Movimientos Psicógenos

Dr. David Carné BolañoBecado Psiquiatría AdultosAbril-2005

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Generalidades

¿Qué entendemos por psicógenos?Es un error considerar a los trastornos del movimiento de base orgánica como “verdaderos” , y a los de base psicógena (TPM) como “falsos”.(TPM = Trastornos Psicógenos del Movimiento)

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Generalidades

Lo anterior incluyen un juicio de valor sobre el paciente, considerándolo deliberadamente engañoso, y malintencionado en la información que entrega al médico tratante

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Generalidades

Por otro lado esa consideración olvida que la dicotomía psicógeno vs. orgánico, es puramente artificial, ya que psiquismo tiene base neuroanatómica y neuroquímica.

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Generalidades

El rol del neurólogo será entonces esclarecer no cual, sino cuánto de la sintomatología del paciente pertenece al clüster orgánico y cuanta al clüster psicógeno

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Generalidades

Paul Briquet (1859) describió en su monografía Traité, Clinique et Thérapeutique Y l’Hystérie un síndrome que correspondía al trastorno de somatización tal y como se concibe hoy en día, y definió la histeria como un trastorno constituido por múltiples síntomas, teatrales y exagerados, en ausencia de enfermedad orgánica demostrable.

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Definiciones

El término somatización se ha atribuido a Stekel (Lipowski, 1988), quien a principios del siglo pasado lo definió como un trastorno somático que surge como expresión visible de los trastornos psicopatológicos subyacentes.

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Definiciones: Mecanismos de defensa del Yo

Predominio de mecanismos de defensa de Yo primitivos en desmedro de los avanzados, esta en la base de las personalidades disfuncionales, (Gomberoff, 1999).

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Mecanismos de defensa del Yo

La constelación neurótica o mecanismos avanzados:

RepresiónProyecciónSublimación (Intelectualización)RacionalizaciónNegaciónFormación reactiva.

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Mecanismos de defensa del Yo

La segunda constelación o mecanismos primitivos:

Escisión (disociación)Identificación proyectivaIdealización primitivaDevaluación & OmnipotenciaControl omnipotenteNegación primitiva.

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DefinicionesLa categoría Trastornos Somatomorfos, fue creada para facilitar el diagnóstico diferencial de los trastornos caracterizados principalmente por «síntomas físicos que sugieren una alteración física en los que no existen hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos, y en los que hay pruebas positivas o presunciones firmes de que los síntomas se encuentran ligados a factores o conflictos psicológicos»

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Trastornos Somatomorfos

Cloninger CR: «Somatoform and Dissociative Disorders», en The Medical Basis of Psychiatry, Second Edition. Winokur G, Clayton P, eds. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1994, págs. 169-192. Copyright 1994, WB Saunders.Distribución y número de las bajas laborales por enfermedad en sujetos suecos con somatización frecuente («alta frecuencia») y en sujetos control no somatizadores.

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Definiciones

En el DSM-IV, (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV Ed.), los trastornos incluidos bajo el epígrafe somatomorfo son:

Trastorno de somatizaciónTrastorno somatomorfo indiferenciadoTrastorno de conversiónTrastorno por dolorHipocondríaTrastorno dismórfico corporal

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Definiciones

Otros condiciones importantes de considerar al momento de diagnosticar un trastorno del movimiento psicógeno son:

Trastornos facticios Simulación voluntaria de síntomas

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Trastorno de somatización

Criterios para el diagnóstico de Trastorno de somatización (Síndrome de Briquet)

A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

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Trastorno de somatización

B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración:

cuatro síntomas dolorososdos síntomas gastrointestinalesun síntoma sexualun síntoma pseudoneurológico

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Trastorno de somatización

Características útiles para diferenciar el trastorno de somatización de las enfermedades médicas

Afectación de múltiples sistemas orgánicosComienzo precoz y curso crónico, sin que aparezcan signos físicos correspondientes a anomalías estructuralesAusencia de las alteraciones analíticas características del trastorno físico sugerido

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Trastorno de Conversión

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de conversión

A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.

B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.

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Trastorno de Conversión

C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación).

D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.

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Trastorno de Conversión

E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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Trastorno FacticioCriterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno facticio (Síndrome de Münchhausen)

A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.

B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.

C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación).

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Simulación (DSM IV)

La simulación es la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos (i.e., evitar un trabajo, el servicio militar, una condena criminal, obtener una compensación económica).Bajo algunas circunstancias, la simulación puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se está cautivo del enemigo en tiempo de guerra.

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Simulación (DSM IV)

Presentación en un contexto medicolegal (i.e., la persona es enviada por el fiscal a una exploración médica).Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica.Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito.Presentación en el contexto de un trastorno antisocial de la personalidad.

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Consejos prácticos para valorar la sospecha de

simulaciónNo dejarse guiar por la confianza subjetiva en la propia agudeza diagnósticaConsiderar la importancia del motivo que tiene el sujeto para engañarPara excluir la simulación, no basarse exclusivamente en los resultados de la entrevista y de la exploración físicaObtener información colateral y confirmatoriaConsiderar el empleo de pruebas diseñadas específicamente para detectar la simulación

Faust D, The detection of deception. Neurol clin 13:255-265, 1995.

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La influencia cultural

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Claves del diagnóstico

Existen una serie de claves que sugieren que el trastorno del movimiento pudiera ser psicogénico, a nivel de:

La historiaLa clínicaEl nivel de respuesta terapéutica

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Claves del diagnóstico: (1.-) Historia

Comienzo abruptoCurso estáticoRemisiones espontáneas (inconsistentes en el tiempo).Alteraciones psiquiátricas evidentesMúltiples somatizaciones

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Claves del diagnóstico: (1.-) Historia

Trabajo en el área de la saludEl paciente está demandando o buscando compensaciónPresencia de ganancias secundariasMujer joven

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Claves del diagnóstico: (2.-) La Clínica

Carácter inconsistente del movimiento, en cuanto a:

AmplitudFrecuenciaDistribuciónSelectividad del déficit

Trastorno del movimiento paroxístico

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Claves del diagnóstico: (2.-) La Clínica

El movimiento aumenta con la tensión y decrece con la distracciónCapacidad para desencadenar o gatillar los movimientos anormales, por medio de un mecanismo inusual o no fisiológico, i.e.:

Presión en ciertos puntos del cuerpoEl sonido de un diapasón

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Claves del diagnóstico: (2.-) La Clínica

“Falsa” debilidad muscular“Falsos” trastornos del sensorioHistoria de gestos autolesivosMovimientos enlentecidos deliberadamente

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Claves del diagnóstico: (2.-) La Clínica

Los trastornos funcionales, exceden proporcionalmente, a los hallazgos del examen clínico.El movimiento anormal es: bizarro , múltiple o difícil de clasificar.

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Claves : (3.-) Respuesta terapéutica

Falta de respuesta a medicamentos apropiados Presencia de respuesta a placeboRemisión de la sintomatología empleando psicoterapia

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Limitaciones en el uso de las claves

Las claves representan una orientación diagnóstica, pero no el diagnóstico en sí mismoEl tipo de personalidad premórbida del paciente, es un elemento clave en el diagnóstico.

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Limitaciones en el uso de las claves

Dentro de los test más fiables para evaluar personalidad se encuentran:

MMPI: Inventario Multifásico de la Personalidad de MinnesotaTest de Rörschach

Todas las características mencionadas como “claves” de los trastornos del movimiento psicógenos, pueden verse también en trastornos orgánicos.

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Limitaciones en el uso de las claves

El rápido debut y progresión acelerada de una distonía, puede ocurrir en:

ParkinsonismoEnfermedad de WilsonAlgunos trastornos del movimiento post lesionales

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Limitaciones en el uso de las claves

Algunos trastornos del movimiento paroxísticos de base orgánica, pueden verse en una variedad de diskinesias paroxísticas relativamente poco comunesAlgunos trastornos del movimiento de base orgánica, especialmente las distonías y el temblor, pueden ser desencadenados por tareas específicas.

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Limitaciones en el uso de las claves

La remisión espontánea puede ocurrir en el síndrome de Tourette y en algunos trastornos orgánicos, que incluyen a las distonías idiopáticas, (especialmente distonías cervicales).Muchos pacientes con trastornos del movimiento orgánico, son capaces de suprimir temporalmente sus movimientos a través de la sugestión.

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Limitaciones en el uso de las claves

Varios de los pacientes con trastornos del movimiento de base orgánica, tendrán también de manera comórbida, una enfermedad psiquiátrica, …que incluso puede ser efecto adverso de los fármacos.

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Limitaciones en el uso de las claves

Weir Mitchell: “… los síntomas de muchas enfermedades orgánicas del sistema nervioso son un cuadro pintado en la tela de la histeria…”Gower: “… la histeria se presenta como un estado comórbido, íntimamente unido en su génesis, a las afecciones orgánicas…”

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Limitaciones en el uso de las claves

La enfermedad psiquiátrica puede ser a veces la primera manifestación a de un trastorno del movimiento orgánico:

Enfermedad de WilsonEnfermedad de HuntingtonSíndrome de TouretteEnfermedad de ParkinsonNeuroacantosis

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Limitaciones en el uso de las claves

Un 30% de los pacientes con Trastornos del movimiento psicógenos, tienen también una causa orgánica que explicaría el movimiento.

Koller W.: Movement disorders: Which ones are real? Malingering and conversion reactions. Washington, DC: American Academy of Neurology Annual Meeting, 1994, 222-3,225.

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Limitaciones en el uso de las claves

Existe evidencia de respuesta al placebo en trastornos de movimiento orgánicos

Goetz CG, et al.: Objetive changes in motor function during placebo treatement in PD. Neurology 54: 710-714, 2000.

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Clasificación de los TMP

Parkinsonismo psicogénicoTrastornos psicogénicos de la marcha, (incluye ataxia psicogénica).Trastornos del movimiento psicogénicos hiperquinéticos.

Distonía psicogénicaTemblor psicogénico

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Clasificación de los TMP

Trastornos del movimiento psicogénicos hiperquinéticos.

Mioclonus psicogénicoCorea psicogénicaBalismo psicogénicoTics psicogénicos

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Categorías de certeza diagnóstica

Trastorno del movimiento psicógeno documentadoTrastorno del movimiento psicógeno clínicamente establecidoTrastorno del movimiento psicógeno probableTrastorno del movimiento psicógeno posible

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Categorías de certeza diagnóstica

TMP DOCUMENTADO: Los movimientos ceden con la psicoterapia, la sugestión psicológica o el placebo. Se comprueba que el paciente no presenta los síntomas cuando no se cree observado.

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Categorías de certeza diagnóstica

TMP CLÍNICAMENTE ESTABLECIDO:

Los movimientos son incongruentes en el tiempo o no corresponden con los síntomas clásicos. Es decir, existe una disociación entre las dificultades que muestra en la exploración y la realidad de su desenvolvimiento en las actividades cotidianas.

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Categorías de certeza diagnóstica

Además, uno o más de los siguientes:

Signos definitivamente psicógenos (parálisis o anestesias sin sustrato orgánico, lesiones autoinflingidas) Somatizaciones múltiples Enfermedad psiquiátrica confirmada

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Categorías de certeza diagnóstica

TMP PROBABLE: Los movimientos son inconsistentes y no concuerdan con los síntomas clásicos, o son consistentes pero existen elementos clínicos asociados (falsa parálisis o anestesia) sugestivos de psicogenicidad, o muestra somatizaciones múltiples.

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Categorías de certeza diagnóstica

TMP POSIBLE: La sospecha de que el movimiento anormal tiene un origen psicológico se basa solamente en la presencia de un trastorno emocional obvio.

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Aproximación al Tratamiento

Empatía y comprensión por parte del neurólogo. No es aconsejable informaciones como “usted no padece enfermedad alguna” o similares.Evitar la ambigüedadLa derivación no debe ser excusa, para no comunicar el diagnósticoLa explicación del padecimiento al paciente en términos neurobiológicos ayuda que el paciente acepte el diagnóstico

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Tratamiento

Derivar a tratamiento psiquiátrico, que de ser planteado al paciente como dentro de los estrictos propósitos de tratamiento del trastorno del movimientoExplicarle al paciente que no se está volviendo loco, sino que necesitamos tratar su estrés, tal como ocurre en la hipertensión, úlcera péptica y colon irritable

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Tratamiento

El tipo de manejo psiquiátrico dependerá de la severidad de la psicopatología subyacentePueden combinarse varias técnicas:

PsicoterapiaBiofeedbackFisioterapiaPsicofarmacología

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Pronóstico

A pesar de las palabras tranquilizadoras que reciben los pacientes, el pronóstico de los TPM es reservado.Sin embargo los casos refractarios se benefician del abordaje multidisciplinario, (Neurólogo, Psiquiatra, Fisiatra, etc.)

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Pronóstico

No existen estudios prospectivos de grandes series que permitan conocer el resultado funcional a largo plazo.Con los datos disponibles es posible establecer que:

Un 66,6% mejora parcialmente al año de seguimiento.Sólo un 9,5 % estará totalmente libre de síntomas a los 3 años de seguimiento.

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Factores de buen pronóstico

La rapidez de la mejoría es inversamente proporcional a la gravedad del cuadro psiquiátrico base.Otro fuerte predictor es el grado de mejoría de los síntomas al momento del alta del paciente, ya que el 96 % de los que había mejorado al momento del alta, tendrán un buen resultado funcional a largo plazo.

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Factores de buen pronóstico

También se asocia a buen resultado, la presencia de un claro gatillante o precipitante emocional de la sintomatología.

Couprie et al.: Outcome in conversion disorder: A follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 58: 750-752, 1995

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Conclusiones

Es un error considerar a los trastornos del movimiento de base orgánica como “verdaderos”, y a los de base psicógena como “falsos”

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Conclusiones

Cuando el río suena (historia, clínica, respuesta a placebo y a la sugestión), es porque piedras trae…Pero, la presencia de elementos de sospecha en la historia y examen clínico no hacen por sí solos el diagnóstico, y siempre será necesaria la evaluación psiquiátrica

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Conclusiones

El tipo de personalidad premórbida del paciente, es un elemento clave en el diagnóstico.También lo son la falta de respuesta a medicamentos apropiados y la remisión de la sintomatología empleando psicoterapia.