MONITOREO HEMODINAMICO EN TRAUMA

MONITOREO HEMODINAMICO EN

TRAUMA

RICARDO ROMERO FIGUEROA

INTERNISTA-INTENSIVISTA

CLINICA CAMPBELL

Fundación Campbell

Fundación ClínicaCampbell

Fundación Campbell

SHOCK

SHOCK: REDUCCION DE LA PERFUSION SISTEMICA,

DEUDA DE OXIGENO, INCAPACIDAD DE MANTENER

REQUERIMIENTOS METABOLICOS

SHOCK: DISTRIBUTIVO, OBSTRUCTIVO, CARDIOGENICO,

HEMORRAGICO


Fundación Campbell


Fundación Campbell

MONITOREO HEMODINAMICO

En los pacientes hemodinámicamente inestables o severamente hipoxémicos ingresados en una unidad de críticos, estaría indicada la inserción de un catéter venoso central y un catéter arterial.

En este contexto, la monitorización cardiorrespiratoria por termodilución transpulmonar (TDTP) puede considerarse mínimamente invasiva, ya que sólo requiere de un catéter arterial de termodilución, de un catéter venoso central y de un monitor específico (PiCCO plus, Pulsion Medical Sys-tems®, Múnich, Alemania).

PREDICCION DE LA RESPUESTA AL

VOLUMENEn pacientes sedados y en ventilación mecánica, la presión

positiva intermitente intratorácica genera variación en el

volumen sistólico (VVS).

La VVS nos informa de la sensibilidad del corazón a una

potencial carga de volumen.

La variación de la presión de pulso (VPP), definida como el

porcentaje de variación de la presión de pulso arterial.


Fundación Campbell

EVALUACION DE LA PRECARGAEn los estados de bajo flujo, la evaluación de la precarga es el dato más útil

para identificar a aquellos pacientes que se beneficiarían de una carga de

volumen.

Se ha demostrado que las presiones de llenado cardiaco (presión venosa

central, PVC; presión capilar pulmonar, PCP) no son indicadores precisos de

la precarga

En pacientes ventilados con altos niveles de PEEP o con atrapamiento

dinámico puede haber lecturas erróneas

Parámetros para valorar la precarga a la cabecera del enfermo: el volumen

telediastólico del ventrículo derecho, el área telediastólica del ventrículo

izquierdo(ECO), VTDG que se obtiene por TDTP


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PVC

POBRE CORRELACION CON EL VOLUMEN SANGUINEO

NO CONFIABLE EN PREDECIR LA RESPUESTA

HEMODINAMICA A UNA CARGA DE LIQUIDOS


Fundación Campbell


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SWAN GANZ

NO SE RECOMIENDA USARLO DE RUTINA EN PACIENTES

CON SHOCK

USARLO EN PACIENTES SEVERAMENTE ENFERMOS O

CON SINDROME CORONARIO AGUDO ( SHOCK

CARDIOGENICO)


Fundación Campbell

CATETER DE SWAN GANZ

ERRORES DE INTERPRETACION

ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL

AUMENTO PRESION INTRATORACICA O ABDOMINAL

CAMBIOS EN LA COMPLIANCE VENTRICULAR


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Swan Ganz

vs

ECO TT


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SWAN GANZ vs ECO TT

LAS MEDICIONES SE CORRELACIONAN

LAS MEDICIONES DEL SWAN SOBREESTIMAN EL VS Y

EL GC

RESUCITACION INADECUADA


Fundación Campbell

ECO TT

Compliance VD y VI

Presión arteria pulmonar

Calculo de la precarga

Volumen sistólico

Calculo del gasto cardiaco

Función valvular

Respuesta a la resucitación


Fundación Campbell


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ECOCARDIOGRAMA

DESVENTAJAS

VENTANA ULTRASONOGRAFICA

OPERADOR DEPENDIENTE


Fundación Campbell


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RESUCITACION CON LIQUIDOS

DIFERENTE EN PACIENTE SEPTICO Y EN EL PACIENTE CON HEMORRAGIA

HEMORRAGIA: MANTENER UNA BAJA PRESION SANGUINEA PARA FACILITAR LA FORMACION Y ESTABILIZACION DEL COAGULO

SEPSIS: RESUCITACION CONTINUA, AUMENTO DE LA TAM Y DE LA SATVO2


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ANALISIS DE LA ONDA ARTERIAL

VARIACION DE LA PRESION PULSO (DIFERENCIA ENTRE LA MAXIMA Y MINIMA PRESION SISTOLICA DURANTE UNA RESPIRACION MECANICA)

PREDICE LA RESPUESTA AL VOLUMEN EN FORMA CONFIABLE

MINIMAMENTE INVASIVOS

MONITORES: PiCCO (Phillips, Andover, MA), pulseCO (LiDCO, Ltd., Lake Villa, IL), and the FloTrac/ Vigileo (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).


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ANALISIS DE LA ONDA ARTERIAL

LIMITACIONES

PACIENTES NO VENTILADOS

ALTERACIONES DE LA COMPLIANCE

TORACICA

ARRITMIAS


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MONITOREO HEMODINAMICO EN TRAUMA

REANIMACION TARDIA (MAS DE 24 HS DEL INGRESO AL

HOSPITAL O DESPUES DEL INICIO DE UNA FALLA DE

ORGANO)

OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA MEJORA LOS

RESULTADOS EN CIRUGIA VASCULAR, PERIFERICA, CIRUGIA

ELECTIVA DE ALTO RIESGO, TRAUMA, SHOCK

CARDIOGENICO Y SEPSIS


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PICCO

PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT

(GASTO CARDIACO POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DE

LA ONDA DE PULSO)


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PiCCO


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MONITOREO HEMODINAMICO

En pacientes con inestabilidad hemodinámica, la TDTP permite la evaluación simultánea y en pocos minutos del gasto cardiaco, precarga, función cardiaca y la predicción de la respuesta al volumen. Además es una técnica que puede ser realizada por cualquier profesional sanitario.

En pacientes hipoxémicos, la TDTP identifica el edema pulmonar que podría beneficiarse de balances hídricos negativos, evalúa la permeabilidad vascular pulmonar, facilita la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la hipoxemia y predice los posibles efectos hemodinámicos deletéreos de la PEEP.


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LIMITACIONES VVS Y VPP

BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA

ARRITMIAS

VENTILACION ESPONTANEA


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LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR

SHUNT INTRACARDIACOS: Distorsiona la morfología de la curva “doble joroba” Añade monitorización del porcentaje de shunt

Michard F, Alaya S, Medkour F.

Monitoring right to Leith intracardiac

shunt in acute respiratory distress syndrome.

Crit Care Med. 2004; 32:308-9.

TRATAMIENTOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA:Recirculación del indicador térmico

Artefacto, enfrían la sangre con reposión y circuitos


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PARÁMETROS MEDIDOS

INTERMITENTEMENTE POR

TERMODILUCION

TRANSPULMONAR


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GASTO CARDIACO

• Validado con buen nivel de precisión

• Puede ser sustituto de PAC si requerimiento de

monitorización largo plazo y no se necesita conocer

Presión Arteria Pulmonar

• Se requiere indexarlo por la superficie corporal

• 4-6 l/m


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AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR

(EVLW)

• Agua intersticio pulmonar y alveolar

• Error:

Resección pulmonar

Obstrucción de arterias pulmonares

Peep muy altas

• Puede utilidad diagnóstica,

terapéutica y pronostica

• 3-7 ml/ kg


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INDICE PERMEABILIDAD VASCULAR

PULMONAR (PVPI)

• Puede ayudar a diferenciar edema pulmonar hidrostático

del inflamatorio

• Precaución ya que es un índice indirecto obtenido a partir

del EVLW y volumen sanguineo pulmonar.

• Puede ser preferible la evaluación clínica

• 1.3-3


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VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA DIASTOLE (GEDV) Y

VOLUMEN INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV)

GEDV (600-800 ml/m²)

– Puede ser superior a presiones de llenado para valorar la respuesta al volumen

ITBV (800-1000 ml/m²)Utilidad clínica similar al GEDV pero con diferentesrangos


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PARAMETROS CONTINUOS

POR ANALISIS DE

CONTORNO DE ONDA DE

PULSO


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GASTO CARDIACO CONTINUO

•Importante calibraciones 8-6 horas

o con cambios hemodinámicos

•4-6 l/m


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VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) Y

VARIACION DE PRESION DE PULSO (VPP)

• Medidas dinámicas

• Mas exacto que otras medidas de presión o

volumen

• En ventilación mecánica volumen control

• Cuidado si volúmenes tidal bajos

• < 10%


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SWAN GANZ vs PiCCO


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CONCLUSIONFASE INICIAL SHOCK: IMPRESIONA BENIGNA

FASE SUBSIGUIENTE: DETERIORO, FALLA DE ORGANO Y

MUERTE

IMPORTANTE: RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO PRECOZ

MONITOREO NO INVASIVO: SEGURO, BARATO, DATOS EN

TIEMPO REAL, USO EN CUALQUIER AREA DEL HOSPITAL

OLVIDEMOS LA PVC COMO PREDICTOR DE VOLUMEN


Fundación Campbell

GRACIAS

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