Morning Report Bedah
-
Upload
adhi-wiratma -
Category
Documents
-
view
42 -
download
0
description
Transcript of Morning Report Bedah
MORNING REPORT
Kamis, 10 September 2015
DAFTAR DOKTER MUDA JAGA1. Austin2. Rima3. Aryawangsa4. Virna5. Lia6. Bayu 7. Roza8. Ima9. Rizki10. Sinar11. Bisma12. Wisnu 13. Pranena14. Diandra15. Stefani
IDENTITAS PASIEN Nama : IWSP No cm : 15045514 Umur : 32 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Hindu Tanggal MRS : 9/9/2015 (15.38)
KELUHAN UTAMA Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar, rujukan RSUD Karangasem,
dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 9 hari yang lalu. KULAITAS ???? Sesak napas dikatakan muncul mendadak dan awalnya dikatakan ringan. Keluhan muncul saat beraktivitas dan semakin hari semakin memberat. Keluhan membaik saat pasien beristirahat.
Keluhan sesak napas disertai dengan batuk. Batuk dikatakan tanpa disertai dahak maupun darah. Batuk muncul bersamaan dengan sesak napas. Keluhan ini juga membaik ketika istirahat.
RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA Pasien saat kecelakaan sempat mendapatkan
pengobatan di RSUD Klungkung berupa arm sling. Saat merasa sesak pasien sempat berobat ke RSUD Karangasem dan kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit sistemik seperti
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit ginjal pada keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial
Pasien seorang pegawai swasta, tidak merokok dan tidak minum alkohol.
PEMERIKSAAN FISIKPRIMARY SURVEY Airway: bebas Breathing: spontan, dada simetris
(-), sesak napas (+), respirasi 28x/menit, suara nafas (normal/menurun), Saturasi O2 99%.
Circulation: stabil, tensi 110/70 mmHg, nadi 88x/menit kuat angkat, suhu axilla 36,50C
Disability : alert, GCS E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIKSECONDARY SURVEY Kepala: normocephali, cephal hematome (-) Maxillofacial: jejas (-), maloklusi (-), NT (-) C-spine/neck: jejas (-), NT (-) Chest: jejas (-), pergerakan dada asimetris
Suara jantung: s1 s2 tunggal reguler, murmur (-)Suara napas: ves (+/ ), rh (-/-), wh (-/-)
Perkusi : sonor / redup Abdomen: jejas (-), distensi (-), bising usus (+)
normal, NT (-) Genital-perineum : tde Musculoskeletal : ???????
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Indikator Nilai Nilai Normal Keterangan
WBC 13,6 4,10-11,0 Meningkat
Neutrofil 10,5 2,5-7,5 Meningkat
Limfosit 2,5 1,0-4,0
Monosit 0,438 0,100-1,2
Eosinofil 0,090 0,0-0,5
Basofil 0,06 0,0-0,1
Hemoglobin 11,8 13,5-17,5
Platelet 686 150-440 Meningkat
RBC 4,7 4,5-5,9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Indikator Nilai
PTT 11,6 (11,9)
APTT 21,3 (32,2)
INR 1,07
BT 3 menit (1-3)
CT 10,3 menit (5-15)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP
KESAN : Hematothorak
s kiri Fraktur os.
Klavikula kiri 1/3 tengah dengan displaced fragmen lateral ke inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP Cor : kesan tidak membesar Pulmo :
Tak tampak infiltrat/nodul di paru kanan Tampak area lusen tanpa jaringan paru di hemitoraks kiri bawah
hingga atas Tampak perselubungan homogen di hemitoraks kiri bawah
hingga lateral
Sinus pleural kanan tajam, kiri tertutup perselubungan Diafragma kanan normal, kiri terutup perselubungan Tulang –tulang : tampak fraktur os. Klavicula kiri 1/3
tengah dengan displaced fragmen lateral ke inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Shoulder AP S
KESAN : Fraktur os. Klavikula kiri 1/3 tengah dengan
displaced fragmen lateral ke inferior
DIAGNOSIS
Hematothorax S masif Fr. Clavicula S 1/3 tengah Fr. Costa 4 anterior hemithorax S Fr. Costa 5 lateral hemithorax S
MANAJEMEN MRS Thoracostomy WSD O2 8 lpm IVFD Rl 20 tpm Ceftriaxone 2x1 gr IV Pain management drip petidin :
ketorolac, 100 mg : 60 mg dalam D 5 % 500 cc dalam 24 jam
Observasi tanda-tanda distres napas
Terima Kasih
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP
KESAN : Hematoth
oraks kiri Fraktur os.
Klavikula kiri 1/3 tengah dengan displaced fragmen lateral ke inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP Cor : kesan tidak membesar Pulmo :
Tak tampak infiltrat/nodul di paru kanan Tampak kolaps paru kiri Tampak area lusen tanpa jaringan paru di hemitoraks kiri bawah
hingga atas, pleura viseral line (+) Tampak perselubungan homogen di hemitoraks kiri bawah
hingga lateral
Sinus pleural kanan tajam, kiri tertutup perselubungan Diafragma kanan normal, kiri terutup perselubungan Tulang –tulang : tampak fraktur os. Klavicula kiri 1/3
tengah dengan displaced fragmen lateral ke inferior Tampak terpasang WSD di hemiitoraks kiri terproyeksi
setinggi ICS 2 di sisi kiri posterior