Når fertilitetsbehandling lykkes - Jordemoderforeningen · at miste drømmebarnet kan medføre en...

Projektet er udarbejdet af: Maria Sackmann Holdnummer: JM13S Studienummer: JM13V130 Modul: 14 Jordemoderuddannelsen – University College Syddanmark Vejleder: Anne-Lisbeth Nyvang Antal anslag: 94.815 Afleveringsdato: 17-12-2016

Projektet må udlånes

Når fertilitetsbehandling lykkes: Et narrativt perspektiv på tidligere barnløse pars

transitionsproces fra barnløshed til graviditet

Bachelor projekt 2016 Når fertilitetsbehandling lykkes Maria Sackmann

Resumé

Titel: Når fertilitetsbehandling lykkes: Et narrativt perspektiv på tidligere barnløse

pars transitionsproces fra barnløshed til graviditet

Baggrund: I Danmark oplever et stigende antal par hvert år problemer med fertiliteten

og i 2015 var næsten hvert tiende barn på fødselsårgangen et resultat af succesfuld

fertilitetsbehandling. I dag ved man, at udsigt til barnløshed kan give anledning til en

eksistentiel krise, men i både litteraturen og i praksis er der imidlertid ikke særligt fokus

på tidligere infertile pars psykiske velbefindende efter opnået graviditet. Projektet har på

den baggrund, til formål at undersøge fertilitetsbehandlede pars oplevelse af transitionen

fra infertilitet til graviditet med henblik på at finde handlingsforslag til, hvordan

jordemoderen kan støtte fertilitetsbehandlede par til at opnå en sund graviditet.

Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen, med en narrativ tilgang, støtte

fertilitetsbehandlede par i transitionen fra infertilitet til en sund graviditet?

Fremgangsmåde: Projektets formål ligger indenfor det humanvidenskabelige hoved-

område. I projektet inddrages derfor kvalitativ empiri, som analyseres og fortolkes med

afsæt i de kvalitative metoder fænomenologi og hermeneutik med inddragelse af narra-

tiv teori og den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning.

Konklusion: Fertilitetsbehandlede par kan opleve, at en altoverskyggende frygt for at

miste fosteret udmønter sig i manglende eller udskudt forberedelse til fødsel og

forældreskab. Frygten udgør således en begrænsning for, at der kan foregå en psykisk

og mental transition imellem fertilitetsbehandling og graviditet. Derfor bør jorde-

moderens støtte, ud fra et narrativt perspektiv, sigte mod at ændre parrenes opfattelse af

den potentielle abort risiko, så denne ikke længere udgør en begrænsning for deres

engagement i forberedelserne til fødsel og forældreskab. Parrenes engagement i

graviditeten er imidlertid afgørende for at opnå en sund graviditet, hvilket kan begrænse

rækkevidden af jordemoderens støtte og omsorg.

Tekstidentifikation: Maria Sackmann, Jordemoderuddannelsen University College

Syddanmark Esbjerg, 2016

Søgeord: Fertilitetsbehandling, infertilitet, narrativ, jordemoderfaglig omsorg, jorde-

moderfaglig støtte


Summary

Title: When fertility treatment succeeds: Previously childless couples’ process of

transition from childlessness to pregnancy from a narrative perspective.

Background: Each year, a growing number of Danish couples experience fertility

problems. In 2015, almost every tenth child was born as a result of successful fertility

treatment. Today it is known that the prospect of infertility can cause an existential

crisis. Nevertheless, the mental well-being of previously childless couples who undergo

successful fertility treatment is not in focus in neither the literature nor in clinical

practice. Therefore, the aim of this study is to examine previously infertile couples’

experience of the transition from infertility to pregnancy and to explore how the

midwife can support the couples to achieve a healthy pregnancy following fertility

treatment.

Problem statement: How can the midwife, through a narrative approach, support

couples in the transition from infertility to a healthy pregnancy following successful

fertility treatment?

Method: The objective of this project lies within the humanities faculty. This project

therefore builds on qualitative empirical data, which is analysed and interpreted on the

basis of the qualitative methods phenomenology and hermeneutic using narrative theory

and the communication theory active listening.

Conclusion: Couples who have undergone successful fertility treatment may find that a

dominating fear of losing the pregnancy can result in a delay or even complete absence

of preparation for childbirth and parenthood, and the process of transition from

infertility to pregnancy can therefore be limited. From a narrative perspective, the

support of the midwife must thus aim to change the couple’s perception of the potentia l

risk of abortion, so that it no longer constitutes a limitation for their commitment in

preparing for childbirth and parenthood. However, this project shows that a couple’s

commitment to change during the pregnancy is critical in order for them to achieve a

healthy pregnancy, which may limit the reach of the midwife’s care and support.

Titleidentification: Maria Sackmann, Jordemoderuddannelsen University College

Syddanmark Esbjerg, 2016

Keywords: Fertility treatment, infertility, narrative, midwifery care, midwifery support.


Side 1 af 62

Indhold

1. Indledning................................................................................................................ 3

2. Problemformulering................................................................................................ 5

2.1 Problemafgrænsning ............................................................................................ 5

3. Begrebsafklaring ..................................................................................................... 6

4. Metode ..................................................................................................................... 6

4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser og metode ...................................................... 6

4.1.1 Fænomenologi............................................................................................... 7

4.1.2 Hermeneutik.................................................................................................. 8

4.1.3 Ideografisk videnskab.................................................................................... 9

4.2 Søgestrategi ......................................................................................................... 9

4.3 Begrundelse for valg af empiri ........................................................................... 11

4.4 Begrundelse for valg af teori .............................................................................. 12

4.4.1 Narrativ teori ............................................................................................... 12

4.4.2 Aktiv lytning .................................................................................................. 13

4.5 Projektets struktur .............................................................................................. 14

5. Præsentation og metodekritisk gennemgang af empiri ....................................... 15

5.1 Præsentation:”Antenatal needs of couples following fertility treatment” ............ 15

5.1 Intern validitet ................................................................................................... 17

5.1.1 Baggrund – studiets formål og teorigrundlag ............................................... 17

5.1.2 Deltagerudvælgelse ..................................................................................... 18

5.1.3 Dataindsamlingsmetode .............................................................................. 19

5.1.4 Databearbejdningsmetode ........................................................................... 19

5.1.5 Resultater og diskussion .............................................................................. 20

5.2 Ekstern validitet ................................................................................................. 20


Side 2 af 62

5.3 Samlet vurdering af studiets validitet ................................................................. 21

6. Præsentation af teori ............................................................................................. 21

6.1 Narrativ teori ..................................................................................................... 22

6.2 Helbredelsesdramaer.......................................................................................... 22

6.3 Aktiv lytning ..................................................................................................... 23

7. Analyse .................................................................................................................. 24

7.1 Del 1: Parrenes oplevelse af transitionen ............................................................ 24

7.1.1 Transitionen som et narrativ ........................................................................ 27

7.2 Del 2: Jordemoderfaglig støtte ........................................................................... 30

7.2.2 Helbredelsesdramaer ................................................................................... 31

7.2.4 Aktiv lytning .................................................................................................. 33

8. Diskussion .............................................................................................................. 34

8.1 Parrenes paradoks: Er basis svangreomsorg nok? ............................................... 34

8.2 Jordemoderfaglig støtte med omhu og samvittighedsfuldhed ............................. 36

8.3 Kritisk refleksion over projektets metode ........................................................... 38

9. Konklusion ............................................................................................................ 39

10. Perspektivering ................................................................................................... 40

Referenceliste ............................................................................................................ 42

Bilagsliste ................................................................................................................... 45


Side 3 af 62

1. Indledning

Ønsket om at få børn er, for de fleste mennesker, en naturlig del af voksenlivet, og dét at

få børn anses som en del af en næsten naturgiven livscyklus, næst efter parforhold og

ægteskab (Cederberg 2006:13). At sætte børn i verden spiller ifølge psykolog Nina R.

Cederberg (2006) en central rolle i såvel det enkelte individs selvforståelse som i sam-

fundet generelt. Som konsekvens af, at kvinders fertilitet svækkes op igennem 30’erne

og en stigende gennemsnitsalder for, hvornår vi føler os klar til at få børn, oplever dog

stadig flere danskere problemer med fertiliteten (Sex & Samfund 2013). Det estimeres,

at op mod 25 procent af danske par, der forsøger at få børn, periodevis eller permanent

vil opleve infertilitet. I en skrivelse fra Sex & Samfund (2013) beskrives danskernes

nedsatte evne til at få børn ligefrem som en folkesygdom, og måske er der noget om det.

En opgørelse over assisteret befrugtning i Europa fra European Society of Human

Reproduction and Embryology (ESHRE) viser nemlig, at Danmark i 2012 var det land,

hvor der blev udført flest fertilitetsbehandlinger per million kvindelige indbyggere

(Calhaz-Jorge et al. 2016:1648), og i 2015 blev født 5.296 danske børn efter assisteret

befrugtning, svarende til ni procent af fødselsårgangen (Dansk Fertilitetsselskab 2016).

Når drømmen om et barn er truet, er det store tanker og følelser, der er på spil, og ufri-

villig barnløse rammer altid både manden og kvinden i parforholdet (Cederberg

2006:11). Ifølge læge og forsker Lone Schmidt kan udsigten til barnløshed hos begge

køn give anledning til en eksistentiel krise. I en artikel bragt i Kristelig Dagblad udtaler

hun: ”Når man ønsker sig børn og har fået dem, bidrager familiedannelse til at skabe

en mening med livet. Den eksistentielle isolation bliver måske nemmere at bære, og

døden bliver måske lettere at håndtere som et livsvilkår” (Iversen 2014). Udsigten til

barnløshed kan altså true individets mulighed for tilfredsstillelse i livet, og risikoen for

at miste drømmebarnet kan medføre en diffus sorg. Sideløbende repræsenterer hver ny

cyklus i behandlingen et håb om, at drømmen kan blive opfyldt og en frygt for, at det

aldrig vil lykkes (Cederberg 2006:64,75). Som følge af den gentagne veksling mellem

håb, skuffelse og frygt er fertilitetsbehandling for mange par således associeret med et

øget stressniveau (Toscano & Montgoery 2009:1014).

Der er generel enighed om, at følelsesmæssige investeringer i fertilitetsbehandling kan

have gennemgribende indflydelse på barnløse pars psykiske velbefindende, mens be-


Side 4 af 62

handlingen står på. Parrenes psykiske velbefindende i transitionen fra infertilitet til

graviditet er dog mere sparsomt belyst. Enkelte kvantitative studier har påvist et højere

niveau af angst i graviditeten, mens andre ikke har kunnet påvise signifikante forskelle

mellem grupper, der har opnået henholdsvis assisteret og spontan befrugtning (Joëlle et

al. 2014; Klock & Greenfeld 2000). Der ses således divergens i resultaterne fra de

kvantitative undersøgelser på området, og dertil har jeg igennem litteratursøgning til

dette projekt fundet, at mængden af vestlige kvalitative studier om emnet er stærkt be-

grænset. Heller ikke i den danske svangreomsorg er det en gruppe af kommende for-

ældre, der får særlig opmærksomhed. Blandt alle nuværende obstetriske guidelines fra

DSOG (2014) er de psykiske følger af fertilitetsbehandling kun behandlet i én eneste

sætning, hvor det beskrives, at ”[a]ngst under graviditet har sammenhæng med invasive

procedurer som in vitro fertilisation[…]”. I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for

svangreomsorgen (2013) behandles området slet ikke. Efter succesfuld fertilitets-

behandling overgår parrene således til svangreomsorgens basistilbud, der tilbydes, når

graviditeten vurderes uden sociale eller psykiske risikofaktorer (Sundhedsstyrelsen

2013:28).

Spørgsmålet er nu, hvorvidt en graviditet efter fertilitetsbehandling kan vurderes uden

sociale eller psykiske risikofaktorer? Ud fra et filosofisk hermeneutisk udgangspunkt

finder jeg det usandsynligt, at parrenes oplevelser og følelser fra fertilitetsbehandlingen

ikke til en vis grad overføres til graviditeten. Ifølge filosof Hans-George Gadamer op-

lever og fortolker vi nemlig verden ud fra vores for-forståelse, der rummer summen af

alle vores erfaringer og oplevelser (Birkler 2011:96-99). Med dette filosofiske udgangs-

punkt må parrenes erfaringer og oplevelser følgelig også have betydning for oplevelsen

af graviditeten. Det blivende spørgsmål består nu i, hvorvidt de gravide og deres part-

ner, som følge heraf, har behov for større opmærksomhed fra jordemoderen, end der

umiddelbart er ressourcer til i svangreomsorgens basistilbud.

Ifølge Etiske retningslinjer for jordemødre skal al jordemoderfaglig omsorg tage ud-

gangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle ønsker og behov (Jordemoder-

foreningen 2010:4). Ligeledes anbefaler Sundhedsstyrelsen (2013) for alle graviditeter,

”at jordemoderen – på baggrund af den praktiserende læges vurdering og i dialog med

kvinden og hendes partner – udarbejder en individuel forløbsplan for graviditeten ved


Side 5 af 62

første jordemoderkonsultation”. Jordemoderen har altså allerede fra første konsultation

mulighed for at tilbyde ekstra konsultationer efter behov og dermed række ud over

basistilbuddet, hvilket placerer de gravide på svangreomsorgens niveau 2 (Sundheds-

styrelsen 2013:28,41). På den baggrund kan der argumenteres for, at tidligere barnløse

par burde modtage jordemoderfaglig omsorg, der tager udgangspunkt i netop deres be-

hov. Det er dog min oplevelse fra jordemoderkonsultationerne, at der kun sjældent er

opmærksomhed på perioden op til graviditeten, og dermed også på denne periodes be-

tydning for graviditeten. Jeg tolker den manglende opmærksomhed som en mangel på

viden om og forståelse for disse pars behov og forventninger efter succesfuld be-

frugtning, hvilket understøttes af den manglende kvalitative empiri på området.

I forlængelse af ovenstående er formålet med dette projekt at opnå forståelse for

fertilitetsbehandlede pars oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet med hen-

blik på at finde handlingsforslag til, hvordan jordemoderen kan understøtte en sund

graviditet efter fertilitetsbehandling. Dette leder frem til følgende problemformulering.

2. Problemformulering

Hvordan kan jordemoderen, med en narrativ tilgang støtte, fertilitetsbehandlede par i

transitionen fra infertilitet til en sund graviditet?

2.1 Problemafgrænsning

Dette projekt omhandler den mentale og psykiske omstilling fra infertilitet til graviditet.

Jeg afgrænser mig derfor fra fødslen og barselsperioden ud fra en antagelse om, at det er

i graviditeten, at jordemødre har bedst mulighed for at yde kontinuerlig støtte til de

kommende forældre.

Derudover afgrænser jeg mig fra selvvalgte enlige mødre og lesbiske par, da de fleste af

disse kvinder ikke nødvendigvis modtager assisteret befrugtning grundet infertilitet, og

derfor ikke er repræsentative for projektets genstandsfelt. Ligeledes finder jeg det ikke

relevant at inddrage par, der har et barn i forvejen ud fra en formodning om, at op-

levelser fra en tidligere graviditet kan påvirke parrenes fortolkning af den nuværende

graviditet.


Side 6 af 62

3. Begrebsafklaring

Barnløshed bruges i dette projekt tilsvarende begrebet Infertilitet, der af World Health

Organization (WHO) defineres således: “a disease of the reproductive system defined

by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular

unprotected sexual intercourse” (Zegers-Hochschild et al., 2009:1522).

Fertilitetsbehandling og assisteret befrugtning anvendes i overensstemmelse med

Sundhedsstyrelsens (2015) definition: ”Kunstig befrugtning omfatter al lægelig be-

handling og diagnostik, som bygger på eller kombineres med udtagning af

menneskelige æg og/eller instrumentelt assisteret befrugtning med sædceller”.

Sund graviditet anvendes som en opfyldelse af Sundhedsstyrelsens mål i forbindelse

med graviditet, fødsel og barsel, dog begrænset til kun at omfatte graviditeten. Dette

mål beskrives i Anbefalinger for svangreomsorgen således: ”Målet er, at denne periode

gennemleves som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig

udvikling og tryghed” (Sundhedsstyrelsen 2013:17).

Par/parrene anvendes om heteroseksuelle par, der har opnået graviditet igennem

assisteret befrugtning.

4. Metode

I følgende afsnit redegøres for projektets videnskabsteoretiske grundlag, metodevalg,

litteratursøgning og valg af kilder. Afsnittet ender ud i en beskrivelse af projektets

struktur, der har til formål at skabe overblik over sammenhængen mellem projektets

elementer og metodernes anvendelse.

4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser og metode

For at opnå viden om, hvordan jordemoderen kan støtte fertilitetsbehandlede par i

transitionen til en sund graviditet, finder jeg det nødvendigt først at opnå forståelse for

parrenes unikke oplevelser af denne periode i deres liv. Oplevelsen af transitionen bliver

således projektets genstandsfelt. Med formålet at opnå forståelse ligger projektet inden

for det humanvidenskabelige hovedområde, hvor netop forståelse spiller en central rolle

(Birkler 2011:93).


Side 7 af 62

Ifølge Jacob Birkler, som er forfatter og cand. mag. i filosofi og psykologi, kan for-

ståelse kun opstå i kraft af sproget, som sætter os i stand til at begribe den virkelighed,

vi er en del af. Birkler skriver i bogen Videnskabsteori – en grundbog, at ”gennem

sproget, som en begrebsliggjort virkelighed, giver vi hele tiden udtryk for noget. Det er

dette udtryk, som vi uundgåeligt vil forsøge at gribe, begribe og måske endda forgribe

hos hinanden” (ibid:94). Det er yderligere en forudsætning for forståelse, at menings-

indholdet kan formuleres og kommunikeres videre til andre (ibid). For at opnå forståelse

for projektets genstandsfelt må jeg følgelig forsøge at gribe og begribe den virkelighed,

som parrene giver udtryk for. I dette projekt anvender jeg derfor kvalitativ empiri og

metode, da netop det kvalitative område kan anvendes til at opnå viden om menneske-

lige egenskaber som erfaring, oplevelser, motiver, og forventninger (Malterud 2013:27).

De kvalitative forskningsmetoder fænomenologi og hermeneutik bygger på teorier om

menneskelig erfaring og fortolkning (ibid:26). Metoderne er gensidigt afhængige af hin-

anden, eftersom enhver erfaring altid vil være farvet af tolkningen, og enhver tolkning

bygger på en tidligere erfaring (ibid: 44). I nedenstående afsnit beskrives de to metoder

og deres placering i projektet, efterfulgt af et kort afsnit om overførbarheden af kvalita-

tiv forskning til praksis.

4.1.1 Fænomenologi

Målet med den fænomenologiske metode er at beskrive og forstå fænomener direkte

som de kommer til syne i menneskets bevidsthed, uden tilførsel af teorier eller hypote-

ser (Norlyk 2008:70). Ifølge fænomenologiens grundlægger, Edmund Husserl, er det

dog kun interessant at undersøge, hvordan bevidsthedsfænomener viser sig i relation til

et menneske eller en genstand. Om sådanne relationelle bevidsthedsfænomener an-

vender Husserl begrebet livsverden, der med andre ord er en verden, som opleves i et

førstepersonligt perspektiv og er særegen for hvert enkelt menneske (Birkler

2011:104f). For at være tro mod fænomenologien som metode, må man arbejde ud fra

”et mål om at indfange den menneskelige erfaring, som den viser sig i den konkrete

livsverden” (ibid:108) og dermed se bort fra forudfattede meninger og holdninger. Om

denne tilgang anvender Husserl begrebet époche, som på græsk betyder at holde tilbage

(ibid). Ved at holde sine forudfattede meninger og holdninger tilbage, skabes viden om

et fænomen i sin reneste form.


Side 8 af 62

Til besvarelse af problemformuleringen må der i kraft af projektets kvalitative fokus

anvendes kvalitativ empiri. Som et fænomenologisk vilkår må data være fremkommet

ved, at forskerne har forsøgt at tilsidesætte forudfattede meninger og holdninger, så

datamaterialet fremstår tro mod deltagernes oplevede livsverden. Dette betyder dog

ikke, at det rå datamateriale skal fremføres i sin rå form. For at skabe viden på baggrund

af en dataindsamling med mange varianter af et bevidsthedsfænomen søges i

fænomenologien at reducere de mange varianter med målet at identificere bevidstheds-

fænomenets essens, så alle detaljer kommer til syne. Dette kalder Husserl eidetisk re-

duktion (ibid:109). Kvalitativ empiri fremlægges således som et bearbejdet data-

materiale, hvor bevidsthedsfænomenets essens står tilbage, hvilket i dette projekt gør sig

gældende for den empiri, der præsenteres i senere afsnit.

4.1.2 Hermeneutik

Hvor man med fænomenologien søger at skabe viden i den reneste form, som den

kommer til syne i den menneskelige bevidsthed, anvendes den hermeneutiske metode til

at skabe ny viden igennem fortolkning (Birkler 2011:95f). Som et hermeneutisk grund-

vilkår er vi aldrig forudsætningsløse i vores fortolkning af verden. Derimod sker for-

tolkning på baggrund af vores fordomme, der er de forventninger og formeninger, som

vi uvilkårligt anvender i forsøget på at opnå forståelse. Alle vores fordomme samles

under det begreb, som Gadamer kalder for-forståelse (ibid:95ff). Forståelse kan ifølge

den hermeneutiske filosofi kun opstå i kraft af en be- eller afkræftelse af vores for-

forståelse, hvorfor denne nødvendigvis må sættes i spil for at skabe ny viden. Således

opstår et cirkulært forhold mellem for-forståelsen og en ny helhedsforståelse, hvor

delene kun forstås i kraft af helheden, og helheden i kraft af delene (ibid:102). Et andet

centralt begreb i hermeneutikken er forståelses-horisont, som består af for-forståelsen

med alle sine fordomme. I forsøget på at opnå forståelse for et andet menneske må man

ifølge Gadamer tilsidesætte sin egen for-forståelse og indgå i dialog for at kunne be-

gribe modtagerens forståelse. Målet er ikke at adoptere den nøjagtig samme forståelses-

horisont, men snarere at begribe det, den anden beretter, med henblik på at revidere sin

egen helhedsforståelse. Når dette sker, vil der være tale om en horisontsammen-

smeltning (ibid:97-101).


Side 9 af 62

Min egen for-forståelse for dette projekts genstandsfelt kommer til udtryk i indlednin-

gen, hvor jeg skriver, at jeg finder det usandsynligt, at parrenes oplevelser og følelser

fra fertilitetsbehandlingen ikke til en vis grad overføres til graviditeten. Denne for-

forståelse bygger dels på erfaringer fra jordemoderkonsultationerne og dels på for-

domme om den psykiske belastning ved at gennemgå fertilitetsbehandling. På baggrund

af min viden om hermeneutisk filosofi er det min tolkning, at parrene ikke kan gå forud-

sætningsløse ind til graviditeten efter at have gennemgået fertilitetsbehandling.

Yderligere begrunder jeg projektets relevans ud fra en fordom om, at jordemødre

mangler viden om tidligere infertile pars behov i graviditeten, som følge af den spar-

somme litteratur på området, hvilket følgelig må have betydning for jordemoderens

støtte.

For at undersøge, hvordan jordemoderen kan yde støtte til parrene, finder jeg det nød-

vendigt først at opnå forståelse for parrenes oplevelser af transitionen fra infertilitet til

graviditet. For at besvare projektets problemformulering, og dermed opnå en revideret

helhedsforståelse, må en hermeneutisk fortolkningsproces dermed finde sted, med afsæt

i kvalitativ empiri, der analyseres og fortolkes ud fra forskellige valgte teorier.

4.1.3 Ideografisk videnskab

I den kvalitative gren af videnskaben skal man have for øje, at den viden, der skabes,

beskriver unikke hændelser eller fænomener, der ikke kan gentages eller generaliseres.

Viden af en sådan karakter går under betegnelsen Ideografisk videnskab (Birkler

2011:48). Det betyder også, at både den empiri, der ligger til grund for dette projekt, og

den viden, der skabes igennem projektets analyse og diskussion, ikke nødvendigvis er

overførbar til alle fertilitetsbehandlede par.

4.2 Søgestrategi

Eftersom projektets problemstilling ligger inden for det humanvidenskabelige og sund-

hedsfaglige område, valgte jeg at søge litteratur i databasen PsykInfo, der primært inde-

holder artikler med emner inden for psykologien, som hører ind under det humanviden-

skabelige hovedområde. Yderligere søgte jeg i den internationale sundhedsfaglige data-

base Cinahl. I begge databaser foretog jeg systematiske søgninger ud fra en række søge-

ord og tilhørende synonymer, relateret til ordene ”graviditet”, ”fertilitetsbehandling” og

”par”. Jeg anvendte boolske operatorer, ”OR” og ”AND”, til at arrangere søgeordene i


Side 10 af 62

blokke og kombinere disse blokke på kryds og tværs. Bevidst afgrænsede jeg ikke

resultaterne på baggrund af design, geografisk oprindelse og tidsperiode for udgivelse,

da jeg i første omgang ønskede at afsøge hele mængden af forskning på området. Af

praktiske årsager opstillede jeg dog sproglige inklusionskriterier, så søgningerne

inkluderede studier på dansk, engelsk, svensk eller norsk, da det er disse sprog, jeg me-

strer. Den fulde liste af søgeord, inklusionskriterier og de specifikke søgninger kan fin-

des i søgeprotokollen (Bilag 1).

I alt gav søgningerne i PsykInfo og Cinahl 360 hits. Ved gennemlæsning af artiklernes

titler kunne en del sorteres fra, enten grundet kvantitativt studiedesign, eller fordi de

omhandlede emner, som jeg har afgrænset mig fra. Blandt de 360 hits fandt jeg 13 titler

relevante for nærmere gennemlæsning, hvoraf fire titler gik igen i begge søgninger. Jeg

læste således abstrakts fra ni artikler. Herfra kunne tre fravælges grundet kvantitativt

studiedesign og yderligere fire, da de enten omhandlede pars oplevelse af fertilitets-

behandling, den postnatale periode eller inkluderede selvvalgte enlige mødre, alt sam-

men parametre, som jeg specifikt har afgrænset mig fra. Titlerne på de fravalgte artikler

findes i søgeprotokollen (Bilag 1). Fra søgningen i PsykInfo stod én artikel tilbage;

Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a

qualitative study in the Netherlands (Warmelink et al. 2016). Søgningen i Cinahl gav

ligeledes kun en enkelt relevant artikel; Antenatal needs of couples following

fertilitytreatment: A qualitative study in primary care (French & Sharp & Turner 2015)

(Bilag 2).

På baggrund af en relativt bred søgning fremkom således kun to kvalitative artikler om-

kring pars oplevelse af graviditet efter fertilitetsbehandling. Derfor lavede jeg endnu en

søgning i den engelsksprogede database Pubmed, selvom denne database primært inde-

holder kvantitativ litteratur. Ved en søgning identisk med søgningerne i PsykInfo og

Cinahl fremkom 2277 hits. For at begrænse antallet af kvantitative hits tilføjede jeg der-

for endnu en blok af søgeord relateret til det kvalitative område; ”experience OR need”,

og fik således 216 hits. Søgningen gav ingen nye relevante artikler.

De to studier jeg fandt, er udgivet nogenlunde samtidig, henholdsvis i september og

november 2015. I studiet af French, Sharp og Turner (2015) beskrives indledningsvis, at

ingen andre forskere på det pågældende tidspunkt har undersøgt sammenhængen


Side 11 af 62

mellem fertilitetsbehandling og pars efterfølgende oplevelse af graviditeten, hvilket

stemmer overens med mine søgeresultater. De to studier er således de eneste der til dato

har undersøgt denne problemstilling.

4.3 Begrundelse for valg af empiri

Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primaty

care er et kvalitativt studie udført af tre forskere; Lydia RM. French, Debbie J. Sharp og

Katrina M. Turner. Studiet er udført i Storbritannien og blev i september 2015

publiceret i tidsskriftet ”British Journal of General Practice” (French & Sharp & Turner

2015). I studiet har forskerne ved hjælp af interviews undersøgt den antenatale op-

levelse hos fertilitetsbehandlede par. Formålet var at finde ud af, om denne gruppe har

specifikke behov, der ikke bliver mødt af hos jordemoderen.

Studiet Client perspetives of midwifery care in the transition from subfertility to

parenthood: a qualitative study in the Netherlands har ligeledes et kvalitativt design.

Studiet inkluderede 11 deltagere, to par og ni kvinder. Formålet var næsten identisk med

det andet studie, men havde større fokus på jordemoderfaglige omsorg end på oplevel-

sen af graviditeten (Warmelink et al. 2016:13).

Fokus i de to studier er altså at opnå forståelse for parrenes oplevelse af selve

graviditeten, og at opnå forståelse for parrenes oplevelse af den jordemoderfaglige om-

sorg. Jeg vurderer, at begge disse perspektiver kan være anvendelige i dette projekt. I

studiet af Warmelink et al. (2016) inkluderes dog flergangsfødende i deltager-

populationen, og kombineret med, at kun to mænd er blevet interviewet, finder jeg ikke

studiets deltagere repræsentative for dette projekts problemområde, hvorfor jeg har fra-

valgt dette studie. Af de to studier anvender jeg således kun Antenatal needs of couples

following fertility treatment: a qualitative study in primaty care af French, Sharp og

Turner (2015).

Da formålet med dette projekt er at opnå forståelse for pars oplevelse af overgangen fra

infertilitet til graviditet, finder jeg det imidlertid relevant først at opnå forståelse for

parrenes oplevede livsverden i forbindelse med fertilitetsbehandlingen. Ud over det

valgte studiet har jeg derfor valgt at inddrage bogen Barnløshed og parforhold – at

passe på sig selv og hinanden (Cederberg 2006). Bogen er skrevet af psykolog Nina R.


Side 12 af 62

Cederberg, som er tilknyttet Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse (LFUB) som

psykolog, rådgiver og foredragsholder (ibid: omslag). Bogen har til formål at belyse

barnløshed som et fænomen og give indblik i de mange følelser og reaktioner, som in-

fertile par kan møde hos sig selv og hinanden ud fra en række psykologiske og

filosofiske perspektiver, som suppleres med interviewcitater fra mænd og kvinder, der

har haft infertilitet inde på livet (ibid:11). Selvom bogen ikke præsenterer en egentlig

empirisk undersøgelse, finder jeg den imidlertid relevant som empiri til dette projekt ud

fra bogens fokus på barnløshed som et fænomen, der påvirker både kvinden og manden

i parforholdet.

4.4 Begrundelse for valg af teori

For at opnå ny viden, må der på baggrund af en analyse skabes en syntese af teori og

empiri. Til dette projekt har jeg valgt at anvende narrativ teori, samt en teoretisk tilgang

til kommunikation kaldet aktiv lytning. I nedenstående afsnit begrundes disse valg.

4.4.1 Narrativ teori

Ordet narrativ kan løst oversættes til fortælling, men rummer dog langt større potentiale

til opnåelse af forståelse, ved at henvise til de mange konkrete fortællinger, som det

enkelte individ skaber igennem livet. Ved at anskue narrativers rolle i det levede liv, kan

teorien anvendes som en analytisk fremgangsmåde til at opnå forståelse for, hvordan

individer organiserer og skaber mening med livet igennem erfaring (Mogensen

2005:5f). Til dette projekt kan en narrativ tilgang således anvendes som en overordnet

analytisk referenceramme til at opnå forståelse for, hvilken rolle fertilitetsbehandling

spiller i parrenes fortælling om graviditeten og dermed også i deres levede liv under

graviditeten. Til denne analyse anvender jeg en række centrale narrative begreber, som

er beskrevet i bogen Healing dramas and clinical plots – The narrative structure of

experience og i artiklen Den narrative udvikling i nyere medicinsk forskning, der begge

er skrevet af antropolog, forfatter og professor Cheryl Mattingly (2005a;2005b).

Yderligere anvendes artiklen Det narrative omdrejningspunkt af Hanne O. Mogensen

(2005), der er bragt som indledning til samme udgave af tidsskriftet Sygdom og Sam-

fund som Mattingslys artikel. Mogensen præsenteres i sin artikel en grundlæggende

forståelse af narrativ teori, der danner grundlag for en dybere forståelse af Mattingslys

perspektiver.


Side 13 af 62

Narrativ tilgang favner dog bredt og dækker over mange forskellige teorier og metoder

inden for blandt andet filosofi, psykoterapi og antropologi (Mattingly 2005a), og kan

således belyse mange forskellige aspekter af eller perioder i et menneskes liv. Særligt

har der siden 1980’erne været en stigende interesse for narrativers relation til lidelse og

helbredelse, et område som blandt andre Mattingly har bidraget til ved at kombinere

traditionel narrativ teori med praksisorienteret antropologi (Mogensen 2005:7). En cen-

tral pointe hos Mattingly er, at narrativer bærer et helbredelsespotentiale, når bio-

medicinens svar på heling og helbredelse ikke længere er tilstrækkelig (Mattingly

2005a:14). Det skal her understreges, at narrativ helbredelse ikke skal forstås i

traditionel biomedicinsk forstand, men nærmere som et udtryk for, at individet har op-

nået en grad af accept af sin lidelse, så denne ikke længere blokerer for mulige

fremtidige handlinger (i bid:17).

Det kan dog umiddelbart virke unødvendigt at tale om helbredelse i forhold til tidligere

infertile par, der har opnået graviditet, særligt hvis problematikken udelukkende an-

skues ud fra et kriterium om at få børn. Betragtes problematikken til gengæld ud fra den

bagvedliggende årsag til infertilitet og den psykiske investering i fertilitetsbehandling,

finder jeg det imidlertid rimeligt at antage, at parrene kan have behov for helbredelse i

narrativ forstand, for at opnå en sund graviditet, der i dette projekt defineres som en

sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling.

Mattingly opstiller fem sammenhænge mellem narrativer og helbredelse, hvoraf jeg

finder en enkelt, helbredelsesdramaer, særligt relevant til at belyse, hvordan jorde-

moderen ud fra en narrativ tilgang kan støtte parrene på vejen mod en sund graviditet.

Teorien uddybes i senere afsnit.

4.4.2 Aktiv lytning

Med Mattinglys narrative teori tilbydes ikke et konkret redskab til, hvordan terapeuten

kan udføre selve kommunikationen med patienten1. Til at undersøge, hvordan jorde-

moderen i praksis kan støtte parrene, finder jeg det derfor nødvendigt også at tilføje

projektet et kommunikativt perspektiv. Jeg anvender derfor den kommunikations-

1 Ligesom med begrebet helbredelse, skal Mattinglys brug af begreberne patient og terapeut ses i et

bredere perspektiv, end i traditionel biomedicinsk forstand. I dette projekt vil der således være tale om det

fertilitetsbehandlede par og jordemoderen.


Side 14 af 62

teoretiske tilgang aktiv lytning, der præsenteres i bogen Kommunikation i praksis:

relationer, samspil og etik i socialfagligt arbejde af Tom Eide og Hilde Eide (2007).

Som supplement anvendes bogen Kommunikation – for sundhedsprofessionelle af Kim

Jørgensen m.fl., som er skrevet til sundhedsprofessionelle (Jørgensen et al. 2012:13f).

4.5 Projektets struktur

I ovenstående afsnit har jeg nu præsenteret de empiriske og teoretiske kilder, der an-

vendes i projektets analyse. Inden analyseafsnittet laves en metodekritisk gennemgang

af studiet af French, Sharp og Turner (2015) for at vurdere studiets interne og eksterne

validitet. Dette gøres med inddragelse af artiklen Vurdering af kvalitative artikler

(Lindahl & Juhl 2002) og bogen Kvalitative metoder i medicinsk forskning (Malterud

2013). Efterfølgende præsenteres relevante teoretiske narrative begreber og perspek-

tiver, herunder Mattinglys teori om helbredelsesdramaer, ud fra de tidligere præsente-

rede kilder af Mattingly (2005a; 2005b) og Mogensen (2005). Ligeledes præsenteres

relevante begreber og perspektiver omkring aktiv lytning fra bøgerne af Eide og Eide

(2007) og Jørgensen et al. (2012).

Projektets problemformulering lægger op til en todelt analyse, og i følgende afsnit vil

jeg med baggrund i projektets videnskabsteoretiske udgangspunkt kort redegøre for

analysens strukturelle opbygning.

Analysens første del har til formål at skabe forståelse for parrenes oplevelse af

transitionen fra infertilitet til graviditet. Igennem en fremstilling af relevante resultater

fra det valgte studie og bogen af Cederberg (2006) fortolkes parrenes oplevelser efter-

følgende med afsæt i en række narrative grundbegreber. Denne narrative analyse af par-

renes oplevede livsverden vil danne grundlag for analysens anden del, der har til formål

at give en større forståelse for, hvordan jordemoderen kan yde støtte til parrene. I denne

fortolkningsproces anvendes Mattinglys teori om helbredelsesdramaer samt den

kommunikationsteoretiske tilgang, aktiv lytning. Den nye helhedsforståelse, der skabes

igennem analysen diskuteres efterfølgende på baggrund af udvalgte temaer fra analysen

med inddragelse af relevant lovgivning samt Sundhedsstyrelsens (2013) Anbefalinger

for svangreomsorgen. Dette med henblik på at opnå en mere nuanceret forståelse for

parrenes behov for jordemoderfaglig omsorg. Analysen og diskussionen har således til

formål at skabe ny viden igennem en hermeneutisk fortolkningsproces. I diskussionen


Side 15 af 62

følger en kritisk refleksion over styrker og svagheder ved projektets metode, samt

dennes betydning for besvarelsen af problemformuleringen. Endeligt vil projektet af-

sluttes med en perspektivering, hvor relevante perspektiver af projektets konklusion

vurderes i henhold til den danske svangreomsorg.

5. Præsentation og metodekritisk gennemgang af empiri

Formålet med nedenstående afsnit er at vurdere det valgte studies interne og eksterne

validitet, og dermed resultaternes anvendelighed i projektet.

5.1 Præsentation:”Antenatal needs of couples following fertility

treatment”

Som tidligere beskrevet er studiet af French, Sharp og Turner (2015) det første af kun to

studier, der omhandler pars oplevelse af den antenatale periode efter succesfuld

fertilitetsbehandling. I artiklens indledning redegøres for studiets empiriske baggrund

igennem en række studier, og i forlængelse heraf beskriver forskerne, at der endnu ikke

findes retningslinjer for engelske sundhedspersoners omsorg for fertilitetsbehandlede

par. Formålet med studiet var derfor at undersøge pars oplevelse af graviditet efter

fertilitetsbehandling med henblik på at klarlægge, om de har behov, som ikke bliver

mødt af jordemødre (ibid:570f). I studiet blev 20 kommende førstegangs forældre, 12

kvinder og otte mandlige partnere, interviewet i 28. graviditetsuge (ibid:570).

Deltagerne blev rekrutteret fra et større mixed method studie med 143 deltagere, der

blev udført af artiklens hovedforfatter og havde til formål at undersøge parrenes mentale

velvære i forbindelse med fertilitetsbehandling, graviditet og tidlig barselsperiode.

Rekrutteringen til det større mixed method studie foregik fra tre fertilitetsklinikker i det

sydlige England. Flergangsfødende samt par, der havde modtaget kønsceller fra donor

blev ikke medtaget i studiet (ibid:571). Af de 143 deltagere blev 20 spurgt, om de ville

deltage i det kvalitative studie af French, Sharp og Turner (2015). Forfatterne skriver i

artiklen, at i udvælgelsen sigtede efter ”maximum variation […] in terms of

participant’s age, the clinic where they recieved fertility treatment, and whether they

had used NHS or private funding” (ibid:571). I artiklen er deltagernes væsentligste

karakteristika opsat i en tabel. Her fremgår blandt andet varigheden af parrenes

infertilitet: Mere end to år (n=3), 2-3 år (n=6) og mere end tre år (n=11), samt hvilken


Side 16 af 62

fertilitets behandling parrene havde modtaget; Medicinsk fertilitetsbehandling (n=3) og

assisteret befrugtning (n=17). Ligeledes fremgår antallet af mislykkede behandlinger

inden opnåelse af succesfuld graviditet: Nul mislykkede forsøg (n=5), 1-3 mislykkede

forsøg (n=12) eller mere end fire mislykkede forsøg (n=3) (ibid:572).

Studiets dataindsamling er foregået ved individuelle semi-strukturerede interviews af 1-

3 timer i deltagernes egne hjem. Interviewguiden indeholdte emner relateret til

fertilitetsbehandling, graviditet og forventninger til fødsel, som var arrangeret i krono-

logisk rækkefølge for at opfordre deltagerne til at fortælle om deres oplevelser i narrativ

stil (ibid:571). Data blev transskriberet og analyseret tematisk ved hjælp af ”the constant

comparison method”. Forfatterne skriver, at en induktiv fremgangmåde blev anvendt til

analysen for at lade nye temaer komme til syne, som de fremstod i deltagernes egne ord,

frem for at forholde sig til en allerede eksisterende teori. De skriver dog også, at

deltagernes oplevelser blev forstået med baggrund i epistemologisk konstruktivisme,

altså ud fra en erkendelse af, at oplevelserne er skabt i en social og kulturel kontekst.

Data blev kodet af de tre forskere, uafhængigt af hinanden. Kodningen foregik ved at

sammenligne de transskriberede data på tværs af alle deltagerne og på langs af data fra

hvert enkelt interview, således at forskerne ikke blot sammenlignede alle deltagernes

data, men også undersøgte sammenhænge i hvert enkelt deltagers narrativ for at identi-

ficere eventuelle temaer, der relaterede til den udvikling, deltagerne har gennemgået

(ibid:572). Analysen førte til fire brede temaer med relevans for den antenatale omsorg

til fertilitetsbehandlede par: ”Fear of pregnancy loss”, ”difficulty adjusting to

pregnancy and planning for parenthood”, ”gaps in care” og ”self-silencing” (ibid).

I diskussionsafsnittet diskuterer forskerne styrker og svagheder ved studiets design og

metode, samt disses betydning for resultaterne. De påpeger her, at studiets eksklusion af

flergangfødende og par, der har modtaget æg eller sæd fra donor, kan have negativ be-

tydning for resultaternes overførbarhed (ibid:575). Eftersom studiet var det første til at

undersøge pars oplevelse af graviditet efter fertilitetsbehandling, findes der ingen stu-

dier, der kan anvendes til direkte sammenligning. Forskerne skriver dog, at deres

resultater kan give en mulig forklaring på, hvorfor tidligere studier har vist, at kvinder,

der er blevet gravide ved fertilitetsbehandling, oplever større grad af graviditets-relateret

angst, og ligeledes hvorfor parrene kan have svært ved at forberede sig til fødsel og


Side 17 af 62

forældreskab. I artiklens sidste afsnit fremlægger forfatterne en række anbefalinger for

ændret praksis, eksempelvis at parrene kan have gavn af en tidlig konsultation hos

jordemoderen efter forløbet på fertilitetsklinikken (ibid:576).

5.1 Intern validitet

Vurdering af et studies interne validitet dækker over en vurdering af, hvorvidt fejl og

mangler i studiets metode påvirker resultaternes troværdighed, og om den teoretiske

referenceramme er gyldig og logisk at anvende (Lindahl & Juhl 2002:21;Malterud

2013:21f). For at vurdere den interne validitet af forskningsartiklen må jeg således

vurdere studiets empiriske og teoretiske grundlag samt studiets formål og forsknings-

spørgsmål. Efterfølgende vurderes studiets metode, henholdsvis deltagerudvælgelse,

dataindsamlingsmetode og databearbejdningsmetode. Afsnittet ender ud i en vurdering

af, hvorvidt studiets resultater og diskussion har sammenhæng med forskningsspørgs-

målet, og om resultaterne afspejler den dataanalyse der er foregået.

5.1.1 Baggrund – studiets formål og teorigrundlag

I studiet af French, Sharp og Turner (2015) er forskningsspørgsmålet ikke eksplicit be-

skrevet, men kan udledes direkte af studiets formål. Til at besvare forsknings-

spørgsmålet anvendes i studiet et kvalitativt studiedesign. Et sådan design vil typisk

anvendes til forskning, hvor man søger at opnå dybere forståelse for menneskers

livsverden, eller til undersøgelse af områder med begrænset viden (Lindahl & Juhl

2002:17). Ud fra studiets forskningsspørgsmål, samt et klart beskrevet behov for ny

viden, er det min vurdering, at studiets kvalitative design er berettiget. Studiets

forskningsspørgsmål tager dog ikke udgangspunkt i et beskrevet teorigrundlag. Dette

skyldes, at der til dataanalysen er anvendt en induktiv fremgangsmåde. Resultaterne

afspejler således deltagernes ord, frem for en allerede eksisterende teori (French &

Sharp & Turner 2015:572). Forskerne har med andre ord anvendt et fænomenologisk

udgangspunkt, således at de analyserede data fremstiller deltagernes livsverden som et

fænomen i sin reneste form. Selvom det i artiklen af Lindahl og Juhl (2002) fremgår, at

et kvalitativt studiets forskningsspørgsmål ”skal være forankret i en teoretisk

referenceramme[…]som gør det muligt for læseren at bedømme resultaterne ud fra

teorien”, finder jeg derfor ikke, at studiets validitet svækkes af, at forsknings-

spørgsmålet ikke tager udgangspunkt i en eksisterende teori. Jeg finder til gengæld, at


Side 18 af 62

den interne validitet højnes ved, at forskerne redegør for studiets relevans, og således

også for forskningsspørgsmålet, igennem eksisterende empiriske studier og en erken-

delse af, at der mangler viden omkring fertilitetsbehandlede pars oplevelse af graviditet.

Forfatterne redegør ikke specifikt for deres forforståelse af emnet. Denne kan dog ud-

ledes af den empiriske baggrund, begrundelsen for studiets relevans og interviewguiden.

5.1.2 Deltagerudvælgelse

I kvalitative undersøgelser tilsigtes en god sammenhæng mellem en undersøgelses for-

mål og deltagerudvælgelsen. Deltagerne bør være repræsentative for undersøgelsens

genstandsfelt og give mulighed for at belyse forskellige aspekter og nuancer af det

undersøgte fænomen. I en forskningsartikel er det derfor essentielt, at både udvælgelses-

metoden og forskellige kvalitative karakteristika hos deltagerne er beskrevet og be-

grundet, så læseren kan følge forfatternes overvejelser (Lindahl & Juhl 2002:18). I ar-

tiklen af French, Sharp og Turner (2015) redegøres og begrundes for både udvælgelses-

metode, inklusions- og eksklusionskriterier samt antallet af deltagere. Yderligere skriver

forfatterne, at de med udvælgelsen af deltagere har sigtet mod maksimal variation i for-

hold til deltagernes alder, behandlingssted og om behandlingen var offentligt eller privat

betalt (ibid:571). I artiklen redegøres dog ikke nærmere for deltagernes socio-

økonomiske forhold, og det er således ikke muligt at vurdere, om økonomisk og social

status har betydning for parrenes antenatale behov efter succesfuld fertilitetsbehandling.

Da studiets analyse beror på en forståelse af deltagernes oplevelser i en social og

kulturel kontekst, kan der argumenteres for, at dette er en mangel, som kunne få be-

tydning for forståelsen af studiets resultater. Eftersom infertilitet påvirker mennesker på

et følelsesmæssigt og eksistentielt plan, vurderer jeg dog, at forskernes angivelse af

deltagerkarakteristika, såsom fertilitetsbehandlingens længde og antallet af mislykkede

behandlinger, har større betydning for at forstå studiets resultater. På baggrund af disse

oplysninger er det nemlig muligt at vurdere, hvorvidt varigheden af den infertile periode

har indflydelse på de psykiske og mentale aspekter, der fremgår af resultaterne. Over-

ordnet finder jeg, at udvælgelsesmetoden er relevant begrundet, og at deltagerne er

relevant udvalgt i forhold til studiets forskningsspørgsmål, hvilket samlet set højner

studiets interne validitet.


Side 19 af 62

5.1.3 Dataindsamlingsmetode

I en vurdering af dataindsamlingsmetoden skal det overvejes, hvordan interviewguiden

og de fysiske rammer for interviewene påvirker datamaterialets troværdighed (Lindahl

& Juhl 2002:19). En interviewguide bør præsentere læseren for centrale temaer, der er

relevante for et studies forskningsspørgsmål og afspejler den teoretiske referenceramme

(ibid), hvilket jeg finder gør sig gældende i artiklen af French, Sharp og Turner (2015).

Lindahl og Juhl (2002) skriver dog, at intervieweren bør være åben for at erkende nye

temaer, og at interviewguiden derfor bør udvikles løbende. Dette er ikke tilfældet i om-

talte studie, hvor interviewguidens ni emner var opsat i kronologisk rækkefølge for at

deltagernes fortællinger skulle fremkomme i narrativ stil. Eftersom det ikke er

yderligere uddybet, hvordan forskerne har forholdt sig til interviewguiden under data-

indsamlingen kunne eventuel manglende fleksibilitet anses som et metodisk problem. I

og med, at interviewene har varet 1-3 timer, vil jeg dog mene, at det alligevel har været

muligt at indfange dybden af deltagernes narrativer. Interviewenes varighed højner så-

ledes kvaliteten af datamaterialet. Ligeledes finder jeg det en styrke, at deltagerne er

interviewet individuelt og ikke parvis, således at partnerne ikke har haft mulighed for at

påvirket hinandens fortællinger. Jeg finder det derfor rimeligt at antage, at det rå data-

materiale afspejler deltagernes oplevelser og dermed er troværdig.

5.1.4 Databearbejdningsmetode

I forskningsartiklen er databearbejdningsmetoden udførligt beskrevet, hvilket giver

mulighed for at vurderer de enkelte elementer i dataanalysen. Ifølge artiklen af Lindahl

og Juhl (2002), er det et ”kvalitetskriterium, at der er foretaget en systematisk data-

analyse, således at resultaterne ikke er fremkommet tilfældigt på baggrund af, hvad

forskeren ved hurtig gennemlæsning syntes, var interessant”. Derudover højnes

troværdigheden, hvis der er anvendt forskertriangulering til kodning og sammenfatning

af data, og hele datamaterialet er anvendt (ibid:19). I studiet er French, Sharp og Turner

(2015) er alle disse kriterier opfyldt, hvilket samlet set højner studiets interne validitet.

Derudover er det min vurdering, at de anvendte analysemetoder er velegnede til at be-

lyse forskningsspørgsmålet. Da forskerne med studiet søgte at opnå ny viden omkring et

fænomen, finder jeg eksempelvis, at det giver mening, at der er anvendt en induktiv

fremgangsmåde, herunder ”the constant comparison method”, da denne metode kan

anvendes til at identificere nye sammenhænge i et datamateriale (Malterud 2013:60).


Side 20 af 62

Yderligere finder jeg, at studiets interne validitet højnes af, at det transskriberede data-

materiale er kodet ved at sammenligne data på tværs af alle deltagerne såvel som på

langs af hvert enkelt interview, hvilket sandsynliggør, at resultaterne afspejler de for-

andringer, som den enkelte deltager har oplevet i transitionen.

5.1.5 Resultater og diskussion

Som tidligere beskrevet er det vigtigt for et studies interne validitet, at der er sammen-

hæng mellem forskningsspørgsmål og resultater, og at disse afspejler dataanalysen. Ved

gennemgang af studiets resultater finder jeg, at sammenligningen af data på langs af

hver deltagers interview har tilføjet et dybere niveau af forståelse for fertilitets-

behandlingens betydning for parrenes oplevelse af graviditeten. Ved hjælp af denne

metode er forskerne eksempelvis kommet frem til, at parrene generelt beskriver lettelse

over at overgå fra fertilitetsbehandling til almindelig svangreomsorg, men senere i inter-

viewene giver udtryk for utryghed ved ikke længere at blive fulgt tæt med kontroller og

scanninger (French & Sharp & Turner 2015:573f). Jeg finder derfor, at resultaterne i høj

grad afspejler den dataanalyse der er foregået og giver en relevant besvarelse af

forskningsspørgsmålet.

I diskussionsafsnittet forholder forskernes sig til styrker og svagheder ved studiets de-

sign (ibid:2015). Dette vurderer jeg højner studiets interne validitet, da det igennem

refleksivitet overfor begrænsninger og svagheder gøres tydeligt, om en forsker har

overvejet sin egen position i forskningsprocessen (Malterud 2013:19f). Endvidere

diskuteres studiets resultater op imod eksisterende empiri (French & Sharp & Turner

2015:576), hvilket yderligere må anses for at højne kvaliteten af studiet.

5.2 Ekstern validitet

Hvor vurdering af intern validitet dækker over, hvorvidt data findes troværdige på bag-

grund af metodens gennemsigtighed, vurderes den eksterne validitet ud fra, hvorvidt

resultaterne kan overføres i en tilsvarende gruppe i den brede befolkning (Lindahl &

Juhl 2002:21) Som en forudsætning for at vurdere den eksterne validitet må deltagernes

karakteristika derfor være veldefineret og velbeskrevet (ibid:21), hvilket jeg tidligere

har fundet gør sig gældende i studiet af French, Sharp og Turner (2015). I studiets

diskussion påpeger forfatterne som en svaghed ved studiets design, at alle deltagerne

var rekrutteret fra tre fertilitetsklinikker i det sydlige England og derfor var demografisk


Side 21 af 62

meget ens (ibid:575). Som jeg argumenterede for omkring de socioøkonomiske

faktorer, finder jeg heller ikke dette af afgørende betydning for deltagernes

repræsentativitet, da studiets i langt højere grad omhandler eksistentielle og psykolo-

giske aspekter. Af samme årsag vil jeg mene, at resultaterne kan anvendes til at opnå

forståelse for danske fertilitetsbehandlede par, til trods for strukturelle forskelle i den

danske og engelske kultur og svangreomsorg.

Et andet vigtigt aspekt i vurderingen af et studies eksterne validitet beror på den

pragmatiske validitet, som dækker over, hvorvidt den fremkomne viden er relevant og

kan implementeres i praksis (Malterud 2013:187). Som resultat af hidtil manglende vi-

den og retningslinjer på området, og med baggrund i studiets resultater, redegør French,

Sharp og Turner (2015) for et akut behov for praksisændring og giver i artiklens

diskussion flere bud på, hvordan resultaterne kan anvendes og implementeres i klinisk

praksis. Som jeg har beskrevet i projektets indledning er der i Danmark tilsvarende

manglende fokus på tidligere infertile par, og jeg finder derfor, at disse bud på praksis-

ændring også kan være relevante at overveje i Danmark.

5.3 Samlet vurdering af studiets validitet

Sammenfattende er det min vurdering, at studiet af French, Sharp og Turner (2015)

giver en ny viden, som kan anvendes til at opnå forståelse for antenatale behov hos

fertilitetsbehandlede par. På baggrund af den ovenstående metodekritiske gennemgang

af studiet vurderer jeg, at den interne validitet af studiet er høj. Dermed finder jeg, at

studiets resultater er troværdige og kan anvendes til at belyse forskningsspørgsmålet. Til

trods for strukturelle forskelle i den danske og engelske kultur og svangreomsorg er det

også min vurdering, at studiet tilbyder relevante tiltag, der kan implementeres i dansk

praksis. Jeg finder således både studiets interne og eksterne validitet høj, og dermed

resultaterne og diskussionen anvendelige til at belyse dette projekts problemstilling.

6. Præsentation af teori

I de følgende afsnit præsenteres først en række centrale begreber fra narrativ teori, efter-

fulgt af den narrative synsvinkel om helbredelsesdramaer, som ifølge Mattingly kan

bidrage til helbredelse i narrativ forstand. Afslutningsvis præsenteres den

kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning.


Side 22 af 62

6.1 Narrativ teori

Som tidligere beskrevet, henviser narrativer til de mange konkrete fortællinger, som det

enkelte individ skaber igennem livet. Anskues det narrative fra et filosofisk synspunkt,

udgør narrativerne et afgørende element i vores fortolkning af det levede liv.

Narrativerne binder livets mange elementer og begivenheder sammen ud fra et princip

om, at enhver fortælling, og dermed også livet, har en begyndelse, en midte og en slut-

ning. Vores fortolkning af livet er ikke endelig, men vil til enhver tid påvirkes af for-

tiden og nutiden, såvel som af forventninger om, hvad der sker i fremtiden. Om det der

skabes i denne konstruktion anvendes begrebet plot (Mogensen 2005:6f). Plottet er altså

narrativernes handling, men skal forstås som mere end blot en række af ’her-og-nu’ be-

givenheder. Plottet befinder sig nemlig altid mellem fortid og fremtid; i narrativ tid

(ibid:6f).

Narrativ tid adskiller sig fra kronologisk tid ved, at meningsfulde begivenheder ikke

defineres ud fra deres placering på en lineær tidslinje, men derimod tillægges betydning

ud fra deres bidrag til plottet. Ved at være struktureret af menneskelige handlinger og

motiver er narrativ tid altid i bevægelse mod en ukendt slutning, og er som resultat heraf

præget af spænding og overraskelser (Mattingly 2005b:84f). Endelig er narrativ tid

dramatisk og fyldt med forhindringer. Derfor kan narrativer kun opstå, hvis ønsket om

forandring er stærkt, og når en sådan forandring kan ske igennem menneskelige hand-

linger (ibid:84f, 94).

6.2 Helbredelsesdramaer

Ifølge Mattingly skal narrativer ikke kun anskues som de fortællinger, der anvendes til

at fortolke og guide vores liv. En central pointe hos Mattingly er, at narrativer rummer

helbredelsesmuligheder i klinisk praksis, da de i lige så høj grad skabes igennem hand-

ling og mellemmenneskelig interaktion. Om narrativer, der handles frem for fortælles,

anvendes betegnelsen helbredelsesdramaer. I den biomedicinske verden kan

helbredelsesdramaer opstå i mødet mellem terapeut og patient, når en klinisk session

eller en klinisk handling tager narrativ form (Mattingly 2005b:2; Mattingly 2005a:22f).

For at der er tale om et helbredelsesdrama, må øjeblikket udspille sig i narrativ tid, og

dermed indeholde drama, forhindringer og et ønske om forandring. Den helbredende

proces opstår i kraft af interaktion mellem involverede aktører, der handler ud fra de


Side 23 af 62

narrativer, som de hver især har med sig. Om interaktionen mellem de involverede aktø-

rer, og det engagement de hver især lægger i det handlede narrativ, anvender Mattingly

begrebet terapeutisk emplotment (Mattingly 2005b:158). Emplotment processen styres

af et terapeutisk plot, der overordnet kan beskrives som det mål, aktørerne igennem

deres handlinger forsøger at opnå for at åbne op for nye muligheder i det bredere livs

plot. Aktørerne er dog sjældent enige om målet, hvorfor det terapeutiske plot oftest op-

står ud fra forhandling og improvisation. Det er som følge af forhandlinger, og deraf

følgende uforudsete handlinger, at helbredelsesdramaernes helbredelsespotentiale opstår

(ibid). Det helbredende element består i, at individet opnår en grad af accept af sin

lidelse, så der efterfølgende åbnes op for mulige fremtidige handlinger (Mattingly

2005a:17).

6.3 Aktiv lytning

Aktiv lytning er en professionel kommunikationsfærdighed, der kan anvendes til hjæl-

pende kommunikation (Eide & Eide 2007). I sundhedsvæsenet kan denne tilgang an-

vendes til at afkode og udforske patientens udsagn ved at fokusere på både verbal og

nonverbal kommunikation fra såvel afsender som modtager (Jørgensen et al.

2012:104f). Det nonverbale sprog omfatter kropssprog, mimik, berøring, stemmens

klang, talens tempo og stilhed. Der er altså tale om de kommunikative midler som men-

nesket rent instinktivt anvender til at signalere og afkode sindsstemning og følelser, og

hvorudfra vi danner os meninger om andre mennesker. I mødet med patienten kan

sundhedspersonen anvende det nonverbale sprog til at afkode og forstå patientens ud-

sagn, men også som et virkemiddel til at målrette og forstærke egen kommunikation

(Jørgensen et al. 2012:105f; Eide & Eide 2007:33). Det verbale sprog består af

sproglige formuleringer, altså de ord og sætninger, som vi formulerer for at formidle et

bestemt budskab. Ligesom med nonverbal kommunikation kan det verbale sprog både

anvendes til at afkode og opnå dybere forståelse for patientens udsagn, og til at målrette

egen kommunikation. Verbal kommunikation rummer teknikker som anvendelse af

spørgsmål, nøgleord, pauser, parafrasering og spejling af patientens følelser (Jørgensen

et al. 2012:108f; Eide & Eide 2007:33).

Ved at benytte sig af aktiv lytning kan sundhedspersonen igennem alle ovenstående

elementer stimulere patienten til at åbne op og fortælle om sine sundhedsproblemer,


Side 24 af 62

med det mål, at hjælpe patienten til større indsigt, forståelse og mestring (Jørgensen et

al. 2012:104).

7. Analyse

7.1 Del 1: Parrenes oplevelse af transitionen

Som beskrevet i indledningen udgør fertilitetsbehandling en stressfaktor for mange

infertile par. Dette fremgår også i studiet af French, Sharp og Turner (2015), hvor

deltagerne beskrev behandlingen som både emotionelt, fysisk og mentalt krævende. En

del af den psykiske belastning omkring behandlingsforsøgene består i de lange vente-

tider mellem hvert behandlingstrin, samt de følelsesmæssige op– og nedture, der følger

parrene i hver cyklus; fra håb og tro på, at det nok skal lykkes, til fortvivlelse og sorg,

når dette ikke er tilfældet (Cederberg 2006:76). Derfor er det også nærliggende at fore-

stille sig, at glæden må være stor, når parrene opnår graviditet. Resultaterne fra det

engelske studie peger dog på, at parrene kan have svært ved at lægge fertilitets-

behandlingen bag sig, og at de emotionelle og mentale aspekter, der påvirker parrene

under fertilitetsbehandlingen, også påvirker deres oplevede livsverden i forbindelse med

graviditeten. En af studiets kvindelige deltagere udtrykker dette meget tydeligt: ”But the

rest hasn’t just gone away [the fertility treatment]. What it’s taken to get here, whats

it’s taken out of me to get here, I can’t just suddenly forget about and everything

become wonderfuld. Because I didn’t feelt like that” (French & Sharp & Turner

2015:573).

Kvinder og mænd påvirkes imidlertid forskelligt af barnløshed (Cederberg 2006:11).

Eftersom kvindens krop er genstand for hormonbehandling og i perioder daglige

scanninger udgør kroppen i sig selv en evig påmindelse om barnløsheden hos kvinden

(ibid:127), og manden kan, som følge af sin beskedne rolle, føle sig ”sat ud af spil”, når

lægerne overtager den fysiologiske opgave med befrugtningen. Derudover har manden

ofte de største udfordringer ved ikke at have kontrol over hverdagen og fertilitets-

forløbet (ibid:105f). Ifølge Cederberg kan denne forskel være medvirkende til, at nogle

par undervejs i behandlingen oplever, at de følelsesmæssigt glider fra hinanden, særligt,

hvis manden føler sig overset og sat uden for indflydelse, eller kvinden ikke føler, at

hendes partner forstår, hvor omfattende en procedure hun gennemgår (ibid:130). Det


Side 25 af 62

skal dog bemærkes, at situationen, for andre par, kan være helt anderledes. I Cederbergs

bog fortæller Bjarne eksempelvis om sit forhold: ”Vores forhold er blevet stærkere og

stærkere og stærkere. […] For vi er blevet presset helt ud over kanten, vi har set

hinanden fuldstændig uforsvaret” (ibid:189).

I forhold til graviditeten beskrev kønnene også forskellige følelser. Her angav mændene

i den helt tidlige graviditet en større følelse af glæde end kvinderne, som derimod følte

sig uforberedt og overvældet, og havde behov for tid til at lade oplevelserne fra

fertilitetsbehandlingen bundfælde sig. Generelt angav kvinderne en følelse af, at befinde

sig i en tilstand af følelsesløshed og dårligt humør i den tidlige graviditet (ibid:573).

Selvom mændene umiddelbart udtrykte større glæde over graviditeten end kvinderne,

berettede begge køn, at de i den tidlige graviditet forventede, at graviditeten ville gå til

grunde, hvilket medførte en overvældende følelse af frygt (ibid:572). For kvindernes

vedkommende var frygten særligt bundet op på manglende tillid til, at kroppen kunne

holde og opretholde graviditeten (ibid:573), hvilket kan hænge sammen med, at

forholdet til egen krop ofte ændrer sig, når man går i fertilitetsbehandling (Cederberg

2006:109). Ifølge Cederberg (2006) giver tidligere barnløse kvinder ofte udtryk for

oplevelsen af, at deres krop ikke lever op til sin biologiske formåen. På den baggrund

samt med afsæt i studiets resultater, tolker jeg kvindernes angst for at miste fosteret som

et resultat af erfaringer om en defekt krop, der før har svigtet. En kvinde fra studiet

fortæller således om mistilliden til sin krop:”… to be honest I just stopped trusting my

body, it never behaves at (sic!) it should do, if you expect it to do something, it will do

something else.” (French & Sharp & Turner 2015:573).

I forskningsartiklen gives ingen tilsvarende forklaring på, hvorfor også mændene op-

levede angst for at miste fosteret. Jeg finder det dog sandsynligt, at mændenes frygt

hænger sammen med den psykiske belastning som de og deres partnere har været udsat

for under behandlingsforløbene, hvor håbet om og troen på, at behandlingen vil lykkes,

gang på gang er blevet erstattet af skuffelse og sorg. Dette underbygges af følgende citat

fra en af studiets mandlige deltagere:

”… As soon as we found out [wife’s name] is pregnant you go from

waiting to kind of an underlying sense of panic […] because everything

that’s gone on in the past just makes it harder, every single time, all you’re


Side 26 af 62

doing is hoping, willing it as much as you can to just be right, you know,

just work” (ibid:572)

På trods af frygten gav alle parrene i studiet udtryk for lettelse over at overgå til

”normal” svangreomsorg efter endt fertilitetsbehandling, og alle parrene havde, ligesom

kvinden i følgende citat, et ønske om at blive behandlet som andre par, der har opnået

spontan graviditet: ”… we just want to be treated like everyone else […] so no, no we

really don’t want, or expect to be treated differently, we’re grateful not to be”

(ibid:574) Flere deltagere gav dog samtidig udtryk for, at overgangen fra behandling på

fertilitetsklinikken til kontrollerne hos egen jordemoder havde været stressende, og at

den omsorg de havde modtaget ikke levede op til deres behov og forventninger. Parrene

gav særligt udtryk for, at der gik lang tid fra afskeden med fertilitetsklinikken til første

besøg hos jordemoderen, og at jordemoderen sjældent var bekendt med deres anamnese

(ibid:574). For en af studiets kvindelige deltager udgjorde dette den sværeste del af

transitionen:

”I think the hardest bit was the gap between going to clinic and having the

scan showing everything was fine and then waiting for what seemed

forever, and when we got there [to the GP surgery] the midwife was like

’”yeah, here you go, everything is fine, here’s what we’re going to do but

we’ll not do anything now, just go home.”’ We wanted them to scan us,

check the pregnancy was ok […] I don’t think the midwife knew anything

about what we’d been through to get to that first visit.” (ibid:574)

Parrene i studiet oplevede, at frygten var naturligt nedadgående når de ramte mile-

pælene, 12. og 28. graviditetsuge, hvor henholdsvis risikoen for abort falder, og fosteret

kan leve udenfor livmoderen (ibid:573). Derudover blev angsten dæmpet, når parrene

blev beroliget af sundhedspersoner, blev scannet, eller når kvinden oplevede stærke

graviditetssymptomer. Flere af parrene opsøgte derfor private scanningsklinikker eller

snød sig til scanninger på hospitalernes ved at angive falske symptomer, for at få

graviditeten kontrolleret (ibid:573f). Jeg tolker dette som et udtryk for et behov for flere

kontroller og konsultationer end der tilbydes i den normale svangreomsorg, særligt i den

tidlige graviditet inden første jordemoderkonsultation.

Til trods for, at parrenes frygt mindskedes løbende igennem graviditeten, var de allige-

vel tilbageholdende med at forberede sig på fødslen og det kommende forældreskab.


Side 27 af 62

Omkring 28. graviditetsuge, hvor interviewene blev holdt, havde mange af parrene

endnu ikke læst om graviditet og fødsel, købt ting til babyen eller tilmeldt sig fødsels og

forældreforberedende undervisning (ibid:573). Selvom parrene var hæmmet af frygten

for at miste fosteret, havde både kvinderne og mændene svært ved at tale med andre om

disse følelser. Hos flere af deltagerne lå årsagen i en frygt for at virke utaknemmelig for

graviditeten, hvor andre angav en følelse af ikke at kunne identificere sig med venner og

familie, der havde undfanget spontant. Dette kan ses i følgende citat af en mandlig del-

tager: ”It’s hard enough understanding why I was feeling like I was, I think trying to

explain it someone else was very difficult because they just wouldn’t really have got it”

(ibid:574f). De enkelte kvinder, der valgte at tale med deres jordemoder om de svære

følelser oplevede imidlertid, at deres følelser var helt forståelige, og at de efterfølgende

modtog mere støtte og omsorg tilpasset deres behov (ibid:575).

7.1.1 Transitionen som et narrativ

Sammenfattende fandt jeg i ovenstående analyse, at parrenes forudgående historie om

infertilitet og fertilitetsbehandling, med de emotionelle og mentale belastninger, der

følger, har indvirkning på, hvordan graviditeten modtages og opleves. I følgende afsnit

sættes denne analyse af parrenes oplevede livsverden ind i en narrativ referenceramme.

Med Mattingly har traditionel narrativ teori udviklet sig, fra at være centreret omkring

retrospektive livshistorier til at udgøre en referenceramme, hvorudfra det levede liv kan

forstås som et narrativ i bevægelse, styret af handlinger med et plot (Mogensen

2005:6f). Livet konstrueres løbende af hændelser, der tilsammen udgør et levet narrativ.

Disse hændelser tillægges betydning ud fra individets fortolkning af livet i narrativ tid,

altså en fortolkning med afsæt i erfaringer fra fortiden, risici og forhindringer i nutiden

og et stærkt ønske om forandring, frem mod en forestillet fremtid (Mattingly

2005b:84f). Anskues transitionen fra infertilitet til graviditet i lyset af narrativ teori, er

transitionen således konstrueret af flere betydningsfulde hændelser bundet sammen af et

plot. Plottet udgør det grundlag, som parrene fortolker det levede narrativ ud fra, og er

således styrende for deres handlinger. Analysen af parrenes oplevede livsverden

repræsenterer hændelser som parrene, i empirien, har tillagt betydning for deres levede

narrativ. Ved at fortolke disse hændelser med afsæt i teorien om narrativ tid, er det mu-

ligt at afdække, hvorvidt plottet forandres eller helt udskiftes undervejs, og således også


Side 28 af 62

indirekte, hvordan parrene oplever transitionen, både i fællesskab som par og som en-

kelte individer.

Som tidligere beskrevet, er narrativ tid karakteriseret ved at være drevet af stærke øn-

sker. Narrativ tid er dermed organiseret indenfor en kløft imellem et sted, hvor individet

er, men ikke ønsker at være, og en ønsket forestillet fremtid (Mattingly 2005b:85). I

denne konstruktion spiller menneskelige handlinger og motiver en afgørende rolle for

resultatet. I kraft heraf formes narrativ tid af individet selv i interaktion med andre

(ibid:85,92). Med afsæt i disse kriterier må parrenes levede narrativ således udspille sig

i en kløft imellem barnløsheden og en forestillet ønsket fremtid med et barn. Fertilitets-

behandlingen udgør, i den sammenhæng, nogle af de menneskelige handlinger og inter-

aktioner, der muliggør forandringen i parrenes livssituation. Vejen mod målet er

imidlertid ikke lineær, men indeholder ofte risici og forhindringer, der skal overkommes

(ibid:85). Som følge heraf må ønsket om forandring, ifølge Mattingly (2005b), være

stort, da mennesker ellers ikke accepterer risici. I analysen af parrenes oplevede livs-

verden fremgår det, at parrene udsættes for stor belastning ved at gå i fertilitets-

behandling. Parrene accepter dog disse forhindringer for at overkomme en endnu større

risiko; risikoen for aldrig at få et barn. I forhold til selve behandlingsforløbet kan det ’at

få et barn’ således ses som det dominerende plot, hvorudfra parrene fortolker livet som

barnløse. Plottet rummer ikke blot ønsket om at få et barn, men summen af parrenes

erfaringer med barnløsheden, mislykkede behandlingsforsøg, positive oplevelser med

klinikpersonalet, håbet om, at næste forsøg lykkes og alle de forhindringer, som parret

dagligt står overfor.

Af tidligere analyse fremgår det, at kvinder allerede under fertilitetsbehandlingen kan

være påvirket af et stort kropsligt fokus, og at mændene kan have svært ved at håndtere

den magtesløshed, der følger med manglende kontrol over hverdagen. Den kvindelige

og mandlige part i et parforhold har således forskellige elementer at fortolke livet ud fra,

hvilket stemmer overens med, at plottet bygger på det enkelte individs fortid, nutid og

ønskede fremtid. Med andre ord er kønnenes plot strukturelt uens. Endvidere er plottet

ikke er en fastlåst struktur, men kan påvirkes af forandringer i individets forståelse af

fortiden, erkendelse af nutiden eller nyopståede mulige fremtidsscenarier (Mogensen

2005:7). Jeg formoder derfor, at parrene fortolker og handler med baggrund i vidt for-


Side 29 af 62

skellige plot, hvilket stemmer overens med, at parrene i studiet af French, Sharp og

Turner (2015) lagde vægt på forskellige aspekter og nuancer i deres narrative for-

tællinger. Cederberg (2006) peger dog på, at ønsket om at få børn er dybt forankret i det

enkelte individs selvforståelse, hvilket kan forklare parrenes villighed til at acceptere de

store belastninger som fertilitetsbehandlingen medfører. På denne baggrund finder jeg

det rimeligt at argumentere for, at parrenes fortolkninger af livet primært centreres

omkring det ’at få et barn’, og at kvindernes og mændenes plot, til trods for strukturelle

forskelle, overordnet udgør et større fælles plot.

I forbindelse med en opnået graviditet ændres en række af de elementer, der udgør

plottet. Parrenes hverdag forandres som følge af ophørt fertilitetsbehandling, og

erfaringsbasen omkring barnløshed tilføjes således et nyt element i form af viden om, at

det er muligt for dem at opnå graviditet. I studiet af French, Sharp og Turner (2015)

danner frygten for at miste fosteret et tema, som parrene gentagne gange refererer til i

deres retrospektive fortællinger om graviditeten. Tidligere analyse peger på, at denne

frygt er styrende for parrenes handlinger. Dette udmønter sig eksempelvis i, at nogle

snyder sig til scanninger, eller helt undlader at forberede sig på fødsel og forældreskab.

Jeg tolker derfor frygten som et udtryk for, at parrenes levede narrativ fortsat befinder

sig i kløften mellem barnløsheden, som en uønsket livssituation, og den ønskede

forestillede fremtid med et barn. Risikoen for aldrig at få et barn er fortsat nærværende,

selvom parrene har gennemgået fertilitetsbehandling, og dermed tyder det umiddelbart

på, at graviditetens plot er sammenligneligt med plottet omkring barnløsheden, nemlig

’at få et barn’, også selvom strukturen har ændret sig med nye erfaringer og en forandret

hverdag.

Eftersom narrativ tid konstrueres af individets handlinger i interaktion med andre, og at

disse handlinger er bestemmende for, hvilken vej det levede narrativ bevæger sig

(Mattingly 2005b:85,92), finder jeg ikke, at graviditeten kan udgøre et separat levet

narrativ for parrene, så længe deres overordnede plot primært omhandler ’at få et barn’.

De handlinger, der kan udspille sig omkring dette plot har nemlig ikke en iboende

mulighed for at påvirke bevægelsen hen mod en fremtid med et levende barn, da dette

alene afhænger af kvindens krop. Eftersom risikoen for at forblive barnløs først er

passeret, når parret har et levende barn i armene, sætter graviditeten således blot parret i


Side 30 af 62

venteposition. Fra et narrativt perspektiv er det min tolkning, at risikoen for at miste

fosteret udgør en så betydelig del af parrenes plot, at graviditeten derfor i stedet skal

anskues som et dramatisk element i den narrative konstruktion, altså en forhindring eller

risiko som parrene oplever som en trussel for det endelige mål. Med den tolkning kunne

det tyde på, at parrene ikke oplever en altafgørende følelsesmæssig og mental transition

imellem fertilitetsbehandlingen og graviditeten, til trods for de fysiske, praktiske og

organisatoriske forskelle, som transitionen bidrager til parrenes livsverden med. Dette

understøtter tidligere analyse, der viste, at parrene kan have svært ved at lægge

fertilitetsbehandlingen bag sig.

7.2 Del 2: Jordemoderfaglig støtte

At graviditeten ikke i sig selv udgør et levet narrativ betyder imidlertid ikke, at der un-

der graviditeten ikke kan udspille sig hændelser i narrativ tid, men blot at disse relaterer

sig til det levede narrativ, som udspiller sig omkring barnløsheden. Eksempelvis angav

parrene i studiet af French, Sharp og Turner (2015), at deres frygt for at miste fosteret

blev dæmpet, når de blev scannet eller modtog fagpersoners skøn af, at alt var i orden

med graviditeten. Hændelser som disse bidrager til plottet med nye erfaringer og fornyet

håb, som parrene efterfølgende kan fortolke verden ud fra. Selvom foregående analyse

viste, at transitionen ikke bidrager til en afgørende følelsesmæssig og mental forandring

af parrenes oplevede livsverden er det således alligevel muligt at påvirke parrenes for-

tolkning af verden på en sådan måde, at det kan ruste dem til at stå igennem den

oplevede trussel graviditeten udgør mod deres ønskede forestillede fremtid.

For at jordemoderen kan støtte parrene i transitionen, så de kan opnå en sund graviditet,

må hun derfor deltage i de narrativer, der udspiller sig omkring barnløsheden, med hen-

blik på at påvirke plottets struktur svarende til ovenstående eksempel. Jordemoderen må

med andre ord indgå i en emplotment proces med parret, for at der kan udspille sig et

helbredelsesdrama. I følgende afsnit fortolkes parrenes levede narrativ derfor på bag-

grund af teorien om helbredelsesdramaer med henblik på at klarlægge, hvordan jorde-

moderens interaktion med parrene kan påvirke parrenes fortolkning af graviditeten.

Analysens anden del afrundes med en analyse af, hvordan jordemoderen kan anvende

den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning i sin støtte.


Side 31 af 62

7.2.2 Helbredelsesdramaer

Som jeg beskrev i afsnittet ”begrundelse for valg af teori” finder jeg, at parrenes behov

for helbredelse skal ses på baggrund af den psykiske investering parrene lægger i

fertilitetsbehandlingen. Dette understøttes af den foreløbige analyse, der har vist, at

frygten for at miste fosteret kan medføre, at parrene føler sig usikre på fremtiden og

derfor undlader at forberede sig til fødsel og forældreskab. Selvom graviditet efter

fertilitetsbehandling ikke er en kronisk lidelse eller et handicap vil jeg på den baggrund

argumentere for, at parrene alligevel kan have behov for helbredelse i narrativ forstand,

så frygten ikke blokerer for mulige fremtidige handlinger og dermed for en sund

graviditet. Med det afsæt, vil følgende bud på, hvordan jordemoderen kan indgå i

parrenes narrative helbredelse ligeledes være en fremstilling af, hvordan jordemoderen

kan yde støtte til parrene på vejen mod en sund graviditet.

Som jeg tidligere har redegjort for, opstår det helbredende element i et helbredelses-

drama i mødet mellem terapeut og patient, og styres af et terapeutisk plot, altså af et

mål, som aktørerne igennem deres handlinger forsøger at opnå (Mattingly 2005b:158).

Overført til genstandsfeltet for denne opgave skabes parrenes terapeutiske plot i inter-

aktion mellem jordemoderen og parrene, og omhandler de begivenheder, som parterne

hver især tillægger mening i forhold til graviditeten. Mattingly påpeger dog, at patient

og terapeut sjældent er enige om målet med det terapeutiske plot (ibid:158), hvilket

stemmer overens med tidligere analyse, der viste, at parrenes handlinger tager udgangs-

punkt i ønsket om at få et barn, hvorimod jordemoderen må handle ud fra et mål om at

skabe tryghed, så parrene har mulighed for personlig udvikling. Et terapeutisk plot op-

står først på en kraftfuld måde, hvis aktørerne opererer med bare minimal enighed om et

fælles terapeutisk plot, hvorfor aktørerne må indgå i forhandling omkring dette plot,

igennem improvisation og dialog (Mattingly 2005b:158). Ifølge Mattingly (2005b) er

terapeuten dog ofte ubevidst om sin deltagelse i et helbredelsesdrama, da den kliniske

session eller de kliniske handlinger blot udgør dagligdags rutiner. Jordemoderen kan

dermed have en betydningsfuld rolle for parrenes oplevelse af graviditeten, uden at være

bevidst om det. Det er derfor min tolkning, at jordemoderen først og fremmest må gøre

sig sin rolle i helbredelsesdramaet bevidst, og ligeledes blive bevidst om de

forhandlinger, der finder sted, for at kunne optimere sin støtte til parrene. I henhold til

projektets videnskabsteoretiske afsnit er det med andre ord nødvendigt, at der sker en


Side 32 af 62

horisontsammensmeltning mellem parrenes og jordemoderens forståelseshorisont, for at

jordemoderens støtte kan komme parrene til gavn.

Et helbredelsesdrama kunne eksempelvis udspille sig omkring parrenes ytrede behov

for scanning eller, overført til den almene jordemoderkonsultation, et behov for at få

lyttet hjertelyd. I et helbredelsesdrama danner én handling grundlag for den næste ved at

åbne op for nye fremtidsscenarier (ibid:66). Handler parrene udelukkende ud fra plottet

’at få et barn’ vil en sådan session, uanset jordemoderens intentioner, blot bekræfte par-

ret i, at fosteret har det godt ’her og nu’ og dermed ikke give langsigtet tryghed.

Jordemoderen må derfor igennem sine handlinger forsøge at indgå i en forhandling med

parrene om et andet terapeutisk plot, så parrene kan fortolke hjertelyden eller scannings-

billederne som et udtryk for at kvindens krop har næret og holdt på fosteret i hele

perioden op til konsultationen uden medicinsk indblanding, og således også fortsat kan

forventes at leve op til sin biologiske formåen.

I kraft af, at helbredelsesdramaer opstår i interaktion imellem involverede aktører, er

parrenes engagement i emplotment processen lige så afgørende for, hvordan

jordemoderkonsultationen udspiller sig, som jordemoderens handlinger. Parrenes

tilbageholdenhed fra at udtrykke negative følelser for graviditeten må derfor ses som en

begrænsning for jordemoderens støtte, da det mindsker muligheden for at indgå i for-

handling om plottet. Derfor finder jeg det rimeligt at antage, at tryghed og tillid er

afgørende elementer i helbredelsesdramaerne for at parrene på ærlig vis kan indgå i for-

handlingerne med deres egen version af det terapeutiske plot, og således opnå en grad af

helbredelse i narrativ forstand. At parrenes plot omkring barnløsheden er opbygget over

en længere årrække tolker jeg ligeledes som en begrænsning, da det må formodes, at

hændelser, der udspiller sig i forbindelse med jordemoderkonsultationerne, kun udgør

en lille del af det samlede plot. For at helbredelsesdramaerne kan påvirke parrenes plot i

en sådan grad, at de kan gå igennem graviditeten uden at opleve denne som en trussel

må de derfor tillægge de enkelte hændelser fra konsultationen så stor betydning, at disse

overskygger erfaringerne, som hidtil har skabt grundlag for fortolkning af det levede

narrativ.


Side 33 af 62

7.2.4 Aktiv lytning

Af ovenstående analyse fremgår det, at et tillidsfuldt forhold til jordemoderen er

essentielt for parrenes narrative helbredelse. Et vigtigt hjælpemiddel til at opbygge en

sådan relation er det nonverbale sprog (Eide & Eide 2007:155f). Udtryksformer som

smil, et nik og en åben kropsholdning kan eksempelvis anvendes til at udtrykke sympati

for et andet menneske og engagement i det der bliver fortalt (Jørgensen 2012:106f).

Yderligere er det vigtigt for tillidsforholdet, at der er kongruens mellem det verbale og

nonverbale sprog, altså at det nonverbale sprog understøtter det, der bliver sagt (Eide &

Eide 2007:157). Ved at være bevidst om sit nonverbale sprog og dets sammenhængen

med det verbale udtryk har jordemoderen således en mulighed for at arbejde aktivt på at

etablere en tillidsfuld relation til parrene og åbne op for, at helbredelsesdramaer kan

udspille sig.

Det nonverbale sprog afspejler spontane reaktioner og følelser, der ofte er ubevidst for

individet selv (ibid). Ved at lytte aktivt og tolke parrenes nonverbale sprog kan jorde-

moderen således opnå viden om deres umiddelbare følelser og reaktioner på de for-

handlinger, der foregår i emplotment processerne. Med eksemplet jeg tidligere har brugt

omkring lytning af hjertelyd som et muligt helbredelsesdrama, kan jordemoderen både

verbalt og nonverbalt udtrykke, at kvindens krop gør et godt arbejde i at beskytte og

nære fosteret. Efterfølgende kan jordemoderen indgå i forhandlinger om plottet med

afsæt i parrets reaktioner. Reagerer parret eksempelvis med et spontant smil, der ud-

trykker reel glæde, kan det være et udtryk for en accept af det terapeutiske plot, som kan

medvirke til parrenes narrative helbredelse. Derimod vil panderynken, nedslået blik

eller hævede øjenbryn afspejle skepsis eller bekymring (ibid:162f), hvilket sender et

signal til jordemoderen om, at parret muligvis ikke accepterer det terapeutiske plot. I

sådanne tilfælde må jordemoderen indgå i fortsatte forhandlinger om plottet igennem

andre tilsvarende handlinger.

Udtrykker parrene verbalt, at de er skeptiske, bekymrede eller blot uenige med jorde-

moderens fortolkninger, kan jordemoderen yderligere anvende verbale teknikker som

gentagelse af nøgleord eller spejling af følelser til at udfordre parrenes udsagn eller til

at stimulere dem til at åbne op for bagvedliggende følelser, der afspejler det plot de selv

handler ud fra. Ved at gentage nøgleord fra sin samtalepartners sidste sætning


Side 34 af 62

stimuleres han eller hun til at konkretisere, uddybe, udforske eller reflektere over det

sagte (ibid:178). Jordemoderen kan således bruge denne teknik til at udfordre parrenes

skepsis eller bekymring og dermed give mulighed for at de kan uddybe eller korrigere

udsagnet ud fra deres bagvedliggende refleksion. Med bekræftende nonverbal

kommunikation som et nik, et smil eller ikke-ord som ’mm’, der alt sammen er hjælpe-

midler til at frembringe motivation hos den hjælpetrængende og eventuelt opfordre til at

fortsætte en fortælling (ibid:156,165), kan jordemoderen yderligere forsøge at engagere

parret i emplotment processen.

Ved spejling af følelser, sætter man ord på de følelser man ser hos den anden og giver

samtidig udtryk for forståelse. Accepterer den anden spejlingen, vil følelsen lettere

kunne accepteres og dermed åbne for eftertanke og selvindsigt. Spejling af følelser kan

’opleves som stærkt bekræftende, specielt i situationer, hvor personen føler et behov for

netop at blive set og forstået’ (ibid:186f). Med denne teknik kan jordemoderen således

styrke tillidsforholdet til parrene ved at vise forståelse, men også åbne op for, at parrene

kan opnå accept af deres følelser. Anskues dette fra et narrativt perspektiv kan spejling

af følelser medføre narrativ helbredelse, hvis parrenes accept efterfølgende åbner op for

mulige fremtidige handlinger.

8. Diskussion

Af analysen fremgår særligt to temaer som jeg finder relevant at diskutere, med henblik

på at opnå en nuanceret forståelse for parrenes behov for støtte i transitionen fra in-

fertilitet til graviditet. Disse er henholdsvis: Parrenes paradoks: er basis

svangreomsorg nok? samt Jordemoderfaglig støtte med omhu og samvittighedsfuldhed.

Diskussionen afrundes med en kritisk refleksion over projektets metode og anvendte

kilder.

8.1 Parrenes paradoks: Er basis svangreomsorg nok?

I indledningen til dette projekt stiller jeg spørgsmålstegn ved, hvorvidt fertilitets-

behandlede par har behov for større opmærksomhed fra jordemoderen end der er

ressourcer til i svangreomsorgens basistilbud. Af analysen fremgår det, at transitionen

medfører store omvæltninger i parrenes hverdag, uden at de gennemgår en lignende

transition mentalt og psykisk. Risikoen for barnløshed udgør således fortsat en belast-


Side 35 af 62

ning under graviditeten, der medfører utryghed og kan begrænse parrene i at forberede

sig til fødsel og forældreskab. På baggrund af analysen kan der således argumenteres

for, at en graviditet efter fertilitetsbehandling ikke kan vurderes uden psykiske risiko-

faktorer, hvilket placerer disse par på svangreomsorgens niveau 22. Resultaterne af

analysen peger dog på et paradoks i parrenes narrative fortællinger, med behovet for

ekstra jordemoderfaglig støtte på den ene side, og parrenes ønske om at overgå til

almindelig svangreomsorg på den anden. Dette paradoks rejser et nyt spørgsmål om,

hvordan parrenes behov kan imødekommes uden at parrene føler sig stigmatiseret og

uden at sygeliggøre reaktioner og følelser, der langt hen af vejen er naturlige.

Som tidligere beskrevet fremgår det i studiet af French, Sharp og Turner (2015), at par-

rene oplevede perioden mellem afskeden med fertilitetsklinikken og første jordemoder-

konsultation som stressende og utryg. Endvidere vidste parrene ikke, hvor de skulle

henvende sig med deres bekymringer i denne periode, hvilket blandt andet medførte, at

nogle snød sig til scanninger på hospitalernes akutte svangreafsnit (ibid: 574). I den

danske svangreomsorg ser de gravide og deres partnere den praktiserende læge i

graviditetsuge 6-10, hvor de tilbydes videre visitation til nakkefoldsscanning omkring

graviditetsuge 12 og til et videre svangreforløb hos en jordemoder med den første jord-

moderkonsultation i graviditetsuge 13-15 (Sundhedsstyrelsen 2013:28). I graviditetens

første trimester, hvor frygten for at miste fosteret ifølge studiet er størst, møder parrene

således ikke den jordemoder, der skal følge dem igennem graviditeten og yde

kontinuerlig støtte. På den baggrund kan der argumenteres for, at det vil være gavnligt

for parrene at modtage et udvidet tilbud med opstart i jordemoderkonsultation allerede i

første trimester, så jordemoderen har et længere tidsperspektiv til at opbygge en tillids-

fuld og tryg relation og indgå i forhandlinger med parrene om det terapeutiske plot, med

henblik på at fremme en sund graviditet. Et konkret eksempel på en sådan emplotment

proces kunne være, at både den gravide selv og hendes partner vejledes i at mærke

afgrænsningen af uterus, hvilket de efterfølgende kan efterligne hjemme. Denne hand-

ling ikke har betydning for graviditeten udfald, men giver parret mulighed for at

engagere sig og følge graviditetens udvikling. Indgår parrene i forhandlingen og

accepterer ændringen i plottet kan denne emplotment proces løbende være medvirkende

2 Et tilbud om udvidet omsorg, som kan varetages af de faggrupper, som arbejder indenfor

svangreomsorgen (Sundhedsstyrelsen 2013:28).


Side 36 af 62

til, at kvinden genopbygger tilliden til sin krop, og yderligere åbne op for et fremtids-

scenarie, hvor manden føler sig inddraget og derfor får lyst til aktivt at deltage i kon-

sultationerne.

Ved at oprette et generelt udvidet tilbud til fertilitetsbehandlede kvinder og deres

partnere ændres imidlertid diskursen om, at graviditet efter barnløshed svarer til

spontant opnået graviditet, og der sendes et signal til parrene om, at de ikke passer ind

under normalitetsbegrebet. Dette stemmer ikke overens med parrenes ønske om at blive

behandlet som alle andre, og derudover kan man forestille sig at en potentiel

stigmatisering af parrene vil modarbejde jordemoderens intentioner om at fremhæve

normalitet igennem de emplotment processer, der kan udspille sig i konsultationerne.

Yderligere skal det anerkendes, at de enkelte individer kan have forskellige ønsker og

behov, som den jordemoderfaglige omsorg skal tage udgangspunkt i

(Jordemoderforeningen 2010:4). I min indledning citerer jeg Sundhedsstyrelsens (2013)

anbefaling om, at jordemoderen i alle graviditeter ”på baggrund af den praktiserende

læges vurdering og i dialog med kvinden og hendes partner – udarbejder en individuel

forløbsplan for graviditeten ved første jordemoderkonsultation”. Problematikken i at

yde individuel omsorg til fertilitetsbehandlede par ligger imidlertid i, at parrenes frygt

og utryghed allerede er udtalt i første trimester, hvor de endnu ikke har været til første

jordemoderkonsultation.

Jeg vurderer med afsæt i ovenstående, at der er fordele og ulemper ved at tilbyde

fertilitetsbehandlede par et generelt udvidet tilbud, og det kan således diskuteres, om

konsekvenserne af en potentiel stigmatisering opvejes af fordelene ved at kunne yde en

tidlig indsats, hvilket peger på et behov for yderligere undersøgelser på området.

8.2 Jordemoderfaglig støtte med omhu og samvittighedsfuldhed

I følgende afsnit diskuteres anvendelsen af narrativ teori og aktiv lytning som faglige

redskaber i jordemoderen arbejde, med inddragelse af relevante perspektiver omkring jorde-

moderens virksomhedsområde.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den praktiserende læge er ansvarlig for at optage en grundig

psykosocial anamnese, som skal afdække om der er behov for særlig indsats fra jorde-

moderen eller speciallæge (Sundhedsstyrelsen 2013:103). Det er dog min oplevelse fra

praksis, at det ikke altid fremgår af kvindens svangre papirer, om graviditeten er et resultat


Side 37 af 62

af kunstig befrugtning, hvilket formentlig skyldes den nuværende diskurs om at graviditet

efter fertilitetsbehandling svarer til spontant opnåede graviditeter. Dette projekt peger

imidlertid i en anden retning. Som jeg skriver i indledningen kan barnløshed give anledning

til en eksistentiel krise, og udsigten til at miste drømmebarnet kan medføre en diffus sorg

(Iversen 2014; Cederberg 2006:65). På baggrund af analysen, der peger på en begrænset

følelsesmæssig og mental transition i forbindelse med opnået graviditet, finder jeg det

rimeligt at antage, at parrene under graviditeten således kan bære rundt på store uforløste og

ubearbejdede følelser. I henhold til Vejledning om jordemødres virksomhedsområde,

journalføringspligt, indberetningspligt mv. har jordemoderen pligt til at udvise omhu og

samvittighedsfuldhed i sit virke, og skal således være opmærksom på ikke at påtage sig

opgaver, der ligger uden for jordemoderens virksomhedsområde og egne faglige

kvalifikationer (Vejledning nr. 151 af 08/08/2001:4). Med inddragelse af dette finder jeg, at

jordemoderen skal være opmærksom på at finde en balance, hvor parrene kan blive støttet i

psykologiske processer som tilknytning til fosteret og familiedannelse med udgangspunkt i

deres aktuelle psykiske tilstand, uden at konsultationen kommer til at tage form af en

terapeutisk session, som bør foregå hos en speciallæge.

Teknikkerne i den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning udgør kraftfulde midler

til at få ’den anden’ til at åbne op og til at motivere til mobilisering af egne ressourcer hos

ham eller hende (Eide & Eide 200:64). Dette stemmer overens med det perspektiv jeg har

fremhævet omkring aktiv lytning i min analyse. Eide og Eide (2007) påpeger dog, at aktiv

lytning også udgør et middel til magt, hvor man kan ”få den anden til at åbne sig mere, end

han eller hun ellers ville have gjort” (ibid:66). Jordemoderen kan således anvende aktiv

lytning til at motivere parrene og til at engagere sig i forhandlingerne om det terapeutiske

plot, svarende til eksemplet fra analysen, men på samme tid er der risiko for at åbne op for

problematikker og følelser, som parrene ikke ønsker at diskutere. Med aktiv lytning opstår

dermed en række etiske overvejelser om, i hvilken grad jordemoderen kan anvende

teknikkerne til at udfordre parrenes plot uden at overtræde deres personlige grænser og uden

at overtræde sit eget virksomhedsområde. Fra et narrativt perspektiv er det imidlertid ikke

nødvendigvis påkrævet, at jordemoderen går i dybden med parrenes følelser og oplevelser

for at helbredelsesdramaer kan udspille sig. En central pointe hos Mattingly (2005b) er

netop, at helbredelsesdramaer udgøres af alle handlinger, der udspiller sig i narrativ tid og

dermed bidrager til individets plot med nye erfaringer eller nye fortolkninger af fremtiden.

Helbredelsesdramaer i jordemoderkonsultationen kan således opstå af undersøgelser og


Side 38 af 62

samtaler, der i forvejen udgør en fast del af konsultationerne, så længe disse på sigt er be-

tydningsfulde for parrene. Som et konkret eksempel kan en samtale om amning tage

narrativ form, hvis det medfører en forandring i parrenes motivation til at forberede sig til

forældreskabet, da netop manglende eller udsat forberedelse er et af de temaer jeg i

analysen finder begrænsende for parrenes narrative helbredelse.

8.3 Kritisk refleksion over projektets metode

Jeg har undervejs i projektet forsøgt at tilsidesætte min for-forståelse ved primært at

tage udgangspunkt i temaerne fra studiet af French, Sharp og Turner (2015), som er

fremkommet på baggrund af fænomenologiske data fra interviews med fertilitets-

behandlede par. Af hensyn til projektets omfang har det dog ikke været muligt at ind-

drage alle temaer og perspektiver fra empirien til analysen og diskussionen, hvorfor jeg

har udvalgt særligt relevant temaer til at besvare problemformuleringen. Analysen af-

spejler således til en vis grad min for-forståelse som var, at parrenes oplevelser og

følelser fra fertilitetsbehandlingen påvirker graviditeten og at jordemødre mangler viden

om parrenes behov.

I kraft af projektets kvalitative fokus skal det bemærkes, at resultaterne ikke udgør en

endegyldig sandhed, idet den anvendte empiri er fremkommet på baggrund af en

ideografisk tilgang. Yderligere er projektet opbygget omkring allerede eksisterende

empiri, hvorfor projektets resultater er begrænset af empiriens målgruppe og data-

analyse. I valideringen af studiet af af French, Sharp og Turner (2015) fandt jeg studiets

resultater valide. Med dette afsæt, samt at der i studiet blev opnået datamætning, må det

antages, at dette projektets konklusion er overførbar til en population lignende den der

er repræsenteret i studiet, altså par, der venter deres første barn, er blevet gravide ved

fertilitetsbehandling efter mere end ét års infertilitet og ikke har modtaget kønsceller fra

donor (ibid:571). I bogen af Cederberg (2006) fremgår det ikke, hvordan data er frem-

kommet og således heller ikke om der blev opnået datamætning, hvilket kan ses som en

begrænsning for troværdigheden af projektets analyse. Af projektets analyse fremgår

imidlertid en klar sammenhæng mellem de temaer Cederberg har identificeret omkring

barnløshed og fertilitetsbehandling, og de centrale temaer omkring graviditeten i studiet

af French, Sharp & Turner. Kilderne har således suppleret hinanden og muliggjort en


Side 39 af 62

større forståelse for parrenes transitionsproces, hvorfor jeg vurderer, at begge kilder, til

trods for ovenstående, har haft retmæssig plads i studiet.

Mattinglys narrative teori som projektets teoretiske referenceramme har tilføjet en

dybde til analysen, som resultaterne af empirien ikke præsenter i sin rene form. Ved at

anskue transitionen ud fra teoriens begreb om narrativ tid står det eksempelvis klart, at

parrene fortsat betragter sig som barnløse under graviditeten, og at jordemoderen derfor

ikke kan støtte parrene til en sund graviditet før de engagerer sig i forhandlingerne om

et alternativt plot. Med inddragelse af narrativ teori i projektets analyse og diskussionen

er min for-forståelse således blevet nuanceret og tilføjet nye perspektiver. En begræns-

ning ved narrativ teori er imidlertid, at den ikke tilbyder konkrete forslag til, hvordan en

emplotment proces kan udspille sig, og er dermed ikke velegnet til at opstille handlings-

forslag til, hvordan jordemoderen kan indgå i forhandlinger med parrene om en sund

graviditet. Der har den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning til gengæld

været på sin plads.

9. Konklusion

På baggrund dette projekt kan det konkluderes, at erfaringer med barnløshed og

fertilitetsbehandling har indvirkning på hvordan fertilitetsbehandlede par oplever

transitionen til graviditet. Frygt for at miste fosteret og dermed risiko for at forblive

barnløs er et centralt tema, som påvirker parrenes fortolkning af graviditeten i en sådan

grad, at transitionen kun bidrager til begrænset forandring i parrenes psykiske og

mentale tilstand. Indtil 28. graviditetsuge, og muligvis igennem hele graviditeten,

centreres parrenes oplevede livsverden således fortsat omkring barnløsheden, hvilket

udmønter sig i manglende eller udskudt forberedelse til fødsel og forældreskab. Frygten

for at forblive barnløse udgør dermed en begrænsning for en sund graviditet, hvilket

placerer de gravide og deres partnere på svangreomsorgens niveau 2. Dette adskiller sig

fra nuværende praksis, hvor graviditet efter fertilitetsbehandling vurderes uden psykiske

risikofaktorer, og fremhæver således, at fertilitetsbehandlede par har et hidtil uerkendt

behov for jordemoderfaglig omsorg. Med svangreomsorgens nuværende organisatoriske

rammer opstår imidlertid en problematik i forhold til at yde individuel jordemoderfaglig

omsorg i graviditetens første trimester, hvor parrenes frygt for at miste fosteret er størst,


Side 40 af 62

da der i denne periode endnu ikke er etableret kontakt mellem parrene og konsultations-

jordemoderen.

Det fremgår af den anvendte empiri, at fertilitetsbehandlede par ofte er tilbageholdende

med at tale om de oplevede emotionelle følger af fertilitetsbehandlingen, hvorfor jorde-

moderens støtte til parrene bør opbygges omkring en tillidsfuld relation og med ud-

gangspunkt i parrenes anamnese omkring barnløshed og fertilitetsbehandling. Jorde-

moderen kan arbejde på at etablere en sådan relation ved at anvende nonverbale

udtryksformer som kropssprog, smil og mimik til at udtrykke åbenhed og engagement.

Fra et narrativt perspektiv kan jordemoderen understøtte en sund graviditet hos parrene

ved at indgå i helbredelsesdramaer med parrene, ud fra en intention om at påvirke

parrenes plot på en sådan måde, at frygten for at miste fosteret ikke længere påvirker

deres engagement i forberedelserne til fødsel og forældreskab. Analysen peger dog på,

at parrenes engagement i graviditeten kan begrænses af frygten for at miste fosteret, og

da parrenes narrative helbredelse i høj grad er afhængig af dette engagement, kan

frygten for at miste fosteret således indskrænke jordemoderen mulighed for at støtte

parrene til en sund graviditet. Jeg fandt imidlertid igennem projektets analyse, at jorde-

moderen kan stimulere parrene til at indgå i forhandlinger om plottet ved at anvende

teknikker fra den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning, og således optimere

sin støtte. I samtalen med parrene skal jordemoderen dog være bevidst om sin magt-

position og sit faglige kompetenceområde, da teknikkerne har potentiale til åbne for

dybtliggende og sårbare problemområder.

10. Perspektivering

Med dette projekt understreges vigtigheden af, at fertilitetsbehandlede par modtager

støtte fra jordemoderen og dermed også vigtigheden af, at jordemødre har viden om

parrenes behov. I projektets indledning gør jeg opmærksom på, at mængden af

kvalitative studier omkring parrenes psykiske velbefindende er stærkt begrænset, og at

der ses divergens i resultaterne af den kvantitative litteratur. Projektets resultater og den

sparsomme litteratur på området peger således på et behov for yderligere undersøgelser.

Paradokset, der opstår i kraft af parrenes ønske om normalitet og et modsvarende behov

for ekstra jordemoderfaglig omsorg, peger på et behov for praksisændring i den danske


Side 41 af 62

svangreomsorg. For at klarlægge omfanget af dette behov og undersøge, hvordan en

sådan ændring bør tilrettelægges for at tilgodese parrenes behov finder jeg, at det vil

være ideelt at udføre et større prospektivt longitudinelt studie med mixed-methods de-

sign, hvor kvalitative perspektiver som oplevelser af selve graviditeten og den

jordemoderfaglige omsorg kan sammenholdes med parrenes psykiske velbefindende ud

fra målbare parametre som angst og depression.

På baggrund konklusionen står det klart, at det har betydning for parrene, at jorde-

moderen er bekendt med deres forhistorie om infertilitet og fertilitetsbehandling. Det er

dog min oplevelse fra praksis, at disse informationer ikke altid fremgår af journalen fra

den praktiserende læge, og da parrene ofte er tilbageholdende med at tale om fertilitets-

behandlingen med deres jordemoder, er der således risiko for, at jordemoderen ikke får

bekendtskab med parrenes anamnese. På den baggrund finder jeg, at der er implikation

for praksisændring i forhold til vidensdeling mellem fagpersoner der arbejder indenfor

svangreomsorgen, og ideelt også imellem fertilitetsklinikken og jordemoderen.


Side 42 af 62

Referenceliste

Birkler, J, 2011, Videnskabsteori, Munksgaard Danmark, København

Calhaz-Jorge, C., de Geyter, C., Kupka, M. S., de Monzon, J., Erb, K., Mocanu, E.,

Montrenko, T., Scarayelli, G., Wyns, C. & Goossens, V., 2016, ”Assisted reproductive

technology in Europe, 2012: results generated from European registers by ESHRE”,

Human Reproduction, vol. 31, nummer 8, side 1638-1652.

Cederberg, N. R., 2006. Barnløshed og parforhold: at passe på sig selv og hinanden.

København.: Fydenlund

Dansk Fertilitesselskab, 2016. Årsrapport 2015. Tilgængelig på:

http://www.fertilitetsselskab.dk/images/2016/dfs2015.pdf

Aflæst: [290816]

Den Store Danske, 2013. Kunstig befrugtning. Tilgængelig på:

http://denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Graviditet_og_

f%C3%B8dsel/kunstig_befrugtning

Aflæst: [290816]

Eide, T. & Eide, H., 2007. Kommunikation i praksis – Relationer, samspil og etik i

socialfagligt arbejde, Århus: Forlaget Klim

French, L. R. M., Sharp, D. J. & Turner, K. M., 2015, ”Antenatal needs of couples

following fertility treatment: a qualitative study in primary care”, British journal of

General Practice, vol. 65, nummer 638, side 570-577

Iversen, M. K., 2014. Barnløshed har altid været en eksistentiel prøvelse. Tilgængelig

på:

http://www.kristeligt-dagblad.dk/liv-sj%C3%A6l/2014-07-26/barnl%C3%B8shed-har-

altid-v%C3%A6ret-en-eksistentiel-pr%C3%B8velse

Aflæst: [300816]

Joëlle, D., Vial, Y., Wunder, D., Stiefel, F., Germind, M., Despland, J. & de Roten, Y.,

2014, ”Anxiety andpsychological stress before prenatal screening in firts-time mothers

who conceived througt IVF/ICSI or spontaneously”, Women & Health, vol. 54, nummer

5, side 474-485

Jordemoderforeningen, 2010. Etiske retningslinjer for jordemødre. Tilgængelig på:

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Politik_og_organisation/Politik_og_visi

oner/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

Aflæst:[270916]

http://www.fertilitetsselskab.dk/images/2016/dfs2015.pdf

http://denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Graviditet_og_f%C3%B8dsel/kunstig_befrugtning

http://denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Graviditet_og_f%C3%B8dsel/kunstig_befrugtning

http://www.kristeligt-dagblad.dk/liv-sj%C3%A6l/2014-07-26/barnl%C3%B8shed-har-altid-v%C3%A6ret-en-eksistentiel-pr%C3%B8velse

http://www.kristeligt-dagblad.dk/liv-sj%C3%A6l/2014-07-26/barnl%C3%B8shed-har-altid-v%C3%A6ret-en-eksistentiel-pr%C3%B8velse

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Politik_og_organisation/Politik_og_visioner/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Politik_og_organisation/Politik_og_visioner/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf


Side 43 af 62

Jørgensen, K., Birkelund, R., Borre, S., Falk, B., Hansson, B., Houborg, U., Lauesen,

L.G., Mygind, G., Nystrup, J., Overgaard, A.E., Riis, A.H., Sadghnia, D.K. &

Skadborg, E.M., 2012, Kommunikation – For sundhedsprofessionelle.

Klock, S.C. & Greenfeld, D.A., 2000, ”Psycological status of in vitro fertilization

patients during pregnancy: a longitudinal study”, Ferility and Sterility, vol 73, nummer

6, side 1159-1164

Lindahl, M. & Juhl, Carsten B. (2002): Vurdering af kvalitative artikler. Nyt om

forskning. 2002 (1), s. 17-21

Malterud, K, 2011, Kvalitative metoder i medisinsk forskning- En innføring,

Universitetsforlaget, Oslo, 3. udgave

Mattingly, C., 2005a, Den narrative udvikling i nyere medicinsk antropologi. Tidsskrift

for Forskning i Sygdom og Samfund. 2005, nr. 2, s. 13-40

Mattingly, C., 2005b, Healing dramas and clinical plots, the narrative structure of

experience, Cambridge university press, cambridge

Mogensen, H, 2005, Det narrative omdrejningspunkt. Tidsskrift for Forskning i Sygdom

og Samfund. 2005, nr. 2, s. 5-11.

Norlyk, A. & Martinsen, B, 2008 ”Fænomenologi som forskningsmetode”

Sygeplejersken, 2008 nr. 13, s. 70-74

Sex & Samfund, 2013. Ønskebørn. Tilgængelig på:

http://www.sexogsamfund.dk/nyhedsarkiv/nyhedsvisning/oenskeboern.aspx?Action=1

&PID=153238

Sundhedsstyrelsen, 2013. Anbefalinger for svangreomsorgen, komiteen for

sundhedsoplysninger, København , 2. udgave

Sundhedsstyrelsen, 2015. Assisteret reproduktion. Tilgængelig på

http://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/kunstig-befrugtning

Aflæst [300816]

Toscano, S. E. & Montgomery, R. M. 2009, ”The Lived Experience og Women

Pregnant (including preconception) Post In Vitro Fertilization Through the lens of

virtual communities”, Health Care for Women International, vol 30, side 1014-1036.

Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt

mv. Vejledning nr. 151 af 08/08/2001

http://www.sexogsamfund.dk/nyhedsarkiv/nyhedsvisning/oenskeboern.aspx?Action=1&PID=153238

http://www.sexogsamfund.dk/nyhedsarkiv/nyhedsvisning/oenskeboern.aspx?Action=1&PID=153238

http://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/kunstig-befrugtning


Side 44 af 62

Warmelink, C., Adema, W., Pranger, A. & Paul de Cock, T. 2016, ”Client perspectives

of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in

the Netherlands”, Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, vol 37, nummer

1, side 12-20

Zegers-Hochschild, F., Adamson G. D., de Mouzon, J., Ishihara, O., Mansour, R.,

Nygren, K., Sullivan, E. & Vanderpoel, S., 2009, ” International Committee for

Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health

Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009*”, Ferility and

Sterility, vol 92, Nummer 5, side 1520-1524


Side 45 af 62

Bilagsliste

Bilag 1 – Søgeprotokol

Bilag 2 – Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in

primary care


Side 46 af 62

Bilag 1 - Søgeprotokol

Studie nr. Navn Hold Dato

130 Maria Sackmann JM13S 14.10.2016

Jordemoderfaglig problemstilling:

Infertilitet er en livssituation, som rammer et stigende antal danskere, og som for nogle

mennesker kan medføre en eksistentiel krise. Når fertilitetsbehandling lykkes overgår

parrene til svangreomsorgens basisomsorg, og modtager således omsorg svarende til

par, der har undfanget spontant. I den danske svangreomsorg tages der således ikke

hensyn til den psykiske belastning, som parrene har været udsat for under

fertilitetsbehandlingen. Jeg finder det derfor relevant at undersøge tidligere infertile pars

oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet, med henblik på at finde

handlingsforslag til, hvordan jordemoderen kan understøtte en sund graviditet hos

heteroseksuelle par, der har opnået graviditet ved assisteret befrugtning.

Problemformulering:

Hvordan kan jordemoderen, med en narrativ tilgang, støtte fertilitetsbehandlede par i

transitionen fra infertilitet til en sund graviditet?

Søgeord/emneord:

Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog

Graviditet Svangerskab

Antenatal periode

Pregnancy

Antenatal period

Childbearing period

Fertilitetsbehandling Assisteret befrugtning

Kunstig befrugtning

In vitro fertilisation /

IVF

Assistet reproductive technologies

Assistet reproductive technology

/ART

In vitro fertilization / IVF

Par Couple(s)


Side 47 af 62

Informationskilde:

Valg af informationskilder samt kort begrundelse:

(databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv)

Psykinfo Database med videnskabelig litteratur med baggrund i emner

inden for psykologien. Jeg har anvendt denne database, da denne

opgaves videnskabelige fokus er humanvidenskab, og dermed

inkluderer psykologi som fag.

Chinal International sundhedsfaglig database. Denne database er anvendt,

da den valgte problemstilling omhandler det sundhedsfaglige

område.

Inklusions- og eksklusionskriterier i forhold til problemstillingen

Inklusion/eksklusion Begrundelse

Tidsperiode:

Da jeg i første omgang ønskede at afdække alt litteratur på

området, valgte jeg ikke at afgrænse søgningen efter en

bestemt tidsperiode. I gennemgangen af abstrakts og

studier havde jeg dog opmærksomhed på at udvælge

studier, der er publiceret inden for de seneste 10 år. Denne

afgrænsning er valgt ud fra tanken om, at der indenfor

denne årrække er en stigning i antallet par, der gennemgår

fertilitetsbehandling.

Sprog: Sprogene dansk, svensk, norsk og engelsk er valgt, da det

er disse jeg mestrer i så høj grad at jeg vil forstå de valgte

studier.

Studiedesign Jeg har manuelt gennemgået artiklernes titler og enkelte

abstrakts, og frasorteret kvantitative studier.

Eks. Geografi

Ud fra artiklernes titler, abstrakts og/eller indhold har jeg

manuelt ekskluderet studier, som ikke er lavet i den vestlige

verden. Inkluderet er derfor: USA, Canada, Australien,

Europa, Skandinavien. Denne brede inklusion er lavet på

baggrund af den generelt sparsomme mængde af kvalitativ

litteratur omkring emnet. I gennemlæsning af abstrakts og

studier har jeg dog været bevidst om at studier fra eks.

Skandinavien, England, Tyskland og Holland er mest

hensigtsmæssige at anvende, da det er disse som vi i

Danmark kommer tættest på at sammenligne os med i

forhold til svangreomsorg og kultur.


Side 48 af 62

Systematisk søgning

Database Fritekst / emneord

AND / OR / NOT

Antal hits

Psykinfo (Pregnancy OR Antenatal OR childbearing)

AND

(Couples)

AND

(”Fertility treatment” OR ”Assistet reproductive

technology” OR ”Assistet reproductive

technologies” OR ART OR ”In vitro fertilization”

OR IVF)

138 hits.

Af de 138 hits frasorterede jeg 131 artikler, og stod således tilbage med 7. I

nedenstående afsnit vil jeg kort beskrive de fravalgte artikler, samt begrundelse for

dette fravalg.

Fravalgt grundet metode. Følgende artikler viste sig ved nærmere

gennemlæsning at være kvantitative:

- ”Family interactions in IVF families: Change over the transition to parenthood”

- ”Prenatal expectations in transition to parenthood: Former infertility and family

dynamic conciderations”

- ”Patterns of emotional responses to pregnancy, experience of pregnancy and

attitudes to parenthood among IVF couples: A longitudinal study”

Fravalgt, da artiklerne primært beskæftiger sig med den postnatale periode

- ”Desperately seekning parenthood: neonatal nurses reflect on perental

anguish

- ”Social nesting: Changes in social network and support across the transition to

parenthood in couples that concieved spontaneouslu or through assisted

reproductive technologies”

Fravalgt, da artiklen inddrager single mødre, som jeg specifikt har afgrænset

mig fra i min problemafgrænsning:

- ”Infertility: Challenges and conplications in pregnancy and postpartum”

Tilbage står artiklen ”Client perspectives of midwifery care in the transition from

subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands”, som specifikt

undersøger tidligere infertile pars behov for jordemoderfaglig omsorg i en graviditet

efter succesfuld fertilitetsbehandling. Studiet er foretaget i Holland i 2015. Ud fra


Side 49 af 62

geografi, årstal og forskningsspørgsmål finder jeg dette studie relevant at anvende i

dette projekt. I studiet medtages dog flergangsfødende i deltagerpopulationen, og

yderligere er kun to ud af 11 deltagere mænd. På den baggrund har jeg fravalgt studiet.


AND / OR / NOT

Antal hits

Chinal (Pregnancy OR Antenatal OR

childbearing)

AND

(Couples)

AND

(”Fertility treatment” OR ”Assistet

reproductive technology” OR

”Assistet reproductive technologies”

OR ART OR ”In vitro fertilization” OR

IVF)

222 hits

Deraf læses abstract på

seks artikler

Af de 222 hits fandt jeg titlen på seks artikler relevante, fire af disse var gengangere fra

søgning i psykinfo. Dermed fandt jeg i Chinal to nye artikler.

Artiklen ”Assisted reproductive technology – IVF treatment in Ireland: A study in

couples with succesful outcomes” fravælges, da den primært fokuserer på parrenes

oplevelse af selve fertilitetsbehandlingen og ikke selve graviditeten.

Tilbage står artiklen ”Antenatal needs of couples following fertilitytreatment: A

qualitative study in primary care”, som er udgivet i England i 2016. Med studiet

undersøges tidligere infertile pars oplevelse af graviditet efter succesfuld

fertilitetsbehandling. Ud fra geografi, årstal og forskningsspørgsmål finder jeg dette

studie relevant at anvende i dette projekt.


Side 50 af 62


AND / OR / NOT

Antal hits

Pubmed (Pregnancy OR Antenatal OR

childbearing)

AND

(Couples)

AND





IVF)

2277 hits

Grundet det store antal

hits tilføjes yderligere

emneord.

(Pregnancy OR Antenatal OR

childbearing)

AND

(Couples)

AND





IVF)

AND

Experience OR Worldview

216 hits

I denne søgningen går fire af de tidligere omtalte artikler igen, jeg finder dog ingen nye

titler, der er relevante for projektets genstandsfelt.


Side 51 af 62

Bilag 2 – Antenatal needs of couples following fertility

treatment: a qualitative study in primary care

Når fertilitetsbehandling lykkes - Jordemoderforeningen · at miste drømmebarnet kan medføre en...

Documents

Transcript of Når fertilitetsbehandling lykkes - Jordemoderforeningen · at miste drømmebarnet kan medføre en...