Case Report

Ileus Obstruktif e.c Suspect Carcinoma Recti 1/3 distal

Disusun oleh:

Muhammad Julpian1102008162

Pembimbing :dr. Hadiyana Sp.B

• Tn. DNama

• 63 tahunUmur

• menikahStatus perkawinan

• WiraswastaPekerjaan

• SMAPendidikan

• CilawuAlamat

Keluhan Utama:

Tidak bisa Buang Air Besar (BAB)

• Pasien datang ke IGD RS dr.Slamet Garut dengan keluhan Kurang lebih 2 minggu SMRS Os mengeluh tidak bisa BAB. Os juga mengeluh tidak bisa buang angin. Os merasa perut sebelah kiri penuh. Keluhan disertai kembung dan juga nyeri perut yang hilang timbul. Mual dan muntah disangkal. Riwayat panas badan disangkal. Buang air kecil tak ada kelainan.

• Sejak ±1 tahun yang lalu os mulai merasakan perubahan pola BAB, menjadi BAB setiap 10 hari sekali. Riwayat BAB berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai darah berwarna merah segar diakui. Keluhan disertai penurunan berat badan sebanyak ±15 kg selama setahun ini. Karena keluhannya Os berobat ke dokter umum tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat tidak pernah makan sayuran diakui. Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal.

• Riwayat Kebiasaan

Pasien seorang perokok. Pasien tidak suka makan sayuran

• Riwayat Sosial, Ekonomi dan Gizi

Cukup

Pemeriksaan Umum

Status Generalis• Tekanan darah : 120/70 mmHg• Nadi : 104 × / menit• Suhu : 36,5°C• Pernapasan : 24 × / menit, Abdominotorakal. Kesan

gizi : Cukup• Kesadaran : Compos mentis• Kepala : Normocephale• Mata : Ca : -/- Si : -/-• Hidung : PCH (-)• Telinga : TAK• Mulut : SPO (-),mukosa kering• Leher, KGB : TAK

Thorax :Cor : I : Iktus kordis terlihat di midclavicula sinistra ICS V

P: Iktus kordis teraba di midclavicula sinistra ICS V P: Batas jantung atas di linea sternalis sinistra ICS III Batas jantung kanan di linea sternalis dextra ICS V Batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra ICS V A: BJ I,II Murni reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Pulmo : I : Transversal, Antero Posterior 2:1, sikatrik (-), pelebaran sela iga (-), simetris saat statis dan dinamis

P : Fremitus taktil dan vokal simetris, NT (-), NL (-) , krepitasi (-) P : Sonor pada seluruh lapang paru, peranjakan paru hati (+) A : VBS kiri=kanan, Rh(-) Wh (-)

Status Lokalis

Regio abdomen :• Status lokalis : • a/r Abdomen kuadran bawah kanan :• Inspeksi : Tampak Cembung• Palpasi : Dum contour (+), Dun Steiny (+)• DM (-), NT(-) Hepar tidak teraba, Lien

tidak teraba• Perkusi : PS/PP (-/-)• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metallic

sound (+)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin :

Leukosit (WBC) 7900 ribu/ul 3600 – 11000

Hemoglobin (HGB) 15 g/dl * 11.7 - 15.5

Eritrosit (RBC) 4,96 juta/uL * 4,4 – 5,9

Hematokrit 43 % * 40 – 52

Trombosit (PLT) 350.000ribu/ul 150 – 440

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan dilakukan pada tgl 15 juli 2014

RESUME

Seorang pria berusia 63 tahun datang dengan keluhan utama tidak bisa buang air besar (BAB). Keluhan dirasakan sejak ±2 minggu SMRS. Flatus (-),perut sebelah kiri terasa penuh, kembung (+), nyeri abdomen (+). Mual dan muntah (-). Panas badan (-). Buang air kecil tak ada kelainan. Sejak ±1 tahun yang lalu os mulai merasakan perubahan pola BAB, menjadi BAB setiap 10 hari sekali. Riwayat BAB berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai darah berwarna merah segar diakui. Riwayat penurunan berat badan yang drastis (+). Riwayat berobat tapi tidak ada perbaikan (+). Lalu os datang ke IGD dr.Slamet Garut. Riwayat tidak pernah makan sayuran (+). Riwayat operasi sebelumnya (-). Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-). Status generalis: T: 120/70, N:104x/m, R:24x/m, S:afebris. Pada pemeriksaan fisik terlihat mukosa mulut kering. Status lokalis a/r abdomen terlihat bentuk abdomen cembung, bising usus (+) meningkat, metallic sound (+), Dum contour (+), Dun Steiny (+), DM (-), NT(-), PS/PP (-)/(-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. RT: Sphingter lemah, mukosa terasa massa keras, sirkuler, berbenjol-benjol 5 cm dari anal, NT(-), sarung tangan : feses (+), darah (-). Lain-lain dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA :• Ileus obstruksi totalis e.c suspect

Carcinoma Recti 1/3 distal

DIAGNOSIS BANDING:• Ileus obstruksi totalis e.c suspect

Volvulus

PERENCANAAN PEMERIKSAAN

• Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, PT, aPTT, ureum, kreatinin• Urinalisis • Rontgen: thorax foto• BNO 3 posisi

 

• PENATALAKSANAAN• Umum:• Tirah Baring • Monitor tanda-tanda vital• Khusus:• Infus RL 20 gtt/menit• Pasang NGT• Pasang DC• Cefotaxim 2x1 gram (i.v)• Metronidazole3x1 inf• Ranitidin 2x1 amp• Ketorolac 2x1 amp• Rencana cito colostomy + biopsi PA

• FOLLOW UP (16 Juli 2014)• S: Sulit BAB dan Flatus, perutterasa kembung dan mual• O: T: 120/70• N : 78 x/menit• R : 20 x/menit• S : 36,8 oC• Abd : cembung , NT (-), NL (-), DM (-) • • A : Ileus obstruksi totalis e.c suspect Carcinoma Recti 1/3 distal • P : Rencana cito colostomy + biopsi PA• Informend Consent Keluarga• Konsul IPD• • Dari hasil informed Consent terhadap pasien dan keluarga, menolak untuk dioperasi dan

atas permintaan keluarga pasien, untuk pengobatan dan perawatan di Bandung (RS. Hasan sadikin Bandung ),

Pertanyaan:• Apakan diagnosis diatas sudah benar?• Apakah penatalaksanaan pasien diatas

sudah benar?• Bagaimana prognosis pada pasien

tersebut?

Permasalahan

• 1. Apakah penegakkan diagnosis pada kasus di atas sudah tepat?

Dari anamnesa didapatkan riwayat:• Obstipasi atau konstipasi kronik• Distensi abdomen• Nyeri abdomen yang tidak terlalu hebat• Mual dan muntah (-)

 • Dari riwayat tersebut merupakan gejala dari obstruksi pada kolon yang kronik. • Kemudian pada pemeriksaan fisik ditemukan bising usus (+) meningkat, metallic sound (+), Dum

contour (+), Dun Steiny (+), DM (-), NT(-), PS/PP (-)/(-) yang menunjukan etiologi dari obstruksi adalah mekanik yang belum perforasi.

• Selain itu, diagnosa obstruksi totalis didapatkan dari keluhan tidak bisa flatus dan BAB.• Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat BAB seperti kotoran kambing dan berdarah, dan

riwayat penurunan berat badan yang drastis. Serta pada pemeriksaan RT ditemukan sphingter lemah, mukosa terasa massa keras, sirkuler, berbenjol-benjol 5 cm dari anal, NT(-), sarung tangan : feses (+), darah (-). Hal ini mengarahkan kita pada kecurigaan adanya keganasan pada rectum.

• Mukosa mulut kering dan nadi yang agak cepat menunjukkan adanya dehidrasi ringan.

• Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa penegakkan diagnosis pada kasus ini sudah benar.

• 2. Apakah penatalaksanaan kasus di atas sudah tepat?

Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi dengan mereseksi segmen yang terobstruksi. Karena hal ini berguna untuk secepatnya membuang lesi (sering tumor ganas) daripada untuk menundanya berhari-hari atau beringgu-minggu setela sebelumnya dilakukan tindakan manuver dekompresi. Anastomosis biasanya ditunda dan end-colostomi dibuat untuk sementara. Tetapi sebelumnya harus dilakukan resusitasi cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik terlebih dahulu.

Pada pasien ini dilakukan :• IVFD RL rehidrasi sedang• Rencana cito colostomy + biopsi PA• NGT• Antibiotika: Cefotaxime, Metronidazole

 • Jadi dapat disimpulkan sejauh ini pengelolaan pada pasien ini sudah tepat.

Bagaimana prognosa pasien di atas ?

• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam

 • Prognosis tergantung dari umur dan keadaan pasien, luasnya

gangguan vaskularisasi usus, ada/tidaknya perforasi, sebab dari obstruksi dan ketepatan dari terapi operasi. Angka kematian rata-rata 20%. Obstruksi kolon yang disebabkan oleh kanker mempunyai prognosis yang lebih buruk karena lebih cenderung menyebar secara lokal atau metastasis ke KGB atau ke tempat yang jauh.

Kegawatan dalam bedah abdominalis

yang sering dijumpai

60% - 70% dari seluruh kasus akut

abdomen yang bukan apendisitis

akut

Keadaan dimana pergerakan

kontraksi normal dinding usus terganggu.

PENDAHULUAN

ILEUS

IleusObstuktif

Paralitik

TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian• Ileus merupakan suatu kondisi

dimana terdapat gangguan pasase (jalannya makanan) di usus yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.

ILEUS

Ileus obstruktif  adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik.

ILEUS OBSTRUKTIF

Lokasi Obstruksi• Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum• Letak Tengah : Ileum Terminal• Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

Stadium• Parsial : menyumbat lumen

sebagian• Simple/Komplit: menyumbat lumen

total• Strangulasi: Simple dengan jepitan

vasa 

• Hernia Inkarserata• Non Hernia :

-Penyempitan lumen usus

- Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis.

- Dinding Usus : stenosis (radangkronik) keganasan.

- Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.

-Adhesi

-Invaginasi 

-Volvulus 

-Malformasi Usus

-Tumor

-Striktur

ETIOLOGI

a.) Subjektif Anamnesis

Gejala utama ileus adalah 4 tanda cardinal :

Nyeri abdomen Muntah Distensi (perut kembung) Konstipasi

Diagnosis

b.) Objektif Pemeriksaan Fisik Strangulasi, ditandai dengan adanya lokal

peritonitis Takikardi, demam, lokal tenderness, rebound tenderness

ObstruksiInspeksi : Perut distensi, dapat ditemukan darm

contur, darm steifung.

Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

Auskultasi : Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

Perkusi : HipertimpaniPalpasi : Kadang teraba massa

seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Rectal Toucher

• LABORATORIUM– Tahap awal : ditemukan hasil laboratorium yang

normal– Hemokonsentrasi– Leukositosis – Nilai elektrolit yang abnormal. – Peningkatan serum amylase– Alkalosis metabolik bila muntah berat– Metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock,

dehidrasi dan ketosis

• PEMERIKSAAN RADILOGI– Foto polos abdomen 3 posisi– Barium enema– Ultrasonografi– CT Scan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

– Posisi terlentang (supine): sinar dari arah vertical, dengan proyeksi antero-posterior (AP)

– Duduk atau setengah duduk atau berdiri (erect), bila memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP

– Tiduran miring ke kiri ( left lateral decubitus ), dengan arah horizontal, proyeksi AP.

Foto Polos Abdomen 3 Posisi

• Posisi terlentang (supine)– Dinding abdomen– Garis psoas kanan dan kiri– Batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing

yang radioopak.– Kontur ginjal kanan dan kiri.– Gambaran udara usus

• Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect)– Gambaran udara bebas di bawah diafragma

• Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus)– Hampir sama seperti posisi duduk, hanya udara

bebas letaknya antara hati dengan dinding abdomen

Hal – hal yang dapat dinilai

Pada foto polos abdomen, dapat ditemukan gambaran ”step ladder dan air fluid level”

terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang

reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus.

Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya

perforasi.

• Posisi terlentang (supine). – Pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi– Penebalan dinding usus– Gambaran seperti duri ikan (Herring Bone Appearance)

• Posisi setengah duduk atau berdiri. – Gambaran air fluid level dan step ladder appearance.

• Posisi LLD– Untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.– Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila

air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedangkan jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon.

– Adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level.

Radiologi ileus

Foto radiologi dengan barium menunjukkan penebalan dan dilatasi dinding usus yang disebabkan karena obstruksi pada usus. Pada foto terlihat gambaran heering bone appearance.

Foto X-Ray menunjukkan gambaran Heering bone

appearance yang disebabkan karena

penebalan dan dilatasi dinding usus

• Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal junction) dan kolaps usus dibagian distal sumbatan.

• Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi memberikan gambaran herring bone appearanca

• Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang mengalami distensi. 

Ileus obstruktif letak tinggi

• Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan

• Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal

• Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level yang panjang-panjang di kolon. 

Ileus obstruktif letak rendah

• Volvolus pada colon sigmoid.• Colon sigmoid dilatasi amat

besar ini karena adanya volvolus • Usus amat teregang sehingga

pola haustra yang normal menghilang.

• Volvolus colon sigmoid merupakan jenis obstruksi usus besar yang sering ditemui, bagian yang teregang naik dan keluar dari pelvis, sering dengan suatu striktur, yang terlihat dan akhirnya seluruh colon dilatasi.

• Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras positif (BaSO4) suatu garam berwarna putih, berat dan tidak mudah larut dalam air.

• Suspensi tersebut diminum oleh pasien pada pemeriksaan esophagus, lambung dan usus halus atau dimasukkan lewat kliasma pada pemeriksaan kolon (lazim disebut enema).

• Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat

Barium Enema

• CT (Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging dimana sinar X yang sangat tipis mengitari pasien

• Dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi.

• CT–Scan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum.

• CT–Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi. 

• CT scan kadang – kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

CT Scan Abdomen

Ileus obstruksi harus dibedakan dengan:• Carcinoid gastrointestinal.• Penyakit Crohn.• Intussuscepsi pada anak.• Divertikulum Meckel.• Ileus meconium.• Volvulus.• Infark Myocardial Akut.• Malignansi, Tumor Ovarium.• TBC Usus.

Diagnosis banding

• Konservatif• Farmakologis : antibiotik

spektrum luas (bakteri aerob & anaerob), analgesik (jika nyeri)

• Operatif

Penatalaksanaan

• Koreksi sederhana (simple correction). • Tindakan operatif by-pass. • Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian

proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

• Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus.

• Nekrosis usus• Perforasi usus• Sepsis• Syok-dehidrasi• Abses• Pneumonia aspirasi dari proses

muntah• Gangguan elektrolit

Komplikasi 

Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

Prognosis

Terima Kasih