MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN DWERGSCHNAUZER

door

Daniëlle BUIJTELS

Promotor: dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader

Copromotor: dierenarts Sophie Vandenabeele van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN DWERGSCHNAUZER

door

Daniëlle BUIJTELS

Promotor: dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader

Copromotor: dierenarts Sophie Vandenabeele van de Masterproef

VOORWOORD

Bij het schrijven van mijn masterproef heb ik veel hulp gehad van mijn promotor, dierenarts Bart Van

Goethem, zowel bij de verwerking van de gegevens als bij het bekomen van tips bij het schrijven. Ik

wil hem dan ook als eerste bedanken voor alle hulp en de snelle reacties. Daarnaast wil ik mijn

copromotor, dierenarts Sophie Vandenabeele, bedanken voor de begeleiding van mijn masterproef.

Tenslotte wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de goede schrijftips en de hulp bij de

technische zijde van het schrijven.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING....................................................................................................................................1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

CASUSBESPREKING ............................................................................................................................ 6

1. PATIËNTGESCHIEDENIS EN KLINISCHE BEVINDINGEN ..................................................... 6

2. CHIRURGIE ................................................................................................................................. 6

3. LABO BEVINDINGEN ................................................................................................................ 9

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 11

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 15

SAMENVATTING

Een dermoïd sinus cyste ontstaat doordat tijdens de embryogenese een onvolledige splitsing optreedt

van het ectoderm (het buitenste kiemblad splitst dan in de huid en het zenuwstelsel). Dit resulteert in

een tubulaire invaginatie waarbij de huid blind eindigt in de subcutane weefsels. Afhankelijk van de

diepte van penetratie van de tubulaire invaginatie worden dermoïd sinus cysten ingedeeld in

verschillende typen. De meest bekende vorm van dermoid sinus cyste komt voor ter hoogte van de

wervelkolom en wordt gezien bij de Rhodesian ridgeback. Een minder bekende vorm komt voor ter

hoogte van de neusrug (nasale dermoid sinus cyste). Recent werd een variant beschreven waarbij

multipele letsels worden gezien op het hoofd. Deze case report beschrijft de diagnose en chirurgische

resectie van multipele dermoïd sinus cysten tussen de wenkbrauwen bij een dwergschnauzer.

2

INLEIDING

Tijdens de embryogenese splitst het ectoderm in het integument (huid, epitheel en oog) en het

zenuwstelsel (neurale buis en neurale kam) (Miller en Tobias, 2003). Wanneer dit onvolledig verloopt,

ontstaat een dermoïd sinus cyste: een tubulaire invaginatie die blind eindigt in de subcutane weefsels

(Miller en Tobias, 2003). Deze aandoening staat ook bekend onder de benaming dermoïd sinus,

pilonidale sinus of pilonodale cyste (Weiss en Frese, 1974; Lambrechts, 1996; Tshamala en Moens,

2000; Miller en Tobias, 2003; Gross et al., 2005).

De dorsale wervelkolom dermoïd sinus cysten werden door Mann en Stratton (1966) opgedeeld in vier

verschillende types, afhankelijk van de diepte van penetratie in de subcutane weefsels (Figuur 1).

Type 1 dermoïd sinus cysten reiken tot het ligamentum supraspinale of het ligamentum nuchae en zijn

hiermee rechtstreeks verbonden. Type 2 dermoïd sinus cysten reiken ook tot het ligamentum

supraspinale of het ligamentum nuchae, maar zijn er slechts mee verbonden door een fibreuze streng.

Type 3 dermoïd sinus cysten zijn zeer oppervlakkig gelegen en staan niet in verbinding met het

supraspinale ligament of ligamentum nuchae. Wanneer er een verbinding bestaat met de dura mater

wordt er gesproken over een dermoïd sinus cyste type 4 (Mann en Stratton, 1966). In 1998 werd er

door Booth een vijfde type van dermoïd sinus cyste beschreven. Het gaat hier om een echte ‘cyste’,

een volledig met epitheel afgelijnde holte, die geen verbinding maakt met de epidermis (Booth, 1998;

Tshamala en Moens, 2000). Tot slot werd er een zesde type van dermoïd sinus cyste beschreven

door Kiviranta et al. (2011). Deze dermoïd sinus cysten reiken tot de dura mater en zijn hiermee

verbonden door middel van een fibreuze streng (Kiviranta et al., 2011). Wanneer later ook dermoïd

sinus cysten werden waargenomen op andere plaatsen op het lichaam werd door Bornard et al.

(2007) het toevoegen van een subtype (a, b of c) geïntroduceerd. Deze subtypes beschrijven de

anatomische lokalisatie van de dermoïd sinus cysten: wanneer de dermoïd sinus cyste voorkomt ter

hoogte van de dorsale middenlijn van de wervelkolom, behoort het tot het subtype a; subtype b komt

voor ter hoogte van het hoofd, exclusief de neus en dermoïd sinus cysten gelokaliseerd op de neus

behoren tot het subtype c (Bornard et al., 2007).

Fig. 1: De zes types van dermoïd sinus cysten bij de hond.

s: huid; st: subcutaan weefsel; m: spier; sl: supraspinaal ligament; v: vertebra; sc: dura mater en

ruggenmerg in vertebraal kanaal. (uit Barrios et al., 2014)

3

Dermoïd sinus cysten komen voornamelijk voor ter hoogte van de dorsale middenlijn van de cervicale

en thoracale regio, minder frequent ter hoogte van de sacrococcygeale regio en het hoofd (Miller en

Tobias, 2003). Dermoïd sinus cysten ter hoogte van de wervelkolom worden het meest gezien bij de

Rhodesian ridgeback en ridgeback-kruisingen, maar worden ook beschreven bij tal van andere rassen

zoals de Shih-tzu, boxer, Siberische husky, chow chow, Amerikaanse cocker spaniël, boerboel,

Yorkshire terriër, Engelse springer spaniël, fox terriër, golden retriever en Pyrenese berghond (Miller

en Tobias, 2003).

Tabel 2: Overzicht van wervelkolom dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond en ingedeeld naar

locatie op de wervelkolom en type. Cursief: classificatie volgens auteurs, normaal: classificatie volgens

Bornard en Kiviranta. (naar Perazzi et al., 2013)

Lokalisatie Hondenras Type en subtype Referentie

Cervicaal Boerboel 2a Penrithen Van Schouwenburg, 1994

chow chow 2a en 3a Booth, 1998

golden retriever 2a Cornegliani et al., 2001

Pyrenese berghond 3a Camacho et al., 1995

Rhodesian ridgeback 1a, 2a en 3a Mann en Stratton, 1966

Rhodesian ridgeback 2a Antin, 1970

Rhodesian ridgeback 4a Gammie, 1986

Rhodesian ridgeback 2a Marks et al., 1993

Rhodesian ridgeback 4a Lambrechts, 1996

Rhodesian ridgeback 6a Lambrechts, 1999

Rhodesian ridgeback 2a Lanore et al., 1999

Rhodesian ridgeback 5a Tshamala en Moens, 2000

Rhodesian ridgeback 1a Miwa et al., 2002

Rhodesian ridgeback 2a Davies et al., 2004

Rhodesian ridgeback 2a Lepera en Bellezza, 2007

Rhodesian ridgeback 1a Rahal et al., 2008

Thoracaal boxer 4a Selcer et al., 1984

Chinese crested dog 4a Kiviranta et al., 2011

chow chow 2a en 3a Booth, 1998


Shih-tzu 4a Selcer et al., 1984

Shih-tzu 4a Colon et al., 2007

Siberische husky 2a Cornegliani en Ghibaudo, 1999

Zweedse Vallhund 4a Kiviranta et al., 2011

Zweedse Vallhund 6a Kiviranta et al., 2011

Victoriaanse bulldog 4a Motta et al., 2012

Yorkshire terriër 4a Fatone et al., 1995

Yorkshire terriër 4a Bowens et al., 2005

Teckel 4a Barrios et al., 2014

Lumbosacraal Engelse springer spaniël 6a Pratt et al., 2000

Sacrococcygeaal Rhodesian ridgeback 4a Lord et al., 1957


Rhodesian ridgeback 4a Kàsa et al., 1992

4

Een Rhodesian ridgeback hoort volgens de rasstandaard een dorsale ‘ridge’ te hebben. Deze dorsale

‘ridge’ is een weerborstel, een haarkam op de dorsale middenlijn waarbij de haren tegen de richting in

groeien. Volgens Hillbertz et al. (2007) ligt er aan de basis van het ontstaan van een dorsale ‘ridge’

een mutatie, namelijk een 133-kb duplicatie van drie fibroblast groeifactor genen (FGF3, FGF4,

FGF19) en ORAOV1. Deze fibroblast groeifactor genen zijn van belang bij de embryonale

ontwikkeling en morfogenese van haarfollikels (Rosenquist en Martin, 1996), alsook bij de regulatie

van haargroei en huid (Ornitz en Itoh, 2001). Volgens Hillbertz et al. (2007) leidt dysregulatie van de

FGF-expressie ter hoogte van de dorsale middenlijn tijdens de embryonale ontwikkeling tot

gedesoriënteerde haarfollikels en een verhoogd risico op dermoïd sinus cysten ter hoogte van de

dorsale wervelkolom bij Rhodesian ridgebacks. Er kan dus met andere woorden gesteld worden dat

de ‘ridge’ predisponeert voor dermoïd sinus cysten (Hillbertz en Andersson, 2006).

Bij de Rhodesian ridgeback erft deze dorsale ‘ridge’ autosomaal dominant over (Rr of RR).

Heterozygoten (rR) hebben een ‘ridge’ en hebben een lage incidentie voor dermoïd sinus cysten, in

tegenstelling tot de homozygoten (RR) die eveneens een ‘ridge’ hebben maar een hoge incidentie aan

dermoïd sinus cysten. In Rhodesian ridgeback clubs worden honden zonder ‘ridge’ (rr) en diegene met

dermoïd sinus cysten (RR of rR) niet toegestaan voor de fok. Dit leidt tot een meerderheid aan

heterozygoten (rR), ten goede van de club. Het aantal honden met dermoïd sinus cysten zou

teruggedrongen kunnen worden indien honden zonder ‘ridge’ toegelaten zouden worden in de

rasstandaard en voor de fok en door het vermijden van kruisingen met twee Rhodesian ridgebacks

met ‘ridge’ (Hillbertz et al., 2007). Bij andere rassen is er geen sprake van erfelijkheid (Hillbertz et al.,

2007).

Dermoid sinus cysten worden ook gezien ter hoogte van de neus, op de overgang van het planum

nasale naar de behaarde huid op de neusrug of juist caudaal van die overgang (Anderson et al.,

2002). Het ontstaansmechanisme van de nasale dermoïd sinus cysten bij de hond is nog niet gekend

maar er is een vermoeden dat het sterk gelijkt op het hypothetisch ontstaansmechanisme van nasale

dermoïd sinus cysten bij de mens. Het ontwikkelend embryo bezit een prenasale ruimte (de ruimte

tussen het os nasale en de nasale capsule, de voorloper van het nasale septum en de

neuskraakbeenderen) waardoor een uitloper van de dura mater loopt die contact maakt met de huid.

Gedurende de verdere ontwikkeling van het embryo wordt de prenasale ruimte ingekapseld en

hervormd tot een kanaal, het foramen cecum of de incisura ethmoidalis van het os frontale, dat in

verbinding staat met de intracraniale dura mater (Sessions R.B., 1982; Posnick J.C. et al., 1994;

Lindbichler K. et al., 1997). Het is nog niet duidelijk of de hond een foramen cecum bezit, maar het is

wel beschreven bij primitieve species zoals de olifantvis (De Beer G., 1937; Evans H., 1993).

5

Tabel 3: Overzicht van nasale dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond. Cursief: classificatie

volgens auteurs, normaal: classificatie volgens Bornard en Kiviranta (naar Perazzi et al., 2013).


Neus Amerikaanse cocker spaniël

4c Bailey et al., 2001

Amerikaanse cocker spaniël

1c Anderson en White, 2002

Engelse spaniël 1c Anderson en White, 2002

Dalmatiër 5c Van der Peijl en Schaeffer, 2011

Engelse bull terriër 1c Burrow, 2004

golden retriever 1c Anderson en White, 2002

Shih-tzu 1c Sturgeon, 2008

Springer spaniël 1c Anderson en White, 2002

Tot op heden bestaan er in de literatuur slechts twee case reports over dermoïd sinus cysten ter

hoogte van het hoofd van een hond: multipele dermoïd sinus cysten type 5b en 3b ter hoogte van de

fronto-occipitale regio bij een Sint-Bernard (Perazzi et al., 2013) en bilaterale dermoïd sinus cysten ter

hoogte van de parieto-occipitale regio bij een Rottweiler (Bornard et al., 2007). Deze case report is de

eerste beschrijving van multipele dermoïd sinus cysten bij een dwergschnauzer. Het beschrijft de

diagnose en chirurgische resectie van multipele dermoïd sinus cysten type 3b tussen de

wenkbrauwen bij een dwergschnauzer.

Tabel 4: Overzicht van hoofd dermoïd sinus cysten beschreven bij de hond. Cursief: classificatie

volgens auteurs (naar Perazzi et al., 2013).


Hoofd Rottweiler 2b en 3b Bornard et al., 2007

Sint-Bernard 3b en 5b Perazzi et al., 2013

6

CASUSBESPREKING

1. PATIËNTGESCHIEDENIS EN KLINISCHE BEVINDINGEN

Een zes maanden oude, vrouwelijk gesteriliseerde dwergschnauzer van 7,3 kg werd door de

verwijzende dierenarts gezien omwille van multipele papels tussen de wenkbrauwen die al sinds de

geboorte aanwezig waren. Deze papels waren op dat moment niet pijnlijk bij palpatie. Er werd

vermoed dat het talgkliercysten betrof ter hoogte van de wenkbrauwen en de dierenarts stelde initieel

een afwachtende houding voor. Een grotere nodule boven het rechter oog werd chirurgisch verwijderd

maar niet histologisch onderzocht. Het letsel heelde zonder complicaties en recidiveerde niet. De

multipele papels tussen de wenkbrauwen zijn volgens de eigenaar op een bepaald ogenblik op

ongekende wijze verwond geraakt. Hierbij was er in het begin uittreden van serohemorragisch vocht,

later meer purulent vocht. Bij nadere inspectie werden er kleine fistelgangen gezien met protrusie van

kleine bundeltjes haar. De papels werden leeggedrukt, alsook de haarpropjes verwijderd die zichtbaar

waren in kleine fistelopeningen en hierna werd er een antibioticazalf aangebracht, namelijk

natriumfusidaat 20 mg/g (Fucidin zalf 2%, Leo Pharma, Lier, België). Hierna heelden de letsels, maar

dit was slechts van tijdelijke aard. Twee weken later waren de letsels opnieuw zichtbaar. Dit proces

herhaalde zich meermaals.

Fig. 5: Beeld van de multipele lesies (dermoïd sinus cysten type 3b) tussen de wenkbrauwen na

scheren.

De patiënt werd verwezen naar de Kliniek Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine

Huisdieren op een leeftijd van één jaar en negen maanden. Bij lichamelijk- en neurologisch onderzoek

werden geen afwijkingen vastgesteld. De hond leek ook geen last te hebben van de multipele papels

tussen haar wenkbrauwen. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek werd, ondanks

de atypische localisatie, ras en het grote aantal lesies een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld van

multipele dermoïd sinus cysten graad 5b. Gezien de oppervlakkige locatie en afwezigheid van

neurologische afwijkingen werd geen verdere diagnostiek uitgevoerd.

2. CHIRURGIE

Er werd geadviseerd de multipele dermoïd sinus cysten chirurgisch te verwijderen en verder

histopathologisch te laten onderzoeken. Op basis van het vermoeden van een benigne letsel en de

7

uitdrukkelijke vraag van de eigenaar de witte haren aan de wenkbrauwen te behouden, werd besloten

tot een marginale excisie (Dernell en Withrow,1998). Na het plaatsen van een 22 G intraveneuze

katheter in de vena cephalica werd de hond gepremediceerd met een combinatie van

dexmedetomidine hydrochloride (Dexdomitor, Orion Corporation, Espoo, Finland) 2,5 µg/kg en

methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) 0,2 mg/kg IV. De anesthesie werd

geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose, Abbott Animal Health, Berkshire, UK) 4 mg/kg IV. De

hond werd geïntubeerd en het onderhoud van de anesthesie werd uitgevoerd met isofluraan in 1 l/min

zuurstof via een cirkel systeem. Tijdens de chirurgische ingreep werd er ook nog een CRI van fentanyl

toegediend en Hartmann infuus.

De hond werd in sternale houding gepositioneerd met het hoofd leunend op een zandkussen. De regio

tussen de wenkbrauwen werd aseptisch voorbereid en gedrapeerd (Figuur 5). Vervolgens werden er

stiftmarkeringen aangebracht op de huid (Figuur 6). De dermoïd sinus cysten zouden via één ovale

incisie verwijderd worden en het gecreëerde defect vervolgens gesloten met behulp van een halve H-

plastie om zoveel mogelijk de spanning op de wondranden te beperken. Met een scalpelmes werd

één ovale incisie (2x3 cm) gemaakt rondom de dermoïd sinus cysten zodat deze als één geheel

verwijderd konden worden (Figuur 7). Bloedingen werden gecontroleerd met behulp van bipolaire

elektrocoagulatie. Tijdens de resectie werd opgemerkt dat de dermoïd sinus cysten uit tubulaire

structuren bestonden, die slechts reikten tot in de dermis en er dus geen verbinding bestond met de

onderliggende weefsellagen. Het ovale weefselstukje werd verwijderd en opgestuurd voor

histopathologisch onderzoek (Figuur 8).

Fig. 6: Stiftmarkeringen na aseptische Fig. 7: Ovale incisie rondom de dermoïd

voorbereiding en drapering. sinus cysten (2x3 cm).

8

Fig. 8: Weggesneden ovale weefselstukje (2x3 cm) bevattende de multipele dermoïd sinus cysten.

Het gecreëerde defect werd vervolgens met behulp van een halve H-plastie gedicht (Figuur 9). Deze

huidflaptechniek kon gebruikt worden aangezien er mobiele huid aanwezig was aan één zijde van het

defect, namelijk caudaal van het gecreëerde defect. Er werden twee parallelle incisies gemaakt vanuit

de twee ‘hoekpunten’ van het defect naar caudaal toe. De lengte van deze incisies bedroeg minstens

tweemaal de lengte van het defect. Er werden ook twee gelijkzijdige driehoekjes met zijdes van één

cm, bestaande uit huid en subcutaan weefsel, uitgesneden aanpalend aan de basis van de huidflap.

Dit zijn relaxatie incisies (‘Burow’s triangles’) die enerzijds een deel van de spanning opvangen en

anderzijds de vorming van ezelsoren vermijden. Vervolgens werd de huid ondermijnd en het defect

gesloten (Figuur 10). Bij het sluiten van het defect werden eerst beide ‘hoekpunten’ van de huidflap

gehecht en vervolgens de rest. De huidspier werd doorlopend gehecht met 4/0 polyglecaprone 25

(Monocryl, Ethicon, United States) met een ronde naald. De huid daarentegen werd met een

omgekeerd snijdende naald intradermaal gehecht met 4/0 polyglecaprone 25. Tot slot werd de

incisieplaats afgedekt met een polyurethaan film (Opsite spray, Smith&Nephew, Zaventem, België) om

de incisieplaats te beschermen tegen uitwendige factoren.

Postoperatief werd er 20 mg/kg cefazoline (Cefazoline Sandoz, Sandoz GmbH, Kundl, Oostenrijk) en

0,2 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) IV toegediend. De hond

werd vervolgens gedurende één dag gehospitaliseerd. Thuis werd er gedurende acht dagen een

antibioticum (Kesium 200 mg, ½ tablet twee keer per dag) toegediend en gedurende vijf dagen een

niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (Rimadyl 20 mg, ¾ tablet twee keer per dag). Er werd

aan de eigenaar geadviseerd gedurende veertien dagen goed op de hond te letten, zodat er geen

automutilatie kon optreden. Dit houdt in dat er noch aan de incisieplaats gekrabt mag worden, noch

naar de trimster gegaan mag worden, of de haren gewassen worden. Indien nodig is een kraag aan te

raden.

9

Fig. 9: Halve H-plastie. Fig. 10: Eindresultaat na chirurgische

resectie van multipele dermoïd cysten

en sluiten met behulp van een halve

H-plastie.

Er werd tot slot een controlebezoek gepland voor veertien dagen later. Tijdens dit controlebezoek

verkeerde de hond in goede conditie en waren er geen klachten van krabben, schuren of pijn

aanwezig. Er was een goede genezing van de huidflap te zien. De operatieregio/incisieplaats stond

droog en er was geen dehiscentie of seroomvorming aanwezig (Figuur 11). Er werd aangeraden zes

maanden later opnieuw een controlebezoek in te plannen voor het beoordelen van eventueel

achtergebleven resten dermoïd sinus cysten.

Fig. 11: Twee weken na chirurgische ingreep. Goede genezing van de incisieplaats.

3. LABO BEVINDINGEN

Het excisiebiopt van 2,9 x 2,0 x 0,5 cm grootte werd op drie dwarse doorsneden microscopisch

bekeken. Het weefsel bestond uit behaarde huid met ter hoogte van de dermis meerdere cysten. De

cysten waren gevuld met keratine en haren en afgelijnd door een verhoornd epitheel waarin talrijke

kleine haarfollikelcomplexen uitmondden. Focaal was er een nodulair infiltraat van macrofagen en

10

lymfocyten te zien die de vrijliggende haren omgaven. Op basis van deze histopathologische

bevindingen werd de definitieve diagnose van multipele dermoïd sinus cysten type 3b gesteld.

Fig. 12: Dermoïdcyste gevuld met haren en keratine (HE x 20).

Fig. 13: Cystewand met uitmonding van haarfollikel (HE x 100).

Fig. 14: Granulomateuze ontsteking perifeer van de cyste rond vrijliggende haren en keratine (HE x 100).

11

DISCUSSIE

Dermoïd sinus cysten komen het meest voor bij Rhodesian ridgebacks en kruisingen ervan. Dit wordt

verklaard doordat de rastypische dorsale ‘ridge’ predisponeert voor het ontwikkelen van dermoïd sinus

cysten (Hillbertz en Andersson, 2006; Hillbertz et al., 2007). De dwergschnauzer heeft geen

predisponerende dorsale ‘ridge’ en is dus niet genetisch belast om een dermoïd sinus cyste ter hoogte

van de wervelkolom ontwikkelen. Deze case report is de eerste beschrijving van een dermoïd sinus

cyste bij een dwergschnauzer.

Diagnostiek van dermoïd sinus cysten begint met een grondig specifiek klinisch onderzoek van de

huid (Miller en Tobias, 2003). Hierbij is er soms een onderhuidse streng (1-5 mm diameter) te voelen

wanneer de huid tussen de vingers wegglipt. Soms zijn er enkel één of meerdere niet pijnlijke

zwellingen aanwezig ter hoogte van het huidoppervlak. Het is nodig om de haren ter hoogte van de

verdachte zone te scheren om een diagnose te kunnen stellen. Zoals in deze casus kunnen dan

drainerende letsels te zien zijn aan het huidoppervlak met daaruit protrusie van bundeltjes haar,

keratine-achtige debris en/of sebum. De Rottweiler met bilaterale parieto-occipitale dermoïd sinus

cysten beschreven in de case report van Bornard et al. (2007), werd aangeboden met de klacht van

intermitterende exsudatie uit bilateraal parieto-occipitaal gelegen papels en volgens de eigenaar

lokale intermitterende pijn. Er werden ter hoogte van de papels subcutane koordachtige structuren

gepalpeerd en er was protrusie van haar te zien centraal uit de openingen van de papels (Bornard et

al., 2007). Ook bij de Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten op het hoofd beschreven in de

case report van Perazzi et al. (2013), was er protrusie van bundeltjes haar te zien en drainage van

sereus en purulent materiaal (Perazzi et al., 2013).

Een open verbinding tussen de huid en dieperliggende weefsels kan aanleiding geven tot een

ascenderende infectie ontstaan door huidbacteriën (Miller en Tobias, 2003). Wanneer de dermoïd

sinus cyste in verbinding staat met de dura mater zal dit gepaard gaan met zenuwsymptomen zoals

ataxie, posterior parese en andere symptomen geassocieerd met myelitis of encefalitis (Miller en

Tobias, 2003). De prognose is dan meer gereserveerd dan in de situatie waarin er geen

zenuwsymptomen aanwezig zijn (Miller en Tobias, 2003). Indien de dermoïd sinus cyste beperkt is tot

de subcutane weefsels kan een infectie aanleiding geven tot een pyogranulomateuze dermatitis met

drainage van purulent materiaal (Miller en Tobias, 2003). Dit trad vermoedelijk in het verleden op bij

de hond in deze casus en werd door de verwijzende dierenarts behandeld met een antibioticazalf

welke slechts een tijdelijk effect had. Ook de Rottweiler uit de case report van Bornard et al. (2007)

met bilaterale parieto-occipitale dermoïd sinus cysten werd behandeld met antibiotica welke slechts

tijdelijk verbetering gaf (Bornard et al., 2007). De Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten op

de fronto-occipitale regio van het hoofd beschreven in de case report van Perazzi et al. (2013) werd

behandeld met een systemische antibioticumkuur amoxicilline-clavulaanzuur gecombineerd met

enrofloxacine, welke ook slechts een tijdelijk effect had (Perazzi et al., 2013).

Conservatieve therapie met antibiotica en regelmatige drainage van de dermoïd sinus cyste wordt

soms toegepast, maar complete chirurgische excisie blijft de beste behandelingsvorm en is curatief

12

(Plewes en Jacobson, 1971; Hyman, 1974; Sessions, 1982; Naidich et al., 1986; Pensler et al., 1988;

Posnick et al., 1994). Chirurgische resectie is steeds aangewezen wanneer er een verbinding bestaat

tussen de dermoïd sinus cyste en de dura mater/hersenen. Chirurgische resectie heeft als doel een

ascenderende infectie en de hiermee gepaard gaande klinische symptomen te voorkomen (Pratt et al.,

2000; Scott et al., 2001; Fossem, 2002). Wanneer er reeds neurologische symptomen aanwezig zijn

kunnen deze tijdelijk verergeren na de chirurgische excisie van de dermoïd sinus cyste (Pratt et al.,

2000). Maar zelfs ondanks de gereserveerde prognose voor dieren met neurologische symptomen

wordt er post-operatief soms toch een klinische verbetering gezien en af en toe wordt er zelfs het

terugkeren van de normale activiteit beschreven (Selcer et al., 1984; Cornegliani et al., 2001; Fossem,

2002).

Beeldvorming is noodzakelijk om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cyste te kunnen

bepalen. Bij een fistulogram wordt een radio-opaak contrastmedium in de sinusopening gespoten

vooraleer een röntgenfoto te nemen. Het nadeel van deze methode is dat het werkelijke uiteinde van

de dermoïd sinus cyste soms gemist wordt doordat er debris in het sinusuiteinde opgestapeld zit

(Miller en Tobias, 2003). Ook wordt een dermoïd sinus cyste type 6 op een fistulogram gemakkelijk

aanzien als een dermoïd sinus cyste type 1 aangezien er geen contraststof in de fibreuze streng

geraakt waarmee het kanaaltje verankerd zit aan de dura mater. Het is dus van belang te weten dat

fistulografie misleidende resultaten kan geven en dat de chirurg altijd voorbereid moet zijn op een

eventuele dorsale laminectomie en durotomie, zelfs in de gevallen waar er geen neurologische

symptomen aanwezig zijn (Kiviranta et al., 2011). Myelografie, waarbij er radiografiën gemaakt worden

na inspuiting van contrast in het ruggenmergkanaal, is een oplossing indien de dermoïd sinus cyste in

verbinding staat met de dura mater vermits er dan een onderbreking te zien zal zijn van de

contrastkolom (Miller en Tobias, 2003). Andere beeldvormingstechnieken zijn CT-scan en MRI. Dit zijn

beeldvormingstechnieken die het best mogelijk zijn bij dermoïd sinus cysten ter hoogte van het hoofd.

Met CT-scan is er mogelijkheid tot een vals positief besluit van een intracraniale verbinding (Brydon,

1992; Lindbichler et al., 1997). MRI is een iets gevoeligere beeldvormingstechniek dan CT-scan

(Brydon, 1992; Lindbichler et al., 1997). Bij de Rottweiler met bilaterale parieto-occipitale dermoïd

sinus cysten beschreven in de case report van Bornard et al. (2007), werd er een fistulogram

uitgevoerd om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cysten te kunnen bepalen. Er werd

hierbij geen verbinding gezien met de schedel. Bij de Sint-Bernard met multipele dermoïd sinus cysten

op de fronto-occipitale regio van het hoofd beschreven in de case report van Perazzi et al. (2013),

werd er geen beeldvorming uitgevoerd om de subcutane uitbreiding van de dermoïd sinus cysten te

kunnen bepalen maar werd er rechtstreeks chirurgische excisie uitgevoerd. Tijdens de chirurgische

excisie werd ook hier geen verbinding gezien met de schedelholte. In deze case report werd aan de

eigenaars uitgelegd dat een CT-scan van het hoofd nodig is om de juiste lokalisatie van de dermoïd

sinus cyste te kunnen bepalen en om te bepalen of er al dan niet een verbinding bestaat met de

schedel. Gezien de afwezigheid van neurologische symptomen, zelfs wanneer er eerder een infectie

optrad, werd vermoed dat het hier een kleine dermoïd sinus cyste type 5b betrof. Een dermoïd sinus

cyste type 5 is als het ware een echte ‘cyste’. Er is hierbij geen verbinding met de epidermis of

13

schedel (Booth, 1998). Het subtype is gebasseerd op de anatomische lokalisatie van de dermoïd

sinus cyste. Het subtype ‘b’ wil zeggen dat de dermoïd sinus cyste zich bevindt ter hoogte van het

hoofd, exclusief de neus (Bornard et al., 2007). Gebaseerd op de gegevens in de literatuur waarbij

ook bij de andere twee honden met dermoïd sinus cysten ter hoogte van het hoofd geen verbinding

werd vastgesteld, werd dan ook afgezien van CT-scan onderzoek (Bornard et al., 2007; Perazzi et al.,

2013). Tijdens de chirurgische excisie werd er gekeken naar een eventuele verbinding met de diepere

lagen, maar er kon geen verbinding worden vastgesteld voorbij het periost. Het schedeldak was intact.

De meest voorkomende complicaties na chirurgische excisie van dermoïd sinus cysten zijn recidieven,

seromavorming, wonddehiscentie en infectie. In de studie van Anderson en White (2002) werden er

zes honden met nasale dermoïd sinus cysten die complete chirurgische excisie ondergingen

telefonisch post-operatief opgevolgd gedurende drie maanden tot twee jaar. Er werden bij alle honden

geen recidieven gezien en de wonde heelde zonder enige complicatie (Anderson en White, 2002). In

deze case report was er een follow-up periode van vijf maanden en vier dagen. Er werden ook hier

geen recidieven opgemerkt en de wonde heelde zonder verdere complicaties.

De bevestiging van de klinische diagnose gebeurt door histopathologisch onderzoek van het

weggesneden weefsel. Dermoïd sinus cysten moeten namelijk onderscheiden worden van

meningocelen of myelomeningocelen. Dermoïd sinus cysten bevatten epidermale en dermale

structuren, terwijl menigocelen en myomeningocelen neuronale en meningiale structuren bevatten

(Selcer et al., 1984). Zoals hierboven al eerder beschreven, werd er op basis van de anamnese en het

lichamelijk onderzoek in deze case report een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld van multipele

dermoïd sinus cysten graad 5b. Na histopathologisch onderzoek van het excisiebiopt werd de

vermoedelijke diagnose ‘multipele dermoïd sinus cysten type 5b’ weerlegd aangezien er hierop geen

verbinding zichtbaar was met de huid (Mann en Stratton, 1966). Er werd een definitieve diagnose van

multipele dermoïd sinus cysten type 3b gesteld aangezien er op histologie een volledig met epitheel

afgelijnde holte te zien was, die geen verbinding maakte met de epidermis (Booth, 1998; Tshamala en

Moens, 2000). De vermoedelijke diagnose ‘talgkliercysten’ die door de verwijzende dierenarts gesteld

werd, dient weerlegd te worden omwille van het feit dat er geen histopathologische aanwijzingen

waren voor een verstopping van een talgklierafvoergang.

Mann en Straton (1966) baseerde hun typering op basis van de diepte van penetratie in de subcutane

weefsels ter hoogte van de dorsale wervelkolom. Er stelt zich een probleem wanneer de practicus de

indeling volgens Mann en Straton wil gebruiken voor dermoïd sinus cysten die voorkomen ter hoogte

van het hoofd of de neus aangezien er daar geen ligamentum nuchae en ligamentum supraspinale

voorkomt. Het ligamentum nuchae en ligamentum supraspinale worden gebruikt om de dermoïd sinus

cysten ter hoogte van de dorsale wervelkolom in te delen in een welbepaalde type. Enkel dermoïd

sinus cysten type 4 vormen geen probleem wat indeling betreft aangezien bij dit type per definitie een

verbinding bestaat met de dura mater. De dura mater komt zowel voor ter hoogte van de dorsale

wervelkolom alsook ter hoogte van het hoofd en de neus. De overige types dermoïd sinus cysten

14

vormen wel een probleem wat betreft indeling in types. Naar de toekomst toe zou het dus beter zijn

een typering en subtypering te ontwikkelen die beter op elkaar afgestemd zijn.

Concluderend kan er gesteld worden dat er op dit ogenblik, afhankelijk van de anatomische

lokalisatie, drie verschillende soorten dermoïd sinus cysten onderscheiden worden: ter hoogte van de

dorsale middenlijn van de wervelkolom (subtype a of de klassieke dermoid sinus cyste bij de

Rhodesian ridgeback), ter hoogte van de neus (subtype c of de nasale dermoid sinus cyste) en ter

hoogte van het hoofd exclusief de neus (subtype b, een nieuwe presentatie waarbij multipele

oppervlakkige letsels voorkomen) (Bornard et al., 2007). Sporadisch worden deze embryonale

ontwikkelingsdefecten ook beschreven op locaties zoals de tong (Liptak et al., 2000), de nasofarynx

(Lewis et al., 1996) en de retrobulbaire ruimte (Walde et al., 1997). De clinicus dient dan ook bedacht

te zijn op de verschillende presentatievormen van deze zeldzame pathologie.

15

REFERENTIES

Anderson D.M., White R.A.S. (2002). Nasal Dermoid Sinus Cysts in the Dog. Veterinary Surgery 31,

303-308.

Antin I.P. (1970). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback dog. Journal of the American Veterinary

Medical Association 157, 961–962.

Barrios N., Gómez M., Mieres M., Vera F., Alvial G. (2014). Spinal dermoid sinus in a Dachshund with

vertebral and thoracic limb malformations. BMC Veterinary Research 10, 1-7.

Bailey T.R., Holmberg D.L., Yager J.A. (2001). Nasal dermoid sinus in an American Cocker Spaniel.

The Canadian Veterinary Journal 42, 213–215.

Booth M. J. (1998). Atypical dermoid sinus in a chow chow dog. Tydskrif South African Veteterinary

Ver 69, 102-104.

Bornard N., Pin D., Carozzo C. Bilateral parieto-occipital dermoid sinuses in a Rottweiler. (2007).

Journal of Small Animal Practice 48, 107–110.

Bowens A.L., Ducote J.M., Early P.J. (2005). What is your neurologic diagnosis?. Journal of the

American Veterinary Medical Association 227, 713–715.

Brydon H. L. (1992). Intracranial dermoid cysts with nasal dermoid sinuses. Acta Neurochirurgica 118,

185-188.

Burrow R.D. (2004). A nasal dermoid sinus in an English Bull Terrier. Journal of Small Animal Practice

45, 572–574.

Camacho A.A., Lau J.L., Valeri V., Valeri F.V., Nunes N. (1995). Dermoid sinus in a Great Pyrenees

dog. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science 32, 170–172.

Colon J.A., Maritato K.C., Mauterer J.V. (2007). Dermoid sinus and bone defects of the fifth thoracic

vertebrae in a Shih-Tzu. Journal of Small Animal Practice 48, 180.

Cornegliani L., Ghibaudo G. (1999). A dermoid sinus in a Siberian Husky. Journal of Veterinary

Dermatology 10, 47–49.

Cornegliani L., Jommi E., Vercelli A. (2001). Dermoid sinus in a golden retriever. Journal of Small

Animal Practice 42, 514-516.

Davies E.S.S., Fransson B.A., Gavin P.R. (2004). A confusing magnetic resonance imaging

observation complicating surgery for a dermoid cyst in a Rhodesian Ridgeback. Veterinary Radiology

&Ultrasound 45, 307–309.

De Beer G. (1937). The morphology of the skull of Callorhynchus: The Development of the Vertebrate

Skull. Oxford, UK, Clarendon, p. 74.

16

Dernell W.S., Withrow S.J. (1998). Preoperative patient planning and margin evaluation. Clinical

Techniques in Small Animal practice 13,17.

Evans H. (1993). Miller’s Anatomy of the Dog: Prenatal development. 3e edition. Philadelphia, PA,

Saunders, p. 32-97.

Fatone G., Brunetti A., Lamagna F., Potena A. (1995). Dermoid sinus and spinal malformations in a

Yorkshire Terrier: diagnosis and follow-up. Journal of Small Animal Practice 36, 178–180.

Fossem T.W. (2002). Small Animal Surgery: Surgery of the integumentary system. 2nd edition. St.

Louis, Mosby, p. 194-195.

Gammie J.S. (1986). Dermoid sinus removal in a Rhodesian Ridgeback dog. The Canadian Veterinary

Journal 27, 250–251.

Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.J., Affolter V.K. (2005). Epidermal tumors. In Skin disease of the dog

and cat. Clinical and histopathologic diagnosis. 2nd edition. Blackwell Science, Oxford, UK. p. 566–

567.

Hillbertz N.H.C.S., Andersson G. (2006). Autosomal dominant mutation causing the dorsal ridge

predisposes for dermoid sinus in Rhodesian ridgeback dogs. Journal of Small Animal Practice 47,

184–188.

Hillbertz N.H.C.S., Isaksson M., Karlsson E.K., Hellmén E., Pielberg G.R., Savolainen P., Wade C.M.,

von Euler H., Gustafson U., Hedhammar A., Nilsson M., Lindblad-Toh K., Andersson L., Andersson G.

(2007). Duplication of FGF3, FGF4, FGF19 and ORAOV1 causes hair ridge and predisposition to

dermoid sinus in Ridgeback dogs. Nature genetics 39, 1318-1320.

Hyman S. (1974). Dermoid sinus. The Canadian Veterinary Journal 15, 230.

Kàsa F., Kása G., Kussinger S. (1992). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback. Tierarztliche Praxis

20, 628–631.

Kiviranta A-M., Lappalainen A.K., Hagner K., Jokinen T. (2011). Dermoid sinus and spina bifida

in three dogs and a cat. Journal of Small Animal Practice 52, 319-324.

Lambrechts N. (1996). Dermoid sinus in a crossbred Rhodesian Ridgeback dog involving the second

cervical vertebra. Journal of the South African Veterinary Association 67,155–157.

Lambrechts N. (1999). Dermoid sinus requiring partial dorsal laminectomy in two crossbred Rhodesian

Ridgeback dogs. Proc 8the Annual Meeting European College of Veterinary. Brugge, Belgium, p. 203.

Lanore D., Debout C., Colnard S. (1999). Dermoid sinuses on a Rhodesian Ridgeback bitch. Point Vet

30, 55–57.

Lepera S.D., Bellezza E. (2007). Ilsenodermoidenel Rhodesian Ridgeback. Bollettino AIVPA 3, 13–19.

17

Lewis D.C., Smith T.A., Layton C. (1996). Endoscopy case of the month. Veterinary Medicine 91, 904-

912.

Lindbichler F., Braun H., Raith J., Ranner G., Kugler C., Uggowitzer M. (1997). Nasal dermoid cyst

with a sinus tract extending to the frontal dura mater: MRI. Neuroradiology 39, 529-531.

Liptak J.M., Canfield P.J., Hunt G.B. (2000). Dermoid cyst in the tongue of a dog. Australian Veterinary

Journal 78, 160-161.

Lord L.H., Cawley A.J., Gilray J. (1957). Mid-dorsal dermoid sinuses in Rhodesian Ridgeback dogs - a

case report. Journal of the American Veterinary Medical Association 131, 515–518.

Mann G. E., Stratton J. (1966). Dermoid sinus in the Rhodesian ridgeback. Journal of Small Animal

Practice 7, 631-642.

Marks S.L., Harari J., Dernell W.S. (1993). Dermoid sinus in a Rhodesian Ridgeback. Journal of Small

Animal Practice 34, 356–358.

Miller L., Tobias K. (2003). Dermoïd Sinuses: Description, Diagnosis, and Treatment.

Compendium 25, 295-300.

Miwa Y., Nishimura R., Ishida Y., Sasaki Y., Ogawa N. (2002). Dermoid sinus in a Rhodesian

Ridgeback. Japanese Journal of Veterinary Animal Surgery 33, 9–13.

Motta L., Skerritt G., Denk D., Leeming G., Saulnier F. (2012). Dermoid sinus type IV associated with

spina bifida in a young Victorian Bulldog. Veterinary Record 170, 127.

Naidich T., Bauer B., McLone D., Kernahan D.A., Tomita T. (1986). Nasal dermal sinuses and cysts.

Acta Radiologica 369, 322-324.

Ornitz D.M., Itoh N. (2001). Fibroblast growth factors. Genome Biology 2, 1–12.

Penrith M.L., Van Schouwenburg S. (1994). Dermoid sinus in a Boerboel bitch. Journal of the South

African Veterinary Association 65, 38–39.

Pensler J.M., Bauer B.S., Naidich T.P. (1988). Craniofacial dermoids. Journal of the American Society

Plastic and Reconstructive Surgery 82, 953-958.

Perazzi A., Berlanda M., Bucci M., Ferro S., Rasotto R., Busetto R., Lacopetti L. (2013). Multiple

dermoid sinuses of type Vb and IIIb on the head of a Saint Bernard dog. Acta Veterinaria

Scandinavica 55, 62.

Plewes J.L., Jacobson I. (1971). Familial frontonasal dermoid cysts: Report of four cases. Journal of

Neurosurgery 34, 683-686.

18

Posnick J.C., Bortoluzzi P., Armstrong D.C., Drake J.M. (1994). Intracranial nasal dermoid sinus cysts:

Computed tomographic scan findings and surgical results. Journal of the American Society Plastic and

Reconstructive Surgery 93,745-756.

Pratt I.N., Knottenbelt C.M., Welsh E.M. (2000). Dermoid sinus at the lumbosacral junction in an

English springer spaniel. Journal of Small Animal Practice 41, 24-26.

Rahal S., Mortari A.C., Yamashita S., Filho M.M., Hatschbac E., Sequeira J.L. (2008). Magnetic

resonance imaging in the diagnosis of type 1 dermoid sinus in two Rhodesian Ridgeback dogs.

Canadian Veterinary Journal 49, 871–876.

Rosenquist T.A., Martin G.R. (1996). Fibroblast growth factor signalling in the hair growth cycle:

expression of the fibroblast growth factor receptor and ligand genes in the murine hair follicle.

Developmental Dynamics 205, 379–386.

Scott D.W., Miller W.H., Craig E.G. (2001). Muller and Kirks Small Animal Dermatology: Congenital

and Hereditary Defects. 6th edition. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, p. 913-1003.

Selcer E.A., Helman R.G., Selcer R.R. (1984). Dermoid sinus in a shih tzu and a boxer. The Journal of

the American Animal Hospital Association 20, 634-636.

Sessions R.B. (1982). Nasal dermal sinuses—New concepts and explanations. The Laryngoscope 92,

1-28.

Sturgeon C. (2008). Nasal dermoid sinus cyst in a Shih Tzu. Veterinary Record 163, 219–220.

Tshamala M., Moens Y. (2000). True dermoid cyst in a Rhodesian Ridgeback. Journal of Small Animal

Practice 41, 352-353.

Van der Peijl G.J.W., Schaeffer I.G.F. (2011). Nasal dermoid cyst extending through the frontal bone

with no sinus tract in a Dalmatian. Journal of Small Animal Practice 52, 117–120.

Walde I., Hittmair K., Henninger W., Czadik-Eysenberg T. (1997). Retrobulbardermoid cyst in a

Dachshund. Veterinary Comparative Ophthamology 7, 239-244.

Weiss E., Frese K. (1974). Tumors of the skin. Bull World Health Organ 50, 79–100.

UNIVERSITEIT GENT



UNILATERALE HERNIA PERINEALIS BIJ EEN KEESHOND

door

Daniëlle BUIJTELS

Promotor: Prof. Dr. H. de Rooster Klinische casusbespreking in het kader

Co-promotor: dierenarts M. De Ridder van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



UNILATERALE HERNIA PERINEALIS BIJ EEN KEESHOND

door

Daniëlle BUIJTELS

Promotor: Prof. Dr. H. de Rooster Klinische casusbespreking in het kader

Co-promotor: dierenarts M. De Ridder van de Masterproef

VOORWOORD

Bij het schrijven van mijn masterproef heb ik veel hulp gehad van mijn promotor, Prof. Dr. Hilde de

Rooster. Ik wil haar dan ook in de eerste plaats bedanken voor alle hulp en de snelle reacties.

Daarnaast wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de goede schrijftips en de hulp bij de

technische zijde van het schrijven.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

CASUSBESPREKING ............................................................................................................................ 4

1. KLINISCHE ACHTERGROND EN SYMPTOMEN .. .................................................................. 4

2. KLINISCHE EN BIJKOMSTIGE BEVINDINGEN ....................................................................... 4

3. CHIRURGISCHE PROCEDURE ................................................................................................. 4

4. POST-OPERATIEVE BEVINDINGEN........................................................................................6

DISCUSSIE ............................................................................................................................................. 8

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 15

1

SAMENVATTING

Een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond werd aan de faculteit Diergeneeskunde aangeboden

met progressieve klachten van dyschezie, tenesmus en harde feces. Er werd op klinisch onderzoek

een perineale massa waargenomen links van de anus. Op rectaal onderzoek was links een perineale

breuk voelbaar met harde inhoud. Met behulp van echografie werd bevestigd dat enkel het met faeces

gevulde rectum zich in de breukzak bevond.

De patiënt werd opgenomen voor chirurgie. Eerst werd er een perineale castratie uitgevoerd en

vervolgens een perineale herniorafie volgens de m. obturatorius internus transpositie techniek.

De hond werd gedurende één maand postoperatief opgevolgd. Er was een goede wondheling, door

middel van rectaal onderzoek werd een stevig hersteld bekkendiafragma vastgesteld en er werden

geen verdere klachten van de hond opgemerkt.

2

INLEIDING

Een perineale hernia is een defect in het diafragma pelvis, ontstaan door een scheiding van de

perineale spieren, waardoor er retroperitoneaal vet en/of abdominale organen uitpuilen (Pettit, 1961;

Brissot et. al., 2004). Het diafragma pelvis bestaat uit de m. levator ani, m. coccygeus, lig.

sacrotuberale, m. gluteus superficialis, m. obturatorius internus en de externe anaalsfincter (Dean en

Bojrab, 1990). Meestal treedt de hernia op tussen de externe anaalsfincter en de m. levator ani. Het

defect komt ook frequent voor tussen de m. coccygeus en de externe anaalsfincter indien de m.

levator ani geruptureerd of geatrofieerd is, wat vaak het geval is (Figuur 1). Soms wordt er een dorsale

of ventrale hernia gezien tussen de m. levator ani en de m. coccygeus. Slechts zelden komt de breuk

voor tussen de m. coccygeus en het sacrotuberaal ligament (Sjollema en Sluijs, 1989; Rochat en

Mann, 1998; Merchav et al., 2005). Er wordt gesproken over een ‘gecompliceerde perineale hernia’

indien de blaas, de prostaat en/of het colon zich in de perineale breuk bevinden (Pettit, 1961; Brissot

et. al., 2004).

Fig. 1: Links: intact bekkendiafragma, rechts: hernia perinealis, 1: m. levator ani, 2: m. coccygeus, 3:

m. gluteus superficialis, 4: externe anaalsfincter, 5: m. obturatorius internus, 6: a.,v. en n. pudendus,

A: door atrofie of ruptuur van de m. levator ani is de hernia gelegen tussen externe anaalsfincter en de

m. coccygeus → vaak voorkomend, B: hernia tussen de m. coccygeus en het lig. sacrotuberale →

occasioneel voorkomend. (uit Sjollema en van Sluijs, 1989)

Hernia perinealis wordt vooral gezien bij intacte reuen ouder dan 5 jaar (Burrows en Harvey, 1973;

Hayes, 1978). Ook zouden bepaalde rassen gepredisponeerd zijn voor het ontwikkelen van een

perineale hernia (Burrows en Harvey, 1973; Harvey, 1977; Weaver en Omamegbe, 1981; Raffan,

1993; Hosgood et al., 1995; Kahn et al, 2005).

Er wordt verondersteld dat het een multifactoriële aandoening betreft. Mogelijke factoren die een rol

zouden kunnen spelen zijn: hormonale invloeden, conformationele predispositie, atrofie van de

spieren van het diafragma pelvis, prostaataandoeningen, chronische constipatie,

3

rectumaandoeningen, urinaire obstructie of strangurie (Bojrab, 1981; Weaver en Omamegbe, 1981;

Hardie et al., 1983; Clarke, 1989; Sjollema et al., 1993; Hosgood et al., 1995; Kahn et al., 2005).

Een verzwakt diafragma pelvis leidt tot een (meestal) uni- of (soms) bilaterale subcutane zwelling van

het perineum ventrolateraal van de anus, die vaak reduceerbaar en niet pijnlijk is (Niles en Willias,

1999). Aangetaste honden vertonen meestal tenesmus, constipatie en dyschezie, soms diarree en/of

fecale incontinentie. Indien de blaas zich in het bekken bevindt, kan er strangurie of anurie optreden.

Prostata mobilis en/of prostatomegalie kunnen hiermee samengaan. Soms komt er urinaire

incontinentie voor en/of wordt de staart op een abnormale manier gedragen. Sommige honden

vertonen ook anorexie, gewichtsverlies, hematoschezie en/of perineale pijn. Dit kan leiden tot bijten en

likken aan het perineum of pijn bij het neerzitten (Burrows en Harvey, 1973; Hosgood et. al., 1995).

Diagnosestelling van een hernia perinealis gebeurt aan de hand van de symptomen, palpatie,

(contrast-) radiografie en/of echografie (Hosgood et. al., 1995; Mann et. al., 1995). Op rectale palpatie

is er een verzwakking of ruptuur van het bekkendiafragma te voelen. Ook kan soms de blaas, prostaat

of opgehoopte feces gevoeld worden in de breukzak. Met behulp van echografie of

(contrast)radiografie kan beoordeeld worden of het colon, de blaas of de prostaat zich in de breukzak

bevinden. Blaasretroflexie kan ook vermoed worden door de routine hematologische parameters en

het bloedureum te bepalen (Bellenger en Canfield, 2002).

Een hernia perinealis wordt soms conservatief maar meestal chirurgisch behandeld waarbij het defect

in het bekkendiafragma gesloten wordt. Bij een conservatieve aanpak wordt de constipatie

tegengegaan door het manueel ledigen van het rectum, het toedienen van laxeermiddelen en het

geven van een vezelrijk of juist vezelarm dieet (Bellenger en Canfield, 2002).

Chirurgische correctie van een hernia perinealis kan onder andere door middel van de ‘standaard’

perineale herniorafie of anatomische reconstructietechniek. Dit is de oudst (1950) beschreven

methode waarbij er voornamelijk laterale steun verkregen wordt (Burrows en Harvey, 1973; Bellenger,

1980). In 1980 werd een alternatieve methode beschreven voor het herstellen van een hernia

perinealis namelijk de m. obturatorius internus transpositie. Hiermee wordt er een goede ventrale en

laterale steun bekomen. Dit is nog steeds de meest gebruikte techniek om een perineale hernia

chirurgisch te herstellen (Sjollema en van Sluijs, 1989a). Een derde mogelijke manier voor het

herstellen van een perineale hernia is door transpositie van de m. gluteus superficialis. Hiermee wordt

er ondersteuning bekomen in het laterale deel van de breuk (Waever en Omamegbe, 1981). Een

laatste mogelijke manier om een hernia perinealis te herstellen is door het gebruik van een synthetisch

niet-resorbeerbaar implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene mesh, Vicryl

mesh of een combinatie). Dit wordt hoofdzakelijk gebruikt bij erge atrofie van de m. obturatorius

internus, recidieven of gecompliceerde hernia’s. Soms wordt het ook gebruikt voor primaire sluiting

van de perineale hernia (Clarke, 1989).

In deze casus wordt er een kleine keeshond besproken die perineale castratie en vervolgens

perineale herniorafie onderging via de m. obturatorius internus transpositie techniek.

4

CASUSBESPREKING

1. KLINISCHE ACHTERGROND EN SYMPTOMEN

Een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond van 9,25 kilogram werd aangeboden op de Vakgroep

Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren aan de Universiteit Gent. De hond had

sinds enkele weken progressieve klachten van dyschezie, tenesmus en harde feces. Er werd nooit

bloed gezien bij de feces en het urineren verliep normaal. Wel jankte de hond volgens de eigenaar

soms tijdens wandeling zonder duidelijke aanleiding. Er werd door de doorverwijzende dierenarts de

diagnose ‘linker unilaterale hernia perinealis’ gesteld.

2. KLINISCHE EN BIJKOMSTIGE BEVINDINGEN

Links van de anus werd een perineale massa waargenomen. Op rectaal onderzoek was links een

perineale breuk voelbaar. De inhoud was hard van consistentie. Er werd ook gevoeld naar de

prostaat, deze voelde vergroot aan maar bevond zich niet in de breukzak. Er was geen blaas te

palperen in de breukzak. Aan de rechterzijde was een normaal stevig bekkendiafragma voelbaar.

Door echografie werd er vastgesteld dat enkel het rectum zich in de perineale hernia bevond en dat

de door rectaal onderzoek vastgestelde prostatomegalie niet aanwezig was.

3. CHIRURGISCHE PROCEDURE

Na het plaatsen van een 22G intraveneuze katheter in de vena cephalica werd de hond

gepremediceerd met een combinatie van acepromazine (Acepromazine maleate, Novartis, België)

0,01 mg/kg IV en methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederland) 0,2 mg/kg IV. Een

epidurale anesthesie werd aangebracht met behulp van marcaïne 0,5% (Marcaïne, Recipharm Monts,

Monts, Frankrijk) 1 mg/kg, een narcotisch analgeticum dat bupivacaïne bevat. De anesthesie werd

geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose, Abbott Animal Health, Berkshire, UK) 4 mg/kg IV. De

hond werd geïntubeerd en het onderhoud van de anesthesie werd uitgevoerd met isofluraan in 1 l/min

zuurstof via een cirkel systeem. Tijdens de anesthesie, maar voor aanvang van de chirurgie, werd IV

het niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel carprofen (Rimadyl, Pfizer Animal Health B.V.,

Capelle aan de Ijsel, Nederland) 4 mg/kg en het breedspectrum antibioticum cefazoline (cefazoline

sandoz 1g, Sandoz B.V., Almere, Nederland) 20 mg/kg toegediend aan de hond. Tijdens de

chirurgische ingreep werd er tot slot ook nog Hartmann infuus (10 ml/kg/uur) toegediend.

Pre-operatief werd het rectum manueel geledigd en werden de anaalzakjes leeggeduwd. Het

operatieveld werd ruim geschoren vanaf de staartbasis tot aan het scrotum. De patiënt werd

vervolgens in sternale houding gepositioneerd met de achterpoten over een goed gepolsterde

tafelrand. De staart werd naar boven en naar craniaal vastgebonden. Het rectum werd met enkele

kompressen opgevuld en met behulp van een synthetisch niet-resobeerbaar monofilament, namelijk

polyamide 3/0 (Ethilon, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States), werd er een beursnaad ter

hoogte van de anus aangebracht. Tenslotte werd het operatieveld gereinigd en ontsmet volgens het

povidone iodine protocol.

5

Eerst werd er een perineale castratie uitgevoerd. In de middenlijn, net boven het scrotum, werd er met

behulp van een scalpelmes een huidincisie gemaakt. Bloedingen werden gecontroleerd met behulp

van bipolaire elektrocoagulatie. Vervolgens werd de tunica vaginalis opgezocht en geopend met een

weefselschaar. De testikel werd naar extracorporaal gebracht en losgemaakt van het gubernaculum.

De zaadstreng werd met behulp van een synthetisch resorbeerbaar monofilament, namelijk 3/0

polyglecaprone 25 (Monocryl, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States), dubbel geligeerd.

Dezelfde procedure wordt herhaald aan de contralaterale zijde na het openen van het intertesticulair

septum. De subcutis wordt tenslotte doorlopend gesloten met 3/0 polyglecaprone 25. De huid

daarentegen werd met een omgekeerd snijdende naald intradermaal gehecht met 3/0 polyglecaprone

25.

Na de perineale castratie werd de perineale herniorafie uitgevoerd door middel van de m. obturatorius

internus transpositie techniek. Hierbij werd de perineale huid links van de anus curvilineair ingesneden

vanaf de staartbasis tot aan de bekkenbodem waarbij hemostase verkregen werd met behulp van

elektrocoagulatie. De subcutis werd vrijgeprepareerd tot in de perineale breukzak, die bij nadere

inspectie gevuld bleek met retroperitoneaal vetweefsel. De hernia bevond zich tussen de m. levator

ani en de externe anaalsfincter. Het vetweefsel werd gereponeerd en de perineale spieren, namelijk

de m. levator ani, de m. coccygeus, de uitwendige anaalsfincter en de m. obturatorius internus werden

geïdentificeerd. Ook werd de mate van atrofie van de perineale spieren beoordeeld, de a., v. en n.

pudendus en de caudale rectale bloedvaten en zenuw opgezocht en het sacrotuberaal ligament

geïdentificeerd. De op de bekkenbodem gelegen m. obturatorius internus werd van zijn

aanhechtingsplaats losgemaakt door een incisie te maken doorheen de fascia en het periost aan de

caudale rand van het ischium. Dan werd met behulp van een periostale elevator de spier

subperiostaal losgeprepareerd en vervolgens naar dorsomediaal omgeklapt (Figuur 2). De m.

coccygeus en de m. levator ani werden gehecht aan het dorsale deel van de externe anaalsfincter

door middel van enkele voorgeplaatste hechtingen. Aangezien de m. coccygeus en de m. levator ani

geatrofieerd waren, werd ook het sacrotuberaal ligament geïncorporeerd in deze hechtingen om een

stevigere sluiting te bekomen van het defect. Deze hechtingen werden door in plaats van omheen het

ligament geplaatst zodat de n. ischiadicus, die cranioventraal van het ligament loopt, niet beschadigd

zou worden. Vervolgens werd de m. obturatorius internus naar dorsomediaal omgeklapt en gehecht

aan de ventrale zijde van de externe anaalsfincter. Al de hechtingen worden voorafgaand aangelegd

en pas achteraf afzonderlijk van dorsaal naar ventraal geknoopt (Figuur 3). Als hechtdraad werd

gebruik gemaakt van een synthetisch resorbeerbaar monofilament, namelijk polydioxanone 2/0

(PDSII, Ethicon Endo-Surgery, Blue Ash, United States). De subcutis werd met polydioxanone 2/0

doorlopend gehecht en de huid intradermaal met 3/0 polyglecaprone 25. Tot slot werd de beursnaad

verwijderd en door middel van rectaal onderzoek werd er een stevig hersteld bekkendiafragma

bevonden.

6

Fig. 2: 1: anus, 2: externe anaalsfincter, 3: m. coccygeus, 4: m. obturatorius internus, 5: m. gluteus

superficialis, 6: n. pudendus, A: de m. obturatorius wordt van zijn aanhechtingsplaats losgemaakt door

een incisie te maken doorheen de fascia en het periost aan de caudale rand van het ischium. B: met

behulp van een periostale elevator wordt de m. obturatorius internus subperiostaal losgeprepareerd.

C. de eindpees van de m. obturatorius internus wordt mediaal van het lig. sacrotuberale afgeknipt. (uit

Sjollema en van Sluijs, 1989a)

Fig. 3: 1: anus, 2: externe anaalsfincter, 3: m. coccygeus, 4: m. obturatorius internus, 5: n. pudendus,

A: een eerste rij hechtingen wordt aangelegd tussen de m. coccygeus, de m. levator ani en het

dorsale deel van de externe anaalsfincter, B: aanleggen van een matrashechting tussen de m.

obturatorius internus, de m. coccygeus, m. levator ani en de externe anaalsfincter, C: plaatsen van

een rij hechtingen tussen de m. obturatorius internus en het ventrale deel van de externe

anaalsfincter. (uit Sjollema en van Sluijs, 1989a)

4. POST-OPERATIEVE BEVINDINGEN

De hond werd gedurende één dag gehospitaliseerd op de faculteit te Merelbeke waar hij behandeld

werd met het antibioticum cefalexine 300 mg (Rilexine, Virbac Laboratories, Carros, France) 15

mg/kg, het analgeticum tramadol 50 mg (Tramadol, Pharmachemie B.V., Haarlem, Nederland) 5

mg/kg, het niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel carprofen 20 mg (Rimadyl, Pfizer Animal

Health B.V., Capelle aan de Ijsel, Nederland) 4 mg/kg en het laxeermiddel lactulose (5 ml siroop). Er

7

werd gelet op het uitzicht van de operatiewonde en de tonus van de externe anaalsfincter. Het

urineren en defeceren werd ook goed opgevolgd aangezien incontinentie en tenesmus mogelijke post-

operatieve complicaties zijn. Gedurende de hospitalisatie urineerde de hond zelfstandig en

defeceerde hij een klein beetje, wat beide normaal verliep. De wonde stond droog en de tonus van de

externe anaalsfincter werd normaal bevonden. Er werd een antibioticum (Rilexine 300 mg, 15 mg/kg,

2x/dag), een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (Rimadyl 20 mg, 4 mg/kg, 2x/dag) en een

analgeticum (Tramadol 50 mg 2/3 tablet 3x/dag) voorgeschreven voor vijf dagen. Er werd geadviseerd

gedurende één maand lichtverteerbare en ballastvrije voeding (bijvoorbeeld Hills can i/d) in combinatie

met het laxeermiddel lactulose (5 ml siroop 3x/dag) te geven. Ook werd er aangeraden gedurende

veertien dagen goed op de hond te letten en hem rustig te houden, zodat er geen automutilatie kon

optreden door aan de incisieplaats te krabben of likken. Een kraag werd aangeraden indien dit toch

zou gebeuren. Veertien dagen post-operatief vond een eerste controlebezoek plaats bij de eigen

dierenarts. De wonde zag er goed uit en er waren geen tekenen van infectie of wonddehiscentie.

Ongeveer één maand post-operatief vond een tweede controlebezoek plaats op de faculteit te

Merelbeke bij de dienst chirurgie. Hier werd de stevigheid van het bekkendiafragma beoordeeld via

rectaal toucher. De gereconstrueerde linkerkant voelde steviger aan dan de rechterkant. De

incisieplaats zag er nog steeds goed uit, ook defeceren en urineren verliep vlot. Er was geen

tenesmus aanwezig. Er werd aangeraden zes maanden na de operatie opnieuw op controlebezoek te

komen om de definitieve situatie te beoordelen vermits dan al het hechtmateriaal geresorbeerd zal

zijn.

8

DISCUSSIE

Een perineale hernia bij de hond wordt beschreven als een uni- of bilaterale subcutane zwelling,

ventrolateraal van de anus, waarbij er een protrusie van pelvische en soms zelfs abdominale organen

aanwezig is doorheen een perineale breukzak. Dit is vaak te wijten door een defect of gebrek aan

stevigheid van de spieren die het bekkendiafragma vormen (Pettit, 1961; Brissot et. al., 2004).

De prevalentie van perineale hernia’s bij de hond ligt tussen de 0,1 en 0,4 procent (Hayes et. al.,

1978; Bellenger, 1980).

Hernia perinealis komt meestal unilateraal voor (60%), soms bilateraal (40%). Indien de hernia

unilateraal voorkomt, blijkt de rechterzijde ongeveer tweemaal zoveel aangestast te zijn dan de

linkerzijde (Hayes et al., 1978; Frankland, 1986; Sluijs en Sjollema, 1989; Chambers et al., 1991;

Bellenger en Canfield, 1993). Het indelen van een hernia perinealis in unilateraal versus bilateraal is

een subjectief gebeuren. Bij unilaterale gevallen is het bekkendiafragma aan de andere zijde namelijk

ook vaak verzwakt, hoewel nog geen echte herniatie aanwezig is, waardoor het eigenlijk beter als een

bilaterale problematiek benoemd zou worden. Dit komt voor in meer dan 60% van de gevallen

(Burrows & Harvey, 1973). De reden voor de predispositie aan de rechterzijde is onduidelijk. Wel werd

gezien door Canfield (1986) dat de spieren van het bekkendiafragma kunnen verschillen in gewicht

tussen de rechter- en de linkerzijde. Maar de spieren aan de rechterzijde waren niet systematisch

lichter dan aan de linkerzijde (Canfield, 1986).

In deze casus werd een acht jaar oude, mannelijk intacte keeshond met een linker unilaterale hernia

perinealis besproken. De kenmerken ‘geslacht’, ‘leeftijd’ en ‘ras’ zijn karakteristiek voor het

ontwikkelen van een hernia perinealis.

Hernia perinealis wordt namelijk vooral gezien bij intacte reuen ouder dan vijf jaar. Er worden uiterst

zelden teefjes aangeboden met een hernia perinealis (Burrows en Harvey, 1973; Hayes, 1978). In de

studie van Desai (1982) werd aangetoond dat teven een beter ontwikkelde m. levator ani bezitten en

dat deze spier een groter contactoppervlak heeft met de externe anaalsfincter (Desai, 1982).

Niet-gecastreerde, intacte reuen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een hernia

perinealis dan gecastreerde honden. Volgens Blakely (1957) is dit te verklaren door het feit dat oudere

testi meer oestrogenen produceren en deze verweking van het bekkendiafragma kan veroorzaken

(Blakely, 1975). Ondanks de verweking van het bekkendiafragma door oestrogenen komen perineale

hernia’s zelden voor bij teven. Dit is mogelijks te verklaren door het feit dat androgenen een

belangrijkere rol spelen in het ontstaan van een perineale hernia dan oestrogenen (Lipowitz et al.,

1973). Volgens de studie van Lipowitz et al. (1973) werden perineale hernia’s voornamelijk gezien in

combinatie met seminoma’s (19%) en interstitiële cel tumoren (15%). Seminoma’s zijn hormonaal

inactief, terwijl interstitiële cel tumoren een overmaat aan androgenen produceren. Slechts in 2% van

de gevallen werden perineale hernia’s gezien in combinatie met sertoli cel tumoren, welke een

overmaat aan oestrogenen produceren (Lipowitz et al. 1973). Een andere verklaring voor de

9

predispositie van perineale hernia’s voor niet-gecastreerde, intacte reuen werd door Mann et al.

(1995) gegeven. Volgens hem is er een daling van het aantal androgeen-receptoren in de m. levator

ani en de m. coccygeus bij patiënten met een perineale hernia. Door deze daling is er een daling van

de trofische invloed door androgenen met atrofie van deze spieren tot gevolg (Mann et al., 1995). Ook

werd door Mann et al. (1995) experimenteel vastgesteld dat er na castratie een stijging is van het

aantal androgeen-receptoren en deze stijging is sneller in de m. levator ani dan in de m. coccygeus,

wat betekent dat de m. levator ani gevoeliger is aan het androgeen-tekort na castratie (Mann et al.,

1995). Ook zijn androgenen, geproduceerd door de testi, vaak verantwoordelijk voor prostatomegalie.

Prostatomegalie kan aanleiding geven tot tenesmus en op zijn beurt tot het ontwikkelen van een

perineale hernia (Howard, 1975; Johnson, 2003a; Johnson, 2003b). Omwille van deze redenen wordt

er geadviseerd om de herniorafie bij de intacte reu altijd te combineren met een castratie. Hayes et al.

stelde in 1978 vast dat niet-gecastreerde honden 2,7 keer meer kans hadden op recidieven dan

gecastreerde honden (Hayes et al., 1978). Sjollema en Van Sluijs (1991) en Weaver en Omamegbe

(1981) daarentegen vonden geen verschil tussen gecastreerde en niet-gecastreerde honden wat

betreft re-herniatie (Weaver en Omamegbe, 1981; Sjollema en Van Sluijs, 1991).

Hernia perinealis komt, zoals eerder hierboven besproken, hoofdzakelijk voor bij honden ouder dan vijf

jaar. Dit kan onder andere verklaard worden door het feit dat bij oudere honden prostatomegalie

(prostaathypertrofie, prostaatcysten, prostaattumoren, prostatitis) veelvuldig voorkomt. De vergrote

prostaat drukt op het rectum waardoor er tenesmus ontstaat (Howard, 1975; Johnson, 2003a;

Johnson, 2003b). Tenesmus is een van de meest voorkomende oorzaken van het ontwikkelen van

een hernia perinealis doordat het druk veroorzaakt op het bekkendiafragma (Sjollema en van Sluijs,

1991; van Sluijs, 1993). Tenesmus kan ook aanleiding geven tot druk of tractie op de zenuwen van de

plexus sacralis of de spiertakken van de n. pudendus waardoor er neurogene atrofie optreedt van de

spieren van het bekkendiafragma met ontwikkeling van een perineale hernia als gevolg (Sjollema et

al., 1993). Naast prostatomegalie zijn er nog andere oorzaken van tenesmus en op zijn beurt het

ontstaan van een pernieale hernia, bijvoorbeeld chronische constipatie (Todd et al., 1996; Jergens,

2005) en rectumaandoeningen zoals sacculatie, deviatie, diverticulum en dilatatie (Todd et al., 1996).

Ook een neoplasie van het colon/rectum, colitis, proctitis of een invaginatie van het colon kan

aanleiding geven tot tenesmus (Jergens, 2005). Tot slot vormen urinaire obstructies zoals urolithiasis,

neoplasiën, granulomateuze ontstekingen, fibrosis, urethrale strictuur en blaas- urethrale sfincter

reflex dyssynergie ook mogelijke oorzaken voor het ontstaan van een perineale hernia (Stone en

Barsanti, 1992). Bij de hond uit deze casus werd er geen directe oorzaak gevonden voor de

tenesmus.

De keeshond is geen gepredisponeerd ras voor het ontwikkelen van een perineale hernia. Gebaseerd

op de kliniekgegevens van de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke werden er 0,35% keeshonden

aangeboden waarvan er 1,7% leed aan een hernia perinealis. Rassen die wel gepredisponeerd zijn

voor het ontwikkelen van perineale hernia’s zijn: de toy poedel (Hosgood et al., 1995), Yorkshire terriër

(Raffan, 1993), Scottish Collie (Burrows en Harvey, 1973; Harvey, 1977), Welsh Corgi (Weaver en

Omamegbe, 1981), Maltezer, Rottweiler, Teckel, Boston terriër, boxer, Pekingnees, bobtail en de

10

kelpie (Kahn et al, 2005). Volgens de studie van Bellenger en Canfield (2002) zouden hondenrassen

met een korte staart gepredisponeerd zijn voor perineale hernia’s doordat bij deze hondenrassen de

m. coccygeus en de m. levator ani onderontwikkeld zijn, wat leidt tot een zwak bekkendiafragma en er

hierdoor dus gemakkelijker een hernia perinealis kan ontstaan (Bellenger en Canfield, 2002). Ook De

Vita (1957) stelde vast dat musculaire atrofie kan optreden ten gevolge van een onderontwikkeling

van de staartspieren en dus ongebruik van deze spieren bij voornamelijk kortstaartige honden (De

Vita, 1957). Deze hypothese werd door Bojrab (1981) weerlegd aangezien volgens hem in dat geval

de honden met een korte staart op een jongere leeftijd een hernia perinealis zouden moeten

ontwikkelen dan de leeftijd waarop honden met lange staart dat doen. Die trend werd niet vastgesteld

in zijn onderzoek (Bojrab, 1981). Ook hadden in de studie van Vnuk en medewerkers (2008) slechts

17,5% van de honden met een perineale hernia een korte staart (Vnuk et al., 2008).

Een hernia perinealis kan conservatief behandeld worden waarbij constipatie wordt tegengegaan door

het manueel ledigen van het rectum, het toedienen van laxeermiddelen en het geven van een vezelrijk

of juist vezelarm dieet (Bellenger en Canfield, 2002). Dit is zeker niet de beste behandelingsvorm. Het

is slechts een tijdelijke oplossing waarbij het bekkendiafragma progressief verder verzwakt (Bellenger

en Canfield, 2002). Ook is het zo dat patiënten die al gedurende lange tijd met een hernia perinealis

rondlopen en uiteindelijk toch voor chirurgie gaan, meer kans lopen op re-herniatie post-operatief

aangezien bij deze patiënten de atrofische perineale spieren minder steungevend zullen zijn bij hun

gebruik in de herniorafie (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996). Conservatieve behandeling wordt

wel geregeld gebruikt als (tijdelijke) ondersteunde therapie, zelfs indien er geopereerd wordt.

Naast de conservatieve therapie bestaan er ook verschillende chirurgische methodes voor het sluiten

van het defect in het bekkendiafragma. De meeste auteurs verkiezen de m. obturatorius transpositie

techniek boven de andere chirurgische technieken omwille van het laagste risico op complicaties en

de laagste recidiefpercentages (Sjollema en van Sluijs, 1989b).

Het doel van een herniorafie is het stevig herstellen van het bekkendiafragma. Vroeger werd er

hiervoor gebruik gemaakt van appositioneringstechnieken zoals de ‘standaard’ perineale herniorafie of

anatomische reconstructietechniek. Hierbij worden enkelvoudige hechtingen geplaatst tussen de

externe anaalsfincter, de m. levator ani en de m. coccygeus. Om een stevigere sluiting van het defect

te bekomen kan eventueel het ligamentum sacrotuberale meegenomen worden in de hechting. Het is

hierbij van belang de hechting door in plaats van omheen het ligament te plaatsen opdat de n.

ischiadicus, die cranioventraal van het ligament loopt, niet beschadigd zou worden (Burrows en

Harvey, 1973; Bellenger, 1980). Het nadeel van deze methode is de grote spanning die op de externe

anaalsfincter uitgeoefend wordt, wat eventueel kan leiden tot recidiefvorming. Ook is deze methode af

te raden bij spieratrofie, welke regelmatig voorkomt bij oudere dieren (Burrows en Harvey, 1973;

Bellenger, 1980).

Tegenwoordig wordt er voornamelijk gebruik gemaakt van transpositietechnieken om onder andere

spanning op de externe anaalsfincter te vermijden. De meest gebruikte methode is de transpositie van

de m. obturatorius internus. Hierbij worden de m. coccygeus en de m. levator ani gefixeerd met het

11

dorsale deel van de externe anaalsfincter. In deze hechting wordt ook het sacrotuberaal ligament

meegenomen. Dit moet voorzichtig gebeuren opdat de n. ischiadicus, die cranioventraal van het lig.

sacrotuberale loopt, niet beschadigd zou worden. De m. obturatorius internus wordt met behulp van

een periostale elevator van het ischium losgeprepareerd en naar dorsomediaal omgeklapt en

vervolgens gehecht aan de ventrale zijde van de externe anaalsfincter. Al de hechtingen worden

voorafgaand aangelegd en pas achteraf afzonderlijk van dorsaal naar ventraal geknoopt (Sjollema en

van Sluijs, 1989a).

Andere transpositietechnieken zijn deze van de m. gluteus superficialis of van de m. semitendinosus.

Deze technieken zijn moeilijker uitvoerbaar of geven een minder esthetisch resultaat (Harvey, 1977;

Sjollema en van Sluijs, 1991; Brissot et al., 2004). Bij de m. gluteus superficialis transpositie techniek

wordt de m. gluteus superficialis ter hoogte van de trochanter minor losgesneden en vastgehecht aan

de externe anaalsfincter, de m. obturatorius internus en het lig. sacrotuberale (Waever en Omamegbe,

1981).

Een laatste mogelijke manier om een hernia perinealis te herstellen is door het gebruik van een

synthetisch niet resorbeerbaar implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene

mesh, Vicryl mesh of een combinatie). Dit wordt hoofdzakelijk gebruikt bij erge atrofie van de m.

obturatorius internus, recidieven of gecompliceerde hernia’s. Soms wordt het ook gebruikt voor

primaire sluiting van de perineale hernia. Er worden hierbij zowel dorsaal als lateraal in de m.

coccygeus afzonderlijke hechtingen geplaatst, ook lateraal in het lig. sacrotuberale, ventraal in de

fascie van het tuber ischii en de fascie van de m. obturatorius internus en mediaal in de externe

anaalsfincter en eventueel in de m. levator ani. Deze hechtingen worden los geknoopt en vervolgens

wordt het kunstnetje in de hernia geplaatst met de gevouwen rand eerst naar binnen en de gesneden

randen naar caudaal. De hechtingen worden aan de randen van het netje vastgemaakt en de laterale

hechtingen worden aan de mediale geknoopt. Op deze manier wordt het bekkendiafragma

gereconstrueerd waarbij er een dubbele laag van het kunstnetje tussen de aan elkaar gehechte

spieren zit (Clarke, 1989).

Afhankelijk van de studie bedraagt het risico op complicaties voor de anatomische

reconstructietechniek tussen de 29 en 61% (Hayes et al., 1978; Weaver en Omamegbe, 1981;

Frankland, 1986; Stoll et al., 2002). Voor m. obturatorius transpositie varieert dit tussen de 20 en 46%,

wat dus opvallend lager is (Burrows en Harvey, 1973; Weaver en Omamegbe, 1981; Frankland, 1986;

Chambers en Rawlings, 1991; Bongartz et al., 2005).

De meest voorkomende complicatie na een perineale herniorafie is wondinfectie. Dit is verklaarbaar

door het feit dat de regio van de operatiewonde zeer moeilijk proper te houden is. Bedoezeling van de

wonde met feces tijdens of na defecatie is namelijk moeilijk tot niet te voorkomen. De kans op het

optreden van deze complicatie varieert tussen 0% (Raffan, 1993) en 62% (Hosgood et al., 1995).

Wondinfectie wordt gekenmerkt door een zwelling die rood, warm en pijnlijk aanvoelt. Soms is er ook

koorts, leucocytose, anorexie en lethargie aanwezig. De wondranden kunnen loskomen en er is

aanwezigheid van purulent materiaal (Matthiesen, 1989). In de studie van Sjollema en Van Sluijs

(1989b) werd er in 45% van de gevallen infectie opgemerkt na m. obturatorius internus transpositie.

Dit percentage daalde tot 26% wanneer er profylactisch antibiotica gebruikt werd (Sjollema en Van

12

Sluijs, 1991). Dit percentage ligt hoger dan hetgeen beschreven wordt door verschillende andere

auteurs omwille van het gelimiteerd gebruik van antibiotica. Hardie et al. (1983) gaf een infectie-

percentage na m. obturatorius transpositie van 12% (Hardie et al., 1983). Het infectie-percentage na

‘standaard’ herniorafie bedraagt 5% (Harvey, 1977) tot 29% (Bellenger, 1980). 58% infectie werd

gezien door Weaver en Omamegbe (1981) na m. gluteus transpositie (Weaver & Omamegbe, 1981).

Wondinfectie wordt behandeld door drainage, spoelen met fysiologische oplossing, verwijderen van

niet-resorbeerbaar materiaal en het toedienen van antibiotica (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996).

Wondseroma is een tweede mogelijke complicatie post-operatief. Dit treedt in 6% van de gevallen op

(Orsher, 1986), voornamelijk bij het gebruik van kunstnetjes (Francioni et al., 1999) en indien er veel

dode ruimte aanwezig is. Wondseroma wordt gekenmerkt door een zachte, fluctuerende zwelling die

niet pijnlijk, warm of rood is zoals gezien bij een infectie. De behandeling van wondseroma bestaat uit

drainage op het laagste punt (Lipowitz et al., 1996).

Nervus ischiadicus beschadiging is een weinig voorkomende complicatie na herniorafie. De n.

ischiadicus ligt direct cranioventraal van het lig. sacrotuberale, waardoor deze zenuw nogal eens

gemakkelijk meegenomen wordt in de hechting rondom het lig. sacrotuberale. Direct na het

beëindigen van de anesthesie vertoont de patiënt dan hevige pijn en soms zelfs een verlamming van

het lidmaat aan de kant van de herniorafie. Indien deze complicatie zich voordoet moet de hechting

onmiddellijk verwijderd worden, benaderd via de oorspronkelijke operatiewonde (Lipowitz et al., 1996).

Het probleem kan ook opgelost worden door de n. ischiadicus caudolateraal langs de heup te

benaderen. Via deze benadering kan de zenuw en de verkeerd geplaatste hechting bekeken worden.

Maar het definitief herstelde bekkendiafragma zal, na verwijderen van de verkeerd geplaatste

hechting, zwakker zijn (Matthiesen, 1989). Dit in tegenstelling tot de benadering via de oorspronkelijke

operatiewonde, waarbij de hechtingen die omheen het lig. sacrotuberale geplaatst waren allemaal

vervangen worden door hechtingen doorheen het lig. sacrotuberale (Lipowitz et al., 1996). Het zal

enkele weken tot maanden duren vooraleer er complete genezing optreedt. Om deze complicatie te

voorkomen wordt er aangeraden de hechtingen doorheen het lig. sacrotuberale te plaatsen in plaats

van eromheen. De n. ischiadicus kan ook beschadigd geraken doordat de achterpoten te strak naar

craniaal onder de operatietafel vastgebonden worden. Dit wordt positionele neuropraxie genoemd.

Hierbij duurt het enkele weken vooraleer er complete genezing optreedt. Daarom is het van belang om

de operatietafel altijd goed te polsteren (Matthiesen et al., 1989; Lipowitz et al., 1996).

Rectumprolaps treedt op ten gevolge van tenesmus door post-operatieve pijn, aanwezigheid van een

hechting in het rectumlumen (Matthiesen, 1989). Deze complicatie treedt in 0% (Brissot et al., 2004)

tot 16% (Hosgood et al., 1995) van de gevallen op en wordt conservatief behandeld door het plaatsen

van een tijdelijke beursnaad op de anus in niet-resobeerbaar hechtmateriaal, het toedienen van

laxeermiddelen en eventueel het toedienen van anesthetica om persen tegen te gaan (Matthiesen,

1989; Hosgood et al., 1995; Lipowitz et al., 1996; Gilley et al., 2003). Maar het kan ook chirurgisch

behandeld worden door het uitvoeren van een colopexie (Popovitch et al., 1994; Lipowitz et al., 1996).

13

Fecale incontinentie wordt veroorzaakt door peri-operatieve beschadiging van de n. pudendus, de n.

rectalis caudalis of de anaalsfincter. Deze beschadiging leidt tot een verminderde tonus van de

anaalsfincter en dus een openstaande anus. Het wordt eventueel tegengegaan door het plaatsen van

een beursnaad of het geven van voeder dat de feces harder van consistentie maakt (Lipowitz et al.,

1996). Sjollema en Van Sluijs (1989b) beweren dat het optreden van fecale incontinentie niet enkel

veroorzaakt wordt door peri-operatieve beschadiging, maar dat het vaak ook al pre-operatief aanwezig

is. Zij zagen post-operatieve fecale incontinentie in 15% van de gevallen, waarvan de helft al fecale

incontinentie vertoonde voor aanvang van de chirurgie (Sjollema en Van Sluijs, 1989b).

Er wordt 5% tot 37% urinaire incontinentie gezien als complicatie na perineale herniorafie (Sjollema en

Van Sluijs, 1989b; Brissot et al., 2004). Het ontstaat meestal secundair aan retroflexie van de blaas

aangezien hierbij vaak de bezenuwing, bloedvoorziening of de urethra beschadigd wordt (Matthiesen,

1989; Lipowitz et al., 1996). Indien deze complicatie optreedt moet de blaas regelmatig manueel

geledigd worden of eventueel gekatheteriseerd. Deze complicatie is meestal niet blijvend. Anurie

direct post-operatief treedt op indien de urethra verkeerdelijk in een hechting geïncorporeerd werd.

Deze hechting dient dan zo snel mogelijk verwijderd te worden (Lipowitz et al., 1996).

Bij de ‘standaard’ perineale herniorafie of anatomische reconstructietechniek werd, afhankelijk van de

studie, 10% recidieven gezien volgens Pettit (1961), 15.4% volgens Bellenger (1980) en 46% volgens

Burrows en Harvey (1973). Met de m. obturatorius internus transpositie techniek werden er 0% tot

33% recidieven opgemerkt (Burrows en Harvey, 1973; Hayes et al., 1978; Weaver en Omamegbe,

1981; Frankland, 1986; Clarke, 1989; Chambers en Rawlings, 1991; Stoll et al., 2002; Bongartz et al.,

2005). Dit is dus opvallend lager dan via de anatomische reconstructietechniek. Dit kan verklaard

worden door het feit dat het zwakste deel van het perineale diafragma, namelijk het ventrale deel

waardat er bij de anatomische reconstructietechniek de meeste recieven optraden, beter ondersteund

wordt door de m. obturatorius internus transpositie techniek. De m. obturatorius internus transpositie

techniek geeft namelijk een goede ondersteuning in het ventrale en laterale gedeelte van de breuk,

terwijl de ‘standaard’ techniek enkel ondersteuning biedt in het laterale en (indien het lig.

sacrotuberale wordt geïncorporeerd in de hechting) dorsale deel van de breuk. Het kan ook verklaard

worden door het feit dat er bij de anatomische reconstructietechniek meer spanning op de hechtingen

staat dan bij de m. obturatorius internus transpositie aangezien bij deze laatste de gecreëerde m.

obturatorius flap het defect deels opvult (Sjollema en Van Sluijs, 1989a). Door transpositie van de m.

gluteus superficialis werd er door Weaver en Omamegbe (1981) 36% recidiefvorming gezien (Weaver

& Omamegbe, 1981). Clarke (1989) zag door het gebruik van een synthetisch niet-resorbeerbaar

implantaat, namelijk een commercieel verkrijgbaar kunstnetje (Prolene mesh, Vicryl mesh of een

combinatie), in 8,3% van de gevallen recidiefvorming optreden. Nadelen van deze techniek zijn de

hoge kostprijs van het kunstnetje en de hogere kans op infectie. Ook kan fixatie van het netje aan de

mediale anaalsfincter tot onvoldoende stevigheid leiden indien de anaalsfincter sterk geatrofieerd is,

wat vaak het geval is (Clarke, 1989).

Het optreden van re-herniatie is niet enkel afhankelijk van de gebruikte chirurgische techniek. Het

betreft vaak een multifactoriële oorzaak (Orsher, 1986; Matthiesen, 1989). Herniorafiën uitgevoerd

14

door een ervaren chirurg recidiveren minder vaak dan indien ze uitgevoerd werden door een minder

ervaren chirurg (Orscher, 1986).

Ook zouden er minder recidieven optreden indien er resorbeerbaar materiaal gebruikt werd tijdens de

chirurgie, aangezien dit meer weefselreactie zou veroorzaken wat een verkleving van de weefsels

induceert. Niet-resorbeerbaar materiaal geeft meer kans op infectie en dus ook op re-herniatie

(Burrows en Harvey, 1973; Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996).

Tenslotte lopen patiënten waarbij er al eerder recidieven zijn opgetreden, meer kans op re-herniatie

aangezien bij deze patiënten de perineale spieren meer geatrofieerd zijn en dus minder steungevend

zullen zijn bij hun gebruik in de herniorafie. Bij re-herniatie moet er opnieuw herniorafie gebeuren,

maar door middel van een andere chirurgische techniek (Matthiesen, 1989; Lipowitz et al., 1996).

Soms wordt de herniorafie voorafgegaan door een abdominale chirurgie, namelijk een cystopexie en

colopexie/ductus deferopexie en colopexie. Dit is vooral aangewezen bij retroflexie van de blaas,

prostaatpathologie, erge rectale dilatatie, recidieven en bilaterale hernia’s. Bij deze abdominale

chirurgie wordt de blaas en/of linker en rechter ductus deferens vastgehecht aan respectievelijk de

rechter buikwand en linker en rechter buikwand, en het colon aan de linker buikwand. Hierdoor zal er

minder druk door abdominale organen uitgeoefend worden op het perineum waardoor er minder kans

is op post-operatieve recidiefvorming, betere visualisatie tijdens chirurgie en bijgevolg dus een

snellere chirurgie met minder kans op wondinfectie. Ook is er de mogelijkheid om geassociëerde

lesies te behandelen zoals bijvoorbeeld rectoplicatie voor de behandeling van rectumdilatatie of

omentalisatie ter behandeling van een prostaatcyste (White en Williams, 1995). Ook kan door dit

twee-stappen protocol de vitaliteit in situ van de organen beoordeeld worden. Nadelen van dit twee-

stappen protocol is dat de patiënt tweemaal onder anesthesie moet worden gebracht, met een hoger

anesthesierisico tot gevolg. Ook duurt de herstelperiode langer en ligt de kostprijs hoger (Dörner en

Dupré, 2008). De herniorafie wordt binnen de 10 dagen na de pexiën uitgevoerd. Deze tijdslimiet

bestaat aangezien het effect van de pexiën afneemt met de tijd (Brissot et. al., 2004). Bij de keeshond

beschreven in deze casus zouden pexiën geen directe meerwaarde met zich mee hebben gebracht.

Het zou zelfs een verhoogde morbiditeit gegeven hebben.

De prognose van een perineale herniorafie is gunstig indien het diafragma pelvis stevig kan worden

hersteld en de postoperatieve instructies, zoals eerder hierboven beschreven, strikt worden

opgevolgd. Bij operatieve correctie van een hernia perinealis wordt er een goed resultaat verwacht in

ruim 85% van de gevallen. Blijvend persen kan optreden ten gevolge van: chronische cystitis

(blaasstenen) of enteritis (voedselallergie), bezenuwingsstroornissen (DLSS of cauda equina

syndroom) of irreversiebele schade aan de rectumwand (megarectum).

Bij de hond uit deze casus vond de hernia plaats op de meest voorkomende locatie, namelijk tussen

de m. levator ani en de externe anaalsfincter. Enkel het rectum bevond zich in de breukzak, waardoor

er geen voorafgaande pexiën noodzakelijk waren. De herniorafie werd uitgevoerd via de meest

courant gebruikte techniek, namelijk de m. obturatorius transpositie techniek. De hond werd post-

operatief gedurende één maand opgevolgd en er traden in deze periode geen complicaties op.

15

REFERENTIELIJST

Bellenger C.R. (1980). Perineal hernia in dogs. Australian Veterinary Journal 56, 434-438.

Bellenger C.R., Canfield R.B. (1993). Perineal Hernia. In: Slatter D. (Editor) Textbook of Small Animal

Surgery, 2nd

edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 471-482.

Bellenger C.R., Canfield R.B. (2002). Perineal Hernia. In: Slatter D. (Editor) Textbook of Small Animal

Surgery, 3th edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 487-498.

Bojrab M.J. (1981). Perineal herniorrhaphy. Compendium on Continuing Education for the Practising

Veterinarian 3, 8-15.

Bongartz A., Carogilio F., Balligand M., Heimann M., Hamaide A. (2005). Use of autogenous fascia

lata graft for perineal herniorrhaphy in dogs. Veterinary Surgery 34, 405-413.

Brissot H.N., Dupré G.P., Bouvy B.M. (2004). Use of laparotomy in a staged approach for resolution of

bilateral or complicated perineal hernia in 41 dogs. Veterinary Surgery 33, 412-421.

Burrows C.F., Harvey C.E. (1973). Perineal hernia in the dog. Journal of Small Animal Practice 14,

315-332.

Canfield R.B. (1986). Anatomical Aspects of Perineal Hernia in the Dog. PhD thesis, University of

Sydney, Australia.

Chambers J.N., Rawlings C.A. (1991). Application of a semi-tendinosus muscle flap in two dogs.

Journal of the American Veterinary Medical Association 199, 84-86.

Clarke R.E. (1989). Perineal herniorrhaphy in the dog using polypropylene mesh. Australian

Veterinary Practitioner 19, 8-12.

Dean P.W., Bojrab M.J. (1990). Perineal hernia repair in the dog. In: Bojrab M.J. (Editor) Current

techniques in small animal surgery, 3th edition, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 442-448.

Desai R. (1982). An anatomical study of the canine male and female pelvic diaphragm and the effect

of testosterone on the status of levator ani of male dogs. Journal of the American Animal Hospital

Association 18, 195.

De Vita J. (1957). Factors responsible for perineal hernia in male dogs. In: Mayer K., et al. (Editors)

Canine Surgery, 4th edition, American Veterinary publications, Santa Barbara, California, p. 456.

Francioni G., Ansaldo V., Magistrelli P. (1999). The use of prosthesis in abdominal and thoracic wall

defect, 15 years experience: Evaluation of tissue reactions and complications. Chirurgia Italiana 51,

21-30.

Frankland A.L. (1986). Use of porcine dermal collagen in the repair of perineal hernia in dogs—a

preliminary report. Veterinary Record 119, 13-14.

16

Gilley R.S., Caywood D.D., Lulich J.P., Bowersox T.S. (2003). Treatment with a combined cystopexy-

colopexy for dysuria and rectal prolapse after bilateral perineal hernierrhaphy in a dog. Journal of the

American Veterinary Medical Association 222, 1717-1721.

Hardie E.M., Kolata R.J., Earley T.D., Rawlings C.A., Gorgacz E.J. (1983). Evaluation of internal

obturator muscle transposition in treatment of perineal hernia in dogs. Veterinary Surgery 12, 69-72.

Harvey C.E. (1977). Treatment of perineal hernia in the dog - reassessment. Journal of Small Animal

Practice 18, 505-511.

Hayes H.M., Wilson G.P., Tarone R.E. (1978). The epidemiologic features of perineal hernia in 771

dogs. Journal of The American Animal Hospital Association 14, 703-707.

Hosgood G., Hedlund C.S., Pechman R.D., Dean P.W. (1995). Perineal herniorrhaphy: perioperative

data from 100 Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 31, 331-342.

Howard D.R. (1975). Prostatic disease and prostatectomy. In: Bojrab M.J. (Editor) Current Techniques

in Small Animal Surgery, 1st edition, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 255-261.

Jergens R., Albert A., Debra L., Zoran B. (2005). Diseases of the colon and rectum, Dyschezia and

tenesmus. In: Hall E., Simpson J.W., Williams D.A. (Editors) BSAVA Manual of canine and feline

gastroenterology, 2nd edition, Blackwell Publishing Professional, Ames, p. 94-96.

Johnson C.A. (2003a). Testicular neoplasia. In: Nelson R.W. en Couto C.G. (Editors) Small Animal

Internal Medicine, 3th edition, Elsevier, Missouri, p. 924-926.

Johnson C.A. (2003b). Disorders of the prostate gland. In: Nelson R.W. en Couto C.G. (Editors) Small

Animal Internal Medicine, 3th edition, Elsevier, Missouri, p. 927-933.

Kahn C.M., Scott L., Aiello S.E. (2005). Diseases of the rectum and anus. In: Aiello S.E., Moses M.A.,

Steigerwald M.A. (Editors) The Merck Veterinary Manual, 9th edition. Merck & Co., INC. Whitehouse

station, New York, p. 150-151.

Lipowitz A.J., Caywood D.D., Newton C.D., Schwartz A. (1996). Perineal Herniorrhaphy. In: Lipowitz

A.J., Caywood D.D., Newton C.D., Schwartz A. (Editors) Complications in Small Animal Surgery, 1st

edition, Williams & Wilkins, Philadelphia, p. 529-536.

Mann F.A., Nonneman, D.J., Pope E.R., Boothe H.W., Welshons W.V., Ganjam V.K. (1995).

Androgen receptors in the pelvic diaphragm muscles of dogs with and without perineal hernia.

American Journal of Veterinary Research 56, 134-139.

Matthiesen D.T. (1989). Diagnoses and Management of Complications Occuring After Perineal

Herniorraphy in Dogs. Compendium of Continuing Education 11, 797-823.

http://eu.wiley.com/WileyCDA/Section/id-302479.html?query=Edward+Hall

http://eu.wiley.com/WileyCDA/Section/id-302479.html?query=James+W.+Simpson

http://eu.wiley.com/WileyCDA/Section/id-302479.html?query=David+A.+Williams

17

Merchav R., Feuermann Y., Shamay A., Ranen E., Stein U., Johnson D.E., Shahar R. (2005).

Expression of relaxin receptor LRG7, canine relaxine, and relaxin-like factor in the pelvic diaphragm

musculature of dogs with and without perineal hernia. Veterinary surgery 34, 476-481.

Niles J.D. en Willias J.M. (1999). Perineal Hernia with bladder retroflexion in a female cocker spaniel.

Journal of Small Animal Practice 40, 92-94.

Orscher R.J. (1986). Clinical and surgical parameters in dogs with perineal hernia: Analysis of results

of internal obturator transposition. Veterinary Surgery 15, 253-258.

Pettit G.D. (1961). Perineal hernia in the dog. Cornell Veterinarian 52, 261-279.

Popovitch C.A., Holt D., Bright R. (1994). Colopexy as a treatment for rectal prolapse in dogs and cats:

A retrospective study of 14 cases. Veterinary Surgery 23, 115-118.

Raffan P.J. (1993). A new surgical technique for repair of perineal hernias in the dog. Journal of Small

Animal Practice 34, 13-19.

Rochat M.C. en Mann F.A. (1998). Sciatic perineal hernia in two dogs. Journal of Small Animal

Practice 39, 240-243.

Röcken F.E. jr., Gerlach K.F., Grevel V., Kilian H. (1989). Der operative Behandlung der

Pernealhernie. Der praktische Tierartz 8, 5-15.

Sereda C., Fowler D., Shmon C. (2002). Iatrogenic proximal urethral obstruction after inadvertent

prostatectomy during bilateral perineal herniorrhaphy in a dog. The Canadian Veterinary Journal 43,

288-290.

Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1989a). Perineal hernia repair in the dog by transposition of the internal

obturator muscle: 1. Surgical technique. The veterinary Quarterly 11, 12-17

Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1989b). Perineal hernia repair in the dog by transposition of the internal

obturator muscle: 2. Complications and results in 100 patients. The Veterinary Quarterly 11, 18-23.

Sjollema B.E., van Sluijs F.J. (1991). Hernia perinealis bij de hond: ontwikkeling in de behandeling en

retrospectief onderzoek bij 197 patiënten. Tijdschrift voor diergeneeskunde 119, 142-147.

Sjollema B.E., Venker-van Haagen A.J., Van Sluijs F.J., Hartman F., Goedegebuure S.A. (1993).

Electromyography of the pelvic diaphragm and anal sphincter in dogs with perineal hernia. American

Journal of Veterinary Research 54, 185-190.

Spreull J.S.A., Frankland A.L. (1980). Transplanting the superficial gluteal muscle in the treatment of

perineal hernia and flexure of the rectum in the dog. Journal of Small Animal Practice 21, 265-278.

18

Stoll M.R., Cook J.L., Pope E.R., Carson W.L., Kreeger J.M. (2002). The use of porcine small

intestinal submucosa as a biomaterial for perineal herniorrhaphy in the dog. Veterinary Surgery 31,

379-390.

Stone E.A., Barsanti J.A. (1992). Urologic surgery of the cat and dog. 1st edition, Lea & Febiger,

London, p. 9-12.

Thiel C., Peppler C., Lautersack O., Kramer M. (2008). Retrospektive Studie über den Einsatz eindes

Polyglecapron-Polypropylen Netzes (Ultrapro) bei der Hernia perinealis des Hundes. Wiener

tierärztliche Monatsschrift 95, 178-183.

Todd R., Tams I. (1996). Diseases of the colon, rectum, and anus. In: Todd R., Tams D.V.M (Editors)

Handbook of small animal gastroenterology, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p.

353-369.

Van Sluijs F.J. (1993). Perineal Herniorrhaphy in the Dog. Tijdschrift voor diergeneeskunde 118,

supplement 1, 13S-14S.

Vnuk D., Lipar M., Matičić D., Smolec O., Pećin M., Brkić A. (2008). Comparison of standard perineal

herniorrhaphy and transposition of the internal obturator muscle for perineal hernia repair in the dog.

Veterinary Archives 78, 197-207.

Weaver A.D., Omamegbe J.O. (1981). Surgical treatment of perineal hernia in the dog. Journal of

small Animal Practice 22, 749-758.

MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN...

Documents

Transcript of MULTIPELE DERMOÏD SINUS CYSTEN OP HET HOOFD BIJ EEN...