait cependant qu’il y ait une différence entre les césariennes électives et les césariennes en cours de travail et que les césariennes faites à 8 cm ou plus de dilatation ne protègeraient pas les femmes d’un traumatisme du sphincter anal et d’une dénervation du plancher pelvien (Allen et al. 1990;Fynes et al. 1998). Dans une grande étude cas-témoins faite en Suède, 16 605 femmes ayant accouché entre 1973 et 2004 et souffrant aujourd’hui d’un prolapsus des organes pelviens ont été enrôlées. Le critère d’inclusion était un prolapsus diagnostiqué chez des femmes de moins de 60 ans et un an après le dernier accouchement. Il ressort que la césarienne a un effet protecteur vis-à-vis du prolapsus (OR 0,18 [0,16-0,20]) (Larsson et al. 2009). Les auteurs cependant rappellent que

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seulement 1% des femmes ayant accouché par voie basse ont développé un prolapsus avant 60 ans. Les facteurs favorisant les prolapsus étant multifactoriels (tabac, histoire familiale, type d’activité exercée, indice de masse corporelle (IMC), chirurgie gynécologique, maladie pulmonaire,…), il est difficile d’affirmer à une femme qui choisirait la césarienne élective pour protéger son périnée qu’elle n’aura pas de prolapus avant 60 ans. Les bénéfices et risques doivent toujours être balancés (Larsson et al. 2009).

Sexualité

Préserver son périnée pour ne pas altérer la sexualité dans le post-partum est aussi une demande souvent évoquée pour demander une césarienne élective. Une revue systématique de la littérature sur l’impact du mode d’accouchement sur la sexualité (Hicks et al. 2004) a montré qu’il n’y a pas de différences significatives entre l’accouchement spontané et les césariennes sauf pour les dyspareunies qui seraient plus fréquentes avec l’accouchement voie basse. Par contre, les accouchements instrumentaux étaient associés avec un retard au premier rapport après l’accouchement, une dyspareunie, des troubles de la sexualité et des douleurs du périnée (Hicks et al. 2004). Ceci s’explique par les traumatismes du périnée associés à l’accouchement instrumental qui sont plus importants avec l’usage du forceps comparé à la ventouse (O'Mahony et al. 2010). La dyspareunie était proportionnelle au degré du traumatisme périnéal (Signorello et al. 2001).

Asthme pré-scolaire

Des études ont montré un risque augmenté d’asthme chez les enfants nés par césarienne. Tollanes et al. ont mené une étude sur une cohorte de 1 756 700 enfants. L’incidence cumulative de l’asthme jusqu’aux 18 ans de l’enfant était de 4‰ chez les enfants nés par césarienne, ce qui représentait un risque augmenté de 52% par rapport aux enfants nés spontanément par voie basse (HR 1,52 [1,42-1,62]) (Tollanes et al. 2008). Il existerait plusieurs hypothèses : la première est l’hypothèse « hygiéniste ». L’enfant né par césarienne serait d’abord colonisé par les bactéries de l’environnement hospitalier et par la peau des soignants alors que les enfants nés par voie basse sont colonisés par les bactéries maternelles du canal pelvien et du périnée (Huurre et al. 2008). La flore intestinale a un impact significatif sur la stimulation et la maturation du système immunitaire de l’enfant (Kalliomaki & Isolauri 2003). La deuxième explication serait que la

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césarienne est plus associée à une détresse respiratoire du nouveau-né qui a été identifié comme un facteur de risque de l’asthme chez le jeune enfant (Tollanes et al. 2008).

2.1.7 Droit des femmes à choisir leur mode d’accouchement

Les avis des professionnels divergent sur la notion de choix par les femmes de leur mode d’accouchement. Faire une césarienne à la demande de la femme est autorisé par le Collège américain des obstétriciens et des gynécologues, cela est également entériné dans la loi en Italie. Par contre, cela n’est pas considéré comme éthique pour la Fédération internationale des gynécologues obstétriciens (Lavender et al. 2005). Une étude auprès de gynécologues femmes a montré que 31% d’entre elles aimeraient avoir une césarienne élective pour protéger leur périnée et leur sexualité future contre 8% chez leurs collègues masculins (Al-Mufti et al. 1996;Al-Mufti et al. 1997). Mais une autre étude auprès de sages-femmes montrait que seulement 4,4% des sages-femmes choisiraient pour elle-même une césarienne élective (Dickson & Willett 1999). Cela montre qu’il est difficile pour les professionnels de donner des conseils objectifs aux femmes car chacun est biaisé par sa pratique. Les sages-femmes ont plus une vision de la population générale des femmes enceintes et voient plus rarement les femmes qui souffrent de séquelles à long terme et qui vont consulter les spécialistes en gynécologie ou urologie.

L’article de Paterson-Brown dans le BMJ en 1999 « Should doctors perform an elective caesarean section on request? Yes, as long as the woman is fully informed » a fait l’objet de nombreux commentaires et a ouvert le débat (Paterson-Brown 1998). En effet, en se basant sur le rapport Cumberlege paru en 1993 qui recommandait que les femmes aient un rôle décisionnel dans le cadre de leur prise en charge obstétricale, l’auteur prônait la césarienne élective sur demande comme une bonne pratique médicale à partir du moment où la femme était parfaitement informée des risques et bénéfices. Il est également important de faire la différence entre le droit positif (exiger une césarienne élective pour convenance personnelle) et le droit négatif (refuser une césarienne indiquée médicalement) (Amu et al. 1998). Les demandes des femmes pour l’un ou l’autre mode d’accouchement sont basées sur les peurs des conséquences de l’autre méthode et ne sont pas toujours rationnelles. Howard rappelle que le coût pour le système de santé de cette augmentation de césariennes à la demande ne doit pas être occulté et que si les femmes

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étaient mieux informées et accompagnées pendant leur grossesse et leur accouchement pour réduire leur anxiété par rapport à l’accouchement, il y aurait moins de césariennes (Howard 1999). Ryding et al. dans une étude cas-témoins (97 cas et 194 témoins) ont également montré le lien entre l’angoisse pendant la grossesse (peur de l’accouchement à 32 semaines de gestation) et le risque de césarienne en urgence (OR 3,0 [1,4-6,6]), ce qui renforce l’idée d’un meilleur accompagnement des femmes pour diminuer ces peurs (Ryding et al. 1998).

Le cas du Brésil est intéressant à étudier car dans certaines cliniques privées le taux de césariennes dépasse 90% (Nuttall 2000). Les raisons sont multiples et il est nécessaire de comprendre le contexte culturel et social. Une étude ethnographique réalisée à Pelotas au Brésil a cherché à comprendre pourquoi les femmes pauvres faisaient tout pour avoir une césarienne élective malgré son prix élevé. Les entretiens auprès des femmes ont révélé des différences d’attention et de prise en charge de la part du personnel des maternités en fonction de la classe sociale des patientes. Les femmes pauvres, les adolescentes, les femmes avec plus de trois enfants, celles qui sont suspectées ne pas avoir voulu l’enfant sont plus à risque d’être abandonnées pendant leur travail d’accouchement et c’est cette situation que les femmes veulent fuir en ayant une césarienne élective (Behague 2002;Behague et al. 2002). Les campagnes d’éducation à la santé expliquant les risques de l’accouchement par césarienne n’ont rien changé. La société brésilienne prône les valeurs de la modernité et de la technologie et accoucher par césarienne est une manière de correspondre à ces valeurs (Nuttall 2000;Quadros 2000). Les programmes visant à comprendre et faire diminuer le taux de césariennes doivent aller au delà des risques biologiques et s’intéresser aux inégalités économiques, à la qualité des soins dans les maternités pour les accouchements par voie basse, aux déterminants sociaux des taux de césariennes (Behague 2002).

Comment alors gérer ces demandes de césariennes électives? Certains auteurs arguent qu’il vaut mieux faire une césarienne élective qu’une intervention pendant le travail (forceps ou césarienne en urgence) qui sont vécus comme un traumatisme par les femmes et qui entrainent plus de complications (Dietz 2005;Paterson-Brown 1998). Ainsi des modèles de prédiction du mode d’accouchement ont été testés pour pouvoir conseiller au mieux les femmes sur le mode d’accouchement (Dietz 2006). Bien qu’il ne soit pas toujours facile de prévoir l’issue de l’accouchement, il est du rôle

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du professionnel d’informer au mieux la patiente des risques et bénéfices encourus pour que le choix puisse être éclairé (Minkoff et al. 2004). Accepter le choix de la mère sans tenir compte des autres paramètres n’est pas responsable (Amu et al. 1998). Le contexte socio-économique et la qualité des services de santé sont également des éléments à prendre en compte. Si la balance risque-bénéfice pour réaliser une césarienne de convenance peut être acceptable en Europe, elle ne l’est pas actuellement en Afrique sub-saharienne dans un contexte de fertilité élevée (morbidité qui augmente à chaque césarienne supplémentaire) et de services de soins de santé de faible qualité (Souza 2010;Souza et al. 2010).

2.2 Justification de la thèse

Cette revue de littérature sur l’accès et la qualité de la césarienne montre que l’accès à la césarienne reste un problème majeur dans beaucoup de pays d’Afrique sub-saharienne mais que les risques d’excès de césariennes sont également importants, et encore plus quand la qualité des soins est mauvaise. Il n’existe pas d’étude documentant l’impact d’une intervention à facettes multiples sur l’accès et la qualité des césariennes. Nous avons souhaité montrer comment une approche systémique dans le cadre d’une recherche-action (où la flexibilité dans le choix des réponses en fonction de l’analyse de situation et des évaluations à mi-parcours était une nécessité) peut améliorer l’offre de soins des césariennes. C’est ce que nous vous proposons de découvrir dans les pages suivantes en nous appuyant sur l’expérience du projet AQUASOU, un projet d’amélioration de la qualité des soins obstétricaux d’urgence (AQUASOU) dans le district sanitaire du secteur 30 à Ouagadougou, Burkina Faso (Annexe 1). En étant basée sur place pendant deux ans comme assistante technique, j’ai pu avec l’équipe du district et les partenaires du projet, analyser la situation de départ, définir les stratégies d’action, mettre en œuvre les activités et les outils de monitoring et d’évaluation. La plupart des données présentées et analysées pour ma thèse de doctorat sont issues du projet AQUASOU. Une partie des données (années de mise en œuvre du projet: 2003, 2004 et 2005) a été exploitée dans mon mémoire pour l’obtention du Master of Sciences en contrôle des maladies obtenu en 2007 (Richard 2007), mais le peu de temps disponible pour la rédaction du mémoire ne m’avait pas permis de faire une revue de littérature complète sur les déterminants de la césarienne de qualité et d’analyser l’évolution dans le temps de la qualité des césariennes depuis la

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fin du projet en mars 2006 jusqu’en 2009. Dans le cadre de cette thèse de doctorat, j’ai approfondi les divers axes d’analyse et publié une partie des résultats (Richard et al. 2007b;Richard et al. 2008a;Richard et al. 2009). Mon travail s’est enrichi de nouveaux volets : histoire de l’opération césarienne, évolution des indications, discussion sur les alternatives à la césarienne, débat sur le droit des femmes à demander ou non une césarienne élective. J’ai pu également mener une recherche qualitative sur la diffusion des innovations et les conditions du passage à l’échelle des projets pilotes en m’appuyant sur l’expérience du projet AQUASOU.

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3. OBJECTIFS DE LA THESE DE DOCTORAT

3.1 Objectif général

Contribuer à une meilleure connaissance des déterminants d’une césarienne de qualité (au-delà de l’acte technique) et montrer comment en situation réelle (cas d’un district urbain au Burkina Faso) on peut agir sur ces déterminants pour améliorer la qualité des césariennes.

3.2 Objectifs spécifiques

- Faire une analyse systémique de la qualité de la césarienne dans le district du secteur 30 en appliquant un modèle théorique des déterminants de la césarienne de qualité.

- Comprendre la perception que les femmes ont de la césarienne et l’implication que cela a dans le recours aux soins en cas d’urgence obstétricale

- Evaluer l’impact de l’introduction d’un système de partage des coûts pour les urgences obstétricales sur l’accès à la césarienne

- Evaluer la faisabilité des audits obstétricaux pour améliorer la qualité des soins et entre autre la qualité des césariennes

- Evaluer la pérennité des activités mises en place dans le cadre du projet quatre ans après l’arrêt du soutien technique et financier et les bénéfices qui en restent pour la population du district.

- Analyser les mécanismes de diffusion des innovations et la stratégie de passage à l’échelle du projet au niveau de la Région sanitaire du Centre

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4. CONTEXTE

4.1 Situation générale du Burkina Faso

Le Burkina Faso, indépendant depuis 1960, est un pays enclavé au cœur du Sahel. La population du pays était estimée à environ 15 millions d’habitants en 2009 d’après les projections du recensement général de la population fait en 2006. Le Burkina Faso a une population jeune, 57% de la population a moins de 20 ans. La population vit à 77% en milieu rural malgré l’accélération de l’exode rurale et une mobilité géographique élevée (Ministère de l'Economie et des Finances 2008). Le Burkina Faso fait partie des pays les plus pauvres du monde : 46,4% de la population vivait en dessous du seuil de pauvreté en 2003 sur la base des dépenses des ménages avec de grandes disparités entre le milieu rural (52,3%) et urbain (19,9%) (INSD 2003) et 40,1% en 2006 sur la base des avoirs des ménages (biens d’équipement, logement, etc.) (Ministère de l'Economie et des Finances 2008). Le contexte socio-sanitaire n’est pas favorable : bien que le Burkina Faso ait fait beaucoup de progrès ces dernières années en matière d’accès à l’eau potable (66% de la population), la couverture en assainissement est seulement de 13% (latrines protégées séparant les excréments du contact humain) (UNICEF & WHO 2008). Seuls 48,4% des enfants sont scolarisés en primaire (52,0% pour les garçons et 44,7% pour les filles ; 87,0% en milieu urbain et 39,7% en milieu rural) (Ministère de l'Economie et des Finances 2008). Le Burkina Faso était classé au 161ème rang sur 169 selon le classement de l’indice de développement humain en 2010 (UNDP 2010).

Le taux brut de natalité était estimé à 46‰ en 2006 (38‰ en milieu urbain et 48% en milieu rural) et l’espérance de vie à la naissance est de 56,7 ans. La mortalité infantile était de 91,7‰ en 2006 et aurait baissé jusqu’à 65‰ en 2010 selon les résultats préliminaires de l’EDSBF-MICS IV 2010 (INSD et al. 2011). La mortalité maternelle était de 307 décès pour 100.000 naissances vivantes selon le RGPH de 2006 (Ministère de l'Economie et des Finances 2008) et de 560 selon l’OMS en 2008 (WHO/UNICEF/UNFPA/World Bank 2010). Nous avons sélectionné quelques indicateurs relatifs à la santé des femmes présentés dans le tableau 2 qui montre le chemin qui reste à parcourir si on veut atteindre les

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Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Lozano et al. estiment que le Burkina Faso, comme plusieurs autres pays d’Afrique sub-saharienne, ne pourra atteindre l’ OMD 5 (réduction de trois quarts entre 1990 et 2015 du ratio de mortalité maternelle) qu’après 2040 (Lozano et al. 2011). L’étude de démographie et santé et à indicateurs multiples (EDSBF-MICS IV 2010) est en cours d’analyse au Burkina Faso et les données rapportées dans le tableau proviennent du rapport préliminaire sortie en août 2011(INSD et al. 2011).

Tableau 2. Quelques indicateurs relatifs à la santé des femmes

Indicateurs National Urbain Rural Source Age médian au premier mariage

17,7 ans 19,6 17,6 EDSBF 2003

Age médian à la première naissance

19,4 ans 20,1 19,3 EDSBF 2003

Indice synthétique de fécondité

6,0 enfants 3,9 6,7 EDSBF-MICS IV 2010

Prévalence des mutilations génitales

76,6% 75,1 77 EDSBF 2003

Prévalence contraceptive moderne

15% 30,8 10,8 EDSBF-MICS IV 2010

Séroprévalence VIH femmes

1,2% 2,6 0,7 EDSBF-MICS IV 2010

Couverture en soins prénatals (1ère visite)*

94,9% 98,3 94,1 EDSBF-MICS IV 2010

Accouchements dans une formation sanitaire

66% 93,8 60,8 EDSBF-MICS IV 2010

Taux de césariennes (% des naissances attendues)

0,7% 2,8 0,3 EDSBF 2003

Source: EDSBF III 2003 (INSD & ORC Macro 2004) et RGPH 2006 (Ministère de l'Economie et des Finances 2008) et les résultats préliminaires

de l’EDSBF-MICS 2010 (INSD et al. 2011) * le Burkina Faso a inclus les accoucheuses auxiliaires et les matrones/accoucheuses formées dans son calcul de la couverture en soins prénatals

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D’un point de vue administratif et territorial, la loi sur la régionalisation de juillet 2001 a conduit à un découpage administratif du pays en 13 régions, 45 provinces et 351 communes de plein exercice (49 communes urbaines et 302 communes rurales).

Le système de santé du Burkina Faso est de type pyramidal et comprend le niveau central (Directions et structures centrales organisées autour du cabinet du Ministre et du Secrétariat Général), le niveau intermédiaire (13 directions régionales) et le niveau périphérique (63 districts sanitaires). Les districts sanitaires créés en 1996 comprennent chacun plusieurs types de formations sanitaires : les Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) correspondants aux centres de santé de premier recours ; les Centres Médicaux (CM) qui sont des hôpitaux sans chirurgie et les Centres Médicaux avec Antenne chirurgicale (CMA) correspondant aux hôpitaux de district. En plus des structures publiques, le Burkina Faso compte un nombre important de structures privées et de tradipraticiens (Direction des études et de la Planification 2006). On peut noter que les découpages administratifs et sanitaires ne coïncident pas toujours et compliquent parfois les définitions des zones de responsabilité. Le pays s’est engagé dans un processus de décentralisation visant à long terme à donner plus de pouvoirs aux collectivités locales dans le secteur sanitaire (gestion des ressources humaines et des services).

4.2 Choix du site

Une visite exploratoire a été effectuée en septembre 2002 (mission conjointe IMT Anvers et IRD) pour choisir le site d’étude au Burkina Faso. Trois sites avaient été pré-identifiés par le Ministère de la santé en fonction des critères de choix définis par le projet : il fallait un hôpital de district avec un bloc fonctionnel fournissant des soins obstétricaux d’urgence complet, une équipe motivée par une approche d’amélioration de la qualité ainsi qu’un soutien par les autorités sanitaires et politiques locales. C’est le district sanitaire du secteur 30 de Ouagadougou, et son hôpital de référence, qui a été retenu suite à cette visite exploratoire. Plusieurs éléments ont justifié le choix de ce site (De Brouwere et al. 2002b) : la présence d’un gynécologue compétent et engagé, le docteur Charlemagne Ouédraogo, ancien responsable de l’étude MOMA (Morbidité maternelle sévère en Afrique de l’Ouest) à Ouagadougou, un bloc opératoire fonctionnel (dans ce cas, le pari qu’il sera ouvert rapidement grâce au soutien de la coopération italienne qui

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a financé l’équipement d’un nouveau bloc opératoire), la volonté exprimée du Ministère de la santé qui a promis l’affectation du personnel requis à ce nouveau bloc, l’engagement montré par Madame le maire de l’arrondissement de Bogodogo où se situe l’hôpital de district du secteur 30 et sa volonté de mobiliser les femmes de la commune en vue de structurer le dialogue avec l’équipe de l’hôpital.

4.3 Présentation du district sanitaire du secteur 30

Avant de présenter le site, il est utile de préciser que suite au découpage administratif le district sanitaire du secteur 30 a été rebaptisé district sanitaire de Bogodogo en 2008. Ses frontières géographiques ont également changé puisqu’un département rural a été rattaché à un autre district sanitaire en 2008 (le district de Komsilga) (voir figures 3 et 4). Nous présentons ici la situation de départ au début du projet AQUASOU en 2003. Le district sanitaire du secteur 30 est un des quatre districts de la région sanitaire du Centre. Il s’étend sur une superficie de 1 534 km² avec une large extension rurale (Figure 3). La zone géographique couverte par le district sanitaire ne correspond pas à une zone administrative homogène, elle couvre une des 5 communes d’arrondissement de Ouagadougou, la commune urbaine de Bogodogo et 3 départements ruraux ou semi-urbains (Saaba, Koubri et Komsilga). La population du district était de 425 093 en 2003 et 470 292 en 2005 dont 67% vivaient en milieu urbain.

Le district sanitaire du secteur 30 comprenait, en 2003, 24 centres de santé, 3 centres médicaux et un hôpital de district. La couverture était de un centre de santé pour 14 330 habitants, 84% de la population vivant dans un rayon de 5 km d’une structure sanitaire. Tous les centres de santé possèdent un comité de gestion élu par la population, basé sur le modèle de l’Initiative de Bamako. Le district est géré par une équipe cadre dont le médecin chef est désigné par le ministère de la santé. Le district et chaque formation sanitaire gèrent eux-mêmes les ressources financières provenant de la tarification des prestations. En plus de la contribution nationale, le district sanitaire du secteur 30 reçoit depuis plusieurs années un soutien financier et technique de plusieurs bailleurs et institutions qui ont contribué à améliorer les infrastructures et les équipements de l’hôpital de référence et des centres de santé (UNICEF, Coopération Italienne, Coopération Française, Médecins du Monde Espagne,…).

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Figure 3. Carte de la Région sanitaire du Centre, Ouagadougou, Burkina Faso en 2003

Saaba

Koubri

Bogodogo

Komsilga

Paul VI Kossodo Pissy Secteur 30

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Figure 4. Carte de la région sanitaire du Centre, Ouagadougou, Burkina Faso en 2008

L’hôpital de district (CMA du secteur 30) est un hôpital de 57 lits divisé

en 4 départements d’hospitalisation : pédiatrie, chirurgie, médecine et maternité (24 lits), une consultation externe, un laboratoire et un service d’imagerie médicale (radio et échographie). Le bloc opératoire est opérationnel depuis le 1er août 2003, mais la chirurgie obstétricale d’urgence est possible en 24h/24h seulement depuis le 1er octobre 2004.

Koubri

Saaba

Bogodogo

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Illustration 4. Première césarienne au bloc opératoire du CMA du secteur 30, août 2003

Source : Charlemagne Ouédraogo

En 2003, l’hôpital n’avait qu’un gynécologue-obstétricien alors qu’en

2005 il y avait 3 gynécologues-obstétriciens et 1 chirurgien. Des médecins externes complétaient le roulement de gardes pour les nuits et le weekend. L’hôpital a mis sur pied en janvier 2005 un stock de produits sanguins, approvisionné une fois par semaine par le centre de transfusion régional, mais la quantité de sang disponible n’était pas toujours suffisante pour couvrir les besoins en urgence. La garde 24h/24h était assurée en salle d’accouchement par deux sages-femmes, une accoucheuse auxiliaire et une fille de salle par équipe. Pour le bloc opératoire, une équipe de deux personnes (attaché de santé en anesthésie et attaché de santé en chirurgie) prenaient la garde sur place, le gynécologue était lui d’astreinte à la maison.

La maternité de l’hôpital de district du secteur 30, fonctionnelle depuis novembre 2001, a vu son activité croître rapidement : les admissions en obstétrique ont doublé entre 2002 et 2005 (respectivement 2053 et 4182).

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En 2006, le district sanitaire a mis en œuvre une politique de réduction du nombre d’accouchements normaux au CMA en ouvrant une maternité au centre de santé du secteur 30 (proche du CMA) et en renforçant les équipes des autres maternités déjà ouvertes (CSPS des secteurs 15, 28 et 29). Les consultations prénatales de première ligne par des sages-femmes ont été également arrêtées au niveau du CMA, elles se font maintenant exclusivement dans les maternités périphériques des CSPS du district. Seules les consultations prénatales de référence par des médecins sont actuellement effectuées au CMA. Entre 2005 et 2006 le nombre total d’accouchements a pu ainsi être réduit de 25% (2 476 accouchements en 2006).

En 2008, le district sanitaire de Bogodogo (ex-district du secteur 30) couvrait l'arrondissement de Bogodogo de la commune de Ouagadougou et les communes rurales de Saaba (23 villages) et Koubri (25 villages). L'arrondissement de Bogodogo compte cinq secteurs urbains que sont les secteurs 14, 15, 28, 29 et 30, et 2 villages (Balkuy et Yamtenga). Il faut noter qu’une partie du secteur 13 (zone de l’université de Ouagadougou) est rattachée au district sanitaire de Bogodogo. Il s'étend sur une superficie de 1200 km2 repartie entre la commune rurale de Komsilga (555 km2), la commune rurale de Saaba (520 km2) et l’arrondissment de Bogodogo (125 km2). En 2009, le district sanitaire de Bogodogo avait une population estimée à 624 960 habitants. L’aire sanitaire du district comptait, en 2009, 45 formations sanitaires du 1er échelon (27 CSPS dont quatre confessionnels, deux dispensaires isolés, cinq centres médicaux dont trois confessionnels, 10 infirmeries, un centre jeune et médico-scolaire) et un CMA. Soixante pour cent des formations sanitaires se trouvent en zone urbaine.

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5. DESCRIPTION DE L’INTERVENTION

Le projet AQUASOU (Amélioration de la Qualité et de l’Accès aux Soins Obstétricaux d’Urgence), projet financé par le Ministère des Affaires Etrangères Français, a développé au Bénin, Cameroun, Sénégal et Burkina Faso des activités visant à améliorer l’accès aux soins obstétricaux d’urgence autour de maternités de référence entre 2003 et 2005. Plusieurs partenaires ont été impliqués dans le projet AQUASOU au Burkina Faso: l'Institut de Médecine Tropicale, Anvers (Belgique) et l’équipe cadre de district du secteur 30 pour les aspects de santé publique; l'Institut de Recherche pour le Développement, Marseille (France) pour les aspects socio-anthropologiques et Equilibres & Populations, Paris (France) et ASMADE (ONG burkinabé) pour la mobilisation sociale et politique.

5.1 Analyse de situation et réunion de consensus

Une analyse de situation complète et détaillée du district sanitaire du secteur 30 a été réalisée début 2003 (Ouédraogo et al. 2003) : indicateurs en santé maternelle et néonatale, évaluation des ressources humaines et matérielles existantes, recueil des principales aspirations en matière d'accouchement et de soins obstétricaux des populations concernées, état des lieux des différentes formes de structuration des populations,… Ceci a permis de dégager des priorités et des stratégies d’actions qui ont été discutées lors d’une réunion de consensus qui s'est déroulée le 6 mai 2003. Y étaient conviés les différents acteurs concernés: représentants des autorités sanitaires, représentants politiques, partenaires du district sanitaire, associations féminines, associations d'usagers, sociétés savantes, personnel de l’hôpital de district et des centres de santé, représentants des comités de gestion. Le dialogue et la négociation avec les détenteurs d’enjeux ont été menés pendant toute la phase préparatoire et opérationnelle.

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Illustration 5. Réunion de consensus du 6 mai 2003, projet AQUASOU, Ouagadougou

Source : Fabienne Richard

5.2 Mise en œuvre des activités

Plusieurs activités ont été menées de front par les trois institutions d’appui en partenariat avec l’équipe cadre du district et les responsables de la maternité de l’hôpital de district, l’approche globale et pluridisciplinaire étant à la base de ce projet (Annexe 3). Il sera donc difficile d’attribuer un effet à une activité unique puisqu’elle n’a jamais été faite seule. Certaines activités ont été possibles grâce à la volonté du Secrétaire général du Ministre de la santé et du Directeur régional de la santé du Centre (affectation du personnel permettant les 24h/24) et à la complémentarité des autres acteurs impliqués dans le projet

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AQUASOU (équipement du bloc opératoire et ambulance de la Coopération Italienne). Des mécanismes de suivi-évaluation et de coordination des acteurs ont été mis en place et sont décrits dans l’annexe 3.

5.2.1 Volet Qualité des soins

Afin d’améliorer la qualité technique des soins, des référentiels en soins obstétricaux (WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank 2003) ont été mis à disposition du personnel, appuyés par des formations aux gestes de bonne pratique (SONU, prise en charge active de la délivrance, prévention des infections, partogramme) et une dotation en matériel dans les centres de santé et l’hôpital de référence. Le contenu du kit opératoire pour la césarienne, la technique opératoire (technique israélienne) et la prise en charge médicale per et post-opératoire ont été standardisés (antibioprophylaxie systématique chez les femmes césarisées, lever précoce, alimentation précoce, ablation de la sonde urinaire à J1) (Holmgren et al. 1999). Des audits obstétricaux de type ‘revue de cas’ ont été mis en place en février 2004 à raison d’une séance par mois pour susciter la réflexion autour de la pratique clinique. Les cas audités ont porté sur des femmes césarisées, des femmes évacuées des centres de santé, des cas de morbidité maternelle sévère et des mort-nés frais. Après analyse des dysfonctionnements, l’équipe discutait de solutions possibles au niveau de l’hôpital et une personne était en charge du suivi de la mise en œuvre des recommandations (Annexe 4). Afin de diminuer les délais dans la prise en charge des urgences, il a été instauré une garde 24h/24h à partir du 1er octobre 2004, l’organigramme du service et les descriptions de poste ont été réactualisés, un stock de médicaments d’urgence a été mis en place en salle d’accouchement en juin 2004 et une mini-banque de sang a été organisée à l’hôpital en janvier 2005. Afin d’améliorer la qualité des interactions soignants-soignés des visites au domicile des femmes césarisées ont été organisées avec les sages-femmes et l’équipe de l’IRD de septembre 2003 à septembre 2004 ; des réunions avec des groupes de femmes, puis entre usagers et prestataires ont été réalisées. L’échéancier des différentes activités mises en place (début et fin) se retrouvent en annexe 2.

5.2.2 Volet Accès

Le deuxième volet visait à améliorer l’accès aux soins obstétricaux d’urgence. Des ambulances de la Direction régionale sanitaire du Centre, puis

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l’ambulance de la coopération italienne sont venues améliorer les évacuations entre les centres de santé et l’hôpital de référence. Les voies de communication ont été renforcées : réseau GSM et RAC. Les collectivités locales ont également restauré les routes. Le système d’information sur les références a été standardisé par la mise en place de fiches de références et contre-référence communes à toutes les structures privées et publiques du district. Des séances de sensibilisation ont été organisées par l’ASMADE, une ONG burkinabé, pour informer et impliquer les populations et mobiliser les leaders en faveur de la santé maternelle. Des campagnes radio ont été diffusées sur les signes de dangers, les consultations prénatales, le plan d’accouchement. Afin de diminuer les barrières financières, un système de partage des coûts pour les urgences obstétricales a démarré en janvier 2005, après plus de 18 mois de préparation et de négociations avec les différents acteurs. Le principe repose sur un fond de solidarité alimenté par les comités de gestion, les collectivités locales, l’équipe cadre de district qui permet en cas d’urgence obstétricale de diminuer les coûts directs de deux tiers (25 000 FCFA au lieu de 74 000 FCFA) pour la femme résidant dans le district Pour assurer la qualité des soins et le contrôle des coûts, une standardisation de la technique opératoire, du kit opératoire et de la prise en charge médicale a été réalisée (Richard et al. 2007a).

5.3 Suivi-évaluation et coordination

Des indicateurs de processus et de résultats ont été élaborés en début de projet pour assurer le suivi des activités et l’évaluation avant et après le projet. Toutes les structures sanitaires du district (centre de santé, centre médical, centre médical avec antenne chirurgicale) ont fait l’objet d’une visite conjointe (chef de service de la maternité, sage-femme responsable de la maternité et membres de l’équipe de l’IRD) pour analyser la situation initiale de l’offre de soins en obstétrique dans tout le district et des capacités de référence des maternités périphériques. Ceci a été une occasion unique pour le chef de service basé à l’hôpital de district de connaître le personnel des centres de santé et de voir les réalités du terrain. Cette visite systématique a été renouvelée à mi-parcours en septembre 2004 puis en fin de projet d’octobre 2005 à février 2006.

Des efforts ont été faits dans la qualité des données recueillies en routine en soutenant financièrement la formation du responsable du système d’information en épidémiologie et méthodes statistiques. Une unité de

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recherche opérationnelle en santé de la reproduction a également été créée au cours du projet (bureau avec ordinateur), afin de susciter chez le personnel l’envie et l’intérêt d’analyser sa pratique et de lui donner les moyens de le faire.

Illustration 6 : Visite du Ministre de la Santé au district du secteur 30, le 28 avril 2005

Source : Fabienne Richard Note : Le Ministre de la Santé Alain Yoda (à gauche) s’entretient avec Dr Charlemagne Ouédraogo

(à droite), chef de service de la maternité du CMA du secteur 30.

Enfin, un comité de concertation et de coordination composé des

différents acteurs s’est régulièrement retrouvé au cours du projet. L’équipe d’Equilibres et Populations a également réalisé un travail de fond pour mobiliser les personnalités politiques burkinabé et étrangères à l’importance du problème de la santé maternelle. C’est ainsi que l’hôpital de district a été honoré par la visite du Ministre délégué français à la coopération, Xavier Darcos, le 26 novembre 2004 (IRD 2004), du député français Pierre Morange le 6 décembre 2004 et du Ministre de la santé burkinabé, Alain Yoda, le 28 décembre 2004 et le 28 avril 2005 (Illustration 6).

74

75

6. METHODOLOGIE

6. 1 Cadre conceptuel

6.1.1 Définition du concept de césarienne de qualité

Si ces dernières années, on a vu grandir le concept de médecine basée sur les preuves, les actes posés en obstétrique sont loin d’avoir été tous homologués avec les standards scientifiques actuels (essai randomisé contrôlé). L’exercice médical se pratique avec un mélange d’actes prouvés efficaces et d’autres supposés efficaces, reposant sur l’expérience clinique et le bon sens. Dans la Reproductive Health Library (Gülmezoglu & Villar 2005) qui ne reprend que les soins prouvés efficaces par des essais randomisés contrôlés, on ne trouvera donc des preuves que sur des questions très précises et circonscrites : césarienne planifiée pour les présentations du siège à terme, alimentation après la césarienne (initiation précoce versus retardée), etc. Ce sont ces critères que l’on utilise le plus souvent pour faire des audits et évaluer la qualité de la césarienne, mais cela donne une vue très compartimentée, très parcellaire de la prise en charge et n’aide pas toujours un gestionnaire de district ou de service à organiser les soins de manière globale. La qualité d’une césarienne est plus que la qualité de l’acte technique et il est important, dans le contexte des pays à faibles ressources, de se poser les questions d’accessibilité de la césarienne (financière, géographique, culturelle) et d’équité. La définition qui nous semble aujourd’hui la plus utile pour un gestionnaire de service et la plus globale est celle de Dujardin & Delvaux (1998). Elle est accompagnée d’un cadre d’analyse de la césarienne de qualité, présenté lors de la 5ème conférence de la SAGO à Dakar (Sénégal) en 1998.

« Une césarienne de qualité est une intervention qui profite à toutes les patientes qui

en ont réellement besoin, avec un risque minimum pour le devenir du couple mère-

enfant et à un coût abordable pour la patiente et pour le système de santé ».

Dujardin & Delvaux 1998

76

6.1.2 Critères d’une césarienne de qualité

Dujardin & Delvaux proposent un cadre d’analyse de la qualité des césariennes présenté dans la figure 1 (Dujardin & Delvaux 1998). La qualité de la césarienne repose sur quatre grands critères, chaque critère comportant plusieurs sous-critères ou conditions. Le modèle reprend des critères classiques de qualité concernant le diagnostic, l’acte technique et les soins postopératoire que l’on peut retrouver dans les guides cliniques de l’Organisation Mondiale de la Santé (WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank 2003) ou du National Institute for Clinical Excellence (National Collaborating Centre for Women's and Children's Health 2004) en Angleterre (Annexe 8). La différence est d’avoir introduit ici les aspects d’accessibilité des services, aspects non abordés dans les guides cliniques. Nous avons choisi ce modèle pour analyser nos données. Il n’existe cependant pas qu’une seule façon de présenter les données et d’analyser la qualité, mais celle-ci est appropriée à notre contexte et elle a l’avantage d’être spécifique à la césarienne

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Figure 5. Les déterminants d’une césarienne de qualité

Source : Dujardin et Delvaux 1998

D’autres modèles existent et peuvent être utilisés comme le modèle classique à trois éléments de Donabedian (ressources, processus, résultats), le modèle à six éléments de l’Institute of Medicine aux Etats-Unis (sécurité du patient, efficacité, soins centrés sur le patient, rapidité de la prise en charge, efficience, équité) ou celui plus original développé par EngenderHealth, le modèle COPE© (Client Oriented, Provider-Efficient) qui évalue les droits de la patiente (droit à l’accès aux services, droit à des soins efficaces et sûrs, droit à l’information et au choix éclairé, droit à l’intimité, la confidentialité, la

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dignité, le confort et l’expression d’opinion) et les besoins du personnel (besoin en supervision et management, besoin en information, formation et développement personnel, besoins en consommables, équipements et infrastructures) (EngenderHealth & AMDD 2005;Peabody et al. 2006). Nous tenons à préciser que le cadre d’analyse de Dujardin & Delvaux a été choisi a posteriori pour guider notre évaluation dans le cadre de notre thèse de doctorat, mais n’a pas été utilisé pour élaborer les indicateurs de processus et de résultats en début de projet. Nous ne reprendrons donc pas tous les aspects du cadre d’analyse dans la présentation de nos résultats, seulement ceux que nous avons mesurés.

6.2 Devis d’étude

L’intervention mise en œuvre dans le cadre du projet AQUASOU est une intervention complexe, multidisciplinaire (santé publique, mobilisation politique et sociale, anthropologie) et multi-sites (hôpital, centres de santé, communauté). Nous avons donc utilisé de méthodes mixtes (quantitatives et qualitatives) pour l’évaluation en fonction des questions de recherche : revue de littérature, utilisation des données de routine, entretiens individuels, focus groups, questionnaires, observations. Les détails méthodologiques et les devis des études seront retrouvés dans chaque article.

Figure 6. Devis de l’étude AQUASOU, district du secteur 30, Burkina Faso 2003-2009

Source : adapté de (Øvretveit 1998)

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Une analyse de la situation a été faite en début de projet du 1er janvier au

30 juin 2003, donc avant l’introduction des activités, ce qui nous a permis de faire une étude avant et après l’intervention sur les différents déterminants de la césarienne. Même si le projet s’est terminé officiellement le 31 mars 2006, les rapports d’activités et certains recueils de données mis en place pendant le projet et toujours utilisés aujourd’hui ont permis d’avoir des informations sur une grande partie des variables étudiées. Notre travail portera jusqu’à l’année 2009. Ceci nous permettra également d’évaluer comment des activités mises en place dans le cadre d’un projet résistent au temps et au départ de l’assistance technique et du financement. Nous n’avions pas prévu de district contrôle lors de la mise en place du projet, mais dans le cadre de cette thèse nous avons rétrospectivement comparé le site du secteur 30 avec les trois autres districts de la ville de Ouagadougou pour suivre l’évolution de leur activité depuis 2003 (voir chapitre 7.3.2 sur le passage à l’échelle).

6.3 Considérations éthiques

Le projet AQUASOU et ses composantes de recherche ont fait l’objet d’un accord entre le Ministère de la Santé et les institutions d’appui. En ce qui concerne les enquêtes anthropologiques, les femmes ou leurs familles ont été informées sur les raisons de l’étude, la durée de leur participation, les mesures de respect de la confidentialité et leur droit de ne pas participer à l’enquête. Seules les patientes ayant donné leur consentement informé ont été interviewées. Les données cliniques récoltées à partir des dossiers individuels des femmes ont été analysées de manière anonyme.

L’étude sur le passage à l’échelle qui a été réalisée en 2010 et qui a impliqué de nombreux entretiens des acteurs locaux et nationaux a obtenu l’agrément du comité éthique de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (Institutional Review Board) et de la Direction régionale de la santé du Centre au Burkina Faso.

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6.4 Méthodes de chaque article

Article 1 Richard F, Ouédraogo C, De Brouwere V. Quality cesarean delivery in Ouagadougou, Burkina Faso. A comprehensive approach. Int J Gynecol Obstet. 2008 103, 283-90

Objectif

Evaluer les effets d’une intervention complexe comprenant un ensemble d’activités (formations du personnel, équipement, audits cliniques de type « revue de cas », partage des coûts, rencontres usagers-prestataires) sur la qualité de la césarienne et la santé des femmes et des enfants dans le district sanitaire du secteur 30. Devis d’étude

Etude avant-après Méthodes

Mixtes (quantitative et qualitative) Population

L’étude a porté sur 1371 femmes césarisées à l’hôpital de district du secteur 30 en urgence ou programmées durant la période 2003 à 2006 inclus, quelle que soit leur résidence (district ou hors-district), et sur les femmes résidant dans le district césarisées dans une autre structure de la ville de Ouagadougou. Il s’agit d’un échantillon exhaustif, toutes les patientes correspondant aux critères ci-dessus ont été incluses dans l’échantillon. Variables étudiées

Les variables mesurées et les indicateurs que nous avons calculés à partir de ces variables et utilisés pour les comparaisons sont liés aux différentes parties du cadre conceptuel (tableau 1). Nous les avons regroupés en 6 grandes catégories : caractéristiques des patientes, accessibilité, diagnostic, acte technique, suivi postopératoire, résultats pour la mère et l’enfant. Nous présenterons nos résultats selon cette classification.

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Tableau 1. Variables étudiées et indicateurs choisis pour l’évaluation

Variables Indicateur

Caractéristiques

des patientes

Age en année

Parité

Milieu (urbain, rural)

% <20 ans, 20-34 ans, 35 ans et

plus

% 1, 2-4, 5-6, 6 et plus

% urbain, % rural

Accessibilité Femmes référées des centres de

santé

Femmes évacuées vers le CHU

Coût direct des césariennes

Résidence des femmes (district ou

hors district)

Lieu de la césarienne (Hôpital de

district, CHU, autres)

Jours de fermeture du bloc

opératoire

Perception des soins par la patiente

et sa famille

Incidents critiques liés à

l’utilisation des ambulances et du

système de communication

% de femmes référées en urgence

parmi les admissions

% des femmes référées en urgence

parmi les césariennes

% de femmes évacuées vers le CHU

parmi les admissions

Coût direct moyen d’une

césarienne

% de césariennes par rapport aux

naissances attendues pour les

femmes du district

Répartition par hôpital des

césariennes faites chez les femmes

résidant dans le district

Nombre de jours de fermeture du

bloc par an

Degré de satisfaction des patients

pour les soins reçus

Présence ou absence de

dysfonctionnement du système de

transport et communication

Diagnostic Critères de qualité du suivi de la

patiente pendant et après le travail

Type de césarienne (programmée,

urgente)

Indications de la césarienne

% de procédures de l’examen

d’entrée faites selon les standards

% de procédures du suivi du travail

faites selon les standards

% de césariennes programmées

% de césarienne pour indication

maternelle absolue

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Acte technique Date et heure de décision de la

césarienne

Date et heure d’intervention

Nombre de suppuration et

lâchage de suture

Nombre de reprise de paroi

Type d’anesthésie (générale,

rachianesthésie)

Incidents au cours de

l’intervention

Médiane du délai intervention-

décision

% de suppuration et lâchage de

suture

% de reprise de paroi

% de rachianesthésie

Absence ou présence d’incidents

chirurgical ou anesthésique

Suivi post-opératoire Complications post-césariennes

Date de sortie

% de complications post-

césariennes

Médiane de la durée de séjour

(intervention-sortie)

Résultats pour la

mère et l’enfant

Décès maternel per ou post-

césarienne

Mort-nés

Mort néonatale < 24h

Létalité maternelle per et post-

césarienne en %

Mortalité périnatale précoce per

et post-césarienne en %

Sources de données

Données qualitatives : - entretiens semi-structurés (annexe 5) auprès de femmes césarisées et leur

accompagnateur lors des consultations externes pour pansements d’octobre 2005 à janvier 2006. Ces entretiens avaient pour but de connaître la perception des patientes sur les soins reçus lors de leur hospitalisation et sur l’organisation du système de partage des coûts. Ils ont été réalisés par l’agent de recouvrement des coûts et l’auteur. Au total 26 personnes ont été interrogées après consentement éclairé : 6 patientes, 11 conjoints et 9 membres de la famille (mère, belle-mère, sœur). Dix-huit familles résidaient dans le district et 8 étaient hors-district.

- comptes-rendus des réunions du comité restreint de janvier 2005 à avril 2006. Le comité restreint est le groupe chargé de mettre en œuvre le système de partage des coûts au niveau de l’hôpital de district, il se réunit tous les 15 jours. Lors des réunions, l’auteur a pris note de tout ce qui était discuté. Ces notes ont permis de collecter les incidents critiques, les

83

jours et cause de fermeture du bloc et les solutions mises en place par le comité restreint.

- rapports de recherche anthropologique AQUASOU (analyse de situation 2003 et rapport final 2006). Ces rapports reprennent l’analyse des différentes explorations réalisées par les anthropologues : visites à domicile des femmes césarisées, rencontres usagers-prestataires, focus groups avec les femmes, entretiens avec le personnel, visites systématique de toutes les structures. La collecte et l’analyse des données anthropologiques ont été réalisées par l’équipe de l’IRD. L’article sur la perception de la césarienne par les femmes a été rédigé en collaboration avec les chercheurs de l’IRD.

Données quantitatives : - données sanitaires de routine de la maternité de l’hôpital de

district (admissions, accouchements, complications, références) de 2003 à 2006. Ces données ont été collectées avec soin par la sage-femme responsable de la maternité et la sage-femme responsable de la salle d’accouchements et saisies sous format Excel. Ces données ont fait l’objet d’un contrôle de qualité par l’auteur (vérification des données aberrantes, contrôle des sources primaires).

- ‘fiches césariennes’ (pour l’étude sur les Besoins Obstétricaux Non Couverts). Cette fiche présentée en annexe 6 reprend tous les renseignements sur l’intervention et ses suites. Elle a été remplie pour toutes les femmes du district césarisées quel que soit le lieu de la césarienne (hôpital de district ou autres structures privées et publiques voisines) et pour les femmes étrangères au district opérées à l’hôpital de district. La collecte a été réalisée en 2003 par un médecin du service, puis de 2004 à 2005 par deux sages-femmes et l’auteur en se déplaçant régulièrement dans les autres structures de la ville. Les fiches ont été encodées par deux sages-femmes en EPI Info 6 jusqu’en 2005, puis en EPI Info 2002 à partir de 2006 sous la supervision de l’auteur et du chef de service.

- ‘fiches individuelles de prescriptions’ pour les femmes césarisées (traitements reçus et coûts) en 2005. Cette fiche papier contient tous les actes opératoires réalisés et les soins prescrits à la femme pendant son séjour ainsi que leur tarif. Cette fiche a été mise en place en janvier 2005 en même temps que le démarrage du système de partage des coûts. Les

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données ont été saisies dans un fichier Excel par l’auteur elle-même puis par l’agent de recouvrement des coûts recruté en décembre 2005.

- ‘fiches de référence et de rétro-information’ de 2004 à 2006. Ces fiches ont été standardisées pour toutes les structures sanitaires du district (publiques comme privées) et mises en circulation en février 2004. Elles permettent la continuité des soins par le suivi de l’information sur la patiente lors des évacuations. Ces fiches sont classées et analysées par la sage-femme responsable de la maternité qui se charge de remplir les fiches de rétro-information à la sortie. Le nombre de fiches reçues par structures et le pourcentage de références justifiées ont été saisis mensuellement dans Excel.

- grilles de critères de qualité de suivi du travail d’accouchement de 2003 à 2005 (annexe 7). Chaque trimestre, la sage-femme responsable de la maternité a tiré 30 dossiers au sort pour calculer un score de qualité du suivi des femmes pendant le travail à partir d’une grille de qualité des soins élaborée en juillet 2003 selon les standards en vigueur. 49 Ces données ont été saisies dans Excel par le responsable du système d’information sanitaire du district puis par la sage-femme responsable de la saisie des données et présentées sous forme de polygone de qualité.

Analyse

Les données quantitatives ont été analysées à l’aide d’Excel, d’EPI Info 2002 et de SPSS. Les données qualitatives ont été analysées manuellement selon un codage thématique.

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Article 2. Perception de la césarienne par les usagers

Ouattara F et Richard F. La césarienne vue et vécue par les femmes en Afrique sub-saharienne : « Si tu commences par une césarienne, tu n’auras que des césariennes ! » Chapitre X in Livre anthropologique AQUASOU 2012, Marseille : IRD.

Objectif

Rendre compte des perceptions et des implications sociales et économiques des césariennes pour les femmes et leur entourage. Devis

Etude descriptive et analytique

Méthodes

Etude qualitative par entretiens individuels et groupes de discussion Population d’étude

Femmes césarisées au CMA du secteur 30 Usagères de maternités du district sanitaire du secteur 30 (quatre maternités urbaines et une rurale) Sources de données

- Entretiens individuels de femmes césarisées à leur domicile : ces visites ont été menées conjointement par un socio-anthropologue et une sage-femme qui n’avait pas pris part au soin de la patiente. Ces visites à domicile ont eu lieu entre septembre 2003 et septembre 2004 et ont concerné 35 femmes (sur 132 césariennes réalisées pendant cette période)

- Groupes de discussions : ces groupes étaient constitués de femmes usagères de cinq maternités du district du secteur 30. Il y a eu 5 rencontres au total en février 2004 (une par maternité).

Analyse

Les entretiens individuels lors des visites à domicile et les groupes de discussions avec les usagères ont été enregistrés et retranscrits en français dans Word. L’analyse des données a été faite manuellement et selon un codage thématique.

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Article 3 Richard F, Ouédraogo C, Compaoré J, Dubourg D, De Brouwere V. Reducing barriers to emergency obstetric care: experience of cost-sharing mechanism in a district hospital in Burkina Faso. Tropical Medicine & International Health. 2007,12(8) : 972-981

Objectif

Evaluer l’impact de l’introduction d’un système de partage des coûts pour les urgences obstétricales sur l’accès à la césarienne. Devis d’étude

Etude avant –après Méthodes

Mixtes (quantitative et qualitative) Population d’étude

L’étude a porté sur (1) les femmes ayant subi une intervention obstétricale majeure (césariennes, laparotomie pour rupture utérine, hystérectomie d’hémostase,…) à l’hôpital de district du secteur 30 durant la période 2003 à 2005 inclus, quelle que soit leur résidence (district ou hors-district) ; (2) sur les femmes résidant dans le district ayant subi une intervention obstétricale majeure dans une autre structure de la ville de Ouagadougou ; (3) sur le personnel de la maternité du secteur 30 ; (4) sur les acteurs impliqués dans le système de partage des coûts (collectivités locales, comité de gestion des centres de santé). Variables étudiées

L’étude visait à mesurer (1) la disponibilité des services et leur utilisation, (2) la qualité des services, (3) la connaissance et l’appréciation du système de partage des coûts par la population et (4) la viabilité financière du système. Sources de données

Données qualitatives : - Des enquêtes qualitatives ont été menées auprès des patientes et de leurs

familles pour apprécier le degré de connaissance du système par la population et recueillir leur perception sur ce système. Vingt-quatre patientes ou membres de leurs familles ont été interviewées en juin 2005 et vingt-six en décembre 2005, soit au 6ème mois et au 12ème mois

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après le début de l’initiative, alors que la part demandée aux familles était encore de 25 000 FCFA.

- Des entretiens menés aux mêmes périodes (juin et décembre 2005) auprès, d’une part, de personnels de santé des structures périphériques (CSPS ruraux et urbains), et, d’autre part, des personnels occupant les différents types de poste au sein du CMA ont également permis de connaître les appréciations du système par les personnels.

- Des entretiens avec le Maire de Ouagadougou, le Maire de Bogodogo, le Haut-Commissaire de la Région du Centre, et les trois préfets des départements ruraux ont été réalisés par Equilibres & Populations pendant la phase préparatoire en juillet 2003, juste avant le démarrage effectif du partage des coûts en décembre 2004, lors de la clôture officielle du projet AQUASOU en février 2006 et ensuite en décembre 2006 et 2007 par l’ONG ASMADE qui a poursuivi les activités de mobilisation politique.

- Les comptes-rendus des réunions du comité restreint de janvier 2005 à avril 2006 ont permis de documenter les incidents critiques, les jours et causes de fermeture du bloc et les solutions mises en place par le comité restreint.

- Les comptes-rendus des réunions avec les COGES aux différentes phases du processus ont permis de récolter leurs perceptions.

Données quantitatives : - données sanitaires de routine de la maternité de l’hôpital de

district (admissions, accouchements, complications, références) de 2003 à 2006.

- ‘fiches césariennes’ (pour l’étude sur les Besoins Obstétricaux Non Couverts). Cette fiche reprend tous les renseignements sur l’intervention et ses suites. Elle a été remplie pour toutes les femmes du district césarisées quel que soit le lieu de la césarienne (hôpital de district ou autres structures privées et publiques voisines) et pour les femmes étrangères au district opérées à l’hôpital de district

- ‘fiches individuelles de prescriptions’ pour les femmes césarisées (traitements reçus et coûts) en 2005. Cette fiche papier contient tous les actes opératoires réalisés et les soins prescrits à la femme pendant son séjour ainsi que leur tarif. Cette fiche a été mise en place en janvier 2005 en même temps que le démarrage du système de partage des coûts.

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- ‘fiches de référence et de rétro-information’ de 2004 à 2006. Ces fiches ont été standardisées pour toutes les structures sanitaires du district (publiques comme privées) et mises en circulation en février 2004. Elles permettent la continuité des soins par le suivi de l’information sur la patiente lors des évacuations.

Analyse

Les données quantitatives ont été encodées dans une base de données EPI Info 6 puis ont été transférées sur SPSS pour l’analyse. Les données ont été présentées en fréquence absolue (n) et fréquence relative (%) et comparées en fonction des années avec le test Chi Carré de Pearson (seuil de signification 5%). Article 4.

Richard F, Ouédraogo C, Zongo V, Ouattara F, Zongo S, Gruénais ME, De Brouwere. The difficulty of questioning clinical practice: experience of facility based case reviews in Ouagadougou, Burkina Faso. BJOG 2009 116:38-44 Objectif

Evaluer la faisabilité des audits obstétricaux pour améliorer la qualité des soins en mesurant l’intégration des audits dans le paquet d’activité de la maternité (participation aux audits, perception des audits par le personnel) et les changements auxquels ils ont pu aboutir. Devis d’étude

Etude d’observation de l’implantation des audits de type « revue de cas » dans la maternité du CMA du secteur 30 Population d’étude

L’enquête a concerné 16 séances d’audits (revues de cas) réalisées entre février 2004 et juin 2005 (cas de morbidités maternelles sévères et cas de mort-nés frais) et 36 personnels de la maternité et du bloc opératoire du CMA (sur un effectif total de 42 agents) : 3 gynécologues-obstétriciens, 15 sages-femmes, 7 accoucheuses-auxiliaires, 2 aides-opérateurs et 9 aide-anesthésistes.

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Variables étudiées

Les points abordés étaient (1) les connaissances des agents de santé par rapport à l’audit, (2) le déroulement de l’audit, (3) la mise en œuvre et le suivi des recommandations, (4) le travail en équipe, (5) les suggestions par rapport à l’audit. Sources de données

Une analyse documentaire de tous les supports de routine utilisés dans la gestion de l’audit entre février 2004 et juin 2005 a été réalisée : liste de présence aux audits, fiche de synthèse du cas et cahier de suivi des recommandations. Des entretiens individuels sur la perception des audits par le personnel ont été menés du 10 au 16 juin 2005 par une sage-femme extérieure au service. Analyse

Une approche mixte, quantitative et qualitative, a été utilisée pour l’analyse des entretiens individuels. Les réponses des questions fermées des entretiens ont été synthétisées sous forme de fréquence dans EPI Info 6 et les réponses aux questions ouvertes ont été codées et regroupées par thème. Article 5 Richard F, Ouédraogo C, Rouamba G, Dujardin B, De Brouwere V. Scaling-up of a cost-sharing for emergency obstetric care project in Ouagadougou city: “let it happen or make it happen?” À soumettre en mai 2012 dans Implementation Science

Objectifs

Analyser les mécanismes de diffusion des innovations et la stratégie de passage à l’échelle du projet au niveau de la région sanitaire du Centre. Devis d’étude

Etude descriptive et analytique Méthodes

Etude qualitative par entretiens individuels et revue documentaire Population d’étude

L’étude a été menée auprès de représentants des autorités sanitaires et politiques de la ville de Ouagadougou, des professionnels de santé et de la population (n=36).

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Variables étudiées

Afin de mieux comprendre les mécanismes de passage à l’échelle, nous avons recherché les informations suivantes : (1) description du contexte de l’époque (social, politique, sanitaire), (2) connaissance des objectifs et activités du projet, (3) mode et qualité de la communication, (4) perception du projet (pertinence, résultats, bénéficiaires), (5) stratégie de passage à l’échelle du projet, (6) liens entre le projet PASSAGE et le projet AQUASOU, (7) contexte des autres districts de la région), (8) l’activité des maternités des cinq districts sanitaires de la région Centre de 2002 à 2009 (césariennes, accouchements assistés, consultations prénatales) Sources de données

Nous nous sommes appuyés sur des interviews semi-dirigées (36) menés par un enquêteur détenteur d’un master en sociologie et sur les données d’activités des districts sanitaires repris dans les annuaires statistiques nationaux de la santé de 2002 à 2009 téléchargeables sur le site officiel du Ministère de la santé. Analyse

Les entretiens semi-dirigés ont été enregistrés et retranscrits en Word. Ils ont été analysés selon une catégorisation thématique déductive (cadre conceptuel de Simmons) et inductive (suite à la lecture des interviews) en utilisant le logiciel d’analyse qualitative NVivo8. Les données d’activités des maternités ont été entrées dans un fichier Excel et des fréquences et couvertures ont été calculées.

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7. RESULTATS

7.1 Application du cadre conceptuel au Burkina Faso

Article 1 : publié en décembre 2008 dans l’IJGO Richard F, Ouédraogo C, De Brouwere V. Quality cesarean delivery in Ouagadougou, Burkina Faso. A comprehensive approach. Int J Gynecol Obstet. 2008 103, 283-290

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Présentation de l’article Cet article répond à notre premier objectif spécifique :

- Faire une analyse systémique de la qualité de la césarienne dans le district sanitaire du secteur 30 en appliquant un modèle théorique des déterminants de la césarienne de qualité.

Nous avons appliqué de manière systématique le modèle de césarienne de qualité avec ses quatre piliers : accès, diagnostic, acte technique, suivi-post-opératoire pour analyser les effets de l’intervention qui a été mise en place dans le district du Secteur 30 pour améliorer l’accès à une césarienne de qualité. Le modèle nous a permis d’aller au-delà de la simple évaluation de la qualité technique de l’acte césarienne. Il a structuré l’analyse des différentes barrières à l’accès à la césarienne. Nous avons montré que ce modèle permet à la fois d’analyser au niveau opérationnel ce qui se passe en matière d’accès à la césarienne de qualité mais il peut également aider les décideurs à formuler et mettre en place les stratégies nécessaires pour un accès à la césarienne de qualité pour toutes les femmes qui en ont besoin.

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7.2 Interventions pour une césarienne de qualité

7.2.1 Acceptabilité de la césarienne par les patientes

Article 2. Chapitre livre IRD Ouattara F et Richard F. La césarienne vue et vécue par les femmes en Afrique sub-saharienne. Si tu commences par une césarienne, tu n’auras que des césariennes ! In press. Chapitre X in Livre anthropologique AQUASOU 2012, Marseille : IRD.

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Présentation de l’article

Après avoir appliqué le modèle dans son ensemble pour structurer et analyser les résultats de l’intervention, nous présentons en détails certains volets du modèle.

Cet article répond au deuxième objectif spécifique :

- Comprendre la perception que les femmes ont de la césarienne et l’implication que cela a dans le recours aux soins en cas d’urgence obstétricale.

L’analyse des discours des femmes césarisées met en lumière le sentiment de culpabilité des femmes d’avoir eu une césarienne - ne pas avoir été « une bonne mère » capable d’accoucher normalement. Les questionnements sur la récurrence de la césarienne pour les prochaines grossesses, les dépenses élevées à la charge du ménage, la fatigue physique et les complications médicales possibles après l’opération mettent la femme dans une situation de vulnérabilités plurielles au sein de son couple et de sa famille.

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La césarienne vue et vécue par les femmes en Afrique sub-saharienne : « Si tu commences par une césarienne, tu ne feras que des césariennes ! »

Fatoumata Ouattara1 et Fabienne Richard2

1 Institut de Recherche pour le Développement, Marseille, France 2 Département de Santé Publique, Institut de Médecine Tropicale, Anvers, Belgique

Résumé

L’analyse situationnelle dressée au début du projet AQUASOU a justifié l’organisation de visites à domicile des femmes ayant subi une césarienne au CMA du secteur 30. L’objectif de ces sorties consistait à inciter une réflexion critique du soignant sur sa pratique professionnelle par l’accès aux cadres de vie et discours d’usagers des structures de soins.

L’équipe composée d’un anthropologue (au moins) et d’un soignant s’est rendue ainsi aux domiciles des femmes césarisées pour y conduire des entretiens avec celles-ci et souvent avec un membre de leur entourage, en l’occurrence le conjoint. La majorité des soignants de la maternité a pris part aux visites à domicile (VAD). Trente-cinq entretiens ont ainsi été réalisés sur douze mois (septembre 2003 à septembre 2004). Consécutivement aux VAD, des rapports de visite ont été élaborés par les soignants.

Les perceptions de la césarienne par les femmes rendent compte de plusieurs niveaux de craintes. Aussi, pourrait-on parler de vulnérabilités plurielles. Une dimension culturelle associe l’expérience de la césarienne à une incapacité d’être une femme-mère en accouchant par voie basse. Le début d’une vie génésique par la césarienne suscite des craintes d’une seconde expérience. Les coûts financiers engagés par la césarienne sont redoutés tout autant par les femmes que par les hommes qui selon les normes sociales doivent prendre en charge les dépenses de santé. Une autre dimension, non moins importante, relève de la perception de l’offre des soins. L’expérience et l’évocation de la césarienne suscitent la peur : peur de mourir, peur des effets secondaires importants ayant des incidences sur la santé. C’est sur de tels points que se sont noués les échanges entre les soignants et les usagers au cours des visites aux domiciles des femmes.

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Bien qu’appréciés par les différents acteurs (soignants et usagers), les coûts (financiers et organisationnels) requis pour une telle activité rendent problématique la pérennité d’une telle activité. Mots clés : césarienne, femmes, soignants, craintes.

Introduction

L’opération césarienne est une intervention majeure en obstétrique. Elle permet de sauver des vies (la vie de la mère et la vie de l’enfant) en cas de complications sévères (UON Network 2003). Le débat sur le taux idéal de césariennes est très ancien et continue encore aujourd’hui (De Brouwere et al. 2002; Dumont et al. 2001; Francome & Savage 1993; King 1991; Lancet 1997; O'Driscoll & Foley 1983; O'Sullivan 1990; Porges 1985; UON Network 2003). Si auparavant on ne débattait que des conditions médicales qui justifiaient ou non l’opération, on parle aujourd’hui de plus en plus du droit des femmes à choisir leur mode d’accouchement sans raison médicale (Paterson-Brown 1998; Souza et al. 2010). Ce droit à la césarienne dans la continuité de la revendication résumée par la formule « un enfant si je veux, quand je veux et avec qui je veux » est considéré par certains comme un droit des femmes à maitriser leur corps. D’autres, au contraire, pensent que les femmes qui demandent des césariennes sont des victimes de la surmédicalisation ou du pouvoir masculin des médecins hommes qui ne supportent plus les cris et la sueur dans la salle d’accouchement, et qui préfèrent des césariennes plus rapidement faites et plus lucratives (Amu et al. 1998; Behague 2002; Paterson-Brown 1998). Ces débats sur le droit de choisir son mode d’accouchement sont surtout présents dans les pays avec un taux de césariennes très élevé. Dans d’autres pays comme ceux de l’Afrique sub-saharienne où le taux de césariennes est inférieur à 2%, la question est différente et se pose plutôt en termes d’amélioration de l’accessibilitéd. Comment en effet expliquer ces taux

d L’enquête sur les Besoins Obstétricaux Non Couverts (BONC) réalisée en 2008 dans le district du secteur 30 (Ouagadougou, Burkina Faso) montre que le taux d’interventions obstétricales majeures (césariennes, hystérectomie pour hémorragie massive, etc.) n’était que de 1% des naissances attendues pour les femmes du milieu rural et parmi ces interventions seulement la moitié soit 0,5% ont été réalisées pour des indications maternelles absolues (www.uonn.org).

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faibles de césariennes ? Si l’accès financier et géographique semblent des éléments majeurs, l’acceptabilité de la césarienne en Afrique sub-saharienne par les femmes et leur famille a aussi été soulevée par certains auteurs comme un facteur important (Aziken et al. 2007; Danso et al. 2009; Ezechi et al. 2004; Oladapo et al. 2007). En effet, du côté des familles, la césarienne peut être vécue comme un échec pour la femme qui est « incapable » d’accoucher par voie basse (Aziken et al. 2007) et comme une menace pour l’équilibre financier de la famille (Borghi et al. 2003;Borghi et al. 2008;Storeng et al. 2008). Pour les acteurs de santé publique et les responsables de programmes de santé maternelle, il est important de comprendre comment les femmes perçoivent la césarienne pour que leurs efforts sur les autres barrières (réduction des coûts directs de la césarienne ou amélioration des moyens de transports vers l’hôpital de référence) portent leur fruit. Ce chapitre a pour objectif de rendre compte des perceptions et des implications sociales et économiques des césariennes pour les femmes et leur entourage. Cette approche des perceptions de la césarienne a été faite au cours du projet AQUASOU marqué par sa dimension multidisciplinaire (anthropologie, santé publique, mobilisation sociale).

Méthodes

Au cours de l’élaboration du projet, l’équipe socio-anthropologique a mené (1) des visites à domicile des femmes césarisées avec des soignants et (2) des groupes de discussions avec des usagères (femmes récemment accouchées et femmes enceintes) avec les partenaires de la mobilisation sociale.

Les visites à domicile (VAD) conjointes entre anthropologues et prestataires auprès des femmes césarisées au CMA du secteur 30 ont été initiées en septembre 2003 (le bloc opératoire a été ouvert le 1er août 2003) et se sont poursuivies jusqu’en septembre 2004. L’initiative de ces entretiens a été consécutive à l’analyse situationnelle qui a mis en évidence une faible connaissance des univers de vie des usagers par les prestataires de soins. L’ouverture du bloc opératoire offrait donc une opportunité de pouvoir entreprendre des visites dans les cadres de vie de femmes qui venaient de subir une césarienne.

L’objectif des sorties des anthropologues et des personnels de santé auprès des femmes ayant subi des césariennes était d’inciter les soignants à une réflexion critique sur leur pratique professionnelle et in fine d’améliorer leurs

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relations avec les patientes. Il s’agissait d’identifier les discours relatifs aux différentes pratiques en matière de suivi de la grossesse et de l’accouchement ; puis de déterminer les différents acteurs sociaux qui interviennent dans la prise en charge financière de la grossesse, de l’accouchement et de l’évacuation.

Les équipes étaient composées d’au moins un anthropologue et d’un soignant. L’association du soignant à l’équipe de sortie était essentiellement basée sur le volontariat. Le soignant effectuant la VAD ne devait pas avoir pris en charge la femme dans la salle d’accouchement afin de favoriser la tenue de propos plus libres pendant l’entretien.

D’ailleurs, aux cours des sorties pour les VAD, les soignants et les anthropologues ont été souvent confrontés à la surprise et à la crainte des usagers face aux VAD. Jamais dans l’histoire locale du Burkina Faso, on a entendu dire qu’un soignant s’est rendu au domicile d’un patient dans un but d’écoute de celui-ci. L’équipe de sortie a dû parfois faire face à des réticences du côté des femmes et de leur entourage. Une femme à qui l’on a rendu visite et à qui on demandait que le conjoint se joigne à la discussion confiait les raisons de ses réticences après l’entretien : « j’ai eu peur. Je me suis demandé ce que mon mari avait encore fait pour qu’on cherche à le voir ! »

La plupart des agents de santé ont participé aux VAD. Sur un nombre de quinze sages-femmes, dix ont entrepris de participer aux VAD en compagnie des anthropologues. En outre, initiées au départ avec les soignants de la maternité, le personnel du bloc opératoire a par la suite également pris également part aux VAD. Sur 112 césariennes réalisées au bloc opératoire entre septembre 2003 et septembre 2004, trente-cinq d’entre elles ont fait l’objet de visites à domicile. Le choix des femmes césarisées à visiter s’est fait de manière raisonnée : adresse et contact de la femme disponibles, représentativité des différentes aires de santé du district (communes rurales et arrondissement urbain). Après chaque sortie, un rapport de visite était rédigé par le soignant. En outre, il était attendu que le soignant rende compte de son rapport à ses collègues à l’occasion d’une réunion d’équipe.

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Les groupes de discussion avec les usagères

En février 2004, cinq groupes de discussions ont été organisés avec des femmes qui consultaient différentes maternités du district sanitaire du secteur 30 (quatre urbaines et une rurale). Ces groupes de discussion ont permis de recueillir des données sur les perceptions relatives aux césariennes.

Les groupes de femmes comprenaient environ une quinzaine de femmes pour permettre une meilleure profondeur dans les échanges. Les rencontres ont été à chaque fois organisées dans un lieu public ou associatif en dehors de l’hôpital. Au début de chaque rencontre, il s’agissait pour les animateurs des rencontres de procéder à un exposé bref du programme AQUASOU et d’insister sur la nécessité de l’amélioration du volet ‘qualité’ dont une dimension importante repose sur les relations entre usagers et prestataires de soins. De ce fait, les animateurs expliquaient l’importance de la rencontre par le besoin de connaître les avis des utilisateurs des services de santé pour permettre ainsi à terme d’initier le dialogue avec les soignants sur certains points.

Ces réunions avaient donc pour objectif principal de recueillir les suggestions des femmes afin qu’elles soient mieux prises en charge pendant la grossesse et l’accouchement. Les thèmes abordés furent leurs perceptions sur la grossesse, l’accouchement ainsi que les problèmes qui y sont liés, les différents avis sur la prise en charge sociale de la grossesse, par exemple quels sont les acteurs sociaux qui interviennent dans la prise en charge financière de la grossesse et de l’accouchement. En ce qui concerne les services reçus, il leur était demandé ce qui leur convenait dans les soins reçus et ce qu’elles souhaiteraient que l’on change dans l’accès à la structure à laquelle elles ont recours, l’organisation de la structure. L’existence et le mode de fonctionnement du bloc opératoire du CMA ont également constitué des points de ces rencontres. Toutes les rencontres ont été enregistrées et ensuite transcrites intégralement.

Les entretiens individuels lors des visites à domicile et les groupes de discussions avec les usagères ont été enregistrés et retranscrits en français dans Word. L’analyse des données a été faite manuellement et selon des thématiques.

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Résultats

La peur de la césarienne : son côté imprévisible et ses complications

Il ressort de presque tous les discours des femmes rencontrées le caractère imprévisible de la survenue des problèmes pendant la grossesse. Selon elles, aucune grossesse ne ressemble à une autre. Certaines seraient plus faciles à vivre que d’autres. « …les grossesses ne sont pas pareilles ; tu peux prendre une grossesse, ça peux te faire mal, ça te fait mal jusqu’à l’accouchement. » (une femme

du focus group organisé avec des clientes d’une maternité urbaine).

À l’instar des grossesses, aucun accouchement ne ressemblerait à un autre : certains sont faciles, rapides, tandis que d’autres sont difficiles et longs. La crainte de l’accouchement semble liée à la modalité de son issue. C’est un moment critique pour la santé et la vie de la femme. Proclamer que « l’accouchement c’est la guerre » dans un contexte de représentations populaires de l’accouchement au Niger (Olivier de Sardan et al. 2000) peut tout aussi bien être clamé par des femmes au Burkina Faso. La modalité de la délivrance représente également une angoisse. « La peur que tu as, tu penses que tu es entre la vie et la mort ; il y a des gens qui

meurent par suites de couches, tu peux accoucher aussi et tu n’as pas la santé. En plus

si tu penses que ça peut être une opération …, c’est cette peur -là. » (une femme d’un

focus group organisé avec des clientes d’une maternité urbaine)

Venant de subir une césarienne, une femme âgée de 31 ans et qui vient de terminer des études en comptabilité raconte la peur qu’elle a ressentie quand elle a appris qu’elle devait être opérée : « J’avais mal au bas-ventre, donc j’ai été à la maternité, c’est la nommée C. qui m’a consultée ce jour-là. La sage-femme A. a dit à

C. de me mettre un bulletin d’échographie pour qu’elle puisse se situer. Comme j’étais à

terme, elle voulait savoir la position de l’enfant. C’est à l’issue de ça qu’on a su que la

position n’était pas correcte. C’est là qu’ils ont décidé de m’opérer. Même là où je suis

allée faire l’échographie, le type m’a dit que ça allait être ça (une opération). Il m’a dit que vraiment la position n’est pas bonne. Mais quand ça se passe comme ça,

souvent, ça se termine par une intervention. Je lui ai posé la question à savoir si

l’enfant ne pouvait pas se retourner. Il m’a dit non, parce qu’il était trop descendu,

c’était coincé, l’enfant n’avait plus d’espace pour tourner. Ce jour-là, j’ai pleuré. Moi,

quand j’entendais les gens parler de la césarienne-là, moi j’ai eu trop peur. (…) Les gens

racontent tout, il y a tout un mystère autour de ça. »

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Les discours des femmes renvoient généralement à des peurs ressenties à l’égard de certains actes médicaux, notamment la césarienne : « si tu commences par une césarienne, tu vas toujours accoucher par césarienne ! ». Ici c’est la crainte de la répétition de l’acte médical qui est mise en évidence. En outre, il y a l’idée que la cicatrisation se passe mal. Mais il y a autre chose. Les femmes ont souvent évoqué le fait de n’avoir pas été informées pendant les consultations prénatales de l’éventualité d’une césarienne. La question récurrente est celle qui tourne alors sur le caractère imprévisible de l’accouchement par césarienne.

La crainte d’une mauvaise cicatrisation après l’opération et des contraintes physiologiques que cela entraîne (maux de dos, fatigue, etc.) ressort aussi dans les discours des femmes. Les craintes liées au risque de mort pendant l’accouchement sont accrues chez les femmes ayant connu des femmes qui sont mortes au cours de leur accouchement. « …c’est notre voisine, elle est partie au … pour accoucher. C’est grave, elle est arrivée là-

bas le matin, jusqu’à 22 heures, elle n’avait toujours pas accouché. On dit de pousser,

elle ne voulait pas pousser, on lui dit de pousser, elle ne voulait pas pousser, elle serrait

les jambes, jusqu’à ce qu’on l’a évacué à l’hôpital. Quand on l’a amené à l’hôpital. En

tout cas quand on l’a fait rentrer, ils sont ressortis, remettre le bébé et rentrer encore.

Quand ils sont rentrés seulement, nous avons vu, ils étaient entrain de pousser le corps

pour l’amener à la morgue. En tout cas ce problème-là, tout le monde a eu peur. » (une

femme d’un focus group organisé avec les clientes d’une structure de santé urbaine)

Pour d’autres, la crainte de la césarienne est liée à la connaissance de conséquences graves telle que la paralysie des membres inférieurs chez une connaissance.

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Une tension avec les maris liée à la capacité de payer la césarienne et des

conséquences sociales

Les craintes de l’accouchement et notamment de la césarienne sont indissociables des contraintes financières, médicales et sociales auxquelles sont confrontées les femmes : « Si tu pars pour accoucher, ce qui fait que tu as peur, c’est parce que tu ne sais pas

comment ça va se passer, concernant les ordonnances, tu peux arriver et c’est l’argent

qui pose problème…» (une femme d’un focus group organisé avec des clientes d’une

maternité urbaine)

C’est l’homme qui paye (Gruenais & Ouattara 2010;Ouattara et al. 2009). Les dépenses sont censées être faites par les hommes. Rares sont les femmes qui savent combien leur césarienne a coûté. Moins qu’une négligence, cette situation s’assortit des répartitions des tâches au sein du couple. C’est l’homme qui paye les frais de la maternité. « …pour moi, au niveau de l’accouchement, si ce n’est pas ton mari, personne d’autre ne peut venir

faire les dépenses ; même si ton mari n’a pas d’argent, s’il va emprunter, c’est obligé

qu’il rembourse après. (…) Si tu dois accoucher, il faut que l’homme fasse tout pour

avoir l’argent et venir payer » (une femme d’un focus group organisé avec les clientes d’une maternité urbaine).

Les familles se préparent rarement à faire face à des dépenses supplémentaires à l’occasion de l’accouchement. En somme, les problèmes sont résolus dans l’urgence : « quand ça chauffe, on trouve… ». Les entretiens individuels des femmes à domicile ont révélé que rares sont les femmes qui déclarent connaître le coût de leur césarienne et que les dépenses sont, la plupart du temps, censées être assurées par le conjoint.

Cependant entre la norme sociale et la règle pratique, il y a un écart. Dans des contextes de crise économiques en milieu urbain, les négociations et les arrangements entre hommes et femmes pour le paiement des frais autour de la grossesse et de l’accouchement ne sont pas rares. Parmi les hommes, il y a ceux qui arrivent à payer les frais de l’accouchement, ceux qui ne veulent pas payer, mais il y a surtout ceux qui n’ont pas les moyens pour faire face aux problèmes financiers. Dans ce dernier cas, la femme peut lui venir en aide. La stratégie adoptée par la femme consiste à faire en sorte que l’entourage (les soignants y compris) ne vienne pas à savoir que c’est la femme qui a payé. Il s’agit pour la femme de sauver la face de son conjoint car il y va de l’honneur de montrer qu’il peut supporter les dépenses de la grossesse de sa femme. Certaines

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reconnaissent qu’en situation de difficultés, la femme peut venir en aide à l’homme. Une institutrice explique par exemple qu’elle a pris en charge les frais occasionnés par ses trois grossesses depuis que son conjoint a perdu son emploi. Même pour le personnel soignant, il est admis que c’est l’homme qui paye les frais de l’accouchement. Les échanges entre les soignants et les accompagnants se limitent à la remise des ordonnances et à la réclamation des frais de consultation. « … quand j’avais la grossesse de mon enfant-là, mon problème est semblable à

celle de la dame. Mon mari ne travaille pas, il a fait au moins six ans, c’est le

nettoyage simple que je faisais et je gagnais 20 000 F par mois. A la fin de chaque

mois je mettais 5 000 F de côté. Et comme je savais que j’étais enceinte, …. J’ai

déposé comme ça jusqu’à atteindre 50 000 F. Comme je sais que si la femme est en

grossesse, ça peut-être une opération, ou bien si Dieu t’aide et que tu as un

accouchement facile, tu accouches sans problème, tu dois payer les ordonnances. J’ai

mis de côté petit à petit et comme Dieu a fait que ça n’a pas été une opération, j’ai

eu mon enfant, je suis contente. J’ai enlevé 25 000 F du reste de l’argent pour donner

à mon mari et comme il y avait le baptême qui arrivait pour ne avoir la honte, j’ai

dit : ‘Prends. Tu donnes 15 000 F pour acheter le mouton et tu donnes 5 000 F aux

femmes pour qu’elles achètent le petit mil et les autres ingrédients pour faire le zoom

koom (boisson à base de farine de petit mil). Personne ne saura, c’est entre toi, moi et

le Dieu’, c’est comme ça que j’ai fait pour qu’on puisse faire le baptême (…) Il faut

avoir pitié de lui, si tu as pitié de lui, le jour que Dieu lui donnera, il sait ce qu’il fera

pour te satisfaire. Mais les hommes ne sont pas pareils. » (une femme d’un focus group organisé avec les clientes d’une maternité urbaine). « Par exemple pour moi-là comme je sais que mon mari n’avait pas les moyens,

moi je lui ai donné de l’argent comme je sais que c’est le jour-là que je devrais sortir,

‘prends, tu vas payer et on va sortir’, c’est le mari qui a payé. (Rire des femmes). Mais

en réalité, c’est moi. Entre lui et moi, qui sait ? C’est lui qui a payé. » (une femme d’un focus group organisé avec les clientes d’une maternité urbaine).

Dans des contextes de précarité économique, il est difficile de préparer économiquement un accouchement. Outre les bénéfices du petit commerce, les femmes font des petites économies sur les frais de condiments donnés par le conjoint sans pour autant en informer celui-ci. Certaines femmes disent que la grossesse est même un objet de tensions au sein du couple. Selon elles, les hommes ne se sentent pas concernés par les problèmes qu’elles vivent pendant cette période. Les échanges se compliquent.

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Outre les tensions psychologiques qu’ils impliquent pour la femme, la grossesse et l’accouchement semblent aiguiser la teneur des relations entre les hommes et les femmes. Tout se passe comme si l’homme était dans un moment critique où il risque sa réputation dans son entourage. La maternité devient ainsi un enjeu aussi bien pour le statut social de l’homme que de la femme. Induisant de tels rapports sociaux, il peut paraître surprenant que les femmes ne connaissent pas le montant de dépenses effectuées par les hommes pour l’accouchement. En effet, si très peu de femmes questionnent leurs conjoints sur le montant des dépenses, rares les hommes qui prennent l’initiative d’informer leurs épouses des frais qu’ils ont eus à payer. De l’avis des femmes, certains hommes trouvent même indiscret qu’une femme pose ce type de question. Peu de femmes connaissent le coût d’un accouchement ou d’une césarienne.

La crainte ou le refus de certaines décisions médicales (l’évacuation) est essentiellement due à la hantise des dépenses plus élevées dans des circuits médicaux complexes où les usagers reçoivent peu d’informations (Ouédraogo 2006).

L’insuffisance de la communication par les soignants sur de la césarienne

Le point central et récurrent abordé par les femmes au cours des différents entretiens effectués dans les domiciles ou en entretiens de groupe relève de la communication : soit il y a une absence de communication, soit les discours dénotent plutôt d’une incompréhension de discours entre prestataires et usagers.

Par exemple, certaines femmes ont confié n’avoir pas été informées de l’imminence d’une opération dans la salle d’accouchement. Raïssa est âgée de 25 ans, elle est mère d’un enfant. Nous lui avons rendu visite après qu’elle ait subi une césarienne. Elle dit avoir suivi six consultations prénatales. Elle portait des jumeaux qui sont morts après la césarienne et qu’elle n’a pas pu voir. Elle confie qu’elle n’a pas été préalablement informée de l’opération qu’elle a subie : « c’est à la maternité qu’on m’a mis sur la table pour m’amener au bloc, c’est à ce moment que j’ai su qu’on allait m’opérer. » (Entretien effectué en février 2004 avec une jeune femme, mère d’un enfant).

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Parfois, il s’agit d’une information donnée par les personnels qui ne semble pas comprise, car souvent peu explicite. Par exemple, une femme à qui on a annoncé que la cause de son opération est que son enfant est gros (alors que sur son dossier il était noté « bassin généralement rétréci » ou BGR) confie qu’elle fera en sorte que son enfant soit moins gros au prochain accouchement et que pour cela elle évitera de manger des aliments pouvant favoriser un gros bébé à l’accouchement. Une autre femme à qui il a été recommandé à la suite de la césarienne d’éviter l’eau sur la plaie a compris qu’elle ne devait pas se laver. C’est au cours de la visite effectuée plusieurs jours après son retour à domicile que le soignant a pu lui expliquer le contenu de ce message. Les informations sur l’hygiène corporelle, les conduites alimentaires, la reprise de l’activité sexuelle étaient très attendues pour les femmes.

Discussion

L’aversion pour la césarienne

Plusieurs articles du Nigeria, un pays qui connait aussi un faible taux de césariennes comme le Burkina Faso, décrivent les perceptions des femmes par rapport à l’intervention (Aziken et al. 2007; Ezechi et al. 2004; Oladapo et al. 2007). Dans l’étude d’Aziken et al. auprès de 413 femmes au Nigeria, le coût élevé (19,8%) n’arrive qu’en troisième position dans la liste des raisons pour refuser une césarienne après la peur de la mort (31,7%) et la peur de la douleur (29,1%). Le sentiment d’échec arrive en quatrième position (7,2%) (Aziken et al. 2007). Plusieurs femmes racontent ne pas s’être senties bien psychologiquement après l’opération. En effet, il est souligné qu’au Nigeria, les femmes qui n’ont pas réussi à accoucher par voie basse n’ont pas prié assez, ou ont été infidèles à leur mari ou sont des sorcières (Aziken et al. 2007). Dans une autre étude faite au Nigeria auprès de 6 224 patientes par Ezechi et al., seulement 33,3% des femmes disent que leurs césariennes ont été faites pour des raisons médicales (Ezechi et al. 2004). Les autres raisons données par les femmes sont que le personnel et les hôpitaux veulent faire du profit (42,7%), que les jeunes médecins veulent se faire la main (29,3%). Dans une étude au Ghana auprès de 145 femmes césarisées, il ressort que 55,2% préfèrent l’accouchement par voie basse à la césarienne avec l’explication que « vaginal is best », qu’il n’y a pas de douleur à long terme, que c’est moins cher et qu’il y a moins de risque de mourir (Danso et al. 2009). Les femmes qui préféraient la

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césarienne, la décrivaient comme un type d’accouchement marqué par moins de douleur de travail et une méthode d’accouchement rapide et facile. Il n’y avait pas d’associations significatives entre le choix du mode d’accouchement et les caractéristiques individuelles des femmes (âge, statut marital, niveau d’éducation, lieu de résidence). Il est intéressant de voir que dans les deux groupes, il y a une peur de la douleur, les femmes césarisées veulent échapper aux douleurs des contractions du travail d’accouchement et les femmes qui veulent accoucher par voie basse veulent éviter les douleurs post-césariennes. La peur de mourir au cours d’une ou consécutivement à une césarienne est réelle dans beaucoup de pays africain où on voit que la mortalité est augmenté même dans des césariennes électives chez des femmes sans facteurs de risque (Oladapo et al. 2007; Shah et al. 2009).

A contrario, dans les pays à fort taux de césarienne, les anthropologues cherchent à comprendre ce qui peut expliquer ce taux élevé. Au Brésil, le taux de césariennes dans certaines cliniques peut aller au delà de 90% (Nuttall 2000). On accuse souvent les médecins de chercher la facilité et le profit économique et au Brésil le gouvernement a essayé de réduire les incitations financières pour les césariennes en arrêtant le paiement à l’acte mais cela n’a pas eu d’effets (Nuttall 2000;Quadros 2000). Les raisons des demandes et de la pratique importantes de la césarienne sont socio-anthropologiques. Ainsi, l’anthropologue Dominique Behague qui a fait une étude à Pelotas au Brésil explique pourquoi les femmes brésiliennes faisaient tout pour avoir une césarienne, même les plus pauvres, et quelles stratégies elles mettaient en place dès le début de la grossesse pour avoir un contact direct avec un gynécologue qui pourra leur faire la césarienne. La cause principale est d’éviter les mauvais traitements par le personnel liés à leur classe sociale et les soins de mauvaise qualité pendant le travail (Behague 2002;Behague et al. 2002). Une césarienne étant plus supportable qu’un travail de plusieurs heures sans accompagnement humain ou de soulagement pour la douleur (l’induction du travail ou l’accélération du travail avec de l’ocytocine est très courant au Brésil ce qui augmente la force et la fréquence des contractions sans qu’une analgésie péridurale ou autre soulagement de la douleur soient proposés). Ainsi une approche plus humaine autour de la naissance, un accompagnement individualisé pourrait certainement avoir plus d’effet sur le taux de césarienne.

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Vulnérabilités plurielles : physique, médicale, économique et sociale

Une femme césarisée en Afrique court plus de risque de mourir que si elle est césarisée en Amérique Latine ou en Asie. C’est ce qui ressort de la grande étude de l’OMS sur les différents modes d’accouchement (Shah et al. 2009; Souza 2010; Souza et al. 2010). Des problèmes d’approvisionnement de médicaments essentiels et la mauvaise qualité des soins entrainent des soins de faible qualité et des accidents anesthésiques qui sont fatals pour les femmes. Les césariennes faites dans un contexte de travail prolongé et d’infection fragilisent la cicatrice et mettent la femme à risque d’une rupture utérine lors d’une prochaine grossesse qui peut être mortelle si cela se produit à domicile ou dans un petit centre de santé loin de l’hôpital. Dans l’étude MOMA réalisée en Afrique de l’Ouest, le fait d’avoir eu une césarienne multipliait par 11 le risque de faire une rupture utérine lors des grossesses suivantes. Dans ce contexte de faible accès aux soins obstétricaux d’urgence, un tiers des femmes qui ont eu une rupture utérine sont mortes (33,3%) et la moitié a perdu leur enfant (52%) (Ould El Joud D. et al. 2002).

Les soins coûtent chers ; ils ne sont pas pris en charge par un système de sécurité sociale et une famille peut s’endetter suite à une césarienne, mettant en péril même la relation du couple quand l’homme fait sentir à la femme qu’elle est responsable de l’appauvrissement de la famille et qu’il choisira une autre femme pour ses autres enfants de peur qu’elle ait encore une césarienne (Ezechi et al. 2004;Filippi et al. 2007;Storeng et al. 2008). Dans certaines communautés, la femme peut se sentir rejetée par les autres femmes parce qu’elle n’a pas été capable d’accoucher par voie basse. Au Nigeria, dans l’étude d’Ezechi et al., 26,8% des patientes qui ont déjà eu une césarienne préféraient mourir que d’avoir une autre césarienne (Ezechi et al. 2004). Les raisons pour refuser l’expérience d’une seconde césarienne étaient le sentiment d’échec (81,2%) et l’implication financière (66,5%). L’étude souligne combien il est important de montrer qu’on est assez fort pour accoucher par voie basse et que l’aversion pour les césariennes est profondément ancrée dans la culture et la tradition, ce qui fait que le niveau d’éducation dans cet échantillon de 6 224 femmes influencait très peu l’opinion des femmes sur la césarienne. Cette aversion peut mettre en danger des femmes et Ezechi rapporte dans son article comment une femme s’est fait rejeter après une césarienne et accuser de ne pas savoir s’occuper de l’enfant car elle n’avait pas connu la douleur de l’enfantement. A la grossesse suivante, elle est restée bravement le plus

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longtemps possible dans un petit dispensaire de mission et elle a été transférée en urgence avec une rupture utérine à l’hôpital. Elle a survécu mais a perdu son enfant et son utérus (Ezechi et al. 2004).

Conclusion

Pour les femmes et leurs familles, l’épreuve de la césarienne implique des enjeux pluriels :

Les perceptions culturelles associent une des dimensions de la féminité à l’accouchement pas voie basse. Dans cette perspective, l’accouchement par césarienne n’est pas valorisé par les femmes et leur entourage. La césarienne est perçue comme un échec d’expression de femme-mère. Dans la mesure où ce statut n’existe qu’à travers le regard des autres, ce ressenti d’un échec prend toute son ampleur par le biais des discours de mise à l’épreuve.

Les implications de la part économique ne sont pas moindres. La césarienne entraîne des coûts financiers importants pour les ménages urbains et ruraux. Même lorsqu’il existe des systèmes de réduction des coûts directs, ceux-ci restent importants pour les familles et notamment pour les hommes qui assurent socialement la prise en charge des dépenses de santé. Il existe donc bien souvent un sentiment de culpabilité du côté des femmes ; celui d’avoir été à l’origine de dépenses supplémentaires. Des questionnements sur la récurrence de l’expérience de la césarienne demeurent aussi bien pour les femmes que pour les hommes qui ont vécu l’expérience des dépenses en situation de césarienne. C’est en cela que le vécu de la césarienne confronte les femmes à un risque de vulnérabilité dans la relation de couple.

Les perceptions populaires à l’égard de la césarienne ne font pas l’économie de l’offre des soins. Les discours relatifs aux craintes rendent compte d’une crise de confiance à l’égard de cet acte médical et des incidences qu’il peut avoir sur la santé. Craintes de la mort, craintes d’effets secondaires rendent bien la teneur d’une méfiance de l’offre des soins. Nous sommes donc bien loin d’une banalisation sociale de la césarienne. A ce titre, la question de l’acceptation peut être posée en termes de risques pluriels.

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7.2.2 Accès physique et financier à la césarienne

Article 3 : déjà publié dans TMIH en 2007 Richard F, Ouédraogo C, Compaoré J, Dubourg D, De Brouwere V. Reducing financial barriers to emergency obstetric care: experience of cost-sharing mechanism in a district hospital in Burkina Faso. Tropical Medicine & International Health. 2007,12(8) : 972-981

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Présentation de l’article Après avoir présenté les barrières socioculturelles et l’acceptabilité de la césarienne par la population, nous étudions les barrières financières. Cet article répond au troisième objectif spécifique :

- Evaluer l’impact de l’introduction d’un système de partage des coûts pour les urgences obstétricales sur l’accès à la césarienne

L’évaluation du système de partage des coûts pour les urgences obstétricales mis en place en 2005 dans le district sanitaire du secteur 30 montre qu’il est possible de mobiliser les collectivités locales de la ville et des communes rurales pour la santé des femmes. La levée des barrières financières a pu bénéficier à la fois aux femmes du milieu urbain et rural mais l’écart d’utilisation des services entre le milieu de résidence n’a pas été comblé et cela confirme l’importance des barrières géographiques (distance, route impraticable pendant la saison des pluies, manque de moyen de transport) et socioculturelles.

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7.2.3 Qualité de la césarienne

Article 4 : publié en janvier 2009 dans le BJOG Richard F, Ouédraogo C, Zongo V, Ouattara F, Zongo S, Gruénais ME, De Brouwere. The difficulty of questioning clinical practice: experience of facility based case reviews in Ouagadougou, Burkina Faso. BJOG 2009 116:38-44

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Présentation de l’article Après l’étude des barrières socioculturelles et de l’accessibilité financière, nous avons étudié la qualité des soins et la possibilité de l’améliorer via les audits cliniques. Cet article répond au quatrième objectif spécifique :

- Evaluer la faisabilité des audits obstétricaux pour améliorer la qualité des soins et entre autre la qualité des césariennes

L’étude sur le rôle des audits ou revues de cas dans l’amélioration de la qualité des soins nous montre que les soignants ont une bonne connaissance du but de l'audit et qu’ils classent l'audit comme le premier facteur de changement dans leur pratique, comparé aux staffs de relève de garde, aux formations et aux guides cliniques. Cependant, l’institutionnalisation des audits se révèle difficile dans un contexte de manque de ressources qui affecte les conditions de travail et dans un environnement peu favorable à la remise en question de sa pratique professionnelle.

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7.3 Pérennité et passage à l’échelle d’un projet pilote

7.3.1 Pérennité des activités dans le district

Après avoir analysé les différentes interventions qui ont été mises en place dans le cadre du projet AQUASOU pour améliorer l’accès à la césarienne de qualité, nous avons voulu voir si les effets du projet ont perduré après la clôture du projet. Ce chapitre répond au cinquième objectif spécifique : - Evaluer la pérennité des activités mises en place dans le cadre du projet

quatre ans après l’arrêt du soutien technique et financier et les bénéfices qui en restent pour la population du district.

L’évaluation de la pérennité du projet pilote quatre ans après la fin du soutien financier et technique montre que les bénéfices pour la population sont toujours là en terme d’accessibilité à la césarienne : coûts directs pour les ménages de 5 000 FCFA pour une césarienne, qualité des soins maintenue avec une diminution de la mortalité périnatale précoce pour les accouchements par césarienne de 3,6% en 2004 à 1,8% en 2008.

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Que reste-t-il après quatre ans ? Introduction Que reste-t-il quatre ans après l’arrêt du soutien technique et financier d’un projet de développement ? Peu d’ONG et de bailleurs sont capables de le dire car rares sont ceux qui ont la volonté, le temps et/ou le courage d’évaluer l’apport de leur soutien technique ou financier plusieurs années après la fin du projet. Le projet AQUASOU n’a pas échappé à la règle et une évaluation externe a eu lieu juste à la fin du projet alors que toutes les activités étaient en cours et que les indicateurs montraient des améliorations notables en termes d’utilisation des services et de mise en œuvre du partage des coûts. Le projet s’est arrêté officiellement en mars 2006. Un atelier de restitution officiel a été organisé en février 2006 en présence de nombreux représentants du niveau régional et central et tout le monde s’est félicité des résultats et a promis de poursuivre le travail.

Après trois ans de mise en œuvre, le financement a été arrêté ainsi que l’assistance technique permanente. Cependant, le partenaire de santé publique, l’Institut de Médecine Tropicale, a continué à effectuer des visites annuelles à l’équipe du district du secteur 30 pour soutenir moralement l’équipe et pour suivre l’évolution des activités mises en place car il nous semblait dommageable de tout arrêter du jour au lendemain après tous les efforts entrepris. D’autant plus que certaines activités comme le système de partage des coûts n’avaient qu’un an d’activité au moment de l’arrêt du projet puisque la phase de négociations avec les différents acteurs avait duré 18 mois. Cet accompagnement consistait en des communications emails ou téléphoniques tout au long de l’année pour échanger sur les données d’activité et l’évolution du système de partage des coûts et une visite annuelle de 10 jours avec rencontre de l’Equipe cadre du district (ECD), des équipes de la maternité et du bloc opératoire de l’hôpital de district, de la Direction régionale de la santé du Centre et de la Direction de la santé et de la famille (DSF) au Ministère de la santé.

Ce suivi a permis de récolter des données sur plusieurs années, de suivre leur évolution dans le temps et d’évaluer la pérennité du projet.

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Pérennité ou pérennisation : quelles différences ?

Il n’existe pas dans la littérature de définitions largement reconnues des concepts de pérennité et pérennisation. Les définitions peuvent varier selon l’objet de la pérennisation : une structure, un projet, un comportement du personnel de santé, etc.

La pérennité peut se définir comme étant la qualité d’un dispositif, d’un service, d’une structure qui s’inscrit dans la durée. On parlera d’un dispositif, d’un système pérenne (Lefèvre 2005). La pérennité est synonyme de viabilité, de durabilité et capacité de générer des effets à long terme.

La pérennisation se définit comme le processus dynamique par lequel l’action entreprise ou soutenue est durablement maintenue dans ses effets au bénéfice de la population desservie, après le retrait de l’opérateur qui a initié le projet. La pérennisation peut être spontanée, naturelle ou planifiée et organisée (Lefèvre 2005). Les défis méthodologiques d’évaluation de la pérennité

L’évaluation de la pérennité n’est pas une tâche aisée et rencontre des difficultés méthodologiques à cause de l’absence d’un cadre d’analyse simple, pratique et conceptuellement valide pour porter un jugement global sur la pérennité des programmes de santé publique (Ridde et al. 2006). Lefèvre pense que l’évaluation de la pérennité en soi est impossible pour plusieurs raisons (Lefèvre 2005): (1) l’évaluation de la pérennité des effets et impacts se heurte aux difficultés classiques de l’impact (nécessité de devis expérimentaux ou quasi-expérimentaux rigoureux qui permettent d’attribuer les effets au programme) ; (2) l’absence d’indicateurs standardisés quantitatifs permettant une mesure de la pérennité. Pour surmonter l’obstacle, il propose d’évaluer le processus de pérennisation en ayant recours aux indicateurs qualitatifs portant sur les effets, et/ou sur des indicateurs quantitatifs ou qualitatifs, portant sur les résultats obtenus ou sur le processus de pérennisation. L’auteur définit alors cinq dimensions à prendre en compte dans le processus d’évaluation de la pérennisation (Lefèvre 2005): (a) la fonctionnalité du dispositif mis en place ; (b) la viabilité financière de la ou des structures appuyées ; (c) la viabilité institutionnelle ; (d) l’intégration de l’innovation à un système hôte ; (e) l’amélioration et le maintien de la qualité des soins et de leur accessibilité. Pour Scheirer, on peut mesurer la pérennité sous plusieurs angles en se posant les questions suivantes (Scheirer 2005): (1) existe-t-il toujours un

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bénéfice pour la population ? On comparera alors les effets d’aujourd’hui avec les effets du projet quelques années auparavant quand le financement et l’assistance technique étaient toujours là. (2) les activités commencées dans le cadre du projet sont-elles toujours en place ? On mesurera le degré de routinisation et d’institutionnalisation de ces activités. (3) l’organisation dispose-t-elle des capacités suffisantes (humaines, matérielles, management) pour continuer le projet tel qu’il avait été conçu. La capacité des bénéficiaires à contribuer à la pérennité d’un projet par leur implication dans la prise de décision a aussi été soulignée par certains auteurs qui pensent qu’on devrait considérer trois indicateurs de mesure de la pérennité : la maintenance des bénéfices sanitaires à travers la continuation du programme initial; le maintien du programme d’activités à travers une organisation hôte ; et le maintien de la capacité d’autopromotion de la communauté bénéficiaire (Toledo Romani et al. 2007). Pluye et al. ont développé des outils méthodologiques pour l’évaluation de la pérennité des programmes de santé (Pluye et al. 2004a; Pluye et al. 2004b). Ils s’appuient sur la théorie des routines organisationnelles et de la standardisation. Ils ont mis en évidence quatre caractéristiques de la pérennité: la mémoire, l’adaptation, les valeurs et les règles (voir encadré 1)

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Encadré 1. Les caractéristiques de la pérennité

La mémoire

La mémoire réfère à des interprétations partagées d’expériences passées qui

influencent les activités présentes. La mémoire nécessite des ressources stables et

comprend trois principaux éléments : des réseaux sociaux, des ressources sur papier

et des ressources électroniques. Les réseaux sociaux sont particulièrement

vulnérables au turnover des principaux acteurs. La connaissance organisationnelle est

stockée dans ce réseau social qui peut être mobilisé pour une prise de décision. Ainsi

on peut dans une structure après quelques coups de fils retrouver les personnes qui

ont l’expérience et qui pourront répondre au problème posé.

L’adaptation

La notion d’adaptation réfère à une modification ou un ajustement visant à obtenir

la cohérence et l’harmonie. Les activités routinisées sont adaptées au contexte ou à

l’environnement des programmes/projets et des organisations. Le processus de

l’adaptation relève analytiquement à la fois de deux dimensions : (1) la dimension

cognitive du problem-solving, c'est-à-dire de l'ensemble des problèmes techniques - ou

cognitifs pratiques - qu'affrontent les membres de l'organisation (2) la dimension

sociale, ou du lien social existant derrière le lien organisationnel. Cette dernière

dimension apporte un éclairage sur les motivations, le jeu des intérêts et des volontés

individuelles, et toutes les causes d'une éventuelle divergence entre les actions des

différents membres.

Les valeurs

Les activités routinisées sont le reflet de valeurs et codes partagés par le groupe. Les

valeurs et croyances collectives se manifestent par des artefacts culturels comme des

codes, des symboles, des rituels ou des jargons. La formulation des objectifs repose

également sur des valeurs et croyances collectives. Ces valeurs définissent ce qui est

bon, beau ou vrai.

Les règles

Les activités routinisées se conforment à des règles qui régissent la prise de décision

et l’action. Dans chaque organisation ; il y a des règles qui permettent de dire « ici,

c’est comme cela que ça ce fait ». Ces règles peuvent passer via un superviseur des

activités, via les descriptions de postes, des procédures écrites.

Sources : (Pluye et al. 2004a; Pluye et al. 2004b; Ridde et al. 2006)

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Objectif Notre objectif dans ce chapitre est d’évaluer le degré de pérennité du projet AQUASOU en reprenant les différents éléments définis par Scheirer (2005) :

- les activités commencées dans le cadre du projet sont-elles toujours en place ?

- l’organisation dispose-t-elle des capacités suffisantes (humaines, matérielles, management) pour continuer le projet tel qu’il avait été conçu.

- existe-t-il toujours un bénéfice pour la population ? Le contexte pouvant influencer l’évolution des activités, nous présenterons également l’évolution du contexte au niveau national, régional, du district et du service maternité.

Méthodes Nos visites annuelles en 2008, 2009 et 2010 ont permis d’observer les activités toujours en place ou non et les raisons pour lesquelles elles n’ont pas été continuées. Chaque visite a été l’occasion de récolter les données d’activités de la maternité et du bloc opératoire, de discuter avec les personnes clés (gestionnaires, prestataires, représentants des comités de gestion des centres de santé), de participer aux activités telles que le staff matinal, les réunions de services et les séances d’audit, d’observer les soins prodigués en maternité et au bloc. Ces observations et analyses ont été chaque année notifiées dans les rapports de mission. L’étude des rapports de missione depuis la fin du projet en 2006 a permis de dresser l’évolution du contexte de travail, l’évolution de l’offre de soins et des activités initiées dans le cadre du projet AQUASOU et de suivre les tendances des différentes indicateurs d’utilisation, de qualité des soins ou de mortalité maternelle et périnatale. Les bases de données suivantes ont été utilisées pour suivre les tendances :

- fichier Excel activités de la maternité et du bloc opératoire - ficher Excel références-évacuations - fichier Excel suivi des indicateurs de qualité - base de données EpiInfo Besoins obstétricaux non couverts

e Rapports de mission de Janvier 2008, Janvier 2009, Décembre 2009 et Juillet 2010.

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La base de données EpiInfo a été transférée sur SPSS pour l’analyse des besoins obstétricaux non couverts. Résultats 1. Evolution du contexte de 2006 à 2009 Au niveau national

Depuis le 1er octobre 2006, l’état burkinabé s’est engagé dans le cadre du plan d’accélération de la lutte contre la mortalité maternelle à subventionner à 80% les coûts directs des accouchements et les SONU (Ministère de la Santé du Burkina Faso 2006). La contribution de l’aide se fait sous forme de subvention et non pas de kits. Les districts sont remboursés sur base des actes prestés. Avec la subvention, les accouchements sont facturés 900 FCFA à la patiente, les accouchements dystociques 3 600 FCFA et les césariennes 11 000 FCFA. C’est un tarif national appliqué dans les structures publiques et les structures privées non lucratives. Les districts ont été invités à continuer l’effort fait pas l’Etat pour diminuer encore la part des patientes en intégrant d’autres initiatives à la subvention (mutuelles, système de partage des coûts, etc.).

Au niveau de la région sanitaire du Centre

Au cours du deuxième trimestre 2007, il y a eu un redécoupage sanitaire de la région sanitaire du Centre. Le district sanitaire du secteur 30 a été rebaptisé en district sanitaire de Bogodogo. Il perd dans le redécoupage le département de Komsilga qui a été rattaché au district sanitaire de Boulmiougou (anciennement district sanitaire de Pissy). Ce nouveau découpage est entré en vigueur à partir de janvier 2008. Au niveau du district sanitaire

Deux médecins chefs de districts se sont succédé depuis le début du projet AQUASOU. Le dernier en date a pris ses fonctions en février 2007. Deux gestionnaires au niveau du district se sont aussi succédé ce qui ne favorise pas la mémoire institutionnelle. Des locaux pour l’équipe cadre ont été construits à l’extérieur de l’enceinte de l’hôpital de district, les services administratifs de l’hôpital et du district sont désormais bien séparés.

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Les différentes organisations internationales ou coopérations qui soutenaient le district se sont toutes retirées entre 2006 et 2007 (fin de projets non renouvelés). Certains partenaires comme la Coopération italienne avaient introduit de nombreux personnels contractuels (plus de 30) et avaient instauré des primes de vacations. Ceci a constitué un problème majeur au départ de la Coopération italienne car le district n’avait pas les moyens financiers de soutenir tout ce personnel non payé par l’Etat et personne ne voulait prendre la responsabilité, lourde au niveau social, de licencier ce personnel. Le district a connu un gros déficit financier à cause de ce personnel contractuel.

L’appui financier de la Coopération française dans le cadre du projet AQUASOU a stoppé en mars 2006. Les partenaires du projet AQUASOU ont décidé de prolonger leur action en introduisant un projet Europaid « PASSAGE » (Projet d’Approche Solidaire en Santé Génésique). Ce projet financé par l’Union Européenne visait principalement les jeunes, mais certaines activités liées au système de partage des coûts ont permis de continuer à soutenir quelques activités du projet AQUASOU (réunions du comité de suivi, études sur les besoins obstétricaux non couverts, mobilisation sociale). Il était prévu que ce projet PASSAGE soutienne le passage à l’échelle du système de partage des coûts dans les autres districts de la région sanitaire du Centre.

Au niveau de la maternité de l’hôpital de district

Si les médecins chefs et les gestionnaires se sont succédé au niveau du district, le médecin chef de la maternité est lui toujours en place depuis 2003 ce qui est un record dans le contexte burkinabé de rotation importante du personnel. En 2008, cinq gynécologues étaient affectés au CMA mais tous ne prenaient pas la garde (maladie, grossesse). Un médecin anesthésiste, le premier dans le district, a également été affecté en août 2008 au bloc opératoire du CMA. Actuellement six gynécologues sont affectés au district de Bogodogo (ex. secteur 30), une des gynécologues travaille à St-Camille et les cinq autres au CMA. Depuis septembre 2009, sur décision du Ministère de la Santé, il n’y a plus de gynécologues externes qui viennent prendre la garde, donc c’est l’équipe de gynécologues titulaires qui se partage le service de garde. Parmi les cinq gynécologues du CMA, un est malade et ne pourra plus jamais faire de garde et assurer les urgences.

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L’année 2009 a été particulièrement dure pour l’équipe de la maternité. Le premier évènement qui a profondément affecté l’équipe est la maladie et le décès en juin 2009 de la sage-femme responsable de la maternité qui travaillait au CMA depuis l’ouverture de la maternité en 2002. Elle était un des piliers de la maternité. Elle avait un œil sur tout et n’hésitait pas à aider les équipes de garde en difficulté avec des accouchements dystociques. Sa période de maladie et son décès expliquent que certaines activités comme les audits ne se sont pas tenus selon le planning prévu en 2009. Le deuxième évènement, d’un tout autre ordre, est la catastrophe naturelle qui s’est abattue sur le Burkina Faso : les inondations du 1er septembre 2009 qui ont fait beaucoup de dégâts au niveau du CHU Yalgado. Des services entiers ont été transférés au CMA du 30 ce qui a désorganisé les activités. Des tentes de MSF et UNICEF ont été installées dans la cour autour de la maternité. Notons que chaque fois que la maternité du CHU Yalgado ferme ses portes ou ne peut plus opérer, tous les cas sont évacués directement vers le CMA du secteur 30 alors que sa structure et ses ressources humaines ne sont pas comparables.

2. Les activités commencées dans le cadre du projet sont-elles toujours en place en 2009 ? Toutes les activités mises en place dans le cadre du projet AQUASOU n’avaient pas pour but de rester à la fin du projet (voir annexes 2 et 3avec le tableau des activités mises en place dans le cadre du projet). Certaines activités, comme les activités anthropologiques visaient à comprendre les relations usagers-prestataires, à recueillir les perceptions des soins par les femmes, les logiques et les attitudes des soignants dans le but de mettre en place des activités dans le cadre du projet pour lever les barrières culturelles ou organisationnelles à l’accès aux soins. Cette approche socio-anthropologique très riche est rarement pérenne car elle nécessite la participation de chercheurs socio-anthropologiques, des déplacements aux domiciles des femmes, elle demande du temps et des ressources financières que les districts ne peuvent que rarement s’offrir en routine. Ces activités ont donc été arrêtées à la fin du projet.

Les deux activités qui avaient été mises en place dans le but de perdurer au projet étaient l’amélioration de la qualité des soins via les audits

152

obstétricaux (Richard et al. 2009) et le système de partage des coûts (Richard et al. 2007). Nous allons analyser en détail l’évolution de ces deux activités phares du projet AQUASOU. Les audits et l’amélioration de la qualité dans le service de maternité

Les audits ont été instaurés en février 2004 dans le cadre du projet AQUASOU. Du temps du projet, plusieurs équipes extérieures sont venues assister et se former à la technique au secteur 30. Le chef de service ainsi qu’une des sages-femmes animatrices des audits ont été invités à l’atelier de Ouidah au Bénin en 2005, organisé par l’OMS sur l’institutionnalisation des audits suite à la sortie du guide « Au-delà des nombres » (OMS 2004). Cette période a été très gratifiante pour l’équipe car leur excellence était reconnue à l’extérieur du district. A la fin du projet en 2006, la réalisation des séances d’audits a été introduite dans le plan d’action du district afin d’assurer leur pérennité. Cette activité a pu être financée par l’UNICEF en 2007 et 2008 à raison d’une séance par mois. L’entretien avec la femme a été abandonné (plus difficile à organiser) et seule la discussion sur le dossier clinique est restée. Neuf séances sur 12 ont pu être tenues en 2007, même chose en 2008. En 2009 seules 2 séances, celles de mars et avril, ont pu avoir lieu, ensuite il y a eu la maladie et le décès de la sage-femme responsable de la maternité puis les inondations de septembre 2009. Les sages-femmes sont chargées de préparer les cas à tour de rôle. Les recommandations sont ensuite affichées en salle d’accouchement. Il faut cependant noter le découragement du personnel ces dernières années par rapport aux audits car, selon les sages-femmes, les recommandations ne sont pas suivies. L’audit semble avoir été routinisé mais a perdu sa capacité à induire du changement dans les pratiques. L’équipe du CMA du secteur 30 a présenté la technique des audits à une des rencontres de la santé de la reproduction à la Direction régionale de la santé du Centre en 2009 alors que l’activité était elle-même quasi arrêtée dans le district. Il existe ainsi un paradoxe entre le discours (l’équipe du CMA qui apprend aux autres comment conduire un audit) et la réalité (l’activité au ralenti dans leur propre district). Il faut sans doute trouver une autre approche pour stimuler l’équipe après cinq ans de mise en œuvre des audits et une certaine saturation de l’équipe. Ainsi une excellente initiative de renforcement de la qualité a été lancée en 2009 par la responsable aux activités cliniques de l’équipe cadre de district (ECD). C’est une ancienne responsable des Soins Infirmiers et Obstétricaux du CHR de

153

Tenkodogo et elle a beaucoup travaillé dans le domaine de l’assurance qualité. Elle a organisé des formations au niveau du CMA, 35 chefs de services et surveillantes d’unité de soins (SUS) ont été formés à l’assurance qualité. Elle a invité chaque service à faire une analyse de ses problèmes et à présenter un plan d’action. Le système de partage des coûts

Les systèmes de partage des coûts ont été introduits au Burkina Faso d’abord dans les districts de l’Est avec le soutien de l’UNICEF au début des années 2000. La DSF a ensuite appuyé cette politique et un guide a été rédigé en 2004 pour expliquer aux districts qui souhaitaient mettre en place un système de partage des coûts l’approche et les modes de calculs (Ministère de la Santé du Burkina Faso & UNICEF 2004). C’est dans ce contexte national que le partage des coûts du district du secteur 30 a vu le jour (planifié dans le document de projet d’AQUASOU en 2002 et négocié avec les acteurs à partir de 2003). La différence était que pour la première fois, ce concept allait être appliqué en milieu urbain et avec des nouveaux acteurs tels que le Maire de Ouagadougou. Jusque là les initiatives de partages des coûts s’appliquaient principalement sur les comités de gestion des centres de santé (COGES). Au niveau du district du secteur 30, le contexte était très favorable puisque le district était soutenu par de nombreux bailleurs : la Coopération italienne (bloc opératoire, ambulance), la Coopération française (AQUASOU), Médecins du Monde (formation PTME), UNICEF, etc. Le système de partage des coûts a été mis en place avec l’appui technique de l’IMT d’Anvers (partenaire du projet AQUASOU). Il consiste en la création d’un fonds commun pour la prise en charge des urgences obstétricales alimenté par le district, la mairie de Ouagadougou, les communes rurales, les COGES, les structures confessionnelles, les patientes et leurs familles (Richard et al. 2007). Au district du secteur 30, il existait donc déjà un système local pour diminuer les coûts directs des familles pour les soins obstétricaux d’urgence depuis janvier 2005 quand la subvention nationale pour les accouchements et les SONU a été mise en place au niveau national à partir d’octobre 2006. Le tableau 1 présente les différences en termes de coûts pris en charge et de public cible entre les deux systèmes (Tableau 1).

154

Tableau 1. Comparaison partage des coûts et subvention nationale SONU

Partage des coûts Subvention nationale pour les

accouchements et les SONU

But Réduire les coûts pour les

familles de la prise en charge

des interventions obstétricales

majeures

Réduire les coûts pour les

familles des accouchements

normaux, des accouchements

compliqués et des interventions

obstétricales majeures

Population cible Femmes du district du secteur

30

Toutes les femmes burkinabé

résidant sur le territoire

Structures de coûts

couverts

Coûts directs : médicaments,

kits, actes, transport

(carburant)

Coûts indirects : entretien

ambulance, frais personnel qui

ne dépend pas de l’Etat, etc.…

Coûts directs: médicaments,

kits, actes, transport (carburant)

Total du forfait couvert 74 000 FCFA en 2005 et 2006

95 780 FCFA en 2007

83 000 FCFA en 2008

74 000 FCFA en 2009

55 000 FCFA pour les

césariennes

18 000 FCFA pour les

complications

4 500 FCFA pour les

accouchements

Contributeurs ECD (crédits délégués),

COGES, Collectivités locales,

structures confessionnelles

Etat (subvention à 80%)

Part à la charge des

familles

25 000 FCFA avant le 1er

octobre 2006

6 000 FCFA depuis le 1er

octobre 2006

5 000 FCFA depuis le 1er

février 2009

11 000 FCFA pour la

césarienne

3 600 FCFA pour les

complications

900 FCFA pour les

accouchements normaux

Date début dans le

district du secteur 30

5 janvier 2005 1er octobre 2006

Fin 2006, quand la subvention nationale a été effective, le comité de suivi

s’est retrouvé pour savoir comment intégrer le partage des coûts à la subvention. Plusieurs solutions existaient : soit arrêter le système de partage

155

des coûts et s’aligner sur les tarifs nationaux, soit garder le système de partage des coûts pour diminuer encore plus la part des ménages. C’est ce qui a été fait et les femmes du district payent aujourd’hui 5 000 FCFA pour une césarienne, le reste étant couvert par le système de partage des coûts et la subvention nationale. Au démarrage de la subvention nationale, il y a eu beaucoup de cafouillage car l’Etat n’avait pas réussi à financer le volet communication, si bien que ni les patientes, ni les prestataires n’ont été vraiment informés de la marche à suivre (Ridde et al. 2011). En janvier 2008, les personnes directement concernées par cette subvention (agent de recouvrement, gestionnaire....) n’avaient toujours pas sous la main les directives nationales et certains cas de figure restaient flous (en particulier pour les accouchements dystociques). La compréhension du système par les cadres est un peu meilleure en 2011 mais au niveau des prestataires, il existe toujours des différences de pratiques. Plusieurs familles payent en réalité plus que le forfait quand il y a besoin d’une perfusion d’ocytocine au cours de l’accouchement. Certaines sages-femmes continuent à faire des prescriptions. Les patientes payent 900 FCFA à la sortie (forfait pour un accouchement normal), mais elles ont payé entre temps la plupart des consommables qui ne se trouvent pas dans le kit d’accouchement standard pour un accouchement eutocique.

Le système de partage des coûts a su s’adapter à l’arrivée de la subvention SONU. Les acteurs auraient pu décider d’arrêter le système avec la nouvelle politique mais tous (comité de gestion, collectivités locales, représentants du district) ont souhaité continuer pour soulager les familles. Au-delà de la diminution des coûts directs, les détenteurs d’enjeux ont également souligné l’importance d’avoir un cadre de concertation avec tous les acteurs pour discuter de la mortalité maternelle. C’est une occasion unique d’échanges entre les collectivités locales, les professionnels et la société civile pour la santé des femmes. Si les différents acteurs sont intéressés par la poursuite du partage des coûts, les gestionnaires du CMA et du district le sont moins. Même si le système de partage des coûts était une politique nationale, soutenue par la DSF, le fait que cela a été mis en place dans la cadre d’un projet avec « des blancs » a donné une image exogène du système de partage des coûts. Encore aujourd’hui, même si le système est intégré dans le plan national d’action du district, on a l’impression qu’il est considéré comme une source de travail supplémentaire. Ainsi les gestionnaires du district ont « oublié » en 2007 et 2008 d’aller chercher le chèque de la contribution du

156

maire de Ouagadougou et c’est le Directeur régional de la santé du Centre qui en 2009 a du faire du plaidoyer au niveau de la mairie de Ouagadougou pour récupérer le budget.

Deux organes de gestion du partage des coûts avaient été créés en 2005 pour suivre la mise en place du partage des coûts : (1) le comité restreint composé de membres du personnel de la maternité, du bloc, du dépôt, l’assistant social, l’agent de recouvrement et des représentants des COGES. Ce comité de réunissait tous les 15 jours au départ pour régler les problèmes. Ces réunions ont continué un peu après la fin du projet, mais elles sont aujourd’hui complètement arrêtées, les problèmes se réglant directement entre l’agent de recouvrement et le chef de service ; (2) le comité de pilotage composé de tous les acteurs (COGES, structures confessionnelles, collectivités locales, équipe de district, membre du CMA). La première année, ce comité s’est retrouvé tous les 3 mois puis il a été décidé d’espacer les réunions à deux par an. Ces réunions sont les seules qui permettent de réunir tous les acteurs pour parler de la santé des femmes. C’est réellement un plus pour le district et l’abandon du partage des coûts stopperait ces plateformes d’échanges. Ce point a été souligné plusieurs fois par les acteurs comme une raison pour ne pas arrêter le système de partage des coûts. Suivi Evaluation

Avec l’aide du projet AQUASOU, une cellule de recherche a été créée (avec ordinateur et aménagement d’un container en bureau). Le container abrite également l’agent de recouvrement du système de partage des coûts, qui s’occupe aussi des fiches de la subvention nationale depuis qu’elle a été mise en place. Sont rangés dans le container tous les registres d’accouchements depuis l’ouverture de la maternité, les dossiers des décès maternels ainsi que les dossiers des césariennes. Le container est bien connu du responsable du système d’information sanitaire du district (CISSE), de la direction de la santé de la famille (DSF), des étudiants d’études supérieures en soins infirmiers et obstétricaux (SESSIO), car on sait que si on veut des données, on peut les trouver là bas. Il était prévu au départ qu’une attachée santé, formée par l’assistante technique de l’IMT, prenne la relève, mais celle-ci est partie quelques semaines avant la fin du projet et elle n’a donc pas pu assurer la transition. Une autre attachée santé a été affectée par la Direction régionale, mais n’était pas intéressée et est partie très vite. La décision a donc été prise de faire une tournante de sages-femmes dans le container pour

157

s’occuper des données. Ceci n’a pas bien fonctionné et maintenant c’est une seule sage-femme qui ne travaille plus en salle d’accouchement qui est responsable de saisir les données de l’activité de la maternité. Tous les fichiers mis en place lors du projet AQUASOU continuent d’être remplis et ont permis d’avoir les données qui vont suivre. En conclusion, on peut donc noter que le système de partage des coûts et la cellule de recherche a su résister au temps et au changement du contexte. Les audits ont été maintenus mais pas forcément avec la même rigueur de suivi des recommandations, ce qui a la longue décourage l’équipe. Cependant d’autres approches d’assurance qualité ont été introduites au niveau du CMA pour pallier à l’essoufflement de l’équipe vis-à-vis de la conduite des audits. 3. L’organisation dispose-t-elle des capacités suffisantes (humaines, matérielles, management) pour continuer le projet tel qu’il avait été conçu ? Equipement et environnement

Le CMA fait face à un vieillissement des locaux et à une usure très rapide du matériel de part l’activité élevée (800 interventions obstétricales majeures par an). Un financement de plusieurs milliards de FCFA aurait été débloqué par l’Etat burkinabé pour transformer le CMA en hôpital mais le futur statut de ce nouveau CMA n’a pas encore été clairement défini. La dernière mission de 2010 a permis de constater de gros problèmes d’équipements et de maintenance du matériel (voir encadré 2). Actuellement toute la stérilisation des petites boites de chirurgie et accouchement se fait avec un Poupinel sans témoin (scotch qui se colore quand la stérilisation est faite). L’autoclave qui reste ne marche qu’à moitié : la vidange ne se fait pas automatiquement et il faut toujours intervenir manuellement pour que l’eau s’écoule. Là encore il n’y a pas de témoin de température pour l’autoclave.

158

Encadré 2. Problèmes d’équipement au niveau du bloc opératoire du CMA du secteur 30 (juillet 2010)

Problèmes signalés par le major du bloc opératoire et confirmés par la visite de

terrain de juillet 2010 :

- panne de séchoir depuis 2008 (il a juste été réparé en juillet 2010 soit deux ans

après la panne)

- panne de laveuse (une seule marche ce qui oblige à mélanger au lavage les

champs souillés de sang et les casaques propres des chirurgiens)

- panne d’un autoclave dans le service de Soins Maternels et Infantiles depuis

2008

- pas de produit pour stériliser les bistouris électriques à froid

- boites de césariennes usées et incomplètes, sur les 6 seulement 3 sont encore

utilisables et le matériel est très usé.

- pas de tuyau d’aspiration (pour aspirer le liquide amniotique lors de la

césarienne)

Sources : Rapport de mission de juillet 2010, Fabienne Richard

Le responsable du bloc opératoire a fait plusieurs demandes de matériel au niveau du CMA et on lui répond que ce ne sont pas des IGRf (interventions à gains rapides) et que ce n’est donc pas prioritaire (Ministère de la Santé du Burkina Faso 2009;Richard et al. 2011). Les appuis du projet AQUASOU et de la coopération italienne avaient tous les deux un volet matériel et équipement pour la salle d’accouchement et le bloc opératoire. Les stocks de matériel (boites de césariennes, équipement anesthésie) sont épuisés et l’hôpital fait maintenant face à un gros problème de renouvellement du matériel depuis qu’il ne doit compter que sur le budget de l’Etat et sur la capacité de gestion de l’équipe de district et de l’hôpital. Il existe en effet deux causes à ces dysfonctionnements : la ligne budgétaire « équipement médical » du district qui n’est pas suffisante pour couvrir tous les besoins en matériel du district et un problème de gestion au niveau de l’hôpital et du district (gestion des stocks, commande, maintenance du matériel).

f Dans le cadre du plan d’accélération de la lutte contre la mortalité maternelle et des efforts

pour atteindre les OMD, le Burkina a défini une liste d’intervention à gains rapides (IGR),

activités qui doivent être réalisées en priorité dans les districts sanitaires.

159

Ressources humaines

Effectifs Un décret ministériel paru en juin 2008 a interdit que les accoucheuses auxiliaires travaillent au niveau des CMA, le roulement en salle d’accouchement ne se fait donc plus qu’avec des sages-femmes, les accoucheuses auxiliaires ont été affectées dans les maternités des CSPS. Les sages-femmes tournent selon un nouveau système instauré à leur demande fin 2007 pour concilier leur vie familiale avec leur travail : 8h-12h, 12h-18h, 18h-8h. La maternité du CMA avec ses 24 lits, ses 2 545 accouchements et plus de 800 interventions obstétricales majeures en 2008 est un service qui travaille beaucoup. Le système de partage des coûts, puis la subvention nationale des accouchements nationaux et des SONU rend de plus en plus difficiles les stratégies de compensation du personnel qui permettaient d’arrondir le salaire de l’Etat. Les patientes sont bénéficiaires de ce système de réduction des coûts mais le personnel se sent lésé : plus de travail, moins de revenus. Beaucoup de sages-femmes ont demandé leur mutation pour d’autres services où il y a moins de contrôle. Actuellement 21 sages-femmes travaillent au CMA, 14 prennent la garde, seulement 2 font partie des ‘anciennes’ (7 ans et 9 ans d’ancienneté dans le service) et ont bénéficié des formations en SONU réalisés en partenariat avec MDM et AQUASOU. Parmi les 12 autres, une seule a 3 ans d’ancienneté dans le service et les 11 autres ont moins de 6 mois d’ancienneté au CMA du secteur 30. Il y a eu une rotation importante du personnel et toutes les nouvelles sages-femmes n’ont pas été bien informées des systèmes tels que le partage des coûts et la subvention nationale, des protocoles en place, etc. Financement du personnel Certains personnels sont payés par l’Etat, d’autres sont contractuels et sont payés par le CMA ou par le district.

Avant l'intervention de la Coopération italienne, il y avait au CMA quelques « bénévoles » qui bénéficiaient d'une indemnité financière modique sur fonds propres (cela ne correspondait pas à un salaire). En 2004, avec l'appui de la Coopération italienne, une soixantaine de contractuels salariés (dont une cinquantaine au bénéfice du CMA) ont été recrutés (gardien,

160

brancardier, chauffeurs). Après le mois de mars 2006, avec la réorientation du soutien de la Coopération italienne (absence de financement aux salaires contractuels), le CMA a dû se défaire d'une bonne partie de son personnel contractuel. En janvier 2009, 28 contractuels étaient encore à la charge du CMA. Cela représentait une somme de 19 240 332 FCFA par an.

Pour assurer la permanence 24h/24, le CMA fait appel à des opérateurs externes qui sont payés 15 000 FCFA la garde (garde à la maison). Selon le calendrier de gardes, les gynécologues du CMA prennent 2 ou 3 gardes de nuit par mois, contre 4 ou 5 pour les opérateurs externes. Cela revient à environ 3 millions de FCFA par an au CMA. Les gestionnaires du district aimeraient que les vacations s’arrêtent pour économiser de l’argent, mais les gynécologues du CMA demandent eux à être payés la même somme que leurs collègues et estiment que ce n’est pas stimulant de prendre la garde sans être payés en plus, c’est pour ça qu’ils ne prennent pas plus la garde.

Certains personnels du bloc se sont également plaints de la différence de salaire entre le personnel du CMA et le personnel hospitalier. Ainsi un attaché santé gagnerait 25 à 30 000 FCFA de plus dans un hôpital régional ou national et bénéficierait d’indemnités de garde alors que le CMA du secteur 30 a une activité plus important que les hôpitaux régionaux. Management Gestion du personnel au niveau de la maternité

La sage-femme responsable de la maternité a pour fonction d’organiser le roulement des sages-femmes, de gérer les vacances et les absences, de veiller à ce que le personnel soit présent à son poste. En cas d’absence injustifiée de la garde ou d’un problème dans la prise en charge, la sage-femme est convoquée chez le médecin chef de service.

En discutant avec le personnel, on ressent une certaine fatigue générale face à la charge de travail, au matériel en panne, aux salaires bas. Les partenaires ont quitté le district, il y a donc moins d’occasion de formations, moins d’occasion d’indemnités. Certains se plaignent qu’ils n’ont pas leur mot à dire, que les responsables ont toujours raison. Il est important pour le moral et la cohésion de l’équipe d’organiser des évènements, des occasions pour se retrouver comme les anniversaires qui étaient fêtés systématiquement auparavant. Des réunions d’équipe régulières où des décisions sont prises en commun peuvent également éviter que les responsables décident sans

161

concertation avec le personnel de première ligne. Une plus grande proximité du chef de service : passages réguliers en salle d’accouchement, en post-opéré est également importante pour la reconnaissance du travail des sages-femmes et des infirmières qui se sentent parfois abandonnées. Le médecin chef de la maternité a maintenant installé son bureau dans l’ancien bureau de dépistage de Médecins du Monde, le bureau est isolé dans la cour à l’arrière de la maternité. Si cela lui donne plus de place pour travailler, il y perd cependant en proximité avec la salle d’accouchement et le reste de la maternité. Gestion du système de partage des coûts

Différents gestionnaires se sont succédé au niveau du CMA et du district depuis 2006, il y a donc eu un déficit d’information et de suivi du budget entre la fin de l’assistance technique de l’IMT et la reprise du suivi financier du système par le CMA et le district.

Il semble exister une contradiction entre la volonté des acteurs, annoncée lors des réunions du comité de suivi, de continuer le partage des coûts et le suivi quasi inexistant de l’ECD entre chaque réunion du comité. L’ECD doit réellement nommer un responsable du suivi du partage des coûts et de la contribution des acteurs. Il semble que le partage des coûts ne soit pas vu par les gestionnaires comme une activité intégrée mais les vestiges d’un projet qui a pris fin et qu’ils considèrent comme un travail supplémentaire.

En ce qui concerne le compte des résultats du système de partage des coûts, la manière de calculer les dépenses et recettes donnent un déficit cumulé depuis l’année 2005 de 20 millions de FCFA. Cependant, il faut noter que chaque année, la ligne des dépenses en « consommables spécifiques » (oxygène, anesthésique) du compte des résultats ne représente pas les coûts réels mais est une estimation (soit en 2009 en multipliant 15 000 FCFA par 735 césariennes), ce qui n’est pas correct car tous les autres postes sont basés sur les dépenses réelles et pas sur des estimations faites en début d’année et susceptibles de changement. Il faudrait à l’avenir que cette ligne de dépenses représente la réalité et pas une estimation. De même du côté de la contribution de l’ECD, l’ECD en achetant l’oxygène et les anesthésiques via les crédits délégués contribue chaque année au partage des coûts, mais il semble que l’achat de l’oxygène ne soit pas compté dans les apports de l’ECD, seulement les achats de médicaments. Le déficit est donc surestimé. Une partie du déficit est également due au manque de suivi des

162

administrateurs de l’ECD pour obtenir les fonds de la Mairie qui ont été votés chaque année mais qui n’ont pas pu être débloqués en faveur du district pendant deux années consécutives. 4. Existe-t-il toujours un bénéfice pour la population ? Les activités de la maternité du CMA du secteur 30

La maternité du CMA du secteur 30 a ouvert ses portes en 2002 en ne réalisant d’abord que des accouchements car le bloc opératoire n’était pas fonctionnel. Le bloc opératoire a été ouvert le 1er août 2003 (42 césariennes en 2003) avec un fonctionnement partiel (du lundi au vendredi de 8h à 17h). Ce n'est qu'à partir du 1er octobre 2004, que le système de garde 24h/24 a pu être institué. L’année 2005 représente donc la première année complète de SONU en 24h/24.

Le nombre d'accouchements enregistrés à la maternité du CMA était en augmentation constante (+ 82,3 % en 4 ans soit + 1584 accouchements) jusqu’en 2005. Devant cette augmentation de l’activité qui n’était plus gérable au niveau des ressources humaines (9 sages-femmes en salle d’accouchement) et des locaux (pièce unique avec 3 tables d’accouchement), il a été décidé en 2006 de ne plus faire de CPN de premier niveau au CMA et de favoriser les accouchements normaux dans les centres de santé du district afin de conserver les cas référés pour le CMA. Ceci a bien fonctionné et le nombre d’accouchements au CMA en 2006 a diminué. En 2009, les césariennes représentaient 28,8% des accouchements au CMA contre 14,5% en 2005 (Figure 1).

163

Figure 1. Evolution du nombre de césariennes et accouchements voie basse au CMA du secteur 30 de 2002 à 2009

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Total césariennes Total accouchements voie basse

Sources : Système d’information sanitaire du district du secteur 30,

2002-2009 La couverture des services

Couverture d’accouchements assistés

La couverture des accouchements assistés au niveau du district du secteur 30 qui était de 66,2% en 2003, n’a cessé d’augmenter. En 2007, elle était de 86,5%. En 2009, elle était de 81,9%. Suite au redécoupage sanitaire de la région sanitaire du Centre et la prise en compte des données du recensement de 2006, les dénominateurs du district ont changé en 2009 (ce qui explique cette baisse de la couverture).

Couverture des besoins maternels en interventions majeures

Par rapport à la population du district du secteur 30, les taux d’interventions obstétricales majeures (pour 100 naissances attendues) ont augmenté

164

rapidement les trois premières années pour revenir à un niveau moyen de 2,8% (Figure 2). Entre 2003 et 2008 le taux d'interventions obstétricales majeures a été multiplié par 3 en milieu rural (de 0,34% à 1,01%) et 1,5 en milieu urbain (2,69% à 4,02%). Le ratio taux urbain/rural était de 8 en 2003 (2,69/0,34) et il est passé à 4 en 2008 (4,02/1,01). Si l’écart entre milieu urbain et milieu rural n’a pas été complètement réduit, il a quand même diminué de moitié (Figure 3).

Figure 2. Taux d’interventions obstétricales majeures pour les femmes du secteur 30 de 2003 à 2008

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Tau

x d'

inte

rven

tions

pou

r 10

0 na

issa

nces

atte

ndue

s

Indication Maternelle Absolue Autres indications Sources : Etude des besoins obstétricaux non couverts, district du secteur 30,

2003-2008

1%

165

Figure 3. Evolution des IOM pour les femmes du district du secteur 30 (toutes structures confondues) de 2003 à 2008

0

1

2

3

4

5

6

2003 2004 2005 2006 2007 2008

tau

x d'

inte

rven

tions

po

ur

100

nai

ssan

ces

atte

ndue

s

urbain rural total

Sources : Etude des besoins obstétricaux non couverts, district du secteur 30, 2003-2008

Figure 4. Evolution des IOM pour IMA pour les femmes du district du secteur 30 (toutes structures confondues) de 2003 à 2008

0

0,5

1

1,5

2

2,5

2003 2004 2005 2006 2007 2008

taux

d'in

terv

entio

ns p

our

100

nais

sanc

es a

tten

dues

urban rural total

Sources : Etude des besoins obstétricaux non couverts, district du secteur 30, 2003-2008

166

Le taux d’interventions obstétricales majeures pour indications maternelles absolues est lui passé de 0,19 à 0,49 en milieu rural et de 1,03 à 1,67% en milieu urbain (Figure 4), soit un ratio taux urbain/rural qui est passé de 5,4 à 3,4. Ce faible taux en milieu rural a été l’objet de nombreuses discussions au sein du comité de suivi du partage des coûts et plusieurs explications ont été avancées dont : - surestimation de la population en milieu rural (selon les préfets des trois

départements). Les données de population sont en effet des projections du recensement de 1996, or il y a eu beaucoup de mouvements de population depuis. Les flux migratoires rural-urbain sont difficilement quantifiables et ont une variabilité saisonnière.

- déplacement des femmes au cours de la grossesse pour se rapprocher de l’hôpital en fin de grossesse ou coutume chez les Mossi qui prescrit à la jeune fille enceinte non mariée d’aller chez sa belle-famille. Ces femmes se sont déclarées ensuite de l’arrondissement urbain de Bogodogo et non de leur département rural d’origine.

- peur de la césarienne chez les femmes du milieu rural qui préfèrent éviter d’aller au CMA de peur d’être opérées.

La place du CMA du 30 au sein de la pyramide sanitaire

Avant 2005, la majorité des cas compliqués étaient référés directement vers Yalgado, le centre hospitalier universitaire. Depuis 2005 le CMA du secteur 30 remplit son rôle d'hôpital de référence comme en témoigne l'augmentation des évacuations des CSPS vers le CMA (Figure 5). Environ 5% de toutes les admissions sont évacuées vers le CHU, le CMA ne disposant pas d’unité de soins intensifs.

167

Figure 5. Evolution des références/évacuations au CMA du secteur 30 de 2002 à 2009

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

/100

adm

issi

ons

en m

ater

nité

% femmes référées des CSPS % femmes évacuées vers le CHU

Sources : Système d’information sanitaire du district du secteur 30, 2002-2009

La Figure 5 témoigne bien du dysfonctionnement qu’il y a eu en 2008 (moins de références des CSPS et augmentation des évacuations vers le CHU). Le bloc opératoire n’a pas été opérationnel à 100% en 2008. L’autoclave a connu trois pannes successives : problème pour trouver les pièces défectueuses, problèmes pour trouver les techniciens compétents pour réparer l’autoclave, sur-utilisation de l’autoclave qui tourne quatre fois au lieu de deux par jour (pas toujours pour le CMA d’ailleurs, le bloc stérilise également du matériel pour des cliniques extérieures moyennant paiement), problème de formation du personnel qui utilise l’autoclave. Le climatiseur d’une des salles est également tombé en panne et les médecins ne voulaient plus opérer sans la climatisation, donc une salle sur les deux était fonctionnelle. Toutes ces défaillances techniques ont entrainé une augmentation des évacuations vers le CHU Yalgado, surtout au cours du dernier trimestre 2008. L’étude des causes d’évacuations en 2008 a aussi relevé des défaillances de l’équipe de garde : médecin qui ne répond pas à

168

son téléphone alors qu’il est de garde, ambulancier qui ne trouve pas l’adresse du médecin de garde pour aller le chercher la nuit, médecin refusant de se déplacer car « fatigué » (motifs retrouvés dans les dossiers des patientes ou sur les fiches d’évacuation). Ceci met en lumière la nécessité d’avoir une garde couchée au CMA du 30. On a aussi retrouvé en 2008 des cas d’évacuation vers le CHU pour ‘manque de moyens financiers’ ou ‘solitude (c'est-à-dire pas d’accompagnant pour payer les soins)’ ce qui démontre une méconnaissance ou une incompréhension du système de subvention nationale qui permet de prendre 100% en charge les femmes indigentes.

Depuis 2006, le CMA réalise la majorité des interventions obstétricales majeures pour les femmes du district : 80% en 2006 (idem en 2007 et 2008) contre au 8% en 2003 (Figure 6).

Figure 6. Proportion des interventions obstétricales majeures réalisées par hôpital pour les patientes du district du secteur 30, 2003-2008

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Rép

artit

ion

des

IOM

par

hôp

ital

Hôpital du district Hôpital universitaire Autres

Sources : Etude des besoins obstétricaux non couverts, district du secteur 30,

2003-2008

169

Effets sur la qualité des soins de l’opération césarienne

Effets sur la rationalisation de l’acte césarienne et des soins opératoires

La mise en place du système de partage des coûts a eu un effet sur la rationalisation des soins. Tous les gynécologues intervenant au CMA ont dû se mettre d'accord sur le contenu d'un kit opératoire qui contient essentiellement des produits génériques délivrés par la CAMEG. La technique opératoire de la césarienne de Misgav Ladach (Holmgren et al. 1999) a été promue au sein des opérateurs ainsi que l’antibioprophylaxie et les protocoles de soins postopératoires (ablation de la sonde urinaire à J1, lever et alimentation précoce, sortie à J4 en l’absence de complications). La mise en place de fiches individuelles de prescription a permis de suivre au plus près les coûts réels de la prise en charge d'une césarienne. Ces acquis sont toujours là en 2009.

Effet sur les décès maternels per ou post-césarienne

De 2003 à 2009, 3638 césariennes ont été réalisées au CMA du 30. Il y a eu au total 26 décès au cours des 7 ans en per ou postopératoire (Tableau 2). L’hémorragie reste la cause principale de décès per ou post-césarienne (68%). Sur les 26 décès, une césarienne était programmée (accident anesthésique) et les autres étaient toutes des césariennes en urgence. La létalité moyenne de 0,71%, même si encore trop élevée, reste relativement basse comparée aux résultats retrouvés dans notre revue de littérature des hôpitaux africains (chapitre 1) et ceci malgré la diminution des évacuations vers le CHU et l’augmentation rapide du nombre de césariennes.

170

Tableau 2. Létalité des femmes césarisées au CMA du secteur 30 de 2003 à 2009.

Causes du

décès per ou

postopératoire

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

Total

césariennes

42 189 511 645 736 780 735 3638

Hémorragie 0 1 1 5 4 4 2 17

Infection 0 0 1 0 0 2 1 4

Eclampsie 0 0 0 1 1 0 1 3

Accident

anesthésique

0 0 1 0 0 1 0 2

Total 0 1 3 6 5 7 4 26

Létalité

femmes

césarisées

0,00% 0,53% 0,59% 0,93% 0,68% 0,90% 0,54% 0,71%

Sources : Système d’information sanitaire du district du secteur 30,

2003-2009

171

Effet sur la mortalité périnatale précoce La mortalité périnatale précoce (mort-né frais et décès néonatal <24h) per ou post-césarienne au CMA du secteur 30 est passée de 3,6% en 2004 à 1,8% en 2008 tous types de césarienne confondus et de 4,6% à 2,1% pour les césariennes en urgence (Figure 7). Cette diminution de la mortalité périnatale précoce per ou post-césarienne est significative (p<0,05).

Figure 7. Létalité des femmes césarisées et mortalité périnatale précoce pour les naissances par césarienne au CMA du secteur 30 de 2004 à 2008

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

2004 2005 2006 2007 2008

/ 100

cés

arie

nnes

Mortalité périnatale précoce Mortalité maternelle per ou post-césarienne

Sources : Etude des besoins obstétricaux non couverts, district du secteur 30,

2004-2008 Mortalité maternelle intra-hospitalière

La mortalité maternelle intra-hospitalière (pour toutes les femmes admises au CMA quel que soit leur district d’origine) a augmenté jusqu’en 2007 pour redescendre ensuite (Figure 8). La hausse du départ peut s’expliquer par le fait que le CMA est devenu un vrai hôpital de district et a attiré de plus en plus d’urgences obstétricales et de plus en plus de références des CSPS. La baisse de 2008 pourrait s’expliquer par le transfert des cas les plus graves vers le CHU (en particulier les éclampsies) mais 2009 n’a pas été une année où il y a eu plus d’évacuations vers le CHU et la mortalité maternelle intra-hospitalière reste inférieure à 1%.

172

Figure 8. Mortalité maternelle intra-hospitalière au CMA du secteur 30 de 2003 à 2009

0

200

400

600

800

1000

1200

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

100

000

nais

sanc

es v

ivan

tes

Sources : Système d’information sanitaire du district du secteur 30,

2003-2009

Nous avons analysé les causes de décès maternels au CMA du secteur 30 sur la période 2005-2009 correspondant à un bloc opératoire fonctionnel 24/24h et un système de partage des coûts opérationnel (Figure 9). On peut noter qu’il y a eu seulement 3 décès pour travail bloqué sur les 100 décès enregistrés sur cette période, ce qui témoigne d’un relativement bon accès à la césarienne. Les femmes sont décédées de pathologies nécessitant une prise en charge médicale et non chirurgicale : hémorragie du post-partum, anémie décompensée à 6 ou 7 mois de grossesse (admission avec taux d’hémoglobine inférieur à 3-4 g/dl et décès rapidement après le début de la prise en charge), suites d’avortement provoqué,… Sans les données sur la mortalité extrahospitalière il est difficile de porter des conclusions définitives. Cependant ce constat renforce la nécessité d’un plaidoyer pour des soins obstétricaux d’urgence complets comprenant à la fois l’accès à la transfusion et l’accès à des soins intensifs ou au service de réanimation. Suite aux nouvelles directives de 2006 concernant la qualité du stockage et du contrôle des produits sanguins, le CMA du secteur 30 n’a plus pu disposer d’une banque de sang et seuls les Centres Régionaux de Transfusion Sanguine (CRTS) sont désormais habilités à stocker et délivrer du sang. Il est plusieurs fois arrivé que l’ambulance qui allait en urgence chercher du sang au CRTS de Ouagadougou, située près du CHU Yalgado rentre vide, le CHU étant

173

prioritaire. En 2007, seules 67% des demandes de sang ont pu être couvertes (Système d’information sanitaire du secteur 30, 2007).

Figure 9. Causes de mortalité intra-hospitalière au CMA du secteur 30 entre 2005 et 2009 (n=100)

Hémorragie38%

Infection9%Avortement

9%

Eclampsie10%

Travail dystocique3%

Autres causes directes

6%

Causes indirectes 25%

Sources : Système d’information sanitaire du district du secteur 30, 2005-2009

Conclusion Que reste-t-il quatre ans après la fin du projet AQUASOU ? Il reste un hôpital de district qui continue à jouer son rôle d’hôpital de référence pour les femmes du district et à sauver des vies grâce à l’accès facilité à la césarienne et aux autres interventions obstétricales majeures. Les césariennes au CMA du secteur 30 sont facturées 5 000 FCFA soit 6 000 FCFA de moins que le tarif national. Le système de partage des coûts qui a démarré en 2005 a survécu à l’introduction de la subvention nationale pour

174

les accouchements et les SONU. Avec 5 000 FCFA par femme et un taux de recouvrement à 97% par les usagères en 2009 on peut dire que les barrières financières ont été beaucoup réduites pour les femmes du district. Pourtant l’équipe de gestionnaires du district ne montre pas un grand engagement dans le suivi du système qui pour eux est un vestige d’un projet, un travail supplémentaire pour lequel ils n’ont rien à gagner. Malgré ces difficultés, les différents acteurs (collectivités locales, COGES,…) décident chaque année de maintenir le système pour conserver cet espace de dialogue et d’information qu’est le comité de suivi qui permet d’échanger avec l’équipe de la maternité et d’agir ensemble contre la mortalité maternelle.

Les audits mis en place dans le cadre du projet AQUASOU sont toujours en place, même s’il y a eu des années creuses (2009) mais l’approche qualité ne se limite pas à un seul outil et d’autres initiatives ont été mises en place au CMA du secteur 30 comme par exemple les projets de services.

En ce qui concerne les capacités du CMA et du district à mener les activités, on peut noter une augmentation en nombre et en compétence (médecin anesthésiste) des ressources humaines au niveau du CMA depuis la fin du projet et un maintien des ressources financières. Le point faible reste le volet équipement tant au niveau de l’approvisionnement que de la maintenance, ce qui est un facteur de démotivation pour les équipes.

Cependant les chiffres montrent une diminution de la mortalité périnatale précoce pour les naissances par césarienne, témoignant de la qualité des soins de l’acte césarienne malgré les conditions difficiles. Si la mortalité maternelle par dystocie devient rare, l’hémorragie du post-partum et l’anémie sévère pendant la grossesse tuent encore trop de femmes. La césarienne n’est pas la solution pour ces femmes, il faut donc être attentif à ne pas focaliser tous les efforts et ressources sur une seule intervention. Bien que la nouvelle politique de subvention nationale pour les accouchements et SONU intègre la prise en charge des complications obstétricales, il persiste un énorme travail de prévention pour améliorer l’état de santé général des femmes qui débutent une grossesse (malnutrition, anémie, co-infections) et éviter la mortalité indirecte.

Le CMA du secteur 30 est la troisième structure du pays après les CHU de Ouagadougou et Bobo Dioulasso en termes d’activité chirurgicale obstétricale. Mais il ne bénéficie pas de tous les services d’un hôpital universitaire tels que la banque de sang ou le service de soins intensifs, ni d’un budget conséquent pour renouveler son matériel et équipement. Des

175

efforts doivent être faits pour redynamiser le personnel, fatigué par la charge de travail et le peu de reconnaissance dont ils bénéficient. Des projets d’équipe, une proximité des responsables avec le personnel de première ligne pourraient redonner envie au personnel d’assurer son travail avec professionnalisme. Références Holmgren, G., Sjoholm, L., & Stark, M. 1999. The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta Obstet.Gynecol.Scand., 78, (7) 615-621.

Lefèvre, P. 2005, Capitalisation des méthodologies d'appui aux systèmes et structures de santé en vue de leur pérennité, F3E Fonds pour la promotion des études préalables études transversales évaluations, Paris.

Ministère de la santé du Burkina Faso 2009, Guide national de mise en oeuvre intégrée des interventions à gain rapide Ouagadougou.

Ministère de la santé du Burkina Faso 2006, Stratégie nationale de subvention des accouchements et des soins obstétricaux et néonatals d'urgence au Burkina Faso Ouagadougou.

Ministère de la santé du Burkina Faso & UNICEF 2004, Cadre conceptuel pour la mise en place d'un système de référence et d'évacuation avec partage de couts

dans les districts sanitaires Ouagadougou.

OMS 2004, Au delà des nombres : Examiner les morts maternelles et les complications pour réduire les risques liés à la grossesse. Genève : Organisation Mondiale de la santé. Pluye, P., Potvin, L., & Denis, J.L. 2004a. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Eval.Program.Plann, 27, (2) 121-133.

Pluye, P., Potvin, L., Denis, J.L., & Pelletier, J. 2004b. Program sustainability: focus on organizational routines. Health Promot.Int., 19, (4) 489-500.

176

Richard, F., Hercot, D., Ouedraogo, C., Delvaux, T., Samake, S., van Olmen J., Conombo, G., Hammonds, R., & Vandemoortele, J. 2011. Sub-Saharan Africa and the health MDGs: the need to move beyond the "quick impact" model. Reprod.Health Matters., 19, (38) 42-55.

Richard, F., Ouedraogo, C., Zongo, V., Ouattara, F., Zongo, S., Gruenais, M.E., & De Brouwere, V. 2009. The difficulty of questioning clinical practice: experience of facility-based case reviews in Ouagadougou, Burkina Faso. BJOG., 116, (1) 38-44.

Richard, F., Ouedraogo, C., Compaore, J., Dubourg, D., & De Brouwere, V. 2007. Reducing financial barriers to emergency obstetric care: experience of cost-sharing mechanism in a district hospital in Burkina Faso. Tropical Medicine & International Health, 12, (8) 972-981.

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Scheirer, M.A. 2005. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studiesof program sustainability. American Journal of Evaluation, 26, (3) 320-347.

Toledo Romani, M.E., Vanlerberghe, V., Perez, D., Lefevre, P., Ceballos, E., Bandera, D., Baly, G.A., & Van der Stuyft, P. 2007. Achieving sustainability of community-based dengue control in Santiago de Cuba. Soc.Sci.Med., 64, (4) 976-988.

177

7.3.2 Passage à l’échelle, diffusion des innovations

Article 5 : à soumettre en mai 2012 à Implementation Sciences Richard F, Ouédraogo C, Rouamba G, Dujardin B, De Brouwere V. Scaling-up of a cost-sharing for emergency obstetric care project in Ouagadougou city: let it happen or make it happen?

Après avoir évalué la pérennité du projet AQUASOU au sein du district du secteur 30, nous nous sommes intéressés à l’impact du projet au niveau régional et national. Cet article répond au sixième objectif spécifique :

- Analyser les mécanismes de diffusion des innovations et la stratégie de passage à l’échelle du projet au niveau de la région sanitaire du Centre

L’étude de l’impact du projet AQUASOU au niveau régional montre, contrairement à ce qu’il était prévu, qu’il n’y a pas eu de diffusion transversale de l’innovation (réplication des activités dans les autres districts de Ouagadougou suite à des échanges et visites entre les équipes). Par contre il y a eu une diffusion verticale et une institutionnalisation de certains travaux réalisés par le district du secteur 30. Ainsi plusieurs outils ont été validés et ont servi de base pour des guides et des politiques nationales (guide national des audits des décès maternels, subvention nationale des accouchements et des soins obstétricaux et néonatals d’urgence).

178

Passage à l’échelle d’un système de partage des coûts pour les urgences obstétricales à Ouagadougou: « let it happen or make it happen »?

Richard F1, Ouedraogo C2, Rouamba G2, Dujardin B3, De Brouwere V1. 1 Department of Public Health, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium 2 Referral district hospital of Bogodogo, Ouagadougou, Burkina Faso 3 School of Public Health, University of Brussels, Belgium Introduction L’accès à des services de santé de la reproduction de qualité est reconnu comme une priorité aujourd’hui et a même été inclus dans la liste des actions à gain rapide pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (UN Millenium Project 2005). L’accent est mis sur l’élargissement de l’offre de soins, sur la réduction des barrières financières, sur la compétence des agents qui doivent fournir des soins de qualité respectant les droits humains (Simmons & Shiffman 2007). Une approche soutenue par de nombreux bailleurs a été la création de projets pilotes en santé de la reproduction. Ainsi des milliers de projets pilotes ont vu le jour dans les pays en développement, et si la plupart sont capables de montrer des résultats à court-terme à la clôture de projet, peu d’évaluations ont été menées sur l’impact réel à long terme de tous ces projets.

Un projet pilote est une activité planifiée devant servir de test ou d'essai d’une intervention innovante. Il vise à démontrer la faisabilité d'une innovation, de préciser la forme qu'elle aura une fois concrétisée et des conditions à remplir pour son succès. Que les résultats du projet pilote soient positifs ou négatifs il est important d’analyser les déterminants du succès ou de l’échec afin de capitaliser les expériences. Si le projet a montré des résultats positifs, deux objectifs peuvent être visés à la fin d’un projet pilote : (1) l’organisation qui a mis en œuvre l’innovation a la capacité de maintenir les services initiés par le projet et produit les bénéfices attendus après l’arrêt de l’apport des ressources extérieures (pérennisation du projet) (Pluye et al. 2004; Scheirer 2005), (2) l’innovation est répliquée dans d’autres sites, voire étendue sur toute une région ou un pays (passage à l’échelle) (Mangham & Hanson 2010; Scheirer 2005).

179

Le passage à l’échelle d’un projet pilote peut se faire en termes de nombre de bénéficiaires, du paquet offert ou en termes d’extension géographique (horizontal scaling-up). Quand les innovations sont institutionnalisées, on parle d’extension verticale (vertical scaling-up) (Simmons & Shiffman 2007). Le terme de ‘scaling-up’ (passage à l’échelle) a été utilisé de manière croissante ces dix dernières années. La majorité des articles récents abordant le passage à l’échelle vient du monde du VIH/SIDA et de programmes verticaux soutenus par le Fond Mondial (Mangham & Hanson 2010). On utilise ce terme pour parler d’une augmentation en nombre des interventions sanitaires mais aussi d’une manière plus globale du financement de l’aide internationale et des ressources humaines. Il décrit à la fois un objectif et un processus.

Les organisations internationales impliquées dans la santé de la reproduction, les chefs de projets, et les chercheurs se sont peu intéressés jusque là aux déterminants d’un passage à l’échelle réussi, parce qu’ils assument qu’un projet qui a bien réussi va forcément faire tache d’huile. Si la diffusion spontanée des innovations existe – let it happen, le passage à l’échelle nécessite le plus souvent des efforts concertés de plusieurs acteurs et une planification qui commence dès le début du projet – make it happen. Les conditions de succès d’un projet à court terme ne sont pas les mêmes que les conditions d’un passage à l’échelle (Greenhalgh et al. 2004). Elles peuvent même parfois être en contradiction : un projet à court terme où l’atteinte des objectifs mesurables et chiffrés est la priorité pour les bailleurs peut pousser le promoteur à brûler les étapes préparatoires nécessaires à l’appropriation du projet par les acteurs locaux et à injecter des ressources humaines et financières démesurées qui ne pourront pas être maintenues à l’arrêt du projet (Goodman & Steckler 1987).

Un projet pilote qui s’arrête après trois ou quatre ans représente des coûts financiers et sociaux qu’il ne faut pas négliger : perte de confiance de la communauté envers les services de santé et l’organisation qui a soutenu l’innovation, ressources humaines et financières mobilisées sur ce projet au détriment d’autres priorités alors que le projet s’arrête, sans compter les pertes d’emploi à la fin du projet. Certains projets ne sont même pas encore complètement mis en œuvre quand la fin du financement arrive parce que la phase d’initiation a pris plus de temps que prévu. Un projet pilote impliquant la mise sous traitement de patients chroniques comme dans le

180

cas du VIH ou du diabète et qui s’arrête sans relève par d’autres services après trois ou quatre ans peut également entraîner de graves conséquences sur la santé des patients (Shediac-Rizkallah & Bone 1998). Démarrer un projet pilote si l’on pense déjà dès le départ qu’il a peu de chances d’être pérennisé à l’arrêt du projet pose des questions d’ordre éthique. Un projet peut ne pas être continué, non seulement pour des raisons financières, mais aussi parce qu’il est trop ambitieux par rapport aux capacités techniques et humaines de l’organisation qui met en œuvre l’innovation (Goodman & Steckler 1987; Shediac-Rizkallah & Bone 1998).

Comme beaucoup d’autres pays de l’Afrique sub-saharienne, le Burkina Faso a aussi accueilli de nombreux projets pilotes en santé de la reproduction. Le projet AQUASOU (Amélioration de la Qualité des Soins Obstétricaux d’Urgence) est un de ceux-là. C’est un projet de 3 ans (2003-2006) qui visait, comme le nom l’indique, à améliorer la qualité et l’accès aux soins obstétricaux d’urgence (AQUASOU 2006). Ce chapitre vise à analyser le contexte et les mécanismes qui peuvent expliquer le degré d’extension du projet en s’appuyant sur le cadre d’analyse développé par Simmons et Schiffman (2007) et d’en tirer des leçons pour les initiateurs de projets pilotes. Méthodes Cadre conceptuel

Simmons et al. (2007) ont analysé plusieurs projets en santé de la reproduction à partir de la littérature grise pour en tirer un cadre d’analyse du passage à l’échelle. Les études de cas et le modèle ont fait l’objet d’une publication éditée par l’OMS. C’est ce modèle qui va nous servir de cadre conceptuel pour notre étude (Simmons & Shiffman 2007). Le cadre d’analyse comporte cinq éléments :

- l’innovation en elle-même - les caractéristiques de l’équipe qui a promu l’innovation - les caractéristiques de l’organisation qui va utiliser cette innovation - la stratégie utilisée pour la transférer - l’environnement dans lequel le transfert se passe

Les différents éléments et leurs interrelations sont résumés dans la Figure 1.

181

Figure 1. Les éléments du passage à l’échelle

Source : traduction française du modèle de Simmons & Shiffman 2007

Adaptation du modèle de Simmons & Shiffman au projet AQUASOU

Nous avons repris les cinq catégories de Simmons & Shiffman et nous avons complété le contenu proposé avec des données d’autres auteurs (Blaise 2004; Goodman & Steckler 1987; Kaufman, Erli & Zhenming 2006; Lefèvre 2011; Muffler, Trabelssi & De, V 2007; Scheirer 1990; Scheirer 2005; Shediac-Rizkallah & Bone 1998; Simmons & Shiffman 2007) (Encadré 1).

Encadré 1. Déterminants du passage à l'échelle

L’innovation :

- pertinence du projet pilote et de ses innovations en termes de réponses aux

besoins du système de santé et de besoins des populations/communautés

- preuves de l’efficacité et efficience du projet pilote

- caractéristiques du projet pilote : crédible (basée sur l’évidence et promue

par des personnes respectées), observable, pertinent (s’adresse à des

problèmes ressentis), avantageux (par comparaison à d’autres pratiques),

facile à mettre en place, compatible avec les normes et valeurs des

utilisateurs, testable avant une adoption complète, représentatif (masse

critique suffisante pour être convaincant) et acceptable (répond aux attentes

des acteurs opérationnels).

182

L’opérateur (l’équipe qui promeut l’innovation):

- type d’opérateurs (ONG ou acteurs institutionnels)

- caractéristiques : leadership, vision, appréciation de l’organisation qui va

utiliser cette innovation, compréhension du contexte politique, social et

culturel, capacité à générer des ressources financières et techniques,

compétences techniques, formatives et managériales

L’organisation qui accueille et qui va mettre en œuvre l’innovation c'est-à-dire

les équipes cadre de districts, le ministère de la santé, les collectivités locales, les

comités de gestion des centres de santé)

- besoin perçu pour l’innovation

- capacité à mettre en place l’innovation et à l’adapter à son contexte

- bon timing par rapport au propre calendrier et priorité de l’organisation

- leadership au sein de l’organisation pour en faire la promotion en interne

- soutien de l’innovation par les supérieurs hiérarchiques de l’organisation

(médecins chef de districts, directeur régional,…)

- proximité géographique de l’opérateur et de l’organisation qui va mettre en

œuvre l’innovation et profils similaires en termes de ressources et

caractéristiques

La stratégie de passage à l’échelle

- messages clairs

- contact personnel et communication informelle

- présence d’un champion avec un bon réseau de personnes influentes

- participation précoce des membres de l’organisation qui va mettre en

œuvre l’innovation

- adaptation au contexte local

- approches participatives

- assistance technique

- temps suffisamment long

- canaux de diffusion forts

- assistance en formation pour renforcer le transfert de compétences

- utilisation systématique de l’évidence

- souci constant de la pérennité

- bonne gestion des tensions et des conflits

- sécurisation des acteurs

- gestion de l’instabilité due au changement

L’environnement

- contexte politique (fenêtres d’opportunité qui font que certains passages à

l’échelle sont possibles à un moment donné et pas à un autre)

183

- culture bureaucratique (avantage : passage à l’échelle suivi, quasi obligé si

institutionnalisé et désavantage : peu de flexibilité pour les adaptations)

- secteur santé (effets de la décentralisation : voir si c’est le niveau

périphérique ou le niveau central qu’il faut convaincre en fonction du

transfert de responsabilité)

- contextes socio-économique et culturel (les forces sociales influencent la

demande et l’offre, voire la réceptivité des leaders locaux, religieux, des

groupes de femmes, etc.)

Sources : adapté de (Blaise 2004; Goodman & Steckler 1987; Kaufman, Erli, &

Zhenming 2006; Lefèvre 2011; Muffler, Trabelssi & De V 2007; Scheirer

1990;Scheirer 2005; Shediac-Rizkallah & Bone 1998; Simmons & Shiffman 2007)

Collecte des données

Nous avons mené une étude d’observation de l’extension du projet AQUASOU dans la région sanitaire du Centre en utilisant une approche mixte (quantitative et qualitative). Nous avons collecté les données de l’activité des maternités des districts de la région sanitaire du Centre de 2002 à 2009: césariennes, accouchements assistés, consultations prénatales à partir des annuaires statistiques nationaux. Nous avons réalisé des interviews semi-dirigés, entre juillet et octobre 2010, avec des représentants des autorités sanitaires et politiques de la ville de Ouagadougou, des professionnels de santé et de la population afin d’appréhender la stratégie de passage à l’échelle du projet. Quarante-deux personnes ont été contactées pour l’étude, 6 personnes n’ont pas donné de suite à la demande d’entretien, 36 interviews ont pu être réalisées. Les entretiens ont été menés par GR, détenteur d’un master en sociologie. La grille d’entretien comportait les rubriques suivantes : profil de l’interviewé, ses liens et implications dans le projet, le contexte de l’époque (social, politique, sanitaire), sa connaissance des objectifs et activités du projet, le mode et la qualité de la communication, la perception du projet (pertinence, résultats, bénéficiaires), la stratégie de passage à l’échelle du projet, les liens entre le projet AQUASOU et le projet PASSAGE (Projet d'Approche Solidaire en SAnté GénesiquE) qui a succédé au projet AQUASOU, le contexte des autres districts de la région.

184

Analyse des données

Les entretiens semi-dirigés ont été enregistrés et retranscrits en Word par l’enquêteur lui-même (GR). Ils ont été analysés par FR selon une catégorisation thématique déductive (cadre conceptuel de Simmons et Shiffman) et inductive (suite à la lecture des interviews) en utilisant le logiciel d’analyse qualitative NVivo8. Les données de routine du district du secteur 30 et les données provenant des annuaires statistiques nationaux ont été entrées dans un fichier Excel et des fréquences et couvertures ont été calculées.

Considérations éthiques

Cette étude a reçu l’autorisation de l’Institutional Review Board de l’Institut de Médecine Tropicale (Belgique) sous le code 10203717 ainsi que celle de la Direction régionale de la région sanitaire du Centre (Burkina Faso). Un consentement écrit a été présenté aux participants pour lecture et approbation. Résultats Nous allons présenter les résultats en abordant les cinq catégories de notre cadre d’analyse du passage à l’échelle qui sont résumées dans la Figure 2.

185

Figure 2. Cadre d'analyse du passage à l'échelle du projet AQUASOU, Ouagadougou, Burkina Faso

Source : adaptation du modèle de Simmons & Shiffman 2007 1. L’innovation en elle-même Le projet AQUASOU a été mis en œuvre au Burkina Faso de 2003 à 2006 dans le district sanitaire du secteur 30, un des quatre districts de la région sanitaire du Centreg. Ce projet reposait sur la coordination et la synergie de trois approches complémentaires : santé publique, socio-anthropologie, mobilisation politique et sociale. Sa finalité était de contribuer à améliorer la santé des femmes par une réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales. Son objectif principal était d’améliorer la qualité

g En 2008, suite à un redécoupage administratif la région sanitaire du Centre a été divisée en

5 districts au lieu de 4, le district sanitaire du secteur 30 a perdu une commune rurale

(Komsilga) qui a été rattachée au nouveau district de Boulmiougou. Le district du secteur 30 a

été rebaptisé district sanitaire de Bogodogo en 2008, mais pour faciliter la compréhension et

ne pas perdre le lecteur nous garderons l’ancienne appellation ‘secteur 30’.

186

des SONU et leur accès en fédérant et en rendant synergiques, aux différents niveaux de la pyramide sanitaire, les interventions des différents acteurs. L’innovation consistait en une approche systémique et multidisciplinaire de l’offre d’un paquet de soins et d’activités : réduction des coûts des soins pour les ménages, amélioration de la qualité technique et relationnelle des soins, amélioration de l’accès aux soins (système de référence et garde 24h/24) et coordination participative de l’offre des soins soigneusement documentée.

L’approche a été décrite dans le chapitre 4 de la thèse. Les trois volets de l’intervention sont présentés dans l’Encadré 2. Les résultats ont été décrits dans le chapitre 7.1 (Richard et al. 2008).

Encadré 2. Volets de l'intervention AQUASOU

Source : Powerpoint présentation du projet AQUASOU – Richard F 2006 Cette approche systémique et multidisciplinaire a été reconnue pas les acteurs impliqués dans le projet : « … Ce qui était novateur dans ça, c’est une manière d’organiser les communautés. Le projet n’est pas venu avec une enveloppe

posée à ma connaissance, on enlève et on dit on fait ça (…) C’est un nouveau type de

projet pour beaucoup d’acteurs (…). C’était beaucoup plus quelque chose qui était

187

venu pour apprendre aux gens à se prendre en charge, à s’organiser et à être solidaire»

(col 4).

2. Les caractéristiques de l’équipe qui a promu l’innovation Le projet AQUASOU était financé par le Ministère des Affaires étrangères français. Trois institutions du Nord venaient en appui technique au district sanitaire. La majorité des acteurs faisait des missions de courte durée. Le chef de service de la maternité était le coordinateur national du projet (CO) et une chercheuse en santé publique a été basée deux ans à Ouagadougou ce qui lui a permis d’être tous les jours au district pour appuyer l’équipe (FR). Pour les autorités et les acteurs du district, ce sont les deux noms qui ressortent pour citer les coordinateurs. Les autres districts qui n’étaient pas impliqués dans le projet citent le chef de service de la maternité, l’assistante technique mais aussi l’équipe cadre du district (ECD) ou la direction régionale.

Le fait qu’une assistante technique soit là a renforcé l’image d’un projet exogène : « il y avait une blanche» (Bog 3, Sig 3, Sig 5, Bou2), « je voyais des blancs qui sont venus de France » (pop1). Pour les gens extérieurs, il y a eu de la confusion avec d’autres intervenants dans le district : « je voyais des blancs mais je ne sais pas d’où ils venaient ; je ne sais pas si c’était des italiens ou autre chose ; c’était un peu mélangé entre le projet

Aquasou et le projet italien qui intervenaient en même temps ; j’avais du mal à cerner

les deux » (Sig 5). Au niveau des acteurs du district sanitaire, il est intéressant de noter que

plusieurs personnes du district se revendiquent comme le coordinateur « j’étais le cerveau » (Bog1), « j’assurai le rôle de coordination » (Bog 2). Pour le personnel, il y eu parfois un manque de transparence sur « qui coordonne ? qui est dedans ? qui fait quoi ? »

Le projet se voulait intégré dans le district, si bien que l’assistante technique ne gérait aucun budget, tout le budget de fonctionnement (25 000 € au total sur 3 ans) a été délégué au district, l’argent pour les équipements (45 000 € sur 3 ans) était géré en Europe pour faire des envois internationaux ; 6 000 € du budget équipement ont servi à acheter un container et du matériel informatique pour l’unité de recherche opérationnelle du district qui a été mise sur pied la dernière année du projet. Le budget du projet ne représentait que 2% du budget annuel du district.

188

L’engagement très important du chef de service de la maternité a parfois été au détriment de l’implication des autres gynécologues du service. Certains ont ainsi refusé d’aller présenter les données du district lors des réunions du comité de pilotage à la direction régionale si le médecin chef de service n’était pas là, « c’est son truc » « je ne connais rien du projet ». 3. Les caractéristiques de l’organisation qui va utiliser cette innovation La stratégie de passage à l’échelle pensée par les opérateurs du projet AQUASOU prévoyait une extension progressive du partage des coûts dans les trois autres districts de la région sanitaire du Centre (Kossodo, Paul VI, Pissy) avec le soutien de la Direction régionale sanitaire du Centre (DRS).

En 2006, les trois autres districts de la région réalisaient peu d’interventions chirurgicales (Figure 3). Selon les acteurs interrogés, le contexte dans les autres districts n’était pas aussi favorable que celui du secteur 30. En effet la coopération italienne avait équipé le bloc opératoire et réhabilité les infrastructures de l’hôpital du secteur 30. La direction régionale avait affecté du personnel en conséquence. Des gynécologues travaillant dans les autres districts de la région venaient prendre la garde au CMA du secteur 30. « La région même présentait une physionomie très différente parce que le district du

secteur 30 avait bénéficié de l’appui de la coopération italienne qui avait reconstruit

tout, qui avait mis un certain nombre d’infrastructures ; la DRS avait tout fait pour

qu’on affecte beaucoup de personnel, gynécos et sages-femmes, pour pouvoir mettre en

œuvre tout ce projet. … donc le choix du 30 était justifié et logique » (Sig 5). « Il y avait une forte volonté de l’ECD à mettre en place le système ; ça n’a pas été

simple. Le Dr Charlemagne pourrait le confirmer ; il y avait la volonté politique qui a

soutenu le district sanitaire du 30 » (Pas 1).

189

Figure 3. Evolution du nombre de césariennes réalisées dans les quatre hôpitaux de district et l’hôpital universitaire de la Ville de Ouagadougou

entre 2002 et 2009

0

500

1000

1500

2000

2500

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Kossodo - Nongr-Masson Paul VI-Sig-Noghin Pissy-Boulmiougou

Secteur 30-Bogodogo CHU-YO

Source : Annuaires Statistisques Nationaux de la Santé de 2002 à 2009 Dans les districts de Kossodo et Pissy, il y avait un problème d’infrastructures (bloc pas aux normes) et un seul gynécologue par centre. Si les conditions n’étaient pas réunies en 2006, il n’y a cependant pas eu de plan au niveau de l’Etat pour réhabiliter rapidement les blocs opératoires de Pissy et Kossodo : « La volonté seule des acteurs du projet ne suffisait pas. Qui devait équiper un CMA

(hôpital de district) comme Pissy pour le rendre opérationnel ? Ce n’est pas nous les

acteurs. C’est le rôle de l’Etat central » (col 4).

Plusieurs acteurs admettent cependant que ce n’était pas qu’une question matérielle et qu’il a manqué d’une volonté de l’équipe cadre et du gynécologue en charge pour donner une première impulsion qui aurait incité l’Etat à s’engager : « Pissy n’a jamais connu un MCD [médecin chef de district] stable ; et il n’y avait aucune volonté de faire quoi que ça soit ; le gynécologue qui était là-bas (…) m’a dit

que ça ne l’intéressait pas ce type d’action en santé publique, alors que le gynécologue

190

est le pivot central ; même si le MCD a la volonté et que le gynécologue ne veut pas,

vous ne pouvez pas démarrer ; lui en son temps, il m’a dit que ce n’était pas son

affaire (…) il m’a dit que cet exercice ne l’intéressait pas » (Bog 1).

En 2010 la situation s’est améliorée à Pissy et à Kossodo et les acteurs de ces districts pensent qu’ils ont les conditions pour étendre le partage des coûts. « En son temps les conditions ne s’y prêtaient pas. J’étais toute seule [insistance] et le personnel du bloc était difficile. En son temps ce n’était pas faisable. Mais

aujourd’hui nous avons beaucoup évolué. On peut refaire quelque chose. Il y a des

constructions en cours. En son temps on avait une seule salle d’opération, c’était

difficile de travailler là-bas avec l’urgence, les programmes opératoires. Maintenant,

on aura deux salles d’opérations ; on a le minimum pour fonctionner (…).

Actuellement on peut étendre sans problème » (Non 1)

L’hôpital confessionnel de Paul VI se situe à part. Tous les acteurs travaillant dans ce district soulèvent qu’il était difficile de mettre en œuvre des innovations dans le district, que c’est un cas à part. La communication entre la direction de l’hôpital et l’équipe cadre de district n’est pas toujours claire. « Il y avait le district de Paul VI qui avait commencé les interventions, mais comme

c’est un CMA confessionnel, c’était comme une approche contractuelle et c’était

difficile de faire passer un tel projet ; à ce niveau, Paul VI est particulier » (Aut 3).

« Chez nous : ça va être difficile… chez nous c’est un CMA confessionnel. Les gens

travaillent avec des vacataires qui ont un coût. Même avec les SONU au CMA ; ça

ne marche pas. Les SONU n’ont pas vu le jour au CMA au tarif fixé. Ils refusent.

Avec le projet ça ne sera pas évident. C’est un CMA confessionnel et ils ont leur

vision » (Sig 2).

191

4. la stratégie utilisée pour passer à échelle Les districts n’étant pas au même niveau d’équipements et de ressources humaines, la stratégie choisie pour le passage à l’échelle du projet AQUASOU était une stratégie ‘step by step’, district par district avec l’appui de la Région sanitaire du Centre et du projet PASSAGE (projet Europaid qui avait une composante Partage des coûts et qui a démarré en 2006 après la clôture du projet AQUASOU).

Dissémination des résultats

Différents réseaux de communication ont été utilisés pour diffuser les résultats du projet AQUASOU et inciter les autres districts à répliquer cette démarche systémique à la fois sur l’accès et sur la qualité des soins

Communication avec les acteurs de la région sanitaire du Centre

La Direction régionale sanitaire du Centre a eu un rôle clé dans la diffusion de l’information au niveau des autres districts. Elle est citée par tous les interviewés des districts. Plusieurs rencontres au niveau de la Direction régionale du Centre ont permis aux équipes des autres districts de découvrir le projet : (1) les rencontres Santé de la reproduction tous les 6 mois permettaient aux responsables de la Santé de la reproduction de chaque district de connaître le projet et (2) les réunions du comité de pilotage permettaient aussi pour les médecins chefs des autres districts comme celui de Pissy de connaitre le projet.

Plusieurs gynécologues de Kossodo, Paul VI et Pissy, ont pris la garde au secteur 30, ce qui leur a permis de connaître le projet, mais ils ne se sentaient pas vraiment acteurs. La majorité des interviewés cependant trouve que cela ne suffisait pas, le projet n’a pas assez utilisé les médias, la radio, l’affichage. « A mon avis, un système de partage des coûts en milieu urbain, on aurait dû en

entendre parler dans les radios ; on aurait dû suivre des émissions » (Aut 2). « La visibilité du projet n’a pas été très bien faite ; C’est seulement au niveau des

cadres de concertation que j’ai connu le projet, c’est que également il y avait des

dépliants mais cela était insuffisant. On pouvait par exemple utiliser les médias –

radios télévision - en zone urbaine pour faire connaître le projet et cela allait mieux

inciter les partenaires à s’inscrire » (Bou 2).

192

Communication avec les collectivités locales

Il y avait un très bon rapport avec le maire de l’arrondissement et avec les trois préfets des préfectures rurales, mais avec la Mairie de Ouagadougou cela a été plus difficile. Ainsi le district a perdu certaines années les contributions de la Mairie de Ouagadougou faute de suivi par l’administrateur du district du secteur 30. La Mairie avait voté le budget pour le partage des coûts, mais le district n’a pas communiqué suffisamment régulièrement avec les services administratifs de la Mairie et n’a pas entrepris de démarches actives pour récupérer la contribution financière de la Mairie. « Il est ressorti entre temps, qu’il avait un problème de feedback ; que la mairie

contribuait et on ne lui fait plus aucun bilan ; il ne savait pas à quoi a servi la

contribution. Pour le maire, vous venez prendre de l’argent, vous partez, vous ne

revenez plus ; il se dit que c’est quelque chose qui ne marche plus. Deuxièmement,

c’est comme si au niveau du recouvrement, on ne s’était pas compris. Les deux parties

n’avaient pas la même vision ; la mairie se dit, que c’est vous qui avez besoin, venez

chercher et ceux de là-bas, se disent : vous contribuez pour vos populations, envoyez

[rire] » (Col 3). Le fait que cela ne concernait qu’un district et pas toute la ville de Ouagadougou était aussi un problème pour la Mairie de Ouagadougou. « Si tous les arrondissements sont concernés le maire est plus à l’aise pour présenter le

projet au conseil municipal. Il s’agira aux initiateurs du projet de venir faire un

plaidoyer au niveau du conseil municipal » (Col 3). Communication avec le niveau central du Ministère de la santé

Les rapports avec la Direction de la Santé de la Famille (DSF) étaient très bons et les opérateurs nationaux et internationaux d’AQUASOU ont été régulièrement invités à présenter leurs résultats à la DSF lors des ateliers nationaux. L’équipe d’AQUASOU a été présente dans tous les ateliers de préparation de la politique de subvention SONU. Cependant certains acteurs font remarquer que les opérateurs d’AQUASOU n’ont pas assez valorisé leur travail au niveau d’instance clés du Ministère de la santé et d’autres secteurs comme le Ministère des finances et que les bons contacts et échanges avec la DSF ne suffisaient pas : « la DSF n’a pas de partenaires, le Ministère de la santé a des partenaires » (Aut 3). « Vraiment ce qui a été un point faible, cette communication était autour des acteurs

principaux, ce n’est pas allé au niveau national » (Aut 3).

193

Certains considèrent que parce qu’AQUASOU était resté dans le secteur des techniciens de la santé, il n’a jamais dépassé le statut de projet. « Même si au niveau du district, la restitution concernait d’autres personnes, cela

n’avait pas une envergure nationale ; voilà le point à améliorer, ça n’a pas connu une

forte communication, diffusion pour vendre l’expérience. S’il fallait recommencer il

faut mettre le paquet sur cela et inviter même d’autres régions, d’autres districts à

participer ; on avait une stratégie pour réduire la mortalité maternelle et il fallait

réécrire un nouveau plan stratégique ou même la feuille de route pour réduire la

mortalité maternelle ; on aurait pu l’introduire dans ce document comme une stratégie

novatrice, voilà le deuxième point. Troisième point, il fallait le vendre à des structures,

ceux qui prennent des décisions en terme de finances comme le PADS (Projet d’appui

au développement sanitaire), le Ministre des finances et on aurait pu le présenter

comme une stratégie qui a un gain» (Aut 3).

Communication au niveau international

Equilibres et Populations, l’ONG chargée de la mobilisation politique, a fait un énorme travail de plaidoyer au niveau international. L’expérience d’AQUASOU a pu être relayée à plusieurs reprises dans la lettre d’information trimestrielle d’E&P diffusée à 4 000 exemplaires en Afrique et Europe (Equilibres et Populations 2007), une vidéo du projet a été diffusée à la conférence Women Deliver à Londres en 2007 (Equilibres et Populations 2006), le projet a reçu la visite du Ministre délégué français à la coopération, Xavier Darcos et du Ministre de la santé burkinabé Alain Yoda en novembre 2004 (IRD 2004). Le district a également reçu la visite du député français Pierre Morange en mission auprès du Premier ministre pour évaluer l'aide publique au développement en matière de santé (AQUASOU 2006). Le district a reçu des délégations de la sous-région comme le Niger. Ainsi le succès du secteur 30 semble avoir été mieux porté au niveau international que national. La stratégie « step by step » choisie par les opérateurs d’AQUASOU

La stratégie choisie par les promoteurs du projet AQUASOU était de faire tache d’huile district par district; après le district du secteur 30, c’était Pissy qui devait emboiter le pas avec le soutien de la région sanitaire du Centre. Les acteurs du projet AQUASOU ont dans ce sens proposé ensemble un projet EuropAid auprès de la Commission Européenne, le projet

194

PASSAGEh, dont un des volets était d’étendre le partage des coûts au district sanitaire de Pissy, district voisin du district sanitaire du secteur 30 (PASSAGE 2010). Ce projet a démarré en juin 2006, trois mois après la clôture officielle du projet AQUASOU (31 mars 2006). L’équipe de Pissy est venue deux fois en visite de terrain au secteur 30, le médecin chef de district de Pissy était invité au comité de pilotage, un budget de la mairie de Ouagadougou a été demandé et accordé dès 2006 mais n’a pas été utilisé.

Le projet PASSAGE avait été envisagé comme un projet favorisant le passage à échelle du projet AQUASOU, mais, en pratique, les contraintes liées à la thématique de l’appel à projet (la santé reproductive des adolescents) n’ont pas permis d’écrire un projet qui reprenait tous les aspects d’AQUASOU. Cela a été réduit à l’introduction du partage des coûts à Pissy, ainsi cette activité semblait détachée du reste du projet qui visait à créer un réseau d’associations de santé de la reproduction pour améliorer la prise en charge et la santé des jeunes sur la Région Centre. Ce volet n’a pas abouti et aucun système de partage des coûts n’a vu le jour à Pissy après trois ans de mise en œuvre du projet PASSAGE.

Lors des entretiens, il ressort qu’à part l’ECD de Pissy, personne n’a pu définir clairement ce qu’était le projet PASSAGE. Le projet semblait très personnifié, c’était le projet du Dr C., ancien Directeur régional de la santé du Centre et devenu entre temps coordinateur du projet PASSAGE.

Les acteurs de la région sanitaire attendaient beaucoup du projet PASSAGE comme les mêmes institutions d’appui étaient à l’initiative du projet (IMT, IRD, E&P, ASMADE) et qu’il avait été annoncé au départ comme une suite d’AQUASOU. Les acteurs interrogés pensent que la rotation du médecin chef de district à Pissy a entrainé un manque d’engagement de l’équipe cadre et de l’équipe soignante et explique cet échec de passage à l’échelle. « Qu’est-ce qui a manqué ? Bon ! La capacité de s’organiser ; il faut faire des

rencontres, ce travail qui devait être fait, n’a pas été fait ; il faut dire que le MCD a

h PASSAGE, Programme d’Approche Solidaire en Santé GEnésique, Projet

EuropeAid/120804/C/G de la Commission Européenne 2006-2009,

http://www.uonn.org/uonn/PASSAGE/acceuil.htm. L’objectif général du projet PASSAGE

était de contribuer par une approche globale à l'amélioration de la santé génésique et sexuelle

de la population, en particulier des jeunes, dans trois zones d'intervention en Afrique

(Burkina Faso, Cameroun, Mali).

195

eu son concours de spécialisation en cardiologie et il est parti ; l’autre qui est venu, Dr

Z., je ne sais pas si l’autre lui a transmis les informations pour qu’elle poursuive.

Sinon, depuis qu’elle est là, elle n’a jamais parlé du projet AQUASOU. La difficulté,

les gens n’ont pas cherché à mettre en place ce projet, c’est de la négligence « (Bou 4).

« C’est l’engagement qui a manqué (…) toutes les rencontres de consensus ont été

réalisées. Il restait seulement au niveau de l’ECD de faire le nécessaire pour que le

bloc puisse assurer la prise en charge des urgences obstétricales ; malheureusement, le

groupe électrogène de relais est tombé en panne ; plusieurs tentatives de réparation ont

échoué ; il s’est avéré qu’il fallait changer le group (électrogène). Et puis au niveau du

bloc de Pissy, le gynéco à mon sens ne voulait pas trop de cette expérience, en tout cas,

il n’était pas trop enthousiaste. Pour eux, tant qu’il n’y a pas de groupe de relais, ils

n’opèrent pas ; donc c’est tombé dans l’eau ; ce n’est pas allé plus loin » (Pas 1).

« On a tout fait ; on a suivi les mêmes démarches que celles qui avaient été faites

pour le district du secteur 30. Les COGES s’étaient engagés, les personnels au niveau

des formations sanitaires ont été rencontrées ; les associations de femmes, tout le

monde était enthousiaste mais les infrastructures ne suivaient pas ; c’est vrai qu’il n’y

avait pas une volonté du personnel du bloc de Pissy » (Pas 1).

Certains acteurs ont aussi soulevé le problème que ce passage à l’échelle ne concernait qu’un volet et pas tout le modèle AQUASOU. « En fait on voulait le modèle de AQUASOU. Il fallait tout reproduire. Il n’y avait

pas à faire une sélection des activités. Nous avions trouvé que tout ce qu’ils faisaient

était bien et qu’il fallait tout le reproduire au district de Pissy » (Bou 2). On peut aussi sentir chez certains interviewés une sorte de passivité, on

attend l’extension par le projet lui-même, on ne se sent pas acteurs de l’extension. « J’aurais aimé que AQUASOU étende à notre district ; moi c’était mon souhait. Je

n’ai rien fait pour cela. On attendait l’extension dans la mesure où on nous avait

promis cela. Nous voulions une reproduction intégrale du projet, le modèle total » (Sig

3).

Une alternative discutée : l’implantation d’emblée à toute la région

Deux groupes se distinguent dans les interviewés, ceux qui pensent qu’on doit voir la région comme une entité et qu’il aurait fallu avoir un système de partage des coûts régional directement dès le début du système de partage

196

des coûts au secteur 30 et ceux qui pensent que chaque district de la région a ses particularités, son contexte, ses contraintes et que le copier-coller ne marche pas.

Région, une entité L’argument est ici de dire que la région forme une entité indivisible, que les gens circulent d’un district à un autre pour se faire soigner. Si la région avait été considérée comme une zone de responsabilité cela aurait forcé les gens à s’y intéresser. Certains acteurs pensent donc que les opérateurs du projet ont manqué d’une vision macro ce qui a conduit à un système à deux vitesses au sein de la région. « Je pense à la gestion d’un système de partage des coûts à Ouaga, on pourrait faire en

sorte que ce soit des vases communicants ; que l’on ne se focalise pas à l’entité

district ; il faut que la municipalité rassemble tous les fonds et dispache aux districts »

(Aut 2).

« Il faut avoir une vision macro ; c’est vrai qu’aller d’un site pilote pour étendre aux

autres districts, c’est bien ; mais je pense que toute la spécificité de la ville de Ouaga,

à mon avis, aurait conduit plutôt à développer un système de partage des coûts

régional. Ca allait contraindre l’ensemble des CMA, l’ensemble des acteurs de la

population de la ville à se mettre main dans la main pour travailler. Maintenant, on

fait qu’en sorte qu’on a un système de santé à plusieurs vitesses à Ouaga. On a le

CMA 30 avec son système de partage des coûts qui navigue, qui fait ce qu’il peut et

qui se surcharge parce qu’il offre des opportunités ; et de l’autre côté ; vous avez les

autres CMA qui ne sont pas dans la danse ; n’eut été l’avènement de la subvention

des SONU, cela allait être la catastrophe … on a développé le secteur 30 et les

autres ? Il y a une affluence vers là-bas ; les gens ont une charge de travail élevé et ça

n’incite pas les autres à se développer et ça fait que les autres CMA dorment entre

griffes. C’est mon avis, c’est une erreur tactique, c’est ma vision» (Aut 4).

Des acteurs, autorités sanitaires ou collectivités locales, expliquent comment concrètement ils voient l’organisation d’un système de partage des coûts au niveau régional : « Ce système de partage des coûts peut-être géré au niveau régional avec des antennes

au sein des districts ; on met un comité de pilotage qui est suffisamment fort… la

preuve en est que vous regardez le comité de pilotage du secteur 30 ; à mon avis la

DRS peut chapeauter cela ; il aurait fallu qu’il soit le même partout ; on chapeaute

ça au niveau de la DRS et on crée des points focaux dans les antennes de chaque

197

district. Je crois qu’il faut un modèle régional qui peut être chapeauté par la DRS ;

quoique l’on dise on peut considérer la région du Centre comme un gros district, parce

qu’il y a une interconnexion ; on a une région province » (Aut 4).

« Je pense qu’il faudrait une structure régionale du système de partage des coûts ; un

comité régional de mise en œuvre avec un coordonnateur et garder dans chaque

district l’ECD. Cette préoccupation n’était pas celle du maire seulement mais de

l’ensemble des acteurs. Même par rapport aux techniciens, qu’est ce qui se passe ? A

cause de ce système, les populations des autres arrondissements ont tendance à se

déplacer vers le CMA, ce qui pose un problème à un certain moment car on a évalué

par rapport à une population qu’on ne maîtrise plus ; si tous les arrondissements sont

concernés le maire est plus à l’aise pour présenter le projet au conseil municipal. »

(Col 3).

Des contextes trop différents D’autres acteurs pensent au contraire qu’il était impossible à l’époque d’introduire directement le partage des coûts partout et qu’il fallait passer par cette phase de projet pilote. Du côté du projet, l’opérateur n’avait pas un budget suffisamment important pour agir dans les quatre districts. Les conditions de départ (SONU en 24h/24) n’étaient pas réunies dans les trois autres districts, le projet ne pouvant pas tout apporter c’était à l’Etat de faire le nécessaire or il semble que l’Etat avait fait le choix de concentrer ses efforts sur le CMA du secteur 30 pour capitaliser sur les efforts fournis par la coopération italienne en affectant tout le personnel disponible dans ce district négligeant ainsi les autres districts. « J’avais vu que là-bas [CMA du Secteur 30], aussi le nombre de gynécologues était un peu difficile avec le volume d’activités qu’il y avait en son temps ; on avait accepté

volontairement d’aller faire les gardes là-bas surtout qu’en son temps j’étais seul à

Kossodo. Je ne pouvais pas prendre les gardes ; l’équipe des aides, anesthésiques et

chirurgicale n’était pas suffisante pour une continuité du service ; du coup on ne

pouvait pas assurer les gardes chez nous et ça laissait le temps d’aller prêter main

forte » (Non 1).

198

Qui est responsable du scaling-up? Le gouvernement ? L’opérateur ?

La question de la légitimité à s’assurer que le projet va s’étendre après la fin officielle du projet est souvent revenue dans les interviews. Certains opérateurs du projet n’ont pas continué sous prétexte que le projet était terminé.

« Je m’interroge sur le niveau de responsabilité de pas mal d’acteurs et j’en fais partie.

Peut-être qu’au lieu de jeter la pierre chaque fois sur les gens, les ministères, les

machins, la balle est aussi dans notre camp, d’aller secouer régulièrement en disant

vous avez dit ça l’autre jour… » (Aqu 2).

D’autres opérateurs ont continué à assurer un suivi avec le secteur 30 et à donner un soutien méthodologique, voire moral pour continuer les activités et continuer la dissémination de l’information au niveau national. La durée courte des projets est en soin une contrainte énorme pour assurer la stabilité et le passage à l’échelle de projets prometteurs. Un des opérateurs suggère que les bailleurs devraient prévoir une phase de consolidation pour éviter que les financements s’arrêtent juste quand le projet prend son envol.

Ce qui reste d’AQUASOU au niveau régional ou national

Plusieurs personnes pensent que la nouvelle politique de subvention nationale des accouchements et des SONU, ou du moins la manière dont elle a été mise en œuvre, a été influencée par l’expérience d’AQUASOU. « Je peux même oser dire que ce projet a été quelque part un peu pour la politique des

SONU. J’ai ma conviction, s’il n’a pas influencé à la grande majorité, il a influencé

un temps soit peu » (col 4).

La revue documentaire montre que plusieurs membres du projet AQUASOU (national ou international) ont été présents lors des ateliers qui ont mis sur pied la nouvelle politique de subvention des accouchements et des SONU. Plusieurs travaux réalisés pendant le projet AQUASOU comme le contenu du kit césarienne, l’estimation des coûts postopératoires ont servi pour les bases de calculs. Les fiches individuelles de prescriptions testées sur le terrain au CMA du secteur 30 ont été réutilisées au niveau national par la DSF. Dans la première version du document de la politique, l’en-tête du CMA du secteur 30 n’avait même pas été effacé.

199

Au niveau du volet référence, les fiches de références et contre-références qui ont été mises sur pied au cours du projet, ont été et sont toujours utilisées par l’ensemble des institutions publics ou privés du district ce qui est une grande avancée car les acteurs privés avait leur propre système par le passé.

Au niveau des audits, plusieurs équipes d’autres établissements sont venues participer et observer la technique au secteur 30 que ce soit du niveau périphérique ou central. Les différents outils mis au point par le district dans le cadre du projet AQUASOU (fiche de conduite d’un audit, fiche de synthèse, etc.) ont été présentés à la DSF lors d’ateliers et les représentants du district ont vu que ces documents avaient été repris tels quels sans modification dans un document officiel national (Ministère de la Santé du Burkina Faso 2008) afin d’institutionnaliser les audits dans tous les hôpitaux. Aucune mention sur l’origine des documents ou remerciement au district du secteur 30 ou au projet AQUASOU n’a été fait. Ainsi, la diffusion des résultats du projet AQUASOU ne s’est pas faite de manière horizontale (diffusion libre) suite aux visites terrain des districts de la région sanitaire du Centre mais s’est faite de manière verticale (institutionnalisation) via la DSF qui a repris à son compte des outils réalisés par le secteur 30.

5. l’environnement dans lequel le transfert se passe

Contexte social

Les années qui correspondent à la période de passage à l’échelle (entre 2006 et 2008) ont été marquées par des grèves des fonctionnaires « au moins deux par an », contre « la vie chère ». Ces grèves ont été très fortement suivies par le personnel des hôpitaux et le service de garde dans les hôpitaux de district n’a pas toujours été assuré pendant les grèves. Des sages-femmes parlent de « grève totale au niveau de la maternité », « la porte était fermée ». Ce contexte de salaires bas et de diminution du pouvoir d’achat n’a pas favorisé le passage à l’échelle d’un projet qui nécessitait un engagement du personnel sans compensation financière. Politiques de santé

Assez logiquement ce sont les autorités sanitaires qui ont pu donner le plus de détails sur les politiques de santé qui ont été mises en place au cours de la

200

période de mise en œuvre du projet AQUASOU et de la période post-AQUASOU. L’introduction des soins préventifs gratuits depuis 2001 pour les consultations prénatales et pour les enfants de moins de 5 ans (vaccination, suivi de la croissance) a été citée par tous les intervenants.

Le système de partage des coûts appuyé par la DSF depuis 2003 a été cité par la DSF, la DRS, un ancien MCD du secteur 30 et un COGES du secteur 30, mais pas par les autres districts. Il semble donc que les autres acteurs en dehors du district du secteur 30 ignoraient que le système de partage des coûts était une politique nationale soutenue par le Ministère de la santé. Ce qui avait été interprété comme un projet exogène, parce qu’appuyé par des partenaires internationaux, était en réalité une application d’une politique nationale à un nouveau contexte : le milieu urbain. Jusque là, seuls des districts ruraux avaient mis en place des systèmes de partage des coûts.

Tous les acteurs interviewés ont cité la subvention nationale pour les accouchements et les SONU. On remarque une différence dans le niveau de connaissance des acteurs périphériques entre la politique de gratuité des soins préventifs et la subvention nationale des accouchements et des SONU qui ont connu toutes les deux une application nationale, obligatoire et le système de partage des coûts qui était une politique promue par la DSF mais pas obligatoire (Ministère de la Santé du Burkina Faso & UNICEF 2004). L’introduction de la subvention nationale pour les accouchements et les SONU fin 2006 est venue au même moment que la tentative de passage à l’échelle du système de partage des coûts au niveau de la région sanitaire du Centre. Il est possible que des acteurs aient pensé que ces efforts supplémentaires n’étaient plus nécessaires si le gouvernement s’engageait à hauteur de 80% pour subventionner les coûts directs des soins obstétricaux. « Nous n’avons pas encore pu mettre en place le système de partage des coûts jusqu’à

ce que la subvention nationale qui est une politique nationale voit le jour ; je ne sais

pas si c’est parce que cette politique est là qu’on ne voit plus la pertinence du système

de partage des coûts ; c’est déjà une bonne chose cette subvention » (Bou 3).

Cependant avec le recul, maintenant que la subvention nationale SONU est entrée en vigueur ces mêmes acteurs se demandent si la subvention nationale est suffisante et pérenne et si le système de partage des coûts ne pourrait pas aider à baisser encore plus les barrières financières.

201

« Je ne suis pas sûr que la subvention nationale soit pérenne… ça ne peut pas aller

loin. Si les communautés peuvent contribuer c’est plus sûr. Les municipalités vont

intervenir pour la prise en charge de leur population, c’est plus sûr. La subvention va

tenir jusqu’à quand ?” (Bou 2).

« Je me souviens, quand j’étais membre de l’ECD ; Dr en a parlé, que c’était un

projet qu’il fallait mettre sur pied au district de Pissy ; mais avec le temps et l’arrivée

des SONU on n’en a plus parlé ; maintenant, on voit bien qu’il y a les SONU et

c’est toujours élevé, cela aurait réduit encore les charges » (Bou 4).

Le système de partage des coûts semble donc toujours pertinent même après l’introduction de la nouvelle politique SONU, les acteurs des districts de la région se disent prêts maintenant, les conditions matérielles et humaines sont réunies. Décentralisation

Un des élus locaux, nous donne un autre élément du contexte qui fait qu’il n’était pas facile de passer à l’échelle en 2006 à la fin officielle du projet AQUASOU. Cette période a en effet coïncidé avec le début de la décentralisation dans le domaine de la santé. Les nouvelles communes rurales se sont retrouvées avec plus de pouvoir dans le domaine de la santé mais la santé n’était pas forcément la première priorité de ces élus locaux. Il fallait donc prendre le temps d’aller à leur rencontre et leur expliquer l’importance de contribuer financièrement dans une caisse de solidarité au profit des femmes enceintes. « Ce qu’on n’a pas dit assez c’est que dès la fin du projet AQUASOU on est rentré

dans la phase de communalisation intégrale au Burkina Faso…. Les élus locaux qui

venaient d’arriver, la santé n’était pas leur priorité parce qu’ils venaient de

s’installer » (Col 4). 6. Synthèse: La figure 4 nous permet de synthétiser les points forts et les points faibles du passage à l’échelle du projet AQUASOU au niveau de la région sanitaire du Centre.

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Figure 4. Analyse de la stratégie de passage à l’échelle : points forts (+) et points faibles (-)

Source : adaptation du modèle de Simmons & Shiffman 2007 Discussion Projet pilote dans des contextes trop favorables et non représentatifs

Lors de la phase d’identification des sites pour implanter un projet pilote, le promoteur dresse une liste de critères de sélection des sites. Dans le cas du projet AQUASOU, il fallait un bloc opératoire fonctionnel, des ressources humaines suffisantes pour assurer une permanence 24h/24, un chef de service motivé pour mettre en œuvre le projet. Connaissant l’importance du contexte et la difficulté de reproduire la même intervention dans des contextes différents, on peut se demander s’il est approprié de mettre en place des projets pilotes dans des conditions si favorables. Ces conditions sont-elles reproductibles à l’échelle nationale ? Est-ce que ce district est représentatif des autres districts du Burkina Faso ? Est-ce que cet exemple est

203

suffisant pour convaincre le Ministère de la santé ? Est-ce qu’on ne devrait pas relever le défi et mettre en œuvre les projets pilotes dans des districts jugés plus difficiles, en se disant que si on réussit dans ce district, on peut le reproduire ailleurs où la situation est moins ou aussi difficile. Est-ce que les projets pilotes mis en œuvre sur des périodes très courtes avec une implication importante des bailleurs en termes de ressources humaines et de ressources financières sont reproductibles à grande échelle par un pays ? Que peut-on en apprendre ?

Ce fut le cas à Matlab, Bangladesh, avec le programme de planning familial qui avait fait ses preuves mais que le gouvernement a refusé d’étendre car il reprochait au projet d’avoir utilisé plus de ressources humaines, financières et plus de méthodes disponibles que dans un programme national (Phillips et al. 2007). Pour valider le projet, la méthode de Matlab a été testée en conditions réelles avec les ressources du gouvernement dans deux districts, c’est le projet connu sous le nom de Maternal and Child Health and Family Planning Extension Project. Ce test montra qu’effectivement la méthode répliquée dans des districts avec les ressources locales ne marchait pas, et cela a servi de plaidoyer pour augmenter les ressources de ces districts et recruter des travailleurs de planning familial pour répliquer l’approche Matlab. Un cas similaire est retrouvé au Ghana avec le projet pilote de Navrongo qui avait montré une augmentation de l’utilisation des services en affectant des infirmières dans la communauté. Malgré de bons résultats, les autres équipes cadres de district ont jugé que cela n’était pas représentatif, que les équipes de recherche qui ont appuyé le projet de Navrongo disposaient de plus de moyens que les seules équipes cadres de district. Il a fallu attendre qu’un autre district Nkwanta essaye de répliquer l’approche dans son district après une mission de 6 semaines à Navrongo pour s’imprégner du système. Ce n’est qu’après avoir pu prouver que la réplication était possible que le gouvernement décida de passer à l’échelle et de créer ce qu’on connait aujourd’hui sous le nom de CHPS (Community-based Health Planning and Services) Initiative, un programme national basé sur l’expérience de Navrongo (Phillips et al. 2007). Ces exemples nous montrent l’intérêt de la crédibilité du projet pilote par les autorités, celui-ci doit avoir « fait ses preuves » dans un contexte normal, gouvernemental, sans aide supplémentaire de l’extérieur pour qu’on puisse imaginer le passer à l’échelle.

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En ce qui concerne le projet AQUASOU, le budget du projet (équipement et frais de fonctionnement) ne représentait que 2% du budget total annuel du district donc ce n’était pas un budget impossible à offrir pour l’Etat. Ce qui était sans doute le plus difficile à reproduire était l’assistance technique dont le projet a bénéficié pour le lancement du projet. La durée des projets pilotes Certaines innovations vont passer à l’échelle très rapidement sans stratégie particulière (Simmons & Shiffman 2007) mais ce sont des exceptions. Dans la majorité des cas, le passage à l’échelle demande des efforts, une stratégie, une participation de plusieurs acteurs. Le succès d’un programme d’un point de vue de la mise en œuvre des activités et des résultats produits ne garantit pas sa viabilité et son passage à l’échelle s’il n’y a pas eu dès le départ dans les objectifs du projet des activités visant la pérennité et l’institutionnalisation du projet. Cela demande des stratégies différentes de la mise en place d’un projet et cela doit être pensé dès le début et pas la dernière année ou les derniers mois du projet (Goodman & Steckler 1987). La longévité d’un projet après la fin des financements est une préoccupation latente de la plupart des projets mais peu en font un objectif en soi et travaillent dès le départ sur la création de conditions favorables. La recherche de financements qui prendront le relais à la fin du projet peut prendre plusieurs années et doit donc être organisée dès le départ. Certains diront qu’il est difficile de préparer l’après-projet dès la première année alors que le projet n’a pas encore fait la preuve de son efficacité, mais certaines conditions de départ comme l’implication de tous les acteurs concernés (communauté, autorités) aux différentes phases du projet est à la fois une garantie d’une bonne mise en œuvre et un atout pour la pérennisation du projet même si cela ne suffit pas (Shediac-Rizkallah & Bone 1998). Il n’est pas toujours possible après trois ans de montrer un impact du projet, surtout en promotion de la santé, mais cela ne veut pas dire que le projet est mauvais et qu’il ne va pas produire des effets mesurables dans 10 ans si on le continue. Le système de financement à trois ans diminue les chances d’institutionnalisation. Scheirer (1990) a montré la corrélation entre la durée des projets et la probabilité qu’ils soient institutionnalisés : la durée moyenne des projets était de 6,6 ans pour les innovations qui ont été adoptées par le système officiel et de 3,7 ans seulement pour les innovations qui n’ont pas été adoptées.

205

Qui doit être à l’initiative des projets pilotes ? Qui a la légitimité pour

assurer le passage à l’échelle ?

La pertinence de l’approche projeta été discutée par plusieurs acteurs, en particulier la légitimité des acteurs. La plupart des projets se terminent par des grands colloques où chacun s’auto-congratule, on mange bien, on fait de beaux discours, mais que reste-t-il à la fin ? Un projet chasse l’autre et les recommandations du premier projet sont déjà oubliées. Ceci semble caricatural mais pourtant pas loin de la vérité. Faut-il continuer ? Cela a-t-il du sens ? Est-ce que les projets ne sont là que pour faire vivre leurs promoteurs ou pense-t-on vraiment qu’ils apportent une valeur ajoutée ? Là encore les études de cas sur des « success stories » de passage à l’échelle nous montrent que des projets pilotes peuvent avoir leur sens. Il est ainsi préférable de tester une nouvelle stratégie à petite échelle avant de l’appliquer à grande échelle pour éviter que tout un pays subisse les effets négatifs d’une stratégie mal pensée. Cependant, le projet pilote a plus de chance d’être étendu en cas de succès si dès le départ il est coordonné et mené par des autorités ou institutions du pays qui ont le pouvoir également par la suite d’institutionnaliser la stratégie. Ceci était le cas du projet Quality-of-Care en Chine visant à élargir le choix des méthodes contraceptives pour rendre les services plus acceptables par les femmes (Kaufman et al. 2007). Le projet a été initié par des acteurs du système, des officiels travaillant au sein de la commission nationale du planning familial. Ce projet a connu plusieurs phases : une phase 1 (1995-1999) dans six régions visant à démontrer la faisabilité et à construire un consensus politique autour de l’approche ; une phase 2 (2000) avec une extension à cinq nouvelles régions qui a permis de montrer la reproductibilité du projet et d’adapter le projet selon le contexte et les demandes des acteurs périphériques. Un comité consultatif national a également été créé, comprenant des chercheurs, des officiels des programmes provinciaux de planning familial, des militantes féministes, des représentants des ONG, qui a validé le projet et joué un grand rôle dans le plaidoyer. Une évaluation des projets pilotes a été réalisée avec une guidance scientifique internationale. Enfin la phase 3 (2001-2004) a vu l’institutionnalisation du projet Quality-of-Care, le Ministère de la santé a fait une grande conférence télévisée avec tous les directeurs provinciaux de planning familial. Plusieurs leçons peuvent être tirées de cette expérience : c’est un projet qui n’a pas été dirigé par des bailleurs, il est venu du système lui-même, ce sont les officiels du programme national de planning familial

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qui ont été les leaders. Ils ont utilisé leurs propres contacts personnels avec les acteurs locaux pour adapter le programme de planning familial. Ce n’est qu’ensuite qu’ils ont su utiliser les fonds extérieurs et une assistance technique internationale pour augmenter la légitimité et la visibilité de la réforme. Les initiateurs ont également reconnu et encouragé les demandes de réformes du projet qui venaient des acteurs périphériques (Kaufman et al. 2006).

L’institutionnalisation est-elle une garantie de longévité ?

Nous avons vu que ce qui a été repris du projet AQUASOU ne l’a pas été par les visites et échanges entre les équipes cadres de district mais par une institutionnalisation (guidelines DSF qui a repris des documents d’AQUASOU). L’institutionnalisation de l’innovation dans sa dimension juridico-légale, c'est-à-dire le fait de donner un caractère officiel à cette innovation en la légitimant par un texte de loi, semble être une garantie de longévité et de l’adoption de l’innovation à une échelle plus large (Scheirer 2005). Mais il faut noter qu’une innovation imposée par des lois et des textes juridiques sans besoins ressentis et sans mesure d’accompagnement n’est pas toujours appliquée par le système censé l’adopter (exemple de politiques nationales qui ne sont pas mises en œuvre au niveau des districts sanitaires) (Walker & Gilson 2004).

On peut ainsi distinguer deux niveaux d’adoption d’une innovation : l’adoption de l’innovation par les autorités qui parviennent à imposer l’innovation (système bureaucratique) et l’adoption par les prestataires de terrain (système professionnel). Une participation active des acteurs qui peuvent aider à assurer la viabilité du projet dans les phases de diagnostic, planning, implantation et évaluation permet plus facilement d’arriver à l’adoption du projet par les différents acteurs et contribuer à sa longévité (Goodman & Steckler 1987). Ceci inclut la société civile. Les organisations communautaires sont souvent oubliées mais elles peuvent aussi faire pression pour qu’un projet qui marche bien soit poursuivi. Un programme vertical semble favoriser le démarrage rapide d’une innovation parce qu’il contourne la bureaucratie du système mais il a aussi très peu de chance de continuer à la fin du financement car il fonctionne en mode autonome et n’a pas d’accroche dans le système. Une innovation qui par contre rencontre la mission d’une organisation et est

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compatible avec sa mission et son fonctionnement aura plus de chance d’être adoptée par cette organisation (Shediac-Rizkallah & Bone 1998). Conclusion La revue de littérature sur le passage à l’échelle ainsi que le modèle d’analyse de Simmons & Shiffman appliqué au projet AQUASOU nous ont aidés à mieux comprendre ce qui s’était passé. Plusieurs facteurs peuvent expliquer que le projet n’est pas passé à l’échelle au niveau de la région sanitaire du Centre : (1) au niveau du contexte national la nouvelle politique de subvention des accouchements et des SONU commencée en octobre 2006 a rendu moins urgent le besoin de mettre en place un système de partage des coûts tel qu’expérimenté dans le district du secteur 30. Le système de partage des coûts était pourtant soutenu par la Direction de la santé de la famille depuis 2003 mais n’était pas d’application obligatoire comme la subvention nationale ; (2) au niveau du contexte local et de la capacité des autres districts de la région à mettre en œuvre les activités proposées, même si le projet AQUASOU a bénéficié d’un soutien énorme de la Direction régionale de la santé, les ressources humaines et matérielles dans les autres districts n’ont pas permis le démarrage des activités tel que souhaité. A noter que pour certains cela relevait d’un réel manque de personnel et pour d’autres d’un manque de volonté de l’équipe cadre de district ou de l’équipe de gestion de l’hôpital ; (3) si la communication au niveau régional et au niveau international a été excellente, elle n’a cependant pas été assez stratégique au niveau national, visant surtout les directions techniques (DSF) et pas assez les instances nationales du Ministère de la santé et du Ministère des finances.

Cependant même s’il n’y a pas eu un passage à l’échelle en tant que tel (réplication des activités), le travail mené par le district du secteur 30 a été reconnu au niveau national et plusieurs des travaux et analyses générés dans le cadre du projet AQUASOU ont servi de base pour des documents nationaux comme le guide national pour les audits des décès maternels ou les estimations des coûts des césariennes et les fiches individuelles de contrôle des dépenses qui ont été adoptées dans la subvention nationale des accouchements et des SONU. C’est en soi un élément positif et un passage à l’échelle indirect via la validation par le niveau national d’outils créés par le projet.

208

Aujourd’hui les conditions matérielles et humaines sont réunies dans les autres districts de la région sanitaire du Centre et les autres hôpitaux de district peuvent depuis 2009 offrir des soins obstétricaux d’urgence à leur population. Les entretiens nous révèlent que même si la subvention nationale a permis de réduire les coûts directs pour les usagères, elle ne permet pas de réduire tous les frais et, dans ce sens, le système de partage des coûts pourrait être une stratégie complémentaire. Nous pensons que les conditions sont maintenant réunies pour discuter avec tous les acteurs concernés de la mise en place concrète d’un système de partage de coûts régional comme souhaité par beaucoup d’acteurs que nous avons interviewés.

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8. DISCUSSION GENERALE

8.1 Revue des principaux résultats

Ce travail montre qu’il est possible d’améliorer l’accès à la césarienne de qualité dans un contexte à ressources limitées en travaillant sur les différents déterminants de la césarienne dans le cadre d’une approche multidisciplinaire (santé publique, socio-anthropologie, mobilisation communautaire).

Le cadre d’analyse de la césarienne de qualité avec ses quatre piliers (Accès, Diagnostic, Procédure, Soins postopératoires) a été appliqué à l’évaluation d’un projet d’amélioration de la qualité et de l’accès aux soins obstétricaux dans un district urbain de la ville de Ouagadougou et a permis d’aller au-delà de la simple évaluation de la qualité technique de l’acte césarienne (Dujardin & Delvaux 1998). Il a permis d’analyser les différentes barrières à l’accès à la césarienne comme l’acceptabilité des services par la population et le coût de la prise en charge (Richard et al. 2008a).

L’analyse des discours des femmes césarisées met en lumière le sentiment de culpabilité des femmes d’avoir eu une césarienne - ne pas avoir été « une bonne mère » capable d’accoucher normalement, sentiment renforcé par les jugements de l’entourage. Les questionnements sur la récurrence de la césarienne pour les prochaines grossesses, les dépenses élevées à la charge du ménage, la fatigue physique et les complications médicales possibles après l’opération mettent la femme dans une situation de vulnérabilités plurielles au sein de son couple et de sa famille (Ouattara & Richard 2012).

L’évaluation du système de partage des coûts mis en place en 2005 dans le district du secteur 30 a montré qu’il était possible de mobiliser les collectivités locales de la ville et des communes rurales pour la santé des femmes. La levée des barrières financières a pu bénéficier à la fois aux femmes du milieu urbain et rural mais l’écart d’utilisation des services entre le milieu de résidence n’a pas été comblé et cela confirme l’importance des barrières géographiques (distance, route impraticable pendant la saison des pluies, manque de moyen de transport) et socioculturelles (Richard et al. 2007b).

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L’étude sur le rôle des audits cliniques ou revues de cas dans l’amélioration de la qualité des soins a montré que les soignants avaient une bonne connaissance du but de l'audit et qu’ils classaient l'audit comme le premier facteur de changement dans leur pratique, comparé aux staffs matinaux, aux formations et aux guides cliniques. Cependant l’institutionnalisation des audits se révèle difficile dans un contexte de manque de ressources qui affecte les conditions de travail et dans un environnement peu favorable à la remise en question de sa pratique professionnelle. La résistance des soignants à être évalués par des pairs et/ou par des usagers peut être un frein à l’appropriation des audits par les équipes hospitalières (Richard et al. 2009). L’évaluation de la pérennité du projet pilote quatre ans après la fin du soutien financier et technique montre que les bénéfices pour la population sont toujours là en terme d’accessibilité à la césarienne : coûts réduits à 5 000 FCFA au lieu des 11 000 FCFA officiels prévus avec la subvention nationale pour les accouchements et les SONU (le système de partage de coûts permettant de couvrir la différence), qualité des soins maintenue pour les césariennes avec une diminution de la mortalité périnatale précoce pour les accouchements par césarienne.

Malgré ces progrès, la première cause de mortalité maternelle intra-hospitalière reste l’hémorragie (38%), en particulier l’hémorragie du post-partum. Les causes indirectes (25%) telle que l’anémie sévère à 6 ou 7 mois de grossesse (50% des causes indirectes dans notre série), le paludisme ou le VIH/SIDA représentent la deuxième cause de mortalité maternelle intra-hospitalière. La césarienne ne peut pas résoudre toute la mortalité maternelle et le fait qu’elle soit rendue plus accessible par les différentes stratégies en cours (système de partage des coûts, subvention nationale pour les accouchements et les SONU, mutuelles,…) ne doit pas occulter les autres éléments des soins obstétricaux d’urgence non chirurgicaux comme l’accès à la transfusion en cas d’hémorragie sévère ou l’accès aux antibiotiques et aux soins de réanimation pour la prise en charge de complications sévères d’avortements. Les co-infections, l’état nutritionnel des femmes enceintes et les anémies de la grossesse nécessitent également une attention particulière en amont (en pré-conceptionnel ou pendant la grossesse) et restent encore trop peu explorés et pris en charge.

Nous nous sommes intéressés non seulement à voir ce qui restait au niveau du district après la fin du projet mais aussi quelle influence ce projet

215

avait-il eu au niveau régional et national. Nous avons utilisé le cadre conceptuel de Simmons et Shiffman pour guider notre analyse (Simmons & Shiffman 2007). Plusieurs facteurs peuvent expliquer que le système de partage des coûts n’ait pas été repris par les autres districts de la région sanitaire du Centre. Un premier facteur est lié au contexte national : l’introduction de la nouvelle politique de subvention pour les accouchements et les SONU démarrée en octobre 2006 a rendu moins urgent le besoin de mettre en place un système de partage des coûts tel qu’expérimenté dans le district du secteur 30, puisque l’Etat s’engageait à rembourser 80% des coûts directs. Un deuxième facteur important est lié au contexte de la région sanitaire du Centre. Les trois autres districts ne disposaient pas de moyens suffisants en termes de ressources humaines pour assurer des soins obstétricaux d’urgence 24h/24h. A cela, s’est ajouté un manque de volonté des équipes cadres des autres districts peu attirées par l’instauration d’un système de partage des coûts dans leur district, synonyme de charge de travail supplémentaire sans compensation financière pour le personnel. Cependant s’il n’y a pas eu de diffusion transversale de l’innovation (réplications des activités dans les autres districts suite à des échanges et visites entre les équipes), il y a eu une diffusion verticale et une institutionnalisation de certains travaux réalisés par le district du secteur 30. Ainsi plusieurs outils ont été validés et ont servi de base pour des guides et des politiques nationales : guide national pour les audits des décès maternels, estimations des coûts des césariennes et fiches individuelles de prescription et de suivi des dépenses de la politique nationale des accouchements et des SONU.

8.2 Forces et limites de notre travail

Notre travail repose sur les données recueillies lors de la mise en œuvre de la composante 2 du projet AQUASOU dans le district sanitaire du secteur 30 à Ouagadougou de 2003 à 2006. L’approche multidisciplinaire qui était au centre du projet AQUASOU lors de sa formulation a pu être réellement expérimentée au Burkina Faso. Ainsi il y a eu des activités conçues, réalisées et évaluées en commun avec les acteurs socio-anthropologiques (comme les audits) et avec les acteurs de la mobilisation sociale (rencontres usagers-prestataires, mobilisation autour du système de partage des coûts).

216

Cette approche multidisciplinaire a été largement diffusée au niveau international par Equilibres & Populations et a débouché sur une vidéo qui a été montrée à la rencontre internationale Women Deliver à Londres en 2007. La pièce de théâtre d’ASMADE qui servait à la mobilisation des communautés sur la qualité des soins à l’accouchement a également fait une tournée en Europe.

Le système de partage des coûts a fait l’objet de plusieurs visites d’équipes de district nationales et internationales. C’est notre travail sur le système de partage des coûts et sur l’accès financier aux services de santé maternelle qui a été le déclencheur pour l’écriture d’une monographie sur les différentes expériences de réductions des barrières financières « Reducing financial barriers to obstetrical care in low-income countries ». En effet, nous avions pris conscience avec ce projet que de nombreuses initiatives en matière d’exemption des coûts directs voyaient le jour, parfois dans la rapidité, sans que les leçons des premiers pays qui avaient expérimenté ces initiatives soient connues. Notre monographie sortie en décembre 2008 a été largement diffusée dans les pays concernés sous format papier ou CD Rom et est accessible en ligne sur plusieurs sites, en autres celui du Patnership for Maternal, New Born and Child Healthi (Richard et al. 2008b). Ce travail sur l’accès financier a abouti à l’écriture d’une revue des différentes études de cas pour l’American Journal of Public Health (Richard et al. 2010) et a été présenté au 16ème Colloque International de la Population de l’IUSSP au Maroc en 2009.j Notre travail sur les audits et nos conclusions par rapport à la difficulté de leur mise en œuvre dans des contextes à ressources limités et dans des environnements où la réflexivité sur sa pratique est très rare a aussi été l’occasion de discuter les lignes directrices de l’OMS sur l’institutionnalisation des audits. Notre article dans le BJOG a attiré l’attention de l’éditeur et il a été sélectionné en janvier 2009 pour servir de base à un Podcast sur le thème de la mise en œuvre des audits dans les pays à ressources limitées « Maternity audit in the developing world ». k

Ainsi notre travail a pu servir de base de réflexion et d’analyse pour d’autres équipes travaillant dans des pays d’Afrique sub-saharienne ou d’autres pays avec des ressources limitées.

i http://www.who.int/pmnch/topics/economics/200901_financialbarriers/en/index.html j http://iussp2009.princeton.edu/download.aspx?submissionId=92836 k http://www.bjog.org/view/0/podcasts.html

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Ce travail comporte aussi des limites dans la mesure où il porte principalement sur le Burkina Faso, ce qui pose des questions sur la validité externe et sa transposition à d’autres pays. La revue des articles reprenant les expériences de plusieurs pays que nous avons pu mener sur les barrières financières ou sur les audits cliniques nous montre cependant que les résultats rapportés ici se retrouvent aussi dans des contextes similaires et des pays de la sous-région (Filippi et al. 2009;Richard et al. 2010).

Une faiblesse méthodologique qui peut nous être reprochée est le fait d’avoir opté pour une approche observationnelle (avant-après) alors qu’il aurait fallu un devis plus robuste pour valider nos résultats. Il est important ici de rappeler l’historique de l’approche. La composante 2 du volet d’AQUASOU implantée au Burkina Faso visait, par une approche systémique et multidisciplinaire, à améliorer la qualité et l’accès aux soins obstétricaux d’urgence dans tout le district, hôpital et centres de santé compris. Au départ, il s’agissait d’une recherche action que nous avons essayé de documenter avec le plus de précision possible, en mesurant non seulement les résultats et les effets du programme mais également en documentant le processus. Devant la richesse des données en notre possession et la chance unique d’avoir une série de plus de 7 ans, nous avons recherché un cadre d’analyse qui reprenait l’ensemble de manière cohérente. Le modèle choisi a été le modèle conceptuel de la césarienne de qualité. La complexité de l’intervention (intervention à facettes multiples avec des activités de disciplines différentes et de durées différentes) (voir échéancier en annexe 2) ne permettait pas d’opter pour un devis de type essai randomisé contrôlé même si celui-ci avait été envisagé en début de projet. Les essais randomisés contrôlés sont le « gold standard » pour tester un nouveau médicament ou une nouvelle approche thérapeutique. Même s’ils sont aussi utilisés pour tester des stratégies à base communautaire (Azad et al. 2010) de plus en plus de chercheurs reconnaissent aujourd’hui les limites des essais randomisés contrôlés pour évaluer des interventions de santé publique qui par nature impliquent plusieurs acteurs, plusieurs activités et qui ne peuvent être détachées de leur contexte (organisation du système de santé, politiques nationales,…) (Kemm 2006;Laga et al. 2012;Victora et al. 2004).

218

8.3 La place de la césarienne dans la lutte contre la mortalité maternelle et

néonatale et dans la part des dépenses catastrophiques des ménages

Si nous avons pu montrer qu’il était possible dans un contexte à ressources limitées d’améliorer la qualité de la césarienne et de la rendre plus accessible financièrement pour éviter les dépenses catastrophiques, nous avons pu également réaliser qu’une action ciblée sur la césarienne n’est pas suffisante et ne pourra pas réduire drastiquement la mortalité maternelle. Les femmes aujourd’hui au district du secteur 30 au Burkina Faso meurent principalement d’hémorragie de la délivrance et d’anémie décompensée pendant la grossesse. Deux problématiques pour lesquelles la césarienne n’a aucune influence. La première cause de mortalité nécessite la présence d’une assistance qualifiée à l’accouchement qui sait mener une troisième phase du travail dirigée avec de l’ocytocine, qui sait faire une révision utérine et qui est dans un environnement qui permet de réaliser des transfusions sanguines (WHO 2006;WHO 2009). La deuxième cause de mortalité prend ses sources bien avant même la grossesse et le suivi prénatal et demande de nouvelles recherches sur les causes de l’anémie et sa prévention pendant l’enfance et l’adolescence (Crawley 2004).

Le deuxième point est que la césarienne n’est pas la seule cause de dépenses catastrophiques pour les ménages : la prise en charge de l’éclampsie qui conduit souvent à des ordonnances dans les pharmacies privées pour des prescriptions de spécialités pharmaceutiques ou la prise en charge des infections quand plusieurs antibiotiques par voie intraveineuse sont nécessaires sont également couteuses pour les familles. Ainsi dans leur étude sur les coûts des accouchements spontanés et compliqués au Bénin et au Ghana, Borghi et al. ont montré que les coûts directs pour la femme et sa famille s’élevaient à 250$ pour une infection 269$ pour un travail bloqué (Borghi et al. 2003). Le poste de dépenses le plus élevé pour la prise en charge de l’infection était les frais de médicaments (antibiotiques, perfusion) et pour la prise en charge du travail bloqué les frais d’accouchement (césarienne).

Ces constats questionnent les politiques récentes d’exemption des coûts directs ciblés seulement sur la césarienne comme au Bénin ou au Sénégal. Si au départ la volonté des états est de diminuer la mortalité maternelle et les dépenses catastrophiques des ménages, elles n’auront qu’un impact limité si elles ne prennent pas en compte les autres complications obstétricales sévères

219

qui contribuent à la mortalité maternelle et à l’endettement des ménages. Le risque d’exempter les coûts pour un seul traitement - la césarienne - est également de pousser les prestataires à utiliser la césarienne comme la solution à tout problème obstétrical alors que certaines dystocies d’expulsion peuvent être résolues par une extraction par ventouse et certaines dystocies dynamiques par une meilleure conduite du travail (rupture de la poche des eaux, ocytocine) (WHO/ICM 2008). Même dans des pays à faible taux de césariennes, toute augmentation peut s’accompagner d'augmentation des césariennes de convenance (Ronsmans et al. 2002a). Le problème est que leur nombre est parfois difficilement quantifiable car les indications de convenances ne sont pas enregistrées ou sont masquées sous une indication médicale. Les seuils biologiques pour intervenir sont abaissés (hypertension, diabète,…) et les césariennes augmentent (Ecker & Frigoletto, Jr. 2007;Hall & Bewley 1999). La grande étude multicentrique de l’OMS nous rappelle les dangers de la césarienne de convenance en Afrique où la mortalité est plus élevée qu’en Asie et Amérique Latine, faute de bonne qualité des soins (Shah et al. 2009;Souza et al. 2010). Le message de Souza dans la note de synthèse de l’OMS diffusée largement est clair : à ce jour la césarienne dans les pays à faibles ressources ne doit être recommandée que pour des indications médicales pour la mère et l’enfant et non pour des raisons de convenance au risque que la mère y perde la vie (Souza 2010).

8.4 Réduire l’écart entre les riches et les pauvres

Le suivi des besoins obstétricaux non couverts de 2003 à 2008 a montré que si l’augmentation des césariennes pour des indications maternelles absolues avait profité à la fois aux femmes du milieu rural et du milieu urbain, l’écart entre les deux groupes n’a pas encore été complètement réduit malgré la mise en place du système de partage des coûts, puis de la subvention nationale. Plusieurs études montrent que les augmentations du taux global de césariennes se font rarement au profit du milieu rural (Buekens 2001;Pooley et al. 2008;Richard et al. 2011) démontrant les difficultés d’accès géographique. La résidence (milieu rural et milieu urbain) est la variable la plus facilement récoltable sur le terrain en routine en dehors de toute étude spécifique et les différences dans l’équité à l’accès sont donc souvent exprimées par milieu de résidence. Dans la situation du district sanitaire urbain du secteur 30 à Ouagadougou, il a manqué une variable facile à enregistrer par les sages-femmes à l’admission en maternité pour

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évaluer le niveau de richesse des parturientes. En effet, Ouagadougou se caractérise par l’existence de nombreux quartiers non lotis (sans accès à l’eau potable, sans électrification, sans route goudronnée) où sont concentrées les populations les plus pauvres. Présenter les résultats par milieu de résidence urbain/rural n’est dans ce cas pas suffisant et ne permet pas de voir si les femmes pauvres du milieu urbain ont pu accéder aux services au même niveau que les riches du milieu urbain. Ajouter la précision ‘quartier loti’ ou ‘non loti’ dans le contexte du Burkina Faso pourrait servir d’une première catégorisation du niveau de vie des patientes. Cette classification du niveau de pauvreté en fonction du type d’habitat a déjà été étudiée et testée par Kobiané de l’INSD (Kobiane 1998).

Les évaluations nationales des différentes politiques d’exemption des coûts directs pour les césariennes mises en place ces dernières années dans la sous-région d’Afrique de l’Ouest devront aussi prendre le critère de l’équité en compte et ne pas juste rapporter l’augmentation globale de l’utilisation des césariennes (Meessen et al. 2009;Ridde & Morestin 2011). Plusieurs études démographiques et de santé (EDS) sont en cours d’analyse et devrait être disponibles en 2012l, ceci permettra de réaliser des comparaisons avant-après la mise en œuvre de ces politiques d’exemption.

8.5 Pérennité et passage à l’échelle des projets pilotes

Notre travail a montré la difficulté qu’il y a à tester une approche systémique visant des changements à long terme dans le contexte actuel de financement de programmes ciblés, verticaux, avec des indicateurs de performance à court terme. Le projet AQUASOU n’avait qu’une durée de trois ans. La première année a principalement servi à faire l’analyse de la situation et des besoins et les premières activités comme les audits ont commencé en février 2004. Le système de partage des coûts, activité plus longue à mettre en place car elle concernait différents acteurs, a démarré en janvier 2005 après 18 mois de préparation, contacts et réunions avec les différents acteurs. Le système de partage des coûts n’avait que 15 mois d’ancienneté quand le soutien technique et financier s’est arrêté. Ce sont des délais très courts qui ne favorisent pas la pérennisation du projet pilote. Il n’est pas toujours possible après trois ans de montrer un impact du projet, surtout en matière d’impact

l Plusieurs rapports sont attendus en 2012: EDS Burkina Faso 2010, EDS Sénégal 2010, EDS

Benin 2011, etc. http://www.measuredhs.com/Where-We-Work/

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sur la mortalité maternelle, mais cela ne signifie pas que le projet est mauvais et qu’il ne va pas produire des effets mesurables dans 10 ans si on le continuait. Le système de financement à trois ans diminue les chances d’institutionnalisation. Scheirer a montré la corrélation entre la durée des projets et la probabilité d’être institutionnalisé : la durée moyenne des projets était de 6,6 ans pour les innovations qui ont été adoptées par le système officiel et de 3,7 ans seulement pour les innovations qui n’ont pas été adoptées (Scheirer 1990).

Concernant le passage à l’échelle, les leçons que nous retirons de notre expérience et qui sont confirmées par d’autres études de cas au Ghana et au Bangladesh montrent que les gouvernements n’accordent que peu d’importance à un projet pilote qui est mené dans des conditions favorables par une organisation non gouvernementale (Phillips et al. 2007). Son adoption et son passage à l’échelle ne peut se faire que si les stratégies ont été testées dans des conditions réelles sans ressources humaines ou financières d’une organisation extérieure. Des projets pilotes menés par l’état lui-même ont plus de chances de passer à l’échelle (Kaufman et al. 2006;Kaufman et al. 2007). Pourtant le projet AQUASOU n’a mis en œuvre que des activités soutenues par le Ministère de la santé : les audits et le système de partage des coûts. Mais le fait que ces activités aient été mises en place dans le cadre d’un projet financé par la Coopération française avec des ‘blancs’ qui venaient en visite sur le terrain lui a conféré un caractère exogène et les acteurs locaux n’ont pas réalisé que les activités mises en place suivaient la politique nationale. Le budget de fonctionnement du projet et l’apport de matériel ne correspondait qu’à 2% du budget annuel du district, donc l’apport du projet a surtout été une assistance technique pour démarrer les activités comme le partage des coûts n’avait encore jamais été testé en milieu urbain et que cela demandait une adaptation des lignes directrices nationales (Ministère de la Santé du Burkina Faso & UNICEF 2004). Notre expérience montre que les caractéristiques de l’équipe à l’initiative du projet est extrêmement importante et qu’une équipe de projet perçue comme étrangère ne favorise pas l’appropriation par l’équipe locale à la fin du projet même si les acteurs locaux étaient fort impliqués dans la mise en œuvre comme cela l’était au Burkina Faso.

222

223

CONCLUSION

L’opération césarienne a révolutionné la pratique de l’obstétrique. Elle permet aujourd’hui à des femmes enceintes d’éviter la mort après des heures voire des jours de travail d’accouchement. Les dernières études multicentriques faites en Asie, Afrique et Amérique Latine ont montré de grandes inégalités en matière d’accès et en matière de pratique autour des indications d’interventions obstétricales (Lumbiganon et al. 2010;Shah et al. 2009;Villar et al. 2006). Dans les trois régions étudiées, la césarienne élective sans indication médicale entrainait un risque de mortalité et de morbidité à court terme plus important que l’accouchement par voie basse, mais la situation était pire en Afrique où la létalité per et post-césarienne est augmentée par la mauvaise qualité et les faiblesses du système de santé en général (Souza et al. 2010). Permettre aux femmes qui en ont besoin d’avoir accès à une césarienne de qualité doit être cependant une priorité partout dans le monde, en particulier en Afrique sub-saharienne. Pour améliorer l’accès à la césarienne de qualité, une approche systémique combinant des interventions portant sur des facteurs techniques (choix approprié des types d’intervention et d’anesthésie, rationalisation des indications), opérationnels (organisation des ressources humaines et des équipements, qualité des soins), socioculturels (informer la population sur la signification de la césarienne et ainsi contribuer à son acceptabilité par la population) et politiques (volonté de mettre la réduction de la mortalité maternelle à l’agenda politique, politique de réduction des barrières financières en particulier exemption des coûts directs) est nécessaire. Nous pensons que le modèle de césarienne de qualité présenté dans cette thèse et testé à la situation du Burkina Faso permet à la fois d’analyser ce qui se passe en matière d’accès à la césarienne de qualité mais peut également aider les décideurs à formuler et mettre en place les stratégies nécessaires pour un accès à la césarienne de qualité pour toutes les femmes qui en ont besoin.

224

225

RECOMMANDATIONS

Notre travail d’analyse des données du terrain et de revue de littérature réalisée dans le cadre de cette thèse nous permettent de dégager des recommandations à la fois sur l’accès à la césarienne de qualité en Afrique sub-saharienne et sur la diffusion des innovations et le passage à l’échelle de projets pilotes (voir Encadré 1).

Encadré 1. Leçons apprises et recommandations en matière d’accès à la césarienne de qualité et de projets pilotes

1. Bailleurs et organisations internationales :

Ce que nous avons appris :

- les projets de courte durée n’ont qu’une petite chance de survivre à leur fin

officielle, les projets pilotes qui ont été institutionnalisés avaient une durée

moyenne de 6,6 ans.

- les projets pilotes menés dans des conditions favorables par une ONG

internationale avec des ressources humaines et matérielles importantes sont

rarement pris en considération par un Ministère de la santé dans le cadre d’une

demande de passage à l’échelle par l’ONG car ils sont jugés non reproductibles

en situation réelle.

Ce que nous proposons :

- favoriser le financement de projets à long-terme sur des durées de 5 à 10 ans, en

particulier les projets qui nécessitent des changements organisationnels et des

changements de comportements.

- favoriser la mise en place de projets pilotes par des équipes nationales afin

d’améliorer l’appropriation du projet et ses chances de passage à l’échelle si les

résultats sont concluants.

226

2. Décideurs nationaux

Ce que nous avons appris :

- la césarienne à elle-seule ne peut pas diminuer significativement la mortalité

maternelle si les autres éléments des soins obstétricaux d’urgence ne sont pas

disponibles et si les autres stratégies ne sont pas mises en œuvre (accès au

planning familial, réduction des causes indirectes de décès comme la malaria, le

VIH, l’anémie).

- la prise en charge chirurgicale des urgences obstétricales par la césarienne n’est

pas la seule responsable des dépenses catastrophiques des ménages, les coûts

directs pour le transport, le traitement non chirurgical d’une infection

(plusieurs antibiotiques) ou d’une pré-éclampsie (hypertenseurs,

anticonvulsivants) peuvent aussi endetter les ménages.

Ce que nous proposons :

- étendre les politiques d’exemption pour les césariennes aux autres

complications de la grossesse et de l’accouchement

- renforcer les autres stratégies qui diminuent la mortalité maternelle comme

l’accès à la contraception ou la légalisation de l’avortement

- favoriser les politiques pro-pauvres (discrimination positive) et s’attaquer aux

déterminants sociaux de la santé

3. Ecole de formation en santé

Ce que nous avons appris :

- les naissances instrumentales, en particulier la ventouse, peuvent être une

bonne alternative à la césarienne dans les dystocies d’expulsion.

- la formation actuelle en Afrique sub-saharienne n’est pas adaptée à la pratique

de terrain et peu de gynécologues et sages-femmes nouvellement formées ont

appris à faire des naissances instrumentales

- alors que les efforts nationaux et internationaux se focalisent sur la césarienne,

les gestes de base pour sauver une femme d’une hémorragie du post-partum ne

sont pas maitrisés ou appliqués par toutes les sages-femmes et encore trop de

femmes meurent d’hémorragie du post-partum en milieu surveillé.

Ce que nous proposons :

- renforcer la formation pratique des médecins et sages-femmes à l’usage des

ventouses pour faciliter les dystocies d’expulsion (pas seulement comment la

poser mais pour quelles indications elle est utile)

- renforcer la formation pratique des sages-femmes dans la gestion des

hémorragies que ce soit dans le cas des accouchements par voie basse mais aussi

du suivi post-césarienne.

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4. Services de santé et prestataires

Ce que nous avons appris :

- la césarienne est actuellement plus dangereuse en Afrique sub-saharienne qu’en

Asie ou en Amérique Latine (niveau faible de la qualité des soins) et augmente

le risque de mourir pour la femme

- une augmentation du taux de césarienne ne signifie pas forcément une

amélioration de la santé des femmes et des nouveau-nés si elles ne sont pas faites

pour des indications médicales

- les femmes sont mal informées des raisons pour opérer, des soins

postopératoires lors du retour à la maison et des recommandations pour les

futures grossesses.

- les soins obstétricaux d’urgence au niveau de l’hôpital de référence ne suffisent

pas à eux seuls à diminuer la mortalité maternelle et néonatale et des activités

préventives et curatives pendant la période prénatale et post-natale au niveau du

premier échelon (centres de santé) peuvent avoir un impact sur les causes

indirectes de la mortalité maternelle et néonatale (HIV, paludisme,

hypertension chronique, diabète,…).

Ce que nous proposons :

- limiter la césarienne aux indications strictement médicales en favorisant les

prises de décisions en équipe

- assurer un suivi de l’évolution des taux de césariennes en population par

indications au niveau des districts sanitaires (étude des besoins obstétricaux non

couverts)

- renforcer l’information donnée aux patientes lors de la décision d’opérer et les

conseils à la sortie (mettre en place une visite de la sage-femme ou du médecin à

la sortie pour expliquer les raisons de la césarienne, la conduite à tenir pour la

deuxième grossesse, les soins à faire à la maison, les visites à faire dans les

semaines qui suivent, et prescrire un contraceptif pour éviter une grossesse trop

rapprochée sur utérus cicatriciel)

- renforcer le rôle du premier échelon dans les activités préventives et curatives de

la période prénatale et postnatale (dépistage et traitement précoce des

infections, prévention du paludisme, prévention de la transmission mère-enfant

du VIH, prise en charge des maladies chroniques)

228

5. Communautés

Ce que nous avons appris :

- la césarienne dans des contextes de pauvreté et de faible statut de la femme rend

la femme vulnérable d’un point de vue physique (elle souffre de séquelles à long

terme), économique (les dépenses catastrophiques se font ressentir sur plusieurs

années) et social (on lui reproche de ne pas avoir pu accoucher normalement,

d’avoir endetté la famille, elle est plus à risque de violences intrafamiliales).

- lorsqu’elles ont des lieux d’échanges et de parole, les femmes s’expriment sur

leurs conditions de prise en charge et ont des propositions concrètes

d’amélioration de la qualité des soins.

- les plates-formes de concertation avec tous les acteurs concernés par la santé de

la population (collectivités locales, société civile, personnel soignant et

gestionnaires des services de santé) permettent un « empowerment » (capacitation)

de la communauté et contribue à une plus grande « accountability » (redevabilité)

des gestionnaires et des agents de santé.

Ce que nous proposons :

- Assurer un suivi social dans les communautés des femmes césarisées pour

accompagner les femmes qui subissent souvent les conséquences de leur

césarienne plusieurs mois, voire plusieurs années après leur intervention.

- Commencer un travail d’information et d’éducation à la santé pas seulement à

l’intention des femmes, mais également des maris (signes de danger, modes

d’accouchement, soins à la jeune accouchée)

- Favoriser la mise en place de comité d’usagers au niveau de l’hôpital ou de

réunions usagers-prestataires pour que la population puisse participer aux

décisions en matière des soins prodigués à l’hôpital.

229

ADAPTATION DU CADRE D’ANALYSE DE LA

CESARIENNE DE QUALITE

Les résultats des enquêtes qualitatives auprès des femmes césarisées faites au cours du projet AQUASOU et la littérature sur le devenir à long terme des femmes qui ont survécu à une morbidité sévère (échappée-belles, near-miss en anglais), nous montrent l’importance du suivi au long terme de ces femmes. Le suivi d’une cohorte de plus de 1000 femmes au Burkina Faso montre que la mortalité après quatre ans est augmentée dans le groupe des femmes échappée-belles (15 femmes décédées sur 337 soit 5,9%) comparé au groupe des femmes qui ont eu un accouchement normal (5 femmes décédées sur 677 soit 0,9%) (p<0,001) (Storeng et al. 2012b). La plupart de ces femmes souffraient d’une pathologie chronique associée (HIV, tuberculose, hypertension). Six femmes du groupe des échappée-belles sont mortes au cours de la première année et aucune dans le groupe avec un accouchement normal. Ceci permet de conclure à l’importance du suivi au long terme après la sortie des femmes ayant eu une complication sévère et/ou souffrant de maladie chronique. Trois femmes du groupe des échappée-belles sont mortes lors de la grossesse suivante (hypertension, avortement septique, hémorragie post-césarienne), aucune dans le groupe contrôle. Il est important qu’une méthode de planification familiale soit systématiquement proposée en suites de couches aux femmes ayant accouché par césarienne et que leur accès à la contraception soit facilité (Ganaba et al. 2010;Storeng et al. 2012a). Certaines femmes, culpabilisées par leur entourage après leur première césarienne, peuvent se mettre dans des situations à risque lors de leur grossesse suivante, en accouchant à la maison ou en se rendant tardivement à l’hôpital pour échapper à la césarienne (Ezechi et al. 2004). Le suivi des femmes césarisées au-delà des soins postopératoires intra-hospitaliers est primordial, il doit être médical et social, mais aussi économique pour les familles qui se seraient endettées à cause de la césarienne et de la prise en charge des complications. Une politique nationale d’exemption ou de réduction des coûts directs pour les soins obstétricaux ou les césariennes ne met pas toujours les femmes à l’abri de dépenses catastrophiques car certains coûts directs médicaux et non médicaux peuvent rester très élevés (soit parce

230

que le paquet de soins couvert est trop restrictif, soit parce que la politique n’est pas appliquée selon les directives). C’est notamment le cas au Burkina Faso du programme national de lutte contre la tuberculose (Laokri et al. 2011). L’examen clinique et les conseils donnés à la sortie de la femme sont primordiaux : ils doivent à la fois concerner la femme et l’enfant. La femme et son entourage doivent bien comprendre les risques encourus à ne pas faire suivre une prochaine grossesse ou à ne pas accoucher dans une maternité où l’on pratique la césarienne. L’indication précise de la césarienne et un compte-rendu opératoire court devraient être notés dans le carnet de santé maternel. Il est en effet important que la femme possède elle-même les informations sur sa propre santé pour qu’elle puisse présenter ce carnet en cas de complication postopératoire ou lors d’une future grossesse, de façon à ce que les soignants puissent décider de la conduite à tenir en toute connaissance de cause. L’examen clinique devra également rechercher la présence ou non d’une fistule obstétricale qui peut survenir après un accouchement prolongé/dystocique et qui pourrait être masqué par le sondage vésical postopératoire. Le premier cadre d’analyse des déterminants de la césarienne de qualité présenté par Dujardin et Delvaux en 1998 à Dakar ne couvre pas cet aspect du suivi dans le post-partum tardif. Nous proposons d’ajouter une cinquième colonne, « Suivi post-partum » afin d’avoir tout le continuum des soins à apporter à une femme césarisée. Cette réflexion a été partagée avec les premiers auteurs du modèle de césarienne de qualité : Bruno Dujardin (ESP-ULB) et Thérèse Delvaux (IMT Anvers) ainsi qu’avec Luc de Bernis (UNFPA) (Figure 1).

231

Figure 1. Cadre d’analyse adapté des déterminants de la césarienne de qualité

232

233

REFERENCES

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Villar, J., Valladares, E., Wojdyla, D., Zavaleta, N., Carroli, G., Velazco, A., Shah, A., Campodonico, L., Bataglia, V., Faundes, A., Langer, A., Narvaez, A., Donner, A., Romero, M., Reynoso, S., de Padua, K.S., Giordano, D., Kublickas, M., & Acosta, A. 2006. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet, 367, (9525) 1819-1829.

Walshe, K. 2007. Understanding what works--and why--in quality improvement: the need for theory-driven evaluation. Int.J.Qual.Health Care, 19, (2) 57-59.

Wanyonyi, S., Sequeira, E., & Obura, T. 2006. Caesarian section rates and perinatal outcome at the Aga Khan University Hospital, Nairobi. East Afr.Med.J., 83, (12) 651-658.

259

WHO 2006, WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage, WHO, Geneva.

WHO 2009, WHO Guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, WHO, Geneva.

WHO, ICM, & FIGO 2004, Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant, World Health Organization, Geneva.

WHO/ICM 2008. Education material for teachers of midwifery : Midwifery education modules, 2 ed. WHO.

WHO/UNFPA/UNICEF/AMDD 2009. Monitoring emergency obstetric care: a handbook Geneva, World Health Organization.

WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank 2003. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors Geneva, World Health Organization.

WHO/UNICEF/UNFPA/World Bank 2010. Maternal Mortality:1990 to 2008 Geneva, World Health Organization.

Young, D. 2006. Why vaginal breech delivery should still be offered: a response. J Obstet Gynaecol Can, 28, (5) 386-389.

260

261

ANNEXES

262

263

Annexe 1. Organigramme général du projet AQUASOU au Burkina Faso

PROJET AQUASOU

Maître d'oeuvre: Ministère des Affaires Etrangères FrançaisMise en oeuvre du projet sur le Burkina: Equipe Cadre du District du secteur 30

Coordinateur national du projet AQUASOU: Dr Charlemagne OuédraogoSupervision: Direction Régionale de la Santé du Centre

Appui technique: IMT, IRD, E&P

Comité de Concertationet de Coordination

Equipe cadre du district du secteur 30Direction Régionale de la Santé du Centre

Direction de la Santé et de la FamilleMairie Centrale de Ouagadougou

Mairie d'arrondissement de BogodogoHaut-Commissariat de la Province du Kadiogo

Associations professionnelles (SOGOB, ABAA, ABSF)Ecoles de formation (ENSP)

Organisations féminines (ASMADE, Union des femmes)Représentants des personnels de santé du secteur 30

Représentants des COGESInstitutions d'appui (IMT, IRD, E&P)

ROMEO 5Mobilisation

politiqueMairie Centrale

Mairie de BogodogoHaut-Commissariat

ParlementairesE&P

ROMEO 1Qualité technique

des soins

ECDEquipe des maternitésDSF, SOGOB, ABSF,

ENSP,IMT

ROMEO 2Organisation du

système deréférenceECD, DRS

Equipe des maternitésIMT

ROMEO 4Intéractions usagers

- prestatairesEquipes des maternités

ASMADE, Union desfemmes, ABSP, ENSP

COGESIRD, E&P

ROMEO 3Partage des coûts

ECD, DRSCOGES

Collectivités localesReprésentants de la

populationIMT, E&P

ROMEO: Réseau opérationnel de mise en oeuvre

264

265

Annexe 2. Echéancier 2003-2006 du projet AQUASOU au Burkina Faso

1ère réunionde consensus

6 mai

Ouaga

IRD, IMT etE&P

janvier décembrenovembreoctobreseptembreaoûtjuilletjuinmaiavrilmarsfévrier

Volet qualité

MonitoringEvaluation

Volet partage descoûts

Volet système deréférence

Analyse de situation, documentation

Mise en place des protocoles/organigrammes pour les urgences, critères de référence, dossierobstétrical, stocks d'urgence en salle, contenu de la CPN

Missions

Analyse de situation, documentation

Analyse de situation, documentation

IRD IRD IMT E&PIMT

1ère réunionde

consensus

6 mai

Ouaga

1ère réunionde

consensus

6 mai

Ouaga

Entretiens individuels avec le personnel de lamaternité du CMA, du secteur 15 et du CSPS

de Koubri

Etudes de cas des femmes référées par dupersonnel de santé

Documenter les coûts d'un paquetintervention + transport

Mobilisation / Information des autorités politiques (préfets) et del'ensemble des COGES sur le partage des coûts

Réunion avectous lesCOGES

Mise en place de registres deréférences et contre-

références (CSPS-CMA)

Lobbying auprès des partenaires et du MSpour l'achat d'une ambulance et RAC

Travail au niveau de l'ECD et des structures sanitaires sur la qualité de l'information et l'appropriation del'info

Mise en place d'indicateurs cliniques (cf.Liste SAGO), d'indicateurs de fonctionnementQuestionnaires post-moma

Renforcer les capacités du CISSE du secteur 30 (logiciel, formation de D.Bazié)

Ouverture Bloc CMA

Rédaction desbudgets du MS

Année 2003

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268

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Annexe 3. Résumé des activités réalisées du 1/01/2003 au 31/03/2006

1 Améliorer la qualité des soins obstétricaux d'urgence 1.1 Améliorer la prise en charge technique des urgences obstétricales et néonatales Mettre à disposition du personnel de la maternité les normes en soins obstétricaux

Guides OMS distribué à chaque sage-femme au CMA et dans chaque centre de santé périphérique Protocoles affichés en salle d’accouchement pour hémorragie et éclampsie au CMA et à St-Camille

Mettre à la disposition des maternités du secteur 30 le matériel manquant afin de prendre en charge les SOU

3 commandes de matériel reçues en 2004, 2005 et 2006

Former le personnel aux gestes de bonnes pratiques

Partogramme 135 AA & SF SOU et prévention infections Prise en charge active de la délivrance

Susciter la réflexion autour de la pratique clinique

Revue de cas couplée au feedback anthropologique (CMA et St-Camille) Staffs quotidiens au CMA

1.2 Diminuer les délais dans la prise en charge des urgences se présentant au CMA Assurer une garde 24h/24 effective du bloc opératoire

Depuis le 1er Octobre 04

Organiser de manière efficiente le roulement du personnel en fonction de leur compétence

Organigramme élaboré et affiché; descriptions de poste réactualisées

Disposer d'un stock de médicaments d'urgence en salle d'accouchement

Depuis Juin 04 (sans prépaiement)

Disposer d'une banque de sang au CMA Depuis Janvier 05

270

1.3 Améliorer la qualité des interactions soignants-soignés Créer un espace de dialogue entre personnel et usagers

Visite aux domiciles des femmes césarisées (septembre 2003 à septembre 2004) ; Réunions avec des groupes de femmes (février 2004); Rencontres usagers-prestataires (septembre 2004 à octobre 2005)

Organiser des groupes de discussion et de réflexion sur les aspects sociaux et déontologiques de l'acte de soin

Observation anthropologique des staffs (septembre 2003 à janvier 2004) ; Rencontres mensuelles thématiques non réalisées

Introduire un module socio-anthropologique dans les études de sages-femmes

Formation enseignants et responsable de stage de l’ENSP par l’IRD en février et juin 2005 Renforcement du module anthropologique à l’ENSP, Vingt heures de cours en décembre 2005 dispensés par un membre de l’équipe IRD et un enseignant du département de sociologie de l’Université de Ouagadougou. Les cours seront poursuivis par l’enseignant du département de sociologie.

1.4 Créer un contre-pouvoir de la société civile Créer un kit droit pour les usagers

Droit des usagers : dimension intégrée dans les activités où il y a rencontre avec les usagers et la population Kit pas réalisé

271

2 Augmenter l'utilisation des services obstétricaux d'urgence 2.1. Améliorer l'accessibilité géographique Mettre à disposition du CMA au moins une ambulance et des radios pour les CSPS

Octobre 2004: ambulances de la DRS + GSM ligne gratuite pour les CSPS urbains Mai 2005 : ambulance de la coopération italienne + 6 RAC pour les CSPS ruraux

Inciter les autorités locales à améliorer l'état des routes autour du CMA

Bitumage de la route entre St-Camille et CMA

2.2. Organiser le système de référence Mettre en place des fiches de références/contre-références dans tout le district

Depuis février 2004 : Elaborées et utilisées systématiquement pour évacuation par public et privé. Taux de contre-référence à 98% en 2005

Former le personnel aux critères de références et aux modalités de la référence

Fait, intégré à la formation au partogramme

272

2.3. Améliorer l'acceptabilité des services par la population Informer et impliquer effectivement les populations dans le projet à tous les stades et mobiliser les leaders locaux en faveur de la santé maternelle et infantile

Première campagne 1er trimestre 04 (ASMADE et UAFB) : information leaders; info et consultation des populations cibles (800 personnes). 2ème campagne fin 04, centrée sur partage des coûts

Informer les femmes et leur entourage sur les services existants et sur les signes de danger

De 2005 au premier trimestre 2006 Tournée d’information et de sensibilisation de la population sur le système de partage des coûts dans la majorité des villages et secteurs du district : plus de 146 réunions organisées avec plus de 7900 personnes touchées. Campagne radio sur le suivi de la grossesse: 45 émissions diffusées. Sensibilisation sur l’organe génital du bébé fille

Organiser des rencontres usagers-prestataires pour renforcer la confiance

Depuis septembre 2004. Au total 8 réunions co-organisées par ASMADE/E&P et IRD

2.4. Améliorer l'accessibilité financière des services Mettre en place un système de partage des coûts pour les urgences obstétricales

Préparation en 2003 Mise au point en partenariat avec population, COGES, collectivités locales, ECD durant 2004 Démarrage effectif le 5.01.05: forfait 25.000 FCFA (sur 74.000 FCFA au total) 425 femmes du district prises en charge avec le forfait en 2005

273

3 Assurer le suivi, l'évaluation du projet, la coordination entre les différents acteurs et la diffusion des résultats 3.1 Evaluer le bon déroulement du projet et les résultats obtenus Mettre en place des indicateurs de processus et des résultats spécifiques au projet

IGN BONC Critères de qualité et monitoring de la qualité

Faire une synthèse annuelle des activités

Fait

3.2 Améliorer l'utilisation de l'information sanitaire au niveau du district Renforcer les capacités du CISSE (Cellule d'informations sanitaires et de surveillance épidémiologique)

Responsable formé (Université Bordeaux) Poste de recherche opérationnelle ouvert Bureau unité de recherche avec ordinateur

3.3 Assurer une concertation et une coordination entre les différents acteurs Organiser des réunions régulières du Comité de Concertation et de Coordination (CCC)

1ère réunion en mai 03 2ème le 11.09.04 Atelier final le 17.02.06 ROMEO: Qualité technique soins Organisation références Partage des coûts Interactions usagers – prestataires Mobilisation politique

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3.4 Mobiliser les autorités sanitaires et les politiques autour de la maternité à moindre risque Organiser un temps fort AQUASOU au moment du sommet de la Francophonie à Ouagadougou en novembre 2004

Conférence de presse 25.11.04 Visite de M. Darcos, ministre de la coopération 26.11.04 Visite député français Pierre Morange 6.12.04 Visite M. Yoda, Ministre Santé burkinabé 28.12.04

Créer une cellule de veille de la mortalité maternelle

Existe déjà le comité vision 2010 avec la première dame Participation régulière des autorités aux diverses réunions organisées dans le cadre du programme (CCC, partage des coûts, clôture)

Organiser la contribution financière des autorités décentralisées et déconcentrées.

Contribution pluriannuelle de la Mairie centrale, de la Mairie d’arrondissement et du Haut-Commissariat.

275

Annexe 4. Suiv i des recommandations des audit s

Année 2004-2005

Recommandations AUDITS CMA secteur 30 Responsable Réalisation Remarques A – PERSONNEL A1. Supervision des AA par les SF dans les CSPS ECD

OUI (sept 2005)

A2. Recyclage des AA 1 sem/an au CMA ECD NON

à programmer plan d'action 2005

A3. Formation continue du personnel

CO et R. Zongo en cours

partogramme, SOU, accompagnement (mort-né)

A4. Diminuer l'absentéisme, assiduité dans le travail SF en cours A5. Faire des sorties à domicile avec les SF de SDC et CSPS IRD NON A6. Décoration du personnel méritant (tableau d'honneur, cercle d'or) ECD

OUI (janv 2005)

Lettres de félicitations envoyées par le DRS

A7. Faire demande d'assistant social à la DRS pour le CMA ECD

OUI (mars 2005)

A8. Recruter du personnel au labo pour faire la garde ECD OUI A9. Revoir composition des équipes de garde

Mme Akotionga OUI

A10. Sensibiliser les SF à l'importance de leurs actes

Dr O.C / Mme Ako en cours

B – EQUIPEMENT B1. Mettre un jeu de valves en salle pour les déchirures du col

Chef de service OUI

276

B2. Dotation d'un doppler en salle d'accouchement

Chef de service OUI (juillet 04) dotation AQUASOU

B3. Mettre en place la table de réanimation pour les NN

Dr Liliou, Mme O.R NON

installée mais pas mise en fonction (prb place)

C - MEDICAMENTS & CONSOMMABLES C1. Disponibilité de médicaments d'urgence en salle d'accht

Coordinatrice salle OUI (juin 04) Kits d'urgence

C2. Stock de sang d'urgence

Chef de service/ECD OUI (janv 05) Approvisionnement irrégulier

C3. ajouter des sondes naso-gastriques dans les kits

Préparatrice pharmacie OUI

C4. Vérifier les stocks de kits en salle avant les weekends

Coordinatrice salle OUI

C5. Inciter à la prescription de générique en pédiatrie

Dr O.C / Dr Benon en cours

D – PROTOCOLES D1. Référence aux protocoles en cas d'urgence SF en cours D2. Affichage des protocoles en salle d'accouchement

Coordinatrice salle OUI Hémorragie et Eclampsie

D3. Tenir compte des ATCD dans la prise en charge SF en cours E – SOINS E1. Faire un interrogatoire approfondi à l'admission SF en cours E2. Faire un examen clinique complet (même si écho) SF en cours E3. Faire les prélèvements sanguins au pied du lit SF OUI

277

E4. Assurer la continuité des soins : 1 femme = 1 sage-femme SF en cours E5. Suivre les femmes + régulièrement ( partogramme, bdc) SF en cours E6. Demander les examens complémentaires dès l'entrée (grpe, etc) F - ORGANISATION F1. Expliquer aux ICP et AA le système de référence

Chef de service en cours Fait au cours des formations

F2. Instaurer Réunion bloc-salle d'accouchement

Chef de service NON à programmer

F3. Système de garde 24/24 au bloc op OUI (oct 04) F4. Assurer un nettoyage des locaux toute au long de la journée

Dr Benon, gestionnaire en cours

F5. Organiser un calendrier visite du post-op et sdc par les médecins

Chef de service OUI

F6. Numéroter les lits d'hospitalisation

Gestionnaire CMA NON

F7. Appeler le pédiatre d'astreinte en cas de besoin

Dr Benon, DR C.0 NON

F8. Appeler Dr Kaboré en cas de problème avec les CES Dr Kaboré en cours F9. S'assurer du déplacement des CES en cas d'appel

Dr Ouédraogo en cours

F10. Organiser la garde couchée pour les CES

Dr O.C/ Prof Lankoandé NON

F11. Appliquer le planning des médecins en salle (pas assez présents) Dr O.C en cours

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G - SUPPORTS DE DONNEES – SIS G1. Instaurer des fiches de référence/contre-références en salle

Coordinatrice salle

OUI (mars 2004)

G2. Mieux remplir les dossiers cliniques SF en cours suivi des critères de qualité G3. Mise en place d'une fiche pour les ex.complémentaires M. Mandé NON

Fait seulement pour les césariennes

G4. Suivi des femmes évacuées à Yalgado

Coordinatrice salle

OUI (avril 2004) visite une fois/mois

G5. Cahier de consignes en suites de couches Resp SDC

OUI (mars 2004) 2 ième version faite en juillet

H - RELATIONS AVEC LES FAMILLES H1. Instaurer des horaires de visites pour les familles

MCD, gestionnaire OUI (Oct 04) Affichés à la maternité

H2. Améliorer l'information donnée aux patientes SF en cours

doit être rappelé à chaque formation

H3. Accompagnements des femmes (bébé mort-né, malformation)

SF Psychiatrie OUI

entretien avec attaché santé de santé mentale

I – COMMUNICATION I1. Doter le bloc op d'un GSM

Chef de service/ECD OUI

I2. Réparer la ligne fixe entre le bloc et la maternité

Chef de service/ECD OUI

I3. Mettre le gestionnaire dans la flotte

Chef de service/ECD OUI

I4. Etablir une fiche de liaison obstétrico-pédiatrique

Dr Benon/ Dr O.C NON

I5. Améliorer les transmissions (oral+écrit) SF OUI (août 05)

Fiche de transmission, transmission au pied du lit

279

Annexe 5. Guide entretien : Perception des femmes sur le système de

partage des coûts pour les césariennes et sur leur prise en charge

Les femmes relevant du district et celles hors district Date d’entretien : Enquêteur : Nom de l’informateur : Statut de l’informateur par rapport à la patiente : Nom & prénom de la patiente : Profession de la patiente : Profession du conjoint ou du partenaire : Domicile (secteur ou village) : Date d’entrée à la maternité : Date de l’acte chirurgical : Pourquoi l’opération ? Pourquoi la maternité du CMA, secteur 30 ? Référence/évacuation (préciser le circuit, notamment en cas de référence) : Montant des frais payés depuis l’arrivée à la maternité : Désignation des dépenses : Explications reçues sur le circuit de paiement : Description de la procédure d’achat des médicaments : Capacité de prise en charge (qui a payé ? comment ? quand ?) : Emprunt ? Connaissance ou informations sur le système du partage de coûts :

280

Comparaison de la prise en charge de cette opération à d’autres expériences vécues Satisfaction du système de partage des coûts Propositions d’amélioration

281

Annexe 6. Fiche de collecte Besoins Obstétricaux Non Couverts (BONC)

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284

285

Annexe 7. Grille des critères de qualité

Surveillance pendant le travail et après l'accouchement

N° Indicateur Critères Score 1 Examen

d'entrée - Jour - Heure - Terme - HU - Pouls - Température - Tension Artérielle - Col - Présentation - Membranes - Bruits du cœur - CU par 10'

1 point par item

2 Suivi pendant le travail

- Bruits du cœur toutes les heures en phase active (à partir de 4 cm)

- TA toutes les 4 heures (toutes les heures si HTA)

- TV toutes les 2 heures en phase active

1 point par item

3 Partogramme - Diagramme établi 1 point 4 Surveillance

dans les 2 heures qui suivent l'accouchement

Dans les 2 heures qui suivent l'accouchement, au moins une fois: Mère: - Pouls - Tension Artérielle - Saignements - Globe utérin Enfant: - Mise au sein - Couleur - Respiration

1 point par item

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5 Suivi Suites

de couches Dans les 12 heures après l'accouchement, au moins une fois: Mère: - Saignements - Globe utérin - TA Enfant: - Mise au sein - Couleur - Respiration

1 point par item

6 Examen de sortie

Avant la sortie, Examen Mère: - Lochies - Globe utérin - Seins - TA Enfant: - Poids de sortie - Vaccins

1 point par item

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Annexe 8. Recommandations NICE

Source: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health

2004

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