MUHC Medical Grand Rounds – September 18,2018 · 2018. 9. 21. · MUHC Medical Grand Rounds –...
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MUHC Medical Grand Rounds – September 18, 2018
Funding
CSBE through a FRQ-SC
Co-PIs:
Damien Contandriopoulos & Astrid Brousselle
Co-Investigators: Mylaine Breton, Arnaud Duhoux, Catherine Hudon, Alain Vadeboncoeur
Research staff and trainees: Marc-Andre Fournier, Mike Be nigeri, Genevie ve Champagne, MelaniePerroux, Martin Sasseville, Damien Sainte-Croix
Understand how Quebec’s physician compensation models shape clinical practice, what their impacts are on health-care system performance, and how they interact with other determinants of performance.
Janvier 2014 Références : BE- 2013-2014.8
Action concertée « Projets ciblés »
Regards sur les modes de rémunération des médecins
Projet 1 : Analyse comparative, nationale et internationale, des modes de rémunération des médecins et leurs effets sur la qualité et la continuité des soins (160 000 $)
Projet 2 : Pour le Québec, effets sur l’efficacité et la performance du système de santé et de services sociaux (250 000 $)
proposé par
Le Commissaire à la santé et au bien-être
et Le Fonds de recherche du Québec - Société et culture (FRQSC)
Le Fonds de recherche du Québec – Santé (FRQS)
À SOULIGNER Volet offert : 2 projets de recherche Durée : variable selon les projets Montant : variable selon les projets Lettre d’intention : mercredi le 26 février 2014 à 16 h Demande de financement : mercredi le 21 mai 2014 à 16 h Début des projets : 15 septembre 2014
In 1936 British Columbia doctors sank a bill to increase health coverage because they « were upset by the low fees and the emphasis on capitation (a set per-person fee) rather than fee-for-service payment.» https://www.historymuseum.ca/cmc/exhibitions/hist/medicare/medic-2h12e.shtml
Que le mode de rémunération à l’acte soit progressivement abandonné au profit d’autres formes de rémunération, tels le salariat et la rémunération au prorata du nombre de cas traités () Castonguay-Nepveu 1968-1972 V.4, Tome IV, Ch. XV, p.234
Rémunération fixe des médecins en établissements, comportant une base salariale qui augmenterait en proportion directe de leurs responsabilités administratives ou d’encadrement. Ils pourraient cependant continuer à percevoir le reste de leur rémunération, dans les limites fixées, en pratiquant à l’acte. (Rochon 1988 Ch. 7, p. 679)
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% ot total public‐sector health expenditure
Physician compensation as a proportion of total public‐sector health expenditures 1975 ‐2017 (beware this is CIHI data)
NL PEI NS NB QC ON MB SK AB BC
$0
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Constant $ per capita
Physician compensation as constant dollars per capita 1975 ‐2017 (beware this is CIHI data)
NL PEI NS NB QC ON MB SK AB BC
0.00%
0.50%
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198119
8219
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% of p
rovincial G
DPPhysician compensation as a proportion of provincial GDP 1975 ‐2017 (beware this is CIHI data)
NL PEI NS NB QC ON MB SK AB BC
Three-pronged mix-method approach:1. A review of the changes in physician payment schedules over
ten years (January 2006 to December 2015) and analyzed the implicit causal relation between incentives and behaviour change.
2. Longitudinal analysis of 47 payment, capacity, and production indicators over the same period.
3. 33 in-depth interviews with practising physicians and experts focused on the influence of compensation models on behaviour and performance.
Results from each component were combined in a systemic assessment of Quebec's physician compensation model.
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Part du paiement à
l'acte
Omnipraticiens Spécialistes
Graphique 1: Proportion du paiement à l'acte dans la rémunération totale versée par la RAMQ, par groupe de médecins
0%
10%
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Part du paiement à
l'acte
Anesthésiologistes Cardiologues Chirurgiens généralistesChirurgiens orthopédistes Gynécologues obstétriciens Spé. en médecine interneOphtalmologistes Pédiatres PsychiatresRadiologistes Autres spécialités
Graphique 2: Proportion du paiement à l'acte dans la rémunération totale versée par la RAMQ, par spécialité
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Pourcentage des médecins actifs e
n mode RM
X
Anesthésiologistes Cardiologues Chirurgiens généralistesChirurgiens orthopédistes Gynécologues obstétriciens Spé. en médecine interneOphtalmologistes Pédiatres PsychiatresRadiologistes Moyenne des spécialistes
Graphique 3: Proportion des médecins spécialistes actifs en mode de rémunération mixte
0 $
50,000,000 $
100,000,000 $
150,000,000 $
200,000,000 $
250,000,000 $
300,000,000 $
350,000,000 $
400,000,000 $
450,000,000 $
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Montant des paiem
ents totaux
Inscription de clientèleSuivi des clientèles vulnérablesProductivitéMontant des paiements totaux des primes, forfaits et suppléments
Graphique 4: Paiements totaux par modalité en primes, forfaits et suppléments pour le suivi en cabinet des médecins omnipraticiens
$0
$1000
$2000
$3000
$4000
$5000
$6000
$7000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Millions de
$
Total ($ courants) Total ($ constants de 2015)
Graphique 5: Paiements totaux de la RAMQ aux médecins du Québec (en $ courants et en $ constants de 2015)
0 $
500 $
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1500 $
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2500 $
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3500 $
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Millions de
$
Omnipraticiens ($ constants de 2015) Spécialistes ($ constants de 2015)
Omnipraticiens ($ courants) Spécialistes ($ courants)
Graphique 6: Paiements totaux de la RAMQ selon le groupede médecins (en $ courants et en $ constants de 2015)
0 $
50,000 $
100,000 $
150,000 $
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
$ par m
édecin
Omnipraticiens ($ constants de 2015) Spécialistes ($ constants de 2015)
Omnipraticiens ($ courants) Spécialistes ($ courants)
Graphique 7: Rémunération brute totale par médecin selon le groupe(en $ courants et en $ constants de 2015)
0 $
100,000 $
200,000 $
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$ par m
édecin
Anesthésiologistes Cardiologues Chirurgiens généralistesChirurgiens orthopédistes Gynécologues obstétriciens Spé. en médecine interneOphtalmologistes Pédiatres PsychiatresRadiologistes Autres spécialités
Graphique 8: Rémunération brute totale par médecin selon la spécialité(en $ courants et en $ constants de 2015)
0
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nom
bre de
médecins
Omnipraticiens Spécialistes
Graphique 9: Nombre de médecins par groupe
0
500
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1500
2000
2500
3000
3500
4000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nom
bre moyen
de visites
Omnipraticiens Spécialistes (ajusté) Spécialistes (non‐ajusté)
Graphique 12: Nombre moyen de visites par médecin
0.0
0.5
1.0
1.5
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2.5
3.0
3.5
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nom
bre moyen
de visites
Omnipraticiens Spécialistes (non ajusté) Spécialistes (ajusté)
Graphique 14: Nombre moyen de visites par habitant
0.00
0.02
0.04
0.06
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0.10
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nom
bre de
visite
s à l'urgence
Graphique 17: Nombre moyen de visites à l'urgence par habitant
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nom
bre moyen
de visites p
ar habita
nt
Visites par personne 0 à 17 ans Visites par personne 18 à 69 ans
Visites par personne 70 à 79 ans Visites par personne 80 ans et +
Graphique 16: Évolution du nombre moyen de visites en première ligne par habitant et par groupe d'âge
0
25
50
75
100
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150
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nb moyen
de jours travaillés p
ar médecin actif
Omnipraticiens Total spécialistes
Graphique 18: Estimation du nombre moyen de jours travaillés par médecin dans le secteur public par année
0.0
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Visites p
ar jour
Graphique 19: Nombre moyen de visites par jour travaillé par groupe de médecins
Spécialistes (voir notes sur visites ajustées) Omnipraticiens
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1000
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5000
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Effectif médical
Effectif réel Omnipraticiens
Omnipraticiens: Effectif ajusté pour croissance démographique
Omnipraticiens: ETC de 2006 selon nb de jours trav. par MD etcroissance démographiqueOmnipraticiens: ETC de 2006 selon nb de visites par MD etcroissance démographiqueEffectif réel Spécialistes
Spécialistes: Effectif ajusté pour croissance démographique
Spécialistes: ETC de 2006 selon nb de jours trav. par MD etcroissance démographique
Graphique 23: Effectif médical réel, ajusté pour l'évolution démographique et en ETC ajustés de 2006
A whole LOT of money was invested to pay doctors.
Most of the money went to specialists which increasedthe pay gap and (hu)manpower gap between groups
The money was invested either plain FFS or incentives and bonuses
Despite this, all production indicators point downward
Physicians morale doesn’t seem to have improved either.
Really troubling stories about income optimization and appropriateness of care
Many hints of a powerful “crowding out” effect in physicians' values
General disconnect between the physician compensation model and system objectives.
Impressive disconnect between physician satisfaction and gains in compensation
1. The ministry should exert more control on the functioning of physician compensation models and restrict the level of self-regulation given to physician federations.
2. The system should rely less on FFS and more on models resting on the time worked, especially within hospitals and where the work is highly inter-professional.
3. When FFS is used, the fee schedule should aim to line up as precisely as possible to the time and effort requested.
4. Financial incentives should mostly be used to push physicians to self-organize in groups accountable for the achievement of accessibility / quality / efficiency outcomes.
5. System sustainability is currently threatened by the massive investments in physicians' compensation combined to a drop in medical production capacity. Adjustment to physician compensation models should be cost neutral.
6. Data on physician compensation rules, expenditures and outcomes should be easily available for open and transparent external analysis.