Mordedura por serpiente

Laura Gabriela Dominguez Dominguez

MORDEDURA POR SERPIENTE

Definición La mordedura de serpientes es un

accidente que inocula veneno a través de los colmillos.

Accidente ofídico: lesión cutánea provocada por mordedura de serpiente , seguida por la inoculación de sustancias toxicas que lesionan los tejidos condicionando alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable.

Epidemiologia 125 000 personas se calcula que mueren a

nivel mundial

22000 sufren secuelas permanentes: amputaciones y pérdidas de sus funciones, con la imposibilidad para desarrollarse con normalidad en la sociedad.

Del 2003 a 2007 se registró en México un total 18 848 accidentes por mordedura de serpiente

Los estados con mayor incidencia fueron: Veracruz, Oaxaca, San Luis Potosí, Hidalgo y

Puebla 2266 Oaxaca 2231 Veracruz

Epidemiologia Edad de mayor riesgo 15-44 años Genero masculino

Actividades relacionadas: 44% Campo22% Estudiantes 17% Labores del hogar8% otras actividades7% Desconocidas2% Obrero

Diferenciación de serpientes

Componentes del venenoHemotoxinas: toxinas hemorragicas,

anticoagulantes contra plaquetas y factores de la coagulacion.

Neurotoxinas.

Miotoxinas.

Nefrotoxinas.

Necrotoxinas.

Componentes del veneno

Crotalidae

Elapidae

Colubridae

Agkistrodon

Bothrops

Crotalus

Sistrurus

Serpientes marinas (Pp)

Hydrophiidae

Cobra

Dispholidus typus

Coral

F

A

M

I

L

I

A

S

c/ 13 especies, agrupa + venenosas

Familia hidrophiidae

Serpientes marinas

Género Pelamis

Especie platurus

Familia Elapidae

Gen. Micrurus

Micruroides

Subf. Elapinae

Coral o coralillo

Famila viperiidae2 Subf. Viperinae

crotalinae

Bothrops

Agkistrodom

nauyaca

Cantil, mocasin

F

A

M

I

L

I

A

S

Distribución de las mordeduras por región anatómica

Severidad del cuadro depende:

Especie y talla

Grado de toxicidad y cantidad de veneno

Localización de la mordedura

Edad

Estado nutricional e inmunológico

Comorbilidades

Cuadro clínicoLocales Sistémicos DolorEdema, Eritema, Equimosis, Bulas (serosa o

hemorrágica), Incapacidad

funcional, Necrosis, Parestesias.

Ansiedad, Nausea y vomito, DiarreaSincope, Taquicardia, Diaforesis, Dolor abdominal, Taquipnea, Somnolencia, Hematuria, Hipotensión Estado de choque.

Cuadro clínico

Neurotoxicidad Toxicidad sistémica Coagulopatía Rabdomiólisis (dolor muscular, debilidad

y orina oscura)Insuficiencia renal (hipotensión,

rabdomiolisis, CID)Necrosis tisular local

Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347:347.

Neurotoxicidad Coagulopatía Ptosis, diplopía y

parálisis bulbarDisartria y

debilidad generalizada

Inicio entre 1 y 10 horas

GingivorragiasEpistaxisHemorragias

intracranealesTP, TTPa, INR,

fibrinógeno y PDF

Walter, FG, Chase, PB, Fernandez, MC, McNally, J. Venomous snakes. In: Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 4th ed, Shannon, MW, Borron, SW, Burns, MJ (Eds), Saunders, Philadelphia 2007. p.422.

FIBRINOLISIS – CIDACTIVACION DE

TROMBINA TROMBOCITOPENI

AGLICOPROTEINAS

Gravedad

MINIMA

Local: dolor, inflamación y equimosis

Sistémico: noCoagulopatía: no

MODERADO

Local: menos de una extremidad completa o < de 50 cm si es en cabeza,

cuello o tronco

Sistémicos: presentes pero no ponen en riesgo la vida (nausea, vómito,

diarrea, parestesias orales , taquicardia, taquipnea e hipotensión)

Coagulopatia: hematuria microscópica y/o epistaxis

Gravedad

SEVERO

Local: extremidad completa, mas de 50 cm si es en cabeza, cuello o

tronco, compromiso de la vía aérea y síndrome compartimental

Sistémico: presente y pone en riesgo la vida (insuficiencia

respiratoria, hipotensión severa, obnubilación y convulsiones)

Coagulopatía: hemorragias con alteraciones de laboratorios

Escala de Christopher y Rodning modificada

Grado Signos y sìntomas

0 Huellas de mordedura, no envenenamiento

I Envenenamiento leve, dolor, edema menor a 10cm

II Envenenamiento moderado, mayor dolor, edema mayor a 10cm

III Envenenamiento severo, dolor abdominal, náuseas, petequias, necrosis, bulas, parestesias, oliguria

IV Envenenamiento grave, IR, CID, Falla respiratoria, falla orgánica múltiple.

Elapidae e hidrofidae

Coralillo.

El veneno es: NEUROTOXICO (efecto cumarínico)Progresa en horas. (1 a 10 horas)Mareo, afección de nervios del cráneoDEPRESIÓN RESPIRATORIA

Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347:347.

Crotálidos

El veneno es CITOLÍTICO: NECROSIS TISULAR.COAGULOPATIA.FRAGILIDAD VASCULAR. Choque hipovolemicoInsuficiencia Respiratoria.Falla Renal.

Lavonas EJ, Ruha AM, Banner W, et al. Unified treatment algorithm for the management of crotaline snakebite in the United States: results of an evidence-informed consensus workshop. BMC Emerg Med 2011; 11:2.

Manejo inicial Mantener caliente y en reposo

La parte lesionada del cuerpo debe ser inmovilizada en una posición funcional por debajo del nivel del corazón.

La herida debe ser limpiada

Aplicación de presión???

Métodos no recomendados:

Incisión y succión oral, los

dispositivos mecánicos de

aspiración, crioterapia y terapia de

electrochoqueLavonas EJ, Ruha AM, Banner W, et al. Unified treatment algorithm for the management of crotaline snakebite in the United States: results of an evidence-informed consensus workshop. BMC Emerg Med 2011; 11:2.

Laboratorio

Pruebas de coagulación (INR, TTPa, fibrinogeno, PDF, D-D)

BHC (plaquetas, Hemoglobina)CPK, QS y ESEGO (proteinuria, hemoglobinuria y

mioglobinuria) CILINDROS GRANULOSOS

ECG


Manejo hospitalario

OxígenoLíquidos parenteralesToxoide tetánicoAntibióticos ????AnalgesiaAsistencia mecánica ventilatoria


Manejo hospitalarioTransfusión de plaquetas y plasma

fresco congelado????

Mayor eficacia del suero antiviperino si se administra en las primeras 6 horas

Mezclar el antiviperino en 250 ml de solución salina al 0.9% pasar en 1 hora

Máximo 4 horas


Suero antiviperino polivalente NORMA OFICIAL MEXICANA

Géneros Crotalus (cascabel) y Bothrops (nauyaca, víbora sorda, cuatro narices, palanca, barba amarilla, víbora lora, cantil de tierra, rabo de hueso), Agkistrodon (cantil, cantil de agua, solocuate, mocasín acuático y de tierra)

Dosis: de 10 a 40 ml según la gravedad, no está establecido un límite máximo de dosis, se deberán aplicar las necesarias para neutralizar el veneno

LEVEInicial: 3 a 5 frascosMantenimiento 5

frascos

Inicial: 6 a 10 fMantenimiento: 5

f

MODERADO Inicial: 6 a 10 fMantenimiento: 5 f

Inicial: 15 fMantenimiento: 5f

SEVEROInicial: 11 a 15 f

Mantenimiento: 6 a 8 f

Inicial: 20 a 30 fMantenimiento: 10 a

15 f

MUY SEVEROInicial: 18 o mas f

Mantenimiento: 8 o mas

Inicial: 31 o mas Mantenimiento: 16 o

mas

ADULTOS NIÑOSENVENENAMIENTO

Manejo hospitalarioInicial de 3 a 5 viales en bolo

En pacientes con categoría clínica grave se administran hasta 10 viales

DATOS PROGRESIVOS DE DEBILIDAD: administrar otros 5 viales

Observación durante 12 a 24 horas


Manejo hospitalario

Dosis de mantenimiento cada 6 horas por tres dosis de acuerdo a la evaluación clínica

Observación mínima por 24 horas

Tomar pruebas de coagulación cada 6 horas


Vigilancia Si se administro antiviperino y presenta

fiebre, erupción cutánea, mialgias, artralgias o artritis.

Si hubo coagulopatía durante su atención médica debe evitar deportes de contacto, cirugía o trabajo dental durante dos semanas.

Realizar tiempo de protrombina, fibrinógeno, hemoglobina y plaquetas hasta cinco a siete después


Reacciones adversas• Reacciones alérgicas tempranas

• Reacciones pirogénicas

• Reacciones alérgicas tardías (enfermedad del suero)

Manejo en reacción aguda (hidrocortisona, adrenalina SC)


- Cortar y/o succionar de la herida- Hielo- AINES

- Antibióticos profilácticos- Fasciotomia profilácticas

- Uso rutinario de productos sanguíneos- Terapia de electrochoque

- Uso de esteroides (únicamente en caso de anafilaxia)

- Torniquetes


TRATAMIENTO

Mordedura por serpiente

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