NAZAL POLĠP DOKUSUNDA NAG-1 (NON-STEROĠDAL …

1

T.C.

GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

NAZAL POLĠP DOKUSUNDA NAG-1 (NON-STEROĠDAL

ANTĠENFLAMATUAR ĠLAÇ ĠLE AKTĠVE OLAN GEN)

GENĠ ĠFADELENME DÜZEYĠNĠN BELĠRLENMESĠ

UZMANLIK TEZĠ

Dr. Mehmet DÜZLÜ

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. Fikret ĠLERĠ

ANKARA

EKĠM 2011

2

T.C.

GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

NAZAL POLĠP DOKUSUNDA NAG-1 (NON-STEROĠDAL

ANTĠENFLAMATUAR ĠLAÇ ĠLE AKTĠVE OLAN GEN)

GENĠ ĠFADELENME DÜZEYĠNĠN BELĠRLENMESĠ

UZMANLIK TEZĠ

Dr. Mehmet DÜZLÜ

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. Fikret ĠLERĠ

Bu tez Gazi Ünversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi (BAPB) tarafından

desteklenmiştir. (G.Ü.B.A.P.B 01/2010-57)

ANKARA

EKĠM 2011

i

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimime büyük katkıları olan değerli hocalarım Prof. Dr. Suat

Özbilen‟e, Prof. Dr. Erdoğan İnal‟a, Prof. Dr. Nebil Göksu‟ya, Prof. Dr. Fikret

İleri‟ye, Prof. Dr. Ahmet Köybaşıoğlu‟na, Prof. Dr. İsmet Bayramoğlu‟na, Prof.

Dr. Yusuf Kemaloğlu‟na, Prof. Dr. Kemal Uygur‟a, Prof. Dr. Yıldırım Bayazit‟a,

Prof. Dr. Metin Yılmaz‟a, Doç. Dr. Alper Ceylan‟a, Uzm. Dr. Yusuf Kızıl‟a ve

Uzm. Dr. Utku Aydil‟e çok teşekkür ederim.

Ayrıca bu tezi oluşturmamda büyük katkısı olan tez danışmanım Prof. Dr.

Fikret İleri‟ye ve laboratuar çalışması kısmında büyük yardımları olan Tıbbi

Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı başkanı Prof. Dr.Adnan Menevşe ve araştırma

görevlisi Dr.Volkan Ergin‟e çok teşekkür ederim.

Eğitim süresince beraber mesai harcadığımız Dr. Levent Gürbüzler, Dr.

Nuray Ensari, Dr. İlker Akyıldız, Dr. Kemal Keseroğlu, Dr. Fatih Çelenk, Dr.

Derya Girgin, Dr. Hossein Ali Jaffari, Dr. Gulzhan Konyssova, Dr. Tolgahan

Çatlı, Dr. Recep Karamert, Dr. Raşit Cevizci, Dr. Emine Körkuyu, Dr. Veysel

Akif Savaş, Dr. Süleyman Cebeci, Dr. Ayça Abaday, Dr. Selin Üstün, Dr. Tuğrul

Güzeldir, Dr. Mustafa Çelik, Dr. Alper Dilci, Dr. Furkan Karaloğlu ve Dr. Faruk

Kadri Bakkal, Dr. Aynur Valiyeva, Dr. Melih Şahin, Dr. Mustafa Çolak Dr.

Vildan Baştürk‟e tüm KBB hemşire, personeline ve odyoloji bölümüne çok

teşekkür ederim.

Her zaman yanımda olan eşim Ayşe DÜZLÜ‟ ye çok teşekkür ederim.

ii

ĠÇĠNDEKĠLER

Sayfa No:

TEŞEKKÜR ............................................................................................................. i

İÇİNDEKİLER ........................................................................................................ ii

KISALTMALAR ................................................................................................... iv

TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................ vii

GRAFİKLER DİZİNİ ............................................................................................ ix

1. GİRİŞ ................................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................. 3

2.1. Rinosinüzit ................................................................................................. 3

2.2. Nasal Polipozis ........................................................................................... 4

2.2.1. Tanım ve Tarihçe ............................................................................ 4

2.2.2. Epidemiyoloji .................................................................................. 7

2.2.3. Histoloji ve Sitoloji ......................................................................... 7

2.2.4. Etyopatogenez ............................................................................... 11

2.2.4.1. Mikroorganizmalar Biyofilm ve Fungal

Enfeksiyonlar .................................................................. 11

2.2.4.2. Alerji ............................................................................... 15

2.2.4.3. Kimyasal Mediatörler ..................................................... 15

2.2.4.4. Süperantijenler ................................................................ 24

2.2.4.5. Genetik Faktörler ............................................................ 25

2.2.5. İlişkili Hastalıklar .......................................................................... 27

2.3. NAG-1 Geni ............................................................................................. 30

2.3.1. Genetik Yapısı ............................................................................... 30

2.3.2. Biyolojik Fonksiyonları ................................................................ 31

2.3.3. Genetik İfadelenme Değişikliğine Neden Olan İlaçlar ................. 32

iii

2.3.4. COX İnhibitörleri ve NAG-1 Geni ............................................... 33

3. GEREÇ ve YÖNTEMLER ............................................................................... 35

3.1. Çalışma Grubu ve Klinik Özellikler ......................................................... 35

3.2. Araç ve Gereçler ....................................................................................... 37

3.2.1. Kullanılan Laboratuvar Cihazları ve Gereçler .............................. 37

3.2.2. Kullanılan Kimyasal Maddeler ..................................................... 38

3.2.3. Kullanılan Kitler............................................................................ 38

3.3. Yöntemler ................................................................................................. 38

3.3.1. Nazal Polip Dokusundan Total RNA Saflaştırılması .................... 38

3.3.2. cDNA Sentez Tepkimesi ............................................................... 40

3.3.3. RT-PCR Programı ......................................................................... 40

3.3.3.1. NAG-1 Geninin İfadelenme Düzeyinin Real-time

PCR ile Değerlendirilmesi .............................................. 41

3.3.3.2. NAG-1 Geninin İfadelenme Düzeyinin Kantitatif

Analizi ............................................................................. 42

3.3.3.3. GAPDH Geninin İfadelenme Düzeyinin Kantitatif

Analizi ............................................................................. 43

3.4. Veri Girilmesi ve İstatiksel Analiz ........................................................... 46

4. BULGULAR ..................................................................................................... 48

5. TARTIŞMA ve SONUÇ ................................................................................... 54

6. ÖZET ................................................................................................................. 69

7. SUMMARY ...................................................................................................... 71

8. KAYNAKLAR .................................................................................................. 73

9. EKLER .............................................................................................................. 96

iv

KISALTMALAR

ABD : Amerika Birleşik Devletleri

AR : Alerjik Rinit

AS : Aspirin Sensitive

ASA : Nasal polyps, Asthma and Aspirin Intolerance

ATF : Activating Transcription Factor

cAMP : Cyclic Adenosine Mono Phosphate

BAFF : B-cell Activating Factor

BAP : Bilimsel Araştırma Projesi

BPH : Benign Prostatic Hyperplasia

BT : Bilgisayarlı Tomografi

CFTR : Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

COX : Cyclooxygenase

CSS : Churg-Strauss Sendromu

Ct : Cycle Treshold

DEPC : Diethylpyrocarbonate

DNA : Deoksiribonükleik Asit

cDNA : Complementeray Deoksiribonükleik Asit

EBP : Enhancer Binding Protein

EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor

EKP : Eozinofilik Katyonik Protein

EPOS : European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps

bFGF : Basic Fibroblast Growth Factor

GAPDH : Glyceraldehyde-3-Phosphate Dehydrogenase

GDF : Growth Differentiation Factor

GM- CSF : Granulocyte Monocyte Colony Stimulating Factor

pH : Power of Hydrogen

HIF : Hypoxia inducible factor

HLA : Human Leukocyte Antigen

ICAM : Intercelluler Adhesion Molecule

v

IDI : Isopentenyl-Diphosphate Delta Isomerase

IFN : İnterferon

Ig : İmmünglobin

IL : İnterlökin

ILGF : Insulin Like Growth Factor

INSIG : Insulin Induced Gene

KF : Kistik Fibrozis

KRS : Kronik Rinosinüzit

LFA : Lymphocyte Function associated Antigen

LO : Lipooksijenaz

LT : Lökotrien

MAD : Mitotic Arrest Deficient-Like

MBP : Major Basic Protein

MIC : Macrophage Inhibitory Cytokine

MMP : Matriks Metalloproteinaz

NAG : Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Activated Gene

NO : Nitrik Oksit

NOS : Nitrik Oksit Sentaz

NP : Nazal Polipozis

NRG : Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Regulated Gene

NSAID : Non-Steroidal Anti-Inflammatuary Drug

OMC : Osteomeatal Complex

PDF : Prostat Derived Factor

PG : Prostaglandin

PLAB : Placental Bone Morphogenetic Protein

PPARδ : Peroxisome Proliferator Activated Receptor

PTGFB : Placental Transformation Growth Factor-β

PTSag : Pyrogenic Toxin Superantigens

RANTES : Regulated Upon Activation, Normally T cell Expressed and Sectered

REST : Relative Expression Software Tool

RNA : Ribonükleik Asit

vi

mRNA : Messanger Ribonükleik Asit

RT-PCR : Real-Time Polymerase Chain Reaction

SA : Staphylococcus Aureus

SASCV : Staphylococcus Aureus Small Colony Variants

SAEs : Staphylococcus Aureus Enterotoxins

SEB : Staphylococcus Enterotoxin B

SEC : Staphylococcus Enterotoxin C

SOD : Süperoksit Dismutaz

SPINK-5 : Serine Protease Inhibitor Kazal-type 5

Th : T Helper

TLR : Toll Like Receptor

TGF : Transforming Growth Factor

TNF : Tumor Necrosis Factor

TŞST-1 : Toksik Şok Sendromu Toksin 1

VAS : Visual Analogue Scale

VCAM : Vascular Adhesion Molecule

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

VLA : Very Late Antigen

vii

TABLOLAR DĠZĠNĠ

Sayfa No:

Tablo 1. NAG-1 Ekspresyonunda Değişikliğe Yol Açan Bileşikler ............... 33

Tablo 2. COX inhibisyonu ile genetik değişime uğrayan genler .................... 34

Tablo 3. Lund- Mackay evreleme sistemi ....................................................... 36

Tablo 4. Belirti ciddiyeti ve yaşam kalitesi puanlaması değerlendirme

anahtarı .............................................................................................. 36

Tablo 5. RT-PCR tepkime karışımı .................................................................. 40

Tablo 6. RT-PCR tepkime programı ................................................................ 41

Tablo 7. NAG-1 Real-time PCR tepkime karışımı ........................................... 43

Tablo 8. HPRT Real-time PCR tepkime karışımı ............................................ 44

Tablo 9. NAG-1 ve GAPDH Real-time PCR Deney Programı ........................ 45

Tablo 10. Hastaların cinsiyet ve yaş dağılımı ..................................................... 48

Tablo 11. Hastaların semptom sıklığı ................................................................. 49

Tablo 12. Polip ve kontrol dokusunda GAPDH ve NAG-1 genlerinin Ct

değerleri .............................................................................................. 50

Tablo 13. Nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda araştırılan genlerin

ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri ................................... 51


ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri (astımlı

olmayan hastalar) ............................................................................... 52


ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri (astımlı

hastalar) .............................................................................................. 53

viii

ġEKĠLLER DĠZĠNĠ

Sayfa No:

ġekil 1. Nazal poliplerin histopatolojik sınıflandırılması ...................................... 9

ġekil 2. Araşidonik Asit Metabolizmasında Prostonaid Yolağı .......................... 22

ġekil 3. NAG-1 Geninin kromozamal yerleşimi ................................................ 31

ġekil 4. Real-time PCR tepkimesi için kullanılan cihaz ...................................... 42

ġekil 5. TaqMan® Proba dayalı Real-time PCR tepkimesi................................. 42

ġekil 6. NAG-1 mRNA‟sının belirlenmesinde kullanılan primerler ve

bunların cDNA dizisi üzerindeki yerleşimi. ........................................... 43

ġekil 7. GAPDH mRNA‟sının belirlenmesinde kullanılan primerler ve

bunların cDNA dizisi üzerindeki yerleşimi ............................................ 44

ġekil 8. Hasta ve kontrol dokularında GAPDH ve NAG-1 genlerinin

mRNA düzeyinde ifadelenmesini gösteren Real-time PCR

tepkimesine ait amplifikasyon eğrisi ...................................................... 47

ix

GRAFĠKLER DĠZĠNĠ

Sayfa No:

Grafik 1. Tüm hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda

NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri .................................................... 51

Grafik 2. Astımlı olmayan hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol

dokusunda NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri ................................. 52

Grafik 3. Astımlı hastalarda hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol

dokusunda NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri ................................. 53

1

1. GĠRĠġ

Nazal polipozis, nazal kavite ve paranazal sinüsleri örten mukozanın

kronik enflamatuar bir hastalığıdır . Genel toplumdaki prevelansı % 1-4 arasında

değişmekte ve çoğunlukla erişkin bireyleri etkilemektedir [4].

Nazal fizyoloji, imminohistokimya, histopatoloji ve mikrobiyolojideki

gelişmelere rağmen nazal polipozis nedeni hala net olarak anlaşılamamıştır fakat

yaygın görüş multifaktöriyel olduğu yönündedir.

Nazal polip gelişiminde en önemli faktör kronik enflamasyon ve mukozal

ödem olarak görülmektedir. Alerji, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlar ve bunların

sonucunda oluşan biofilmler, çeşitli kimyasal mediatörler (IL-5, RANTES, MMP,

TNF, NO, GM-CSF, VEGF), osteomeatal kompleksteki obstrüksiyona bağlı

gelişen hipoksi, COX metabolizması ve bazı bakteriyel süperantijenlerin rolü

olduğu gösterilmiştir. ASA triadı ve kistik fibrozis gibi ilişkili hastalıklar ve

tedavi sonrası nüks de göz önünde bulundurulduğunda genetik bir temelinin

olduğu da vurgulanmaktadır [4,6].

Nazal polip burun içine doğru protrude olan ödematöz mukoza kitlesidir.

Histopatolojik olarak epitel hücreleri, fibroblastlar ile eozinofiller, makrofajlar ve

mast hücreleri gibi bağışıklık hücrelerinden oluşmaktadır. Eozinofiller hücre

popülasyonunun %60'ından fazlasını oluşturur ve nasal poliplerin %80-90'ı

eozinofillerin çok olması ile karakterizedir. Bu bulgular eozinofil birikiminin

nazal poliplerin patogenezisinde önemli bir faktör olduğunu göstermektedir [6] .

Fakat eozinofillerin rolü ve nazal polip infiltrasyonunun mekanizması tam olarak

2

bilinmemektedir.

Tedavide ise medikal yada cerrahi seçeneği mevcuttur. Her ikisinde de

nüks ihtimali vardır. Medikal tedavide topikal yada sistemik kortikosteroidler

tedavinin temelini oluşturur.

NAG-1 (non-steroidal anti-enflamatuar ilaç ile aktive olan gen) ilk olarak

kolorektal kanser hücrelerinde tespit edilen TGF-β (transforming growth factor

beta) geni süperailesinin farklı bir üyesidir. TGF-β insan vücudunda lenfositler,

makrofajlar, eozinofiller ve fibroblastlar tarafından salgılanmaktadır. Epitelyal

hücre rejenerasyonunda, inflamasyonda ve doku tamirinde rol oynamaktadır.

TGF- β serum düzeylerinin nazal polipozis olgularında azaldığı gösterilmekle

beraber artmış düzeylerinin nazal polipozis gelişimine neden olduğunu gösteren

çalışmalar da mevcuttur [106].

NAG-1 geninin de antienflamatuar, antitümorejenik ve proapaptotik

etkileri olduğu gösterilmiştir. Özellikle kolon kanseri hücrelerinde

antitümörejenik ve proapaptotik etkileri gösterilmiştir. Çeşitli NSAİD ve özellikle

COX inhibitörleri alan hastalarda yanıt olarak NAG-1 geni düzeylerinde

değişiklikler (up-regülasyon) olduğu görülmüştür ve bu sonuçlar NAG-1 geninin

prostanoid metabolizmasıyla da ilişkili olduğunu göstermektedir [106].

Biz de NAG-1‟in, patofizyolojisinde kronik enflamasyonun rol aldığı ve

özellikle asprin duyarlılığı olanlarda prostonaid metabolizmasının da etkisi olduğu

gösterilmiş olan nazal polipozis hastalığı ile de ilişkisi olabileceğini düşündük ve

bu amaçla aynı hastanın normal nazal mukoza ve polip dokusundaki NAG-1

mRNA düzeylerini karşılaştırmaya karar verdik.

3

2) GENEL BĠLGĠLER

2.1. Rinosinüzit

Rinosinüzit nazal mukoza ve paranazal sinüs mukozasının enflamasyonu

ile karakterize bir hastalık grubudur. Burun ve paranazal sinüs mukozası birbiriyle

devamlılık halinde olduğu için sinüzit ya da rinit yerine günümüzde rinosinüzit

isimlendirmesi kullanılmaktadır [1]. Rinosinüzitler; akut rinosinüzit, polipsiz

kronik rinosinüzit (KRS), polipli kronik rinosinüzit (nazal polipozis) ve klasik

alerjik fungal rinosinüzit olmak üzere dört ana başlık altında sınıflandırılmıştır

[2]. Bu sınıflandırmada akut rinosinüzit deyimi yerine akut bakteriyal rinosinüzit

isimlendirmesi kullanılmaktadır biz bunun yerine akut rinosinüzit

isimlendirmesini tercih ettik.

Akut rinosinuzit nazal kavite ve paranazal sinüslerin enflamasyonu ile

karakterize fizik muayenede en az birisi burun tıkanıklığı/konjesyonu veya

burun/geniz akıntısı olan ve bununla birlikte fasiyal ağrı/dolgunluk ve

hiposmi/anosmi gibi semptomlardan iki veya daha fazlasının aniden başlaması ile

seyreden ve 12 haftadan önce tamamen düzelme gösteren klinik bir süreçtir. Bu

şikayetler ilk beş gün içinde progresyon gösterir ya da 10 günde tamamen

düzelmezse „„akut non-viral rinosinüzit‟‟ aksi halde „„akut viral rinosinüzit‟‟ ya da

„„soğuk algınlığı‟‟ olarak isimlendirilir [3].

Eğer bu şikayetler 12 haftadan uzun sürerse tablo kronikleşmiş demektir

ve kronik rinosinüzit olarak isimlendirilir Nazal poliple seyreden kronik sinüzit

yani nazal polipozis, genellikle bilateral olup tek taraflı da olabilen orta meada

endoskopik olarak görülmüş polip varlığıyla birlikte seyreden kronik rinosinüzit

4

olarak tanımlanır. Polipsiz kronik rinosinüzit ise; orta meada görülebilen polip

bulunmayan kronik rinosinüzit olarak tanımlanır [3].

2.2. Nasal Polipozis

2.2.1. Tanım ve Tarihçe

Nazal polipozis (NP) nazal kavite ve paranazal sinüslerin kronik

enflamatuar bir hastalığıdır. Genellikle orta meatus ve ön etmoid hücrelerin

mukozasından köken alan ve nazal kavite içine doğru gelişen benign mukozal

protrüzyonlarla (polip) karakterizedir [4]. Bu oluşumların lateral nazal duvar ve

orta konka arasından aşağı ya da yukarı doğru uzanımı sonucu oluşan burun

tıkanıklığı, burun/genzi akıntısı, yüzde dolgunluk ve hiposmi/anosmi gibi klinik

semptomlara yol açmaktadır [4,5].

Eytopatogenez bölümünde de bahsedileceği üzere multifaktöriyel bir

hastalık olan nazal polipozisin özellikle astım ve aspirin hassasiyeti ile anlamlı

birlikteliği mevcuttur [6].

Polip kelimesi anlam olarak eski Yunanca‟da çok ayaklı „polypous‟

demektir [7]. Nazal poliplerin tarihi 4000 yıl öncesine eski mısırlılara kadar

uzanmaktadır. Bu alanda daha önemli gelişmeler eski yunanlılar ve sonrasında

rönesans avrupasında yaşanmıştır. Nazal poliple ilgilenen ilk bilinen tıp doktoru,

aynı zamanda kral Sahura‟nın saray doktoru olan, Ni-Ankh Sekhmet isimli bir

Mısırlı rinologdur. Bu doktorun eşiyle birlikte olan bir resmi kralın mezarında bir

papirüs üzerinde bulunmuş ve altında da kralın burun deliklerini iyi etti manasına

5

gelen kraliyet ifadesi bulunmuştur [8]. Mısırlılarda nazal polip „„ burundan aşağı

inen üzümler ‟‟ ifadesi ile tanımlanmıştır.

Eski Yunan‟da „„ Tıbbın Babası ‟‟ olarak da isimlendirilen Hipokrat (MÖ

460-370) nazal polipleri tanımlamış, sebebinin vücuttaki dört sıvı (kara safra, kan,

sarı safra, lenf) arasındaki dengenin bozulmasına bağlı olabileceğini belirtmiş ve

bu sıvılardaki kalınlaşmanın polip gelişimine yol açabileceğini düşünmüştür [8].

Hipokrat polipleri uzaklaştırmak için bir teknik geliştirmiş ve bu daha sonra 1888

yılında Voltolini‟nin kitabında yer almıştır. Bu metodda sünger ve halka

kullanarak polipleri çıkarmıştır. Ayrıca spekulum görevi yapan içi boş tüp yoluyla

sıcak demir kullanarak koterizasyon yapmıştır. Polipektomi sonrası yakıcı toz

olarak bakır ile yağ ve bala batırılmış ufak kurşun plakalar yerleştirmiştir [9].

Paulus; (MÖ 625–690) nazal poliplerin etmoid hücrelerden köken aldığını

savunmuş ve cerrahi tedavisi için ağız ve damak yolu ile etmoid hücrelere ulaşım

yöntemini uygulamıştır [10].

Celsus; (MS 1. yy) keskin bir neşter ile polipleri kesip, bir halka ile

toplamış, sonrasında kanama kontrolü için tiftik kumaş ile tampon uygulamıştır.

Bin yıllık Roma İmparatorluğu zamanında birçok hekim tarafından polip

tedavisinde koterizasyon, ilaç tedavileri ve bazı yakıcı ajanlar denenmiştir [10].

İbn-i Sina; (MS 980–1037) nazal polipleri burundaki kümeler veya

hemoroidler olarak tarif etmiş ve bugünkü kullanılan „snare‟ lara çok benzer

aletlerle polipleri eksize etmiştir, ünlü arap cerrahlardan Ebu Kasım (MS 1013–

1106) da koter kullanmış ve çengelle polibi öne çekip makasla kökünden kesmeye

çalışmış ve sonrasında burunu sirke ile yıkamıştır [9].

6

Türk tıp literatüründe nazal polipten ilk defa büyük Türk cerrahı Şerefettin

Sabuncuoğlu‟nun (MS 1385-1468?) Cerrahiyyetül-Haniyye (imparatorluk

cerrahisi) isimli kitabında söz edilmektedir. 1465 yılında yazılan kitapta cerrahi

işlemleri gösteren minyatürler de bulunmaktadır. Kitapta nazal poliplere cerrahi

müdahele, nazal fraktür, mandibula kırıkları ve dislokasyonları, gibi bir çok

alanda cerrahi yaklaşım tanımlamıştır [11].

İlk defa Billroth tarafından nazal poliplerin histolojik özellikleri 19.yy

ortalarında tanımlanmış ve Zuckerandl tarafından poliplerin neoplastik değil

enflamatuar bir olay olduğu ortaya konmuştur [12].

Bu öncülerin yaptığı operasyonlar aslında çok tatmin edici değildi çünkü

ağrılıydı hem de cerrahın neredeyse görsel kontrol imkanı hiç yoktu. Kokainin

nazal cerrahi anestezisinde 1884 yılında Carl Koller tarafından kullanıma

sokulmasından sonra daha az ağrılı operasyonlar başlamıştır. Yirminci yüzyıl

başında Hirschman nazal kavite ve nazofarinkste daha iyi bir görüş sağlamak için

4 mm‟lik bir sistoskop kullandı. Hopkins‟in fiberoptik teknolojisini geliştirmesi

ve 1960‟ların sonu ve 1970‟lerin başında Messerklinger‟in sistemik nazal

endoskopi tekniğini geliştirmesi ile NP tanı ve tedavisinde ilerlemeler daha da

hızlanmıştır [13,14,15]. Endoskop, shaver, gümüş nitrat çubuklar, elektrokoterler,

nazal dekonjestanlar ve steroidler bu tarihsel gelişimin sonunda kullanıma

girmiştir [15].

7

2.2.2. Epidemiyoloji

Genel popülasyonda nazal polipozis prevelansı % 1-4 arasında

değişmektedir [4,6,8,16]. Beraberinde astım (% 7-15), kistik fibrozis (%39-56) ve

aspirin duyarlılığı (%36-96) gibi ko-morbiditeleri olan hastalarda prevelans

armaktadır [16]. Kadavra çalışmalarında ise prevelansın %40‟lara kadar

yükselebildiği gösterilmiştir [17]. Genellikle erişkin hastalığı olarak kabul edilir

ve çoğunlukla 20 yaşın üzerindeki bireyleri etkilemektedir. Çocuklarda NP

insidansı %0,1 civarında olduğu bulunmuştur [18]. On yaşın altında çocuklarda

görülmesi nadirdir, bu durumda kistik fibrozisli çocukların NP ile prezentasyonu

akla gelmektedir. Erkeklerde bayanlara göre en az iki kat daha fazla

görülmektedir [6].

2.2.3. Histoloji ve Sitoloji

Polip dokusu kan damarı duvarındaki endotelyal kavşakların

genişlemesine bağlı olarak dışarı sızan plazmanın oluşturduğu yoğun doku

ödemiyle karakterizedir [19]. Sağlıklı bir sinüs mukozası için çalışan bir ostium

açıklığı gereklidir. Ostium tıkanması sonrasında sinüs kavitesi içinde lokal oksijen

ve karbondioksit parsiyel gaz basınçlarında değişiklikler oluşur. Bunun sonucu

olarak; protein ve plazma kaynaklı sıvının hücre dışı alana geçmesi ve mukozal

eksudasyon sonucu lamina propria‟da inflamatuar medyatör havuzu oluşur.

Bunun da epitel deskuamasyonu ve polip oluşumuna neden olduğu saptanmıştır

[20].

8

Tipik histopatolojik karakteristikleri; ödematöz sıvı içinde seyrek fibröz

hücreler, az miktarda inerve olmamış müköz bezler, yüzey epitelinin squamöz

metaplazisi, stromal ve epitelyal elemanların artmış olduğu ve kalınlaşmış bir

bazal membranı içermektedir. Ayrıca polip dokusunda respiratuar yalancı çok

katlı epitelden transizyonel epitele kadar farklı epitelyum tipleri ve azalmış

yoğunlukta goblet hücreleri bulunabilir. Hücresel bileşenlerine bakıldığında

eozinofil, mast hücresi, lenfositler, nötrofiller ve plazma hücreleri olduğu görülür

[19].

Nazal polipozis, histolojik özelliklerine eozinofilik ödematöz tip (%86),

kronik enflamatuar veya fibrotik tip (<%10), serömüsinöz bez tip (<%5) ve atipik

stromal tip (<%1) olmak üzere dört ana tipte incelenebilir (Şekil 1).

9

Tip I Tip II

Tip III Tip IV

ġekil 1. Nazal poliplerin histopatolojik sınıflandırılması

Histolojik karakteristiklerine göre polipler dört gruba ayrılır. Tip I: Eozinofilik ödematöz tip, Tip

II: Kronik enflamatuar veya fibrotik tip, Tip III: Serömüsinöz bez tip, Tip IV: Atipik stromal tip

[21].

En sık eozinofilik ödematöz tip ile kronik enflamatuar veya fibrotik tip

görülür. Eozinofilik ödematöz tip polipler, ödemli stroma, sıklıkla seromüköz

bezlerin hiperplazisi, sayısız eozinofil ve mast hücresi ile kalınlaşmış bazal

membrandan oluşmaktadır [19].

10

Nazal polipoziste enflamatuar hücre grupları incelendiğinde; eozinofiller

baskın olmak üzere mast hücreleri, plazma hücreleri ve özellikle CD4+ T

lenfositlerin artmış olduğu gözlenmektedir [22,23].

Bu enflamatuar hücre grupların ortalama %50‟sinin eozinofil olduğu tespit

edilmiş ve aktive olmuş eozinofil oranı da %80 olarak saptanmıştır. Eozinofiller,

birçok alerjik, parazitik, malign ve idiopatik olaylarda rol oynamaktadır.

Eozinofili

Nazal polipoziste, eozinofilik infiltrasyona yol açan birçok mekanizma

ortaya konmuştur. Polip dokusunda bölgesel IL-5, IL-13, GM-CSF salgılanması,

endotelyal VCAM-1, p-selektin artışı ile IL-1β, TNF-α, VLA-4 (α4β1 integrin),

LFA-1(Lymphocyte Function Associated Antigen-1)(αLβ2) ve ICAM-

1(Intercellular Adhesion Molecule-1) hem eozinofil öncü hücre sayısında hem de

bölgesel sağ kalım sürelerinde artışa yol açmaktadır [24].

Nazal polip dokusunda eozinofil birikimi sonrasında; bu hücreler

tarafından; EKP, eozinofil derive nörotoksin, eozinofil peroksidaz ve majör bazik

protein (MBP) gibi birçok sitotoksik ajan salgılanmaktadır. Bu proteinler

sayesinde; epitel hasarı, stromal fibrozis, anjiogenez, epitel ve glanduler

hiperplazi gibi histolojik değişiklikler meydana gelmektedir. Respiratuar epitel

hücrelerin apikal kısımında oluşan epitel hasarı; sodyum absorbsiyonunda ve klor

sekresyonunda artışa neden olmakta, bunun sonucu olarak nazal polip dokusunun

karakteristiği olan ödem gelişmektedir [25]. Ayrıca eozinofiller; kalsiyum ve

çinko bağımlı nötral proteazlardan olan matriks metalloproteinazlar (MMP) ve

11

ureaz plazminojen aktivatörü salgılamaktadır. Ureaz plazminojen aktivatörü

sonucu oluşan bir serin proteaz olan plazmin ve MMP; fibrin, fibrinojen ve

laminin gibi ekstraselluler matriks elemanlarını sindirerek bazal membran ve doku

hasarına yol açmaktadır [26].

2.2.4. Etyopatogenez

Nazal polipozis kronik enflamasyonla seyreden birçok hastalıkla ilişkili

multifaktöryel bir hastalık olup etyolojisi halen tam olarak aydınlatılamamıştır.

Birçok teori kronik enflamasyona yol açan çeşitli patolojilerin ortak sonucu

olduğu yönündedir. NP ile ilişkili olan astım, asprin duyarlılığı, kistik fibrozis ve

daha başka birçok hastalık tanımlanmıştır [27]. Fakat birbirinden farklı olan bu

klinik tabloların nasıl aynı hastalığa neden olduğu tam olarak anlaşılamamıştır.

Yeterli cerrahi tedaviye rağmen hızlı bir şekilde nüks etmesi genetik etyolojiyi de

akla getirmektedir [44]. Yine tartışılan sorulardan bir tanesi bu hastalığın lokal mi

yoksa sistemik bir problemin lokal yansıması mı olduğudur [24].

2.2.4.1. Mikroorganizmalar Biyofilm ve Fungal Enfeksiyonlar

Virüsler, bakteriler ve superantijenler, biyofilm oluşumları, fungal ajanlar

gibi birçok enfeksiyöz etkenlerin özellikle KRS ve NP etyopatogenezinde önemli

roller üstlenmektedirler.

Viral Enfeksiyonlar

Virüslerin NP‟e neden olabileceği ile ilgili teoriler ortaya atılmıştır.

12

Adenovirus, Epstein-Barr virus, herpes simpleks ve human papilloma virus

üzerinde durulup viral enfeksiyonun enflamasyona yol açtığı ve virüsün sinüste

patent kalması ile antijenik uyarı sonucunda NP gelişebileceği öngörülmüştür

[28]. Ancak yapılan tüm çalışmalara rağmen viral etyoloji tam olarak ortaya

konulamamıştır.

Bakteriyl Enfeksiyonlar

Paranazal sinüsler; normal şartlarda steril kabul edilse de, nazal kavite ve

nazofarenks normal flora elemanları ile kolonizedir [29]. Erişkinlerde normal

flora elemanları, Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis,

Proopibobacterium acnes, Corynebacterium difteroides alfa ve gama streptokok

çeşitlerinden oluşmaktadır [30].

Nazal polipozis mikrobiyolojisi ile ilgili yapılan çalışmalar sonucunda; H.

influenza, peptostreptococcus, S.pneumoniae, S.aureus, alfa-hemolitik streptokok

ve koagülaz negatif streptokok gibi birçok bakterinin ürediği tespit edilmiştir [31].

Bakteriyal enfeksiyonda eozinofillerden çok nötrofil infiltrasyonu

görülmesi beklenmektedir. Tavşanlarda deneysel maksiller sinüzit

oluşturulmasıyla hem granülasyon tipi polipler hem de ödematöz tip polipler

gözlenmiştir. Bu çalışmalarda sinüs ostiumu tıkandıktan sonra sinüsler

S.pneumonia tip 3, Bacteriodes fragilis veya S.aereus ile inoküle edilmiştir.

Granülasyon tipi polipler derin inflamatuar bölgede, ödematöz tip polipler ise

yüzeysel enflamatuar bölgede gözlenmiştir. İndükleyen ajandan bağımsız bütün

13

sinüzit gruplarında polip gözlenmiş fakat belirli bir mikroorganizma bulunmasıyla

direk bir ilişkisi gözlenmemiştir [32].

Biyofilm

Biyofilmi hücrelerin birbirlerine veya bir yüzeye bağlanarak oluşturdukları

mikroorganizma kümesi olarak tanımlayabiliriz [33]. Bakterilerin %99‟unun

biyofilm içinde bulunduğu ve insandaki bakteriyel enfeksiyonların %80‟inde

biyofilmlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Oluşturdukları organize koloniler

sayesinde oksijen ve besin ihtiyaçlarını azaltarak konakçı savunma

mekanizmalarına ve antibiyotiklere karşı direnç kazanmaktadırlar [34]. İnsan

üzerinde çok çeşitli enfeksiyonlara yol açabilmektedirler. Üriner sistem

enfeksiyonları, dental plak oluşumu ve diş çürükleri, orta kulak iltihapları,

osteomyelit, pnömoni, kateter enfeksiyonları bunlara örnek olarak verilebilir [35].

Planktonik bakteriler; biyofilm dışına çıkarak hastalıklara yol

açmaktadırlar. Kültür yöntemlerinde zor üretilen, antibiyotik dirençi çok yüksek

olan bu oluşumlar, sadece irrigasyon ve mekanik debridman ile

temizlenebilmektedir.

Kronik rinosinüzitli hastalarda yapılan çalışmada, biyofilm %80 oranında

gözlenmiştir [36]. Biyofilm olan hastaların mukozaları incelendiğinde siliyalı

hücrelerin ve goblet hücrelerinin azalmış olduğu gözlenmiştir. NP ile birlikte

seyreden kronik rinosinüzit vakalarıyla KRS olmayan septoplasti operasyonu

yapılan olgulardan alınan mukoza örnekleri karşılaştırıldığında iki grupta da

sırasıyla %72,1 ve %48,1 oranlarında biyofilm saptanmış fakat istatiksel açıdan

14

anlamlı fark bulunmamıştır [37]. NP etyopatogenezi açısından biyofilmlerle ilgili

birçok teori ortaya atılmış olsa da kabul edilmiş bir patogenetik mekanizma ortaya

konulamamıştır.

Fungal Enfeksiyon

Solunumla alınan fungal elementler sinonazal mukus tarafından yakalanır

ve eozinofillerin solunum mukozasından lümene doğru yer değiştirmesine neden

olmaktadır. Eozinofiller saprofit olarak bulunan fungusları sarıp saldırırlar ve

kendileri parçalanır (degranülasyon yoluyla). Parçalanan eozinofillerden bazı

toksik proteinler açığa çıkarır, bu toksik proteinler fungusu parçalayarak

mukozada hasara neden olmaktadır [38].

Mantarların solunum yolunda IgE aracılığı ile alerjik cevap oluşturdukları

yapılan çalışmalarda açıkça ortaya konmuştur [39]. Fakat diğer inhalan allerjenler

aksine fungal antijenler tip III ve tip IV immun reaksiyonlara da yol açmaktadır

[40].

Nazal polip hastalarının, %45‟inde mold ekstraktlarına karşı, %40‟ında C.

Albicans‟a karşı pozitif deri testi bulunurken kontrol hastalarının sadece %11‟lik

kısımında mold ekstraktlarına karşı pozitif deri testi bulunmuştur [41]. Yeni kültür

ve inceleme yöntemleri ile mukus spesmenleri incelendiğinde kronik rinosinüzitli

hastalarda %96, sağlıklı kontrol grubunda %100 oranında spesmenlerde mantar

gözlenmiştir. Bu durum, burun ve paranazal sinüslerde normalde sık görülen

mikroskopik fungal kolonizasyonu göstermektedir.

15

2.2.4.2. Alerji

Polip dokusundaki yüksek eozinofil konsantransyonu, mast hücre

degranülasyonu ve yüksek IgE seviyeleri nedeni ile nasal polipozisin alerji ile

ilişkili olduğu uzun süre kabul edilmiştir. Fakat daha sonra yapılan birçok

çalışmada aralarında anlamlı bir ilişki olduğu gösterilememiştir. Özellikle nazal

polipozisli hastalarda alerjiye yönelik yapılan cilt testlerinde normal popülasyona

göre artış olmadığı görülmüştür [42,43]. Toplumda NP görülme sıklığı %2-4 iken,

AR sıklığı ise %10-15 civarındadır. Fakat AR‟li hastalarda NP görülme oranı

normal popülasyonun oranına göre oldukça düşük olup %0,1-%0,5 arasında

değişmektedir. Bununla birlikte günümüzde de alerji ilişkisi gösterilen yayınlar

vardır [44,45]. Sonuç olarak mevcut kanıtlara göre allerjinin NP gelişimindeki

rolü kesin değildir ve etyolojik nedenden ziyade ko-morbidite olarak

gözükmektedir.

2.2.4.3. Kimyasal Mediatörler

Sitokinler, adezyon molekülleri ve büyüme faktörleri gibi birçok kimyasal

mediatörün özellikle de IL-5‟in NP patofizyolojisinde önemli rolleri olduğu

gösterilmiştir [46]. Bunun dışında histamin, LTs, PGs ve kininlerin de

patofizyolojide katkıları mevcuttur [47]. Sitokinler aktive olmuş lenfositler ve

makrofajlar başta olmak üzere enflamasyonda görev alan hücreler tarafından

sentezlenenirler. Enfeksiyöz ve enflamatuar olaylarda, hücreler arası etkileşimde,

hücre farklılaşması ve aktivasyonunda ve doku tamirinde görevli olan sitokinler,

genel olarak peptid yapıda ve mesaj alışverişinden sorumlu maddelerdir.

16

İnterlökinler

IL-1 nazal polipli hastalarda sıklıkla monositlerde ve daha az oranda

polimorfonükleer lökositlerde bulunmaktadır. Nazal polipoziste TNF-α ile birlikte

VCAM-1, ICAM-1 ve p-selektin gibi endotelyal adezyon moleküllerini

indükleyerek polip dokusundaki inflamasyonu arttırmaktadır [22].

Nazal poliplerde etkisi tam olarak ortaya konulamamakla birlikte nazal

poliplerdeki mast hücrelerinde IL-2 reseptörü olduğu gözlenmiştir [48]. Polip

dokusunda eozinofiller tarafından salgılanmaktadır. Otoaktivasyon yoluyla

eozinofillerin kendilerini aktive etmelerini ve yaşam sürelerini arttırmalarını

sağlamaktadır.

IL-3, kronik enflamasyon zemininde gelişen fibrozise indirekt olarak

katkıda bulunur, bu durumun da mukozal kalınlaşmaya ve osteomeatal

kompleksin tıkanmasına neden olabileceği düşünülmektedir [49].

IL-4; Th2 hücreler, eozinofiller, bazofiller, natural killer hücreler ve mast

hücreleri tarafından salgılanmaktadır. Alerjik inflamasyonda anahtar rol

oynamaktadır. Enflamasyonda, TGF-β transkripsiyonunu ve sentezini arttırarak,

nazal polip oluşumuna neden olan submukozal stromal proliferasyonu indüklediği

düşünülmektedir [50]. Ayrıca eozinofil dominant nazal polip dokularında yapılan

çalışmada; İL-4‟ün TNF-α ile birlikte fibroblastları indükleyerek eozinofilik

olmayan poliplere göre daha fazla eotaksin salınımına yol açtığı ve sonuç olarak

eozinofil göçünde önemli rol oynadığı saptanmıştır. Bu durumun; İL-4‟ün

vasküler endotel hücreler üzerindeki VCAM-1‟i arttırarak sağladığı

düşünülmektedir.

17

NP‟de kimyasal mediatörlerden üzerinde en çok durulanı IL-5‟tir.

Çoğunlukla Th2 hücreler, mast hücreler, az oranda eozinofiller tarafından

salgılanan IL-5 eozinofilik enflamatuar süreçte oldukça etkilidir. Eozinofiller

üzerinde özel IL-5 reseptörleri bulunmaktadır. Özellikle eozinofili ile seyreden

NP‟te eozinofillerin yaşam süresini uzatarak etki göstermektedir [46]. Ayrıca

lokal artan IL-5‟in sistemik etki ile kemik iliğinde eozinofil üretimini tetiklediği

düşünülmektedir [51,52]. Simon ve ark. eozinofil ile infiltre polip dokusunda anti-

IL-5 monoklonal antikoruyla yaptıkları çalışmada tedavi sonrası eozinofillerin

apaptozise uğradığını gösterdiler [121].

IL-8 eotaksin ve RANTES gibi diğer proinflamatuar kemokinlerle beraber

epitel hücresi ve makrofajlar tarafından sentezlenir. Kronik sinonazal

enflamasyonun nonspesifik göstergeci olup lokal eozinofil ve nötrofil

kemotaksisini arttırdığı gözlenmiştir. Enflamatuar ve neoplastik olaylarda;

polimorfolökositler, eozinofiller ve T-lenfositler üzerinde kemotaktik aktivite

göstererek, özellikle NP‟te, hastalık progresyonuna katkıda bulundukları

düşünülmektedir [53].

RANTES (regulated upon activation, normally T-cell expressed and

secreted)

Enflamatuar olaylarda; İL-1β ve TNF–α tarafından uyarılması sonucunda

havayolu epitel hücrelerinden salgılanan, enflamatuar hücre göçünden sorumlu bir

sitokindir [54]. İn vitro çalışmalarda; kronik enflamasyona zemin hazırlayan

18

eozinofil göçünü ve aktivasyonunu, transendotelyal migrasyonunu, radikal oksijen

ürünlerinin salınımını ve EKP salgılanmasını arttırdığı saptanmıştır [55].

Eotaksin

Lipopolisakkarit, IL-4, IL-1ß ve TNF-α stimulasyonu sonucu endotel,

epitel hücreler ve fibroblastlar tarafından salgılanan eotaksin; bir C-C kemokindir

ve eozinofiller başta olmak üzere birçok enflamatuar hücre tipinin kan

dolaşımından mukozaya göçüne neden olmaktadır [26]. C-C kemokin reseptör 3

yoluyla enflamatuar hücre üzerinde etki gösterip eozinofil göçü ve

aktivasyonundan sorumludurlar [56]. Göçü arttırmanın yanında, plazminojen-

plazmin sistemini de aktive ederek birçok proteinazın ortaya çıkmasına ve bu

sayede doku hasarı oluşmasına yol açmaktadır [26].

VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1)

Nazal polipozisde VCAM-1 sevilerinin artmış olduğu gözlenmiştir.

VCAM-1 bir endotelyal yüzey molekülü olup eozinofillerin endotele yapışması

sırasında önemli rol oynamaktadır [57].

IGF-1,TGF-β

Bu faktörler; lenfositler, makrofajlar, eozinofiller ve fibroblastlar

tarafından salgılanmaktadır. Epitelyal hücre rejenerasyonunda, enflamasyonda ve

doku tamirinde rol oynamaktadır. TGF-β erken immün yanıtta enflamatuar

hücreler için kemoatraktan ve aktivatör olarak fonksiyon görür. Apoptozisin

19

hızlanması ve aktive hücrelerin inhibisyonu ile inflamasyonun baskılanmasında da

rol oynamaktadır. TGF-β nazal polipli kronik rinosinüzit vakalarında T-regülatör

hücreler gibi azalmaktadır [58].

bFGF (Basic fibroblast growth factor)

Anjiyogenezis, yara iyileşmesi, epitel membranın kalınlaşması, fibrozis ile

epitelyal ve glandüler hiperplazi için potent bir büyüme faktörüdür. Pyykkö ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada nazal poliplerde tükürük ve nazal sekresyon

seviyelerini karşılaştırmış ve bFGF seviyelerinin anlamlı derecede yüksek olduğu

gözlenmiştir [59].

VEGF, HIF-1 (Vascular endothelial growth factor, Hypoxia Inducible

Factor-1)

Birçok çalışmada polip mukozasında VEGF düzeyinin normal nazal

mukozaya göre anlamlı olarak yüksek olduğu bulunmuştur [60, 61]. VEGF yeni

damar oluşumunda çok önemli olan bir büyüme faktörüdür. Hipoksik ortamlarda

VEGF‟in majör regülatörü HIF-1‟dir (diğer regülatörlerden örnek ILGF-1).

Özellikle osteomeatal kompleksin anatomik olarak varyasyonlarına ve kronik

sinüzite bağlı olarak şişen nazal mukozanın sinüs ağızlarını tıkamasına bağlı

olarak lokal hipoksik bir ortam oluşur ve bu sonuç olarak HIF-1 düzeylerinin

artmasına neden olabilir [62].

20

TNF-α

Epitelyal hücreler ve makrofajlar tarafından üretilir. Vasküler endotel

üzerindeki ICAM-1, VCAM-1 ve e-selektini arttırarak, transendotelyal eozinofil

göçüne neden olmaktadır. İnflamatuar süreçte, stromal fibrozise ve bazal

membran kalınlaşmasına neden olmaktadır. Ayrıca oksijen metabolitlerinin

oluşumunu arttırarak toksik hücre hasarına yol açmaktadır [55].

GM-CSF

Aktive eozinofillere paralel olarak, nazal polip dokusunda GM-CSF

mRNA ekspresyonunun, konka mukozasına göre artmış olduğu gözlenmiştir. Th2

tip sitokin olan GM-CSF, NP‟te hem alerjik hem de alerjik olmayan doku

eozinofilisine neden olan mekanizmalar içinde diğer sitokinlerle beraber rol

oynamaktadır [55]. Eozinofil göçünü, sağ kalımını ve aktivasyonunu artırarak

kronik eozinofilik yanıta katkıda bulunmaktadır. Topikal steroidler

antienflamatuar etkilerini, nazal epitel hücresinden GM-CSF salgısını azaltıp buna

bağlı olarak eozinofil yaşam süresini azaltarak sağlamaktadır [63].

Matriks Metalloproteinazları

Matriks metalloproteinazlarının (MMP) esas fonksiyonları embriyonik

gelişim döneminde ve doku morfogenezinde doku şekillenmesini kontrol

etmektir. MMP‟lar immün sistem aktivasyonu, migrasyonu ve modifikasyonu için

önemli efektör moleküllerdir. Bazı MMP‟lar antienflamatuar özellikler

göstermektedirir. Fizyolojik süreçte hücre dışı matriks depolanması ve yıkılması

21

arasındaki dengeyi sağlamaktadır [64]. NP ile pek çok benzerlik taşıyan astımda

MMP ailesinin; damar geçirgenlik artışı, ödem, hücre göçü, yeniden şekillendirme

ve fibrozisden sorumlu olduğu bilinmektedir. Polip gelişimi sırasında bazı

inflamatuar aracıların uyarısıyla üretilen MMP‟lar; epitel ve endotel bazal

membranında bulunan tip 4 kollajen ve laminin yıkımı yoluyla yeniden

şekillendirmeye, damar geçirgenlik artışına ve ödeme sebep olduğu öne

sürülmektedir [65].

Nitrik Oksit(NO)

Nitrik oksit, L-arjininden Nitrik Oksit sentaz(NOSs) enzimi ile sentezlenen

bir serbest radikaldir. NO; nonspesifik immünoreaksiyonlarda, vasküler tonusun,

konak defansının ve değişik dokularda enflamasyonun düzenlenmesinde önemli

rol üstlenmektedir. Karlıdağ ve ark. polip hastalarında kontrol grubu ile

karşılaştırıldığında nitrik oksit seviyesinde artma ve antioksidan olan süperoksit

dismutaz(SOD) seviyesinde azalma gözlemiş ve nazal poliplerde serbest radikal

hasar mevcudiyetini ortaya atmıştır [66].

Prostaglandinler ve Lökotrienler

Araşidonik asit metabolizması bir fosfolipid olan araşidonik asitten

siklooksijenaz enzimleriyle (COX) prostoglandinlerin (PGs) ve tromboxanın

lipooksijenaz (LO) enzimleriyle de lökotrienlerin (LTs) üretildiği yolağın ismidir.

Prostaglandinler ve lökotrienler bu yolağın temel ürünleridir ve her birinin üst

solunum yollarındaki enflamatuar sürecin oluşturulmasında ve düzenlenmesinde

22

geniş spektrumlu etkileri vardır. LO yolağı da üç temel enzimle oluşur bunlar; 5-

LO, 12-LO ve 15-LO enzimleridir. Bu enzimlerle oluşan son ürünler olan

lökotrienlerin havayolunun enflamatuar hastalıklarında rol aldığı ve birçok

solunum yolu hastalığında artmış düzeyde saptandığı bilinmektedir. COX yolağı

iki temel enzimden oluşmaktadır. COX-1 ve COX-2 olarak adlandırılan bu

siklooksijenaz enzimleri araşidonik asitten prostaglandinlerin ve tromboksanların

üretimine aracılık etmektedir. Her iki enzimde siklooksijenaz ve peroksidaz

aktivitesine sahiptir. Bu aktivitelerin sırasal etkisi ile araşidonik asitten bir ara

ürün olan prostaglandin G2 (PGG2) ve sonrasında da PGH2 oluşur (Şekil 2).

PGH2‟den de çeşitli eikosanoidler oluşmaktadır. [99,100].

ġekil 2. Araşidonik Asit Metabolizmasında Prostonaid Yolağı

Konstitütif ekspresse edilen COX-1 esas olarak hücresel homeostazisten

sorumludur. Enflamasyon ve kanserde uyarılan COX-2 ekspresyonu ise

23

makrofajlar, fibroblastlar ve vaskular endotelyal hücreler gibi inflamatuar hücreler

tarafından gerçekleştirilir. Büyüme faktörleri, sitokinler, tümör promoterları,

hipoksi, iyonize edici radyasyon ve karsinojenler, COX-2 sentezini indükleyen

hücre dışı uyarılar olarak verilebilir. COX-2 uyarımlı prostanoid sentezi sıklıkla

inflamatuar hastalıklarda gözlenmektedir. Kronik enflamatuar bir hastalık olan

nazal polipoziste de COX-2 enzimi düzeylerinin atmış olduğunu, değişmediğini

ya da azaldığının öne sürülüğü çalışmalar mevcuttur. Nasal polipoziste genel kanı

ASA triadındaki hastalarda olduğu gibi COX yolağındaki enzim eksikliği sonucu

antienflamatuar özellikleri baskın olan son ürün prostaglandinlerin azalması ve

enflamatuar özellikleri baskın olan lökotrienlerin göreceli artışına bağlı kronik

kontrol edilemeyen enflamasyon oluştuğu yönündedir [99,100].

Mullol ve ark. asprin duyarlılığı olan nazal polip ve sağlıklı nazal epitel

hücrelerini karşılaştırdıkları hücre kültür çalışmasında sağlıklı mukozada COX-1

enziminin polip dokusunda COX-2 mRNA‟sının up-regüle olduğunu, sitokin

(IFNγ, IL-1β ve TNFα) sitümülasyonu sonrası ise sağlıklı nazal mukozada COX-2

mRNA ve protein indüksiyonunun polip dokusuna göre daha hızlı olduğunu

göstermiştir. [139] Bu anormal COX-1 ve COX-2 regülasyonu, prostanoid

metabolizmasının asprin duyarlılığı olan hastalarda nazal polip patogenezinde rolü

olabileceğini göstermektedir. Roca-Ferrer ve ark. sağlıklı nazal mukoza ve polip

dokusundan elde ettikleri fibroblastlarda IL-1β indüksiyonu ile oluşturdukları

yapay enflamasyona yanıt olarak sağlıklı mokozada COX-1 ve COX-2 enzim

düzeylerinin ve PGE2 düzeylerinin artmasına karşın astımlı ya da astımlı olmayan

hastalarda polip dokusunda bu seviyede artışın olmadığını gösterdiler [140].

24

Bu bulgular araşidonik asit metabolizmasındaki COX yolağının özellikle

ASA triadında olmak üzere AS (asprin sensitive) ve astımlı olmayan hastalarda da

polip etyopatogenezinde de rol alabileceğini göstermektedir. Buradan yola

çıkılarak lökotrien inhibitörleri NP tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır [70].

2.2.4.4. Süperantijenler

Süperantijenlerin insanda hastalık yapabilme kabiliyeti; hücre yüzey

adezinlerine, antifagositik faktörlere ve salınan eksotoksinlere bağlı olup bunlar

mikroorganizmaya besin sağlamakta ve insanda immün sistem fonksiyonunu

baskılamaktadır [71]. S.aureus; besin kaynaklı hastalıklarından olan stafilokokal

besin zehirlenmesine yol açan stafilokokal enterotoksinleri (SAEs) ve toksik şok

sendromu olarak da bilinen duruma yol açan toksik şok sendromu toksin-1

(TSST-1) üretir. Hem süperantijenler hem de TSST-1 pirojenik toksin

süperantijen (PTSAg) Nazal polipli kronik sinüzit vakalarında süperantijenlerin

hastalığı modifiye edici etkileri, ilk kez 2001 yılında Bachert tarafından, nazal

polipli hastaların %50‟sinde staffilokokal antijenlere (SEA, SEC) karşı spesifik

IgE‟nin ortaya konmasıyla gösterildi [72]. Nazal polip hastalarının %78‟inde

stafilokoksik antijenlere spesifik IgE antikorları bulunmuştur [73].

S.aureus; Samter triadı olan hastalarda %87, kontrol gruplarında %33 ve

de nazal polipsiz kronik sinüzitlerde %27 oranında kolonize olabilen bir

mikroorganizmadır [72]. Bu organizma sıklıkla burun ön kısımında kolonize olur

ve buradan vücudun başka yerlerine yayılabilir. Nazal polipozis vakalarının %15

ile %70‟inde nazal polip etrafındaki müsin içinde SA saptanmıştır [21]. Bu geniş

25

aralık muhtemelen; hastalığın tipi ve ciddiyeti, örneklemenin lokalizayonu ve

metodu ile değişik mikrobiyolojik tekniklerden kaynaklanmaktadır. Ayrıca

normalde burunda kolonize olan SA varyantları rutin mikrobiyolojik tanı

yöntemlerinden kaçabilir. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda nazal polipli

veya polipsiz kronik sinüzit vakalarında intraselüler SA tanımlanmış ve bu hücre

içi izolatları SA küçük koloni varyantları (SASCV) olarak tanımlanmıştır. Bu

varyantlar, hücre içi yaşama ve sağ kalıma adapte olarak kendilerini immün yanıt

ve antibiyotik tedavisinden korumaktadır [74].

2.2.4.5. Genetik Faktörler

Bu alanda, Kistik Fibrozis transmembran iletim düzenleyicisi (CFTR) en

çok çalışılan genlerden biridir [75]. Gen mutasyonu heterozigot olarak defektif

olduğunda 3 alanda immün cevap bozuk olarak gözlenmektedir: Mekanik bariyer

fonksiyonlarında azalma, doğuştan olan immün cevapta azalma ve doğuştan

immün cevabın kazanılmış immün cevapa aktarımında bozulma görülür.

Kronik rinosinüzitte S-100 gen ailesinde azalma gözlenmiştir. S-100 ailesi

yapısında 2 kalsiyum bağlayacak bölgesi olan düşük molekül ağırlıklı bir protein

grubudur. En azından 21 adet S-100 proteini tanımlanmıştır. S-100 ismini ise

nötral pH‟da amonyum sülfatta %100 çözünebildiği için almıştır. Myoepitelyal

hücreler, makrofajlar, Langerhans hücreleri ve dentritik hücrelerde S-100

normalde bulunmaktadır [76]. Bu proteinler de IL-22 sitokinlerine duyarlıdır.

NP‟de IL-22 seviyeleri de düşük olarak gözlenmiştir [77].

26

Nazal polipozisde SPINK-5(Serine protease inhibitör Kazal-type 5) gen

ekspresyonunun da azaldığı gözlenmiştir [78]. Bu gen serin proteaz inhibitörlerini

kodlamaktadır. Bu inhibitörler cilt morfogenezinde rol oynayıp mukozal

yüzeylerin antimikrobiyal korunmasından sorumludur. SPINK-5 gen ekspresyonu

azaldığında, epitelyal hücreler arası bulunan sıkı bağlantılar azaldığı için

mikroorganizmalara karşı olan koruma fonksiyonları azalmaktadır [79].

Gerek SPINK-5 ekspresyonunda azalma gerekse S-100 proteinlerinde

azalma hücre yıkımının artışına yol açmaktadır. Hücre yıkımının artışı da TLR ve

PAR aktivitesinin artışına dolaylı olarak da enflamatuar cevabın artışına yol

açmaktadır [77,78].

TLR2 reseptör uyarım bozuklukları (TLR2/-16934)‟da genetik olarak

etkili faktördür. TLR2 uyarım bozukluğu, normalde doğuştan immün yanıt sonucu

artması gereken IL-8 yerine kazanılmış immün yanıtla artan IL-6 artışına yol

açmaktadır. IL-6 artışı da IL-10 seviyelerini azaltarak enflamasyonu arttırır [80].

TNF ailesinden olan BAFF (B-cell activating factor) protein düzeyinin de

nazal polipozis hastalarında artmış olduğu gözlenmiştir [81]. BAFF proteini, B

hücre immünitesini kontrol etmektedir. Ayrıca BAFF proteini T hücre reseptör

sinyal yolunu stimüle ederek T hücre uyarımı da yapmaktadır. Sonuçta artan Ig

seviyeleri (özellikle IgA) ile eozinofil degranülasyonu artmakta ve enflamasyon

gelişmektedir [82].

Nazal polip gelişiminde genetik etyolojiden ailesel birikim zemininde

şüphelenilmektedir. Paranazal mukoza ve nazal poliplerdeki inflamatuar

hücrelerin yüzeyinde HLA-DR(Human leukocyte antigen-DR) bulunmaktadır.

27

HLA-DR7-DQA1*0202 ve HLA-DQB1*0202 haplotipi bulunan insanlar, nazal

polip gelişimi için iki veya üç kat yüksek bir orana sahiptirler [83]. Bununla

birlikte HLA-A74 ve nazal polipler arasında anlamlı bir ilişki de mevcuttur [84].

2.2.5. İlişkili Hastalıklar

Nazal polipozis ile ilişkili hastalıklar: Samter triadı, kistik fibrozis, Churg-

Strauss sendromu, primer sillier diskinezi, Young sendromu ve Woakes

sendromudur.

Samter Triadı (Fernand Widal Hastalığı)

Nazal polipozis, astım ve aspirin intoleransı ile karakterize bir

sendromdur. İlk kez 1922‟de Widal ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Samter ve

Beer tarafından 1968 yılında popularize edilmiştir [85].

Patogenezinde; aspirin tarafından inhibe edilen araşidonik asit

metabolizmasındaki COX-1 enzimi eksikliği sonucunda 5-lipooksijenaz yolunun

baskın hale geçmesi suçlanmaktadır [68]. Böylece prostaglandin E2 azalmakta ve

lökotrienler artmaktadır. Hem lökotrienlerin enflamatuar etkisi, hem de PGE2‟nın

antienflamatuar etkisinin azalması sonucunda tüm mukozal yüzeylerde reaktivite

oluşmaktadır. Bu reaksiyondaki en önemli enflamatuar hücre grubu ise

eozinofiller ve mast hücreleridir [86]. Nazal polipli hastaların %20-40‟ünde astım

gelişmektedir [87]. Aspirin duyarlılığı (AS) olan hastalarda ise nazal polip %35-

96 oranında görülmektedir. Sadece nazal polipi olan hastalarda ise %2 oranında

AS tespit edilmiştir [87].

28

Samter triadı; klinik olarak 30-40 yaşlarda soğuk algınlığı sonrası ortaya

çıkmaktadır. Belirtiler genel olarak nazal konjesyon, rinore, postnazal akıntı ve

hipozmidir. Bu hastaların yaklaşık %15‟i aspirin intoleransı olduğundan

habersizdir. Tedavisinde hastalık ciddiyetine göre topikal veya sistemik steroid

kullanılmaktadır [87].

Kistik Fibrozis

Otozomal resesif geçişli, 7. kromozomdaki „„cystic fibrosis

transmembrane conductance regulator‟‟ (CFTR) adlı bir proteinin kodlandığı

gendeki mutasyon sonucunda, 2000 canlı doğumda bir gelişen kalıtımsal bir

hastalıktır. Bu gendeki mutasyon sonucunda, siklik adenosin monofosfat (cAMP)

kontrollü klor kanallarında işlev bozukluğu oluşmaktadır [88,89]. Klor kanalı

işlev bozukluğu sonucu; salgı bezleri ve solunum epitelindeki hücrelerde işlev

bozukluğu oluşmaktadır [90]. Kistik fibroziste artmış mukus viskositesine

sekonder mukosillier aktivite bozulmakta ve sonuç olarak sinüs ostium tıkanıklığı

gelişmektedir. Sinüs havalanması bozulduğundan hipoksi ve karbondioksit

parsiyel basıncında artma meydana gelmektedir. Ayrıca oluşan ödem ve azalmış

mukosillier aktivite sonucunda patojen bakteri kolonizasyonu oluşmaktadır [91].

Kistik fibroziste özellikle postnatal dönemde, sfenoid ve frontal sinüslerde

gelişim geriliği ve havalanma sorunu ortaya çıkmaktadır [92]. Bu hastalıkta NP

görülme prevalansı %6- %43 arası değişmektedir [93]. Kistik fibroziste gelişen

polip dokularında; enflamatuar hücre infiltrasyonu dışında, daha ince bir bazal

membran ve belirgin artış gösteren musin dikkati çekmektedir.

29

Primer sillier diskinezi

İmmotil sillia sendromu olarak da bilinen solunum epitelinde;

mikrotübüler yapıda, dynein kolundaki işlev bozukluğuna sekonder gelişen sillier

fonksiyon bozukluğudur. İmmotil sillia sendromu insidansı 1/16000‟dir [94].

Kartagener sendromu olarak bilinen, otozomal resesif geçişli kalıtımsal bir

hastalığın alt grubu olarak ortaya çıkmaktadır. Bu sendrom, ilk defa 1933 yılında

Kartagener isimli klinisyen tarafından tanımlanmıştır. Kartagener sendromundaki

triad sinüzit, broşiektazi ve situs invertustan oluşmaktadır. Rekürren otit ve NP

sıklıkla bu hastalığa eşlik etmektedir [95].

Churg-Strauss sendromu (CSS)

CSS granulomatöz alerjik vaskulit olarak tanımlanmaktadır. Atopi, astım

ve eozinofili ile seyreden sistemik nekrotizan vaskulit şeklinde karakterizedir. Bu

hastaların yaklaşık %34‟ünde nazal polip ile karşılaşılmaktadır. Polip dokusu

incelendiğinde; dev hücrelerin toplandığı granülomlar, yoğun fibrinoid

değişiklikler ve eozinofilik ekzuda şeklinde histolojik değişiklikler görülmüştür

[96].

Young Sendromu

Young tarafından; 1970 yılında tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları,

obstrüktif azospermi ve NP ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanmıştır.

Solunum yolu hastalığı, bronşiektazi ile ilişkili olabilen şiddetli kronik sinüziti

kapsamaktadır. Hastalarda; terde klorür testi ve pankreas fonksiyonları normal

30

olduğundan, KF dışlanmaktadır. Sillia yapısı normaldir. Azospermi epididimis

tıkanıklığına bağlıdır. Hastalarda spermatogenez normaldir. Young sendromu

prevalansı KF ve Kartagener sendromundan belirgin olarak yüksektir. Erkek

kaynaklı kısırlığın %7,4‟ünün nedenidir [97,98].

Woakes sendromu

İlk defa İngiliz Edward Woakes tarafından 1885 yılında tanımlanmıştır.

Otozomal resesif geçen, özellikle genç hastalarda görülen NP; nekrotizan etmoidit

ve burun kökünde genişleme ile karakterizedir. Ayırıcı tanıda sifiliz ve kistik

fibrozis düşünülmelidir [94].

2.3. NAG-1 Geni

2.3.1. Genetik Yapısı

Nonsteroidal antienflamatuar ilaç ile aktive olan gen (NAG-1) ilk olarak

kolorektal kanser hücrelerinde tespit edilen transforming growth factor beta

(TGF-β) geni süperailesinin farklı bir üyesidir [101,102]. In situ hybridizasyon

yöntemiyle yapılan insan genom haritalamasında NAG-1 bölgesinin 19p13.11

olduğu gösterilmiştir (Şekil 3). Hemen hemen aynı zamanlarda farklı gruplar

tarafından farklı klonlama stratejileri le tespit edilen; macrophage inhibitory

cytokine-1 (MIC-1), placental transformation growth factor-β (PTGFB), prostat

derived factor (PDF), growth differentiation factor 15 (GDF15), placental bone

morphogenetic protein (PLAB) isimleriyle tespit edilmiştir. Bunların hepsinin

nükleotid seviyesindeki yerleşimleri ve dizileri aynıdır [103,104,143,160,161].

31

Nag-1 proteini Exon I ve Exon II olarak isinlendirilen iki exon ile kodlanır. Exon

I: 71 5′ baz çiftinden (bp: base pair) oluşan translasyon olmayan bölge (UTR:

untranslated region) ve 309 bp ile kodlanan bölgeyi içerir. 647 baz çiftinden

oluşan Exon II 3′ UTR içerir. Bu gen 1820 bp‟lik tek bir intron içerir [103,104].

NAG-1 proteini TGF-β süperailesindeki diğer proteinlerle benzer bir

yapılanma gösterir. NAG-1 pro-domaini 167 aminoasit içerir ve aminoasit

pozisyonu 70‟de N-linked glikolizasyon vardır [105]. Aminoasit hedef

sekansındaki proteolitik protein klivajı 112 aminoasitten oluşan C-terminalli

olgun bölgenin salınımına neden olur. Bu olgun bölge diğer TGF-β süperailesi

proteinleriyle çok az benzerlik gösterir [106].

ġekil 3. NAG-1 Geninin kromozamal yerleşimi (19p13.11)

Northern blot analizinde NAG-1 transkiptinin en yoğun orandan

plazenteda daha düşük oranda kolon, böbrek ve prostat da eksprese olduğu

gösterilmiştir [104]. Kim ve ark. yaptıkları çalışmada insan burun mukozasında

yaptıkları çalışmada özellikle mukosiliyer epitel yüzeyinde exprese olduğunu

göstermişlerdir[107].

2.3.2. Biyolojik Fonksiyonları

TGF-β süperailesinde yer alan sitokinlerin hücre çoğalması, apoptoz,

farklılaşma ve extrasellüler matriks üretimi ve immün süpresyon gibi

32

fonksiyonları vardır. TGF-β süperailesinde yer alan NAG-1 proteinin biyolojik

fonksiyonları ve bu fonksiyonlardan sorumlu olan moleküler mekanizmalar ise

tam olarak anlaşılamamıştır. Birtakım deneysel çalışmalarda en azından TGF-β

süperailesindeki diğer sitokinlerlerdeki genel fonksiyonları yerine getirdiği iddia

edilmiştir. Örneğin aynen TGF-β1 gibi apoptozu indüklediği ve bu şekilde epitel

hücrelerinde hücre büyümesini durdurduğu gösterilmiştir [106]. Ayrıca

makrofajlardaki TNF-α sekresyonunu azaltarak antienflamatuar etki sağladığı

düşünülmektedir. Özellikle NAG-1 geninin antitümöral etkisi hayvan

karsinogenez modellerinde açık bir şekilde ortaya konmuştur [108,109,110].

NAG-1 geninin, TGF-β geni süperailesine mensup olduğu için nazal epitel

hücrelerinin ya da sinonazal kanser hücrelerinin farklılaşmasında ve apoaptozunda

rolü olabileceği öne sürülmüş ve yapılan çalışmalarda bu ilişki gösterilmiştir

[107,111].

2.3.3. Genetik İfadelenme Değişikliğine Neden Olan İlaçlar

Birçok ilaç ya da kimyasallarla genetik ifadelenmenin artırılabildiği ya da

azaltılabildiği bilinmektedir. NAG-1 geni içinde bu geçerlidir. Tablo 1‟de bu

bileşikler özetlenmiştir fakat bizim üzerinde durmak istediğimiz NP ile de ilişkili

olduğundan bahsettiğimiz COX yolağıdır.

33

Tablo 1. NAG-1 Ekspresyonunda Değişikliğe Yol Açan Bileşikler [106]

Ġlaç Konsantrasyon(μM) NAG-1 Expresyonu

Indomethacin 10–100 Artırır

Asprin 1000-10.000 Artırır

Piroxicam 200–1000 Artırır

Diclofenac 50–200 Artırır

Ibuprofen 100–1000 Artırır

Celecoxib 0.01–0.1 Değiştirmez

Resveratrol 10–100 Artırır

Troglitazone 5 Artırır

2.3.4. COX İnhibitörleri ve NAG-1 Geni

Nasal polipozisle de ilişkili olan astım ve alerjik rinit de dahil tıpta çok

yaygın kullanım yeri olan COX inhibitörlerinin de genetik değişime neden olduğu

gösterilmiştir. Bu genetik değişinin prostaglandin oluşumunun inhibisyonuna

bağlı olduğu düşünülmektedir fakat COX inhibitörlerinin COX mekanizması

dışında da buna neden olabileceği bilinmektedir [106]. Prostaglandin EP

reseptörleri aracılığıyla oluşan aktivasyonun EGFR (epidermal growth factor

receptor) ve PPARδ (peroxisome proliferator-activated receptor) gibi sinyal

yolaklarında değişikliğe neden olarak genetik ifadelenmede değişikliğe neden

olduğu düşünülmektedir. COX inhibitörlerinin neden olduğu bu genetik

değişimler özellikle kanser tedavisindeki etkinliklerinin araştırılması sırasında

ortaya konmuştur. İnsan kolorektal kanseri hücreleri ve COX inhibitörleri ile

yapılan bir çalışmada değişime uğrayan birçok gen olduğu görülmüştür [106]

34

(Tablo 2). Bunlardan üzerinde en çok araştırma yapılan ve anlamlı ifadelenme

değişikliğine uğrayan gen NAG-1 genidir. Birçok kanser çalışmasında COX

inhibitörlerinin antitümöröjenik etkisinin NAG-1 geninin fazla ekspresyonuna

bağlı olduğu öne sürülmüştür [112,113]. Sinonazal karsinomda yapılan bir

çalışmada da COX inhibitörlerinin apoptoz üzerine etkisi NAG-1 ifadelenme

artışına bağlanmıştır [111].

Tablo 2. COX inhibisyonu ile genetik değişime uğrayan genler [106]

ArtmıĢ ifadelenme AzalmıĢ ifadelenme

NSAID Activated Gene-1 (NAG-1) Msh homeo box homolog 1 (MSX1)

Stanniocalcin Insulin induced gene 1 (INSIG1)

EST (R34224) Mitotic arrest deficient-like 1 (MAD2)

Myozenin NSAID Regulated Gene-1 (NRG-1)

CCAAT/enhancer binding protein-β

(C/EBPβ)

Laminin γ1 (LAMC1)

Activating transcription factor 3 (ATF3) Human mRNA for heat-shock protein

Nucleoporin

Isopentenyl-diphosphate delta isomerase

(IDI1)

35

3. GEREÇ ve YÖNTEMLER

3.1. ÇalıĢma Grubu ve Klinik Özellikler

Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi (BAP) tarafından

desteklenen 01/2010-57 kodlu bu çalışma yerel etik kurul onayı alındıktan sonra

başlatıldı. Temmuz 2010 ile Mart 2011 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Kulak

Burun Boğaz Hastalıkları polikliniğine başvurup nazal polipozis tanısı ile

operasyon planlanan hastalar ardışık olarak çalışmaya dahil edildi. Samter triadı,

kistik fibrozis tansısı olanlar ve 15 yaşından küçük olan hastalar çalışma dışı

bırakıldı.

Hastaların hepsinin ameliyat öncesinde nazal endoskopik muayene ve

paranazal bilgisayarlı tomografi ile nazal polipozis tanısı kesinleştirildi ve

tomografi bulgularına göre hastalık şiddeti skorlandı.

Çalışmaya dahil olan bireylerin hepsinin başvuru şikayetlerini

derecelendirmeleri istendi ayrıca hastalar astım, asprin duyarlılığı, alerjik rinit ve

diğer ek hastalıkları açısından sorgulandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların

hepsini daha önce nazal polipozis nedeniyle lokal ve sistemik steroid tedavisi

almış hastalar oluşturdu. Daha önce nazal polipozis nedeniyle operasyon yapılmış

olup bu kez revizyon cerrahi geçiren vakalar da çalışmaya dahil edildi.

Hastaların hepsinden ameliyat esnasında çıkarılan polip dokularına ek

olarak kontrol grubunu oluşturmak üzere alt konkadaki sağlıklı mukozadan biopsi

alındı.

Hastaların tomografi bulguları Lund-Mackay evreleme sistemi kullanılarak

evrelendirildi (Tablo 3).

36

Tablo 3. Lund- Mackay evreleme sistemi [155]

Sol Sağ

Maksiller sinüs

Anterior etmoid

Posterior etmoid

Sfenoid sinüs

Frontal sinüs

Ostiomeatal kompleks

Her bir taraf için toplam

puan

Puanlama: Ostiomeatal kompleks dışında tüm sinuslar için; 0:normal, 1:parsiyel opasifikasyon 2:

total opasifikasyon. Ostiomeatal kompleks için; 0: açık, 2: kapalı

Hastaların nazal polipozise bağlı belirti ve bulgularını ve yaşam kalitesi

üzerine etkileri vizüel analog skala (VAS) kullanarak skorlandı (Tablo 4).

Tablo 4. Belirti ciddiyeti ve yaşam kalitesi puanlaması değerlendirme anahtarı

[117]

VAS Belirti Ciddiyeti

1 Şikayet yok

2

3

4 Hafif, katlanılabilir şikayet

5

6

7 Orta derece, günlük yaşamı ve uykuyu bozan nitelikte katlanılması zorlaşmış

8

9

10 Günlük yaşamı ciddi derecede bozan sürekli tarzda şikayet

37

3.2. Araç ve Gereçler

3.2.1. Kullanılan Laboratuvar Cihazları ve Gereçler

Hassas terazi (AND-ER-182A, Japonya)

Spin vorteks ( Biosan, Rusya )

Kuru ısıtıcı blok (Biosan, Rusya)

Manyetik karıştırıcı (TMA 2071, Almanya)

Santrifüj (Hettich Mikro 22 R, Almanya)

Soğutmalı santrifuj (Hettich Mikro 22 R, Almanya)

Spektrofotometre (NanoDrop ND-1000, ABD )

pH metre (WTW 422, Almanya)

Homojenizatör (ULTRA-TURRAX T10, IKA, Almanya)

Mikropipetler (10 μL, 100 μL, 100 μL) (BRAND, Almanya)

Derin dondurucu (-860C) (Sanyo, Japonya)

Derin dondurucu (-300C) (Sanyo, Japonya)

Güvenlik kabini (DanLaf, VFRS 1206 E, Danimarka)

Azot tankı (GT212 EINOX Air liquide, Fransa)

Thermal Cycler (Hybaid PCR-sprint, Thermo electron corp., ABD)

LightCycler Real-time PCR cihazı (Roche, Almanya)

Filtreli mikropipet uçları (CLP, ABD)

Steril enjektör (2ml) (Ayset, Türkiye)

Steril enjektör (5ml) (Medplast-S, Türkiye)

Steril enjektör (10ml) (Hayat, Türkiye)

0.2-0.5-1.5 mL‟lik mikrosantrifüj tüpler (CLP, ABD)

38

3.2.2. Kullanılan Kimyasal Maddeler

NaOH (Sigma, ABD)

MgCl2 (Fermantas, ABD)

Serum fizyolojik (Eczacıbaşı, Türkiye)

Steril dH2O (Eczacıbaşı, Türkiye)

DEPC‟li (Dietilpirokarbonat) su (Biological Industries, İsrail)

Saf etanol (Carlo Erba, İtalya)

LightCycler® 480 Probe Master Mix (Roche, Almanya)

Bölgeye özgü primerler (NAG-1 ve GAPDH) (Alpha-DNA, Kanada)

LightCycler 480 Multiwell Plate 96, white

LightCycler 480 Multiwell Plate Sealing Foil

3.2.3. Kullanılan Kitler

Transcriptor First Strand cDNA Sentez Kiti (Roche, Almanya)

RNAzol® RT Dokudan RNA İzolasyon Kiti (MRC, ABD)

3.3. Yöntemler

3.3.1. Nazal Polip Dokusundan Total RNA Saflaştırılması

Hastalardan polipektomi uygulanarak steril bir şekilde alınan NP dokuları

steril petride serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra RNA izolasyonuna uygun

(50mg-100mg) büyüklüklerde steril bistüri ile küçük parçalara ayrıldı. DNAz ve

RNAz içermeyen 1.5 ml‟lik mikrosantrifüj tüplerine alınan doku örnekleri hızlı

39

bir şekilde sıvı azot içerisinde donduruldu. Örnekler analiz gününe kadar -80ºC‟

de saklandı.

Doku örneklerinden RNA izolasyonu işlemi, RNAzol® RT Dokudan RNA

İzolasyon Kiti kullanılarak, aşağıda yazılı olan protokole göre yapıldı.

Kontaminasyonu engellemek amacı ile işlemler güvenlik kabini içerisinde

gerçekleştirildi.

1- 1.5 ml‟lik mikrosantrifüj tüp içinde bulunan 50-100 mg arasındaki

dokular çözünmeden homojenizatör yardımı ile homojenize edildi.

2- Homojenat üzerine 1000 mikrolitre (l) RNAzol eklendi.

3- 400 l steril distile su eklenerek, 15 sn boyunca karıştırıldı ve 15 dk

oda sıcaklığında inkübe edildi.

4- Örnekler 12.000 rpm‟de 15 dk santrifüj edildi.

5- 1 mL üst sıvı yeni bir steril 1.5 ml‟lik mikrosantrifüj tüpüne aktarıldı

ve üzerine 400 l %75‟lik etanol eklendi.

6- Örnekler 12.000 rpm‟de 8 dk santrifüj edildi. Üst sıvı atıldı.

7- 400 l %75‟lik etanol eklenerek görünür hale gelen RNA peleti iki

defa yıkandı.

8- Yıkama sonrasında üst sıvının atılmasıyla pelet kurumaya bırakıldı.

9- Son olarak RNA peleti 30-50 l DEPC‟li su ile çözünerek çalışma

gününe kadar -80 0C‟de saklandı.

40

3.3.2. cDNA Sentez Tepkimesi

Elde edilen RNA‟lar spektrofotometre‟de [RNA için 260 nanometre‟de

(nm); protein için 280 nm] ölçülerek nanogram/mikrolitre (ng/l) miktarları ve

saflıkları belirlendi. Primer olarak random hegzamerler kullanılarak cDNA sentez

kiti ile total RNA‟dan cDNA sentezi gerçekleştirildi. cDNA sentezi sırasında

kullanılan malzemeler ve miktarları Tablo 5‟de verilmiştir.

Tablo 5. RT-PCR tepkime karışımı

Son konsantrasyon Hacim

Steril H2O-PCR Grade - RNA miktarına göre

değişken

Reaksiyon Tamponu 1x (8mM MgCl2) 4 l

dNTP 1mM 2 µl

Random Hegzamerler 60 µM 2 µl

RNaz Ġnhibitörü 20 ünite (U) 0.5 µl

Ters Transkriptaz 10 U 0.5 µl

Total RNA 1 µg 1 µg

3.3.3. RT-PCR Programı

Otomatik ısı döngü cihazı Tablo 6‟da belirtilen programa ayarlanarak

RNA‟lardan cDNA elde edildi.

41

Tablo 6. RT-PCR tepkime programı

Sıcaklık Zaman Döngü sayısı

Primer Bağlanması 25 °C 10 dk 1 döngü

Ters Transkripsiyon 50 °C 60 dk 1 döngü

Ġnaktivasyon 85 °C 5 dk 1 döngü

Soğutma 4 °C - 1 döngü

Reaksiyon sonucu cDNA örnekleri Real-time PCR‟da kullanılıncaya kadar

-20°C‟de saklandı.

3.3.3.1. NAG-1 Geninin İfadelenme Düzeyinin Real-time PCR ile

Değerlendirilmesi

NAG-1 geninin ifadelenmesinin kantitatif değerlendirilmesi için Light

CyclerTM

480 cihazı kullanıldı (Şekil 4). Amplifikasyonlar 10 l toplam tepkime

hacmi içerisinde, cDNA ve uygun primerler eşliğinde LightCycler® 480

TaqMan® Probe Master karışımı kullanılarak gerçekleştirildi (Şekil 5). NAG-1

geninin ifadelenme düzeyi GAPDH genine göre normalize edildi.

42

ġekil 4. Real-time PCR tepkimesi için kullanılan cihaz

(LightCycler® 480 II Real-time PCR System)

ġekil 5. TaqMan® Proba dayalı Real-time PCR tepkimesi

3.3.3.2. NAG-1 Geninin İfadelenme Düzeyinin Kantitatif Analizi

Şekil 4‟de gösterilen primerler ile LightCycler® 480 Probe Master

43

karışımı ve NAG-1 mRNA‟sından elde edilen cDNA‟lar kullanılarak

LightCycler® 480 II cihazında Real-time PCR tepkimesi gerçekleştirildi. Real-

time PCR tepkimesi karışımını hazırlamak için kullanılan kimyasal maddeler ve

oranları Tablo 7‟de verilmiştir.

ġekil 6. NAG-1 mRNA‟sının belirlenmesinde kullanılan primerler ve bunların

cDNA dizisi üzerindeki yerleşimi.

[Referans dizi; ENST00000252809, Homo sapiens NAG-1 mRNA, complete cds.]

Tablo 7. NAG-1 Real-time PCR tepkime karışımı


dH2O - 4.3 µl

NAG-1 Primer Forward (10 pmol/µl) 4 pmol 0.5 µl

NAG-1 Primer Reverse (10 pmol/µl) 4 pmol 0.5 µl

TaqMan Probe (Human #28, UPL) 0.2 µl

LightCycler® 480 Probe Master Mix 2.5 µl

cDNA - 2 µl

3.3.3.3. GAPDH Geninin İfadelenme Düzeyinin Kantitatif Analizi

Şekil 7‟de gösterilen primerler ile LightCycler® 480 Probe Master

karışımı ve GAPDH mRNA‟sından elde edilen cDNA‟lar kullanılarak

44

LightCycler® 480 II cihazında Real-time PCR tepkimesi gerçekleştirildi. Real-

time PCR tepkimesi karışımını hazırlamak için kullanılan kimyasal maddeler ve

oranları Tablo 8‟de verilmiştir.

5‟-GCTCTCTGCTCCTCCTGTTC-3‟

5‟-CCGCAGCCTCCCGCTTCGCTCTCTGCTCCTCCTGTTCGACAGTCAGC

CGCATCTTCTTTTGCGTCGCCAGCCGAGCCACATCGCTCAGACACCAT

GGGGAAGGTGAAGGTCGGAGTCAACGGATTTGGTCGTATTGGG-3‟

3‟-CTCAGTTGCCTAAACCAGCA-5‟

ġekil 7. GAPDH mRNA‟sının belirlenmesinde kullanılan primerler ve bunların

cDNA dizisi üzerindeki yerleşimi

[Referans dizi; ENST00000229239, Human glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase, complete

cds.]

Tablo 8. HPRT Real-time PCR tepkime karışımı


dH2O - 4.3 µl

GAPDH Primer Forward (10 pmol/µl) 4 pmol 0.5 µl

GAPDH Primer Reverse (10 pmol/µl) 4 pmol 0.5 µl

TaqMan Probe (Human #28, UPL) 0.2 µl

LightCycler® 480 Probe Master Mix 2.5 µl

cDNA - 2 µl

Real-time PCR karışımı hazırlandıktan sonra 96 kuyucuklu plakaya

(LightCycler 480 Multiwell Plate 96, white) dağıtıldı ve en son cDNA eklendi.

Daha sonra LightCycler 480 II cihazında aşağıda belirtilen amplifikasyon

programı kullanılarak PCR tepkimesi gerçekleştirildi. NAG-1 ve GAPDH için

aynı PCR programı kullanılmıştır (Tablo 9).

45

Tablo 9. NAG-1 ve GAPDH Real-time PCR Deney Programı

Program 1 - Ayrılma (Denatürasyon)

Döngü 1

Analiz -

Hedef Sıcaklık Kısım 1

Hedef Sıcaklık (°C) 95

İnkübasyon Süresi (s:dk:sn) 10.0

Sıcaklık Geçiş Hızı (°C/sn) 20.0

Program 2 – Primer Bağlanması ve Uzama

Döngü 40

Analiz Çoğalma

Hedef Sıcaklık Kısım 1 Kısım 2 Kısım 3

Hedef Sıcaklık (°C) 95 60 72

İnkübasyon süresi (s:dk:sn) 10 20 15

Sıcaklık Değişim Hızı (°C/sn) 20.0 20.0 20

Program 3 - Erime Eğrisi Analizi

Döngü 1

Analiz Melting analizi

Hedef Sıcaklık Kısım 1 Kısım 2 Kısım 3

Hedef Sıcaklık (°C) 95 60 98

İnkübasyon süresi (s:dk:sn) 0 20 0

Sıcaklık Değişim Hızı (°C/sn) 20.0 20.0 0.2

Program 4 – Soğutma

Döngü 1

Analiz -

Hedef Sıcaklıklar Kısım 1

Hedef Sıcaklık (°C) 40

İnkübasyon Süresi (s:dk:sn) 30

Sıcaklık Geçiş Hızı (°C/sn) 20.0

46

Reaksiyon sonucu her bir bireye ait NAG-1 ve GAPDH genlerinin mRNA

ifadelenme düzeyini gösteren treshold cycle (Ct) değerleri belirlendi. NAG-1

geninin ifadelenme düzeyleri GAPDH geninin ifadelenme düzeyi referans

alınarak normalize edildi.

3.4. Veri Girilmesi ve Ġstatiksel Analiz

NAG-1 geninin ifadelenmesinin Real-time PCR ile ölçümü için Light

CyclerTM

480 II cihazı kullanıldı. NAG-1 geni ifadelenmesini normalize etmek

için hasta ve kontrol gruplarına ait her bir cDNA örneği, GAPDH genine özgü

primerler ile LightCycler® 480 TaqMan® Probe Master karışımı kullanılarak

çalışıldı. Rölatif gen ifadelenmesinin istatistiksel sonuçları REST (Relative

expression software tool v.2009) programı kullanılarak “Pfaffl” matematiksel

yöntemi ile hesaplandı. P değeri 0,05‟ten küçük olan değerler anlamlı olarak

kabul edildi. Pfaffl eşitliği aşağıda belirtilmiştir [156].

Eşitlikte belirtilen E, PCR etkinliğini ifade etmektedir. ΔCt değeri kontrol

ile hasta örneklerinin Ct) değerleri arasındaki farkı gösterirken, R değeri ise

ifadelenme oranını göstermektedir. Ct, tepkime sırasında oluşan floresans

ışımanın eşik değerini geçtiği andaki siklus sayısını ifade eder. Ct değeri

tepkimenin başında mevcut olan mRNA (cDNA) miktarı ile ters orantılıdır [157].

47

Gen ifadelenmesinin Pfaffl matematiksel yöntemi ile hesaplanabilmesi için

gerekli olan referans GAPDH ve NAG-1 geninin mRNA düzeyinde

ifadelenmesini gösteren Real-time PCR tepkimesine ait amplifikasyon eğrisi Şekil

8‟de gösterilmiştir.

ġekil 8. Hasta ve kontrol dokularında GAPDH ve NAG-1 genlerinin mRNA

düzeyinde ifadelenmesini gösteren Real-time PCR tepkimesine ait

amplifikasyon eğrisi

48

4. BULGULAR

Bu çalışmada 21 hasta yer almıştır. Çalışmada yer alan hastaların 15‟i

erkek (%71,4), 6‟sı (%28,5) kadındır. Hastaların yaş ortalaması 44,3‟dür (yaş

aralığı 16-65). Bu bulgular Tablo 10‟da özetlenmektedir.

Tablo 10. Hastaların cinsiyet ve yaş dağılımı

Cinsiyet YaĢ

Sayı % Ortalama Aralık

Erkek 15 71,4 42,2 16-65

Kadın 6 28,5 48,8 28-63

Toplam 21 100,0 44,3 16-65

Hastaların belirti süreleri incelendiğinde, ortalama belirti sürelerinin 60,4

ay (12 ay- 240 ay) olduğu bulunmuştur. Hastalarda görülen şikayetlerin dağılımı

ve vizuel analog skorlaması (VAS) Tablo 11‟de verilmiştir. En sık şikayet burun

tıkanıklığıdır. (%95,2) Vizuel analog skorlamasına (VAS) göre belirtiler

değerlendirildiğinde; VAS skorunun en yüksek olduğu semptom burun tıkanıklığı,

(8,5) ikinci en sık olan ise koku alma bozukluğu (6,4) olduğu saptanmıştır. Nazal

polipozis hastalığına bağlı yaşam kalitesi VAS ile değerlendirilmiştir. Ortalama

yaşam kalitesi VAS değeri 6,14 (1-10) olarak bulunmuştur.

49

Tablo 11. Hastaların semptom sıklığı

ġikayetler Hasta Sayısı (%)

Burun Tıkanıklığı 20 % 95,2

Koku Alma Bozukluğu 18 % 85,7

Geniz Akıntısı 16 % 76,1

Yorgunluk 15 % 71,4

Burun Akıntısı 14 % 66,6

BaĢ Ağrısı 13 % 61,9

Yüzde Ağrı Hissi 12 % 57,1

Öksürük 11 % 52,3

Kulakta Dolgunluk 8 % 38,1

Ağız Kokusu 5 % 23,8

AteĢ 3 % 14,2

Hastaların astım ve asprin duyarlılığı dışındaki sistemik hastalıkları

sorgulandığında 4 hastada hipertansiyon, 2 hastada hipotiroidi, iki hastada BPH

(benign prostatic hyperplasia), bir hastada mitral yetmezlik, bir hastada alt

ekstremite varisi ve bir hastada parkinson mevcuttu.

Hastalar astım, asprin duyarlılığı ve allejik rinit açısından sorgulandığında

6 (%28,5) hastada astım, 1 hastada asprin duyarlılığı ve 2 hastada alerjik rinit

tanıları mevcuttu.

5 hastanın daha önce nazal polipozis nedeniyle endoskopik sinüs cerrahisi

geçirmiş olduğu anlaşıldı. Bu hastalar paranazal sinüs tomografilerinin

skorlamasına dahil edilmedi. Geriye kalan 16 hastanın ortalama Lund-Mackay

skoru 20 (15-24) olarak bulundu.

Tüm hastaların alt konka mukozası ve polip dokularındaki Real-time PCR

cihazı tarafından tespit edilen NAG-1 ve GAPDH geni Ct değerleri Tablo 12‟de

gösterilmiştir. Hastaların bir kısmında istenilen doku miktarının yetersizliği ve

50

dolayısıyla elde edilen mRNA‟ların miktarsal azlığı nedeniyle Ct değerleri tespit

edilememiştir. Bu sonuçlar ifadelenmenin sağlandığı diğer vakalardaki genel

ortalama baz alınarak normalize edildi.

Tablo 12. Polip ve kontrol dokusunda GAPDH ve NAG-1 genlerinin Ct değerleri

GAPDH NAG-1

Polip Kontrol Polip Kontrol

1.Hasta 28,74 25,94 - -

2.Hasta 26,98 - 35,37 34,83

3.Hasta - 25,88 37,48 35,03

4.Hasta 25,16 25,48 37,02 36,02

5.Hasta - 28,48 - -

6.Hasta 28,39 27,1 - -

7.Hasta 24,73 23,14 34,86 34,92

8.Hasta 32,45 32,49 34,03 34,07

9.Hasta - 33,21 - -

10.Hasta 19,97 24,2 34,71 -

11.Hasta 30,05 27,93 - -

12.Hasta 32,62 27,12 - 36,15

13.Hasta 27,28 25,66 35,65 35,02

14.Hasta 25,54 26,78 - -

15.Hasta 27,69 - - -

16.Hasta 25,69 - 33,92 -

17.Hasta 21,46 - 33,6 -

18.Hasta 23,01 - - -

19.Hasta 18,8 - 32,02 -

20.Hasta 20,7 19,45 32,27 30,64

21.Hasta 37,67 - 33,49 -

Ortalama 26,49 26,63 34,53 34,58

Bu sonuçlar incelendiğinde NAG-1 geni ifadelenmesinin bazı

hastalarda artma diğerlerinde ise azalma yönünde çok heterojen bir dağılımının

51

olduğu görüldü. Bu şekliyle hastaların kontrol ve polip dokuları NAG-1 mRNA

ifadelenmesi açısından karşılaştırıldığında bu genin polip dokusunda 1,089 kat

fazla ifadelendiği yani artmış ya da azalmış ifadelenmenin olmadığı görüldü

(Tablo13, Grafik 1). İstatistiksel açıdan da bir fark gözlenmedi (p=0,757).


ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri

Gen Tip Reaksiyon

verimi

Ġfadele

nme Std.Hata 95% C.I P değeri

GAPDH REF 1 1 0,757

NAG-1 TRG 1 1,089 0,401-2,972 0,069-8,056

Grafik 1. Tüm hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda NAG-1

Geni İfadelenme Düzeyleri

NAG-1 geni ifadelenmesindeki bazı hastalarda artma diğerlerinde ise

azalma yönündeki bu heterojen dağılımın hasta grubunun hetorejenitesine bağlı

olabileceği düşünülerek hastalar birlikte astım ko-morbiditesi olanlar ve

0

0,5

1

KONTROL POLİP

NA

G-1

Gen

İfa

de

len

mesi

NAG-1

52

olmayanlar olarak iki alt gruba ayrıldı ve istatiksel değerlendirmeler tekrarlandı.

Astımlı olmayan hastaların NAG-1 ekspresyon düzeyi incelendiğinde polip

dokusunda normal mukozaya göre 1,59 kat artma saptandı (Tablo 14, Grafik 2).

İstatistiksel açıdan belirgin bir fark gözlenmedi (p=0,055).


ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri (astımlı olmayan

hastalar)

Gen Tip Reaksiyon

verimi

Ġfadelenme Std.Hata 95% C.I P değeri

GAPDH REF 1 1

NAG-1 TRG 1 1,597 0,790-

3,213

0,173-

8,056

0,055

Grafik 2. Astımlı olmayan hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda

NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri

Birlikte astım komorbiditesi olan hastalardaki NAG-1 ekspresyon düzeyi

incelendiğinde polip dokusunda normal mukozaya göre 2,13 kat azalma saptandı

53

(Tablo 15, Grafik 3). İstatistiksel açıdan ise belirgin bir fark gözlenmedi

(p=0,275)


ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri (astımlı hastalar)

Gen Tip Reaksiyon

verimi İfadelenme Std.Hata 95% C.I P değeri

GAPDH REF 1 1 0,275

NAG-1 TRG 1 0,468 0,095-1,636 0,039-5,704

Grafik 3. Astımlı hastalarda hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda

NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri

54

5. TARTIġMA ve SONUÇ

Rinosinüzit nazal kavite ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonu ile

karakterize bir hastalık grubudur [1]. KRS nazal kavite ve paranazal sinüs

mukozasındaki bu bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü duruma denir ve polipsiz

kronik rinosinüzit, polipli kronik rinosinüzit (NP) olarak ikiye ayrılır.

Polipli kronik rinosinüzit grubuna dahil olan NP hastalığı endoskopik

muayene nazal kavitede poliplerin görüldüğü kronik rinosinüzit halidir. Genellikle

orta meatus ve ön ethmoid hücrelerden mukozasından köken alan ve nazal kavite

içerisine doğru gelişen benign mukoza protrüzyonlarıyla (polip) karakterizedir

[4]. Poliplerin lateral nazal duvar ve orta konka arasından aşağı ya da yukarı

doğru uzanımı sonucu oluşan burun tıkanıklığı, burun/geniz akıntısı, yüzde

dolgunluk ve hiposmi/anosmi gibi klinik semptomlara yol açmaktadır [4,5].

Genel popülasyonda nazal polipozis prevelansı %1-4 civarındadır

[4,6,8,16]. Beraberinde astım (%7-15), kistik fibrozis (%39-56) ve aspirin

duyarlılığı (%36-96) gibi komorbiditeleri olan hastalarda prevelans armaktadır

[16]. Histopatolojik olarak yoğun olarak eozinofil içerdiği için önceleri alerjik

rinit ile ilişkili olduğu öne sürülürken yapılan bir çok çalışmada nazal polipozisli

olgularda alleji rinit insidansının normal popülasyona göre daha fazla olmadığı

görülmüştür. Genellikle erişkin hastalığı olarak kabul edilir ve çoğunlukla 20

yaşın üzerindeki bireyleri etkilemektedir ve görülme sıklığı dördüncü dekatta pik

yapmaktadır [114]. Erkeklerde bayanlara göre en az iki kat daha fazla

görülmektedir [6]. Klossek ve ark. yaptığı epidemiyolojik çalışmalarda ortalama

55

yaş 46.7±17,9 olarak bildirilmiştir fakat erkeklerle bayanlar arasında görülme

sıklığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. [115]

Bizim çalışmamızda hastaların 15 tanesi erkek (% 71,4) 6 tanesi (% 28,5)

bayan ve erkek/kadın oranı 2,5/1 olarak hesaplandı. Yaş ortalamaları 44,3 (16-65)

idi. Hastaların 6 tanesinde (%28,5) astım tanısı mevcuttu. İki hasta (% 9,5) alerjik

rinit tanılıydı. Çalışmadaki kadın/erkek oranı ve astım ve alerjik rinit gibi ko-

morbidite oranları literatürle uyumluydu [6,42,43].

Kronik sinüzit hastalarında hastaların şikayetlerinin onlar üzerindeki

rahatsızlık düzeyinin belirlenmesi için değişik skorlama sistemleri,

kullanılmaktadır. Rhinosinusitis Disability Index, Chronic Sinusitis Survey Score

ve SinoNasal Outcome Test-16 gibi testler bunu değerlendirmek için

geliştirilmiştir [116]. VAS ise sorgulama yöntemi ile hastanın psikometrik

değerlendirmesini sağlayan çok sık kullanılan bir testtir, kullanım kolaylığı

nedeniyle hastaların semptomları VAS skoruyla sorgulandı. VAS skoru 1-10

arasında değerlendirilerek hastaların şikayetlerinin hangi seviyede olduğu

belirlendi [117]. Nazal polipozisli olgularda en çok görülen ve yaşam kalitesini en

çok etkileyen belirtiler burun tıkanıklığı ve koku alma bozukluğudur. Bu belirtiler

polip dokusunun kitle etkisiyle nazal kavitede obstrüksiyona yol açmasına ve

mukozal ödeme bağlanmaktadır [116]. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu

olarak en yüksek VAS değerlerine burun tıkanıklığı (8,5) ve koku alma

bozukluğunda (6,4) rastlandı [116,117].

Literatür incelendiğinde NP‟li hastalarda ortalama belirti süresinin

yaklaşık 9 yıl olduğu görülmüştür [116]. Çalışmamızda hastaların belirti süreleri

56

incelendiğinde, ortalama belirti sürelerinin 60,4 ay (12 ay- 240 ay) olduğu

bulunmuştur. Belirti süresinin literatüre göre kısa olmasını ASA triadı gibi

tedaviye dirençli hastalıkların çalışma dışında bırakılmasına bağlıyoruz.

Nazal polipozis radyolojik sınıflandırmasında günümüzde en yaygın

olarak kullanılanı Lund-Mackay skorlamasıdır. Bu skorlama sisteminde beş majör

sinüste oluşan opasite ve OMC oklüzyonu değerlendirilmiştir. Sağlıklı bireylerde

dahi BT skorlaması yapıldığında ortalama 5 civarında bulunmuştur ve bu yüzden

5 değerinin üstü patolojik kabul edilmektedir [168]. Bizim çalışmamızda revizyon

vakalar dışarıda bırakıldığında geriye kalan 16 hastanın ortalama Lund-Mackay

skoru 20 (15-24) olarak bulundu ve bu sonuç literatürle uyumluydu [169].

Tedavide genel olarak hastaya lokal ya da sistemik steroid uygulandığı

medikal tedavi ve cerrahi olarak poliplerin çıkarılması seçenekleri mevcuttur. İki

durumda da polipin nüks ihtimali mevcuttur bu yüzden cerrahiyi, medikal

tedaviye cevap vermeyen olgularda uygulamakta fayda vardır. Kronik rinosinüzit

tedavisinin güncellendiği EPOS rehberinde medikal tedavide steroidlerin yanısıra

antienflamatuar etkileri nedeniyle uzun süre makrolid grubu antibiyotik kullanımı

ve semptomatik rahatlama amacıyla nazal lavajların da kullanılması önerilmiştir

[3]. Bizim çalışmamıza dahil olan hastaların tamamına da ameliyat öncesinde

sistemik ve lokal steroid tedavisi verilmişti.

Bunun dışında son zamanlarda antilökotrienlerin ve IL-5 monoklonal

antikorlarının tedavide denendiği yayınlar mevcuttur. Gevaert ve ark. nazal

polipozisli hastalarda IL-5 monoklonal antikoru olan resulizimab ile yaptıkları

çalışmada tedavi öncesi IL-5 düzeyi yüksek olan hastalarda dört haftalık tedavi

57

sonrası poliplerde %50 küçülme gösterdiler [118]. Stewart ve ark. LT-1 reseptör

antogonsiti olan montelukastı nazal polipli hastalarda steroid tedavisinine

kombine ettiklerinde nazal semptom skorlarında azalma olmakla beraber polip

dokusunda anlamlı bir küçülme olmadığını gösterdiler [119].

NP etyopatogenezi halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Alerji,

enfeksiyonlar, anatomik varyasyonların sonucunda OMC obstrüksitonu ve buna

bağlı doku hipoksisi, lokal immün yanıttaki değişiklikler ve genetik yatkınlık

suçlanmıştır. Yeterli cerrahi tedaviye rağmen hızlı bir şekilde nüks etmesi genetik

etyolojiyi öne çıkarmaktadır[44]. NP ile ilişkili olan astım, asprin duyarlılığı,

kistik fibrozis ve daha başka birçok hastalık tanımlanmıştır [27]. Fakat birbirinden

farklı olan bu klinik tabloların nasıl aynı hastalığa neden olduğu tam olarak

anlaşılamamıştır. Genel kanı kronik enflamasyona yol açan çeşitli patolojilerin

ortak sonucu olduğu yönündedir.

Polip dokusundaki baskın hücre grupları eozinofiller, lenfositler, plazma

hücreleri ve mast hücreleridirinden oluşmaktadır [120-122]. İster atopik ister

nonatopik ve astım ve ASA triadı gibi nazal polipozisin değişik hasta gruplarında

polip dokusundaki immünohistokimyasal incelemelerde yüksek eozinofil

konsantransyonu bulunması birçok kimyasal mediatörün ortak sonucu olarak

eozinofil konsantrasyonunun arttığını akla getirmektedir [123-125].

Polip dokusunda aktive olan eozinofiller yoğun miktarda MBP ve ECP

gibi toksik kimyasal mediatör salgılar. Yine IL-5, GM-CSF, RANTES gibi sitokin

kemokin ve büyüme faktörleri salgılar ve bu sayede otokrin kontrol sağlayarak

hücre ömrünü ve doku infiltrasyon yeteneklerini artırır [126,127]. Bunların

58

dışında Literatürde NP‟de eozinofil indüksiyonuyla alakalı; IL-1, 3, 4, 6, 8, 11,

16, eotaksin, TNFα ve TGFβ gibi daha birçok sitokin olduğu gösterilmiştir

[121,129-134].

Fungal hipotezle beraber eozinofilinin önemi daha da güçlenmiştir. Bu

hipotezde eozinofillerden salgılanan toksik medyatörler, fungal elemanların

uzaklaştırılmasında önemli rol almakla beraber yan etki olarak lokal doku

hasarına ve kronik rinosinüzit ile ilişkili semptomlara yol açmaktadır [135].

Bununla birlikte Kistik Fibrozis ile ilişkili poliplerde ve Asya

popülasyonundaki poliplerde eozinofil oranı daha düşük seviyeler gösterirken

göreceli olarak daha yüksek nötrofil oranları gözlenmektedir [136,137]. Bu da

eozinofilinin NP gelişiminde tek etkili hücre olmadığını göstermektedir.

NP ile ilişkili hastalıklardan, astım ve aspirin intoleransının

etyopatogenezde çok önemli rol aldığı gösterilmiştir. NP‟li hastaların %20-

40‟ünde astım gelişmektedir [87]. Aspirin intoleransı olan hastalarda ise NP %35-

96 oranında görülmektedir. Sadece NP olan hastalarda ise %2 oranında aspirin

intoleransı tespit edilmiştir [8]. Bizim çalışmamızda da bu oranlarla uyumlu

olarak 6 hastada astım (%28,5) ve samter triadı olan hastalar çaşmaya dahil

edilmediği için bir hastada asprin duyarlılığı mevcuttu (% 4,7).

Asprin duyarlılığının patogenezinde; aspirin tarafından inhibe edilen

araşidonik asit metabolizmasındaki COX-1 enzimi sonucunda 5-lipooksijenaz

yolunun baskın hale geçmesi suçlanmaktadır [68]. Böylece prostaglandin E2

azalmakta ve lökotrienler artmaktadır. Hem lökotrienlerin enflamatuar etkisinin

artması, hem de PGE2‟nin antienflamatuar etkisinin azalması sonucunda tüm

59

mukozal yüzeylerde reaktivite oluşmaktadır. Bu reaksiyondaki en önemli

enflamatuar hücre grubu ise eozinofiller ve mast hücreleridir [86].

Nazal polip gelişiminde genetik etyolojiden ailesel birikim zemininde

şüphelenilmektedir. Kistik Fibrozis transmembran iletim düzenleyicisi (CFTR)

nazal polipoziste üzerinde en çok çalışılan genlerden biridir [75]. Gen

mutasyonuna bağlı olarak mekanik bariyer fonksiyonlarında azalma, doğuştan

olan immün cevapta azalma ve doğuştan immün cevabın, kazanılmış immün

cevapa aktarımında bozulma görülür. Paranazal mukoza ve nazal poliplerdeki

enflamatuar hücrelerin yüzeyinde HLA-DR(Human leukocyte antigen-DR)

bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda HLA-DR7-DQA1*0202 ve HLA-

DQB1*0202 haplotipi bulunan insanların, NP gelişimi için iki veya üç kat yüksek

bir orana sahip olduğu gösterilmiştir [83].

Biz de nazal polipozis etyopatogenezinin aydınlatılmasına yardımcı

olabilmek için etyopatogenezde sıklıkla suçlanan kronik enflamasyonda rol

alabilecek ve daha önceden üzerinde çalışılmamış potansiyel bir genetik yolak

araştırdığımızda proapaptotik ve antienflamatuar özellikleri de olan ve prostanaid

metabolizmasıyla da ilşkili olan NAG-1 geninin polip dokusundaki ifadelenme

düzeyini araştırmaya karar verdik. Ayrıca NAG-1 geninin NSAID‟lerle, özellikle

de COX enzimi inhibisyonu yoluyla indüksiyona uğrayararak up-regüle olduğunu

bildiğimiz için, bu genin NP gelişiminde suçlanan COX enzimi eksikliği ya da

prostanoid metabolizması regülasyon bozukluklarıyla da ilişkisi olabileceğini

düşündük.

60

Nonsteroidal antienflamatuar ilaç ile aktive olan gen (NAG-1) ilk olarak

kolorektal kanser hücrelerinde tespit edilen transforming growth factor beta

(TGF-β) geni süperailesinin farklı bir üyesidir.[101,102] Macrophage inhibitory

cytokine-1 (MIC-1), placental transformation growth factor-β (PTGFB), prostat

derived factor (PDF), growth differentiation factor 15 (GDF15), placental bone

morphogenetic protein (PLAB) gibi farklı isimlendirmeleri de mevcuttur [106].

TGF-β insan vücudunda lenfositler, makrofajlar, eozinofiller ve

fibroblastlar tarafından salgılanmaktadır. Epitelyal hücre rejenerasyonunda,

inflamasyonda ve doku tamirinde rol oynamaktadır. TGF-β erken immün yanıtta

inflamatuar hücreler için kemoatraktan ve aktivatör olarak fonksiyon görür.

Apoptozisin hızlanması ve aktive hücrelerin inhibisyonu ile inflamasyonun

baskılanmasında da rol oynamaktadır. TGF-β nın enflamasyondaki bu dual etkisi

nazal polipozisle yapılan çalışmalara da yansımıştır. Bazı yayınlarda TGF- β

serum düzeylerinin nazal polipozis olgularında azaldığı gösterilmekle beraber

artmış düzeylerinin NP gelişimine neden olduğunu gösteren çalışmalar da

mevcuttur. [58,141,142]

NAG-1 geninin sekans analizleri sonucunda TGF-β süperailesi genine

benzer bir yapı gösterdiği tespit edilmiştir. TGF-β süperailesi geninin hücre

proliferasyonu, apoptozis, diferansiyasyon, immunesüpresyon ve extrasellüler

matriks üretimi ile ilişkili olduğu bilinmektedir. NAG-1 geninin de

antienflamatuar, antitümorejenik ve proapaptotik, anjiogenetik ve bu yolla

kardiyoprotektive etkileri olduğu gösterilmiştir. Özellikle son zamanlarda kolon

kanseri hücrelerinde antitümorejenik ve proapaptotik etkileri gösterilmiştir [101].

61

Kempf ve ark. GDF-15 olarak isimlendirdikleri NAG-1 geninin iskemik-

reperfüzyon hasarına karşı koruyu fonksiyonu olduğunu gösterdiler [158]. Song

ve ark. umbilikal ven endotelyal hücrelerinde yaptıkları çalışmada NAG-1‟in

anjiojenik cevapta HIF-1α ve VEGF indüksiyonu yoluyla rol aldığını ileri

sürmüşlerdir [159]. Bu bulgu da NAG-1 geninin etyopatogenezisinde

obstrüksiyona bağlı gelişen lokal doku hipoksisine cevap olarak artmış HIF-1α ve

VEGF düzeylerinin gösterilmiş olduğu NP ile de, bu yolla ilişkili olabileceğini

düşündürmektedir.

Bootcov ve ark. insan myelomonositik hücre dizisinde yaptıkları hücre

kültürü çalışmasında MIC-1 olarak isimlendirdileri NAG-1 geninin aktive olan

makrofajlar tarafından salınan TNFα ve IL-1 ile indüklendiğini, NAG-1

ekspresyonu sonrası makrofajların TNF-α salınımını inhibe ettiğini böylece

makrofajlar üzerinde otokrin regülatör etkisiyle antienflamatuar etki

oluşturduğunu gösterdiler [143].

Taoka ve ark. etyopatogenezinde kronik enflamasyonun da rol aldığı

bilinen BPH‟lı hastalarda yaptıkları çalışmada patoloji preperatlarında kronik

enflamasyon bulgularıyla NAG-1 geni transkripsiyon düzeylerini

karşılaştırdıklarında NAG-1 geni down-regülasyonunun prostat bezindeki

enflamatuar değişikliklerle korele olduğunu gösterdiler [162].

Brown ve ark. otoimmün kronik enflamatuar bir hastalık olan romatoid

artritli hastalarda serum NAG-1 düzeyini araştırdılar ve NAG-1 geninin romaroid

artrit patogenezinde potansiyel bir rolü olabileceğini öne sürdüler [144].

62

Literatürü incelediğimizde NAG-1 geni ve proteiniyle ilgili yayınların

özellikle kanser çalışmalarında yoğunlaştığı görülmektedir.

Kim ve ark. yaptıkları çalışmada NAG-1 geninin ifadelenme düzeyinin

bağırsak villuslarında apoptoza giden kısımlarla uyuştuğunu ve kolon kanser

hücrelerinde komşu normal hücrelere göre down-regüle olduğunu gösterdiler

[145].

Newman ve ark. ise NAG-1 geni ve proteininin normal trakeobronşial

epitel yüzeyinde eksprese olurken squamöz metaplaziye uğramış trakea ya da

akciğer kanseri kesitlerinde ifadelenmediğini göstermişlerdir [146].

Bununla birlikte, bu çalışmalarla çelişen ve NAG-1 düzeyinin kanser

vakalarında yükseldiğini ileri süren yayınlar da mevcuttur.

Brown ve ark. kolorektal karsinomlu hastalarla sağlıklı bireylerin

seumlarındaki NAG-1 ekspresyonunu karşılaştırdıklarında, bu genin kanserli

hastalarda daha yüksek düzeyde olduğunu ve kötü prognozla da ilişkili olduğunu

gösterdiler [147]. Lee ve ark. da NAG-1 geninin gastrik kanser hücrelerini

ürokinaz-tip plazminojen aktivatör sisteminin up-regülasyonu yoluyla daha

invazif hale getirdiğini ileri sürdüler [148]. Welsh ve ark. ise prostat kanserinde

potansiyel tümör markır bulmaya yönelik 8900 gen üzerinde yaptıkları genetik

analizde NAG-1 geninin bu hastaların serumunda anlamlı düzeyde artmış

olduğunu gösterdiler [149]. Boyle ve ark. melanosit ve malign melanoma hücre

dizilerinde yaptıkları Western Blot analizinde NAG-1 geninin tümör hücrelerinde

daha fazla ifadelendiğini ve NAG-1 düzeyinin yüksekliğiyle tümörün agresifliği

arasında korelasyon olabileceğini ileri sürdüler [154].

63

Sonuçları birbiriyle çelişen bu çalışmaların ışığında NAG-1 geninin

tümörün erken safhalarında anti-kanserojen etki göstermekle beraber ileri

evrelerde tümörün daha agresif hale gelmesine neden olacak şekilde iki farklı

ekspresyona uğradığını kabul edebiliriz.

NAG-1 geniyle ilgili bu kanser çalışmaları NP etyopatogeneziyle

doğrudan ilişkili gözükmemekle beraber literatürde çokca üzerinde durulan

enflamasyon ve kanser gelişimi arasındaki ilişki göz önünde bulundurulduğunda

anlam kazanmaktadır [166,167]. Bilindiği üzere kronik enflamasyon DNA hasarı,

limitsiz replikasyon ve apaptoz inhibisyonu, artmış anjiogenez gibi etkileriyle

kanser gelişimine zemin hazırlayabilmektedir [165].

Bu bağlamda NAG-1 geninin antikanserojen özelliklerini

antienflamasyonla sağladığını ileri sürenler de vardır [163, 164]. Lindmark ve ark.

prostat kanserinde NAG-1 geninin down-regüle olduğunu gösterdiler ve NAG-1

proteinin antienflamatuar ve proenflamatuar özelliklerinin prostat kanserini

önleyici etkileri olabileceğini ileri sürdüler [163].

NAG-1 ifadelenme düzeyini değiştiren birçok kimyasal madde ve ilaç

vardır. Bunlardan en çok NSAİD lerle çalışılmış ve TGF-β süperailesine mensup

bu gene ismini de vermiştir.

Kemopreventive özellikleri iyi bilinen celecoxib gibi NSAİD‟lerin

antienflamasyon dışında başka yolaklarla da bu etkiye neden olabileceği

araştırılmış ve birçok çalışmada antitümörojenik etkinin sikloksijenaz

inhibisyonundan bağımsız olarak NAG-1 indüksiyonu ile elde edildiği

gösterilmiştir.

64

Wang ve ark. mide kanseri nedeniyle operasyon planlanan hastalardan bir

gruba oral celexosib tedavisi verdiklerinde postoperatif patoloji spesmenlerini

karşılaştırdıklarında tedavi alan gruptaki hastaların kanser hücrelerinde NAG-1

düzeyleriyle de uyumlu yoğun apaptozis gözlediler [112]. Kambe ve ark.

yaptıkları çalışmada glioblastoma multiforme kanser hücrelerinde sulindak

sülfidin NAG-1 düzeylerini yükselttiğini ve bu hücrelerin büyümesini

baskıladığını gösterdiler [113].

Biz bu çalışmada NP‟de polip dokusunda Real-time PCR ile NAG-1

geninin ifadelendiğini ilk defa göstermiş olduk. Ayrıca nazal mukozada NAG-1

ifadelenmesini gösteren çalışmaların ikincisi oldu.

Çalışmada kontrol grubu yine çalışma grubundaki hastaların alt

konkalarındaki sağlıklı nazal mukozadan temin edildi. NAG-1 geninin

ekspresyonunun polip etyopatogenezi ile ilişkisini incelemek için özellikle bu yol

tercih edildi. Çünkü bilindiği üzere nazal polip dokusu daha çok orta meadaki

nazal ve paranazal sinüs mukozasından gelişmekte ve çok yakın anatomik

komşuluk olmasına rağmen alt konka mukozasından gelişmemektedir. Bu bir

genetik ifadelenme farklılığına bağlı olabilir ve bu muhtemel genetik farklılığı

araştırmanın en güvenilir yolu da yine aynı bireydeki sağlıklı mukoza ile hastalıklı

dokuyu karşılaştırmaktır.

Literatürde de kontrol grubu olarak aynı hastaların komşu sağlıklı

mukozanın tercih edildiği nazal polipozisle ilişkili başka çalışmalar da mevcuttur

[150-153].

65

Bu çalışmada nazal polipozisli hastaların tümünü ele aldığımızda polip

dokusundaki NAG-1 geni ifadelenme düzeyi kontrol grubuyla karşılaştırıldığında

hastaların bir kısmında artma diğerlerinde ise azalmanın olduğu heterojen bir

dağılım mevcuttu. REST istatistik program ile GAPDH geni baz alınarak yapılan

karşılaştırmada alt konka mukozasında 1 olan ifadelenmenin polip dokusunda

1,089 olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).

Bulgular kısmında da bahsedildiği üzere NAG-1 geni ifadelenmesindeki

aşağı ve yukarı yönlü bu ifadelenme farklılığının hasta grubunun hetorejenitesine

bağlı olabileceği düşünülerek hastalar birlikte astım ko-morbiditesi olanlar ve

olmayanlar olarak iki alt gruba ayrıldığında; astımlı olmayan hastaların NAG-1

ekspresyon düzeyi incelendiğinde polip dokusunda normal mukozaya göre 1,59

kat artma saptandı fakat istatistiksel açıdan belirgin bir fark gözlenmedi (p>0,05).

Antienflamatuar ve proapaptotik özellikleri göz önünde bulundurulduğunda

NAG-1 mRNA düzeylerinin; kronik enflamasyon sonucu ortaya çıkan polip

dokusunda daha düşük çıkmasını bekliyorduk fakat çalışma sonucu polip

dokusundaki 1,59 kat ifadelenme artışı ile istatistiksel olarak anlamlı olmasa da

bunun tam tersi sonuç verdi.

Birlikte astım ko-morbiditesi olan 6 hastadaki NAG-1 ekspresyon düzeyi

incelendiğinde polip dokusunda normal mukozaya göre 2,13 kat azalma saptandı

(p>0,05). Bu gruptaki azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmaması denek

sayısının azlığına bağlı olabileceği düşünüldü.

Literatürü incelediğimizde NAG-1 geninin sinonazal bölgedeki

ifadelenmesiyle alakalı iki çalışma mevcuttur.

66

Kim Kyung-Su ve ark. tarafından yapılan çalışmada septoplasti uygulanan

hastaların alt konkalarının ön ve orta kısmından alınan nazal mukoza dokusu ile

yaptıkları çalışmada NAG-1 geninin nazal mukozada da eksprese olduğunu ilk

defa göstermiş oldular. Bu çalışmada NAG-1 geninin daha ileri farklılaşmış olan

apikal silli hücrelerde daha aşağıda yer alan bazal hücrelere ve goblet hücrelerine

göre daha fazla eksprese olduğunu gösterdiler [107].

Jeong Hong Kim ve ark. tarafından insan sinonazal kanser hücrelerinde

yapılan çalışmada siklooksijenaz inhibitörü olan indometazinin NAG-1 geni

indüksiyonu yolu ile proapaptotik ve antikanserajenöz etkiye neden olduğunu

gösterdiler ve sinonazal kanserde kemopreventive ajan olarak kullanılabileceğini

öne sürdüler [111].

Bu çalışmalardan yola çıkarak NAG-1 geninin nazal epitel hücrelerinde

differansiasyon ve apoptoziste rol alabileceğini söyleyebiliriz.

Bizim çalışmamızda astımlı olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı

olmamakla beraber NAG-1 geni transkripsiyonunun down-regüle olduğu

görülmektedir. Bu sonuçla NAG-1 geninin makrofaj inhibisyonu ile gösterdiği

antienflamatuar etkinin azalmasına bağlı olarak kronik enflamasyon sonucu nazal

polipozis ve astım bulgularının oluştuğunu ileri sürebiliriz.

Astımlı olmayan hastalarda NAG-1 gen düzeylerinin istatistiksel olarak

anlamlı olmasada artmış olması buna karşın astımlı olanlarda azalmış olması

nazal poliplerin, ilişkili olduğu astım, asprin duyarlılığı, kistik fibrozis gibi

birbirinden farklı hasta gruplarında ya da izole NP‟de değişik etyopatogenetik

67

mekanizmalarla oluşmasına, yani birbiriyle ilişkili klinik tablolar olmasına

rağmen farklı hastalıklar olmasına bağlanabilir.

Literatürde AS olmayan hastalarda astım ve NP ilişkisini genotipik ya da

protein düzeyinde inceleyen çok yayın yoktur. Çalışamalarda daha ziyade ASA

triadı üzerinde yoğunlaşılmış ve AS olmayan, astımlı NP hastalırıyla alakalı

sadece prevelans gösteren çalışmalar yapılmıştır. Bununla alakalı sayılabilecek bir

ilişki Bachert ve ark. Asyalı ve beyazlarda yaptıkları çalışmada saptanmıştır. Polip

dokusunda SEs IgE antikorları ve IL-5 düzeyleri yüksek olan NP alt grubunda

astım ko-morbiditesinde artış olduğunu görülmüştür [159]. Buradan yola çıkılarak

bizim çalışmamızdaki astımlı hastalardaki düşük NAG-1 mRNA düzeyeleri

ileride yapılacak başka çalışmaların da katkısıyla NP-Astım ko-morbiditesinin

etyopatogenezinde de sorgulanabilir.

Sonuç olarak NP etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamış olmakla

beraber genel kanı kronik enflamasyona yol açan çeşitli patolojilerin ortak sonucu

olduğu yönündedir. Biz de bu çalışmayı daha önce antikanserojen etkilerinin

yanında antienflamatuar etki özellikleri de olduğu gösterilmiş olan ve prostanoid

metabolizmasıyla da ilişkili olan NAG-1 geninin nazal polipozisteki kronik

enflamasyonla ilişkili olabileceğini varsayarak başlattık. İlk defa polip dokusunda

NAG-1 ekspresyonunu göstermiş olduk. Normal nazal mukozayla polip

dokusundaki ifadelenmeyi karşılaştırdığımızda astımlı ve astımlı olmayanlar diye

ayırdığımız iki alt grupta NAG-1 ekspresyonunun istatistiksel olarak anlamlı

olmamakla beraber sırasıyla azalmış ve artmış olarak değiştiğini saptadık. Bu

bulgu bütün polip hastalarının aynı etyopatogenezle açıklanamayacağı bir kez

68

daha gösterdi ve NP astım ko-morbiditesinin NAG-1 geni süpresyonuna bağlı

olabileceğini düşündürdü. Fakat NAG-1 geni ile nazal polipozis etyopatogenezi

arasında ilişki kurmanın sadece bu çalışmanın sonuçlarıyla mümkün olmayacağı

aşikardır.

Bundan sonra NAG-1 geninin NP etyopatogenezi ile ilişkisini tam olarak

ortaya koymak için NAG-1 ve ilişkili gen ve protein ürünleri üzerine daha fazla

denekle, astımlı veya asprin duyarlılığı olanlar, ASA triadı ve kistik fibrozis gibi

farklı hasta gruplarında, sağlıklı bireyden alınacak mukoza ve serum örnekleri

gibi farklı kontrol gruplarının da dahil edildiği ve NSAİD ilaçların NAG-1

ifadelenmesine ve polip boyutuna potansiyel etkilerini de içeren farklı ve daha

kapsamlı çalışmalar yapılması gerekmektedir.

69

6. ÖZET

Nazal Polip Dokusunda NAG-1 (non-steroidal antienflamatuar ilaç ile aktive

olan gen) Geni Ġfadelenme Düzeyinin Belirlenmesi

Nazal polipozis nazal kavite ve paranazal sinüs mukozasının kronik

enflamatuar bir hastalığıdır. Etyopatogenezi halen tam olarak anlaşılamamıştır

ama kronik enflamasyonun polip gelişiminde en önemli faktör olduğu kabul

edilmektedir. Kronik enflamasyona yol açan değişik etyolojik faktörlerin ortak

sonucunun nazal polipozis olduğu kabul edilmektedir.

Bu kronik enflamasyonda rolü olabilecek farklı bir genetik bir yolak

araştırıldığında anti-kanserojen ve antienflamatuar etkileri olduğu bilinen NAG-1

geninin down-regülasyonunun nazal polipozise neden olabileceği ön görüldü ve

aynı hastalarda polip dokusu ve alt konka mukozasındaki ifadelenme düzeylerinin

araştırılmasına karar verildi.

Bu çalışma literatürde Real-time PCR ile NAG-1 ekspresyonunu polip

dokusunda ilk, sağlıklı nazal mukozada ikinci defa gösteren bir yazıdır. Hastaların

NAG-1 geni transkripsiyon düzeyleri incelendiğinde, bazılarında ifadelenme artışı

bazılarında ise ifadelenme azalışının olduğu hetorejen bir sonuç elde edildi ve

polip dokusundaki ifadelenmede istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

saptanmadı (p>0,05).

Birlikte astım ko-morbiditesi bulunan hastalarda NAG-1 geni

transkripsiyonunun en az iki kat azaldığı ve izole nazal polipozis hastalarında 1,5

kat arttığı görüldü. Fakat bu iki alt grupta denek sayıları azaldığı için istatistiksel

olarak anlamlı bir sonuç elde edilemedi (p>0,05). Bu bulguyla en azından, bütün

70

polip hastalarının aynı etyopatogenezle açıklanamayacağı bir kez daha gösterilmiş

olundu.

NAG-1 geni ile nazal polipozis etyopatogenezi arasında ilişki kurmanın

sadece bu çalışmanın sonuçlarıyla mümkün olmayacağı aşikardır. Fakat bu genin

astımlı hastalardaki istatiksel olarak anlamlı olmamakla beraber iki katlık

azalması, astımlı olmayan hastalardaki ifadelenmenin artma yönünde olması astım

gibi bazı nazal polipozis ko-morbiditelerinde polip gelişiminde rolü olabileceği

fikrini vermektedir.

Sonuç olarak antienflamatuar özellikleri iyi bilinen NAG-1 geninin,

etyopatogenezi halen net olarak ortaya konamamış olan nazal polipozisle

ilişkisinin, NAG-1 proteinin de dahil edildiği daha kapsamlı çalışmalarla da

irdelenmesi gerektiği kanaatine varılmıştır.

Anahtar Kelimeler: NAG-1, ifadelenme, nazal polipozis, rinosinüzit, kronik

enflamasyon

71

7. SUMMARY

Identification of NAG-1 (non-steroidal anti-inflammatory activated gene)

Gene Expression Levels in Nasal Polyp Tissue

Nasal polyposis is a chronic inflammatory disease of the nasal and

paranasal sinus mucosa. Etiopathogenesis is still not understood exactly but

chronic inflammation is accepted to be the most important factor in polyp

development. Nasal polyposis is accepted to be the common result of different

etiologic factors which make chronic inflammation.

We investigated a different genetic pathway which may have a potential

role in this chronic inflammation and we came up with NAG-1 gene which is

known to have anti-cancerogen and anti-inflammatory effects. We hypothesised

that down-regulation of this gene may result in nasal polyposis and so we

compared the gene expression levels in polyp tissue and healthy nasal mucosa of

the same patients.

This is the first study showing NAG-1 gene expression with Real-time

PCR in polyp tissue and the second one showing NAG-1 expression in healthy

nasal mukosa. We saw a heterogenous gen expression levels as it was icreased in

some patients and decreased in the others. We didn‟t see any statistically

significant difference in the expression levels of NAG-1 gene in polyp tissue

compared with healthy nasal mukosa (p>0.05).

In the patients with co-morbid asthma NAG-1 gene expression was at least

two fold decreased and it was 1,5 fold increased in the others with no asthma co-

morbidity. But these results were not significant statistically as a consequence of

72

the lesser subjects in this sub-groups (p>0.05). At least these results have shown

one more time that all the nasal polyposis cases can not be explained with the

same etiopathogenesis.

It is very clear that we can not postulate a relation with NAG-1 gene and

nasal polyposis etiopathogenesis with only the results of this study. This NAG-1

gene expression difference between sub-groups, as it was at least two fold

decreased in asthma group and 1,5 fold increased in the others with no asthma co-

morbidity give us the idea that it may be responsible of polyp development in

some nasal polyposis co-morbidities like asthma.

In conclusion we think that NAG-1 gene with its well known anti-

inflammatory effects, must be investigated more compherensively in the

etiopathogenesis of nasal polyposis with other studies also including NAG-1

protein.

Key Words: NAG-1, gene expression, nasal polyposis, rinosinusitis, chronic

inflammation

73

8. KAYNAKLAR

1. Winstead W. Rhinosinusitis. Prim Care 2003;30(1):137-54.

2. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC, Marple BF, Nicklas RA et

al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient

care. J Allergy Clin Immunol 2004;114(6 Suppl):155-212.

3. Thomas M, Yawn BP, Price D, Lund V, Mullol J, Fokkens W.EPOS

Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care

Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a

summary. Prim Care Respir J 2008;17(2):79-89.

4. Andrews AE, Bryson JM, Rowe-Jones JM. Site of origin of nasal polyps:

relevance to pathogenesis and management. Rhinology 2005;43:180–4.

5. Fokkens WJ, Lund V, Bachert C et al. European position paper on

rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl 2005;18:1–87.

6. Newton JR, Ah-See KW. A review of nasal polyposis. Ther Clin Risk

Manag 2008;4(2):507-12.

7. Keskin G. Nazal polipozisin patogenezi. In: Nazal Polipler İleri F (ed) 2007

TKBBV Akademi toplantıları mezuniyet sonrası eğitim kitapçıkları

seririsi:3.Kitap

8. Brain DJ. Historical background. IN: Nasal polyps: epidemiology,

pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M

(eds). Providence, RI: OceanSide Publications, 1997:7-15.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12825253








74

9. Vancil ME. A historical survey of treatments for nasal polyposis.

Laryngoscope 1969; 79: 435-45.

10. Lascaratos JG, Segas JV, Assimakopoulos DA. Treatment of nasal polyposis

in Byzantine times. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109: 871-76.

11. Koç A, Erginoğlu U, Karaaslan. Otorhinolarygological procedures in the

fifteenth centur in Anatolia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: 414-17.

12. Drake-Lee AB. Nazal polyps. In: Scott-Brown‟s Otolaryngology vol. 4 (6th

ed.). Mackay IS, Bull TR (rhinology eds.); Kerr AG (general ed.). Oxford.

Butterworth & Heinemann 1997:1-15.

13. Stammberger H. Rhinoscopic surgery. In: Nasal polyps: epidemiology,

pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M

(eds.). Providence, RI: OceanSide Publications, 1997:165-76.

14. Messerklinger W. Diagnosis and endoscopic surgery of the nose and its

adjoining structures. Acta Otorhinolaryngol Belg 1980;34(2):170-6

15. Weir N. History of medicine: Otorhinolaryngology. Postgrad Med J

2000;76: 65-69.

16. Hedman J, Kaprio J, Poussa T, et al. 1999. Prevalence of asthma, aspirin

intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a

population-based study. Int J Epidemiol 1999; 28:717–22.

17. Laren PL, Tos M. Anatomic site of origin of nasal polyps: endoscopic nasal

and paranasal sinus surgery as a screening method for nasal polyps in

autopsy material. Rhinology 1994;33:185–6.



75

18. Mygind N, Dahl R, Bachert C. Nasal polyposis, eosinophil dominated

inflammation, and allergy. Thorax 2000;55(Suppl 2):79–83.

19. Hellquist HB. Nasal polyps update. Histopathology. Allergy Asthma Proc

1996;17: 237-42.

20. Bernstein JM. Update on the molecular biology of nasal polyposis

Otolarngol Clin N Am 2005;38:1243-55.

21. Pawankar. Nasal polyposis: an update: editorial review. R.Curr Opin Allergy

Clin Immunol. 2003;3(1):1-6.

22. Kitapçi F, Muluk NB, Atasoy P, Koç C. Role of mast and goblet cells in the

pathogenesis of nasal polyps. J Otolaryngol 2006;35(2):122-32.

23. Sanchez-Segura A, Brieva JA, Rodriguez C. T lymphocytes that infiltrate

nasal polyps have a specialized phenotype and produce a mixed TH1/TH2

pattern of cytokines. J Allergy Clin Immunol 1998;102: 953-60.

24. Rinia AB, Kostamo K, Ebbens FA, van Drunen CM, Fokkens WJ. Nasal

polyposis: a cellular-based approach to answering questions. Allergy 2007

Apr;62(4):348-58

25. Fan GK, Wang H, Takenaka H. Eosinophil infiltration and activation in

nasal polyposis Acta Oto-Laryngologica 2007;127: 521-6.

26. Schaefer D, Meyer JE, Pods R, Pethe W, Hedderich J, Schmidt C et al.

Endothelial and epithelial expression of eotaxin-2 (CCL24) in nasal polyps.

Int Arch Allergy Immunol. 2006;140(3): 205-14.




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Schaefer%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Meyer%20JE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pods%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pethe%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Int%20Arch%20Allergy%20Immunol.');

76

27. Kirtsreesakul V. Update on nasal polyps: etiopathogenesis. J Med Assoc

Thai 2005;88(12):1966-72.

28. Kozak FK, Mahony JB, Chernesky MA, Newhouse MT, Dolovich J, Hittch

DA et al. Nasal polyposis: in search of a viral etiology using DNA

hybridisation. J Otolaryngol 1991;20:404–7.

29. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis

1996;23:1209-25.

30. Savolainen S, Ylikoski J, Jousimies-Somer H. The bacterial flora of the

nasal cavity in healthy young men. Rhinology 1986;24:249–55.

31. Brook I. The role of bacteria in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Clin N

Am 2005;38:1171-92.

32. Norlander T, Fukami M, Westrin KM, Stierna P, Carlsöö B. Formation of

mucosal polyps in the nasal and maxillary sinus cavities by infection.

Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:522-9.

33. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: Survival mechanisms of clinically

relevant microorganisms. Clinical Microbiology Reviews 2002;15:167-93.

34. Ramadan HH, Sanclement JA, Thomas JG. Chronic rhinosinusitis and

biofilms. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132: 414-7.

35. Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. The Calgary

Biofilm Device: new technology for rapid determination of antibiotic

susceptibilities of bacterial biofilms. J. Clin. Microbiol 1999;37:1771-6.


77

36. Sanclement JA, Webster P, Thomas J, Ramadan HH. Bacterial biofilms in

surgical specimens of patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope

2005;115:578-82.

37. Bezerra TF, Padua FG, Gebrim EM, Saldiva PH, Voegels RL. Biofilms in

chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg

2011;144(4):612-6.

38. Sasama J, Sherris DA, Shin SH, Kephart GM, Kern EB, Ponikau JU. New

paradigm fort he role of fungi and eosinophils in chronic sinusitis. Curr Opin

Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:2-8.

39. Pitzurra L, Bellocchio S, Nocentini A, Bonifazi P, Scardazza R, Gallucci L,

ve ark. Antifungal immune reactivity in nasal polyposis. Infect Immun

2004;72: 7275–81.

40. Downs SH, Mitkakis TZ, Marks GB. Clinical importance of Alternaria

exposure in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: 455–9.

41. Asero R, Botazzi G. Hypersensitivity to molds in patients with nasal

polyposis: a clinical study. J Allergy Clin Immunol 2000;105(1 Pt 1):186-8.

42. Settipane GA, Chafee FH Nasal polyps in asthma and rhinitis. A review of

6,037 patients. J Allergy Clin Immunol. 1977;59(1):17-21.

43. Perkins JA, Blakeslee DB, Andrade P. Nasal polyps: a manifestation of

allergy? Otolaryngol Head Neck Surg. 1989;101(6):641-5.

44. Bernstein JM, Gorfien J, Noble B. Role of allergy in nasal polyposis: a

review. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113(6):724-32.









78

45. Alexiou A, Sourtzi P, Dimakopoulou K, Manolis E, Velonakis E. Nasal

polyps: heredity, allergies, and environmental and occupational exposure. J

Otolaryngol Head Neck Surg 2011;40(1):58-63.

46. Hamilos DL, Leung DY, Huston DP, Kamil A, Wood R, Hamid Q. GM-

CSF, IL-5 and RANTES immunoreactivity and mRNA expression in chronic

hyperplastic sinusitis with nasal polyposis (NP). Clin Exp Allergy

1998;28:1145–52.

47. Settipane GA. Nasal polyps: epidemiology, pathology, immunology, and

treatment. Am J Rhinol 1987;1:119-26.

48. Larocca LM, Maggiano N, Capelli A, Bevilacqua P, Ruscito P, Maurizi M,

ve ark. Immunopathology of nasal polyps: an immünohistochemical

approach. Ann Allergy 1989;63:508-12.

49. Bradley DT, Kountakis SE. Role of interleukins and transforming growth

factor-beta in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Laryngoscope

2005;115: 684-6.

50. Yoshifuku K, Matsune S, Ohori J, Sagara Y, Fukuiwa T, Kurono Y. IL-4

and TNF-alpha increased the secretion of eotaxin from cultured fibroblasts

of nasal polyps with eosinophil infiltration. Rhinology. 2007;45(3): 235-41.

51. Nonaka M, Pawankar A, Fukumoto N, Ogihara A. Induction of eotaxin

production by interleukin-4, interleukin-13 and lipopolysaccharide by nasal

fibroblasts. Clin Exp Allergy 2004;34: 804–11.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yoshifuku%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Matsune%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ohori%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sagara%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fukuiwa%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kurono%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Rhinology.');

79

52. Kramer MF, Ostertag P, Pfrogner E; Rasp G. Nasal interleukin-5,

immunoglobulin E, eosinophilic cationic protein, and soluble intercellular

adhesion molecule-1 in chronic sinusitis, allergic rhinitis, and nasal

polyposis. Laryngoscope 2000;110: 1056–62.

53. Allen JS, Eisma R, Leonard G, Lafreniere D, Kreutzer D. Interleukin-8

expression in human nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:

535-41.

54. Wise SK, Ahn CN, Schlosser RJ. Localized immunoglobulin E expression in

allergic rhinitis and nasal polyposis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg

2009;17(3):216-22.

55. Steinke JW, Crouse CD, Bradley D. Characterization of Interleukin-4–

Stimulated NasalPolyp Fibroblasts. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol 2004;30:

212–219.

56. Taha RA, Laberge S, Hamid Q, Olivenstein R. Increased Expression of the

Chemoattractant Cytokines Eotaxin, Monocyte Chemotactic Protein-4, and

Interleukin-16 in Induced Sputum in Asthmatic Patients. Chest 2001;120:

595–601.

57. Jordana M, Dolovich J. Eosinophils in nasal polyps. In: Nasal polyps:

epidemiology, pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ,

Bernstein JM, Tos M (eds). Providence, RI: OceanSide Publications,

1997:49-56.

80

58. Little SC, Early SB, Woodard CR, Shonka DC Jr, Han JK, ve ark. Dual

action of TGF-β1 on nasal polyp derived fibroblasts. Laryngoscope

2008;118(2):320-4.

59. Pyykkö I, Ishizaki H, Van Setten G. Expression of basic fibroblast growth

factor in nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119(2):121.

60. Lin SK, Shun CT, Kok SH, Wang CC, Hsiao TY, Liu CM. Hypoxia-

stimulated vascular endothelial growth factor production in human nasal

polyp fibroblasts: effect of epigallocatechin-3-gallate on hypoxia-inducible

factor-1 alpha synthesis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

2008;134(5):522-7.

61. Jiang S, Dong Z, Zhu D, Yang Z. Local tissue hypoxia and formation

of nasal polyps. Chin Med J 2003;116(2):243-7.

62. Hsu YC, Kuo WR, Chen YY, Tai CF, Tsai CJ, Wang LF Increased

expression of hypoxia-inducible factor 1alpha in the nasal polyps.. Am J

Otolaryngol. 2007;28(6): 379-83.

63. Mullol J, Roca-Ferrer J, Xaubet A, Raserra J, Picado C. Inhibition of GM-

CSF secretion by topical corticosteroids and nedocromil sodium. A

comparison study using nasal polyp epithelial cells. Respir Med. 2000;94(5):

428-31.

64. Aksun S, Özmen D, Bayındır O. Metalloproteinazlar, inhibitörleri ve ilişkili

fizyolojik ve patolojik durumlar. T Klin Tıp Bilimleri 2001;21:332-42.









http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mullol%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Roca-Ferrer%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Xaubet%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Raserra%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Picado%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

81

65. Bhandari A, Takeuchi K, Suzuki S, Harada T, Hayashi S, Imanaka-Yoshida

K et al. Increased expression of matrix metalloproteinase-2 in nasal polyps.

Acta Otolaryngol 2004;124:1165-1170.

66. Karlidag T, Ilhan N, Kaygusuz I, Keles E, Yalçin S, Yildiz M. Role of free

radicals, nitric oxide, and scavenging enzymes in nasal polyp development.

Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:122-6.

67. Charlier C, Michaux C. Dual inhibition of cyclooxygenase-2 (COX-2) and

5-lipoxygenase (5-LOX) as a new strategy to provide safer nonsteroidal anti-

inflammatory drugs. Eur J Med Chem 2003;38:645–59.

68. Pérez-Novo CA, Watelet JB, Claeys C, Van Cauwenberge P, Bachert C.

Prostaglandin, leukotriene, and lipoxin balance in chronic rhinosinusitis with

and without nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2005;115(6):1189-96.

69. Owens JM, Shroyer KR, Kingdom TT. Expression of cyclooxygenase and

lipoxygenase enzymes in nasal polyps of aspirin-sensitive and aspirin-

tolerant patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(6):579-87.

70. Rasp G. Is there a role for leukotriene antagonists in the prevention of

recurrent nasal polyps? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10(3):200-5.

71. Pant H, Ferguson B, Macardle P. The role of allergy in rhinosinusitis. Curr

Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17:232-38.

72. Bachert C, Zhang N, Patou J, van Zele T, Gevaert P. Role of staphylococcal

superantigens in upper airway disease Curr Opin Allergy Clin Immunol

2008;8:34-8.








82

73. Tripathi A, Conley DB, Grammer LC, Ditto AM, Lowery MM, Seiberling

KA, ve ark. Immunoglobulin E to staphylococcal and streptococcal toxins in

patients with chronic sinusitis/nasal polyposis. Laryngoscope

2004;114:1822-6.

74. Niederfuhr A, Kirsche H, Deutschle T, Poppert S, Riechelmann H,

wellinghausen N. Staphylococcus aureus in nasal lavage and biopsy of

patients with chronic rhinosinusitis. Allergy 2008;63:1359-67.

75. Moskowitz SM, Chmiel JF, Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG,

ve ark. Clinical practice and genetic counseling for cystic fibrosis and

CFTR-related disorders. Genet Med 2008;10(12):851-68.

76. Donato R. S100: a multigenic family of calcium-modulated proteins of the

EF-hand type with intracelular and extracelular functional roles. Int J

Biochem Cell Biol 2001;33(7):637-68.

77. Ramanathan M Jr, Spannhake EW, Lane AP. Chronic rhinosinusitis with

nasal polyps is associated with decreased expression of mucosal interleukin

22 receptor. Laryngoscope 2007;117(10):1839-43.

78. Richer SL, Truong-Tran AQ, Conley DB, Carter R, Vermylen D, Grammer

LC, ve ark. Ephitelial genes in chronic rhinosinusitis with and without nasal

polyps. Am J Rhinol 2008;22(3):228-34.

79. Rimphanitchayakit V, Tassanakajon A. Structure and function of

intervertebrate Kazal-type serine proteinase inhibitors. Dev Comp Immunol

2010;34(4):377-86.

83

80. Sachse F, Becker K, Rudack C. Incidence of staphylococcal colonization and

the 753Q Toll-like receptor 2 variant in nsal polyposis. Am J Rhinol Allergy

2010;24(1):10-3.

81. Kato A, Petres A, Suh L, Carter R, Harris KE, Chandra R, ve ark. Evidence

of a role for B cell-activating factor of the TNF family in the pathogenesis of

chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol

2008;121(6):1385-92.

82. Moisini I, Davidson A. BAFF: a local and systemic target in autoimmune

diseases. Clin Exp Immunol 2009;158(2):155-63.

83. Molnar-Gabor E, Endreffy E, Rozsasi A. HLA-DRB1, -DQA1, and –DQB1

genotypes in patients with nasal polyposis. Laryngoscope 2000;110(3):422-5.

84. Luxenberger W, Posch U, Berghold A, Hofman T, Lang-Loidolt D. HLA

patterns in patients with nasal polyposis. Eur Arch Otorhinolaryngol.

2000;257(3):137-9.

85. Bikhazi NB. Contemporary management of nasal polyps. Otolaryngol Clin

N Am 2004;37:327–37.

86. Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma. Eur

Respir J 1990;3: 588–93.

87. Kaytaz A. Astım, aspirin intoleransı ve nazal polipozis: Nazal

Polipler.1.Baskı. İleri F. (ed) Deomed. T.K.B.B.V. 2007: 61-68.

84

88. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, Markiewicz D, Cox TK, Chakravarti

A, Buchwald M, Tsui LC. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic

analysis. Science 1989;245: 1073–80.

89. Stern RC, Boat TF, Wood RE, Matthews LW, Doershuk CF. Treatment and

prognosis of nasal polyps in cystic fibrosis. AJDC 1982;136: 1067–70.

90. Deane PMG, Schwartz RH. Nasal polyps in cystic fibrosis. In: Nasal polyps:

epidemiology, pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ,

Bernstein JM, Tos M (eds.). Providence, RI: OceanSide Publications. 1997,

ss:137–46.

91. Hui Y, Gaffney R, Crysdale W. Sinusitis in patients with cystic fibrosis. Eur

Arch Otorhinolaryngol 1995;252: 191–6.

92. Gysin C, Alothman GA, Papsin BC. Sinonasal disease in cystic fibrosis:

clinical characteristics, diagnosis and management. Pediatr Pulmonol

2000;30: 481–9.

93. Raman V, Clary R, Siegrist KL, Zehnbauer B, Chatila TA. Increased

prevalence of mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator in children with chronic rhinosinusitis. Pediatrics 2002;109: E13.

94. Cutting GR. Rinosinüzitlerin genetiği: Sinüs Hastalıkları. 1. baskı. Kennedy

DW, Bolger WE, Zinreich J. (ed). Özkarakaş H, Yıldırım N. (çev.ed) Nobel

Tıp Kitapevleri 2003: 29-34.

95. Yalçın Ş, Keleş E. Nazal polipoziste tanı ve ayırıcı tanı: Nazal

Polipler.1.Baskı. İleri F. (ed) Deomed. T.K.B.B.V. 2007: 41-56.

85

96. Olsen KD, Neel HB III, DeRemee RA, Weiland LH. Nasal manifestations of

allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome). Otolaryngol

Head Neck Surg 1980;88: 85–9.

97. Frenkiel S, Small P. Pathogenesis and treatment of nasal polyps. In: Surgery

of the paranasal sinuses. Blitzer A, Lawson W, Friedman WH (eds.).

Philadelphia. WB Saunders, 1991:41–9

98. Settipane GA. Epidemiology of nasal polyps. Allergy Asthma Proc 1996;17:

231–6.

99. Pujols L, Mullol J, Alobid I, Roca-Ferrer J, Xaubet A, Picado C. Dynamics

of COX-2 in nasal mucosa and nasal polyps from aspirin-tolerant and

aspirin-intolerant patients with asthma. J Allergy Clin

Immunol 2004;114(4):814-9.

100. Owens JM, Shroyer KR, Kingdom TT. Expression of cyclooxygenase and

lipoxygenase enzymes in nasal polyps of aspirin-sensitive and aspirin-

tolerant patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(6):579-87.

101. Baek SJ, Kim KS, Nixon JB, Wilson LC, Eling TE. Cyclooxygenase

inhibitors regulate the expression of a TGF-beta superfamily member that

has proapoptotic and antitumorigenic activities. Mol Pharmacol

2001;59(4):901-8.

102. Yan M, Rerko RM, Platzer P, Dawson D, Willis J, Tong M et al. From the

cover: 15-Hydroxyprostaglandin dehydrogenase, a COX-2 oncogene

antagonist, is a TGF-{beta}-induced suppressor of human gastrointestinal

cancers. PNAS 2004;101:17468–73.




86

103. Li PX, Wong J, Ayed A, Ngo D, Brade AM, Arrowsmith C et al. Placental

transforming growth factor-beta is a downstream mediator of the growth

arrest and apoptotic response of tumor cells to DNA damage and p53

overexpression. J Biol Chem 2000;275:20127–35.

104. Paralkar VM, Vail AL, Grasser WA, Brown TA, Xu H, Vukicevic S et al.

Cloning and characterization of a novel member of the transforming growth

factor-beta/bone morphogenetic protein family. J Biol Chem

1998;273:13760–7.

105. Bauskin AR, Zhang HP, Fairlie WD, He XY, Russell PK, Moore AG et al.

The propeptide of macrophage inhibitory cytokine (MIC-1), a TGF-beta

superfamily member, acts as a quality control determinant for correctly

folded MIC-1. EMBO J 2000;19:2212–20.

106. Baek SJ, Eling TE. Changes in gene expression contribute to cancer

prevention by COX inhibitors. Prog Lipid Res 2006;45(1):1-16.

107. Kim KS, Shin JH, Baek SJ, Yoon JH Expression of non-steroidal anti-

inflammatory drug-activated gene-1 in human nasal mucosa and cultured

nasal epithelial cells: a preliminary investigation..Acta Otolaryngol

2003;123(7):857-61.

108. Baek SJ, Kim KS, Nixon JB, Wilson LC, Eling T.E. Cyclooxygenase

inhibitors regulate the expression of a TGF-beta superfamily member that

has proapoptotic and antitumorigenic activities. Mol Pharmacol

2001;59;901–8.






87

109. Tan M, Wang Y, Guan K, Sun Y. PTGF-beta, a type beta transforming

growth factor (TGF-beta) superfamily member, is a p53 target gene that

inhibits tumor cell growth via TGF-beta signaling pathway. Proc Natl Acad

Sci USA 2000; 97:109–14.

110. Albertoni M, Shaw PH, Nozaki M, Godard S, Tenan M, Hamou MF. et al.

Anoxia induces macrophage inhibitory cytokine-1 (MIC-1) in glioblastoma

cells independently of p53 and HIF-1. Oncogene 2002;21:4212–9.

111. Kim JH, Chang JH, Rhee KH, Yoon JH, Kwon SH, Song K, Lee KW, Cho

CI, Jeon JH, Kim KS.Cyclooxygenase inhibitors induce apoptosis in

sinonasal cancer cells by increased expression of nonsteroidal anti-

inflammatory drug-activated gene. Int J Cancer 2008;122(8):1765-73.

112. Wang R, Ciren YJ, Yang JL, Zhang B, Chen JP, Tang CW.

Celecoxib inhibits gastric adenocarcinoma growth via inducing expression

of human nonsteroidal anti-inflammatory drug activated gene].. Sichuan Da

Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2009;40(6):1029-32.

113. Kambe A, Yoshioka H, Kamitani H, Watanabe T, Baek SJ, Eling TE The

cyclooxygenase inhibitor sulindac sulfide inhibits EP4 expression and

suppresses the growth of glioblastoma cells..Cancer Prev Res (Phila).

2009;2(12):1088-99.

114. Larsen K, Tos M. Clinical course of patients with primary nasal polyps. Acta

Otolaryngol 1994;114(5):556-9









88

115. Klossek JM, Neukrich F, Pribil C, Jankowski R,Serrano E, Chanal I ve ark.

Prevelance of nasal polyposis in France: a cross-sectional, case-control

study. Allergy 2005;60(2):233-7

116. Alobid I, Benitez P, Bernal-Sprekelsen M, Roca J, Alonso J, Picado C,

Mullol J. Nasal polyposis and its impact on quality of life: comparison

between the effects of medical and surgical treatments. Allergy 2005;60:

452–8

117. Toros SZ, Bölükbasi S, Naiboğlu B, Er B, Akkaynak C, Noshari H, Egeli

E.Comparative outcomes of endoscopic sinus surgery in patients with

chronic sinusitis and nasal polyps. Eur Arch Otorhinolaryngol

2007;264(9):1003-8.

118. Gevaert P, Lang-Loidolt D, Lackner A, Stammberger H, Staudinger H, Van

Zele T, Holtappels G, Tavernier J, van Cauwenberge P, Bachert C.J

Nasal IL-5 levels determine the response to anti-IL-5 treatment in patients

with nasal polyps. Allergy Clin Immunol 2006;118(5):1133-41.

119. Stewart RA, Ram B, Hamilton G, Weiner J, Kane KJ. Montelukast as an

adjunct to oral and inhaled steroid therapy in chronic nasal polyposis.

Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139(5):682-7.

120. Stoop AE, van der Heijden HA, Biewenga J, van der Baan S. Eosinophils in

nasal polyps and nasal mucosa: an immunohistochemical study. J Allergy

Clin Immunol 1993;91:616–22.







89

121. Simon HU, Yousefi S, Schranz C, Schapowal A, Bachert C, Blaser K. Direct

demonstration of delayed eosinophil apoptosis as a mechanism causing

tissue eosinophilia. J Immunol 1997;158:3902–8.

122. Finotto S, Dolovich J, Denburg JA, Jordana M, Marshall JS. Functional

heterogeneity of mast cells isolated from different microenvironments within

nasal polyp tissue. Clin Exp Immunol 1994;95:343–50.

123. Hamilos DL, Leung DY, Wood R, Cunningham L, Bean DK, Yasruel Z et

al. Evidence for distinct cytokine expression in allergic versus nonallergic

chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1995;96:537–44.

124. Park HS, Kim HY, Nahm DH, Park K, Suh KS, Yim H. The presence of

atopy does not determine the type of cellular infiltrate in nasal polyps.

Allergy Asthma Proc 1998;19:373–7.

125. Jankowski R, Bouchoua F, Coffinet L, Vignaud JM. Clinical factors

influencing the eosinophil infiltration of nasal polyps. Rhinology

2002;40(4):173-8.

126. Bachert C, Wagenmann M, Hauser U, Rudack C. IL-5 synthesis is

upregulated in human nasal polyp tissue. J Allergy Clin Immunol 1997;99(6

Pt 1):837–842.polyps. Rhinology 2002;40:173–8.

127. Hamilos DL, Leung DY, Huston DP, Kamil A, Wood R, Hamid Q. GM-

CSF, IL-5 and RANTES immunoreactivity and mRNA expression in chronic

hyperplastic sinusitis with nasal polyposis (NP). Clin Exp Allergy

1998;28:1145–52.

90

128. Allen JS, Eisma R, LaFreniere D, Leonard G, Kreutzer D. Characterization

of the eosinophil chemokine RANTES in nasal polyps. Ann Otol Rhinol

Laryngol 1998;107(5):416–20.

129. Min Yag-Gi, Lee Kang- Soo. The role of cytokines in rhinosinusitis. J.

Korean Med. Sci. 2000;15: 255-9.

130. Bradley DT, Kountakis SE. Role of interleukins and transforming growth

factor-beta in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Laryngoscope

2005;115: 684-686.

131. Yoshifuku K, Matsune S, Ohori J, Sagara Y, Fukuiwa T, Kurono Y. IL-4

and TNF-alpha increased the secretion of eotaxin from cultured fibroblasts

of nasal polyps with eosinophil infiltration. Rhinology. 2007;45(3): 235-41.

132. Steinke JW, Crouse CD, Bradley D. Characterization of Interleukin-4–

Stimulated Nasal Polyp Fibroblasts. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2004;30:

212–219.

133. Nonaka M, Pawankar A, Fukumoto N, Ogihara A. Induction of eotaxin

production by interleukin-4, interleukin-13 and lipopolysaccharide by nasal

fibroblasts. Clin Exp Allergy 2004;34: 804–11.

134. Kramer MF, Ostertag P, Pfrogner E; Rasp G. Nasal interleukin-5,

immunoglobulin E, eosinophilic cationic protein, and soluble intercellular

adhesion molecule-1 in chronic sinusitis, allergic rhinitis, and nasal

polyposis. Laryngoscope 2000;110: 1056–62.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yoshifuku%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Matsune%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ohori%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sagara%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fukuiwa%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kurono%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

91

135. Wei JL, Kita H, Sherris DA, Kern EB, Weaver A, Ponikau JU. The

chemotactic behavior of eosinophils in patients with chronic rhinosinusitis.

Laryngoscope 2003;113(2):303-6.

136. Keith PK, Conway M, Evans S, Wong DA, Jordana G, Pengelly D et al.

Nasal polyps: effects of seasonal allergen exposure. F Allergy Clin Immunol

1994;93: 567-74.

137. Van Zele T, Claeys S, Gevaert p, Van Maele G, Holtappels G, Van

Cauwenberge P, ve ark. Differentiation of chronic sinus diseases by

measurement of inflammatory mediators. Allergy 2006;61(11):1280-9.

138. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, van Cauwenberge P.

Total and spesific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic

inflammation. J Allergy Clin Immunol 2001;107:607-14.

139. Mullol J, Fernandez-Morata JC, Roca-Ferrer J, et al. Cyclooxygenase 1 and

cyclooxygenase 2 expression is abnormally regulated in human nasal polyps.

J Allergy Clin Immunol 2002;109:824–30.

140. Roca-Ferrer J, Garcia-Garcia FJ, Pereda J, Perez-Gonzalez M, Pujols L,

Alobid I, Mullol J, Picado C. J Reduced expression of COXs and production

of prostaglandin E(2) in patients with nasal polyps with or without aspirin-

intolerant asthma. Allergy Clin Immunol 2011;128(1): 66-72.

141. Watelet JB, Claeys C, Perez-Novo C, Gevaert P, Van Cauwenberge P,

Bachert C. Transforming growth factor beta1 in nasal remodeling:

differences between chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Am J Rhinol

2004;18:267–72.




92

142. Go K, Ishino T, Nakashimo Y, Miyahara N, Ookubo T, Takeno S,

Hirakawa K. Analysis of syndecan-1 and TGF-beta expression in

the nasal mucosa and nasal polyps. Auris Nasus Larynx 2010;37(4):427-35.

143. Bootcov MR, Bauskin AR, Valenzuela SM, Moore AG, Bansal M, He XY,

Zhang HP, Donnellan M, Mahler S, Pryor K, Walsh BJ, Nicholson RC,

Fairlie WD, Por SB, Robbins JM, Breit SN. MIC-1, a novel macrophage

inhibitory cytokine, is a divergent member of the TGF-beta superfamily.

Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94(21):11514-9.

144. Brown DA, Moore J, Johnen H, Smeets TJ, Bauskin AR, Kuffner T,

Weedon H, Milliken ST, Tak PP, Smith MD, Breit SN. Serum macrophage

inhibitory cytokine 1 in rheumatoid arthritis: a potential marker of erosive

joint destruction. Arthritis Rheum 2007;56(3):753-64.

145. Kim KS, Baek SJ, Flake GP, Loftin CD, Calvo BF, Eling TE. Expression

and regulation of nonsteroidal anti-inflammatory drug-activated gene (NAG-

1) in human and mouse tissue. Gastroenterology 2002; 122: 1388–98.

146. Newman D, Sakaue M, Koo JS, Kim KS, Baek SJ, Eling T et al. Differential

regulation of nonsteroidal anti-inflammatory drug-activated gene in normal

human tracheobronchial epithelial and lung carcinoma cells by retinoids.

Mol Pharmacol 2003; 63: 557–64.

147. Brown DA, Ward RL, Buckhaults P, Liu T, Romans KE, Hawkins NJ et al.

MIC-1 serum level and genotype: associations with progress and prognosis

of colorectal carcinoma. Clin Cancer Res 2003; 9(7): 2642–50.








93

148. Lee DH, Yang Y, Lee SJ, Kim KY, Koo TH, Shin SM et al. Macrophage

inhibitory cytokine-1 induces the invasiveness of gastric cancer cells by up-

regulating the urokinase-type plasminogen activator system. Cancer Res

2000; 63(15): 4648–55.

149. Welsh JB, Sapinoso LM, Su AI, Kern SG, Wang-Rodriguez J, Moskaluk CA

et al. Analysis of gene expression identifies candidate markers and

pharmacological targets in prostate cancer. Cancer Res 2001;61(16): 5974–

8.

150. Platt MP, Soler ZM, Kao SY, Metson R, Stankovic KM. Topographic gene

expression in the sinonasal cavity of patients with chronic sinusitis

with polyps. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145(1):171-5.

151. Ediger D, Sin BA, Heper A, Anadolu Y, Misirligil Z. Airway inflammation

in nasal polyposis: immunopathological aspects of relation to asthma. Clin

Exp Allergy 2005;35(3):319-26.

152. Wu CC, Lee TJ, Chang PH, Tsai CN, Lee YS, Fu CH et al. Similar cellular

proliferation activities in nasal polyps and adjacentinferior turbinate. Am J

Otolaryngol 2011 Mar 3 (In Press).

153. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Cuvelier C, van Cauwenberge P.Nasal

polyposis: from cytokines to growth. Am J Rhinol 2000;14(5):279-90.

154. Boyle GM, Pedley J, Martyn AC, Banducci KJ, Strutton GM, Brown DA et

al. Macrophage inhibitory cytokine-1 is overexpressed in malignant

melanoma and is associated with tumorigenicity. J Invest Dermatol

2009;129(2):383-91.












94

155. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology. 1993;31:183-4.

156. Pfaffl MW. A new mathematical model for relative quantification in real-

time RT-PCR. Nucleic Acids Res 2001;29: 2002-7.

157. Walker NJ. A technique whose time has come. Science 2002;296: 557-9.

158. Kempf T, Eden M, Strelau J, Naguib M, Willenbockel C, Tongers J et al.

The transforming growth factor-beta superfamily member growth-

differentiation factor-15 protects the heart from ischemia/reperfusion injury.

Circ Res 2006; 98(3):351-60.

159. Bachert C, Zhang N, Holtappels G, De Lobel L, van Cauwenberge P, Liu

S,et al. Presence of IL-5 protein and IgE antibodies to staphylococcal

enterotoxins in nasal polyps is associated with comorbid asthma. J Allergy

Clin Immunol 2010 ;126(5):962-8.

160. Bottner M, Laaff M, Schechinger B, Rappold G, Unsicker K ,Suter-

Crazzolara C. Characterization of the rat, mouse, and human genes of

growth/differentiation factor-15/macrophage inhibiting cytokine-1 (GDF-

15/MIC-1). Gene 1999; 237(1):105–11.

161. Hromas R, Hufford M, Sutton J, Xu D, Li Y, Lu L. PLAB, a novel placental

bone morphogenetic protein. Biochim Biophys Acta 1997;1354(1): 40–4.

162. Taoka R, Tsukuda F, Ishikawa M, Haba R, Kakehi Y. Association of

prostatic inflammation with down-regulation of macrophage inhibitory

cytokine 1 gene in symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol

2004;171(6 Pt 1):2330-5.








95

163. Lindmark F, Zheng SL, Wiklund F, Bensen J, Bälter KA, Chang B et al.

H6D polymorphism in macrophage-inhibitory cytokine-1 gene associated

with prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96(16):1248-54

164. Sun J, Turner A, Xu J, Grönberg H, Isaacs W. Genetic variability

in inflammation pathways and prostate cancer risk. Urol Oncol

2007;25(3):250-9.

165. Kamp DW, Shacter E, Weitzman SA.Chronic inflammation and cancer: the

role of the mitochondria. Oncology (Williston Park). 2011;25(5):400-13.

166. Ben-Neriah Y, Karin M.Inflammation meets cancer, with NF-κB as the

matchmaker. Nat Immunol 2011;12(8):715-23.

167. Sullivan J, Gong Q, Hyslop T, Lavu H, Chipitsyna G, Yeo CJ et al. Serum

monocyte chemoattractant protein-1 in pancreatic cancer. J Oncol.

2011;2011:518394.

168. Ashraf N, Bhattacharya N. Determination of the “incidental” Lund score for

the staging of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg

2001;125:483-6.

169. Dudvarski Z, Janosević L, Pender I, Djukić V, Jesić S, Dimitrijević M,

Arsović N. Impact of rhinosinusal polyposis on CT score in patients with

chronic rhinosinustis. Vojnosanit Pregl. 2010;67(3):209-12.













96

9. EKLER

Ek-1) ÖzgeçmiĢ

Adı MEHMET

Soyadı DÜZLÜ

Doğum Yeri ve Tarihi Çaycuma/ZONGULDAK 08.12.1982

E-Posta [email protected]

Yabancı Dil İngilizce

Eğitimi 2006- Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kulak Burun Boğaz Hastalıkları

Anabilim Dalı Asistan Dr.

2000-2006

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İng.Tıp Sıhhiye, Ankara

1997-2000 Özel Yıldırım Lisesi Ereğli,

Zonguldak

1993-1997 Oktay-Olcay-Yurtbay Anadolu

Lisesi Çaycuma, Zonguldak

1988-1993 Saltukuva İlköğretim Okulu

Çaycuma, Zonguldak

Üye Olduğu Bilimsel

KuruluĢlar

Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi

Derneği

Otoloji Nörotoloji Derneği

Bilimsel Etkinlikler 28 Ekim-01

Kasım 2009

31. Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz

ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi

Nisan 2010 9. Uluslarası Kulak Burun Boğaz ve

Baş Boyun Cerrahisi Kongresi

19-23 Mayıs

2010

6. Ulusal Rinoloji Kongresi

22-20 Kasım

2010

Gazi Üniversitesi 8.Deney

Hayvanları Uygulama ve Etik Kursu

19-22 Mayıs

2011

7.Ulusal Rinoloji Kongresi

01.06.2011-31.08.2011 Clinical Observership in Head

and Neck Surgery with in Netherlands Cancer Institue

Antoni van Leewenhoek Hospital Amsterdam,

Netherlands

mailto:[email protected]

97

Yayınlar Metin Yilmaz, Mehmet Duzlu, Tolgahan Catli, Selin

Ustun,Alper Ceylan Thermal welding versus cold knife

tonsillectomy: A prospective randomized study.

Kaohsiung Journal of Medical Sciences (In Press)

Düzlü M, Ileri F, Yılmaz M, Poyraz A. Co-existence of

nasopharyngeal carcinoma and sinonasal

paraganglioma: a case report. Kulak Burun Bogaz Ihtis

Derg. 2011 Sep-Oct;21(5):298-302.

Fikret İleri, Mehmet Düzlü, Raşit Cevizci. Serebellar

Apse ile Komplike Kronik Süpüratif Kolesteatomlu

Otitis Media: Olgu Sunumu. In: Ünal S (ed). Olgular ile

Solunum Yolu Enfeksiyonları. (Bilimsel Tıp Yayınevi,

Ankara) 2010, s: 43-51.

Bayazit YA, Celenk F, Duzlu M, Goksu N

Management of cerebrospinal fluid leak following

retrosigmoid posterior cranial fossa surgery..ORL J

Otorhinolaryngol Relat Spec. 2009;71(6):329-33.

Altintas KH, Boztas G, Duyuler S, Duzlu M, Energin

H, Ergun A Differences in opinions on disaster myths

between first-year and sixth-year medical students..Eur

J Emerg Med. 2009 Apr;16(2):80-3.

Sözel Bildiriler „Thermal Welding Tonsillektomi: 3 Yıllık

Sonuçlarımız‟ 31.Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve


„Akustik Nörinom Cerrahisi: 20 Yıllık

Sonuçlarımız‟31.Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve


„Fasial Sinir Cerrahisi: 20 Yıllıkö Sonuçlarımız‟ 9.

Uluslarası Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi

Kongresi

Poster Sunumu „Boyun Metastazı Gelişmiş Prostat Adenokarsinomu:

Olgu Sunumu‟ 31.Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve


„Baş Boyun Cerrahisinde Free Flep ile Onarım: 17

Yıllık Sonuçlarımız‟ 31.Türk Ulusal Kulak Burun

Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi

„ Dev kolesteatoma‟ 29. Ulusal Türk Otorinolaringoloji

ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi 26–31 Mayıs 2007,

Antalya.








98

Ek-2) Etik Kurul Onayı Belgesi

99

Ek-3) Tez Sınav Tutanağı

NAZAL POLĠP DOKUSUNDA NAG-1 (NON-STEROĠDAL …

Documents

Transcript of NAZAL POLĠP DOKUSUNDA NAG-1 (NON-STEROĠDAL …