Motivos de los reclamos interpuestos por los …...relacionadas con la salud y sus fac-tores...

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I N S P E C C I Ó N , V I G I L A N C I A Y C O N T R O L E N C I F R A S

Super in tendencia Naciona l de Salud Número 2

qPalabras Clave

uejas y reclamos, usuarios, ca-lidad de la atención en salud

Resumen

La Superintendencia Nacional de Salud construyó un instrumento de clasificación de peticiones, quejas y reclamos basado en los elementos conceptuales de la salud como de-recho fundamental. El instrumento fue parametrizado en el sistema de información. Este artículo presenta los principales motivos de los recla-mos interpuestos por los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS) ante la Su-perintendencia Nacional de Salud en el primer semestre del año 2012. El principal hallazgo de este estudio muestra que frente a los derechos en salud vulnerados, la restricción en el acceso a los servicios ocupó el pri-mer lugar, con el 80.5% de los recla-

mos; el 52% de estos se debió a la falta de oportunidad para la atención 43.857; de estos, el 43% se originó por la falta de oportunidad en la asig-nación de citas de consulta médica especializada, con 18.974 reclamos, seguida por la falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica general, con 7.864 reclamos. El aseguramiento en sí mismo no ga-rantiza el acceso efectivo a los servi-cios, de acuerdo a lo señalado por la Organización Mundial de la Salud en su Informe sobre Salud en el Mundo, 2010; el acceso oportuno a los servi-cios sanitarios es un factor crítico; sin embargo, ningún país, con indepen-dencia de su riqueza, ha sido capaz de garantizar a todas las personas el acceso inmediato a todas las tecno-logías o intervenciones que puedan mejorar la salud o prolongar la vida. En los países más pobres hay pocos servicios disponibles para todos y existe una dependencia excesiva de los pagos directos en el momento en que la gente necesita asistencia. Se hace necesario en Colombia revisar las barreras de acceso impuestas a quienes cuentan con la afiliación al sistema de salud. Lo importante de caracterizar estas barreras de acceso es permitir a los hacedores de política identificar en dónde se en-cuentran los principales limitantes al acceso y de esta manera establecer los correctivos necesarios para ga-rantizar la utilización de los servicios de salud.

Introducción

La salud fue considerada por el Consejo Económico y Social de

las Naciones Unidas como un de-recho humano fundamental indis-pensable para el ejercicio de los demás derechos1. El derecho a la salud en Colombia se enmarca en la Constitución Política a través de los artículos 48 y 49, que definen el conjunto de principios que deben orientar la prestación de los servi-cios de salud.

Los instrumentos conceptuales a partir de los cuales es posible medir el grado de cumplimiento en la reali-zación del derecho de los usuarios en materia de salud se fundamentan en lo declarado por el Comité de De-rechos Económicos, Sociales y Cul-turales de las Naciones Unidas; la disponibilidad, accesibilidad, acepta-bilidad y calidad2 se perfilan como los elementos referentes.

Motivos de los reclamos interpuestos por los usuarios del sistema de salud colombianoante la Superintendencia Nacional de Salud en el primer semestre del año 2012Francy yanira pineda granados*Juan carlos corrales Barona**camilo andrés torres arboleda***Beatriz antonia guzmán gallardo****

* Bacterióloga. Magíster en Infecciones y Salud en el Trópico. Especialista en epidemiología. Asesora externa. Superintendencia Nacional de Salud.

** Médico. Candidato a Magíster en Salud Pú-blica. Superintendente delegado para la pro-tección al usuario y la participación ciudadana. Superintendencia Nacional de Salud.

*** Estadístico. Especialista en evaluación de proyectos. Asesor externo. Superintendencia Nacional de Salud.

**** Economista. Profesional especializada. Su-perintendencia Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana. Super-intendencia Nacional de Salud.

La salud fue considerada por el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas como un derecho humano fundamental indispensable para el ejercicio de los demás derechos..

A continuación se precisarán algunos elementos conceptuales necesarios para el análisis de la vul-neración al derecho de la salud y cla-sificación de quejas y reclamos inter-puestos por los usuarios del sistema de salud colombiano.

La accesibilidad asegura que los establecimientos, servicios y programas médicos, así como las instalaciones, estén al alcance de

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M O N I T O R E S T R A T É G I C O

Número 2 Ju l io-Dic iembre 2012

todos sin discriminación alguna; esto supone la satisfacción de cuatro di-mensiones superpuestas:

no discriminación: Todos los sectores de la población deben po-der acceder a los establecimientos, bienes y servicios de salud, sin que se establezcan restricciones o limita-ciones discriminatorias.

La efectividad como atribu-to fue definida por Donabedian en 1990 como “La mejora de salud alcanzada, o que se espera conse-guir en las circunstancias normales de la práctica cotidiana; la efectivi-dad puede especificarse de manera más precisa como el grado en que la atención alcanza el nivel de me-jora de salud”.

En cuanto a la disponibilidad, se requiere contar con un número su-ficiente de establecimientos, bienes, programas, servicios y centros de salud, clínicas y hospitales, personal especializado y bien remunerado.

La aceptabilidad en el de-recho a la salud tiene que ver con servicios de salud tanto adecuados culturalmente como adaptados a las necesidades de grupos vulnerables y marginados, que no den cabida a las prácticas lesivas, protejan y respeten las prácticas tradicionales; la acep-tabilidad involucra una dimensión de respeto por las particularidades individuales y colectivas que rodean y determinan las posibilidades de su ejercicio3.

Finalmente, la calidad se de-fine como el “logro del mayor nivel posible de satisfacción en las ex-pectativas de atención en salud de los colombianos, en condiciones de efectividad técnica y seguridad de los servicios, dentro de un SGSSS

socialmente legítimo, garantizando el acceso equitativo a las atenciones en salud” 4.

La satisfacción del usuario es un tema de interés creciente en el marco de la salud pública y de la gestión de los servicios de sa-lud; se considera un eje angular de la evaluación de servicios de salud y un resultado de la calidad de la asistencia y de su efectividad. Su conceptualización y entendimiento causal son complejos y múltiples por la percepción subjetiva del usuario5. La satisfacción se define como el rendimiento percibido de un produc-to o servicio con respecto a las ne-cesidades y expectativas6. Una sola expresión de queja o insatisfacción en un paciente acerca de algo impli-ca que está ocurriendo un problema grave. Se ha demostrado que exis-ten conexiones entre la satisfacción y los cuidados previos, la conducta relacionada con la salud, las quejas del tratamiento, el estado de salud y los gastos en salud7.

Es parte de la misión de la Su-perintendencia Nacional de Salud proteger los derechos de los usua-rios en el Sistema General de Se-guridad Social en Salud, así como exigir el cumplimiento de los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema8. La Superintendencia Nacional de Salud recibe por parte

Un componente esencial de la accesibilidad lo constituyen la oportunidad de los servicios de salud y la asistencia médica que no deben estar sometidas a retrasos innecesarios o injusti� cados.

accesibilidad física: Los es-tablecimientos, bienes y servicios de salud deben estar al alcance geo-gráfico y físico de todos los sectores de la población; los servicios deben ubicarse a distancias geográficas ra-zonables y en lugares seguros.

accesibilidad económica (asequibilidad): La equidad debe ser el principio que determine el monto que se va a pagar por los servicios de atención en salud y por los servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la misma.

acceso a la información: Comprende los derechos a solicitar, recibir y difundir información e ideas relacionadas con la salud y sus fac-tores básicos determinantes.

Un componente esencial de la accesibilidad lo constituye la opor-tunidad de los servicios de salud y la asistencia médica, que no deben estar sometidos a retrasos innecesa-rios o injustificados. La oportunidad en los servicios de salud se entien-de como la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retra-sos que pongan en riesgo su vida o su salud.

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Tabla 1. Instrumento-atributos vulnerados de la atención en salud y motivos generales de reclamos de los usuarios del SGSSS

Atributos y derechos

vulneradosDefinición

Motivos generales de re-clamo de los usuarios del

SGSSS

Restricción en el acceso a los servicios de salud

Imposibilidad de obtener atención cuando se la necesita, producto de diversas barreras (eco-nómicas, geográficas, administrativas, demora o negación del servicio)

Falta de oportunidad para la atención

Negación en la prestación de servicios, insumos o entrega de medicamentos

Demoras en las autorizaciones

Negación de las autorizaciones

Restricción en el acceso por razones económicas o capacidad de pago

Restricción en el acceso por locali-zación física o geográfica

Deficiencia en la efectividad de la atención

Grado en el que no se lograron los resultados en salud deseados

Insatisfacción por problemas de salud no resueltos

Ineficacia en la atención

Limitaciones en la integralidad, coordinación y longitudinalidad

Falta de dis-ponibilidad de recurso humano y físico para la atención

No disponibilidad o sufi-ciencia de recursos huma-nos y físicos para alcan-zar los fines en salud

Recursos humano insuficiente

Recurso físico insuficiente o en deficientes condiciones

Limitaciones tangibles del servicio

Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

Insatisfacción de las ex-pectativas del usuario con respecto al trato y servi-cios que debería recibir

Limitaciones en la información

Percepción por parte del usuario de trato inequitativo

Restricción en la libre escogencia

No aceptabilidad del servicio de salud por parte del usuario

No reconoci-miento de las prestaciones económicas

No reconocimiento al derecho de una incapaci-dad, licencia o reembolso, protegido por los dere-chos de protección social

Incumplimiento de prestaciones económicas-Licencias

Incumplimiento de prestaciones económicas-Incapacidades

Incumplimiento de prestaciones económicas-Reembolsos

Fuente: Elaboración propia.

de los usuarios del SGSSS múltiples peticiones, quejas y reclamos que manifiestan la prestación deficiente del servicio público de salud9.

Teniendo en cuenta la impor-tancia de identificar las principales insatisfacciones de los usuarios y con el objetivo de clasificar y analizar los motivos por los cuales se presen-tan reclamos por parte de los usua-rios del SGSSS, la Superintendencia Nacional de Salud construyó un ins-trumento de clasificación para las re-clamaciones basado en los elemen-tos conceptuales de la salud como derecho fundamental, así como en los principios que rigen la calidad de la atención y principios que guían el SGSSS. Este artículo presenta en el marco de la protección del derecho fundamental en salud los principales motivos de los reclamos interpuestos por los usuarios del Sistema ante Su-perintendencia Nacional de Salud en el primer semestre del año 2012.

La información fue ingresada a partir de las reclamaciones de los usuarios que interpusieron sus quejas ante la Superintendencia por canal telefónico, personalizado, web y escrito entre enero y junio de 2012

Propuesta metodológica

Se realizó una revisión de literatura sobre instrumentos con-ceptuales implementados para medir el grado de cumplimiento en la realización del derecho de los usuarios en salud y calidad de la atención en salud; con base en esto se realizó un instrumento que contiene los ejes temáticos para la clasificación y análisis de reclamaciones de los usuarios. La Tabla 1 presenta de forma gene-ral el instrumento sobre atributos vulnerados de la atención en salud

y los motivos generales de recla-mos; a partir de estos se obtuvo un instrumento con un tercer nivel de desagregación, con 330 motivos específicos de reclamos.

El instrumento fue parametriza-do en el Sistema de Información de Peticiones, Quejas y Reclamos de la Superintendencia Nacional de Salud;

la información fue ingresada a partir de las reclamaciones de los usuarios que interpusieron sus quejas ante la Superintendencia por canal tele-fónico, personalizado, web y escrito entre enero y junio de 2012. La in-formación se procesó en el software estadístico SPSSS; se obtuvieron frecuencias y porcentajes.

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Gráfica 1. Porcentaje de quejas, reclamos, consultas y solicitudes de información recibidas por la Superintendencia Nacional de Salud. Pri-mer semestre 2012

Tabla 3. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según el tipo de vigilado

Primer semestre 2012

54%Consultas y/osolicitudes deinformación

46%Quejas yreclamos

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer Semestre 2012.

Tipo de Vigilado

EneroFe-

breroMar-

zoAbril Mayo Junio

Total Sem I 2.012

% Parti-cipaciónSemestre

Régimen Contributivo 10.372 15.599 15.618 12.675 14.362 12.222 80.848 77%

Régimen Subsidiado 1.675 2.825 2.851 2.737 3.247 2.766 16.101 15%

Regímenes de Excepción y Especiales

413 648 622 649 580 632 3.544 3%

Secretarías de Salud Departa-mentales

203 310 297 241 341 326 1.718 2%

Empresas de Me-dicina Prepagada 96 96 118 72 80 65 527 1%

IPS Privada 14 1 15 4 153 103 290 0%Secretarías de Salud Municipal 72 92 71 47 1 1 284 0%

Entidades Adapta-das al Sistema 13 25 32 34 41 40 185 0%

IPS Pública 6 1 5 0 4 2 18 0%Otro Tipo Vigilado 22 19 19 23 24 19 126 0%(Sin Información) 654 97 170 75 128 93 1.217 1%total general 13.540 19.713 19.818 16.557 18.961 16.269 104.858 100%

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.

Resultados

Durante el primer semestre del año 2012, la Superintendencia Na-cional de Salud recibió un total de 230.083 quejas, reclamos, consultas y solicitudes de información; el 54% correspondió a consultas y solicitu-des de información y el 46% a que-jas y reclamos relacionados con la prestación del servicio de salud (Ver Gráfica 1 y Tabla 2).

Los resultados aquí presen-tados se orientan al análisis de los motivos de las 104.858 quejas y re-clamos recibidos por la Supersalud como producto de la insatisfacción de los usuarios en la prestación de los servicios de salud. De las quejas y reclamos recibidos por la Super-intendencia Nacional de Salud, el 77% fueron causados por las ase-guradoras del régimen contributivo, seguidos por las aseguradoras del régimen subsidiado en el 15% de los casos (Ver Tabla 3).

Tabla 2. Número y porcentaje de quejas, reclamos, consultas y solicitu-des de información recibidas por la Superintendencia Nacional de Salud


Tipo de derecho de peti-

ción

Ene-ro

Febre-ro

Mar-zo Abril Mayo Junio

Total se-

mes. I

Parti-cipa-ción Se-

mes. I

Quejas y reclamos

13.540 19.713 19.818 16.557 18.961 16.269 104.858 46%

Consultas o solicitud información

16.886 21.666 17.338 25.185 26.647 17.503 125.225 54%

total 30.426 41.379 37.156 41.742 45.608 33.772 230.083 100%

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012.De las quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud, el 77% fueron causados por las aseguradoras del régimen contributivo, seguidos por las aseguradoras del régimen subsidiado en el 15% de los casos.

Motivos de los reclamos interpuestos por los usuarios del SGSSS

En cuanto a la clasificación de los reclamos según derechos vulnerados, la restricción en el ac-ceso a los servicios de salud ocu-pó el primer lugar, con el 80.5% de las reclamaciones; en total se presentaron 84.471 quejas y recla-mos por este motivo en el primer

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Gráfica 2. Porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superinten-dencia Nacional de Salud según atributos y derechos vulnerados


Tabla 5. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Su-perintendencia Nacional de Salud según motivos generales frente a la restricción en el acceso a los servicios de Salud


80%Restricción

en el acceso a los servicios

de salud

11%Insatisfacción

del usuariocon el proceso administrativo

3%No reconocimientode las prestaciones

económicas5%Deficiencia

en la efectividadde la atención

en salud

0,5%Falta de disponibilidadde recurso humano

fisico para la atención


Motivos Generales de la Restricción en el Acceso a los Servicios de Salud

Fre-cuencia %

Restricción en el Acceso por Falta de Oportunidad para la Atención 43.857 52Restricción en el Acceso por Demoras en la Autorización 15.651 18.5Restricción en el Acceso por Fallas en la Afiliación 10.683 13Restricción por Razones Económicas o de Capacidad de Pago 5.655 6.5Restricción en el Acceso por Negación de la Autorización 4.003 4.5Negación de la Prestación de Servicios, Insumos o Entrega de Medicamentos

3.089 3.5

Restricción en el Acceso por Localización Física o Geográfica 1.533 2

total 84.471 100


semestre del año 2012 (Ver Gráfi-ca 2 y Tabla 4).

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud

Frente a la restricción en el acceso a los servicios de salud, el principal motivo de reclamos se debió a la falta de oportunidad para la atención, con 43.857 reclamacio-nes en el primer semestre del año 2012; estas representaron el 52% de las quejas relacionadas con la restricción en el acceso al servicio de salud y el 42% del total de moti-vos generales de quejas y reclamos recibidos por la SNS en el semestre (Ver Tabla 5)

Tabla 4. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Su-perintendencia Nacional de Salud según atributos y derechos vulnerados


Macroatributos y Derechos Vulnerados Frecuencia Porcentaje

Restricción en el Acceso a los Servicios de Salud 84.471 80,5Insatisfacción del Usuario con el Proceso Administrativo 11.911 11,3Deficiencia en la Efectividad de la Atención en Salud 4.935 4,7No Reconocimiento de las Prestaciones Económicas.

2.898 2,76

Falta de Disponibilidad de Recursos Humano y Físico para la Atención

580 0,55

No Identificados 63 0total 104.858 99,81


El principal motivo de reclamos se debió a la falta de oportunidad para la atención, con 43.857 reclamaciones; de estas, el 43% corresponde a la inoportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada.

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por falta de oportunidad para la atención

El 43% de los reclamos reci-bidos por la Superintendencia Na-cional de Salud, por restricción en el acceso a los servicios por falta de oportunidad para la atención, fueron originados por la falta de oportunidad en la asignación de citas de consul-ta médica especializada, con 18.974 reclamaciones, seguidas por la falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica general, con 7.864 reclamaciones, que re-presentaron el 18% de las quejas relacionadas con falta de oportuni-

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Tabla 6. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivos específicos por la falta de oportunidad para la atención en salud


dad para la atención. (Ver Gráfica 3 y Tabla 6).

Reclamos por restricción en el acceso a los servicios de salud por demoras en las autorizaciones

En cuanto a las reclamaciones recibidas por la restricción en el acce-so por demoras en las autorizaciones, el 19% por demoras en autorizaciones para la referencia y contrarreferencia y el 15% se presentarón por demoras en la autorización de consulta médica especializada (Ver Tabla 7).

Restricción en el acceso por falta de oportunidad para la atención

Frecuen-cia %

Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada* 18.974 43

Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica general 7.864 18

Falta de oportunidad en la programación de cirugía 2.738 6Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos no POS 2.494 6Falta de oportunidad para la prestación de servicios de image-nología de segundo y tercer nivel 2.491 6

Falta de oportunidad en la prestación de servicios de promoción y prevención 2.314 5

Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS 2.058 5Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta odontológica básica 1.101 3

Falta de oportunidad en la programación de procedimientos quirúrgicos 832 2

Falta de oportunidad para la atención de servicios de apoyo terapéutico (terapías físicas, respiratorias, ocupacionales, del lenguaje, etc.)

529 1

Falta de oportunidad para la prestación de servicios de labora-torio clínico y anatomo patología 478 1

Falta de oportunidad por fraccionamiento o entrega incompleta de los medicamentos. 347 0,69

Falta de oportunidad en la atención en el servicio de urgencias 278 0,53Falta de oportunidad para la prestación de servicios de image-nología de primer nivel 232 0,52

Falta de oportunidad por el vencimiento de las autorizaciones. 222 0,5Falta de oportunidad en la hospitalización 195 0,34Falta de oportunidad en la evaluación de medicina laboral de las EPS, para definir origen de la enfermedad 182 0,31

Falta de oportunidad en la respuesta del comité técnico científi-co para medicamentos no POS 135 0,3

Falta de oportunidad en la respuesta del comité técnico científi-co para procedimientos no POS 89 0,2

Falta de oportunidad en la autorización de la atención en salud derivada de los accidentes de tránsito y eventos catastroficos 63 0,14

Gráfica 3. Porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superin-tendencia Nacional de Salud según motivos específicos por la falta de oportunidad para la atención en salud


Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012

43%Falta de

oportunidaden la asignación decitas de consulta

médicaespecializada

11%

18%Falta de

oportunidad en laasignación de citas de

consulta médica general

5%Falta de

oportunidad en la asignación de citas de consulta odontológica básica

5%Falta de

oportunidaden la entrega

de medicamentos

6%Falta de

oportunidad en laentrega de

medicamentos no POS

6%Falta de

oportunidad en la Programación

de Cirugía

6%Falta de

oportunidad en lapara la prestación

de servicio deimagenologíade 2 y 3 nivel

Los trabajadores independientes tienen la responsabilidad de pagar oportunamente los aportes en salud en las fechas establecidas por las normas. De no hacerlo, el Sistema les da un mes de espera para que hagan el pago; si pasado el mes no se hacen los aportes el sistema suspenderá los servicios y después de ser suspendidos los servicios por tres meses continuos, por no pago, el sistema los desa� liará. Por esta razón, trabajadora o trabajador independiente para recibir servicios de salud oportunamente haga sus aportes a tiempo.

Supersalud por la defensa de los derechos de los usuarios.

MENSAJE SUPERSALUD

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Tabla 6. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivos específicos por la falta de oportunidad para la atención en salud


Restricción en el acceso por falta de oportunidad para la atención

Frecuen-cia %

Falta de oportunidad en la autorización de medicamentos, servi-cios médicos y prestaciones de salud no POS por la delegación al usuario del tramite de presentación ante el CTC

47 0,1

Falta de oportunidad en cuidado intermedio 35 0,06Falta de oportunidad en la asignación de UCI 35 0,06Falta de oportunidad en la entrega de insumos no POS 34 0,06Falta de oportunidad en la entrega de insumos-POS 22 0,05De oportunidad de los fallos de las juntas calificadoras para invalidez-riesgos profesionales 22 0,05

Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos no POS para enfermedades raras o huérfanas 21 0,05

Falta de oportunidad en la autorización de la atención en salud derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional 14 0,02

Falta de oportunidad en la respuesta del comité técnico-científico para procedimientos no POS de enfermedades raras o huérfanas 7 0,01

Falta de oportunidad en la respuesta del comité técnico-científico para medicamentos no POS de endermedades raras o huérfanas 4 0,01

total 43.857 100

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012*Incluye falta de oportunidad en la asignación de citas de medicina interna, pediatría, cardiología, ginecología, gastroenterología y otras especialidades.

Tabla 7. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Su-perintendencia Nacional de Salud según motivo general por restricción en el acceso por demoras en las autorizaciones


Restricción en el acceso por demoras en la autorización

Fre-cuencia %

Demora de la referencia o contrarreferencia 2.999 19Demora de la autorización de consultas médicas especializada 2.365 15Demora de la autorización de exámenes de laboratorio o diagnósticos 1.893 12

Demora de la autorización de procedimientos POS 1.527 10Demora de la autorización de medicamentos no POS. 1.352 9Demora de la autorización de cirugía POS. 1.304 8Demora de la autorización de procedimientos no POS. 604 4Demora de la autorización de medicamentos POS 549 4Demora de la autorización de hospitalizaciones 538 3Demora de la autorización de servicios de alto costo para cáncer 380 3Demora de la autorización de insumos no POS 372 2Demora de la autorización de cirugía no POS 362 2Demora de la autorización de atenciones domiciliarias 318 2Demora de la autorización de insumos POS 257 2Demora de la autorización de elementos para terapias físicas, ocupacionales, respiratorias y del lenguaje 208 1

Demora de la autorización de consultas médicas subespecializadas 122 0,77Demora de la autorización de servicios de urgencias. 115 0,73Demora de la autorización de servicios de alto costo para en-fermedad renal 74 0,47

Demora de la autorización de elementos de ayudas auditivas 49 0,31Demora de la autorización de servicios de alto costo para VIH 20 0,12Demora de la autorizacionde medicamentos no POS para en-fermedades raras o huerfanas 9 0,1

Demora de la autorizacion de servicios de alto costo para en-fermedades raras o huérfanas 5 0,03

Otras 229 1,4total 15.651 99,93

Fuente: Aplicativo PQR. Superintendencia Nacional de Salud. Primer semestre 2012

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Tabla 8. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Super-intendencia Nacional de Salud según motivo específico por restricción en el acceso al servicio de salud por negación en las autorizaciones


Restricción en el acceso por negación de la autorización

Fre-cuencia %

Negación de la autorización de consultas médicas especializada 571 14

Negación de la autorización de medicamentos no POS. 421 11

Negación de la autorización de exámenes de laboratorio o diagnósticos 367 10

Negación de la autorización de procedimientos POS 306 8

Negación de la autorización de procedimientos no POS 270 7

Negación de la autorización de servicios de alto costo para cáncer 207 5

Negación de la autorización de atenciones domiciliarias 202 5

Negación de la autorización de medicamentos POS 169 4

Negación de la autorización de servicios de urgencias 160 4

Negación de la autorización de hospitalizaciones 141 4

Negación de la autorización de cirugía POS. 130 3

Negación de la autorización de insumos no POS 116 3

Negación de la autorización de insumos POS 92 2

Negación de la autorización de cirugía no POS 72 2

Negación de la autorización de consultas médicas sub-especia-lizadas 55 1

Negación de la autorización de elementos para terapias físicas, ocupacionales, respiratorias y del lenguaje 50 1

Negación de la autorización para transporte de ambulancia am-bulatoria 46 1

Negación de la autorización de servicios de alto costo para: en-fermedad renal 34 0,6

Negación de la autorización para transporte de ambulancia me-dicalizada 30 0,7

Negación de la autorización de servicios de alto costo para: VIH 26 0,6

Negación de la autorización de elementos de ayudas auditivas 13 0,3

Negación en la respuesta del comité técnico cientifíco para medi-camentos no POS 10 0,1

Negación de los fallos de las juntas calificadoras para invalidez-riesgos profesionales 8 0,1

Negación en la respuesta del comité técnico científico para pro-cedimientos no POS 5 0,1

Negación de autorización de servicios médicos y prestaciones de sa-lud por pre-existencia en planes de medicina prepagada y/o planes 4 0,1

Negación de autorizaciones de servicios médicos por exclusiones y/o preexistencias en planes voluntarios 4 0,1

Negación de la autorizacion de la atención en salud derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional 2 0,04

Negación de la autorizacion de la atención en salud derivada de los accidentes de tránsito y eventos catástroficos 1 0,02

Negación de la autorizacionde procedimientos no POS para en-fermedades raras o huerfanas 1 0,02

Negación de la autorizacion de servicios de alto costo para enfer-medades huérfanas. 1 0,02

Negación de la autorización de medicamentos no POS para en-fermedades raras o huérfanas 1 0,02

Otras 488 12

Total 4.003 99,82


Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por negaciones de las autorizaciones

La negación de la autoriza-ción de la consulta médica espe-cializada es el principal motivo de reclamos relacionados con la restricción en al acceso a los ser-vicios de salud por negaciones en las autorizaciones por parte de las entidades promotoras de salud. En el primer semestre del año 2012 se presentaron ante la Superin-tendencia Nacional de Salud 4.003 reclamos por negación de las auto-rizaciones (Ver Tabla 8).

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Tabla 9. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Su-perintendencia Nacional de Salud según motivo específico por restric-ción en el acceso al servicio de salud por fallas en la afiliación


Restricción en el acceso por fallas en la afiliación Fre-cuencia %

Negación del servicio cuando no se ha hecho efectivo el traslado a otra EPS 2143 20Inconsistencias en el reporte de novedades 1.967 18Desafiliación 1.529 14Barreras de acceso en la afiliación (trámites no contemplados por la ley) 1.066 10Negación afiliación 1.050 10No activo en base de datos de la EPS 866 8Trámites administrativos para la afiliacion que son responsabili-dad de la EPS, trasladados al usuario. 504 5Traslados de municipio 323 3Solicitud del usuario de traslado de EPS por fallas en la presta-ción del servicio 241 2No activo en base de datos del FOSYGA (BDUA) 189 2Inconsistencia en la base de datos de las EPS 178 2Suspensión de la afiliación 149 1,3Multiafiliación 136 1,2Beneficiarios que no corresponden. 87 0,8Fallas relacionadas a la carnetización 62 0,5Períodos de carencia-antigüedad 57 0,5Negación de afiliacion por errores en la documentación 25 0,2Negación de afiliacion por duplicidad del afiliado 22 0,2Cobro de UPC adicional 19 0,2Exigencia de fotocopias o autenticaciones de algún documento para la prestación de los servicios de salud. 14 0,2Negación de afiliacion a agremiaciones o asociaciones 7 0,06Negación afiliación(para enfermedades raras o huérfanas) 4 0,03Otros 45 0,4total 10.683 99,59


Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por fallas en la afiliación

La negación del servicio cuan-do no se ha hecho efectivo el trasla-do a otra EPS constituye el principal motivo específico de reclamaciones relacionadas con la restricción en el acceso al servicio de salud por fallas en la afiliación; en el primer semestre del año 2.012 se presen-taron ante la Superintendencia Na-cional de Salud 2.143 reclamos por este motivo, lo que corresponde al 20% de los 10.683 reclamos reci-bidos por fallas en la afiliación (Ver Tabla 9).

Tabla 10. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por res-tricción en el acceso al servicio de salud por razones económicas o capacidad de pago


Restricción por razónes económicas o de capacidad de pago

Fre-cuencia %

Inconsistencias en los aportes de los usuarios 1499 26Contratos vencidos con ips que afectan la continuidad del servicio 1235 22Inconsistencias en reportes de aportes 1034 18Inconsistencias en el cobro de multas por inasistencia 586 10Inconsistencia en el cobro de la cuota moderadora 407 7Inconsistencias por devoluciones los aportes 337 6Inconsistencia en el cobro del copago. 336 6Elución y/o evasión de aportes 118 2Firma de pagaré o algún otro documento como requisitos para prestar el servicio de salud

36 1

Incremento de tarifas en planes de medicina prepagada y/ o planes voluntarios de salud.

34 1

Inconsistencia en el cobro de copago en el régimen subsidiado según nivel.

28 0,4

Fraccionamiento en el cobro para la entrega de medicamentos 5 0,08total 5655 99,48


La negación del servicio, cuando no se ha hecho efectivo el traslado a otra EPS, constituye el principal motivo especí� co de reclamaciones relacionadas con la restricción en el acceso al servicio de salud por fallas en la a� liación.

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por razones económicas o capacidad de pago

La inconsistencia en los apor-tes de los usuarios y los contratos vencidos con las instituciones prestadoras de servicios de salud fueron los principales motivos de reclamos relacionados con la res-tricción del servicio de salud por razones económicas o capacidad de pago; en el primer semestre del año 2012 se presentaron 1.499 y 1.235 reclamos, respectivamente (Ver Tabla 10).

30



Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por negación de la prestación de servicios, insumos o entrega de medicamentos

En cuanto a la negación en la prestación de servicios e insumos, la entrega de medicamentos no POS y entrega de medicamentos POS son los principales motivos de reclamos por parte de los usuarios del Sistema de Salud; en el primer semestre de 2012 se presentaron ante la Superintenden-cia Nacional de Salud un total de 597 y 577, respectivamente (Ver Tabla 11).

Tabla 11. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por res-tricción en el acceso al servicio de salud por negación en la prestación de servicios, insumos o entrega de medicamentos


Negación de la prestación de servicios, insumos o medicamentos o entrega de medicamentos

Fre-cuencia %

Negación para la entrega de medicamentos no POS 595 19Negación para la entrega de medicamentos POS 577 19Negación de la consulta médica especializada de medicina interna de otras especialidades médicas 300 10Negación de la consulta medica general 261 8Incumplimiento de la decisión del comité técnico científico. 169 5Negación de la prestación del servicio de urgencias 163 5Negación de insumos médicos hospitalarios POS 116 4Negación de insumos médicos para ayudas auditivas 116 4Negación de la consulta médica especializada de pediatría 114 4Negación para la programación y/o realización de cirugía 95 3Negación servicios de apoyo terapéutico (terapías físicas, respira-torias, ocupacionales, etc.) 93 3Negación de la prestación de servicios de imagenología 90 3Negación de la hospitalización 78 2Negación de insumos médicos hospitalarios no POS 70 2Negación para la prestación de servicios de promoción y prevención 59 2Negación para la programación y/o realización de procedimientos quirúrgicos 51 2Negación de la prestación de laboratorio clínico y anatomopatologíco 51 2Negación de la consulta médica especializada de medicina interna 24 0,7Negación de la consulta médica especializada de ginecología 18 0,5Negación de la consulta médica especializada de medicina interna de gastroenterología 12 0,3Negación de la consulta médica especializada de medicina interna de cardiología 10 0,3Negación de la consulta médica especializada de obstetricia 10 0,3Negación en larespuesta del comite técnico cientifico para medi-camentos no POS 9 0,3Negación en larespuesta del comite técnico cientifico para proce-dimientos no POS 3 0,09Negación de laconsulta médica especializada para enfermedades raras o huerfanas 2 0,06Negación para laentrega de médicamentos no POS para enferme-dades raras o huerfanas 2 0,06Incumplimiento de la decisión del comité técnico científico para en-fermedades raras o huerfanas 1 0,03total 3089 99,64


Gráfica 4. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por res-tricción en el acceso al servicio de salud por localización física o geo-gráfica incluyendo demoras y negación de los servicios de referencia y contrarreferencia



64%Demora de

la referencia y contrarreferencia

0.5%Insuficiencia

de la red prestadorapara servicios demediana y alta

complejidad en eldepartamento

20%Insuficiencia

de la redprestadora

9%Negación

de la referenciay contrarreferencia

4%Falta de puntos

de atención cercanos

1%No cubrimientode primer nivel en el municipio

de referencia

1%Trámite de la

referencia a cargodel usuario

En cuanto a la negación en la prestación de servicios e insumos, la entrega de medicamentos no POS y entrega de medicamentos POS son los principales motivos de reclamos por parte de los usuarios del Sistema de Salud.

Reclamos recibidos por restricción en el acceso a los servicios de salud por localización física o geográfica

Los motivos de reclamos re-lacionados con restricción en el acceso a los servicios de salud por limitaciones en la localización física y geográfica se relacionaron princi-palmente con la insuficiencia de la red prestadora y la falta de puntos de atención cercanos. En el primer semestre del año se recibieron 937 reclamaciones relacionadas con es-tos motivos; sin embargo, si se suma a estos la demora en la referencia y contrarreferencia o la negación de estos servicios, el número de recla-mos asciende a 4.715 (Ver Gráfica 4 y Tabla 12).

31



Reclamos recibidos por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

La Superintendencia Nacional de Salud recibió durante el primer semestre del año 2012 11.910 re-clamaciones relacionadas con la insatisfacción de los usuarios con el proceso administrativo para recibir atención en salud; de estos, el 52% correspondió a las inconformidades por las limitaciones en la información suministrada por parte de las EPS (Ver Gráfica 5 y Tabla 13).

Tabla 12. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud según motivo específico por res-tricción en el acceso al servicio de salud por localización física o geo-gráfica incluyendo demoras y negación de los servicios de referencia y contrarreferencia


Restricción en el acceso por localización física o geográfica incluyendo demoras y negación de los

servicios de referencia y contrarreferencia

Fre-cuencia %

Demora de la referencia y contrarreferencia 2.999 64Insuficiencia de red prestadora 937 20Negación de la referencia y contrarreferencia 420 9Falta de puntos de atención cercanos 198 4No cubrimiento de primer nivel en el municipio de referencia 60 1Insuficiencia de red prestadora para servicios de mediana y alta complejidad en el departamento 39 0,8

Trámite de la referencia a cargo del usuario 27 0,5Falta de red de farmacias 14 0,3Insuficiencia de red prestadora para los servicios de alto costo 11 0,2Fallas en la disponibilidad de transporte para la referencia y contra-rreferencia de pacientes 10 0,2

total 4.715 100


Tabla 13. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo


Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

Fre-cuencia %

Limitaciones en la información 6.267 52,6Disconformidad manifiesta 3.308 27,7Restricción en la libre escogencia 1.197 10No aceptabilidad del servicio de salud por parte del usuario 900 7,5Percepción por parte del usuario de trato inequitativo 238 2,2total 11.910 100


Gráfica 5. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo



Percepción por parte del usuario de trato inequitativo

No aceptabilidad del serviciode salud por parte del usuario

Restricción en la libreescogencia

Disconformidad manifiesta

Limitaciones en la información

0

6.267

3.308

1.197

900

238

1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000

Cuando su prestador de servicio de salud le niega algún servicio o le hace un cobro indebido, usted debe presentar su reclamo o queja ante la o� cina de atención al usuario de la EPS a la cual se encuentra a� liado ó cuando no esté a� liado, remitase a la Dirección de Salud Municipal, Departamental o Distrital. Si usted no recibe una respuesta oportuna o satisfactoria, recurra a Supersalud.

Supersalud, por la defensa de los derechos de los usuarios.

MENSAJE SUPERSALUD



Reclamos recibidos por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo. Limitaciones en la información

En lo relacionado con las limita-ciones de la información, el principal motivo de reclamos fue originado por las dificultades en la comunicación con las líneas para solicitar citas en las EPS; en el primer semestre se presentaron 3.418 reclamaciones por este motivo, que co-rresponden al 55% del total de reclamos relacionados con las limitaciones en la información, que en este período fueron de 6.267 (Ver Tabla 14).

Reclamos recibidos por deficiencias en la efectividad de la atención en salud

La Superintendencia Nacional de Salud recibió en el primer semestre de 2012 un total de 4.935 quejas o recla-mos por deficiencia en la efectividad de la atención en salud; de estas, el 85% se relacionó con la ineficacia en la aten-ción (Ver Gráfica 6 y Tabla 15).

Tabla 14. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo. Limitaciones en la información


Limitaciones en la información Fre-cuencia

Por-centaje

Dificultad de comunicación con las líneas para citas 3.418 55Usuario desinformado frente al servicio de atención en sa-lud que le están prestando. 638 10

Mala o deficiente información sobre los servicios 587 10Falta de direccionamiento en la información, e información errada suministrada 571 9

Dificultad de comunicación con las líneas de atención al cliente. 465 7Mala o deficiente información sobre la red de prestadores 225 3Información sobre consultas médicas 162 2Consentimiento informado. 80 1Deficiente información sobre derechos, deberes y trámites 58 1Imposibilidad para comunicarse con la EAPB para la solici-tud de autorizacion de servicios posteriores o adicionales a la atencion inicial de urgencias

29 0,4

Mala o deficiente información sobre programas de promo-ción y prevención 17 0,2

Invitación a programas de promoción y prevención 17 0,2total 6.267 98,8


Tabla 15. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por deficiencias en la efectividad de la atención en salud


Deficiencia en la efectividad de la atención en salud

Fre-cuencia %

Ineficacia en la atención 4.189 85Insatisfacción por problemas de salud no resueltos 532 11Limitaciones en la integralidad, coordinación y longitudinalidad 214 4total 4.935 100


Gráfica 6. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por deficiencias en la efectividad de la atención en salud



85%Ineficacia

en la atención

11%Insatisfacciónpor problemas

de saludno resueltos

4%Limitaciones

en la integridad,coordinación ylongitudinalidad

32

33



Reclamos recibidos por deficiencias en la efectividad de la atención en salud. Ineficacia en la atención

Los reclamos recibidos por in-eficacia en la atención se relaciona-ron principalmente con la no aplica-ción de normas, guías o protocolos de atención, que correspondieron al 65% de las 4.189 reclamaciones re-cibidas (Ver Tabla 16).

Tabla 16. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por ineficacia en la atención


Ineficacia en la atención Fre-cuencia

Porcen-taje

No aplicación de normas, guías o protocolos de atención 2.739 65Errores por parte del recurso humano 438 10Presuntas fallas en la ética médica 397 9Recurso humano no idóneo 383 9Fallas o irregularidades en el manejo técnico de la historia clínica y/o registros asistenciales

110 3

Deficiencias en la seguridad del paciente 54 1Eventos adversos 32 0,7Complicaciones del manejo médico-quirúrgico 24 0,5Convenios docentes asistenciales (estudiantes ejerciendo) 12 0,2total 4.189 98,4


Tabla 17. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por no reconocimiento de las pres-taciones económicas


No reconocimiento de las prestaciones económicas.

Frecuen-cia

Porcen-taje

Incumplimiento de las prestaciones económicas (incapacidades)

142 5

Incumplimiento de las prestaciones económicas (licencias)

2120 73

Incumplimiento de las prestaciones económicas (reembolsos)

636 22

total 2.898 100


Gráfica 7. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por no reconocimiento de las prestaciones económicas



73%Incumplimiento

de las prestacioneseconómicas(Licencias)

5%Incumplimiento

de las prestacioneseconómicas

(Incapacidades)22%

Incumplimientode las

prestacioneseconómicas

(Reembolsos)

Los reclamos recibidos por ine� cacia en la atención se relacionaron principalmente con la no aplicación de normas.

Reclamos recibidos por no reconocimiento de las prestaciones económicas

En cuanto a las quejas y re-clamos de los usuarios por el no reconocimiento de las prestaciones económicas, la Superintendencia Nacional de Salud recibió 2.898; de estas, 2120, que representan el 73%, se presentaron por el no reconoci-miento de prestaciones económicas derivadas de licencias. Frente a las 2120 reclamaciones realizadas por incumplimiento de las prestaciones económicas derivadas de licencias, el 55% correspondió a no reconoci-miento y pago de licencias derivadas de enfermedad general, y el 35% a no reconocimiento y pago de licencias de maternidad. De los 636 reclamos recibidos por el reconocimiento de re-embolsos, 254 fueron originados por procedimientos u hospitalizaciones, y 136 reclamos, es decir, el 30%, por negación del reembolso. El 36% de los reclamos relacionados con no reconocimiento y pago de las incapa-cidades se relacionan con incapaci-dades por accidente de trabajo. En el primer semestre del año se presenta-ron 51 reclamaciones por este motivo (Ver Gráfica 7 y Tabla 17).

34



Reclamos recibidos por falta de disponibilidad de recurso humano y físico para la atención en salud

En el primer semestre del año 2012 se recibieron 580 reclamacio-nes por falta de disponibilidad de recurso humano y físico para la aten-ción; el 52% se relacionó con recurso humano insuficiente. Se recibieron un total de 216 reclamos por recur-so humano insuficiente; de estos, el 35% fue por falta de personal espe-cializado y personal administrativo. Frente a las quejas y reclamos recibi-dos por recursos físicos insuficientes o en deficientes condiciones, el 64% se debió a planta física, espacios, muebles y dotación inapropiados, mientras que el 18% fue a la falta de disponibilidad en camas. Se recibie-ron 52 quejas por limitaciones tan-gibles del servicio; de estas, el 46% fue por deficiente percepción con la infraestructura física del lugar, como camas, sillas y camillas (Ver Gráfica 8 y Tabla 18).

Tabla 18. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por falta de disponibilidad de re-cursos humanos y físicos para la atención


Falta de disponibilidad de recursos humanos y físicos

Fre-cuencia %

Recurso humano insuficiente 301 52

Recursos físicos insuficientes o en deficientes condiciones 227 39

Limitaciones tangibles del servicio 52 9

total 580 100


Gráfica 8. Número y porcentaje de quejas y reclamos recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud por falta de disponibilidad de recursos humanos y físicos para la atención



39%Recursos

físicosinsuficientes

o en deficientescondiciones

52%Recursohumano

insuficiente

9%Limitaciones

tangiblesdel servicio

estos avances no se ha evidenciado un impacto sobre la equidad en la ac-cesibilidad y en la utilización final de los servicios11.

Las quejas y reclamos de los usuarios del Sistema de Salud re-flejan en gran medida el grado del incumplimiento en la realización del derecho a la salud; la Superinten-dencia Nacional de Salud encontró que la restricción en el acceso a los servicios por otras barreras indepen-dientes a la afiliación se perfila como el principal derecho vulnerado en materia de salud en el Sistema co-lombiano, según el análisis realizado a partir de las quejas y reclamos que interponen los usuarios del Sistema.

El 80% de las quejas y recla-mos interpuestos por los usuarios ante la Superintendencia Nacional de Salud se originaron por barreras de acceso a los servicios o negación de estos; en el primer semestre del año 2012 se presentaron 84.471 reclamaciones por restricción en el acceso a los servicios de salud; de estas, el 52%, es decir, 43.857, se originaron por la falta de oportunidad para la atención; específicamente 18.974 por la falta de oportunidad en la asignación de citas de consul-ta médica especializada y 7.864 por falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica general. Estos datos coinciden con un trabajo

El 80% de las quejas y reclamos interpuestos por los usuarios ante la Superintendencia Nacional de Salud se originaron por barreras de acceso a los servicios o negación de estos.

Conclusiones y discusión

La reforma de la salud en Co-lombia ha presentado un impacto im-portante en el acceso a los servicios de salud como resultado del incre-mento en la cobertura del asegura-miento, especialmente entre los seg-mentos más pobres y vulnerables de la población. En la actualidad Colom-bia cuenta con una cobertura de afi-liación cercana al 96%10; a pesar de

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de investigación realizado en el año 2010 sobre barreras y determinantes del acceso a los servicios de salud, en donde se concluyó que para las personas afiliadas a la seguridad so-cial la principal barrera la constituyen los excesivos trámites para conse-guir una cita. Aun cuando la persona cuenta con la afiliación, no obtiene el servicio porque la institución asegu-radora o prestadora establece meca-nismos que terminan por impedir la utilización de este12.

Sobre los aseguradores y pres-tadores recae la carga de la atención diligente; la oportunidad en la aten-ción se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para ges-tionar el acceso a los servicios13. La Superintendencia Nacional de Salud mediante la Circular 05614 de 2009 establece los tiempos oportunos de atención, de conformidad con los ar-tículos 178 y 180 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1011 de 2006, la Resolución 1446 de 2006, que de-fine el sistema de información para la calidad y adopta los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC). El reciente decreto ley antitrámites 019 de 201215 establece tiempos máximos para asignación de citas de consulta médica general y odontoló-gica no superior a los tres días hábi-les contados a partir de la solicitud; el incumplimiento a esta disposición ha originado múltiples investigaciones y sanciones llevadas a cabo por la Superintendencia Nacional de Salud.

Las demoras en las autorizacio-nes se constituyen como otra barrera de acceso a los servicios de salud. En el primer semestre del año se presen-taron 15.651 reclamaciones, lo que representa el 18.5% de las quejas cla-sificadas por restricción en el acceso a los servicios de salud; el 19% fueron originadas por demoras en la autori-zación para la referencia y contrarre-ferencia, y el 15% por demoras en autorizaciones para la consulta médi-

ca especializada; adicional a esto se recibieron 4.003 reclamaciones por negación de las autorizaciones.

Se presentaron 10.683 recla-maciones por restricción en el acce-so a los servicios de salud por fallas en la afiliación; la negación del ser-vicio cuando no se ha hecho efecti-vo el traslado a otra EPS constituye el principal motivo relacionado; se presentaron 2.143 reclamaciones. La inconsistencia en los aportes de los usuarios y los contratos venci-dos con las instituciones presta-doras de servicios de salud fueron los principales motivos de reclamos relacionados con la restricción del servicio de salud por razones eco-nómicas o capacidad de pago; se presentaron 1.499 y 1.235 recla-mos, respectivamente.

Los motivos de reclamos rela-cionados con restricción en el acceso a los servicios de salud por limitacio-nes en la localización física y geográ-fica se relacionaron principalmente con la insuficiencia de la red presta-dora y la falta de puntos de atención cercanos; en el primer semestre del año se recibieron 1.533 reclamacio-nes relacionadas con estos motivos; sin embargo, si se suman a estos la demora en la referencia y contrarre-ferencia o la negación de estos servi-cios, el número de reclamos ascien-de a 4.715. La dispersión geográfica y las grandes distancias que debe recorrer la población, especialmente la rural, para acceder a los servicios de salud, en donde una gran pro-porción de personas no demanda la atención, se ve potenciada por la situación que padecen los habitantes urbanos, para quienes los grandes desplazamientos de una IPS a otra, para la complementación diagnós-tica y terapéutica, se convierten en una barrera de acceso por la carga económica adicional que conllevan16.

En el primer semestre del año 2012 se recibieron 580 reclamacio-nes por falta de disponibilidad de recurso humano y físico para la aten-ción; el 52% se relacionó con recurso

humano insuficiente. Se recibieron un total de 301 reclamos por recur-so humano insuficiente; de estos, el 47% fue por falta de personal espe-cializado y personal administrativo. En Colombia la disponibilidad de médicos especialistas por territorio analizado es baja; los municipios de categoría 6 reportan un índice de cero especialistas por mil habitantes. De igual forma, se reportan índices bajos de médicos generales por cada mil habitantes y una limitada disponibilidad de camas en las áreas rurales17.

De forma general, los resul-tados presentados en este artículo coinciden con diversos estudios rea-lizados en los últimos años; así, un estudio realizado por la Defensoría del Pueblo en el año 2009 sobre la evaluación de los servicios de salud que brindan las EPS encontró que los resultados obtenidos no han sido muy satisfactorios, indicando los reparos que tienen los usuarios respecto a los servicios que les brindan las EPS en los aspectos de accesibilidad, oportu-nidad y libre escogencia18.

De la misma manera, un es-tudio realizado en seis ciudades de Colombia: Barranquilla, Bucaraman-ga, Bogotá, Leticia, Medellín y Pasto, enfatizó en la falta de accesibilidad y oportunidad en la prestación de los servicios de salud, con serias con-secuencias para todos los actores del sistema; sobre las razones de no uso de los servicios, resalta que en el 64,7% de los casos se adujeron “ra-zones” asociadas con problemas en calidad y acceso. Destacan barreras geográficas, económicas y falta de credibilidad en los agentes de salud (accesibilidad “cultural”)19.

Por su parte, un estudio reali-zado para determinar la oportunidad y razones de no uso de los servicios de salud logró establecer que los problemas de la calidad de los ser-vicios en la seguridad social pueden ser mayores de lo que se cree, y se identificaron factores asociados con la oportunidad, la calidad y las

36



razones de no uso de los servicios de atención20. De igual forma, una investigación cualitativa21 dirigida a caracterizar la calidad percibida de la prestación de servicios de salud en una entidad aseguradora encontró a partir de entrevistas, observación directa e instrumentos etnográficos un conjunto de 32 atributos, siendo los más importantes en frecuencia: oportunidad en la atención, trato, competencia, accesibilidad organiza-cional, individualización, efectividad, disponibilidad, prontitud, discrimina-ción, flexibilidad, información en sa-lud, puntualidad, accesibilidad geo-gráfica, accesibilidad legal, integrali-dad, tiempo suficiente, permanencia y accesibilidad económica.

ra para la cobertura universal es la dependencia excesiva de los pagos directos en el momento en que la gente necesita asistencia; aun dispo-niendo de algún tipo de seguro mé-dico, puede ser obligatorio contribuir en forma de copagos, coaseguros o deducibles. La obligación de pagar directamente por los servicios en el momento de necesitarlos impide que millones de personas reciban asis-tencia médica cuando la necesitan22.

Así, el aseguramiento en sí mismo no garantiza el acceso efec-tivo a los servicios, aunque la afilia-ción constituye el primer paso para la accesibilidad, no necesariamente garantiza el acceso efectivo a los servicios. El aseguramiento adopta-do por la Ley 100 reconoce al afiliado el derecho a ser atendido mediante un paquete de servicios cuando lo requiera. Sin embargo, en la prác-tica, la población enfrenta múltiples barreras de tipo geográfico, normati-vo, administrativo, cultural y de oferta para acceder a los servicios23.

El predominio del mercado, la rentabilidad financiera de las ase-guradoras, impone mecanismos de contención de costos por encima del derecho a la salud. Hay limitaciones desde las normas, se visualizan ca-rencias éticas individuales e institu-cionales, el clientelismo y la corrup-ción en el manejo de los recursos, que, sumados a la pobreza y disper-sión geográfica de algunas comuni-dades, hacen que se limite aún más el acceso a los servicios de salud24. Las carencias en infraestructura que atraviesan las redes de prestadores se constituyen en un obstáculo adi-cional que agravan el escenario de trámites, normativo e institucional, que precede al momento de la aten-ción en salud.

Las limitaciones para el acce-so al servicio efectivo de salud an-teriormente presentadas traen con-secuencias en la atención en salud sobre los distintos actores, a saber: los pacientes sufren la cronicidad y complicaciones de las patologías,

el abandono de los tratamientos, incremento de la mortalidad general y obstétrica, se generan gastos adi-cionales para los hogares, así como el incremento en las complicaciones por falta de medicamentos. Las IPS reciben el impacto de los problemas de acceso al ver congestionados sus servicios de urgencias como expre-sión de la falta de respuesta opor-tuna a las barreras geográficas y la tramitomanía para acceder a consul-ta. Hay pérdida de calidad en la aten-ción, dado que los profesionales asu-men responsabilidades superiores a sus capacidades y recursos, lo cual lleva a disminuir la calidad del acto médico25. Adicionalmente, se genera un efecto refractario sobre la eficien-cia del sistema de salud al incremen-tarse los costos finales de la atención por los efectos que, sobre la equidad y la solidaridad del sistema, pueden ocasionar las acciones de tutela26.

Superar los problemas de acce-sibilidad requiere cambios estructura-les de fondo en el modelo actual de aseguramiento y en el sistema presta-dor de servicios de salud que ayuden a universalizar el acceso y mejorar la equidad. La atención primaria en salud (APS) se constituye como una alternativa propuesta por la Ley 1438 de 2011 y mundialmente reconocida como una estrategia eficaz para me-jorar la accesibilidad y equidad en la utilización de los servicios27 .

Es necesario revisar las barre-ras de acceso impuestas a quienes cuentan con la afiliación al sistema de salud; lo importante de caracteri-zar estas barreras es que permita a los hacedores de política identificar dónde se encuentran los principales limitantes al acceso y de esta mane-ra establecer los correctivos necesa-rios para garantizar la utilización de los servicios de salud.

Referencias bibliográficas

1 Consejo económico y social de la Organiza-ción de las Naciones Unidas, numeral 1, ob-servación 14 del año 2000.

El aseguramiento en sí mismo no garantiza el acceso efectivo a los servicios; aunque la a� liación constituye el primer paso para la accesibilidad, no necesariamente garantiza el acceso efectivo a los servicios.

De acuerdo a lo señalado por la Organización Mundial de la Sa-lud, en su Informe sobre Salud en el Mundo, 2010, el acceso oportuno a los servicios sanitarios es un factor crítico, determinando si las personas pueden permitirse el uso de estos servicios cuando los necesitan; en su camino hacia la cobertura universal, los países se encuentran con tres problemas fundamentales relaciona-dos entre sí: el primero es la disponi-bilidad de recursos. Ningún país, con independencia de su riqueza, ha sido capaz de garantizar a todas las per-sonas el acceso inmediato a todas las tecnologías o intervenciones que puedan mejorar la salud o prolongar la vida. Por otro lado, en los países más pobres hay pocos servicios dis-ponibles para todos. La otra barre-

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2 República de Colombia. Defensoría del Pue-blo. Defensoría delegada para la dirección del seguimiento, evaluación y monitoreo de las políticas públicas para la realización de los derechos humanos. Primera evaluación de la política pública de salud a la luz del derecho a la salud. 2010.

3 Defensoría del Pueblo. Programa de salud. Evaluación de los servicios de salud que brin-dan las empresas promotoras de salud. 2009. Índice de Satisfacción de Usuarios de Salud (ISUS).

4 Ministerio de la Protección Social. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Primer Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud (INCAS) Colombia. 2009.

5 J. Seclen Palacín, Benavides B., Jacoby E. ¿Existe una relación entre los programas de mejora de la calidad y la satisfacción de usuarias de atención prenatal? Experiencia en hospitales del Perú. Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 16 (3), 2004.

6 Policía Nacional. Manual y protocolo para la atención y servicio al ciudadano en la Policía Nacional. Dirección General. Oficina de Pla-neación. 2011.

7 López O., Cerezo M., Paz A. Variables rela-cionadas con la satisfacción del paciente de los servicios odontológicos. Rev. Gerencia de Políticas en Salud, Bogotá (Colombia), 9 (18): 124-136, enero-junio de 2010.

8 Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 (9 de enero de 2007). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial. Bo-gotá, D.C., pp. 1-31.

9 Colombia. Superintendencia Nacional de Sa-lud. Resolución 280.

10 Atlas de los sistemas de salud de América Latina. En Revista Salud Pública de México 2011; vol. 53(2):69-69.

11 Céspedes J., Jaramillo I., Castaño R. Impacto de la reforma del Sistema de Seguridad Social sobre la equidad en los servicios de salud en Colombia. Cad. Saúde Pública, Río de Janei-ro, 18(4):1003-1024, julio-agosto 2002.

12 Rodríguez S. Barreras y determinantes del acceso a los servicios de salud en Colombia. Trabajo de investigación. Programa de Máster de Investigación en Economía Aplicada. Uni-versidad Autónoma de Barcelona. 2010.

13 Ministerio de la Protección Social. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Primer Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud (INCAS). Colombia. 2009.

14 Supersalud. Circular 056 de 2009. Sistema de Indicadores de Alerta Temprana.

15 Departamento Administrativo de la Función Pública. Decreto 019 (10 de enero de 2012). Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámi-tes innecesarios existentes en la Administra-ción Pública.

16 Rodríguez S. Barreras y determinantes del acceso a los servicios de salud en Colombia. Trabajo de investigación. Programa de Máster de Investigación en Economía Aplicada. Uni-versidad Autónoma de Barcelona. 2010.

17 Defensoría del Pueblo. Programa de salud. Eva-luación de los servicios de salud que brindan las empresas promotoras de salud. 2009. Índice de Satisfacción de Usuarios de Salud (ISUS).

18 Defensoría del Pueblo. Programa de salud. Eva-luación de los servicios de salud que brindan las

empresas promotoras de salud. 2009. Índice de Satisfacción de Usuarios de Salud (ISUS).

19 Vargas J., MOLINA G. Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia: limitacio-nes y consecuencias. Revista Facultad Nacio-nal de Salud Pública. 2009; 27 (2): 121-130.

20 Velandia F., Ardón, N. Oportunidad, satis-facción y razones de no uso de los servicios de salud en Colombia según la Encuesta de Calidad de Vida del DANE 1997. Rev. salud pública. 5 (1):46-58, 2003.

21 Ardila, A. 2006.22 Organización Mundial de la Salud. Informe

sobre la salud en el mundo. La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal. Pp. 2-144. 2010.

23 Vargas J., Molina G. Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia: limitacio-nes y consecuencias. Revista Facultad Nacio-nal de Salud Pública. 2009; 27 (2): 121-130.

24 Vargas J. Molina, G. Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia: limitacio-nes y consecuencias. Revista Facultad Nacio-nal de Salud Pública. 2009; 27 (2): 121-130.

25 Vargas J., Molina, G. Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia: limitacio-nes y consecuencias. Revista Facultad Nacio-nal de Salud Pública. 2009; 27 (2): 121-130.

26 Hernández, M. El derecho a la salud en Colom-bia: obstáculos estructurales para su realiza-ción. Rev. salud pública. 2 (2): 121-144, 2000.

27 Vega R., CARRILLO J. APS y acceso uni-versal a los servicios de salud en las con-diciones del SGSSS de Colombia. El caso de salud a su hogar en Bogotá. Gerencia y Políticas de Salud, año/vol. 5, número 011. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá (Colombia). Pp. 38-54.

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