Napotitve starostnika na Napotitve starostnika na sekundarni nivo-kdaj in sekundarni nivo-kdaj in zakaj raje zdravljenje na zakaj raje zdravljenje na

domudomuRade IljažRade Iljaž

““Starejši ljudje imajo ponavadi Starejši ljudje imajo ponavadi goro težav, vendar to le redko goro težav, vendar to le redko

pomeni, da potrebujejo tudi pomeni, da potrebujejo tudi goro zdravstvenih ukrepovgoro zdravstvenih ukrepov””

spoštovani učitelj in kolega S. spoštovani učitelj in kolega S. SušinSušin

Napotitve - nekaj značilnosti

Napotnica - vstopnica za pregled pri veliki večini

specialistov in za vse neurgentne sprejeme na oddelek

(podobno v večini držav EU).

Prosto dostopni: ginekolog , psihiater, okulist (je

res?)

Lahko pooblastimo specialista za enkraten pregled

specialista ali za daljši čas (prednosti in

pomanjkljivosti?)

Napotitve- razdelitevNapotitve- razdelitev

Prve Prve PonovnePonovne Neposredne (GP/FP- specialist)Neposredne (GP/FP- specialist) Posredne (specialist -specialist )Posredne (specialist -specialist ) Iz domačega okoljaIz domačega okolja Iz negovalnih ustanovIz negovalnih ustanov Rutinske (70% vseh) Rutinske (70% vseh) NujneNujne Brez bolnikove privolitve (etične dileme !) Brez bolnikove privolitve (etične dileme !)

Napotitve - dejavniki vplivaNapotitve - dejavniki vpliva Na bolnikovi strani:Na bolnikovi strani: - resnost bolezni - zaupanje v zdravnika - resnost bolezni - zaupanje v zdravnika - starost - izobrazba - spol - starost - izobrazba - spol Na zdravnikovi strani :Na zdravnikovi strani : - znanje -izkušenost - opremljenost ambulante - znanje -izkušenost - opremljenost ambulante

Na strani zdrav. Sistema :Na strani zdrav. Sistema : - način plačevanja storitev - način plačevanja storitev - organiziranost sistema - organiziranost sistema - preskrbljenost s kadrom - preskrbljenost s kadrom

Visok odstotek napotitev v primerjavi z drugimi Visok odstotek napotitev v primerjavi z drugimi

evropskimi državamievropskimi državami

Starostnik – obolevnost Starostnik – obolevnost 30% vseh obiskov v SM, 26,7 % vseh obiskov v spec. amb. in 30% vseh obiskov v SM, 26,7 % vseh obiskov v spec. amb. in

31,4 vseh hospitalizacij31,4 vseh hospitalizacij Natančnih epidem. podatkov o pogostosti posamičnih bolezni Natančnih epidem. podatkov o pogostosti posamičnih bolezni

pri starostnikih v Sloveniji ni.pri starostnikih v Sloveniji ni. Najpogostejše kr. bolezni drugod po razvitem svetu (1): Najpogostejše kr. bolezni drugod po razvitem svetu (1):

55% - pomembne bolezni skeleta55% - pomembne bolezni skeleta 35-40% bolezni srca in ožilja (45%- povišan RR)35-40% bolezni srca in ožilja (45%- povišan RR) 40% - pomembnejše okvare vida40% - pomembnejše okvare vida 25% resne motnje sluha25% resne motnje sluha 1/3 vseh starostnikov- najmanj tri bolezni hkrati1/3 vseh starostnikov- najmanj tri bolezni hkrati

1.Zdrav vest 2004; 10:753-756

Značilnosti bolezni v starostiZnačilnosti bolezni v starosti

Pojavljanje v neznačilni klinični obliki (težja Pojavljanje v neznačilni klinični obliki (težja prepoznavnost, neznač. kl slika in lab. izvidi)prepoznavnost, neznač. kl slika in lab. izvidi)

Potek bolezni je pogosto zapletenPotek bolezni je pogosto zapleten→→ različni, tudi različni, tudi zahtevni diagnostični postopki in dolgo okrevanje in zahtevni diagnostični postopki in dolgo okrevanje in več trajnih prizadetosti in invalidnosti po več trajnih prizadetosti in invalidnosti po

Kopičenje kroničnih bolezniKopičenje kroničnih bolezni→ pogostejše → pogostejše hospitalizacije→ možnost številnih zapletov in hospitalizacije→ možnost številnih zapletov in posledičnega trajnega poslabšanja telesnega stanja in posledičnega trajnega poslabšanja telesnega stanja in kognitivnih funkcijkognitivnih funkcij

Značilnosti zdravljenja Značilnosti zdravljenja starostnika starostnika

Osnovni cilj: zagotoviti čim boljše funkcionalno Osnovni cilj: zagotoviti čim boljše funkcionalno stanje in kakovost posameznikovega življenja (ne stanje in kakovost posameznikovega življenja (ne zgolj podaljševanje le -tega)zgolj podaljševanje le -tega)

Obravnava po biopsihosocialnem modelu oskrbe (v Obravnava po biopsihosocialnem modelu oskrbe (v kontekstu posameznika, družine in okolja);kontekstu posameznika, družine in okolja); 4 bistveni elementi: 4 bistveni elementi: somatskisomatski, , emocionalniemocionalni, , funkcionalna funkcionalna

sposobnostsposobnost in in prizadetost najbližjih.prizadetost najbližjih. Za celovito oceno bolnikovega stanja upoštevamoZa celovito oceno bolnikovega stanja upoštevamo

Biomedicinski vidik (bolezni, funkc. stanje, čustveno stanje …) Biomedicinski vidik (bolezni, funkc. stanje, čustveno stanje …) Socialno stanje (vloga družine, vključenost v soc. mrežo, finance…)Socialno stanje (vloga družine, vključenost v soc. mrežo, finance…) Vrednote (kulturne, etnične, verske, pogledi na smrt…) Vrednote (kulturne, etnične, verske, pogledi na smrt…)

Starostnik- umrljivostStarostnik- umrljivost Vodilni vzroki za umrljivost starejših moških: Vodilni vzroki za umrljivost starejših moških:

bolezni srca in ožiljabolezni srca in ožilja rakave boleznirakave bolezni KOPBKOPB Možganske kapiMožganske kapi Poškodbe, samomoriPoškodbe, samomori • Pri ženskahPri ženskah – rakaste bolezni na 1. mestu – rakaste bolezni na 1. mestu• Po 75 letuPo 75 letu se najpogostejši razlogi za umrljivost se najpogostejši razlogi za umrljivost

izenačijoizenačijo• Stopnje umrljivosti zaradi ICV, neoplazem (pljuča-Stopnje umrljivosti zaradi ICV, neoplazem (pljuča-

m! in dojke-ž!), bolezni dihal in prebavil, nasilnih m! in dojke-ž!), bolezni dihal in prebavil, nasilnih smrti višje v primerjavi z EU (15 old members).smrti višje v primerjavi z EU (15 old members).

Stopnje hospitalizacije (l. 2000))

Obravnave poObravnave podiagnozah podiagnozah po

MKB - 10MKB - 10

Stopnja Stopnja hospitalizacije,hospitalizacije,

vse prebivalstvovse prebivalstvona 1000na 1000

oseboseb

Stopnja Stopnja hospitalizacije,hospitalizacije,

prebivalstvo nad prebivalstvo nad 65let65let

na 1000 osebna 1000 oseb

Skupaj, vse bolezniSkupaj, vse bolezni 138, 86 138, 86 297,98297,98

Od tega:Od tega:

NeoplazmeNeoplazme 17,5017,50 48,3448,34

bol. obtočilbol. obtočil 18,1818,18 76,1576,15

bol. dihalbol. dihal 11,7811,78 27,4427,44

bol. prebavilbol. prebavil 14,9414,94 32,5532,55

bol. mišično-skeletnega bol. mišično-skeletnega s. s.

9,139,13 17,3917,39

Hospitalizacije po spolu- l. 2000Hospitalizacije po spolu- l. 2000

Obravnave poObravnave podiagnozah podiagnozah po

MKB - 10MKB - 10

Stopnja Stopnja hospitalizacije,hospitalizacije,

moškimoškina 1000 osebna 1000 oseb

nad 65 letnad 65 let

Stopnja Stopnja hospitalizacije,hospitalizacije,

ženskeženskena 1000 ženskna 1000 žensk

nad 65 letnad 65 let

Skupaj, vse bolezniSkupaj, vse bolezni 352,69352,69 265,56265,56

Od tega :Od tega :

-neoplazme-neoplazme 64,0464,04 39,0439,04

-bol. obtočil-bol. obtočil 92,8592,85 66,2566,25

-bol. dihal-bol. dihal 41,6841,68 18,9918,99

-bol. prebavil-bol. prebavil 41,0041,00 27,5427,54

-bol. mišično--bol. mišično-skeletnega s. skeletnega s.

13,6713,67 19,6019,60

Obravnava starostnikov po Obravnava starostnikov po regijahregijah

Dejavnost / Dejavnost / RegijeRegije

Activity / RegionsActivity / Regions

SplošnaSplošna Specia-Specia-lističnalistična

Bolniš-Bolniš-ničnanična

DeležDeležobravnavobravnav

v specialist.v specialist.dejavnostidejavnosti

DeležDeležobravnavobravnavv bolnišn.v bolnišn.dejavnostidejavnosti

StopnjeStopnjeumrlji-umrlji-vostivosti

CeljeCelje 57105710 26752675 342342 46,846,8 66 53,253,2

Nova GoricaNova Gorica 58205820 26492649 374374 45,545,5 6,46,4 48,148,1

KoperKoper 61996199 31203120 346346 50,350,3 5,65,6 48,448,4

KranjKranj 79727972 22732273 329329 28,528,5 4,14,1 43,443,4

LjubljanaLjubljana 62236223 41164116 268268 66,166,1 4,34,3 4343

MariborMaribor 55075507 25342534 329329 4646 66 47,747,7

Murska SobotaMurska Sobota 64266426 26332633 346346 4141 5,45,4 56,456,4

Novo mestoNovo mesto 72707270 25062506 356356 34,534,5 4,94,9 49,349,3

RavneRavne 85378537 28472847 383383 33,333,3 4,54,5 48,348,3

Starostnik v ambulanti ZDMStarostnik v ambulanti ZDM

Pogostejši obiski pri zdravniku daljši čas amb. Pogostejši obiski pri zdravniku daljši čas amb. posveta, drugačna vsebina obiskaposveta, drugačna vsebina obiska

Večje število zdravstvenih problemovVečje število zdravstvenih problemov Slabše zdravstveno stanjeSlabše zdravstveno stanje Pogosto neznačilne somatske težave in težje Pogosto neznačilne somatske težave in težje

ugotavljanje pravih razlogov za obisk. ugotavljanje pravih razlogov za obisk. Pogostost in pomemben vpliv duševnih in socialnih Pogostost in pomemben vpliv duševnih in socialnih

težav starostnika na zdravstveno stanjetežav starostnika na zdravstveno stanje Prisotnost družinskega člana med posvetom Prisotnost družinskega člana med posvetom

(“secondary patient”, “skriti bolnik”) (“secondary patient”, “skriti bolnik”)

Starostnik in bolnišnično okolje (1)Starostnik in bolnišnično okolje (1)

Bolnišnično zdravljenjeBolnišnično zdravljenje - pomemben dejavnik tveganja - pomemben dejavnik tveganja za poslabšanje zdravstvenega stanja starostnikaza poslabšanje zdravstvenega stanja starostnika

Stopnje umrljivostiStopnje umrljivosti – – praviloma so obratnosorazmerne številu obiskov v ambulantni dejavnosti (splošni in spec.) in sorazmerne številu hospitalizacij!

Že krajša hospitalizacija (nekaj dni) lahko pripelje do Že krajša hospitalizacija (nekaj dni) lahko pripelje do poplne odvisnosti od okolicepoplne odvisnosti od okolice

Nad 70 letomNad 70 letom -v 10% trajna izguba ene izmed aktivnosti, -v 10% trajna izguba ene izmed aktivnosti, ki omogočajo samostojno življenje (hranjenje, oblačenje, ki omogočajo samostojno življenje (hranjenje, oblačenje, osebna higiena)osebna higiena)

Zdravljenje je daljše in zahtevnejše, pogosti so tudi Zdravljenje je daljše in zahtevnejše, pogosti so tudi invazivni posegiinvazivni posegi

Možnost bolnišničnih okužb in preležaninMožnost bolnišničnih okužb in preležanin

Starostnik v bolnišnici (2) Starostnik v bolnišnici (2)

Pomembnejši dejavniki pri starostniku, ki Pomembnejši dejavniki pri starostniku, ki napovedujejo sprejem na oddelek so: napovedujejo sprejem na oddelek so: prejšnje prejšnje hospitalizacije,hospitalizacije, komorbidnost, osamelost, slabše komorbidnost, osamelost, slabše gmotno stanje... gmotno stanje...

Do 4x večja operativna umrljivost in možnost različnih Do 4x večja operativna umrljivost in možnost različnih pooperativnih zapletov pooperativnih zapletov

Pomemben vpliv bolnišnice na starostnikovo duševnostPomemben vpliv bolnišnice na starostnikovo duševnost Pogoste zmedenosti in deliriji, nevarnost poškodbPogoste zmedenosti in deliriji, nevarnost poškodb Naj bo napoten in sprejet v bolnišnico le ob jasni Naj bo napoten in sprejet v bolnišnico le ob jasni

medicinski indikacijimedicinski indikaciji Po možnosti čim krajše hospitalizacije.Po možnosti čim krajše hospitalizacije. Omogočiti čim tesnejše stike s svojci in jih vključevati v nego Omogočiti čim tesnejše stike s svojci in jih vključevati v nego

bolnikabolnika

Slika 2.Slika 2. Št. sprejemov na oddelek 3 leta pred smrtjo – BMJ 2004:328 Št. sprejemov na oddelek 3 leta pred smrtjo – BMJ 2004:328

Izvenbolnišnična oskrbaIzvenbolnišnična oskrba

Ambulantno zdravljenje (ZDM, specialisti, fiz.

rehabilitacija…

Oskrba na domu in pri bližnjih

Domovi starejših občanov, zavodi

Negovalni oddelki (v bolnišnicah, zdraviliščih, “Črni

Les” !?)

Oskrba na domu

Nosilec zdravstvene oskrbe na domu - ZDMNosilec zdravstvene oskrbe na domu - ZDM Najožji sodelavci: patronažne sestre Najožji sodelavci: patronažne sestre Drugi zdravstveni delavci : izjemoma druge Drugi zdravstveni delavci : izjemoma druge

specialnosti, občasno fizioterapevtke, delovni specialnosti, občasno fizioterapevtke, delovni terapevt, lab. tehnikterapevt, lab. tehnik

Sorodniki, bližnji, prostovoljni pomočnikiSorodniki, bližnji, prostovoljni pomočniki Negovalke, soc. delavci, javne delavke, najeti Negovalke, soc. delavci, javne delavke, najeti

pomočniki pomočniki Verske skupnosti, hospic, karitas...Verske skupnosti, hospic, karitas...

Ocena zdravstvenega stanja

INHOMESSS model:INHOMESSS model: I: immobility- pokretnostI: immobility- pokretnost N: nutrition-prehranaN: nutrition-prehrana H: home environment –domače okoljeH: home environment –domače okolje O: other people- oskrbovalciO: other people- oskrbovalci M: medication- zdravilaM: medication- zdravila E: examination- pregledE: examination- pregled S: safety – varnostS: safety – varnost S: spiritual health- duševnostS: spiritual health- duševnost S: services - socializacija, druge službe S: services - socializacija, druge službe

Ko se odločamo o napotitvi …Ko se odločamo o napotitvi …

Resnost bolezni Splošno zdravstveno stanje Možnosti za zdravljenje na domu Podporno okolje Značilnosti biopsihosocialnega modela oskrbe Upoštevanje starostnikove duševnosti Klinična priporočila Bolnikova volja!

PovzetekPovzetek Na zdravstveno oskrbo močno vplivajo značilnosti Na zdravstveno oskrbo močno vplivajo značilnosti

sistema, zdravnika in ambulantnega okoljasistema, zdravnika in ambulantnega okolja Pri oskrbi starostnika je v DM nujno potrebno Pri oskrbi starostnika je v DM nujno potrebno

upoštevati biopsihosocialni model zdravljenjaupoštevati biopsihosocialni model zdravljenja Potrebno je dobro sodelovanje vseh, ki se vključujejo Potrebno je dobro sodelovanje vseh, ki se vključujejo

v oskrbo starostnika (na domu ali v bolnišnici)v oskrbo starostnika (na domu ali v bolnišnici) Napotitev v bolnišnico velikokrat močno negativno Napotitev v bolnišnico velikokrat močno negativno

vpliva na zdravje starostnikavpliva na zdravje starostnika Pri odločanju ima posameznikova nedvomno izražena Pri odločanju ima posameznikova nedvomno izražena

volja prednost pred kliničnimi smernicami in volja prednost pred kliničnimi smernicami in priporočilipriporočili