Momento de la fijación definitiva de graves fracturas de la meseta tibial

Con Síndrome compartimental no tiene un efecto sobre la

Tasa de Infección

Las fracturas de la meseta tibial con síndrome de compartimiento asociado : Antecedentes son lesiones graves con las tasas de infección elevadas. El objetivo de este artículo ha sido analizar si existe una asociación entre la infección y el momento de la fijación de la fractura definitiva en relación con el cierre o fasciotomía cobertura .

Material y métodos: Ochenta y uno fracturas de la meseta tibial , complicados por compartimiento síndrome, fueron tratados con fasciotomía de cuatro compartimentos y definitiva Fijación de Fractura antes, durante o después del cierre de la fasciotomía o cobertura.

Resultados : Treinta y extremidades fueron tratados con fijación definitiva antes cierre fasciotomía . Siete ( 23 % ) de estas extremidades desarrolló una infecciónVeintiséis extremidades fueron tratados con fijación interna definitiva en el tiempo de cierre de fasciotomía de los cuales tres ( 12 %) desarrollaron una infección . Veinticinco extremidades fueron tratados definitivamente después del cierre de fasciotomía los cuales cuatro ( 16 % ) desarrollaron una infección. No hubo diferencia significativa en la tasa de infección entre los grupos ( p ? 0,5012 ) .

Conclusiones: En este estudio se demostró ninguna diferencia estadística en la tasa de infección cuando las fracturas de meseta tibial con fasciotomía de cuatro compartimientosfueron tratados con reducción abierta y fijación interna antes de fasciotomía cierre , al cierre de fasciotomía, o después del cierre de la fasciotomía . Sobre la base de los datos presentada en el presente documento , parece que el tratamiento de la fractura definitiva se puede determinar por la condición de paciente y por las preferencias del cirujano y la experiencia sin exponer al paciente al riesgo adicional de infección.

Palabras clave: fractura de la meseta tibial , el síndrome compartimental , infección, Fasciotomía ,

complicación . Fracturas de la meseta tibial de alta energía a menudo se han asociado tejido y neurovascular lesión suave severa. Uno de tales lesiones de los tejidos blandos, el síndrome de compartimiento, es un potencial secuelas devastadora que puede dar lugar a deterioro de la función o pérdida de una extremidad parcial. La incidencia del síndrome compartimental después de fractura de meseta tibial se ha informado a ser tan alta como 31 % , con una correlación positiva a severity fractura

En la actualidad, el tratamiento inicial recomendado para highenergy fracturas de meseta tibial con lesión de los tejidos blandos se cierra reducción y estabilización con fijación externa , 2,3 seguido por la fijación definitiva cuando los tejidos blandos se consideran susceptibles a tratamiento quirúrgico . Cuando compartimento asociado El síndrome está presente , fasciotomías deben emprenderse inmediatamente independientemente del momento de la fijación . El tratamiento protocolo adoptado por Egol et al. , 3 cuando se produjo un asociado Síndrome compartimental con una meseta tibial de alta energía fractura, fue inmediata

fasciotomía de cuatro compartimientos con temporal de puente de fijación externa y el retraso en definitiva fijación hasta que el sobre de los tejidos blandos se consideró satisfactoria para permitir la fijación interna .

Sin embargo, algunos autores piensan que inmediata interna fijación se justifica para proteger los tejidos blandos de una mayor años . Benirshke et al4 informó que no hubo infecciones profundas en 14 fracturas de meseta abiertos tratados con fijación interna inmediata y retraso en el cierre . Resultados similares han sido reportados síndrome compartimental cuando se asocia estaba presente. Hak y Johnson5 informó que no hubo infecciones en 12 pacientes con las fracturas de tibia ipsilateral y síndrome compartimental tratados con fasciotomía inmediata y fijación intramedular. Finalmente , Schatzker6 en su texto " El Fundamento del Operativo Fractura Care ", declaró que las fracturas de meseta deben ser definitivamente

Pacientes y métodos

Una revisión retrospectiva fue realizada por el sudeste Fundación Fractura Consorcio en el trauma de nivel I y seis centros. Se obtuvo la aprobación del comité de revisión institucional antes de la investigación en todos los centros. Entre enero de 2000 y 2005 , todos los pacientes que presentan a estas instituciones que sufrieron una fractura de meseta tibial con un síndrome compartimental ipsilateral asociada fueron identificados a partir de la base de datos trauma ortopédico de cada institución o información de facturación . Se excluyó a los pacientes externos la fijación era el método de tratamiento definitivo . Demográficos de los pacientes , así como la clasificación de la fractura , la presencia de fractura abierta o cerrada , el momento de la lesión , como los tiempos de fasciotomía , la fijación definitiva , superficial y infecciones profundas y cierre fasciotomía o la cobertura eran grabado de las bases de datos o revisión de las historias . adicional factores como la edad , sexo, consumo de tabaco , las condiciones comórbidas, lesiones concomitantes , uso de injerto óseo , y otras enfermedades infecciosas Se registraron las fuentes . Los tipos de fijación inicial y definitivo , así como la tiempo de fijación y el método de cierre o fasciotomía cobertura fueron a discreción del cirujano a cargo . la presencia de la infección , en cualquier momento en el curso del tratamiento , y el modo de tratamiento también se registró en el gráfico revisar. La infección se definió por la presencia de un positivo resultado del cultivo , la necesidad de antibióticos orales o intravenosos en relación a la zona quirúrgica , o la necesidad de volver a la sala de operaciones para la irrigación y el desbridamiento debido a la asistir a la sospecha del cirujano de la infección . infección superficial se definió como la infección de la piel y subcutánea tejido , mientras que la infección profunda se define como la infección de la tejidos profundos a la fascia Los datos se dividieron en tres grupos para la estadística análisis : el grupo " antes del cierre " ( fijación definitiva antes del cierre fasciotomía ) , el grupo " al cierre " ( definitivo fijación en el momento del cierre de la fasciotomía ), y el "después cierre " grupo ( fijación definitiva después del cierre fasciotomía ) .

Estadística descriptiva se calcularon para cada variable por separado para cada grupo . Para las variables categóricas , la importancia de la diferencia entre los grupos se evaluó mediante la prueba? 2 o la prueba exacta de Fisher. Para las variables continuas , diferencias entre los grupos se evaluaron mediante la prueba de Kruskal - Wallis de las diferencias entre las medianas . El análisis estadístico se realizó utilizando SAS versión

RESULTADOS

Se identificaron Ochenta y cuatro pacientes (87 extremidades inferiores) a partir de seis centros de trauma durante el período del estudio. Seis pacientes no fueron incluidos en el

análisis final de los datos debido seguimiento insuficiente (? 8 semanas). Por lo tanto, 78 pacientes (81 extremidades inferiores), con una edad media de 43 años (rango, 14-81 años) fueron incluidos en este estudio. hay Había 59 hombres y 19 mujeres. La media de seguimiento de estos pacientes fue de 66 semanas (rango, 8-273 semanas). Treinta y extremidades fueron tratados con fractura definitiva fijación antes del cierre fasciotomía y fueron asignados a la antes grupo de cierre. Veintiséis extremidades fueron tratados con fijación definitiva en el momento de cierre y fasciotomía se han asignado a la al grupo de cierre. Veinticinco extremidades fueron tratados con fijación definitiva tras fasciotomía cierre y fueron asignados al grupo de fin después.

Tabla 1 resume las características del grupo. No hubo efecto significativo diferencia con respecto al sexo, la edad o la duración del seguimiento hasta entre los tres grupos . El tiempo de fasciotomía era no significativamente diferente entre el grupo de cierre antes de y el al grupo de cierre (p ? 0,842 ), pero fue significativamente diferente entre el grupo de cierre antes y el después grupos de cierre (p ? 0,002 ) , probablemente a causa de un retraso síndrome compartimental presentación ( 456 horas ) en un paciente que ya había sido objeto de una fijación interna . No hubo diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de fasciotomía de cierre entre los grupos , lo que indica que la duración de abierto heridas fue similar entre los grupos. Como era de esperar , y el base para la formación de grupos , hubo una diferencia significativa en el momento de la fijación definitiva entre los grupos (p ? 0,0001,

Siete de los 30 ( 23 %) extremidades en el cierre antes grupo desarrolló una infección en una media de 7 semanas (rango , 1-32 semanas) después de la fijación definitiva. Cinco de estas infecciones eran profundos y dos eran superficiales. Tres de los 26 ( 12 % ) extremidades en el grupo de cierre a desarrollarse una infección en una media de 34 semanas (rango , 10 a 89 semanas ) después de la definitiva fijación . Dos de estas infecciones eran profundos y uno era superficiales . Cuatro de los 25 (16%) en las extremidades después de la grupo de cierre desarrolló una infección en una media de 58 semanas (rango, 5-151 meses) . Dos de estas infecciones eran profundos y dos eran superficiales . No hubo diferencia estadística en eltasa global de infección entre los grupos ( p ? 0,5012 ) . en Además , no hubo diferencia significativa en la tasa de infección profunda ( p ? 0,471 ) entre los grupos . Cuando la profundidad las tasas de infección del grupo de cierre en y después del cierre grupo se combinaron y se compara con el cierre antes grupo , todavía no había diferencia significativa ( p ? 0.498 ) . en Además , no hubo diferencia significativa en el tiempo de presentación de la infección entre los grupos ( p ? 0,2043 ) . La tasa general de infección en este estudio fue del 17% . Cuando el Se excluyeron las infecciones superficiales , la tasa de infección fue 11 % . Todas las infecciones se tribuyeron a la zona de la cirugía ; no Se identificaron fuentes secundarias de infecciones . No hay infección

dado lugar a la artritis séptica. Un fijador externo temporal se colocó en 24 ( 80 % ) de las extremidades en el grupo antes del cierre , en 23 ( 88 % ) de las extremidades en la al grupo de cierre , y en 23 ( 92 % ) de la extremidades en el grupo después de cierre ( p ? 0,4327 ) . seis ( 20 % ) , uno ( 4 % ) , y uno ( 4 % ) de las fracturas en la antes cierre , al cierre, y después de q ue grupos de cierre , respectivamente , fueron las fracturas abiertas ( p ? 0,1105 ) . Sólo una fractura abierta (antes del grupo de cierre ) pasó a desarrollar una infección (superficial ) Veintisiete de los 30 (90%) en las extremidades del antes grupo de cierre tuvo compartimento liberación síndrome vía doble fasciotomías incisión. Seis de los siete infecciones en este grupo se produjo en pacientes con fasciotomías incisión duales. En el grupo de cierre en , 22 de los 26

( 85 %) se sometió a las extremidades fasciotomías incisión duales. Todas las infecciones en este grupo se produjo en pacientes que se sometieron a doble incisión

fasciotomías . Veintitrés de los 25 (92%) en las extremidades del

después de grupo de cierre tuvo fasciotomías incisión duales. Todo el

infecciones en este grupo se produjeron en pacientes que tenían la doble

fasciotomías incisión.

Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el tabaquismo documentado

entre los tres grupos (p ? 0,0103 ) . Un fumador en cada

del cierre antes de y en los grupos de cierre desarrollaron una

infección ( uno profundo, uno superficial ) . Además , había una

diferencia estadísticamente significativa en los pacientes con diabetes (p ? 0.0270 )

entre los grupos . Sólo había tres diabéticos en este

población ( todos estaban en el grupo de cierre después ), ninguno de

que se desarrolló una infección .

Injerto de hueso autólogo se utiliza en el momento de definitiva

fijación en cinco (17%) extremidades en el grupo de cierre antes,

dos (8%) extremidades en el grupo de cierre , y tres ( 12 %)

extremidades en el grupo después de cierre ( p ? 0,5828 ) . Sólo uno

paciente (al grupo de cierre ) que recibieron injerto óseo se encendió

desarrollar una infección (superficial ) . En total, hubo dos

faltas de unión en el momento de la más reciente de seguimiento , uno en la al

grupo de cierre y uno en el grupo de cierre después . Hubo

ninguna diferencia significativa en las tasas de consolidación entre los grupos

( p ? 0,5278 ) . No hubo infecciones asociadas a

pseudoartrosis .

En el grupo de cierre antes , cinco ( 17 %) tenían extremidades

Las fracturas de la extremidad inferior ipsilateral y dos ( 7 % ) se habían asociado

lesiones vasculares de las extremidades inferiores que requieren reparación ,

en comparación con 10 ( 38 % ) y ninguno de los pacientes , respectivamente , en el

en el grupo de cierre , y ocho ( 32 % ) y uno ( 4 %) pacientes ,

, respectivamente , en el grupo de cierre después . Ninguno de estos

lesiones asociadas fueron significativamente diferentes entre los

grupos (p ? 0,1683 y P ? 0,6389 , respectivamente ) . uno

paciente de cada uno de los de cierre y antes de los grupos de cierre

con una fractura ipsilateral desarrolló una infección ( tanto

de profundidad) . Un paciente del grupo de cierre antes de que sufrió

una lesión vascular que requiere reparación desarrolló una infección

( profundidad).

DISCUSIÓN

Recomendaciones sobre el calendario de reducción abierta

y la fijación interna de fracturas de meseta tibial con

fasciotomías secundaria a síndrome compartimental no pueden ser

llegado a la conclusión de la literatura actual. La preocupación es que

fijación interna en la presencia de una herida abierta fasciotomía

podría aumentar la tasa de infección. No encontramos significativa

diferencia en la tasa de infección después de la reducción abierta y

la fijación interna de fracturas de la meseta tibial , con Associated

síndrome compartimental y posterior fasciotomía , tratado

antes del cierre fasciotomía, en el momento de cierre de la fasciotomía ,

o después del cierre de la fasciotomía . La tasa general de infección en este

estudio fue del 17% . Cuando se excluyeron las infecciones superficiales ,

la tasa de infección se redujo a 11 % , a la par con el 2 % a

20 % la tasa de infección se informó anteriormente en el literatura3 ,8- 11

Tender un puente de fijación externa para contemporizar esquelética severa

lesión se informó ampliamente en la literatura3 ,10,12 - 15 Sin embargo ,

la mayoría de los informes de discusiones sobre este tema sólo periféricamente

abordar la relación de las tasas de infección y el momento de

fijación definitiva en pacientes que han tenido fasciotomías

secundario a síndrome compartimental . Egol et al3 abogó

un protocolo por etapas que implica temporal que abarca externa

fijación seguido de retraso en la fijación interna definitiva cuando

los tejidos blandos son susceptibles . En ese estudio, los pacientes con

El síndrome compartimental se trataron con cuatro compartimientos

fasciotomía en el momento de la colocación de fijador externo siguieron

por el riego de serie y el desbridamiento hasta definitiva

cierre de la envoltura de tejido blando y, a continuación fijación definitiva .

Nueve de 49 fracturas de meseta tibial con compartimento

El síndrome se sometió a este protocolo de tratamiento . Una ( 11 % ) de

estos nueve pacientes desarrollaron una infección. Estos pacientes

fueron tratados de una manera similar a los pacientes en el después de

grupo de cierre en este estudio .

En un estudio similar realizado por Shah y Karunaker , 10 5 de 29

fracturas de meseta tibial requiere fasciotomía de cuatro compartimientos

para el síndrome de compartimiento. Una ( 20 % ) de estos pacientes

desarrollado una infección profunda . En los pacientes con compartimento

síndrome, el cierre primario retrasado o de piel de espesor

injerto de las heridas de fasciotomía ocurrió en un promedio de 5.2

días (rango , 2-7 días ) , mientras que el tiempo de una lesión para

fijación definitiva para todo el grupo fue de 10,1 días. definitivo

fijación de fracturas complicadas por síndrome compartimental

fue a través de los mismos dos incisiones de fasciotomía después

tejidos blandos se habían recuperado para heridas principalmente cerradas . definitivo

La fijación se lleva a cabo antes del cierre cuando splitthickness

Se llevó a cabo un injerto de piel . Aunque no fue

menciona específicamente en cuanto a cómo fue esta infección

gestionados , se menciona que la fijación definitiva se produjo a

17 días después de la lesión y por lo tanto , el paciente era más probable

tratados con fijación definitiva bien después del cierre primario ;

análoga a los pacientes tratados con fijación definitiva después de

cierre fasciotomía en este estudio .

Aunque no tratar las heridas de fasciotomía , los autores

encontrado un estudio que aborda la fijación definitiva antes o

en el momento de la cobertura de los tejidos blandos para las fracturas abiertas de tibia .

Fracturas abiertas de tibia Gopal et al16 estudiaron que fueron estabilizados

a través de la fijación externa , el enclavado intramedular o reducción abierta

y fijación interna y se trató con un colgajo de músculo para

cobertura de tejidos blandos por un total combinado de plástico ortopédico y

servicio de cirugía . Hubo 84 fracturas abiertas . Treinta y tres

se sometió a la estabilización boney inmediato y la cobertura de los tejidos blandos

al mismo tiempo . Estos pacientes son una cohorte similar a

el grupo de cierre en en este estudio , ya que la fijación se produjo en

el tiempo de cobertura de la herida . Treinta fracturas fueron sometidos

estabilización boney inmediata con la cobertura de los tejidos blandos

dentro de las 72 horas. Finalmente , 21 pacientes fueron sometidos inmediata

estabilización huesudo con una cobertura de tejido blando que ocurren en

? 72 horas después de la lesión . Los últimos 51 pacientes son un similares

cohorte para el grupo de cierre antes de este estudio porque

fijación se produjo antes de la cobertura de los tejidos blandos . La tasa global de

de la infección fue 13 de 84 ( 15 % ) . Había cinco ( 9,5 % ) de profundidad

infecciones . Los autores afirman que el número de infecciones en

cada grupo de implante fue demasiado pequeño como para identificar una significativa

diferencia , pero la tasa de infección pareció superior cuando el

colgajo se aplicó más tarde , lo que implica que no había un poco

mayor tasa de infección en los 51 pacientes que conformaron una cohorte

similar a la del grupo de cierre antes en este estudio . Además ,

los autores afirman que los mejores resultados fueron con el singlestage

procedimiento con fijación interna debido a que sólo un paciente

desarrollado una infección . Esto implicaría una menor

tasa de infección en los 33 pacientes que integran el grupo similar

para el grupo de cierre en en este estudio .

Estos estudios no se refieren específicamente a la relación

con comorbilidades asociadas , como el tabaquismo y

la diabetes , y la infección . Esto es probablemente el resultado de la baja

las tasas de infección y la escasez de pacientes con estas comorbilidades .

En este estudio, hemos podido extraer cómodamente

ninguna conclusión sobre la relación del consumo de tabaco , la diabetes ,

presencia de una fractura abierta , trauma ipsilateral significativa

que requiere reparación vascular , o el uso de injerto de hueso autólogo

con la infección . El análisis del poder indica que para detectar un

asociación de estas variables y la infección , a una potencia del 80 % ,

requeriría un tamaño de la muestra en cada grupo de 48-257

pacientes , en función de la variable .

Este estudio tiene varias debilidades. Está limitado por su

diseño retrospectivo . Se basó en las bases de datos de trauma de

seis centros para identificar con precisión los pacientes . Es posible que

algunos pacientes no se identificaron o los registros médicos fueron

incompleta y no identificó complicaciones. El sesgo de selección

puede haber dado lugar a una cohorte lesión de energía más alto de pacientes en

un grupo en comparación con los otros. Este estudio se centró en

los pacientes tratados con fijación interna definitiva para su tibial

fractura de meseta . Ciertamente, hay otras opciones en el tratamiento de

alta energía , las fracturas de tibia proximal ; más en particular , externa

fijación con o sin fijación interna limitada , híbrido

fijación externa y alambre delgado métodos de fijación externa . todo

son aproximaciones razonables con documentados , resultados aceptables.

17-21 Debido a que estas otras modalidades de tratamiento no eran

estudiado , es posible que un subconjunto de los pacientes tratados con

otros métodos fueron excluidos en cada centro . Además ,

estos pacientes excluidos pueden haber sufrido lesiones de los tejidos blandos

tan grave que la fijación interna fue abandonado .

CONCLUSIÓN

Nuestro estudio demostró que no hubo diferencias estadísticas en la

tasa de infección cuando las fracturas de meseta tibial, con la consiguiente

fasciotomía de cuatro compartimentos fueron tratados con reducción abierta

y fijación interna antes del cierre fasciotomía, en fasciotomía

cierre o después del cierre de la fasciotomía. Sobre la base de la

datos presentados en el presente documento, parece que el tratamiento de la fractura definitiva

puede ser determinada por la condición de paciente y por

la preferencia y experiencia del cirujano sin exponer el

paciente al riesgo de infección por virus.