Monitorage multimodal en neuroréanimation Romain CARRILLON DAR Hôpital Neurologique.
Monitorage de la douleur postoperatoire par la mesure du reflexe nociceptif de flexion
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R150 32 ~ CONGRES DE LA SFAR MONITORAGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE PAR LA MESURE | b DU REFLEXE NOCICEPTIF DE FLEXION [ C. BourdallC-Badle, M. AndrC, G. Darancette, B. Destrlbats, P.L. Gardien, E. Laforge, P. Erny D~partement Anesth~sie R~animation H6pital Pellegrin - 33076 BORDEAUX CEDEX INTRODUCTION Les methodes habituelles d'~valuation de la douleur (EVS, EVA, EN) exigeant une participation active des patients sont diffl- cries ~I appliquer durant la 1~riode de reveri chez des malades ayant subi une anesthesie generale. Pourtant, durant cette p~riode, la re- apparition de I'algie peut etre & l'origine de complications physio- pathologlques irnportantes. L'evaluation du seuri de perception douloureux par la mesure du reflexe nociceptlf de flexion, demontree darts de nombreux tra- vaux comme une methode fiable de quantification de la douleur (1, 2, 3), nous a paru Interessante ~ envisager pour le monitorage de la douleur postoperatoire en salle de r~veil. Le but de ce travail est, d'une part d'analyscr l'applicabriite et 1'interet de cette technique de mesure dans la surveillance de la douleur en salle de revefl et d'autre part, de comparer les profils analgesiques postoperatoires de differents protocoles anesthe- siques. METHODE 92 malades (age moyen 52 arm) beneficiant d'une chirurgie urologique ont et6 analys~s. Les durees d'interventions ont varie de 45 rain A 6 heures pour une moyenne de 2h45. Deux protoeoles anesthesiques ont ete utilises : soit une narconeuroleptanalgesie (Pentobarbital, Dextromoramide-Droleptan) soit une narcose (pentobarbital) avec entretien par un halogene (Halothane). Un cu- rare d'action br~ve (bromure de vecuronIum) a ate utilis~ afin d'ob- tenlr une decurarlsation complete et rapide en postoperatoire in- dispensable pour la mesure du reflexe nociceptif. Des la disparttion de Faction curarisante une mesure du seuil du reflexe nociceptif a ate effectuee, avec le prototype AIgometre, toutes les demi-heures pendant les trois premieres heures postoperatoires. La stimulation nociceptive electrlque s'est faite au niveau du neff sural, la reponse refiexe (RIII) a ete enregis- tree au niveau des muscles fl~chisseurs du membre inferieur ipsila- teral. Chaque mesure a comporte un minimum de 30 stimulations d'intensite variable. Pour chaque courbe de recrutement des don- nees, la significativlte du coefficient de regression est comprise entre p<0,01 et p<0,001, le scuff du reflexe nociceptif est defini comme la valeur d'algcisse (mA) correspondant A l'mtersection de la droite de regression avec une droite fixee a 10% de la valeur maximale du reflexe de maniere & elimtner l'activite eleetromyo- graphique de base. Une mesure de reference est effectuee systCma- tiquement avant toute anesthesie. Parallelement un score d'eva- luation algom6trique etabli de 1 A 5 (de rabsence de plalnte & la douleur intolerable) est note par le personnel de la saUe de reveil. De cet ensemble de malades, deux groupes ayant subi des in- terventions de meme duree (= 2h) mais avec des protocoles diffe- rents (25 sous NLA et 21 sous halothane) sont compares darts leur profil de maintenance analgesique postoperatolre. RF~I/LTATS • En premier lieu, sur 92 malades, par sept fois seulement la metho- de s'est revelee inappropriee (toujours impossibilite technique). L'apposition d'6lectrodes autocollantes autant pour la stimulation nociceptive que pour le recueil de la reponse reflexe permet sans driBcultes des mesures it6ratives, et surtout le deplacement regu- lier de I'Algometre d'un malade A l'autre. L'evaluation du scull de perception de la douleur apres reapparition du reflexe nociceptif de flexion permet de constater un retour ~ la valeur de reference pre- operatoire (10,2 + 4,8 mA) avant toute manifestation verbale du malade. En ce sens cette methode de monitorage permet une thera- peutique antalgique plus appropriee et plus precoce. • En second lieu, la comparaison de deux populations analogues en temps et varlete d'Intervention, montre une difference fondamen- tale darts la protection analgesique postoperatoire (fig 1). Ainsi, si les patients anesth~sids sous NLA ont un scull de perception 61ev~ en postoperatoire (29,3 + 6,2 mA) ceux anesthesiCs avec un entre- tien ~ base d'halogenes semblent peu proteges en pCriode postope- ratoire (14,9 + 7,1 mA). La reapparition du niveau algometrique physiologique (10,2 + 4,8 mA) se fait au bout de 120 min dans le pre- mier cas, et seulement au bout de 30 min dans la deuxi~e situa- tion protocolaire. DISCUSSION Deux elements essentiels : • d'une part, cette m~thode permet de bien evaluer l'efficacite anal- gesique postoperatoire des protocoles anesthesiques utilis~s. • d'autre part, c'est une methode objective, facflement applicable ~i la situation de surveillance algometrique postoperatoire, permet- tant alnsi une meilleure prevention des accidents lies A la reappa- rition de la douleur. CONCLUSION Ce travail montre l'interet d'une methode de mesure objecti- ve de la douleur, surtout en situation anesthesique postopCratoire, periode o& toute participation du patient est impossible. ]Keferences: 1 - Garcia-Larrea Louis et coll., Paln. 39: 145-156, 1989 2 - wfller J.C. et coll., Anesthesiology, 63 : 675-680, 1985 3 - Wfller J.C., Brain Research, 331 : 105-114, 1985 3O mA T m NLA • HAI.£YI'HANE n=2 2O scull de r~fg'rence pr~op~ratoire ,io ~o ~o lbO 1~o 1~ Temps (min) Fig 1 : Evolution comparative du seuil de perception de la douleur par la mesure du r~Jlexe nociceptlf deflexion dans la p~riode post- op~ratolre Immediate entre deux protocoles anesth~siques (NLA ou halog~n~s) en chtrurgle urologlque de duroc Identlque. Nous rernercions Mine Patricia DUBOE et M. Dominique ROTU- RIER pour leur participation technique.
Transcript of Monitorage de la douleur postoperatoire par la mesure du reflexe nociceptif de flexion
R150 32 ~ CONGRES DE LA SFAR
MONITORAGE D E LA DOULEUR P O S T O P E R A T O I R E PAR LA M E S U R E | b
DU REFLEXE NOCICEPTIF D E FLEXION [ C. B o u r d a l l C - B a d l e , M. AndrC , G. D a r a n c e t t e , B. D e s t r l b a t s , P.L. G a r d i e n , E . L a f o r g e , P. E r n y
D ~ p a r t e m e n t A n e s t h ~ s i e R ~ a n i m a t i o n H 6 p i t a l P e l l e g r i n - 3 3 0 7 6 B O R D E A U X C E D E X
INTRODUCTION
Les methodes habituelles d'~valuation de la douleur (EVS, EVA, EN) exigeant une participation active des pat ients sont diffl- cries ~I appliquer durant la 1~riode de reveri chez des malades ayant subi une anesthesie generale. Pourtant, durant cette p~riode, la re- appari t ion de I'algie peut etre & l'origine de complications physio- pathologlques irnportantes.
L'evaluation du seuri de perception douloureux par la mesure du reflexe nociceptlf de flexion, demontree darts de nombreux tra- vaux comme une methode fiable de quantification de la douleur (1, 2, 3), nous a paru Interessante ~ envisager pour le monitorage de la douleur postoperatoire en salle de r~veil.
Le but de ce travail est, d 'une part d 'analyscr l'applicabriite et 1'interet de cette technique de mesure dans la surveillance de la douleur en salle de revefl et d'autre part, de comparer les profils ana lges iques pos topera to i res de differents protocoles anes the - siques.
METHODE
92 malades (age moyen 52 arm) beneficiant d'une chirurgie urologique ont et6 analys~s. Les durees d'interventions ont varie de 45 rain A 6 heures pour une moyenne de 2h45. Deux protoeoles anesthesiques ont ete ut i l ises : soit une narconeuroleptanalgesie (Pentobarbi ta l , Dext romoramide-Drolep tan) soi t une na rcose (pentobarbital) avec entretien par un halogene (Halothane). Un cu- rare d'action br~ve (bromure de vecuronIum) a ate utilis~ afin d'ob- tenlr une decurarlsat ion complete et rapide en postoperatoire in- dispensable pour la mesure du reflexe nociceptif.
Des la dispart t ion de Faction curar isante une mesure du seu i l du reflexe noc icep t i f a ate effectuee, avec le pro to type AIgometre, tou tes les demi-heures pendant les t rois premieres heures postoperatoires. La s t imulat ion nociceptive electrlque s 'est faite au niveau du neff sural, la reponse refiexe (RIII) a ete enregis- tree au niveau des muscles fl~chisseurs du membre inferieur ipsila- teral. Chaque mesure a comporte un minimum de 30 st imulations d'intensite variable. Pour chaque courbe de recrutement des don- nees, la significativlte du coefficient de regression est comprise entre p<0,01 et p<0,001, le scuff du reflexe nociceptif est defini comme la valeur d'algcisse (mA) correspondant A l 'mtersection de la droite de regression avec une droite fixee a 10% de la valeur maximale du reflexe de maniere & elimtner l 'activite eleetromyo- graphique de base. Une mesure de reference est effectuee systCma- t iquement avant toute anesthesie. Parallelement un score d'eva- luation algom6trique etabli de 1 A 5 (de rabsence de plalnte & la douleur intolerable) est note par le personnel de la saUe de reveil.
De cet ensemble de malades, deux groupes ayant subi des in- terventions de meme duree (= 2h) mais avec des protocoles diffe- rents (25 sous NLA et 21 sous halothane) sont compares darts leur profil de maintenance analgesique postoperatolre.
RF~I/LTATS
• En premier lieu, sur 92 malades, par sept fois seulement la metho- de s 'es t revelee inappropriee (toujours impossibil i te technique). L'apposition d'6lectrodes autocollantes au tan t pour la s t imulat ion nociceptive que pour le recueil de la reponse reflexe permet sans driBcultes des mesures it6ratives, et surtout le deplacement regu- lier de I'Algometre d 'un malade A l'autre. L'evaluation du scull de perception de la douleur apres reapparition du reflexe nociceptif de flexion permet de constater un retour ~ la valeur de reference pre- operatoire (10,2 + 4,8 mA) avant toute manifestat ion verbale du malade. En ce sens cette methode de monitorage permet une thera- peutique antalgique plus appropriee et plus precoce.
• En second lieu, la comparaison de deux populations analogues en temps et varlete d'Intervention, montre une difference fondamen- tale darts la protection analgesique postoperatoire (fig 1). Ainsi, si les patients anesth~sids sous NLA ont un scull de perception 61ev~ en postoperatoire (29,3 + 6,2 mA) ceux anesthesiCs avec un entre- t ien ~ base d'halogenes semblent peu proteges en pCriode postope- ratoire (14,9 + 7,1 mA). La reapparit ion du niveau algometrique physiologique (10,2 + 4,8 mA) se fait au bout de 120 min dans le pre- mier cas, et seulement au bout de 30 min dans la d e u x i ~ e situa- t ion protocolaire.
DISCUSSION
Deux elements essentiels : • d'une part, cette m~thode permet de bien evaluer l'efficacite anal- gesique postoperatoire des protocoles anesthesiques utilis~s. • d 'autre part, c'est une methode objective, facflement applicable ~i la s i tuat ion de surveillance algometrique postoperatoire, permet- tan t alnsi une meilleure prevention des accidents lies A la reappa- rition de la douleur.
CONCLUSION
Ce travail montre l 'interet d'une methode de mesure objecti- ve de la douleur, surtout en si tuation anesthesique postopCratoire, periode o& toute participation du patient est impossible.
]Keferences: 1 - Garcia-Larrea Louis et coll., Paln. 39: 145-156, 1989 2 - wfller J.C. et coll., Anesthesiology, 63 : 675-680, 1985 3 - Wfller J.C., Brain Research, 331 : 105-114, 1985
3O
m A
T m NLA • HAI.£YI'HANE
n = 2
2O
scull de r~fg'rence pr~op~ratoire
,io ~o ~o lbO 1~o 1~ Temps (min)
Fig 1 : Evolution comparative du seuil de perception de la douleur par la mesure du r~Jlexe nociceptlf deflexion dans la p~riode post- op~ratolre Immediate entre deux protocoles anesth~siques (NLA ou halog~n~s) en chtrurgle urologlque de duroc Identlque.
Nous rernercions Mine Patricia DUBOE et M. Dominique ROTU- RIER pour leur participation technique.
