MSM人群干预研究的伦理问题

首都医科大学附属北京佑安医院

张 彤

HIV最易感人群

同性恋人群（MSM）吸毒人群（IDU）

性工作者

家庭 儿童

源头人群

桥梁人群

一般人群

艾滋病在中国的流行现状-正由高危人群向一般人群传播

发达国家：同性危险性为异性19倍发展中国家风险更高（玻利维亚179倍）

HIV最易传播时期

精液H

IV R

NA

(Log

10

cop

ies/m

l)

1/30

(1/1000 -1/10,000)

(1/500 -1/2000)

(1/100-1/1000)

5

4

3

2

急性期 无症状感染期 HIV 进展期 AIDS期

早诊断早干预早治疗

健康宣教行为干预

男同人群

成本效益分析转化成政策

有效资源重新分配

急性期传染源 传播途径 易感人群

遏制北京市HIV新发感染年年上升态势降低HIV感染率、发病率、病死率

建立艾滋病急性期

临床诊治体系

健全北京市高危人群艾滋病综合防控体系

健康宣教、行为干预基线调查、队列研究

控制 切断 保护

全面建立健全北京艾滋病综合防治体系

控制HIV的三个环节

MSM人群干预项目

• 北京市科委重大专项

• 全球基金

• 中盖基金

• 政府购买服务项目

基线调查及队列招募MSM收集行为学信息

采集血样

HIV-1 抗体阴性前瞻性队列1500例

2个月随访一次

HIV-1抗体阳性慢性队列

HIV-1 Ab(+)

3天内HIV-1Ab

酶联筛查

WB(+) WB(-/±)

如与末次阴性时间超过半年，为HIV-1既往感

染

HIV-1 Ab (-/±)

7天内HIV-1 pooled RT-PCR

RNA>5000Copies/ml RNA50-5000Copies/ml RNA(-)

排除HIV-1感染继续随访

不确定3天内随访

HIV-1新发感染3天内建立急性随访监测，同伴监测

抗体半年内阳转新发感染队列

工作模式不断创新－“一站式”服务已成为北京市楷模

•动员干预，提倡早检测早治疗

•发现新发感染者，无缝式转介服务

•一对一陪诊服务

•建立个案管理制度

•随访服务不间断

•科学研究 前沿探索

医护

人员

疾控

中心

HIV感染者／志愿

者建立和管理队列遇到的挑战：目标人

群高度流动性，用常规手段很难管理

如此长周期且频繁随访的前瞻性队列。

志愿者进行外展工作

志愿者指导患者服药

• 知情同意干预活动中伦理学问题

2014年121活动

干预活动中伦理学问题

• 有关保密

–所有信息通知CDC，患者本人

–资料单独保管

例数 人年 发病率 (95% CI) /100

人年 p†

全部 (n=1570) 70 1236.7 5.66 (4.41 – 7.15)

教育水平

初中或初中以下(n=434) 22 358.6 6.14 (3.84 – 9.29) (Ref)

高中或相当学历(n=617) 31 486.0 6.38 (4.33 – 9.05) 0.889

大学或大学以上(n=458) 16 344.7 4.64 (2.65 – 7.54) 0.396

民族

汉族 (n=1463) 66 1152.8 5.73 (4.43 – 7.28) (Ref)

其他 (n=80) 4 66.0 6.06 (1.65 – 15.51) 0.912

年龄

< 30 岁 (n=940) 42 701.8 5.98 (4.31 – 8.09) (Ref)

30 岁 (n=604) 28 523.5 5.35 (3.55 – 7.73) 0.645

婚姻状态

单身/离异/寡居(n=1113) 48 842.0 5.70 (4.20 – 7.56) (Ref)

已婚/同居 (n=431) 21 378.0 5.56 (3.44 – 8.49) 0.922

北京市户籍

否 (n=1151) 59 854.9 6.90 (5.25 – 8.90) (Ref)

是 (n=225) 7 173.0 4.05 (1.63 – 8.34) 0.182

5.1 新发感染者队列基线人口学及既往史特征(n=115)年龄分布

≤2420%

25-3450%

35-4418%

≥4512%

≤24

25-34

35-44

≥45

教育水平

小学4%

初中32%

高中/中专32%

大专/大学28%

研究生2%

missing2%

小学

初中

高中/中专

大专/大学

研究生

missing

婚姻状况

单身57%

已婚33%

离婚8%

missing2%

单身

已婚

离婚

missing

民族

汉族92%

少数民族8%

汉族

少数民族

职业分布

29%

29%10%

8%

5%

4% 4% 4%

2%

1%

1%

1%

1%

1% 公司职员

美容美发、餐饮等服务行业

工人

无业

媒体

个体户

学生

自由

演职人员

军人

退休

性工作者

不详

missing

5.2 新发感染者队列基线人口学及既往史特征(n=115)

5.3 新发感染者队列基线人口学及既往史特征(n=115)

配偶/性伴感染情况

不详75%

阳性5%

阴性20%

不详

阳性

阴性

3个月内有异性性伴数

88%

10%

1%

1%

无

1个

2个

3个

献血史

66%

34%

无献血史

有献血史

输血史

2%

98%

有输血史

无输血史

安全套使用情况

12%

7%

8%

1%

1%16%

6%8%

14%

24%

3%

从未使用

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

每次都用

5.5 新发感染者北京市分布情况

新发感染者北京各区分布图

25%

22%12%

9%

7%

5%

4% 4%3% 3% 2% 2%

1%

1% 朝阳区

丰台区

宣武区

大兴区

海淀区

昌平区

东城区

通州区

石景山区

顺义区

房山区

西城区

崇文区

门头沟区

干预活动中伦理学问题

• 关于检测咨询

–自愿咨询检测（VCT）

–医生主动提供的检测服务（PITC）

–检测前／后咨询

急性期／早期治疗

• “艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项

• 北京市科委

• 国家免费治疗

ART eligibility: 5 policy scenariosART策略：5个阶段

CD4 ≤ 200 CD4 ≤ 350 CD4 ≤ 350+ TasP

CD4 ≤ 500 All HIV+

1 2 3 4 5

Estimated millions of people eligible for ART (2014)

30 m. 36.9 m.

Recommended

since 2003

Recommended

since 2010

Incremental

approach 2012

Treat ALL+ indications for

ART at any CD4

2013 guidelines

2015 guidelines

治疗即预防

(TasP)

实际上，几乎所有

HIV感染者为了其自

身的健康，都需要接

受治疗。

TasP: 一个有误导性的名称?

早期治疗获益

个人获益

群体健康获益

HIV治疗中的伦理学冲突

• 1. 歧视

• 2. 服药依从性

预防性艾滋病疫苗研究

• “艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项

临床试验设计

总体设计 DNA+rTV疫苗Ⅱa期随机、双盲、安慰剂对照临床试验

样 本 量 150例

试验时间 2012年8月—2014年5月

试验分组

组别样本量

（例）接种方案 接种间隔时间

130 DNA疫苗+rTV疫苗

8周10 DNA疫苗安慰剂+rTV疫苗安慰剂

230 DNA疫苗+rTV疫苗

16周10 DNA疫苗安慰剂+rTV疫苗安慰剂

330 DNA疫苗+rTV疫苗

24周10 DNA疫苗安慰剂+rTV疫苗安慰剂

424

DNA疫苗+rTV疫苗+EP 16周6

完成情况--筛选情况

未入组

56

入组

150

共筛查206人，按计划入组150人

撤销知情同意, 35HIV抗体阳性, 9

实验室检查异

常, 11

其他, 1

56例未入组原因

疫苗研究中的伦理学

• 科学审查是第一步

• 知情同意书

–疫苗不是全部保护，要坚持减少高危行为

–为所有受试者购买保险

–若判断为疫苗后阳转，出具相应证明

疫苗研究中的伦理学

• 患者信息的保密

–周期相对长，家人、医院内

• 患者对疫苗期望值过高

–高危性行为，持续教育

• 被动破盲问题

Ⅱa期临床试验结果——局部不良反应

rTV疫苗引起

主要表现为红晕、脓疱、水泡、丘疹

一般在2周左右结痂，4周内结痂脱落愈合

rTV接种时 rTV接种1周 rTV接种2周 rTV接种4周