ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES (ANM) EN POSTOPERATOIRE Module 3 2006 D Fletcher R Poincaré /...
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ANALGESIQUES NON
MORPHINIQUES (ANM) EN
POSTOPERATOIRE
Module 3 2006D Fletcher
R Poincaré / Ambroise Paré
Quelques questions
Quel antalgique non morphinique diminue les NVPO si association à une PCA ?
1. Aucun
2. AINS
3. Paracétamol
4. Néfopam
Quel est le risque le plus fréquent lié aux AINS en postopératoire ?
1. Insuffisance rénale
2. Hémorragie du site opératoire
3. Toxicité digestive
4. Allergie
Quelques questionsImpact d’une épargne morphinique de 10mg par jour sur la
fréquence des NVPO
1. Aucun
2. Réduction de 5% des NVPO
3. Réduction de 10% des NVPO
4. Réduction de 30% des NVPO
Quelle contre indication rénale absolue à l’utilisation des AINS ?
1. Tous les patients > 70 ans
2. Clairance créatinine < 60 ml/min
3. Association à des produits néphrotoxiques
4. Hypovolémie
Quels antalgiques non morphiniques ?
•Les classiques– Paracétamol; AINS, coxibs, néfopam– Tramadol
•Les nouveaux– Anti-hyperalgésiques : kétamine, gabapentine,
lidocaine
•Le futur– Adénosine, inhibiteurs cytokines, donneur NO
Différents NNT50
Paracetamol 1000 + Codeine 60 (197)Rofecoxib 50 (675)Diclofenac 50 (738)Naproxen 440 (257)
Ibuprofen 400 (4703)Ibuprofen 200 (1404)
Pethidine 100 IM (364)Morphine 10 IM (946)Ketorolac 30 IM (359)
Paracetamol 1000 (2759)Paracetamol 600/650 Codeine 60 (1123)
Aspirin 600/650 (5061)Paracetamol 600/650 (1886)
Tramadol 100 (882)Aspirin 650 + Codeine 60 (598)
Paracetamol 300 + Codeine 30 (379)
1098765432195% C.I. of the NNT
Moore et al. Bandolier's little book of pain. Oxford: Oxford University Press, 2003
Mécanismes différents
•Paracétamol– Central, prostaglandines
•AINS, coxib– Périphérique et central: cyclooxygenase 1, 2
•Néfopam– Central, monoamines
•Anti-hyperalgésiques : kétamine, gabapentine– Central: RNMDA, canaux calciques
Structure et cyclooxygénase AINS classique
Site actif
Arg 120
COX-1
AINS
Acide arachidonique
COX-2
Site actif
“poche latérale”
Arg 120Acide
arachidonique
AINS
Hawkey CJ. Lancet 1999.
Structure et AINS : coxib
Inh COX-2
N N
N
Inh COX-2
N
COX-2
Site actif
“poche latérale”
Arg 120Acide
arachidonique
COX-1
Site actif
Arg 120Acide arach
Hawkey CJ. Lancet 1999.
ï Dose uniqueï 10-15 gr chez l'adulteï 150 mg/kg chez l'enfant
ï Insuffisance hépatocellulaire aiguë
ï N Acétyl cystéine
ï Facteurs favorisantsñ Atteinte hépatique préexistanteñ Variabilité métabolique
Toxicité du paracétamol
Contre-indications des AINS
• GASTROTOXICITE
» UGD, gastrite récent (> 1 mois) ou évolutif
• RISQUE HEMORRAGIQUE» Trouble d ’hémostase acquis ou congénital» Risque chirurgical : ORL, craniotomie, rachis tumoral, OPH
• INSUFFISANCE RENALE (CC < 60 ml/min)
• INSUFFISANCE HEPATIQUE SEVERE
• ALLERGIE
• INFECTION GRAVE / NON CONTROLEE
Contre-indications
•Paracétamol– Aucune à part l’insuffisance hépatique très évoluée
•Néfopam– Convulsions, glaucome, adénome prostate– Trouble du rythme, angor
Efficacité analgésique du paracétamol
• 85 % du marché des analgésiques en postop• Efficacité prouvée : épargne morphinique 20-50 %• Jamais d ’impact sur les scores de douleur• Efficacité seul sur douleur faible-modérée• Efficacité en association avec AINS, néfopam
Dent de sagesseparacétamol 2gr > 1gr
G. Juhl Eur J Anaesth 2005 (ESA): A704G. Juhl Eur J Anaesth 2005 (ESA): A704
Paracétamol + morphine
Aubrun et al. BJA 2003;90:314-319.
Efficacité modeste de l’association
Uniquement si douleur modéréeEVA : réduction modeste Épargne morphinique 37 %Tolérance : similaire
Aucune efficacité si douleur sévère
Paracétamol et morphine
Remy C. Br J Anaesth 2005; 94: 505
Méta analyse, impact limité sur les scores de douleur
AINS et morphine
VAS (0-100)EVA = 30 AINS: -9 mmp = 0.03
http://www.postoppain.org/frameset.htm
Méta analyse; PTH, score de douleur; AINS ou placebo
-40
-30
-20
-10
0
*
***
*
Parécoxib (mg)40 mg x 2
* p ≤ 0,05** p = 0,01*** p < 0,01
Malan T P, et al. APS 2001.
Étude 029. Rapport d’expert clinique N93-00-07-824.Camu F, et al. ASA 2001.
Le parecoxib est efficace Parecoxib doses répétées - épargne morphinique (%)
HystérectomieProthèse de hancheProthèse de genou
Corticoïdes en postopératoire
Afman Oto Head Neck Surg 2006;134: 181
8 études ; 313 patientsDXM 0.4-1 mg/kg
Réduction EVA 1/10 H24Tolérance : NS
Nefopam : quelle place ?
• Produit ancien, réactualisé• Effet sur la thermorégulation : diminution du frisson• Efficacité analgésique
– Etudes anciennes (IM, 30 % épargne)– Mimoz 2001 vs propacétamol-placebo, étude ouverte
» Hépatectomie, n = 120, épargne (50 %) > propacétamol (20 %)» Tolérance digestive meilleure, sueurs peu gênantes (17 %)
– Etude Nemo 2002 : 20 % d’épargne, douleur SSPI• Tolérance
– nausée vomissements, sueurs, effets sympathomimétiques– Surdosage : convulsions, un cas d'angor (Pillans 1995)
• Pas de relais oral
Néfopam et morphine
Du Manoir B. Br J Anaesth 2003;91: 836
PTH n=201nefopam vs placebo20 mg/4 h24 hrs de suivi
Douleur réduite à 1 heureÉpargne morphinique : 22 %Pas de réduction ESPas de nouveaux ES
Intéressant en association
•Analyse qualitative 1966-2001•27 analysées sur 41 disponibles•AINS > paracétamol en chirurgie dentaire•Comparaison plus difficile si chirurgie majeure •Combinaison semble utile
Hyllested M. BJA 2002;90:199
Associations peu fréquentes
Monothérapie Bithérapie Trithérap. Pentathérap. Aucun
0
10
20
30
40
50
60 * (P:0,001)
# (P:0,003)
& (p:0,002)
%
70
Pourc
enta
ges
de p
ati
ents
Quadrithérap.
1999
1998
Galinski M. Ann Fr Anesth Réanim 2000; 19: 725
Synergie néfopam-kétoprofen
Delage M. Anesthesiology 2005;102:1211
0
20
40
60
80
H 0 H 6 H 12 H 18 H 24 H 30 H 36 H 42 H 48
Propa + ketoprofen
Ketoprofen
Propacetamol
Contrôle
SSPI(mg)
PCA 48 H(mg)
8.7 1.2
6.8 1.3
6.8 1.3
3 1.1 *
58.9 9
43.4 6.6
33.2 4.5 *
23.4 5 *
Trithérapie : épargne morphinqiue
Pas de réduction des NVPO
Fletcher CJA 1997;44:479.
Trithérapie : analgésie au repos
0
10
20
30
40
50
60
H 0 H 6 H 12 H 18 H 24 H 30 H 36 H 42 H 48
PRODAF + PROFENID
PROFENID (50 mg / 6h)
PRODAF (2 gr / 6 h)
CONT
Temps(heures)
EVA(mm)
Trithérapie : analgésie au mouvement
EVA (mm)
Temps (h)0
20
40
60
80
H 0 H 6 H 12 H 18 H 24 H 30 H 36 H 42 H 48
PRODAF+PROFENID
PROFENID
PRODAF
CONT
Tramadol = association
• En Allemagne depuis 23 ans, actuellement dans 100 pays.
• Mécanisme d ’action double:
– agoniste µ faible et modulation mono aminergique centrale (sérotonine, noradrénaline)
– antagonisé par la naloxone (30%) et l’ondansétron (De Witte 2001);
• Gamme thérapeutique: IV, S/C, per os, rectal, LP• Efficacité comparée avec:
– morphine, codéine, AINS et combinaison.
Tramadol + morphine
• Allocation séquentielle• Tramadol-morphine, SSPI• Interaction infra additive• Association: efficacité et tolérance NS
• Pourtant– synergie décrite chez l ’animal– 2 études suggérant un bénéfice clinique
Marcou Anesth Analg 2005;100:469.
NVPO et paracétamol
Remy C. Br J Anaesth 2005; 94: 505
Méta analyse, pas d’impact du paracétamol sur NVPOEpargne morphinique <10 mg/24 heures
Épargne morphinique
- 10 mg morphine=
- 10% nausée- 3 % vomissements
Marret E. Anesthesiology 2005;102:1249
AINS : problèmes usuels
Saignement du site opératoire: 1.04 %Allergie : 0.12 %Insuffisance rénale: 0.09 %Saignement gastrointestinal: 0.04 %
11245 patients, chirurgie majeureketorolac, ketoprofen, diclofenac
Pas de contrôle
Forrest JB. BJA 2002;88:227
Facteurs de risque saignement anticoag, plastique, ORL, gynéco, urologie
Gastrotoxicité et AINS
• Toxicité locale et systémique– mécanismes multiples
• Fréquence limitée– 0.04 % (Forrest 2002)
– 11300 patients (ketorolac, kétoprofene, diclofenac)
• Effet dose, temps (> 8 J)
• Facteurs favorisants, précautions
– ATCD d’intolérance, âge > 65 ans
• Contre- indications : ulcère, gastrite récents
• Risque pour tous les AINS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
(%)
Lésions gastroduodénales (ulcère) patients âgés, parécoxib, ketorolac, placebo
100
Placebo(n = 32)
Parecoxib40 mg x 2(n = 29)
Ketorolac15 mg x 4(n = 31)
* p < 0,05 vs placebo et parécoxib.
gastrique
duodénal
Stoltz RR Am J Gastroenterol 2002;97:65-71.
*
*
Lésio
ns
gastr
od
uoéen
ale
s Volontaires65-75 ansPlacebo/parecoxib/ketorolacAdministration pdt 7 joursContrôle endoscopique
Coxibs : extension limitée de la prescription
Toxicité digestive : AINS ou coxib ?
• AINS non sélectifs : toxicité rare après chirurgie– Toxicité digestive rare sur large étude Européenne (Forrest 2002)
» 0,04 % problème hémorragique, pas de contrôle– Toxicité digestive rare si prescription brève <8 jours) (Kehlet 98)
• Avantage des coxibs après chirurgie : limité– Moins de toxicité chez les volontaires– Réduction de la toxicité en rhumatologie : 50 %– Pas de données en périopératoire
AINS et amygdalectomie
Marret et al. Anesthesiology 2003;98:1497
Amygdalectomie / AINS; 7 études: 262 AINS/ 242 contrôle
Chirurgie pour saignement1/29 (17-144)
AINS, PTH et saignement
• PTH (n = 50)• Ibuprofen préop• 2 semaines de traitement autour de la
chirurgie• Chirurgie réalisée sous rachianesthésie
• Augmentation de 45 % du saignement• 1161 ± 472 ml versus 796 ± 337 ml
D’après Slappendel. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 829-31..
Coxibs et saignement
Amygdalectomie n = 120Celebrex 200 mg, ketoprofen 100 mg, placebo60 minutes avant chirurgie et 12 hrs aprèsTraitement postop pour 12 joursAnalgésie hospitalière : keto = cele > placeboAnalgésie après la sortie celecoxib > ketoprofenChirurgie pour saignement 1 cele vs 6 ketoNikkane et al. Otolaryngo Head Neck 2005; 132:287
Risque d’IDM cumulé Vioxx vs placebowww.thelancet.com http://image.thelancet.com/extras/04art10237web.pdf
P Juni et al
Différent en 2000
Toxicité cardiovasculaire
Chirurgie cardiaque; Pare 3j + Valde 7j; placebo 3j + Valde 7j; placeboDouleur postopératoire; suivi de 30 jours; 1671 patients
Accidents Cvasc : IDM, EP, AVC (RR = 3.7); rapide (qq jours)
Nussmeier NEJM 2005;352
Coxibs: nouvelles précautions
•Contre indications– Cardiopathie ischémique avérée– Antécédent d’AVC ou AIT– Insuffisance cardiaque congestive NYHA II-IV– Pontage aorto coronaire
•Précautions après évaluation approfondie– Hypertension artérielle, hyperlipidémie– Tabagisme, diabète– Artériopathie périphérique
Agence Européenne, AFSSAPS, Pfizer 25.2.05
• ACCIDENTS RARES MAIS GRAVES– 0.1 % sur 11300 patients (Forrest 2002)
• SURVEILLANCE BIOLOGIQUE SI DOUTE• CONTRE-INDICATIONS
– Insuffisance rénale préalable (CC < 60 ml/min)
– Drogues néphrotoxiques associées– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• FACTEURS FAVORISANTS– Hypoperfusion rénale
Toxicité rénale des AINS
Toxicité rénale : AINS ou coxib ?
• Forte concentration de Cox 2 : macula densa, Henle
• PGI2, PGE2 important pour la régulation rénale• Surexpression de cox 2 si
– Rénine est augmentée, hypovolémie
• Effet du coxib– Inhibition de la rénine– Inhibition PGE2 : oedème, hypertension– Inhibition PGI2 : hyperkaliémie, vasoconstriction
D’après Harris RC et al. Am J Cardiol 2002;89:10D-7D
Rein : coxib et AINS ont une toxicité similaire
Autres impacts des AINS ?
• Cicatrisation– Cicatrisation: pas d'arguments chez l'homme
» Suture en chirurgie viscérale ? pas de données pour les AINS» Meilleure tolérance des cox 2 ? (Muscara 2000)
» AINS et ossification
• Interactions médicamenteuses– déplacement protéïque: sulfamides hypo, lithium, métho, AVK– risque hémorragique: héparine efficace, AVK– néphrotoxicité: antihypertenseurs, produits néphrotoxiques
• Infection– Prostaglandines et immunité : AINS contre indiqué si infection sévère– Impact de l’inhibition de la cyclooxygenase 2 ?– Infection sternale plus fréquente après PAC (Ott 2003)
Coxib et ossification
Modèle de fracture chez le ratContrôle; parécoxib; kétorolac
Ossification limitée par kétorolacConsolidation inhibée par kétorolac
Simple retard : NS à J 35
D’après Gerstenfeld LC et al. J Orthopaedic Res 2003; 21: 670
Parécoxib-valdecoxib et PAC
D’après Ott E et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1481
Pontage aorto coronaire (n=462)
Antiinflammatoire-Parécoxib 72 h-Valdecoxib 14 jours
Efficacité analgésique
Tolérance - EII graves 19 % vs 9.9 % - Infection sternale 3.2 vs 0 % - Tendance : AVC, IDM, I rénale
AINS et allergie
• Asthme, polypose nasale, allergie aspirine
• 10-15 % des sujets asthmatiques
• Accidents cutanés et bronchiques
• 0.1 % étude Forrest sur AINS
• Accidents cutanés et bronchiques
• Avantage des Cox 2 : moins d’allergie
Coxib et asthme
• 5-10 % des patients asthmatiques : allergie à l’aspirine, AINS
• 40 patients allergiques : asthme provoqué par deux AINS
• Doses croissantes de rofecoxib 12,5-25 mg; 25 mg J 7• Evaluation clinique et spirométrique
• Pas d’effet du rofecoxib sur l’asthme
D’après Martin Garcia C et al. Chest 2002; 121: 1812-17
Quelle dose ?
• Toxicité dose dépendante : AINS– accidents hémorragiques (Toradol)– accidents gastrotoxiques
• L’analgésie n’est pas dose dépendante– dose de charge initiale
• Les associations permettent des réductions• Diminuer de moitié après 70 ans
AINS à faible dose
Reuben 1998
ketorolac IVchirurgie du rachisdose minimale efficace ?
AINS et fonction
Buvanendran S. Jama 2003;290;(18):24111
PTG n=70Rofecoxib preop et 13 jours postopPéridurale postopératoire
EfficacitéRéduction des ES
Amélioration fonctionnelle
Évolutions de pratique utiles
•Actuelles– Relais oral rapide– Prescription selon le type de chirurgie– Preemptive analgesia (avant/après) : anti–
inflammatoire– Preventive analgesia (effet prolongé) : kétamine
•Futures– Associations multiples: ANM + antihyperalgésique + AL– Anesthésiques locaux à libération prolongée– Opioid free analgesia
Voie orale = économie
• La voie orale est peu coûteuse– Impact de la conversion paracétamol IV-per os (Ripouteau BMJ 2000)
» Economie annuelle de 20000 euros sur un service d’orthopédie
Efficacité variable selon la chirurgie
Gray. BJA 2005
Paracétamol : RR pour une efficacité à 50 % vs placebo
La réponse dépend du type de chirurgie
Preemptive analgesia
Ong, Anesth Analg 2005; 100:757.
score combiné: 1. analgésique 2. douleur 3. délais demande
66 études, 3261 patients; effet - : antag NMDA, morphiniqueeffet + : péridurale (3), AINS, infiltration (délais, analgésique)
Parecoxib et preemptive analgesia
• PTH n=60• Parecoxib (40 mg) préop, postop, placebo• Douleur, titration, délais SSPI• 24 heures PCA, parécoxib 40 mg à 12 hrs
• Réduction titration et EVA de 30 % si pré• Délais augmenté de 50 % si pré• Pas de différence pré vs post; effet SSPI
Martinez 2005
Colin JL Anesth Analg 2004; 98:1384
Études sur antagonistes NMDA 1966-2003Score de douleur, analgésiqueAu delà de 5 demies vies40 articles : 24 kétamine, 12 dextrométorphan, 4 magnésium
Effet préventif : dextrométorphan 67 %, kétamine 58 %Pas d’effet préventif du magnésium
Elia N Pain 2005; 113: 61
53 études, 16 en préventifDose moyenne 0.4 mg/kgEVA moyenne 4/10
Épargne morphinique 16 mgRéduction moyenne EVA25 % H 6 postop20 % H 24 postop
Analyse quantifiée de l’efficacité de la kétamine
Kétamine et fonction
Adam et al. Anesth Analg 2005;100:475-80.
Prothèse de genouBloc nerveuxKétamine pdt 48 heuresAngles de flexion à 90°
0
20
40
60
80
100
Prévention multimodale de la douleur chronique
Fassoulaki et al. Anesth Analg 2005;101:1427.
Chirurgie du sein; gabapentine + EMLA + ropi versus placebo
Douleur chronique 3 mois 82 % vs 45 %; 6 mois 57 % vs 30 %
Gabapentine et rofecoxib
HystérectomieGabapentine 1800 mgrofecoxib 50 mgCombinaison
Effet supérieur de la combinaison
DouleurMorphiniquesHumeur, sommeilFonction respiratoire
Gilron et al. Pain 2005;113:191.
Conclusion
• L’analgésie balancée n’est plus un mythe• Utiliser tous les antalgiques non morphiniques• Dès le pré-opératoire et en association• Selon le type de chirurgie, le terrain• Utiliser les anti-hyperalgésiques• Pour améliorer l’analgésie, la tolérance, la fonction
AINS et analgésie péridurale
Grass et coll 1993
EVA REPOS EVA MVT
50
25
0
50
25
0
J 1 J 2 J 3 J 1 J 2 J 3
PLACEBOKETOROLAC
**
Opioid free analgesia
Horlocker RAPM 2002;107:105.
Combined epidural and spinal free anesthesia and analgesia for hysterectomy
Callesen BJA 1999;89:881.
Opioid free analgesia
• Anesthésiques locaux – Dans le site opératoire, à distance– A libération prolongée
• Preemptive analgesia : coxib• Preventive analgesia : kétamine +
gabapentine• Agent anti-inflammatoire• Traitement morphinique très limité
Alternative aux coxibs
– Donneurs de NO»Analgésie, anti-inflammatoire, moins de toxicité gastrique»Agrégation plaquettaire inchangée
– Inhibiteurs de la cox et 5 lipooxygenase
Agonistes 2, agonistes cholinergiques
• Agonistes 2– Clonidine, dexmedetomidine– Efficacité analgésique voie générale, spinale– Profil efficacité / tolérance : sédation, hypotension
• Agonistes cholinergiques– Néostigmine– Efficacité par voie spinale– Problème de tolérance : troubles digestifs, NVPO
Coxib : un bénéfice variable
Chan FKL. New Engl J Med 2002; 347: 2104
Patients de rhumatologie (n=8026); naproxen vs rofecoxib 9 mois
Bénéfice clinique du rofecoxib similaire chez tous les patients : RR 0,31-0,68
Laine L. Gastroenterology 2002; 123: 1006-1012
Patients à plus ou moins haut risque de toxicité digestive(atcd tox digestive, âge > 75 ans, PR sévère)
NNT variable selon le niveau de risque10-12 patient haut risque
17-33 patient à risque moyen42-102 patient à faible risque
Quelles questions ?
Pourquoi attendre les résultats d’une « petite » étude évaluant une autre indication ? Lancet 9 octobre 2004
Pourtant les données permettaient une telle conclusiondès 2000 ? Juni et al The Lancet 5 novembre 2004
Quelle sécurité pour les autres coxibs : etoricoxib, lumiracoxibvaldecoxib, celecoxib ? Juni et al The Lancet 5 novembre 2004
- Celecoxib : utilisé depuis 1998, pas de signe inquiétants- Lumiracoxib : Target : 18 IDM vs 10 naproxen RR 1.77 (0.82-3.84)- Valdecoxib : PAC; valdecoxib 17 jours, tendance sur IDM et AVC
Ott E et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1481- Etoricoxib : pas de retour
Effets secondaires et coxibs
Romsing J AAS 2005;49(2): 133-42
Meta analysis coxibs versus placebo, 0-24 hrs19 études, 26 comparaisonsQuatre coxib : rofe, cele, pare, valdecoxibEpargne morphinique: 35 %NVPO, constipation, prurit : reduction 4 /26Malaise reduit avec NPT = 33
Analgésie postop : difficultés
• Insuffisances de l’analgésie postopératoire– 50 % de patients insatisfaits (Poisson Salomon 96)– Monothérapie dans la majorité des cas– Analgésie à la demande peu efficace– Analgésie systématique peu pratiquée– Morphiniques peu utilisés, ou à des doses insuffisantes– Morbidité accrue : respiratoire, thromboembolique
• Complications de l’analgésie postopératoire
– Nausées-vomissements, rétention urinaire, sédation– Dépression respiratoire
Limites de la morphine
• Efficacité au repos
• Efficacité limitée au mouvement– Limite la kinésithérapie, la déambulation – Compromet la fonction, favorise la morbidité
• Effets secondaires des morphiniques– Nausées vomissements, rétention d’urine, constipation– Tolérance aiguë
Différents inhibiteurs Cox 2sélectivité IC 50 Cox1/Cox2
IC50Cox 2
IC50Cox 1
100
1,00
0,10
0,01
0,01 0,10 1,00 10010
10 Paracétamol
Rofecoxib
Meloxicam
Celecoxib
Naproxen
Ibuprofen
Indomethacine
Diclofenac
Garret 2001
Inhibiteurs Cox 2 disponibles
• Meloxicam (Mobic®)– 7,5 mg x 1 voie orale, rectale
• Celecoxib (Celebrex®) (Pharmacia) – 200 mg x 3 voie orale
• Rofecoxib (Vioxx®) (MSD)– 50 mg x 1 voie orale
• Parecoxib (valdecoxib) (Pharmacia)– Forme injectable 40 mg x 2 intraveineux
• D'autres molécules : etoricoxib…...
Inhibiteur des cytokines
Kidd 2001
TNFa
IL6
Heures postop0 2 4 12 248
Cholécytectomie n = 34PCA péthidine 24 h h
Placebo
100
50
0
500
250
0
Réduction péthidine213 33 vs 299 44
**
**
Pentoxifiline 10 mg/kg préop
Adénosine postopératoire
Segerdahl 1995
Douleur au réveil (n) Morphine postop 24 h (mg)
0
30
20
10
0
30
20
10*
*
Chirurgie du seinAdénosine perop
• CERTAINS PRODUITS– Facteurs pharmacocinétiques
»Diffusion SNC : ketoprofene, valdecoxib– Mécanismes d'action différents
• ACTION SUPRASPINALE – Systèmes monoaminergiques– Systèmes endomorphiniques
• INTERFERENCES AVEC LES PGs, LTP ?– Expression centrale de la cox 2 (Samad 2001)
Action centrale des AINS
Action centrale : néfopam, paracétamol,
clonidine
• Paracétamol– Action centrale sur prostaglandines, adénylate cyclase– Action périphérique discrète
• Néfopam– Mécanisme d'action central, monoamines (Guirimand
98)
• Clonidine– Action centrale sur les récepteurs alpha 2– Modulation du message nociceptif
• Chaque fois que possible• En respectant les contre-indications• Avec des présentations peu coûteuses• A demie-vie courte• Le traitement étant débuté précocement• Aux doses minimales• En association avec d’autres analgésiques• Pour une durée brève
Utilisation des ANM
Parécoxib et morphine
Hubbard RC Br J Anaesth 2003;90: 166-72
PTG (n = 195)Parécoxib 20 / 40 mg x 2Versus placeboSuivi de 48 hrs
Epargne morphinique15,6-27,8 %Effets secondaires : NS
Douleur réduite après 6 hs
Pourquoi des antalgiques non morphiniques ?
•La physiologie le suggère•Seul, ils contrôlent les douleurs faibles•Plus efficaces en association•En association avec les morphiniques
– Ils peuvent améliorer l’analgésie– Ils réduisent certains effets secondaires
•Ils peuvent améliorer la convalescence
BradykinineH+K+
Kininogènes
Phospholipides
AA
Leucotriènes
5 lipo-oxygènase
Endoperoxydes
Phospholipase A2
Cyclo-oxygénase(COX)
Prostacycline
Thromboxane
Prostaglandines
PlaquettaireAgrégation Sérotonine
Substance PHistamine
Kallicréine
PAFAINS
Lésion
Trauma
B2
5-HT3
H1
(LTB4)
-
fib
er
s
C
StimulusNociceptif
Système nerveux central
Glucocorticoïdesmastocytes
Inflammationpériphérique
SYNERGIE Morphine / diclofenac
0123456789
10
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
DICLOFENAC(mg/kg)
MORPHINE(mg/kg)
Retrait Vioox: quelles explications ?
Etude APPROVeRofecoxib 25 mg versus palceboPrévention polypose coliqueSuivi prospectif de 3 ans2600 patients, débutée en 2000
Sur incidence d’accidents cardiovasculairesIDM, AVC (RR = 2)Apparition retardée (> 18 mois)
Décision de retrait mondial le 26/9/04
Le Paracétamol
• Mécanismes d'action centrale sur les prostaglandines encore mal connus.
• Nécessité d'administration précoce. Pic d’efficacité analgésique se situe à 60 minutes (pas de place en SSPI )
• Peu d’effets secondaires
• Nombreuses présentations