Mokomoji knyga - uroginekologija.lt nelaikymas_knyga_galutinis.pdf · Skyriaus pavadinimas 3...

Rosita Aniulienė

DIRGLIOJI ŠLAPIMO PŪSLĖ Mokomoji knyga

2011

3Skyriaus pavadinimas

Autorės žodis

Dirglioji šlapimo pūslė vargina tiek moteris, tiek vyrus.Tai ypatingas šlapimo nelaikymo tipas ar šlapinimosi sutrikimas dėl savo patofiziologinio mechanizmo ir gydymo sudėtingumo.

Epidemiologiniai tyrimai parodė, kad moterys, susirgusios šlapimo nelaikymu, pagal-bos kreipiasi vidutiniškai po trijų metų.Tik aštuoni procentai kreipiasi po mėnesio. Apie 20% vyresnių moterų kreipiasi į gydytoją po metų.Tikėtina, kad 50-70 % šlapimo nelaikančių pacienčių visai nepasiekia gydytojų konsultaci-jos.

2004-2005 metais KMU atliktame tyrime nustatyta, kad tik 44,2 % 50-70 metų amžiaus kauniečių kreipiasi pagalbos į specialistus.

Epidemiologiniai tyrimai, kuriuose analizuojama ŠN problema, dažniausiai apsiriboja tik ŠN simptomų nustatymu ir klausimynais. ŠN sunkumo laips-nis vertinamas šlapinimosi dažnumu, kiekiu ir subjektyviais paciento nusis-kundimais. Atlikta labai daug epidemiologinių tyrimų pagal asmens amžių, lytį, kūno masę, gimdymų skaičių ir netgi nėštumo metu, kurie nustatė skirtingą ŠN rezultatą įvairiose šalyse ir amžiaus grupėse (nuo 10 iki 58 %).

Daugelio tyrimų duomenys iliustruoja, kad moterys dažniau nei vyrai serga dirgliąja šlapimo pūsle (su/be šlapimo nelaikymu). Vyrai šia liga serga rečiau nei moterys, nes tai susiję su prostatos problemomis (dažnesni atvejai pasitaiko be šlapimo nelaikymo). Kartais šią būklę sąlygoja šlapimo takų infekcijos.

Su šlapimo nelaikymu susiję daugybė socialinių ir psichologinių problemų:• išvykų į nežinomas vietas vengimas• išgeriamų skysčių kiekio mažinimas• intymaus bendravimo vengimas• pastovus įklotų nešiojimas• tamsių spalvų drabužių devėjimas, slepiant šlapimo paliktas dėmes• nuolatinis rūpestis viešose vietuose, renginiuose, kad greitai pasiekti

tualetą• stiprus ryšys su depresija Knyga pateikia nuoseklią moterų ir vyrų dirgliosios šlapimo pūslės (DŠP)

sampratą ir yra skirta šeimos gydytojams, ginekologams ir urologams.

UDK 616.6(075.8) An-109

ISBN 978-609-408-191-0

Autorė doc. Rosita Aniulienė

Recenzentai: Doc. dr. Aivaras MatjošaitisDoc. dr. Birutė ŽilaitienėDr. Gediminas Mečėjus

4 5Dirglioji šlapimo pūslė Skyriaus pavadinimas

TurinysAutorių žodis ................................................................................................................. 3Įvadas .............................................................................................................................. 8Apibrėžimai ir terminologija ..................................................................................... 9

Šlapimo nelaikymas .......................................................................................... 9Šlapimo nelaikymo atsiradimo priežastys .................................................... 9Šlapimo nelaikymo mechanizmas ............................................................... 10Dirgliosios šlapimo pūslės sindromas ......................................................... 10

Paplitimas .................................................................................................................... 11Rasiniai ir etiniai skirtumai ............................................................................ 12Amžius .............................................................................................................. 12Lytis ................................................................................................................... 12Paplitimas pagal šlapimo nelaikymo tipą ................................................... 13

DŠP įtaka pacientui ................................................................................................... 15Gyvenimo kokybė ........................................................................................... 15Gretutinės būklės, lydinčios DŠP .................................................................. 16Ekonominis poveikis ...................................................................................... 17Gydymas, pagrįstas išlaidų efektyvumu..................................................... 17

Kliūtys, kurias reikia įveikti, kad pacientas gautų veiksmingą terapiją ....... 19Paciento jaučiamas diskomfortas .................................................................. 19Gydytojo patiriamas diskomfortas ............................................................... 19

Anatomijos pagrindai ................................................................................................ 22Šlapimo pūslė, šlaplė ir dubens dugnas ...................................................... 22Jungiamojo audinio vaidmuo ....................................................................... 23Inervacija .......................................................................................................... 23

Bendravimas su pacientu, nelaikančiu šlapimo ................................................. 25Baliono modelis ................................................................................................ 25

Moterys ......................................................................................................... 26Vyrai .............................................................................................................. 27

DŠP etiologija ir diferencinė diagnozė ................................................................. 28Idiopatinės priežastys .................................................................................... 28Intravezikalinės etiologijos............................................................................. 28Neurologinės etiologijos ................................................................................. 29Neurologinis šlapimo nelaikančio paciento ištyrimas .............................. 30Obstrukcinės etiologijos ................................................................................. 31Anatominės etiologijos ................................................................................... 32Elgsenos etiologija .......................................................................................... 32Sisteminė etiologija .......................................................................................... 32Medikamentinė etiologija ............................................................................... 32

Paciento medicininė apžiūra.................................................................................... 33Pirminė apžiūra................................................................................................ 33Tyrimai ............................................................................................................... 33Ligos istorija-anamnezė .................................................................................. 34

Medicininė apžiūra .................................................................................... 37Šlapimo analizė ........................................................................................... 38Pasirenkamieji testai ................................................................................... 38

Specializuoti tyrimai ................................................................................................ 40Urodinaminiai tyrimai .................................................................................... 40Urodinaminių tyrimų specifika moterims .................................................. 42 Pagrindiniai urodinaminių tyrimų aspektai, diagnozuojant šlapimo nelaikymą ................................................................44Cistoskopija ....................................................................................................... 54

Nemedikamentinis gydymas ................................................................................... 55Skysčių suvartojimas ....................................................................................... 55Šlapimo pūslės dirgikliai ................................................................................ 56Elgesio terapija ................................................................................................. 56

Šlapinimasis nustatytu laiku ..................................................................... 56Šlapimo pūslės treniravimas ..................................................................... 56

Dubens dugno raumenų treniravimas ........................................................ 57Metodas ........................................................................................................ 57Grįžtamojo ryšio terapija ir elektrinė stimuliacija ................................. 58

Įrodymai, pagrindžiantys elgesio terapijos veiksmingumą ..................... 58 Kompleksinis gydymas: anticholinerginės/antimuskarininės vaistų grupės................................................................................................................ 60

Antimuskarininiai receptoriai ....................................................................... 60Generiniai medikamentai ............................................................................... 61

Tolterodinas ................................................................................................................. 63Trumpo veikimo tolterodinas ....................................................................... 63Prailginto veikimo tolterodinas ..................................................................... 63

Pašaliniai poveikiai ..................................................................................... 65Oksibutininas .............................................................................................................. 66

Prailginto veikimo oksibutininas .................................................................. 66Lyginamoji oksibutinino ir tolterodino analizė ..................................... 66Pašalinis poveikis ........................................................................................ 67Vartojimas vaikams ..................................................................................... 67

Transderminis oksibutinino patekimas į organizmą ................................. 67Veiksmingumas ........................................................................................... 69Pašalinis poveikis ........................................................................................ 69

Trospio chloridas ........................................................................................................ 71Efektyvumas ..................................................................................................... 71Pašalinis poveikis ............................................................................................. 71

Solifenacino sukcinatas ............................................................................................ 74Vaisto efektyvumas ir toleravimas ............................................................... 74Solifenacino ir tolterodino charakteristikos ................................................ 75

Darifenacinas .............................................................................................................. 77Veiksmingumas ................................................................................................ 77Pašaliniai poveikiai .......................................................................................... 77


CNS ir kardiologiniai pašaliniai poveikiai ............................................. 78 Atsargumas ir kontraindikacijos skiriant anticholinerginio poveikio medikamentus ........................................................................................... 79

Anticholinerginių vaistų kontraindikacijos ................................................ 79Atsargumo priemonės .................................................................................... 79

Virškinamojo trakto funkcijos sutrikimas ............................................. 79Kontroliuojama uždarojo kampo glaukoma .......................................... 79Inkstų nepakankamumas .......................................................................... 79Susilpnėjusi kepenų funkcija ................................................................... 79

Anticholinerginių preparatų veiksmingumo pagerinimas .............................. 80Atsitiktinumo principas.................................................................................. 80Dozės didinimas .............................................................................................. 81

OXY-ER ......................................................................................................... 81Darifenacinas ............................................................................................... 81Chirurginis DŠP gydymas ......................................................................... 82Kiti vaistai ..................................................................................................... 82Nepageidaujami poveikiai ........................................................................ 82

Kombinuotas gydymas................................................................................... 82Paciento gydymo veiksmingumo įvertinimas ............................................ 82

Tam tikrų gyventojų grupių kompleksinis gydymas ........................................ 84 Gydymas anticholinerginiais medikamentais, esant mišriam šlapimo nelaikymo tipui ......................................................84

Paplitimas .................................................................................................... 84Kompleksinis gydymas ............................................................................. 84

Vyrų, kenčiančių nuo DŠP, gydymas anticholinerginiais medikamentais ................................................................................................85 Pacientų, kenčiančių nuo neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos, gydymas anticholinerginiais medikamentais .....................86 Moterų su padidėjusiu liekamojo šlapimo tūriu DŠP kompleksinis gydymas ...................................................................................87 DŠP pasireiškianti po fizinio krūvio šlapimo nelaikymo chirurginio gydymo ........................................................................................88 DŠP kompleksinis gydymas, kai pacientės nepageidauja ilgalaikio medicininio gydymo .....................................................................88 DŠP simptomų kompleksinis gydymas po viršutinių šlapimo takų infekcijos ...................................................................................89Moterų, kurioms kartojasi VŠTI, DŠP kompleksinis gydymas ............... 89

Kompleksinis gydymas, kai terapinis gydymas neveiksmingas .................... 91Sakralinio nervo stimuliacija ......................................................................... 91Botulino toksino injekcijos ............................................................................. 91Šlapimo pūslės padidinimas .......................................................................... 92Palaikomoji terapija ......................................................................................... 92

Intersticinis cistitas ir šlapimo pūslės skausmo sindromas ............................. 93Intersticinis cistitas .......................................................................................... 93

Paplitimas ..................................................................................................... 93Gyvenimo kokybė ....................................................................................... 93Patofiziologija .............................................................................................. 93Diagnostika .................................................................................................. 94Gydymas ...................................................................................................... 95

Disurija ............................................................................................................. 97Ūmi disurija ................................................................................................. 97Lėtinė disurija .............................................................................................. 97

Kas žinotina šeimos gydytojui ................................................................................ 99Neaiški diagnozė ............................................................................................. 99Mikroskopinė ar makroskopinė hematurija ............................................... 99Įtariant šlapimo pūslės vėžį ........................................................................... 99Simptomai, kurių neveikia medicininė terapija ......................................... 99Komplikuojantys veiksniai ............................................................................ 99

Reziumė ..................................................................................................................... 101Literatūra .................................................................................................................... 102Sutrumpinimai .......................................................................................................... 113Padėkos žodis ............................................................................................................ 114


ĮvadasICS (Tarptautinė sulaikymo asociacija) šlapimo nelaikymą apibrėžia taip:

„objektyviai vertinama būklė, kurios metu nevalingai teka šlapimas, sukelianti socialinių, psichologinių ir higieninių problemų“.

Tai pats objektyviausias apibrėžimas, nors galima rasti ir kitų. Pvz. „Šlapimo nelaikymas ‒ nevalingas šlapimo tekėjimas vienų metų laikotarpyje“ arba „ŠN ‒ daugiau nei du ŠN epizodai per metus“.

ŠN sunkumą apsprendžia šlapinimosi dažnis, ištekėjusio šlapimo kiekis, drabužių sudrėkimas, įklotų naudojimas, judėjimo apribojimas, gyvenimo kokybės blogėjimas.

Skiriama:Lengvas ŠN ‒ šlapimo tekėjimas lašais keletą kartų per mėnesį. Vidutinis ŠN ‒ šlapimo tekėjimas lašais kasdien. Sunkus ŠN ‒ šlapimo tekėjimas dideliais kiekiais vienąkart savaitėje. Dirglioji šlapimo pūslė (DŠP) yra diagnozuojama milijonams žmonių visame

pasaulyje. Šis sutrikimas turi nepageidaujamą poveikį kiekvienam kasdieninio gyvenimo aspektui ir smarkiai įtakoja pacientų, sergančių šia liga, bendrą sveikatos būklę bei gerą savijautą. Daugelis pacientų tyli dėl šio sutrikimo, nes gėdijasi arba nežino, kad yra paprasti ir efektyvūs nechirurginiai gydymo būdai. Be to, nemažai gydytojų, skirdami įprastinius tyrimus pacientams, neatlieka tyrimų dėl DŠP.

Nors urologai ir daugelis ginekologų specializuojasi kompleksiniame DŠP gydyme, pirminės sveikatos priežiūros įstaigoms tenka svarbus vaidmuo, nustatant, gydant bei nukreipiant pacientą, kurį vargina šis negalavimas, pas specialistą. Augant senstančiai populiacijai, DŠP plinta per sparčiai, taigi, šio sutrikimo kompleksinį gydymą palikti tik specialistams nėra tikslinga. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigos turi patikrintą praktikoje veiksmų seką, teikiant aukštos kokybės sveikatos priežiūrą drauge su gydytojais specialistais, taigi, kompleksinis DŠP gydymas turėtų būti prieinamas visiems.

Gydant pacientus, kuriuos kamuoja šis negalavimas, svarbu suteikti maksimalią pagalbą, kad pacientas kiek tik įmanoma, išliktų sausas. Gydytojui svarbu atpažinti DŠP simptomus ir taikyti šiuolaikinius gydymo metodus. Daugelis pacientų norėtų maksimaliai pašalinti šlapimo tekėjimą, taigi, gydytojas turi padėti pasiekti šį tikslą. Neaiškiais atvejais ar nesant gydymo efekto, šeimos gydytojas privalo nukreipti pacientą urologui ar ginekologui.

Apibrėžimai ir terminologijaTarptautinė sulaikymo draugija (angl. ICS ‒ international continence society)

neseniai atnaujino terminologiją, kuri yra naudojama pacientų su šlapinimosi disfunkcija diagnozės nustatymui.

Šlapimo nelaikymasTarptautinės sulaikymo draugijos (ICS) standartai apibrėžia šlapimo ne-

laikymą, kaip nevalingą šlapimo tekėjimą ir išskiria pagrindinius šlapimo nelaikymo tipus:

• Fizinio krūvio šlapimo nelaikymas ‒ tai nevalingas šlapimo tekėjimas fizinių pastangų, fizinio krūvio metu arba čiaudint ir kosint.

• Imperatyvus šlapimo nelaikymas – tai nevalingas šlapimo tekėjimas, kurį sukelia stiprus ir būtinas noras šlapintis.

• Mišrus šlapimo nelaikymas yra fizinio krūvio šlapimo nelaikymo ir imperatyvaus šlapimo nelaikymo simptomų derinys.

Šlapimo nelaikymo atsiradimo priežastysŠlapimo nelaikymą predisponuojantys veiksniai, kurių pakeisti negalima yra

šie:• lytis• rasė• įgimtos ir paveldėtos anatominės savybės• jungiamojo audinio-kolageno-struktūra, įgimtos sklaidos anomalijos. Šlapimo nelaikymą skatinantys veiksniai, kurių labai dažnai neįmanoma

išvengti:• nervų ir raumenų sužalojimas• gimdymai• spindulinis gydymas• radikalios chirurginės operacijosPapildomi veiksniai, susiję su šlapimo nelaikymu(juos galima įtakoti):• nutukimas• obstipacijos• intensyvus sportas ir fizinis aktyvumas• plaučių ligos• rūkymas• nuolatinis sunkaus svorio kėlimasDekompensuojantys veiksniai, sukeliantys šlapimo nelaikymą:• senatvė• ekstragenitalinės ligos:diabetas, krayjagyslių pažeidimai, parkinsonizmas

ir kt. • silpnaprotystė, vaistai, aplinka, invalidumas.

Apibrėžimai ir terminologija


Šlapimo nelaikymo mechanizmas Jeigu šlapimo takai nėra pažeisti, žmogus šlapimą gali sulaikyti tol, kol slėgis,

palaikantis uždarą šlaplę, yra maždaug du kartus didesnis nei intravezikalinis spaudimas. Kada slėgių gradientas pasikeičia-slėgis šlapimo pūslėje tampa didesnis nei šlaplėje ‒ šlapimas yra išvaromas iš organizmo. Tai atsitinka tada, kai noras šlapintis ateina sąmoningai. Šlapimo nelaikymą gali sąlygoti vieno ar kelių žemiau išvardintų veiksnių kombinacija:

• Sumažėjęs slėgis šlaplėje• Padidėjęs detruzoriaus kontraktiliškumas• Didesnis intraabdomininio slėgio perdavimas į šlapimo pūslę, o ne į

šlaplę• Pasyvus intravezikinio slėgio padidėjimas dėl šlapimo pūslės pertempimo

virš jos elastinių galimybių

Dirgliosios šlapimo pūslės sindromasPagal 2002m tarptautinės sulaikymo draugijos (ICS) apibrėžimą, dirgliosios

šlapimo pūslės sindromas (DŠPS) – tai nenumaldomas noras šlapintis, pasireiškiantis arba nepasireiškiantis imperatyviu šlapimo nelaikymu, paprastai siejamas su dažnu šlapinimusi ir nikturija, kai nėra patologinių ar metabolinių sutrikimų.

Dirglios šlapimo pūslės simptomai:• Staigus noras šlapintis, kurį paprastai yra sunku sulaikyti. • Staigus noras šlapintis su šlapimo nelaikymo epizodais (užsinorėjus

šlapintis, netenkama dalies šlapimo ir nesuspėjama nueiti iki tualeto). • Šlapinimosi dažnumas per dieną, kuris apibrėžiamas kaip mikturija,

pasireiškiantis daugiau arba lygiai 8 kartus per parą. Pacientas/ė tai įvardija per dažnu šlapinimusi dienos metu.

• Nikturija apibrėžia individo šlapinimąsi naktį vieną ar daugiau kartų. • Imperatyvus ŠN ‒ pacientas nesulaiko šlapimo, kai staiga užsinori

šlapintis.

Paplitimas Yra atlikta tik keletas tyrimų apie DŠP vaikų tarpe Tai pirminė ir antrinė

enurezė. Pirminė enurezė ‒ tai šlapinimasis į lovą ilgiau nei šešis mėnesius. Antrinė enurezė ‒ šlapinimasis į lovą po ilgesnio sauso periodo. Antrinė enurezė dažniausiai susijusi su šlapimo pūslės problemomis, kylančiomis dėl elgesio, neurologinių sutrikimų, infekcinių priežasčių ar lėtinės retencijos su persipildymo šlapimo nelaikymu.

WHILA (angl. Women‘s Health In the Lund Area) studija pakvietė 50‒59 metų moteris (n=10766), gyvenančias pietų Švedijoje, dalyvauti sveikatos patikros programoje, kuri buvo vykdoma 1995‒2000 metais. 46,9 % moterų turėjo DŠP, 16,7 % moterų vargino DŠP drauge su ar be šlapimo nelaikymu.

Didelės apimties NOBLE (angl. National Overactive Bladder Evalution) tyrimas, apklausus gyventojus JAV, nustatė DŠP paplitimą ir jos poveikį pacientams. NOBLE studija nustatė, kad DŠP buvo paplitusi tarp 16,9 % moterų ir 16,0 % vyrų. Vadovaujantis tyrimo vertinimais, beveik 34 milijonus žmonių vargina DŠP sutrikimas, o tai yra dažnesnis sutrikimas, nei hipertenzija, astma, bei diabetas.

Belgijoje Shulman atliktas epidemiologinis tyrimas (ištirta 2499 vyrai ir 2770 moterų nuo 30 metų amžiaus) parodė, kad 5,2 % vyrų turėjo šlapimo nelaikymo problemą (iš jų 45 % ‒ DŠP) ir 16,3 % moterų (9 % sirgo DŠP).

Prancūzijoje Milsom atliktame tyrime (dalyvavo 3933 asmenys) nurodoma, kad DŠP serga 11 %vyrų ir 13 % moterų.

Vokietijoje Milsom atliktame tyrime (dalyvavo 2405 asmenys) nurodomas DŠP paplitimas vyrų tarpe ‒ 17 % ir moterų tarpe ‒ 18 %.

Italijoje Milsom tyrime (dalyvavo 3581 asmuo) stebėta DŠP moterų tarpe ‒ 13 %, vyrų tarpe ‒ 12 %.

Olandijoje Van der Vaart atliktame tyrime (dalyvavo 1393 moterys, atsako dažnis ‒ 73,9 %) nurodoma DŠP paplitimas ‒ 11,9 %, o 39,1 % atvejų ‒ fizinio krūvio šlapimo nelaikymas. Bendrai DŠP (vyrų ir moterų tarpe) Olandijoje nurodoma 16,3 % atvejų.

Norvegijoje Hannestad ištyrė 27936 moteris, nurodomas bendras šlapimo nelaikymo paplitimas ‒ 25 %, iš jų ‒ 28 % sirgo DŠP.

Ispanijoje Milsom atliktame tyrime, ištyrus 2500 asmenų, nurodomas DŠP paplitimas tarp vyrų ‒ 20 %, tarp moterų ‒ 24 %.

Švedijoje Milsom atliktame tyrime nurodoma: iš dalyvavusių 2294 asmenų, 16% vyrų vargino DŠP, o moterų ‒ 22 %.

Jungtinėje Karalystėje Milsom atliktame tyrime (dalyvavo 2063 asmenys) nustatytas DŠP paplitimas tarp vyrų ‒ 19 %, tarp moterų ‒ 20 %.

11 Azijos šalių ištirtos 5502 moterys, DŠP paplitimas jų tarpe ‒ 53,1 %. Bendrai visoje populiacijoje stebėta 11,4 % šlapimo nelaikymo atvejų.

Honkonge Brieger atliktame tyrime (dalyvavo 3248 moterys nuo 10 iki 90 metų amžiaus, atsako dažnis ‒ 25 %). Nurodoma, kad DŠP stebėta 1 %, fizinio

Paplitimas


krūvio šlapimo nelaikymo ‒ 7 %, o mišraus šlapimo nelaikymo ‒ 6 %. Japonijoje Ueda atliktame tyrime dalyvavo 1786 asmenys nuo 40 metų.

Bendras šlapimo nelaikymas vyrų tarpe buvo ‒10,5 %, o moterų tarpe ‒ 53,7 %. DŠP vyrų tarpe stebėta ‒ 8 %, moterų tarpe ‒ 7 %.

Korėjoje Lee atliktame tyrime (dalyvavo 1529 moterys, atsako dažnis ‒ 49 %) bendras šlapimo nelaikymo paplitimas siekė 62,7 % moterų tarpe, o DŠP ‒ 9 %.

Taivanyje Chen ištyrė 1584 moteris, kur DŠP stebėta ‒ 18,6 %, fizinio krūvio šlapimo nelaikymas ‒ 18 %.

Rasiniai ir etiniai skirtumaiTiriant šią problemą, daugiausia epidemiologinių tyrimų atlikta baltųjų

moterų tarpe. Atlikus didelės apimties tyrimą Pietų Afrikoje, konstatuota, kad ŠN ir dubens organų nusileidimu afrikietės serga 10 kartų rečiau nei baltosios rasės moterys. Ganoje atliktas tyrimas parodė, kad įtampos ŠN serga 13 %, o skubos ŠN ‒ 16 % visų moterų. Amerikoje tirtos baltosios ir juodaodės ‒ ŠN proporcija stebėta 2,3 karto didesnė baltųjų moterų tarpe.

AmžiusDŠP paplitimas auga su amžiumi (tai pagrįsta įrodymais), ir šis sutrikimas

pasireiškia 30 % moterų, kurių amžius > 65 metai. Nors DŠP yra būdinga vyresnio amžiaus žmonėms, nemažai jaunesnių

moterų taip pat vargina šis sutrikimas. Van der Vaart ir kt. nustatė šį sutrikimą 12 % moterų, kurioms buvo 20‒45 metai.

Didelis tyrimas JAV įrodė, kad nestabilų detruzorių arba dirglią šlapimo pūslę turi 59 % senų vyrų ir 61 % moterų. Senų žmonių detruzoriaus nestabilumas ir hyperrefleksija atsiranda dėl su amžiumi susijusių ligų, jų sukeltų neurologinių, cerebrovaskulinių sutrikimų, neuropatijų ir įvairių lėtinių smegenų sutrikimų procesų.

DŠP sutrikimo paplitimas didėja tarp vyresnio amžiaus vyrų ir buvo didžiausias daugiau negu 75 metų amžiaus grupėje. Toks didelis rezultatas vyresnio amžiaus vyrų grupėje nėra stebinantis, kadangi DŠP ir gėrybinės pros-tatos hiperplazija (GPH) yra paplitusi vyrų tarpe, o simptomai yra būdingi tiek vienam, tiek kitam sutrikimui. Europoje vyrams DŠP stebima nuo 11 % iki 16 %.

Lytis NOBLE studija rado specifinį amžiui būdingą DŠP paplitimą tiek vyrų, tiek

moterų tarpe (1 pav.)

1 paveikslas. DŠP sindromo paplitimas vyrų ir moterų tarpe.

Paplitimas pagal šlapimo nelaikymo tipąDaugumai pacientų, kuriuos vargina imperatyvus šlapimo nelaikymas, yra

būdingi DŠP simptomai: daugiau nei pusė moterų su DŠP (55 %) teigia patiriančios šlapimo nelaikymą (dažnai įvardijamą kaip „drėgna DŠP“), kai tuo tarpu vyrams šis sutrikimas pasireiškia, nesant šlapimo nelaikymo („sausa DŠP‘‘).

• EPINKOT (angl. Epidemiology of Urinary Incontinence in the County of Nord-Trondelag) studija atliko epidemiologinę apklausą Norvegijoje. Buvo apklausta 27000 moterų, kurių amžius ≥20 metų. Tyrimas atskleidė, kad 25 % respondentų teigė jaučiantys šlapimo nelaikymą: 50 % jautė fizinio krūvio šlapimo nelaikymą, 11 % ‒ imperatyvų šlapimo nelaikymą ir 36 % ‒ mišrų šlapimo nelaikymą. Sunkaus laipsnio fizinio krūvio, imperatyvaus ir mišraus tipų šlapimo nelaikymas vargino atitinkamai 17 %, 28 % ir 38 % pacientų.

• Jackson ir kt., atliko šlapimo nelaikymo paplitimo įvertinimą 1584 sveikoms moterims, kurių amžius buvo 70‒79 metai. Šioje studijoje 21 % respondentų teigė, kad jos jaučia mažiausiai kas savaitę šlapimo nelaikymo epizodus: 42 % moterims dominavo imperatyvus šlapimo nelaikymas ir 40 % - fizinio krūvio.

Su DŠP siejasi šie veiksniai:• Pasikartojančios šlapimo takų infekcijos (ŠTI) • Nuo insulino priklausantis diabetas• Depresija• Miego sutrikimai

Paplitimas


• Apatinių galūnių judėjimo funkcijos sutrikimai• Didėjantis kūno masės indeksas• Šlapimo takų ir odos infekcijos.

DŠP įtaka pacientui

Gyvenimo kokybėDŠP sutrikimas turi žalingą poveikį įvairiems gyvenimo aspektams. Jis riboja judėjimą, sukelia socialinę izoliaciją, mažina produktyvumą, sukelia

depresiją, trikdo miegą, blogina kasdieninį, buitinį ir lytinį gyvenimą. Taip pat ši problema trukdo darbui, šeimyniniams santykiams, bendravimui ir kultūriniam gyvenimui.

DŠP (su/be šlapimo nelaikymu) vienodai neigiamai įtakoja pacientų gyvenimo kokybę.

Pirminės sveikatos priežiūros įstaigoje yra labai svarbu nustatyti DŠP nepageidaujamą poveikį gyvenimo kokybei (GK). Neįvertinus šio poveikio, šeimos gydytojas neturės pakankamos motyvacijos taikyti visavertį kompleksinį gydymą bei nukreipti pas specialistus:ginekologus ir urologus.

Šlapimo pūslės disfunkcijos poveikį GK galima įvertinti paprašius pacientų pateikti asmeninius pavyzdžius.

1 lentelėje pateikiami pacientų išgyvenimai ir nusiskundimai

„Praradau savigarbą ir pasitikėjimą savimi“. „Aš vengiu pasimatymų ir intymumo, nes jaudinuosi dėl šlapimo tekėjimo“. „Nustojau lankytis sporto salėje, nes negaliu sulaikyti šlapimo daugiau nei 30 minučių“.„Aš praleidau savo anūkės vestuves dėl šlapimo nelaikymo“. „Aš nesilankau teatre, nes ten nėra pakankamai tualetų“. „Jaučiu panišką baimę stovėti ilgoje patikros eilėje oro uoste dėl poreikio šlapintis“.„Aš vilkiu plačius drabužius ir nešioju didelę rankinę tam, kad sutalpinčiau šlapimą sugeriančias priemones“.

1 lentelė. DŠP charakteristikos: pacientų išgyvenimai ir nusiskundimai, išsakyti gydytojui.

Kiti pacientai skundėsi, patyrę nemalonius įvykius, susijusius su šlapimo tekėjimu, apsiperkant ar vairuojant, žiūrint kino filmą ar dalyvaujant vakarėliuose. Dėl šlapimo tekėjimo baimės jie nustojo lankyti savo mėgstamus užsiėmimus, tenisą, bėgiojimą ar šokius.

Darbe jie patirdavo nuolatinę baimę dėl to, kad jiems tekdavo palikti savo darbo vietas dėl dažno vaikščiojimo į tualetą. Daugelis jų darbe laikė drabužius, skirtus persirengimui.

Nemažai studijų parodė nepageidaujamą DŠP poveikį gyvenimo kokybei. GK apklausos tyrimas, kuris rėmėsi JAV populiacijos bendruomenės imties duo-menimis, naudojant medicininių rezultatų studijos trumpąją formą SF-20 (angl. Medical Outcomes Study Short-Form), įrodyta, kad pacientai, sergantys DŠPS,



lyginti pagal amžių, lytį ir medicininę apžiūrą, reikšmingai blogiau vertino gyvenimo kokybę kiekvienoje srityje, negu kontrolinė grupė. Žalingas poveikis buvo akivaizdus ne tik tarp pacientų, kenčiančių nuo imperatyvaus šlapimo ne-laikymo, bet taip pat tarp asmenų, kuriuos vargino dažnas šlapinimasis bei sku-bus noras šlapintis. Visgi 75 % pacientų yra įsitikinę, kad jų problemą galima pašalinti.

O‘Conor ir kt., vadovaudamiesi trumposios formos SF-36 duomenimis, pastebėjo, kad, pacientai, kenčiantys nuo DŠP, blogiau nei kontrolinė grupė, įvertino šias sritis: fizinį aktyvumą, gyvybingumą, socialines emocines funkcijas (p<0,001). Pasirodo, kad DŠP poveikis GK yra panašus ar net didesnis už kelio-likos lėtinių ligų, įskaitant diabeto ir hipertenzijos, poveikį.

Literatūroje pavyko rasti aštuonių pavadinimų ligai specifinius klausimynus gyvenimo kokybei, esant šlapimo nelaikymui, tirti (2 lentelė). Siekiant neiškrai-pyti autorių sukurtų pavadinimų, lentelėje pateikiami ir pavadinimai originalo kalba. Populiariausias pasaulyje šiuo metu yra King‘s sveikatos klausimynas.

Nesulaikymo įtakos klausimynas (Incontinence Impact Questionnaire)Urogenitalinių problemų apžvalga (Urogenital Distress Inventory)Urogenitalinių problemų apžvalga (Trumpas variantas) (Urogenital Distress Inventory, Short Form)Nesulaikymo klasifikacijos sistema (SEAPI QMM Incontinence Classification System)Bristolio klausimynas apie moterų šlapinimosi sistemos simptomus (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Questionnaire)King‘s sveikatos klausimynas (King‘s Health Questionnaire)Simptomų įtakos indeksas (Symptom Impact Index)Jorko nesulaikymo suvokimų skalė (York Incontinence Perceptions Scale – YIPS)

2 lentelė. Ligai specifiniai gyvenimo kokybės klausimynai

Gretutinės sveikatos būklės, lydinčios DŠPSu DŠP yra siejamos ir šios sveikatos būklės:• Pasikartojančios ŠTI ir tarpvietės odos maceracija yra labiau paplitę tarp

pacientų, kurie kenčia nuo imperatyvaus šlapimo nelaikymo, lyginant su asmenimis, kenčiančiais nuo kitų DŠP simptomų ar su kontroline grupe.

• Kritimų rizika ir su ja susiję lūžiai (ne spinaliniai) yra reikšmingai padidėjusi, esant šlapimo nelaikymui su imperatyvaus šlapimo nelaikymo komponentu, galimai dėl skubėjimo, bandant pasiekti tualetą. Priešingai, fizinio krūvio šlapimo nelaikymas nėra susijęs su šiomis rizikomis.

• Kitos komplikacijos, ypač susijusios su skubiu noru šlapintis ir imperatyviu šlapimo nelaikymu, yra miego sutrikimas ir depresija.

Depresijos sunkumo laipsnis gali būti susijęs su šlapimo nelaikymo sunkumo laipsniu bei imperatyviu šlapimo nelaikymu.

Ekonominis poveikis Ekonominės išlaidos, susijusios su DŠP, yra ženklios ne tik individualiam

pacientui, bet ir sveikatos priežiūros sistemai. Iš viso DŠP išlaidas sudaro:• Tiesioginės išlaidos, susijusios su diagnozavimu, gydymu ir ligos

komplikacijomis• Netiesioginės išlaidos dėl prarandamo produktyvumo darbe• Neįkainojamos emocinės ir psichologinės kančios. Apskaičiuota, kad iš viso ekonominės išlaidos dėl šlapimo nelaikymo 1995

metais JAV asmenims, kurių amžius buvo >65 metai, sudarė 26,3 milijardus dolerių, arba 3565 dolerius vienam asmeniui.

Didžioji dalis šių išlaidų (11,4 milijardų) teko įprastoms priežiūros priemonėms, tokioms kaip įklotai, daugkartinio naudojimo ir naktinės sauskelnės bei drabužių ir patalynės skalbimui. Apskaičiuota, kad tik 10 % visų išlaidų buvo siejamos su diagnoze ir gydymu. Kitos išlaidos:gydytojo vizitai, laboratoriniai tyrimai, urodinaminiai tyrimai, kelionės išlaidos, medikamentai, elgesio terapija, kateteriai, slaugos laikas, pašalinių vaistų reiškinių gydymas ir su DŠP susijusių komplikuojančių būklių (lūžių, VŠTI ir odos infekcijų) gydymas.

Naujesnė šių išlaidų analizė, naudojanti konservatyvesnį DŠP paplitimo apskaičiavimą, nustatė, kad JAV 2000 metų išlaidos, tenkančios šlapimo nelaikymui ir DŠP gydymui, sudarė atitinkamai 19,5 ir 12,5 milijardų dolerių.

Prospektyvinis šlapimo nelaikymo tyrimas (angl. PURE ‒ Prospective Urinary Incontinence Research) yra neintervencinis 14 Europos šalių tyrimas, pagrįstas pacientų , kurie kreipėsi į poliklinikas dėl šlapimo nelaikymo gydymo, stebėjimu. Pavyzdžiui, trijų šalių, dalyvaujančių PURE tyrime, vidutinės tiesioginės išlaidos, susijusios su šlapimo nelaikymu, per metus sudarė nuo 358 eurų Jungtinėje Karalystėje iki 615 eurų Vokietijoje, bei 655 eurų Ispanijoje.

2000 metais Tediosi ir kiti pateikė tiesioginių medicininių išlaidų įvertinimą vienmomentiniame tyrime tarp Italijos moterų, patiriančių šlapimo nelaikymą, kurių amžius buvo > 40 metų.

Diagnozės išlaidų dalis sudarė 80131 lirą (1 JAV doleris = 1618 Italijos lirų). Konsultacijų ir ambulatorinių testų išlaidų dalis atitinkamai sudarė 20 % ir 36 % diagnozavimo išlaidų. Didžiausią gydymo išlaidų dalį sudarė sauskelnės. Švedijoje per metus šlapimo nelaikymo gydymui išleidžiama apie 1,8 milijardo kronų. Australijoje ‒ 710,44 milijonų dolerių.

Gydymas, pagrįstas išlaidų efektyvumuPacientai, kenčiantys nuo DŠP, apsilanko pas gydytoją dažniau, nei pacientai,

neturintys šio sutrikimo. Šie pacientai dažniau serga šlapimo takų infekcija (ŠTI) bei turi dukart didesnę riziką susižeisti parkritus. 2000 metais ŠTI gydymas,



siejamas su DŠP, sudarė apie 1,37 milijardus dolerių. Kaulų lūžių gydymas asmenims, kenčiantiems nuo DŠP, sudarė apie 386 milijonus dolerių per metus.

Kliūtys, kurias reikia įveikti, kad pacientas gautų veiksmingą terapijąEgzistuoja visa eilė dalykų, apie kuriuos kalbėdami, pacientai bei gydytojai

jaučiasi nejaukiai ir tai trukdo pacientams, kenčiantiems nuo DŠP, gauti pilnavertį ir kokybišką gydymą.

Paciento jaučiamas diskomfortasPacientai, kenčiantys nuo DŠP, nekalba apie šį sutrikimą, nes: arba jie jaučiasi

nejaukiai, arba jie klaidingai galvoja, kad DŠP yra normali amžiaus bei praeityje buvusių gimdymų pasekmė. Nors šlapimo nelaikymas turi didelį poveikį GK, tik nedaug moterų (6‒36 %) pasako savo gydytojui apie šį sutrikimą. Apklausiant vyrus ir moteris, kurių amžius 40‒74 metai, ir kurie jautė DŠP simptomus, paaiškėjo, kad 40 % apie tai nėra kalbėję su gydytoju.

Daugelis moterų, užuot aptarusios šią problemą su gydytoju, ryžtasi ženkliems gyvenimo būdo pokyčiams:

• būdamos viešoje vietoje išsiaiškina, kur yra tualetas • viešoje vietoje stengiasi pasirinkti vietą, kuri būtų arti tualeto• nešioja įklotus ar sauskelnes• turi apatinių ar kitų drabužių pamainą• vilki laisvus ar tamsios spalvos drabužius. Tyrime JAV, kur tirtos moterys nuo 30 iki 59 metų, atskleista, kad dėl šlapimo

nelaikymo 19,4 % moterų vengė mažiausiai vienos socialinės veiklos, o 15,7 % - vengė sportuoti. Kito tyrimo duomenimis, 62 % pacientų stengėsi mažiau vartoti skysčių arba visada žinojo artimiausią tualetą.

Pacientams žinių stoka apie ligą yra pagrindinė kliūtis, trukdanti gauti gydymą. Dauguma moterų nėra girdėję apie veiksmingus gydymo būdus ir klaidingai mano, kad joms gali padėti tik chirurgija.

Klaidingi paciento įsitikinimai, trukdantys gauti gydymą, yra šie:• nejauki savijauta• galvojimas, kad DŠP yra normali amžiaus bei praeityje buvusių gimdymų

pasekmė• nesuvokimas, kad DŠP yra medicininė būklė• manymas, kad jie gali įveikti šią problemą patys, pakeisdamos gyvenimo

būdą• nežinojimas, kad yra paprasti, veiksmingi, nechirurginiai gydymo būdai

Gydytojo patiriamas diskomfortasDaugelį gydytojų riboja visa eilė kliūčių dėl pacientams efektyvių DŠP

tyrimų skyrimo. Naujausia apklausa nustatė, kad 91% iš 1013 gydytojų sutiko su teiginiu, kad imperatyvus šlapimo nelaikymas turėjo neigiamą poveikį pacientų kasdieniniame gyvenime, bet tik 31% teigė, kad jie visada apklausdavo pacientą

Kliūtys, kurias reikia įveikti, kad pacientas gautų veiksmingą terapiją


dėl šio simptomo. Kitas nepriklausomas tyrimas atskleidė, kad tik 22 % pacientų, jų teigimu, gydytojas atliko tyrimą dėl šlapimo nelaikymo (1 diagrama).

1 diagrama. Kliūtys, trukdančios gydytojui identifikuoti DŠP.

Yra keletas veiksnių, kurie sąlygoja šiuos rodiklius. Dėl didelio gydytojų užimtumo teikiama pirmenybė ūmių ar svarbesnių medicininių būklių, tokių kaip diabeto ir širdies kraujagyslių ligų gydymui. Be to, daugelis gydytojų jaučiasi nejaukiai, aptariant šlapimo nelaikymo problemą, kiti gydytojai nežino paciento apžiūros ir gydymo būdų.

Pirminės sveikatos priežiūros specialistai turėtų imtis iniciatyvos ir aptarti šlapinimosi simptomus ir gydymo būdus su pacientais, kenčiančiais nuo DŠP simptomų. Šie pacientai dažnai noriai bendradarbiauja su gydytoju, rinkdamiesi gydymo būdus (2 diagrama), bet patys nėra linkę pradėti kalbėtis.

2 diagrama. Moterų, noriai bendradarbiaujančių su gydytoju ir aptariančių gydymo būdus, skaičius (%).

Tikėtina, kad supratus neigiamą DŠP poveikį GK ir susipažinus su paprasčiausiais tyrimais ir gydymo būdais, pirminės sveikatos priežiūros specialistai pradės taikyti agresyvesnį tyrimą bei diagnozuoti ir gydyti pacientus, kenčiančius dėl DŠP.

Kliūtys, kurias reikia įveikti, kad pacientas gautų veiksmingą terapiją


Anatomijos pagrindaiKompleksiškai gydant pacientus, kuriuos vargina DŠP ir šlapimo nelaikymas,

būtina suprasti anatomiją ir šlapimo pūslės inervaciją.

Šlapimo pūslė, šlaplė ir dubens dugnasŠlapimo pūslė yra tuščiaviduris, išsitempiantis raumeninis organas,

kurį sudaro susipynusių lygiojo raumens skaidulų pluoštų tinklas, idealiai pritaikytas šlapimo kaupimui ir šalinimui. Šlapimo pūslės vidinį paviršių dengia daugiasluoksnis pereinamasis epitelis, kuris jungiasi su šlaplės ir šlapimtakių gleivine (2 pav.).

2 paveikslas. Šlapimo pūslės anatomija ir receptoriai.

Normali, prisipildžiusi šlapimo pūslė yra apie 500-600 ml talpos. Pacientai, kenčiantys nuo DŠP, paprastai turi sumažėjusią pūslės talpą dėl nevalingų šlapimo pūslės susitraukimų kaupimo fazės metu. Moterims, ties šlapimo pūslės perėjimu į šlaplę, raumeninis sluoksnis sustorėja ir sudaro raumenų rauką (sfinkterį). Moterų šlaplės sienelę sudaro:

• skersaruožis raumuo • vidurinis lygiojo raumens sluoksnis • gleivinė ir pogleivis.

Šios struktūros sulaiko šlapimą. Šlapimo pūslės kaklelio intraabdomininė ir proksimalinė šlaplės padėtis, padidėjus intraabdomininiam spaudimui, užtikrina šlaplės vidinį spaudimą. Sutrikus šiai spaudimo pusiausvyrai, arba susilpnėjus šlaplės sfinkterio mechanizmui, gali atsirasti fizinio krūvio šlapimo nelaikymas.

Šlaplės raukų mechanizmas yra anatomiškai atskirtas nuo greta esančio šlaplę gaubiančio skersaruožio raumens. Šis mechanizmas gali valingai sustabdyti ir paleisti šlapimo srovę bei neleisti šlapimui ištekėti refleksinio šlapimo pūslės susitraukimo metu ir Valsalva mėginio metu.

Nauji duomenys rodo, kad šlapimo sulaikymui turi įtakos ir kiti faktoriai. Gaktos ir gimdos kaklelio fascija veikia kaip užtvara, dėl kurios šlaplė Valsalva mėginio metu yra suspaudžiama. Svarbus yra ir vidurinės šlaplės dalies stabilumas ir prisitvirtinimas prie gaktos sąvaržos.

Jungiamojo audinio vaidmuo Šlapimo pūslės jungiamasis audinys yra tankus ir laisvas, sudarytas iš

skaidulingų proteinų, o adventicija turi riebalinio jungiamojo audinio ir nedaug baltymingų skaidulų. Pagrindas jungiamajame audinyje yra kolageno ir elastino skaidulos. Tarp šių skaidulų yra proteoglikanai ir glikozaminoglikanai. Kartu su lamininu, entaktinu ir fibronektinu jie sudaro tvirtą ekstraceliuliarinę matriksą, panašią į klijus. Svarbiausią funkciją atlieka proteinas kolagenas, kuris yra dvidešimties skirtingų tipų. Kolagenas sudarytas iš alfa polipeptidų, kurie turi trisdešimties genų kodus. Patys svarbiausi yra I ir III tipo kolagenai. Daugiausia šlapimo pūslėje yra I tipo kolageno, kiek mažiau ‒ III tipo. Kolageno molekulės struktūra yra triguba spiralė, todėl molekulės yra labai stiprios ir rigidiškos. Pagrindinis kolageno vaidmuo-temptis, tą jis ir atlieka šlapimo pūslėje. Jungiamojo audinio elastino yra šlapimo pūslės vidiniame sluoksnyje. Kada sutrinka kolageno molekulių sekrecijos metabolizmas dubens dugno raumenyse, vystosi šlaplės funkcijos nepakankamumas ir šlapimo nelaikymas.

Gosling įrodė, kad šlapimo pūslės lygiųjų raumenų ląstelės yra labai tampriai susijusios su jungiamuoju audiniu. Jungiamojo audinio metabolizmą ypač veikia senstančio organizmo mažėjantys hormonai. Pvz.: senstančios net ir negimdžiu-sios moterys, kurios dažniausiai serga DŠP, serga ir fizinio krūvio šlapimo nelaikymu, nes estrogenų receptoriai yra ne tik šlapimo pūslėje, genitalijose, bet ir dubens dugno raumenyse.

Inervacija Trys nervų sistemos kontroliuoja šlapimo pūslės ir šlaplės raukų mechanizmo

funkciją :• simpatinė (apatinis pasaitinis mazgas ir papilvės nervai, T11 – L2), • parasimpatinė (dubens nervai S2 – S4), • somatinė (gaktinis nervas S2 - S4) (3 pav. )

Anatomijos pagrindai


3 paveikslas. Apatinių šlapimo takų inervacija ir neuroaktyvacija.

Parasimpatiniai nervai inervuoja detruzoriaus raumenį. Parasimpatinės nervų sistemos aktyvacija sukelia detruzoriaus raumens susitraukimą ir norą šlapintis. Priešingai ‒ simpatinė aktyvacija inhibuoja šlapimo pūslės raumenį ir padidina šlaplės sfinkterio mechanizmo susitraukimą. Taip prasideda šlapimo kaupimas. Gaktiniai nervai yra atsakingi už valingą motorinę dubens dugno ir šlaplės sfinkterio mechanizmo kontrolę. Šlapimo pūslės prisipildymo pojūtis suvokiamas per dubens nervus ir laidus.

Bendravimas su pacientu, nelaikančiu šlapimo

Baliono modelisPraktinės žinios apie moterų (ir vyrų) šlapimo nelaikymo sutrikimą gali padėti

pirminės sveikatos priežiūros specialistui. Pacientai dažnai pateikia informaciją, kuri gali pasirodyti paini ir kelianti sumišimą, ypač jei klausiantysis yra mažiau patyręs. „Baliono“ modelis yra paprastas būdas paaiškinti paciento problemą, nežiūrint jos sudėtingumo. Be to, šis modelis padės pacientams geriau suprasti jų problemas ir rekomenduojamą tam tikrą gydymo metodą.

Šlapimo kaupimo fazės metu „balionas“ (šlapimo pūslė) lėtai prisipildo ir baliono kojytė (šlaplės rauko mechanizmas) laiko jį uždarytą. Balioną prilaiko dubens dugno raumenys, panašiai kaip hamako virvelės (4 pav. ). Šlapinimosi metu baliono kojytė atsipalaiduoja ir balionas pradeda koordinuotai susitraukinėti.

4 paveikslas. Bendravimas su šlapimo nelaikančioms moterimis: baliono modelis.

MoterysMoterims šlapimo nelaikymas pasireiškia dėl trijų priežasčių:• Balionui prisipildžius, jo sienelės gali nevalingai susitraukti ar spazmuoti,

tuomet pasireiškia DŠP ir/ar imperatyvus šlapimo nelaikymas (5 pav.). • Jei hamako virvelės (dubens dugno raumenys) yra silpni, jis nusvirs

Valsalva mėginio metu, kosint ar čiaudint. Taigi balionas taip pat nusileis,

Bendravimas su nelaikančiu šlapimo pacientu


jo kojytė atsivers. Taip pasireiškia fizinio krūvio šlapimo nelaikymas (6 pav.).

• Pralaidi baliono kojytė (silpnas šlaplės rauko mechanizmas) taip pat gali sukelti fizinio krūvio šlapimo nelaikymą (6 pav.). Net jei balionas turi gerą atramą, bet jo kojytė nesandari, pacientas jaus šlapimo tekėjimą Valsalva mėginio metu.

Nedidelis procentas moterų turi persipildžiusios šlapimo pūslės šlapimo nelaikymą. Tai įvyksta, kai visas šlapimas neišteka iš baliono, o išsilieja kaip iš perpildyto indo. Nemažą skaičių moterų (apie 15-20 % iš visų sergančių šlapimo nelaikymu) vargina daugiau negu viena problema, susijusi su balionu, pasireiškianti mišriu šlapimo nelaikymu.

VyraiVyrams taip pat yra būdingi trys mechanizmai ar „baliono sutrikimai“, kurie

gali įtakoti šlapimo nelaikymą:• Daugeliui vyrų visas šlapimas neišteka ir dėl persipildžiusios šlapimo

pūslės balionas persipildo, sukeldamas šlapimo nelaikymą. • Balionui nevalingai susitraukus kaupimo fazės metu, pasireiškia DŠP

simptomai ir imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodai. • Po prostatos operacijos baliono kojytė gali būti pralaidi ir sukelti fizinio

krūvio šlapimo nelaikymą. Vyrams nebūdingas dubens dugno raumenų silpnumas ir jų šlapimo pūslė (ar

balionas) laikosi pakankamai gerai.

5 paveikslas. Baliono modelis: šlapimo pūslės spazmai.

6 paveikslas. Baliono modelis: kai šlapimo pūslė praranda atramą arba išsivysto šlaplės rauko ir funkcijos nepakankamumas.

Bendravimas su nelaikančiu šlapimo pacientu


DŠP etiologija ir diferencinė diagnozėIdiopatinės priežastys Dauguma DŠP priežasčių (90 %) yra idiopatinės. Tikėtina, kad yra keletas

DŠP sutrikimo formų. Vienos pasireiškia dėl šlapimo pūslės kaip organo taikinio disfunkcijos, kitos dėl neuroninio tinklo ar inervacijos patologijos. Labiausiai paplitusios teorijos, bandančios paaiškinti idiopatinį DŠP sutrikimą, yra:

• Šlapimo pūslės raumeninio sluoksnio ląstelių disfunkcija – disfunkcinis elektrinis lygiojo raumens ląstelių sukibimas, papildomai sukuriantis mažus elektrinio aktyvumo židinius, kurie gali sukelti neslopinamus lygiojo raumens susitraukimus.

• Subklinikinė neurologinė liga – neurologiniai defektai, įtakojantys įcentrinio nervo aktyvumo padidėjimą arba sumažėjusį centrinį slopinimą.

Nors daugelis DŠP atvejų yra idiopatinės kilmės, pirminės sveikatos priežiūros gydytojui būtina apsvarstyti kliniškai susijusias hiperaktyvios šlapimo pūslės priežastis, kadangi tai svarbu nustatant diagnozę bei gydant šį sutrikimą. Vertinant pacientus, turinčius DŠP sutrikimą, reikėtų apsvarstyti tris svarbiausias etiologijas, kurias galima suskirstyti į intravezikalines, neurologines bei obstrukcines. Šios ir kitos svarbios etiologijos yra nurodytos 3 lentelėje ir apibendrintos kituose skyreliuose.

Idiopatinės AnatominėsIntravezikalinės ElgsenosNeurologinės SisteminėsObstrukcinės Medikamentai

3 lentelė. Galimos DŠP etiologijos.

Intravezikalinės etiologijosBet kuri intravezikalinė patologija, dėl kurios vyksta šlapimo pūslės gleivinės

dirginimas, ypač trikampio, gali įtakoti dažną ir skubų norą šlapintis bei imperatyvų šlapimo nelaikymą. Dažniausia intravezikalinė DŠP priežastis yra viršutinių šlapimo takų infekcija (VŠT). Kitos intravezikalinės priežastys yra uždegiminiai sutrikimai:

• Intersticinis cistitas • Cistitas kaip radiologinio gydymo pasekmė • Akmenys šlapimo pūslėje• Šlapimo pūslės vėžys. Pasireiškus apatinių šlapimo takų (AŠTS) vyrams ir moterims, reikėtų

apsvarstyti šlapimo pūslės vėžio ar karcinomos in situ diagnozę (4 lentelė). Mikroskopinė ar makroskopinė hematurija pasireiškia, esant daugumai vėžio

atvejų, o rūkymas yra ypač svarbus rizikos faktorius. Pacientams, kurie be jokios priežasties skundžiasi prasidėjusiais dirginančiais simptomais šlapinantis, turėtų

būti atlikta cistoskopija šlapimo pūslės vėžio diagnozei nustatyti arba ją atmesti.

Didelis įtarimo rodiklisRūkymo įprotisMikroskopinė ar makroskopinė hematurijaPrasidėję dirginantys simptomai šlapinantisSunkūs dirginantys simptomai šlapinantisDirginantis šlapinimosi simptomų atsiradimas kaip atsakas į medikamentus

4 lentelė. Indikacijos, įtarus šlapimo pūsės vėžį

Neurologinės etiologijosŠlapinimosi sutrikimas yra būdingas milijonams pacientų, kurie serga

neurologinėmis ligomis. Tai pacientai po insulto, sergantys išsėtine skleroze, juosmens disko liga, Parkinsono liga. Pacientams, kuriems būdinga neuorologinė šlapimo nelaikymo disfunkcija, neurologinė liga yra diagnozuojama įprastai. Nustatomas jos rizikos faktorius, tačiau, kai kuriais atvejais neurologinės ligos procesas gali būti nepastebimas. Maždaug 1 % pacientų, sergančių išsėtine skleroze, kreipiasi ligos pradžioje dėl šlapinimosi disfunkcijos ir šlapimo nelaikymo.

Pasireiškus neurologiniams simptomams, galima nustatyti diagnozę, kuri gali būti lengvai patvirtinama, atliekant pradinį įvertinimą (5 lentelė). Žarnyną, šlapimo pūslę, tarpvietę ir apatines galūnes inervuoja tie patys kryžmens stuburo kanalo nervai, todėl pacientai jaučia simptomus, būdingus neurologinei ligai. Nesantys neurologiniai simptomai negarantuoja neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos nebuvimo.

Blogai ar visai nejaučiama: • tarpvietė• lytinės lūpos, makštis• kapšelis• išangėSilpnai jaučiamas poreikis:• šlapintis• tuštintisŠlapimo nelaikymasIšmatų nelaikymasErekcijos disfunkcijaRegos disfunkcijaSensoriniai ir motoriniai sutrikimai viršutinėse ir apatinėse galūnėse

5 lentelė. Neurologiniai simptomai, leidžiantys įtarti neurogeninę šlapimo pūslės disfunkciją.

DŠP etiologija ir diferencinė diagnozė


Pacientai, kenčiantys nuo neurogeninės šlapimo disfunkcijos, paprastai skundžiasi dažnu bei daugeliu atvejų, imperatyviu šlapimo nelaikymu. „Nebūdingo“ simptomo sunkumo laipsnis gali būti svarbiausias veiksnys, nustatant diagnozę, pvz:

• 40 metų vyras, turintis savo automobilyje šlapinimosi indą dėl skubaus noro šlapintis ir baimės dėl šlapimo nelaikymo, gali turėti neurogeninę šlapimo pūslės disfunkciją.

• Moteriai, kenčiančiai dėl DŠP, kuri taip pat skundžiasi makšties nejautra, išmatų nelaikymu bei enureze, gali būti įtartas neurologinis sutrikimas.

Neurologinis šlapimo nelaikančio paciento ištyrimasNeurologinį paciento ištyrimą sudaro trys dalys:1. Analinio sfinkterio tonuso įvertinimas, 2. Savaiminės analinės kontrakcijos įvertinimas, 3. Tarpvietės jautrumo įvertinimas. Jei randami pakitimai ar žinoma, kad pacientas serga kokia nors neurologine

liga, būtina atlikti išplėstinį neurologinį ištyrimą (tuomet paprastai tiria neurologas), kurį sudaro:

1. Mentalinio statuso įvertinimas, 2. Sensorinių funkcijų įvertinimas, 3. Motorinių funkcijų įvertinimas, 4. Giliųjų sausgyslių refleksų įvertinimas.

MENTALINIS STATUSASVertinimas pradedamas nuo pacientės,-o sąmoningumo lygio, po to

įvertinama orientacija, kalba, atmintis, suvokimas. Šlapinimosi sutrikimai gali būti susiję su mentalinio statuso pakitimais, esant insultui, smegenų tumorui, išsėtinei sklerozei, degeneracinėms neurologinėms ligoms arba esant ūmiai ar lėtinei centrinės nervų sistemos infekcijai.

SENSORINIŲ FUNKCIJŲ ĮVERTINIMASLumbosakralinėje dalyje yra vertinamas odos jautrumas lietimui, temperatūrai,

vibracijai, įdūrimui. Odos jautrumas L1 dermatomo srityje parodo varpos ir apatinės scrotum dalies

refleksą. L1-L2 dermatomo srityje ‒ didžiųjų lytinių lūpų ir apatinės scrotum dalies refleksą, S1-S3 ‒ tarpvietės refleksą. S2-S4 ‒ išorinės šlaplės dalies ir analinio rauko refleksą. Šių refleksų nebuvimas leidžia įtarti sakralinio nervo pažeidimą ir nervų ligas. Vaikams šie sutrikimai gali būti įgimti. Tačiau gimdžiusioms moterims tarpvietės reflekso nebuvimas gali būti gimdymo traumos pasekmė.

Savaiminės analinės kontrakcijos refleksas byloja apie sveiką dubens dugno ir sfinkterio raumens inervaciją. Šio reflekso nebuvimas ar susilpnėjimas leidžia įtarti sakralinės ar periferinės inervacijos pažeidimą. Jei sfinkterio tonusas normalus, tačiau nėra savaiminės kontrakcijos, galima įtarti suprasakralinį pažeidimą.

Bulbokavernozinio reflekso testas (varputės ar varpos suspaudimas) labai

svarbus vertinant visų tarpvietės raumenų inervaciją. Nesant šio reflekso, galima įtarti sakralinio nervo pažeidimą. Tai būdinga žmonėms, kuriems yra pilnas apatinių motorinių neuronų pažeidimas.

MOTORINĖ FUNKCIJASvarbu įvertinti paciento koordinaciją, veido asimetriją, parezę, plegiją,

tremorą, judėjimo galimybę, raumenų atrofiją. Norint įvertinti L4-L5 refleksą ir n. tibialis anterior pažeidimą, atliekamas kojos piršto dorsifleksijos, fleksijos ir ekstenzijos testas.

GILIEJI SAUSGYSLIŲ REFLEKSAIPastarųjų refleksų egzistavimas parodo normalią apatinių ir viršutinių

motorinių neuronų integraciją. Apatinių motorinių neuronų pažeidimas yra susijęs su dirglia šlapimo pūsle. Viršutinių motorinių neuronų pažeidimas taip pat susijęs su šlapimo pūslės arefleksija.

Esant giliųjų sausgyslių refleksų hyperaktyvumui arba hypoaktyvumui, galima įtarti viršutinių ar apatinių motorinių neuronų disfunkciją.

Vertinami šie gilieji sausgyslių refleksai: keturgalvio raumens (L3-L4) ir Achilo sausgyslės (L5-S1-2). Jei yra pilnas stuburo smegenų pažeidimas, giliųjų sausgyslių refleksų nebūna. Stebima šlapimo pūslės arefleksija, nėra Babinskio simptomo, nėra odos jautrumo ženklų žemiau pažeidimo vietos.

Pacientai, kuriems įtariama neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija, turi būti nukreipiami pas urologą dėl tolimesnio įvertinimo. Jų šlapinimosi disfunkcija dažnai yra kompleksinė ir gali būti susijusi su padidėjusiais šlapimo pūslės spaudimais, kurie gali kelti grėsmę viršutinių šlapimo takų vientisumui. Daugeliui pacientų, kuriems įtariama neurogeninė šlapinimosi disfunkcija, gali būti naudingas urodinaminis ištyrimas.

Obstrukcinės etiologijosŠlapimo ištekėjimo obstrukcija gali įtakoti šlapimo pūslės raumens

hiperaktyvumą ir DŠP sindromą. Šlapimo ištekėjimo obstrukcijos priežastys yra šios:

• GPH• šlaplės susiaurėjimo liga• obstrukcinė šlapimo pūslės kaklelio suspensija• silpna dubens dugno ir šlaplės sfinkterio mechanizmo relaksacija

šlapinimosi metu. Sėkmingas kompleksinis obstrukcijos gydymas dažnai pagerina DŠP

simptomus.

Anatominės etiologijosKai kuriais atvejais DŠP yra antrinis šlapimo pūslės kaklelio hipermobilumo

simptomas pacientams, kenčiantiems nuo „anatominio“ fizinio krūvio šlapimo nelaikymo. Šlapimo pūslės kaklelio pakreipimas Valsalva mėginio metu

DŠP etiologija ir diferencinė diagnozė


leidžia šlapimui tekėti į proksimalinę šlaplę, o tai sukelia nestabilios šlapimo pūslės susitraukimą. Tai paaiškina, kodėl nemažai pacientų, kuriuos kamuoja imperatyvus šlapimo nelaikymas ir šlapimo nelaikymas dėl fizinio krūvio, pasijunta geriau po šlapimo pūslės kaklelio suspensijos.

Elgsenos etiologija Nemažai suaugusių, kuriuos kamuoja DŠP, teigia, kad šlapimo pūslės

disfunkcija juos kamavo vaikystėje ir paauglystėje. Šie pacientai turi DŠP sindromą, kurio priežastis kilusi dėl elgesio. Manoma, kad daugeliui šių pacientų nėra pilnai išsivysčiusi šlapimo pūslės normali centrinė slopinimo funkcija, būtina normaliam šlapimo pūslės funkcionavimui.

Sisteminė etiologijaVertinant pacientus, kuriuos vargina DŠP, reikėtų apsvarstyti kitus veiksnius

bei sutrikimus. Diferencijuojant diagnozę, reikėtų įvertinti poliuriją kaip antrinį širdies nepakankamumo, diabeto ir polidipsijos simptomą.

Medikamentinė etiologijaMedikamentai, ypač diuretikai, gali taipogi įtakoti įvairius šlapinimosi

sutrikimus. Nors vaistai negali būti priežastimi, vis tik jie dažniausiai pablogina paslėptą šlapimo pūslės patologiją.

Paciento medicininė apžiūra

Pirminė apžiūraŠeimos gydytojas, ginekologas ir urologas gali ambulatoriškai įvertinti ir

gydyti daugelį pacientų, kurie kreipiasi dėl DŠP simptomų. Pacientų, turinčių didesnę DŠP riziką, atpažinimas bei reguliari medicininė apžiūra dėl šlapimo pūslės funkcijos įprastų apsilankymų metu gali padėti juos identifikuoti ir teisingai įvertinti šlapinimosi sutrikimą.

Šlapimo nelaikymo ir apatinių šlapimo takų sutrikimų rizikos faktoriai yra:• vyresnis amžius • diuretikų vartojimas • ribotas judėjimas • lėtinis degeneracinis susirgimas • sutrikusi pažinimo funkcija • nutukimo liga • neurologinė liga • dubens dugno raumenų silpnumas • sumažėjęs estrogenų kiekis. 6 lentelėje pateikta keletas paprastų klausimų, kurie gali būti naudingi

sveikatos priežiūros specialistui, identifikuojant pacientus, kurie turi šlapimo nelaikymą ir/ar DŠP sutrikimą.

Ar jūs jaučiate šlapimo tekėjimą ar jūs nelaikote šlapimo?Ar naudojate įklotus dėl šlapimo tekėjimo?Ar jūs jaučiate šlapimo tekėjimą kosint, čiaudint, lenkiantis ar kitos veiklos metu?Kai jūs jaučiate stiprų norą šlapintis, ar pradeda šlapimas tekėti, nespėjus jums pasiekti tualeto?Kai jums reikia šlapintis, ar jūs jaučiate nenumaldomą norą šlapintis?Ar dažnai šlapinatės dienos ir nakties metu?

6 lentelė. Klausimai, pateikiami apžiūros metu.

Taip pat vertinamas kūno masės indeksas, matuojamas arterinis kraujo spaudimas, atliekama plaučių auskultacija, pilvo palpacija.

TyrimaiPirminės sveikatos priežiūros įstaigoje paciento apžiūra turėtų susidėti iš:• nusiskundimų įvertinimo ir anamnezės surinkimo • medicininės apžiūros • šlapimo tyrimo • liekamojo šlapimo tūrio matavimo



• šlapinimosi dienoraščio. Kiti sudėtingesni tyrimai, kuriuos įprastai naudoja specialistai, vertindami

pacientus, turinčius šlapinimosi sutrikimų, yra urodinaminiai tyrimai ir cistoskopija.

Ligos istorija-anamnezėSvarbiausias klinikinio įvertinimo aspektas yra nuodugni ligos istorija. Svarbu

paklausti, kiek laiko vargina šlapinimosi sutrikimai, ar naudojamos higieninės priemonės. Pacientų klausiama apie paveldimas ligas, ar vaikystėje sirgo šlapimo nelaikymu, kokiomis ligomis sirgo vaikystėje ir dar, kokios operacijos buvo atliktos, kokius vaistus vartoja. Svarbu sužinoti mitybos įpročius, žalingus įpročius. Moterys apklausiamos apie nėštumus ir gimdymus, menopauzę, ar vartojo pakaitinę hormonų terapiją, ar buvo atliktos dubens ir makšties operacijos.

DŠP sutrikimo atveju pacientai paprastai jaučia stiprų norą šlapintis, esant arba nesant imperatyviam šlapimo nelaikymui, kuris būna susijęs su dažnu šlapinimusi dienos ar nakties metu. Tai padeda diferencijuoti pacientus su DŠP nuo pacientų, kuriems yra fizinio krūvio šlapimo nelaikymas ir kuriems teka šlapimas Valsalva mėginio metu, pvz. kosint, čiaudint, lenkiantis, keliant ką nors bei atliekant kitą su fiziniu krūviu susijusią veiklą.

Nors daugeliui gydytojų yra žinomi DŠP simptomai, bet jie gali neatpažinti „šlapimo pūslės spazmų“ ar nevalingo šlapimo pūslės susitraukimų simptomų, kurie gali pasireikšti DŠP atveju ir yra pateikiami 7 lentelėje. Šių simptomų pasireiškimas kartais gali būti trikdantis, nustatant tikslią diagnozę.

Šlapimo nelaikymas nėra susijęs su skubiu noru šlapintis ar Valsalva mėginiuŠlapimo nelaikymas, pasireiškiantis stipriu tekėjimuŠlapimo nelaikymas juokiantisEnurezėŠlapimo nelaikymas lytinių santykių metu

7 lentelė. Nevalingų šlapimo pūslės susitraukimų („šlapimo pūslės spazmai“) pasireiškimas

Nesąmoningas šlapimo nelaikymasDaugeliui pacientų būdingi simptomai nėra siejami su skubiu noru šlapintis

ar Valsalva mėginiu. Šie pacientai gali ramiai stovėti ar sėdėti, bet šlapimas pradeda tekėti be jokių išankstinių pojūčių. Pradžioje jie pajaučia drėgmę. Tai yra nesąmoningas šlapimo nelaikymas, kuris nėra įvardintas tarptautinės sulaikymo draugijos (ICS) klasifikacijoje. Šis simptomas yra būdingas vyresnio amžiaus moterims.

Taikant baliono modelį, nustatyti trys veiksniai, pasireiškiantys nesąmoningo

šlapimo nelaikymo metu:• šlapimo nelaikymas dėl persipildymo (rečiau pasitaiko moterims,

santykinai dažnesnė vyrams) • pralaidi kojytė (šiems pacientams būdingas fizinio krūvio šlapimo

nelaikymas) • šlapimo pūslės (baliono) spazmai, kurių pacientas neįvertina kaip

skubaus noro šlapintis.

Kiti simptomaiŠlapimo nelaikymą, pasireiškiantį stipriu tekėjimu, gali įtakoti šlapimo pūslės

hiperaktyvumas arba sunkaus laipsnio fizinio krūvio šlapimo nelaikymas. Šlapimas, kuris „teka kojomis“, yra būdingas esant neslopinamam šlapimo pūslės susitraukimui arba DŠP. Šlapimo nelaikymas juokiantis, būdingas jaunoms moterims, kurios neigia fizinio krūvio šlapimo nelaikymą. Tai yra šlapimo pūslės spazmų atsiradimas juoko metu. Daug pagyvenusių pacientų kenčia nuo enurezės, kuri daugeliu atvejų pasireiškia dėl nestabilios šlapimo pūslės.

Šlapimo nelaikymas lytinių santykių metu yra labai nemalonus dalykas pacientei, pasireiškiantis fizinio krūvio šlapimo nelaikymu ar DŠP. Jei pacientė jaučia šlapimo tekėjimą su kiekvieno partnerio judesiu, tikėtina, kad pacientę vargina fizinio krūvio šlapimo nelaikymas, arba, galbūt, šlapimo pūslės išvarža. Jei moteris jaučia šlapimo tekėjimą lytinių santykių metu, ir ypač, nustojus partneriui judėti, tikėtina, kad įvyko nestabilios šlapimo pūslės susitraukimas.

Tekančio vandens garsasŽemos temperatūros (pvz. vaikštant po supermarketo šaltus skyrius)Pozicijos pakeitimas (pvz. stojama iš sėdimos padėties)„Rakto duryse“ sindromas„Kojų ant grindų“ sindromas

8 lentelė. DŠP atsiradimo faktoriai.

DŠP atsiradimo faktoriaiDŠP ir imperatyvaus šlapimo nelaikymo simptomai dažnai atsiranda dėl tam

tikrų faktorių, kurie yra pateikti 8 lentelėje. „Kojų ant grindų sindromas“ yra įprastas ir dėl to dažnai painiojamas su fizinio krūvio šlapimo nelaikymu: pacientai nubunda naktį, jausdami stiprų norą šlapintis ir jaučia šlapimo tekėjimą „viso kelio iki tualeto“ metu. Priežastis yra nestabilios šlapimo pūslės susitraukimas, bet ne silpnas dubens dugno raumuo ar šlaplės sfinkterio mechanizmas.

Kiti urologinės ligos aspektaiKiti urologinės ligos aspektai yra svarbūs, vertinant pacientus, kenčiančius

nuo DŠP sutrikimo. Obstrukciniai šlapinimosi simptomai (pvz. sunku pradėti šlapintis, silpnas šlapimo tekėjimas, nepilno šlapinimosi pojūtis) yra būdingi



vyrams su GPH, bet gali tai pat pasireikšti ir DŠP atveju. Esant DŠP, obstrukciniai simptomai pasireiškia dėl dažno šlapinimosi mažais kiekiais, kadangi šlapimo tekėjimo tūris priklauso nuo ištekėjusio šlapimo kiekio.

Kitos klinikinės priežastys, kurios gali būti susijusios su DŠP, tai pat turėtų būti svarstomos, ypač intravezikalinės, obstrukcinės ir neurologinės. Yra labai svarbu įvertinti hematuriją, pasikartojančias VŠTI ir neurogeninį šlapimo pūslės sutrikimą.

Laikinas šlapimo nelaikymasŠlapimo nelaikymas, pasireiškiantis ligos ar specifinės problemos metu, yra

vadinamas laikinu (ar ūmiu) šlapimo nelaikymu. Šis šlapimo nelaikymo tipas yra daugiau būdingas sergantiems sekinančiomis ligomis vyresnio amžiaus žmonėms ir dažnai, kompleksiškai gydant paslėptą ūmią būklę, baigiasi teigia-mai. Labai dažnai ūmi šlapimo nelaikymo būklė išprovokuoja ir pablogina esamą lėtinio šlapimo nelaikymo problemą ar šlapimo pūslės disfunkciją. „DRIP“ atmintinė turėtų paskatinti gydytoją įvertinti ūmaus šlapimo nelaikymo priežastis (9 lentelė).

D Dehidratacija, delyras, sauskelnėsR Retencija, ribotas judėjimasI Infekcija, uždegimas (atrofinis vaginitas/uretritas), obstipacijosP Polifarmacija, poliurija (hiperglikemija, hiperkalciemija)

9 lentelė. DRIP atmintinė.

MedikamentaiMedikamentai gali sukelti šlapinimosi sutrikimus ar pabloginti paslėptą

šlapimo pūslės sutrikimą. Šių medikamentų grupei priklauso diuretikai. Šlapimo susilaikymas gali pasireikšti, naudojant:

• anticholinerginius vaistus• narkotikus• antidepresantus• sedatyvus• alfa-adrenerginius agonistusRetais atvejais alfa- adrenerginiai blokatoriai gali sukelti fizinio krūvio

šlapimo nelaikymą. Šlapimo nelaikymo problema dėl medikamentų naudojimo gali būti sprendžiama, pakeičiant medikamentus, nutraukiant jų vartojimą ar, jei įmanoma, modifikuojant dozavimą.

NikturijaDaugelis pacientų, kenčiančių nuo DŠP, susiduria su nikturijos problema.

Dažnas naktinis šlapinimasis sukelia miego trūkumą ir reikšmingai įtakoja GK. Nikturijos problema yra daugiaveiksnė, ypač vyresnio amžiaus pacientams.

Daugelis vyresnio amžiaus pacientų kenčia nuo naktinės diurezės, kuri pasireiškia dėl skysčių pasišalinimo iš apatinių galūnių. Šis simptomas gali atsirasti ir pacientams, kuriems nėra apatinių galūnių edemos. Kitiems pacientams nikturija gali atsirasti pasikeitus miegojimo įpročiams, dėl apnėjos, su amžiumi susijusio inkstų kanalėlių defekto arba dėl DŠP. Vyrai, sergantys GPH, dažnai skundžiasi nikturija.

Medicininė apžiūra MoterimsMoterims, kurios kenčia nuo DŠP, svarbiausia yra dubens dugno ir

ginekologinė apžiūra. Šios apžiūros metu, pacientą reikia įvertinti dėl:• fizinio krūvio šlapimo nelaikymo – daugelis vyresnio amžiaus moterų,

kurios teigia, nejaučiančios šios problemos, vistik turi dubens dugno raumens silpnumą, o apžiūros metu, aptinkamas ir fizinio krūvio šlapimo nelaikymas.

• dubens organo nusileidimo (pvz. šlapimo pūslės išvaržos, tiesiosios žarnos išvaržos). Gydymas: įdedamas pesaras arba atliekama rekonstrukcinė dubens dugno operacija.

• makšties gleivinės atrofijos laipsnio įvertinimo (moterims menopauzės laikotarpiu) – vietinė estrogenų pakaitinė terapija gali pagerinti DŠP sutrikimo ir fizinio krūvio šlapimo nelaikymo simptomus bei makšties sausumą.

Vyrams Vyrams, kenčiantiems nuo DŠP, svarbu atlikti digitalinį tiesiosios žarnos

tyrimą. Tai padeda aptikti prostatos vėžį ir nustatyti prostatos dydį. Gėrybinė prostata čiuopiant yra lygi, simetriška ir tvirtos konsistencijos. Apčiuopiamas mazgas, sukietėjusi vieta ar asimetrinė liauka leidžia įtarti vėžį. Tuomet būtina atlikti biopsiją.

Prostatos dydis nekoreliuoja su AŠTS pasireiškimu ar nebuvimu arba šlapimo ištekėjimo obstrukcija. Pavyzdžiui, daugelis vyrų su mažo dydžio prostata turi obstrukciją bei kitus simptomus, kai tuo tarpu nemažas skaičius pacientų su didelio dydžio liauka jaučia minimalius simptomus. Taigi, pacientai neturėtų būti gydomi, remiantis tik prostatos dydžiu.

Vyrams ir moterimsIr vyrams, ir moterims, kenčiantiems nuo šlapimo pūslės persipildymo,

apatinės pilvo srities palpacija ar perkusija gali padėti nustatyti išsitempusią šlapimo pūslę.

Visi pacientai, kuriems įtariamas neurogeninis šlapimo pūslės sutrikimas, turėtų būti neurologiškai įvertinti. Vertinama paciento psichinė ir fizinė būklė, apatinių galūnių neurologinė raumenų funkcija bei vietinė neurologinė būklė.

Pacientams, kuriems įtariamas neurogeninis šlapimo pūslės sutrikimas,



svarbu palpuoti ir apžiūrėti apatinę nugaros dalį ir kryžkaulį dėl paslėpto įskilo spina bifida požymio ar kryžkaulio agenezės.

Šlapimo analizėŠlapimo analizė, kuri atliekama matuokliu arba mikroskopu tiriant nuosėdas,

rekomenduojama visiems pacientams, kuriems yra diagnozuota DŠP. Šis tyrimas reikalingas dėl VŠTI ir mikroskopinės hematurijos nustatymo. Nepasitvirtinus infekcijai, mikroskopinė hematurija turi būti vertinama kartu su inkstų rentgenograma ir cistoskopija, dėl genitalijų ir urologinės patologijos bei vėžio galimybės atmetimo.

Gliukozurijos tyrimas yra atliekamas diabetu sergantiems pacientams, kuriems dažnas šlapinimasis yra antrinis simptomas po poliurijos. Šlapimo pasėlis rekomenduojams tiems pacientams, kuriems pasireiškiantys simptomai leidžia įtarti šlapimo takų infekciją.

Pasirenkamieji testaiLiekamojo šlapimo tūrio matavimasLiekamojo šlapimo tūrio matavimas yra pasirenkamasis tyrimas, vertinant

moteris, kurioms pasireiškia DŠP. Kai pacienčių šlapimo pūslė pilnai neišsituština, jos paprastai skundžiasi dažnu šlapinimusi bei skubiu noru šlapintis. Tuomet tikslinga pamatuoti liekamąjį šlapimą.

Visi vyrai, kenčiantys nuo DŠPNepadedant gydymuiReikšmingi obstrukcinio šlapinimosi simptomaiNepilno šlapimo pūslės išsituštinimo pojūtisPasikartojančios šlapimo takų infekcijosŠlapimo susilaikymo simptomasNeurogeninės šlapimo pūslės sutrikimas ar neurologinis rizikos faktoriusPadidėjęs kreatinino kiekis serumeHidronefrozė

10 lentelė. Padidėjusio liekamojo šlapimo tūrio rizikos faktoriai.

Paprastai liekamasis šlapimas matuojamas ultragarsu, šlapimo pūslės skaneriu arba kateterizuojant.

Normalus liekamojo šlapimo tūris yra <100 ml, nors kai kurių pacientų liekamasis tūris nuo 50 iki 100 ml yra laikomas nedaug padidėjusiu.

Nemažai pacientų turi didesnę padidėjusio liekamojo šlapimo tūrio riziką. (10 lentelė). Šiuos pacientus, nesant ultragarso, reikėtų kateterizuoti arba nukreipti pas specialistą. Liekamojo šlapimo tūrio nustatymas yra svarbus vyrams, kuriems pasireiškia DŠP simptomai, ypač prieš anticholinerginių medikamentų skyrimą.

Šlapinimosi dienoraštisŠlapinimosi dienoraštis yra paprasta neinvazinė priemonė, skirta pacientų,

kenčiančių dėl šlapinimosi sutrikimo, įvertinimui. Pacientui turėtų būti paaiškinta, kaip užrašyti savo išgertų skysčių suvartojimą ir laiką bei kiekvieno šlapinimosi kiekį 3-5 dienų bėgyje. Šlapinimosi dienoraštis yra svarbus tiek diagnostikai, tiek gydymui.

Skubaus noro šlapintis ir šlapimo nelaikymo epizodų užrašymas kiekvieno Valsalva mėginio metu gali gydytojui padėti atskirti imperatyvų šlapimo nelaikymą nuo fizinio krūvio šlapimo nelaikymo. Taip pat galima nustatyti šlapinimosi dažnumo ir šlapimo nelaikymo sunkumo laipsnį. Šlapinimosi dienoraštis gali padėti diagnozuoti padažnėjusį šlapinimąsi, kaip gausaus skysčių vartojimo ir poliurijos antrinį simptomą. Be to, šis dienoraštis yra labai svarbus, diagnozuojant nikturiją kaip antrinę fiziologinei nikturinei diurezei. Šlapinimosi dienoraštis taip pat užtikrina pacientui ir gydytojui svarbų grįžtamąjį ryšį gy-dymo metu.



Specializuoti tyrimai Ultragarsinio tyrimo metu apžiūrimos šlapimo pūslės sienelės, turinys,

apžiūros metu galima diagnozuoti akmenligę, sklaidos trūkumus, ascitą, išmatuoti liekamojo šlapimo kiekį.

KT ir MR kartais gali paaiškinti ŠN etiologiją, tiksliai nurodyti pakenkimo laipsnį, įvertinti dubens dugno raumenų būklę, pažeidimus, diferencijuoti diagnozę, tačiau diagnozuojant DŠP, plačiai neatliekama dėl didelių kaštų. Kiti rentgenologiniai tyrimai pasitarnauja labiau diagnostikai, ypač įtariant šlapimo pūslės divertikulus, navikus, intersticinį cistitą, pooperacinius šlapimo pūslės ar šlapimtakių pažeidimus, fistules. Galima diagnozuoti šlaplės paslankumą, cistoceles, uretroceles.

Urodinaminiai tyrimaiUrodinaminiai tyrimai apima šlapimo takų funkcijos ir disfunkcijos

įvertinimą, atkuria paciento nusiskundimus ir/ar disfunkciją ir suteikia patofiziologinį paaiškinimą. Pritaikant šiuos principus klinikiniame darbe su šlapimo nelaikančiais pacientais, urodinaminiai tyrimai yra indikuotini dėl šių priežasčių:

• Papildomos informacijos apie viršutinių ir apatinių šlapimo takų disfunkciją gavimas.

• Neaiški diagnozė ir negalėjimas atitinkamai parinkti efektyvų gydymą remiantis tik baziniu ištyrimu.

• Indikuotinas chirurginis gydymas, ypač jeigu prieš tai taikytas gydymas nepasiteisino.

• Nesėkmingo ankstesnio šlapimo nelaikymo gydymo priežasties išsiaiškinimas arba gydymo veiksmingumo patvirtinimas.

Urodinaminiai tyrimai indikuotini objektyviam apatinių šlapimo takų funkcijos ir disfunkcijos įvertinimui, siekiant parinkti tinkamą šlapimo nelaikymo ir su juo susijusios patologijos individualų gydymą. Iš esmės, siekiant optimaliausio tyrimų įvertinimo ir skirtingų tyrimų palyginimo palengvinimo, urodinaminiai tyrimai turėtų būti atliekami ir pateikiami pagal ICS standartus.

Urodinaminiai tyrimai susideda iš grupės skirtingų tyrimų (11 lentelė). Kiek-vienas tyrimas turi būti atliekamas dėl tam tikros funkcijos įvertinimo. Šlapimo nelaikymo atveju aktualiausi iš šių tyrimų yra tiesiogiai susiję su pačiu šlapimo nelaikymu; t. y. jų tikslas yra tyrimo fone parodyti nevalingą šlapimo nelaikymą. Svarbiausi tokių tyrimų pavyzdžiai galėtų būti cistometrija, videourodinaminiai tyrimai, ambulatoriniai urodinaminiai tyrimai ir nuotėkio slėgio matavimas. Šių testų pagalba gauta informacija gali būti naudinga nustatant etiologiją ir kliniškai svarbi parenkant tinkamiausią intervenciją. Tokių tyrimų pavyzdžiais galėtų būti urofloumetrija, elektromiografija, šlapinimosi spaudimo/ srovės tyrimas.

ICS išskiria keturis pagrindinius šlapimo nelaikymo tipus: fizinio krūvio, dirglios šlapimo pūslės, mišrų ir persipildymo. Nors kartais šie pavadinimai gali

būti naudojami klinikinių diagnozių, pagrįstų simptomais, apibūdinimui. Fizinio krūvio šlapimo nelaikymo tipas, pasižymintis vieninteliu klinikiniu simptomu - šlapimo tekėjimu fizinio krūvio metu, vargina 80 proc. moterų. Antras pagal paplitimą yra dirgliosios šlapimo pūslės tipas, charakterizuojams staigiu noru šlapintis ir netikėtu šlapimo tekėjimu. Mišrus šlapimo nelaikymo tipas yra abiejų derinys. Akivaizdu, kad klinikiniai simptomai yra žymiai painesni. Todėl dėka urodinaminių tyrimų mišrus šlapimo nelaikymo tipas gali būti suklasifikuotas į labiau specifines diagnozes. Trims iš keturių šlapimo nelaikymo tipų yra aiškiai nustatytos urodinaminės būklės. Vis dėlto, klinikinėje praktikoje urodinaminiai tyrimai atliekami ne visuomet. Įrodinėjama, kad pirmiausiai pakanka empirinio gydymo, skirto įvertinus požymius ir simptomus, ir tik komplikuotais atvejais arba jei empirinis gydymas nepasitvirtina, būtina atlikti urodinaminius tyrimus. Tačiau požymiai būna ne visuomet reikšmingai susiję su esama disfunkcija. Įvairių studijų duomenimis yra nustatyta, kad dirgliosios šlapimo pūslės šlapimo nelaikymo tipas vargina 17 proc. bendros moterų populiacijos, tik trečdaliui pacienčių kliniškai pasireiškia dirgliajai šlapimo pūslei būdingi simptomai, kitam trečdaliui požymiai yra kombinuoti ir netiesiogiai susiję su esama disfunkcija. Urodinaminiai tyrimai yra objektyviausias ir patikimiausias būdas šlapimo nelaikymo tipo ir su juo susijusių būklių nustatymui.

Urodinaminiai tyrimai Vertinama funkcija Indikuotini pacientai1. Šlapinimosi dažnumo/

kiekio lentelėsŠlapinimosi dažnumas, kiekis ml 72 val. bėgyje įprastinėmis sąlygomis, atžymint šlapimo nelaikymo epizodus

Bet kokie šlapimo nelaikymo požymiai, įtariant šlapinimosi disfunkciją, atmesti kofeino ar dienos rėžimo įtaką

2. Pad testas Neteko šlapimo kiekis šlapimo nelaikymo epizodų metu

Bet kokie šlapimo nelaikymo požymiai, įtariant šlapinimosi disfunkciją

3. Endoskopija (cistoskopija, uretroskopija

Šlapimo pūslės, šlaplės apžiūra, pakitusių vietų biopsija, sfinkterio funkcijos įvertinimas

Kraujas šlapime, sunkumas ištuštinant šlapimo pūslę, kontraktūros, sąaugos, infekcija

4. Retrogradinė uterograma Šlaplės funkcija Požymiai, leidžiantys įtarti šlaplės striktūras, kontraktūrą, divertikulą

5. Vieno kanalo cistometrija Kaupimo funkcija ir šlapimo pūslės jautrumas prisipildymo fazės metu

Bet kokie šlapimo nelaikymo požymiai, įtariant šlapinimosi disfunkciją, patvirtina fizinio krūvio, dirgliosios šlapimo pūslės šlapimo nelaikymo tipus

6. Daugiakanalė elektroninė cistometrija (videourodinaminiai tyrimai)

Vienalaikis apatinių šlapimo takų funkcijos ir morfologijos stebėjimas

Atliekamas įtariant multifaktorinės etiologijos šlapimo nelaikymą ar anatominius apatinių šlapimo takų pakitimus

7. Šlaplės slėgio matavimas Šlaplės uždarymo jėgos Požymiai, leidžiantys įtarti šlaplės nepakankamumą

Specializuoti tyrimai


8. Nuotėkio slėgio matavimas

A. Detrusoriaus

Šlaplės pajėgumas priklausomai nuo detruzoriaus ar abdominalinių jėgų generuojamo spaudimo

Požymiai, leidžiantys įtarti neurogeninės kilmės apatinių šlapimo takų disfunkciją (A) ir šlaplės nepakankamumą (B)

9. Urofloumetrija. Šalinimo funkcija Bet kokios šlapimo nelaikymo arba šlapinimosi disfunkcijos, obstrukcijos įtarimas

10. Šlapimo spaudimo/srovės tyrimas

Detruzoriaus kontraktiliškumas ir šlapimo pūslės nuotėkio obstrukcija šalinimo fazės metu

Požymiai, rodantys ryškią šlapinimosi disfunkciją

11. Šlaplės ir analinio sfinkterio elektromiografija

Koordinuota dubens dugno raumenų relaksacija šalinimo fazės metu

Disfunkcinio ar dissinerginio šlapinimosi požymiai

12. Ambulatorinis urodinaminis monitoravimas

Šlapimo pūslės (ir šlaplės) funkcija bei nuotėkio mechanizmai, atliekant kasdieninius darbus

Esant įtariamam, bet neįrodytam šlapimo nelaikymui

13. Neurofiziologiniai tyrimai (pvz.; sukelti potencialiai, terminalinis motorinis latentinis periodas, skaidulų tankis, bangos ilgio matavimas)

Šlaplės raumens funkcija, vertinama fiziologinė funkcija

Bet kokie šlapimo nelaikymo požymiai

11 lentelė: Urodinaminiai tyrimai skirti šlapimo nelaikymui vertinti

Urodinaminiai tyrimai vaidina pagrindinį vaidmenį, tiriant šlapimo nelaikymą ir padeda gauti objektyvių įrodymų, kurie susieja turimus požymius su patofiziologiniais pakitimais. Šie įrodymai gali būti labai svarbūs, parenkant pacientui tinkamą gydymo taktiką.

Urodinaminių tyrimų specifika moterimsFizinio krūvio šlapimo nelaikymas. Moterims, kurioms vienintelis arba pagrin-

dinis simptomas yra šlapimo tekėjimas fizinio krūvio metu, yra 100 % diagno-zuojamas fizinio krūvio šlapimo nelaikymas. Jei yra išreikšti kiti simptomai, tai tikimybė tiksliai diagnozuoti fizinio krūvio šlapimo nelaikymą yra apie 60%.

Jeigu planuojamas chirurginis gydymas, tuomet urodinaminių tyrimų vaid-muo dar labiau išauga. Tai yra įvardinama kaip būtinybė. Literatūros duome-nimis, lyginant klinikinių simptomų ir urodinaminių tyrimų specifiškumą ir jautrumą, diagnozuojant fizinio krūvio šlapimo nelaikymą, nustatyta reikšmingai didesnis tikslumas naudojant urodinaminius tyrimus. Tyrimų tikslas ne tik pat-virtinti fizinio krūvio šlapimo nelaikymą, bet ir atmesti šlapimo pūslės raumens nestabilumo diagnozę. Svarbiausiai pacientams pasakyti apie galimą šlapinimosi sunkumą po operacijos; įvertinti šlapimo pūslės raumens funkciją, kas gali įtakoti chirurginės procedūros pasirinkimą.

Rekomenduotinos indikacijos dėl urodinaminių tyrimų atlikimo moterims:• šlapinimosi sutrikimų ar neuropatijos įtarimas

• pacientei nepasiteisino konservatyvūs gydymo metodai ar chirurginiai gydymo metodai

• gydymo taktika nustatoma dėl kitų invazinių ar chirurginių gydymo metodų.

Pacientams, kuriems indikuotini urodinaminiai tyrimai, pirmiausia turėtų būti taikomi ne invaziniai tyrimai, tokie kaip urofloumetrija, prisipildymo cistometrija su ar be provokacijos. Videourodinaminiai tyrimai indikuotini kai iš ligos istorijos ir paprastų urodinaminių tyrimų negalima patvirtinti diagnozės arba gydymas buvo neefektyvus. „Auksinio standarto“ metodas nustatant fizinio krūvio šlapimo nelaikymą, yra cistometrija. Jei pripildymo cistometrijos metu šlapimo pūslė yra stabili, neatmetama hiperaktyvios šlapimo pūslės diagnozė. Kai kuriais atvejais prioritetas atiduodamas ultragarsiniam tyrimo metodui. Šlaplės ramybės slėgio ir abdominalinio nuotėkio taško slėgio matavimas pacientėms, po ankstesnių nesėkmingų chirurginių intervencijų arba toms, kurioms stebimas žymus fizinio krūvio šlapimo nelaikymas, nepaisant riboto šlaplės mobilumo, gali padėti diagnozuoti vidinio sfinkterio nepakankamumą.

Dirglioji šlapimo pūslė arba imperatyvus šlapimo nelaikymas. Urodinaminiai tyrimai geriausiai patikslina dirgliosios pūslės diagnozę, nustatant šlapimo pūslės raumens nestabilumą, kuris cistometrijos būdu nustatomas apie 70 proc. moterų. Literatūros duomenimis, lyginant klinikinių simptomų ir urodinaminių tyrimų specifiškumą ir jautrumą, diagnozuojant dirgliosios šlapimo pūslės šlapimo nelaikymo tipą, nustatyta reikšmingai didesnis tikslumas naudojant urodinaminius tyrimus. Jei ruošiamasi taikyti ne chirurginį gydymą, tuomet gydymo strategija tinkamiausia atsižvelgiant į klinikinius simptomus. Apie 50 poc. pacientų stebimas klinikinis efektas. Tačiau be rutininių testų tolimesniuose ištyrimo etapuose turėtų būti įtraukti urodinaminiai testai, tiksliau sakant, panaudojama ištyrimui bet kuris urodinaminis testas (11 lentelė), įvertinantis apatinių šlapimo takų funkciją. Be to, urodinaminiai tyrimai indikuotini po buvusių chirurginių intervencijų ar neefektyvaus gydymo vaistais. Kiekvienam pacientui, esant neefektyvinam konservatyviam gydymui ar esant kompleksinei simptomatikai, turėtų buti atlikta cistometrija. Specifinės indikacijos cistometrijai:

• neefektyvus gydymas • indikuotinas chirurginis gydymas • komplikuotas šlapimo nelaikymas.Mišrus šlapimo nelaikymas. Tai fizinio krūvio šlapimo nelaikymo ir dirgliosios

pūslės derinys. Simptomai būna įvairūs. Šis tipas diagnozuojamas 30‒60% atvejų, priklausomai nuo to, kokie simptomai vyrauja. Taikant urodinaminius tyrimus mišrus šlapimo nelaikymo tipas gali būti suklasifikuotas į labiau specifines diag-nozes. Literatūros duomenimis, lyginant klinikinių simptomų ir urodinaminių tyrimų jautrumą ir specifiškumą, diagnozuojant mišrų šlapimo nelaikymo tipą, nustatyta reikšmingai didesnis tikslumas naudojant urodinaminius tyrimus. Daugumai pacienčių simptomai susipina. Tokių tyrimų rezultatas ‒ daugumai diagnozuota fizinio krūvio šlapimo nelaikymo subtipas. Gydymas atitinkamai



turėtų būti konservatyvus arba kombinuotas. Jei konservatyvus gydymas buvo nesėkmingas, atliekami urodinaminiai tyri-

mai, dėl tinkamo gydymo parinkimo. Todėl svarbu atskirti, kurie požymiai do-minuoja: fizinio krūvio šlapimo nelaikymo ar dirgliosios pūslės; svarbu įvertinti, kurie šių simptomų pacientui sukelia daugiau nepatogumų. Bet kuriuo atveju, tiek šlapimo pūslės raumens silpnumas, tiek raumens nestabilumas yra mato-mi urodinaminiuose tyrimuose. Vienas iš pasirenkamų tyrimų yra cistometrija. Reikia nepamiršti, esant žemam šlaplės rezistentiškumui tyrimo metu, šlapimo pūslės raumens slėgis tiksliai neatspindės šlapimo pūslės raumens kontrakcijos.

Pagrindiniai urodinaminių tyrimų aspektai diagnozuojant šlapimo nelaikymą Informacija iki tyrimo. Urodinaminiai tyrimai dažniausiai nėra atliekami tol,

kol nesurašoma medicininė istorija ir/arba neatliekama medicininė apžiūra ir kol neįvykdoma šlapinimosi dienoraščio analizė. Tokią informaciją būtina gauti iš anksto dėl reikiamų tyrimų parinkimo ir būsimų urodinaminių tyrimų rezultatų.

Bendros tyrimo sąlygos ir aplinkybės. Pacientus reikia informuoti apie procedūras. Tyrimo metu pacientas turėtų būti sąmoningas. Nuskausminimas nereikalingas. Vaikams šie tyrimai gali būti atliekami lengvos sedacijos fone, tačiau tai nėra būtina, jei kas nors rūpinasi jų dėmesio atitraukimu ir nuraminimu.

Paciento padėtis tyrimo metu (ant nugaros, sėdima, stovima) turėtų būti apgalvota ir smulkiai apibūdinta protokole. Apskritai šlapimo pūslę geriau yra pildyti sėdimoje ar stovimoje pozicijoje arba keičiant paciento poziciją tam, kad lengviau būtų pastebėti šlapimo nelaikymą. Jei pakeičiama paciento padėtis, tai spaudimo davikliai turi būti perstatomi į standartinę poziciją. Kai kuriais atvejais daviklio poziciją gali nulemti paciento padėtis. Pavyzdžiui, jei šlapimo nelaikymas yra susijęs su neurologine liga, tai pamatyti šlapimo nelaikymą yra gana paprasta, ir paprasčiau yra tirti pacientą gulintį ant nugaros.

Tyrėjas. Tyrėjo užduotys yra: atpažinti ir sumažinti artefakus iki minimumo (kokybės kontrolė). Kokybės kontrolė reikalauja pastabumo renkant duomenis tam, kad būtų galima įvertinti jų reikšmingumą. Jei kokybės problemos nustatomos ir iškart sutvarkomos, tai tyrimas galioja. Jeigu jos nenustatomos iki tyrimo pabaigos, tyrimas gali būti neįvertinamas (neinterpretuojamas). Asmuo, atliekantis tyrimą, turi ne tik pastebėti ir užrašyti visus rodiklius, bet tuo pačiu metu juos ir įvertinti. Tik dokumentų ar kreivių vertinimas(nemačius paties paciento) neduoda pakankamos naudos. Nėra suformuotų oficialių urodinaminius tyrimus atliekančių asmenų parengtumo nuostatų. Tyrimą gali atlikti seselė arba gydytojas, ar žmogus turintis gamtos mokslų, inžinierijos ar radiologo išsilavinimą.

Kateteriai ir davikliai. Šlaplės kateteriai šlapimo pūslės užpildymui ir drenavimui taip kaip ir kateteriai slėgio matavimui turi būti kuo plonesni. Jei naudojami išoriniai slėgio davikliai, tuomet pūslės pildymui ir intravezikinio spaudimo matavimui gali būti naudojami du vieno kanalo kateteriai. Geriau vienas šlaplės kateteris su dviem kanalais arba su trečiu kanalu tam, kad tuo

pačiu metu būtų galima matuoti šlaplės spaudimą. Jeigu naudojamas „microtip“ kateteris, tai turėtų būti tiksliai apibrėžiamas daviklio tipas ir kateterio diametras. Taip pat turėtų būti apibūdinami ir rektaliniai kateteriai ‒ tiksliai atžymimas kateterio gamintojas ir modelis.

Slėgio matavimas. Pagrindiniai slėgiai matuojami urodinaminių tyrimų metu yra: intravezikinis, abdominalinis ir šlaplės. Intravezikinio ir abdominalinio spaudimo skirtumas yra vadinamas detruzoriaus spaudimu. Ženklai šiems dydžiams žymėti atitinkamai yra: pves, pabd, pura ir pdet.

Intravezikinis slėgis (pves). Fizikine prasme – tai yra slėgis, matuojamas šlapimo pūslės viduje. Tai yra tikslus slėgis. Šis slėgis yra aukštis (virš nurodyto lygio) iki kurio pakiltų skystis, esant atviram pūslę punktuojančiam kateteriui. Šį slėgį sudaro dvi sudedamosios dalys: vidinės šlapimo pūslės sienelės jėgų poveikis (pdet) ir šlapimo pūslę supančių organų poveikis (pabd):

Pvz. : pves = pdet + pabd

Standartinis matavimo lygis yra viršutinė gaktikaulio sąvaržos riba. Jei nau-dojamas išorinio slėgio daviklis, tuomet jis turėtų būti patalpintas gaktikaulio sąvaržos lygyje ir nustatytas nuliui. Jei naudojamas“microtip“ kateteris, mata-vimo lygis pves slėgiui yra daviklio lygis, kuris paprastai nėra tiksliai žinomas.

Abdominalinis slėgis (pabd). Šis slėgis atspindi bendrą šlapimo pūslę supančių organų poveikį šlapimo pūslei. Jis apytiksliai nustatomas matuojant slėgį tiesiojoje žarnoje arba makštyje. Tyrimo pradžioje pves ir pabd atsigulus būna 5‒15 cmH2O, sėdint ‒ 15‒40 cmH2O ir stovint ‒ 30‒50 cmH2O (+/- 1). Pves ir pabd priklauso nuo paciento svorio.

Jei pabd matavimui naudojamas išorinis slėgio daviklis, jis turėtų būti patalpinamas tam pačiam lygyje, kaip ir (pves) daviklis ir tokiu pačiu būdu prilyginamas nuliui taip, kad matavimo lygis būtų tas pats. Jei naudojamas „ microtip“ kateteris, matavimo lygis (pabd) yra daviklio vietoje ir vargiai yra toks kaip (pves), o tai ir gali būti artefaktų priežastimi. Jei slėgio matavimui į tiesiąją žarną įvedamas balionėlis, svarbu jo neperpildyti (iki 10 – 20 % talpos) tam, kad išvengti dirbtinio (pabd) padidėjimo. Abdominalinis ar vaginalinis kateteris turi būti pakankamai giliai įvestas dėl teisingo parametrų išmatavimo. Nesvarbu kokie būdai naudojami abdominaliniam slėgiui matuoti. Viso tyrimo metu turi būti kontroliuojamas jų tikslumas, užtikrinant, kad laikini slėgio kitimai, sąlygoti kosulio, vienodai atsispindi pves ir pabd kreivėse. Net jei šios sąlygos ir užtikrinamos, gali atsirasti lėti tiesiosios žarnos susitraukimai arba padidėti tiesiosios žarnos sienelės tonusas, o tai gali sąlygoti ir/arba svyruojančias pabd reikšmes. Tai taip pat yra ir artefaktų priežastis.

Detruzoriaus slėgis (pdet). Pertvarkius anksčiau pateiktą lygtį nustatome, kad detrusoriaus slėgį nusako:

pdet = pves – pabd

Taigi, detrusoriaus slėgis gali būti apskaičiuojamas turint (pves ir pabd) matavimus. Pdet (pgl. ICS rekomendacijas) tyrimo pradžioje turi būti artimas



nuliui. Detruzoriaus slėgis atspindi aktyvias ir/ar pasyvias jėgas, atskirai generuojamas detrusoriaus raumens, nepriklausomai nuo kitų išorinių šlapimo pūslės sienelę veikiančių spaudimų.

Jei registruoti pradedame su beveik tuščia šlapimo pūsle, šlapimo pūslės sienelės jėgos turėtų būti labai mažos. Vadinasi, nustatymas nuliui buvo atliktas teisingai, o pdet – netoli nulio. Naudojant kateteriu apsiaustus daviklius, šie duomenys gali būti ne tokie tikslūs, nes skiriasi intravezikinio ir abdominalinio spaudimų atramos taškai. Kadangi pradinės pdet vertės gali būti šiek tiek neigiamos, urodinaminė įranga turėtų būti pajėgi pavaizduoti neigiamą detrusoriaus spaudimą.

Šlaplės slėgis (pura). Slėgis šlaplėje gali būti matuojamas prisipildymo ir/arba išvarymo fazės metu, šiame skyriuje pirmenybė teikiama pirmajam. Sunku yra tiksliai išmatuoti (pura) kaupimo fazės metu, kadangi šlaplė yra subliuškusi. Joje nėra skysčio, todėl (pura) negali atspindėti tikrojo spaudimo fizikine prasme.

(Pura) yra skysčio spaudimas, kurio kaip spėjama reikia, kad priversti subliuškusią šlaplę atsiverti ir leisti šlapimui ištekėti. Matavimo būdas labiausiai atitinkantis šį slėgį yra perfuzija arba Brown – Wickham metodas, kurio metu skystis lėtai pilamas į šlaplę. Tam, kad sutalpintų skystį, šlaplė turi būti iš lėto dirbtinai praveriama ir matuojamas skysčio slėgis, kurio reikėjo šiam darbui atlikti (šlaplei atverti). Tokiu būdu matuojamas slėgis skiriasi priklausomai nuo vietos šlaplėje. Šlaplės slėgio kreivė palyginti su atstumu šlaplėjė yra vadinama uretros slėgio profiliu (UPP). Iš esmės, šlaplės slėgis negali priklausyti nuo kateterio šoninės angos ar daviklio orientacijos šlaplėje. Klaidų kiekis sumažinamas naudojant labai lankstų kateterį ir nukreipiant kateterio šoninę angą lateraline kryptimi arba naudojant kateteriu apsiaustą daviklį. Iš (pura) atėmę (pves) gauname šlaplės uždarymo slėgį.

Slėgio matavimas yra pagrindinė urodinaminių tyrimų dalis. Tam, kad užtikrinti kokybišką matavimą, paprašoma paciento reguliariai kostelėti, pvz.: kas 60 sekundžių arba kas 50 ml infuzijos, ypač prieš pat tyrimą, tyrimo metu ir netrukus po jo. Tai turėtų sąlygoti vienodus (pves ir pabd) spaudimo kitimus. Kai įtampos matas yra kūno išorėje, spaudimas, sukuriamas kūne, turi būti perduodamas slėgio davikliui. Tai įmanoma padaryti skysčiu pripildytų keteterių ir išorinių vamzdelių pagalba. Įvestas kateteris ir jungiantis vamzdelis turėtų būti trumpi bei lankstūs ir neturėtų sąlygoti jokio spaudimų pasikeitimo ar šlapimo nuotėkio. Davikliai, skirti slėgio matavimui taip pat gali turėti „microtip“ kateterį, kuris gali būti įvedamas į kūno ertmę. Tačiau hidrostatinės jėgos pilvo ertmėje nenuspėjamai įtakoja slėgį, nes atramos lygis nėra aiškus. Patikimas absoliutaus slėgio matavimas reikalingas, jei tyrimo rezultatuose vertiname cistometrinius rodiklius prieš ir po gydymo, jei multicentriniai duomenys sujungiami į vieną arba jei sekama ligos eiga.

Kartais absoliučios slėgių vertės nėra tokios reikšmingos kaip slėgio pobūdis. Vis dėl to, absoliučių verčių patikimumas vaidina svarbų vaidmenį atliekant matavimų kokybės kontrolę. Be to, jei klinikiniai sprendimai daromi gautus rezultatus palyginus su literatūroje nurodytomis reikšmėmis, tai būtina užtikrinti, pamatuotų slėgių teisingumą. Imkim pavyzdžiu nuotėkio slėgio arba šlapimo

pūslės obstrukcijos lygio nustatymą, atliekant spaudimo/ srovės tyrimą. Nutekėjimo nustatymas. Nepaisant jų kritinės svarbos, metodai skirti šlapimo

nelaikymo pobūdžio nustatymui, nėra standartizuoti. Šlapimo nuotėkio nustatymui pagal elektrinį pasipriešinimą arba pagal temperatūrą yra naudojami tamponai su metaliniais tinkleliais arba temperatūrai jautriais diodais. Jei įmanoma atlikti videourodinaminius tyrimus, fluoroskopija suteikia galimybę nustatyti net ir menkiausią rentgenokontrastinės medžiagos netekimą. Vis tik dažnai nuotėkį pastebi tyrėjas plika akimi. Jei nuotėkis yra didelis, pastebėti lengva, tačiau keleto lašų nuotėkis gali likti ir nepastebėtas. Sausa medvilninio audinio skiautelė, dažniausiai tamsiai žalios spalvos, gali padėti tyrėjui nustatyti nedidelį šlapimo nuotėkį.

Įranga urodinaminiams tyrimams atlikti. Dauguma urodinaminių instrumentų turi bent jau du spaudimo matavimo kanalus – (pves ir pabd), ir priemones (pdet) skaičiavimui ir registravimui. Įranga turi registruoti tiek neigiamas tiek teigiamas spaudimų vertes. Būtina įvertinti bent dešimt spaudimo verčių per sekundę. Urodinaminiai instrumentai taip pat turi turėti šlaplės spaudimo matavimui skirtą kanalą, šlapimo srovės matuoklį srovės debitui ir tūriui registruoti, kanalą dubens dugno elektromiografijos (EMG) atlikimui ir/arba priemones šių matavimų registravimui ir atvaizdavimui. Galimybė atlikti vienalaikes rentgenogramas, įgalina atlikti videourodinaminius tyrimus. Nepaisant to, kai kurios naujesnės sistemos neleidžia tolesnio automatiškai išanalizuotų duomenų apdorojimo ir naudoja siaurą duomenų atvaizdavimo juostelę, kuri apsunkina duomenų analizę.

Įrangos gamintojai užtikrina duomenų tikslumą, tačiau nėra jokios organizacijos, kuri kontroliuotų duomenis. Todėl nėra aišku, ar naudojant skirtingų gamintojų urodinaminę įrangą gauti rezultatai būtų vienodi. Taip pat nėra aišku, ar nesiskiria duomenys gauti naudojant tokią pačią įrangą tik skirtinguose skyriuose. Urodinaminės įrangos esančios rinkoje vidinė kokybė tikriausiai yra adekvati, tačiau vis tik reiktų prisiminti, kad nėra jokios objektyvios kokybės kontrolės.

Tyrimo rezultatų interpretavimas. Siekiant teisingo klinikinio sprendimo, turėtų būti interpretuojami ne tik urodinaminių tyrimų rezultatai, bet ir analizuojami kartu su kitais klinikiniais radiniais. Esant tai pačiai klinikinei išraiškai, urodinaminiai rodikliai gali skirtis. Ir atvirkščiai, esant skirtingiems simptomams, urodinaminiai rodikliai gali būti visiškai identiški. Kartais rezultatai gali būti išreiškiami pasirinktų kintamųjų vertėmis. Vis dėlto, siekiant kuo tiksliau įvertinti, turėtų būti atsižvelgiama į visą diagramą.

Urodinaminių duomenų kintamumas. Apatinių šlapimo takų funkcijai būdingas tam tikras fiziologinis kintamumas. Šie svyravimai ir metodologinis nesuderinamumas riboja bet kokių klinikinių tyrimų, įskaitant urodinaminius tyrimus, atkuriamumą. Pvz.: atlikus pakartotinus placebo tyrimus stebėti tam tikri talpos ir tūrio kitimai susiję, su pirmu šlapimo pūslės raumens susitraukimu. Išbandžius trijų vaistų placebo gydymą moterims su detruzoriaus nestabilumu, po trijų savaičių gydymo 25 % moterų nestabilus detrusorius tapo stabiliu. Atlikus pakartotinas cistometrogramas mergaitėms, kurių amžiaus vidurkis buvo 8



metai, antros ar trečios cistometrijos metu 10% atvejų stabilus detruzorius pakito į nestabilų ir 14 % atvejų nestabilus detruzorius pakito į stabilų. Pvz:. Atlikus uroflowmetriją šlapimo nelaikymo simptomų turintiems vyresniems vyrams, buvo nustatytas žymus maksimalių srovės rodiklių kintamumas.

7 paveiksle ‒ dažniausiai naudojama apratūra cistometrijai, urofloumetrijai ir kitiems urodinaminiams tyrimams.

7 paveikslas. Aparatūra urodinaminiams tyrimams

Žemiau pateikiami trijų pacienčių cistometrijos duomenys, esant DŠP, šlapimo takų obstrukcijai ir fizinio krūvio šlapimo nelaikymui (8, 9, 10 paveikslai).

1. Cistometrija#1Max Flow Rate 8,1 ml/sVoided Volume 200 mlVoiding Time 75 sFlow Time 72 sAverage Flow Rate 2,8 ml/sTime to Max Flow 10 sMax Pdet 43 cmH2OResidual Urine N. A. mlCompliance 39,3 ml/cmH2O

First Desire to Void

Normal Desire to

Void

Strong Desire to

VoidUrgency

Max Cystometric

CapacityVinfus ml 156 277 326 N. A. 332Pdet cmH2O 21 5 6 N. A. 9Compliance ml/cmH2O N. A. 123,0 N. A. N. A.

8 paveikslas. Cistometrija, esant dirgliai šlapimo pūslei.

2. Cistometrija#1Max Flow Rate 5,4 ml/sVoided Volume 76 mlVoiding Time 33 sFlow Time 31 sAverage Flow Rate 2,5 ml/sTime to Max Flow 3 sMax Pdet 88 cmH2OResidual Urine N.A. mlCompliance 5,7 ml/cmH2O




Normal Desire to Void

Strong Desire to Void

Urgency Max Cystometric

CapacityVinfus ml 194 N. A. N. A. N. A. 264Pdet cmH2O 12 N. A. N. A. N. A. 46Compliance ml/cmH2O N. A. N. A. N. A. N. A.

Cistometrija#2 Max Flow Rate 3,9 ml/sVoided Volume 58 mlVoiding Time 27 sFlow Time 27 sAverage Flow Rate 2,2 ml/sTime to Max Flow 4 sMax Pdet 88 cmH2OResidual Urine N. A. mlCompliance 1, 5 ml/cmH2O



Strong Desire to Void Urgency

Max Cystometric

CapacityVinfus ml 73 96 101 N. A. 103Pdet cmH2O 12 19 46 N. A. 55Compliance ml/cmH2O 3,0 0,2 N. A. N. A.



9 paveikslas. Cistometrija, esant obstrukcijai

3.Cistometrija#1Max Flow Rate 30,2 ml/sVoided Volume 426 mlVoiding Time 29 sFlow Time 28 sAverage Flow Rate 15,3 ml/sTime to Max Flow 7 sMax Pdet 22 cmH2OResidual Urine N. A. mlCompliance 38,2 ml/cmH2O



Strong Desire to Void Urgency

Max Cystometric

CapacityVinfus ml 127 186 370 408 410Pdet cmH2O 2 4 9 14 12Compliance ml/cmH2O 33,8 37,0 7,0 N. A.

10 paveikslas. Cistometrija, esant fizinio krūvio šlapimo nelaikymui ir ryškiai padidėjusiam šlapimo tėkmės greičiui.

Urodinaminių tyrimų praktinės rekomendacijos:• Urodinaminiai tyrimai vaidina pagrindinį vaidmenį siekiant įvertinti

šlapimo nelaikančių pacientų apatinių šlapimo takų funkciją ar disfunkciją. Jie yra būtini atliekant mokslinius tyrimus, kai reikalingas smulkus apatinių šlapimo takų funkcijos žinojimas ir klinikinis įvertinimas.

• Siekiant užtikrinti klinikinį ir mokslinį tyrimų metu gautų duomenų patikimumą bei šių duomenų atkuriamumą, būtina griežtai laikytis gerai standartizuotų tyrimo atlikimo metodų taisyklių.

• Apatinių šlapimo takų disfunkcijos priežasčių ir jos pasekmių nustatymui



vien tik urodinaminių tyrimų nepakanka. Siekiant nustatyti teisingą diagnozę būtina apibendrinti simptomus, šlapinimosi dienoraštį, anamnezę, medicininės apžiūros ir visus urodinaminių tyrimų duomenis.

• Siekiant optimizuoti diagnostinę strategiją, indikacijos kiekvienam urodinaminiam tyrimui turėtų būti nustatomos individualiai kiekvienam pacientui.

CistoskopijaCistoskopinis tyrimas yra svarbus vertinant vyrus ir moteris, kuriems yra

būdingi AŠTS ir yra atliekamas, siekiant atmesti „intravezikines“ DŠP priežastis, ypač šlapimo pūslės karcinomą. Moterims, kurios skundžiasi DŠP po šlapimo pūslės kaklelio suspensijos ar TVT operacijos, turėtų būti atliekama cistoskopija, kad atmesti šlapimo pūslės siūlės ar svetimkūnio galimybę (11 pav.).

11 paveikslas. Cistoskopijos, esant proleno tinkleliui šlapimo pūslėje, po TVT operacijos.

Pacientams, kuriems yra stebima hematurija bei pacientams, kuriems gydymas nėra veiksmingas, turėtų būti atliekama endoskopija (12 lentelė).

HematurijaNeveiksmingas DŠP gydymasNeaiškios priežasties dirginančių simptomų šlapinimosi metu atsiradimas Kai įtariamas šlapimo pūslės vėžys Pasikartojančios šlapimo takų infekcijosKai įtariama šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcija

12 lentelė. Indikacijos cistoskopijos atlikimui.

Nemedikamentinis gydymasDaugelis pacientų, kenčiančių nuo DŠP, gali būti sėkmingai gydomi šeimos

gydytojo pirminės sveikatos priežiūros įstaigoje. Pradinė terapija turėtų apjungti nemedikamentinius ir medikamentinius metodus, nors kiekvienas šių metodų gali būti sėkmingai naudojamas ir savarankiškai. Nemedikamentiniam gydymui priklauso:

• mitybos ir skysčių korekcija• elgesio terapija• dubens dugno raumenų treniravimas.

Skysčių suvartojimasRekomenduojamas skysčių suvartojimas pacientams, kuriuos kamuoja DŠP,

yra apie 1, 5‒2 litrai (nuo 6 iki 7stiklinių) per dieną. • Daugelis pacientų, kenčiančių nuo DŠP, intuityviai mažina skysčių

suvartojimą, taip stengdamiesi palengvinti simptomus. Tai gali ne tik baigtis lėtine dehidracija, bet ir didelės koncentracijos šlapimas gal dirginti šlapimo pūslės epitelio gleivinę, taip pablogindamas DŠP simptomus.

• Dehidratacija yra ypač būdinga vyresnio amžiaus žmonėms ir slaugos namų gyventojams. Tai pablogina tiek DŠP, tiek vidurių užkietėjimo simptomus.

• Priešingai, žmonės, kuriems rekomenduojama vartoti daug skysčių per dieną, turėtų būti sumažintas skysčių vartojimas tam, kad palengvinti DŠP simptomus.

Skysčių vartojimo laikas taip pat yra svarbus. Tolygus skysčių suvartojimo paskirstymas per dieną gali sumažinti padažnėjusį šlapinimąsi ir šlapimo nelaikymą, kurie atsiranda suvartojus didelius skysčių kiekius, pvz. valgymo metu. Skysčių suvartojimo sumažinimas po 18 valandos taip pat gali palengvinti nikturiją. Taip pat pacientas turi nepamiršti įskaičiuoti į suvartotų skysčių kiekį ir sriubas bei daug vandens turinčius vaisius.

Kofeinas (pvz. kava, arbata, šokoladas)Gėrimai, neturintys kofeino Visi alkoholiniai gėrimaiVisi gazuoti gėrimai, ypač koka kolaRūgštūs maisto produktai ir gėrimai, ypač obuoliai, obuolių sultys, spanguolių sultys, pomidorai, braškės, citrinų sultys, vynuogės, ananasaiAštrus maistasDirbtiniai saldikliaiCigaretės ir kiti tabako gaminiai

13 lentelė. Bendrieji maisto produktai, dirginantys šlapimo pūslę.

Nemedikamentinis gydymas


Šlapimo pūslės dirgikliaiTam tikri maisto produktai ir gėrimai gali dirginti šlapimo pūslę ir įtakoti dažną

šlapinimąsi, nenumaldomą norą šlapintis bei imperatyvų šlapimo nelaikymą (13 lentelė).

Kofeinas yra labiausiai paplitęs dirgiklis. Tomlinson ir kiti įrodė reikšmingą šlapimo nelaikymo sumažėjimą dėl kofeino vartojimo, sumažinus jo kiekį nuo 23 iki 14 g per parą. Kofeinas pasižymi diuretinėmis savybėmis ir dirgina detruzoriaus raumens susitraukimą.

Ne visi pacientai, kenčiantys nuo DŠP, jaučia tam tikrų maisto produktų ir gėrimų įtaką, tačiau terapinis efektas gali būti toks didelis, kad šie pacientai turėtų tai žinoti. Kontroliuojant simptomus dėl produktų, pasižyminčių dirginančiu poveikiu nustatymo, 3‒4 mėnesius patartina vėl pradėti vartoti po vieną šiuos maisto produktus.

Elgesio terapijaDŠP elgesio terapiją sudaro:• Šlapinimasis nustatytu laiku• Šlapimo pūslės treniravimasElgesio terapija yra veiksminga kaip savarankiška terapija ir kaip sudėtinė

medikamentinės terapijos dalis.

Šlapinimasis nustatytu laikuŠlapinimasis nustatytu laiku tai yra grafikas, pagal kurį pacientas stengiasi

šlapintis, netgi nejausdamas tokio poreikio. Galima sumažinti didžiąją dalį šlapimo nelaikymo epizodų, pacientui dažniau šlapinantis, pvz., kas 1,5 ar 2 valandas. Šlapinimasis nustatytu laiku yra ypač naudingas tiems, kurie dėl amžiaus arba dėl silpnų dubens dugno raumenų nepajėgia pasipriešinti nestabilios šlapimo pūslės susitraukimams.

Šlapinimasis nustatytu laiku yra taip pat svarbus pacientams, kuriems yra pasireiškę kognityvus sutrikimas ar demencija bei yra praradę socialinius įgūdžius, būtinus naudojimuisi tualetu. Iš paciento ligos istorijos ar šlapinimosi dienoraščio nustatyto noro šlapintis dažnio yra parenkami intervalai tarp šlapinimosi, kurie taip pat gali būti susiję su pusryčių bei ėjimo miegoti laikais.

Šlapimo pūslės treniravimasŠlapimo pūsės treniravimas – tai programa, pagal kurią pacientas kontroliuoja

DŠP simptomus, pasipriešina nenumaldomam norui šlapintis bei atideda šlapinimąsi vėlesniam laikui. Programos sudarymas yra skirtas laiko intervalo tarp šlapinimųsi padidinimui, normalaus šlapinimosi dažnio nustatymui. Programa yra veiksminga, mažinant vyresnių moterų šlapimo nelaikymo epizodus. Šlapimo pūslės treniravimo mechanizmas nėra iki galo suprastas, bet yra tikėtina, kad pagerėja centrinė smegenų žievės šlapimo pūslės prisipildymo ir susitraukimo inhibicija.

Svarbiausias sėkmingos šlapimo pūslės treniravimo veiksnys yra išmokti

kontroliuoti stiprų norą šlapintis: • Stipraus ir staigaus noro šlapintis epizodų metu lėtas, gilus kvėpavimas

ar susikoncentravimas į kitus dalykus ir veiklas gali sėkmingai nukreipti paciento dėmesį iki to laiko, kol staigus noras šlapintis praeina.

• Keliolika kartų staigiai ir su jėga įtempiant dubens dugno raumenis gali padėti pacientui sustabdyti nestabilios šlapimo pūslės susitraukimą.

• Praėjus staigiam norui šlapintis, pacientui nurodoma nesišlapinti iki suplanuoto laiko.

• Kiekvieną savaitę pacientas ilgina paskirto laiko intervalą tarp šlapinimosi, pridedant 15-30 minučių. Tikslas - šlapintis kas 3-4 valandas.

Reikia paminėti keletą papildomų veiksnių, kurie yra svarbūs, mokantis treniruoti šlapimo pūslę.

• Svarbu, kad pacientas mėgintų sumažinti staigų ir stiprų norą prieš šlapinantis.

• Sulaikius staigų norą šlapintis, pacientas turėtų lėtai eiti į tualetą, nes bėgimas sustiprina stiprų norą šlapintis.

• Pacientui reikia suprasti, kad būna sėkmingos ir nesėkmingos dienos. Šlapinimosi dienoraščio žymėjimas padeda stebėti progresą, jis taip pat pateikia svarbų teigiamą grįžtamąjį ryšį, ypač jei pacientas pradeda mažiau pasitikėti savimi.

Dubens dugno raumenų treniravimasPratimai, skirti dubens dugno raumenims, dar yra vadinami Kegel pratimais,

paplito 1940 metais, rekomendavus juos Dr. Arnold Kegel. Dubens dugno raumenų reabilitacija yra veiksminga gydant fizinio krūvio šlapimo nelaikymą ir turi ypač teigiamą poveikį gydant moteris, sergančias DŠP.

Pratimų poveikis:• Stiprus dubens dugno raumuo ir išeinamosios angos keliamasis raumuo

įtakoja šlaplės užsivėrimą, kuris apsaugo nuo šlapimo nelaikymo, staigiai padidėjus intraabdomininiam spaudimui bei nuo imperatyvaus šlapimo nelaikymo dėl nestabilios šlapimo pūslės susitraukimų.

• Dubens dugno raumenų susitraukimai gali padėti sustabdyti nestabilios šlapimo pūslės susitraukimus, stimuliuodami reflekso signalo slopinimą.

• Dažnai pacientai išmoksta intuityviai sutraukti dubens dugno raumenis prieš „situaciją“, kuri paprastai išprovokuoja stiprų norą šlapintis (pvz. rakinant duris ar atsukant vandens čiaupą).

MetodasKad Kegel pratimai būna efektyvūs, jie turi būti atliekami teisingai. Daugeliui

moterų yra sunku atskirti dubens dugno raumenis ir jos klaidingai sutraukia pilvo ar sėdmenų raumenis. Pacientei reikia nurodyti, kad ji turi sutraukti ir pakelti makšties ir išeinamosios angos sfinkterio raumenis, tarsi norėdama sulaikyti dujų susikaupimo išėjimą.



Sveikatos priežiūros specialistas gali padėti pacientui nustatyti teisingą raumenų grupę, švelniai įkišant du pirštus į makštį ir juos pacientei suspaudžiant.

Atlikimo metodika:• Treniruoti dubens dugno raumenis galima išmokti ir juos atlikti stovint,

sėdint ar gulint ant nugaros. • Pacientės turėtų atlikti šiuos pratimus du ar tris kartus per dieną, po 10-15

raumenų sutraukimų kiekvieno pratimo metu. • Kiekvienas raumenų sutraukimas turėtų trukti mažiausiai dvi sekundes,

bet geriau penkias ir atliekamas po raumenų atpalaidavimo. • Pacientėms reikėtų patarti naudotis pratimų atlikimo priminimais ir juos

atlikti, pvz. kalbant telefonu ar vairuojant automobilį. • Pacientės gali 6-8 savaites ar ilgiau nepatirti pratimų efektyvumo. • Dubens dugno raumenų treniravimo teigiamam poveikiui svarbu

ilgalaikis, reguliarus pratimų atlikimas. • Kėgelio pratimus galima atlikti, naudojant konusus, pesarus, rutuliukus

ar originalius makšties įtaisus.

Grįžtamojo ryšio terapija ir elektrinė stimuliacijaGrįžtamojo ryšio terapija siūlo pacientei ir sveikatos priežiūros specialistui

sudėtingesnį būdą ‒ tai elgesio terapija. Šis būdas moko pacientą kontroliuoti išorinį sfinkterį ir dubens dugno raumenyną, matuojant raumenų aktyvumą Ke-gelio pratimų metu ir pateikiant grįžtamą informaciją individui. Elektromiografi-nis aktyvumas yra matuojamas naudojant endorektalinius ar endovaginalinius daviklius. Ši informacija vizualiniu ar garsiniu būdu grįžta pacientei. Pacientės gebėjimas nustatyti ir kontroliuoti savo dubens dugno raumenyną yra grįžtamojo ryšio privalumas.

Elektrinės stimuliacijos metu žema įtampa stimuliuoja dubens dugno raumenis, sukeliami susitraukimai ir dažnai naudojami kartu su grįžtamojo ryšio metodu. Elektrinė stimuliacija yra ypač naudinga pacientėms, kurioms sunku išmokti nustatyti ir kontroliuoti dubens dugno raumenis ir pacientėms, kurių raumenys yra per silpni, kad galėtų susitraukti nestimuliuojant elektros pagalba.

Viena naujausių fizioterapijos procedūrų, gydant DŠP, yra perkutaninė nervus tibialis neuromoduliacija. Viename tyrime 89 % pacientų nurodė teigiamą efektą šlapinimosi dažniui ir jo sulaikymui.

Įrodymai, pagrindžiantys elgesio terapijos veiksmingumąAtlikti tyrimai rodo, kad elgesio terapija, įskaitant dubens dugno raumenų

treniravimą, yra efektyvus gydymo metodas. • Atsitiktinis klinikinis tyrimas tyrė 123 moteris menopauzės laikotarpiu,

kenčiančias nuo fizinio krūvio šlapimo nelaikymo (n=88) bei nuo nestabilios šlapimo pūslės su ar be fizinio krūvio šlapimo nelaikymu (n=35). Joms skirta elgesio terapija. Po terapijos ‒ šlapimo pūslės kontrolė 57 % sumažino šlapimo nelaikymo epizodus kiekvienoje grupėje.

• Kitas atsitiktinis, placebu kontroliuojamas tyrimas atrinko 197 moteris, kurių amžius buvo nuo 55 iki 92 metų ir kurios kentėjo nuo imperatyvaus šlapimo nelaikymo bei mišraus šlapimo nelaikymo. Šioms moterims buvo paskirta arba dubens dugno raumenų reabilitacija kartu su grįžtamojo ryšio terapijos metodu, arba trumpo veikimo oksibutininas, arba placebas. Taikant elgesio terapiją, vidutiniškai 80,7% sumažėjo šlapimo nelaikymo epizodai, lyginant su 68,5 %, gydant oksibutininu ir 39,4% placebu.

• Pastarasis tyrimas parodė, kad elgesio terapijos ir grįžtamojo ryšio metodo taikymas kartu su medikamentine terapija (oksibutininu) buvo veiksmingesnis nei bet kurios iš šių terapijų po vieną skyrimas.

Pacientams, sergantiems DŠP, elgesio terapija yra saugus ir efektyvus gydymo pasirinkimas, ypač taikant kartu su medikamentais. Elgesio terapija neturi pašalinio poveikio, kuris yra nepageidaujamas vyresniame amžiuje. Apibendrinant, būtų galima teigti, kad elgesio terapija nėra plačiai taikoma klinikinėje praktikoje dėl laiko trūkumo ir dėl neteisingai šios terapijos suvokiamo šios terapijos veiksmingumo. Tačiau tikima, kad ir ateityje, taikant šios terapijos apmokymus bei daugėjant klinikinių duomenų apie jos veiksmingumą, elgesio terapija užims deramą vietą pirminėje sveikatos priežiūros įstaigoje.



Kompleksinis gydymas: anticholinerginės/antimuskarininės vaistų grupės

Antimuskarininiai receptoriaiNors DŠP etiologija išlieka nežinoma, šios patologijos simptomai yra siejami

su nevalingais detruzoriaus susitraukimais šlapimo pūslės prisipildymo fazės metu ir dažnai yra įvardijamas kaip „nestabili pūslė“.

Nustatyta, kad nestabilių raumenų susitraukimus įtakoja šlapimo pūslės mus-karininiai M2 ir M3 receptoriai, kuriuos stimuliuoja acetilcholinas. Nors žmogaus detruzoriaus raumenyje 80 % receptorių potipių sudaro M2 receptoriai, M3 re-ceptoriai yra pirminis detruzoriaus kontraktiliškumo mediatorius. Pažeidus ar besivystant ligos procesams, pakinta M3 receptoriaus atsakas į acetilcholiną, o tai gali sukelti receptorių hipersensityviškumą ir šlapimo pūslės hiperaktyvumą. Be to, M2 receptorius gali dalyvauti detruzoriaus hiperaktyvume, esant sužeidi-mams bei patologinėms būklėms.

Taigi, šiuo metu, anticholinerginiai/antimuskarininiai vaistai yra kompleksinio DŠP gydymo pasirinkimas. Šie vaistai įtakoja mažesnius ir ne tokius stiprius nevalingus šlapimo pūslės susitraukimus bei padidina šlapimo pūslės talpą ir pagerina DŠP simptomus.

Penki muskarininių receptorių potipiai (M1‒M5), esantys keliolikoje kūno audinių, dalyvauja atliekant įvairias fiziologines funkcijas. Gydant pacientus anticholinerginiais/antimuskarininiais medikamentais, šių receptorių antagonizmas yra dalinai atsakingas už pašalinį poveikį, kurį kartais jaučia pacientai: burnos džiūvimą ir neryškų matymą (14 lentelė).

Receptoriaus potipis Vieta Potencialus receptorių antagonizmo

poveikisM1 Smegenų žievė, seilių liaukos, akys Kognityvinė disfunkcija, sutrikęs

mokymasisM2 Lygieji raumenys, didžiosios

smegenys, širdies raumuo, akysTachikardija

M3 Lygieji raumenys, seilių liaukos, akys, smegenys

Rečiau tuštinamasi, burnos džiūvimas

M4 Priekinių smegenų sluoksnis, seilių liaukos

Nežinomas

M5 Juodoji smegenų medžiaga Prarandama regos akomodacija

14 lentelė. Muskarininių receptorių potencialus poveikis skirtingiems receptorių potipiams.

Trumpo veikimo oksibutininasHiosciaminasImipraminas

15 lentelė. Generiniai anticholinerginiai vaistai.

Generiniai medikamentaiDažniausiai skiriami generiniai anticholinerginiai medikamentai DŠP

gydymui yra pateikiami 15 lentelėje. Nors generiniai anticholinerginiai vaistai yra pigesni, negu naujesni ilgo veikimo medikamentai, jie yra siejami su dažnais anticholinerginiais bei centrinės nervų sistemos (CNS) pašaliniais poveikiais. Be to, šiuos medikamentus reikia vartoti kasdien ir didelėmis dozėmis.

Veiklioji medžiaga Rekomenduojama dozė

Greito veikimo tolterodinas 2 mg du kartus per dienąPrailginto veikimo tolterodinas 4 mg kartą dienojePrailginto veikimo oksibutininas 5-30 mg kartą dienojeTransderminis oksibutininas 3,9 mg du kartus per savaitęTrospio chloridas 20 mg du kart dienojeSolifenacino sukcinatas 5-10 mg kartą per dienąPrailginto veikimo darifenacinas 7,5-15 mg kartą per dieną

16 lentelė. Prailginto veikimo anticholinerginio/antimuskarininio poveikio aktyviosios medžiagos.

Trumpo veikimo oksibutininasTrumpo veikimo oksibutinino (OXY-IR) klinikinis veiksmingumas yra plačiai

aprašytas gydant DŠP. Penkiolikos atsitiktinės atrankos kontroliuojamų tyrimų apibendrinimas

parodė, kad OXY-IR 52 % sumažino imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodus. Burnos džiūvimą nurodė 17‒93 % pacientų. Pašaliniai poveikiai sumažėjo, sumažinus OXY-IR dozes. Daugeliui pacientų teigiamas poveikis pasireiškė, vartojant OXY-IR nuo 2,5 mg 2‒3 kartus per dieną.

HioscaminasHioscaminas įprastai skiriamas dirgliosios žarnos sindromui gydyti, gali būti

rekomenduojamas DŠP terapijai, skiriant 0,375 mg du kartus per dieną. Yra ir trumpo veikimo vaistas, vartojamas po liežuviu (0,125 mg kas 4‒6 valandos).

ImipraminasImipraminas yra triciklinis antidepresantas, turintis anticholinergines savybes.

Be to, vaistas gali padidinti šlapimo ištekėjimo iš šlapimo pūslės pasipriešinimą,

Kompleksinis gydymas


padidindamas alfa-adrenerginį aktyvumą. Rekomenduojama dozė yra 25-75 mg kartą ar du kartus per dieną. Nors keliolika studijų parodė imipramino veiksmingumą gydant DŠP, vis dar trūksta placebu kontroliuojamų tyrimų.

Naujesnės kartos ilgo veikimo anticholinerginio/antimuskarininio poveikio aktyviosios medžiagos, skirtos DŠP gydymui, yra pateiktos 16 lentelėje.

TolterodinasTolterodinas yra anticholinergikas, skirtas DŠP gydymui. Nors tolterodinas

yra tokio pat stiprumo vaistas kaip ir oksibutininas, tačiau jo afinitetas seilių liaukų muskarininiams receptoriams yra žymiai mažesnis. Tyrimais in vitro nustatyta, kad tolterodinas selektyviau veikia šlapimo pūslę, negu seilių liaukas, o tai įtakoja palankesnį vaisto pašalinį poveikį. Tolterodino prasiskverbimą pro hematoencefalinį barjerą lemia vaisto palyginti mažas lipofiliškumas. Manoma, kad dėl to, vaistas retai sukelia pašalinį poveikį kognityvinei funkcijai.

Trumpo veikimo tolterodinas Trumpo veikimo tolterodinas pasirodė vaistų rinkoje 1998 metais.

Rekomenduojama dozė yra 2 mg du kartus per dieną. Keliolika atsitiktinių placebu kontroliuojamų studijų parodė, kad TOL-IR yra veiksmingas ir gerai toleruojamas vaistas. Išsami analizė atskleidė, kad imperatyvus šlapimo nelaikymas sumažėjo 40-60 %. Taip pat TOL-IR veiksmingai įtakojo padažnėjusį norą šlapintis ir išsiskyrųsį šlapimo kiekį.

Prailginto veikimo tolterodinasPrailginto veikimo tolterodinas (TOL-ER) pasirodė 2001 metais ir buvo

skirtas DŠP gydymui, vartojant kartą dienoje. Rekomenduojama dozė yra 4 mg per dieną, vartojant su maistu ar į tuščią skrandį. Ši formulė priklauso vaisto patekimo į organizmą sistemai, kuri turi šimtus tirpių mikrosferų. Vaistas lėtai išsiskiria, tirpstant išoriniams mikrosferų sluoksniams, užtikrinantiems visą parą vaisto patekimą į organizmą. Studijos parodė geresnį TOL-ER profilį nei TOL-IR. (12 pav.)

12 paveikslas. Prailginto veikimo (TOL-ER) ir trumpo veikimo (TOL-IR) farmakokinetiniai profiliai.

Grafikas rodo vidutines aktyvaus metabolito koncentracijas serume sveikiems savanoriams (n=13) po 6 dienų vartojimo.



Didelės apimties dvigubai aklu III fazės tyrimu ištirta 1500 pacientų, kurie vartojo TOL-ER ir TOL-IR. Šie medikamentai buvo žymiai veiksmingesni nei placebas, mažinant imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodus per savaitę. Išanalizavus šį sumažėjimą, buvo nustatyta, kad TOL-ER buvo veiksmingesnis už TOL-IR. Bendras pacientų skaičius, kurie vartojo TOL-ER ir skundėsi burnos džiūvimu, 23 % buvo mažesnis, nei vartojančių TOL-IR (P<0, 02).

Keliolika klinikinių studijų parodė TOL-ER veiksmingumą kompleksiškai gydant pacientų, sergančių DŠP, pogrupius:

• Freeman ir kt., studijoje buvo parodyta, kad TOL-ER veiksmingiau nei placebas, mažino staigų ir skubų norą šlapintis, siejamą su DŠP.

• Landis ir kt., parodė, kad TOL-ER turi ypač veiksmingą poveikį pacientams, kenčiantiems nuo sunkaus laipsnio šlapimo nelaikymo (13 pav. )

13 paveikslas. Prailginto veikimo tolterodino (TOL-ER) veiksmingumas pacientams, kenčiantiems nuo sunkaus laipsnio šlapimo nelaikymo (>21 epizodas per savaitę).

• STAT (angl. Speed of Onset of Therapeutic Assessment Trial) tyrimas parodė kliniškai reikšmingus imperatyvaus šlapimo nelaikymo, noro šlapintis bei staigaus ir skubaus noro šlapintis epizodų sumažėjimus paros bėgyje per 5 terapijos dienas (14 pav. )

14 paveikslas. Prailginto veikimo tolterodinas: gydymo veiksmingumas 5 dieną. (p<0,0001 )

Keliolika tyrimų parodė TOL-ER efektyvumą gydant pacientus, kenčiančius nuo mišraus šlapimo nelaikymo tipo, kuriame vyravo staigaus ir skubaus noro šlapintis komponentas. Vaistas yra veiksmingas ir saugus vartoti vyresnio amžiaus pacientams ir vyrams, sergantiems DŠP.

Pašaliniai poveikiaiDidelės apimties atsitiktiniai, placebu kontroliuojami tyrimai parodė, kad

TOL-ER buvo gerai toleruojamas ir retai turėjo pašalinių poveikių. Burnos džūvimą nurodė 23 % pacientų. Poveikio į CNS pašalinių reiškinių dažnis buvo vienodas abiejose grupėse. Naujausias tyrimas nurodo tik 9 % pacientų, kuriems džiūvo burna, kai TOL-ER buvo skiriamas prieš miegą.



Oksibutininas

Prailginto veikimo oksibutininasPrailginto veikimo oksibutininas, vartojamas vieną kartą dienoje, pasirodė

Europos vaistų rinkoje 2000 metais. Nauja formulė turėjo pašalinti trumpo veikimo generinio vaisto trūkumus: blogą toleravimą ir dideles vaisto dozes per dieną.

OXY-ER yra šešių (nuo 5 iki 30 mg) stiprumų vaistas. Ši skirtingų dozių įvairovė turi klinikinę svarbą – vaistą galima pritaikyti pacientui individualiai, užtikrinant vaisto veiksmingumo ir jo toleravimo balansą.

OXY-ER patenka į organizmą nustatytomis dozėmis visą parą, dėl to ypač pagerėja vaisto farmakokinetinis profilis. Vaistas pasiekia pastovią koncentraciją kraujo plazmoje, taigi, pašalina aukščiausias ir žemiausias reikšmes, kurios yra būdingos, vartojant OXY-IR (15 pav.). Pastovi koncentracija kraujo plazmoje paaiškina vaisto pagerėjusį toleravimą.

15 paveikslas. Prailginto veikimo (OXY-ER) ir trumpo veikimo (OXY-IR) oksibutinino farmakokinetiniai profiliai

Be to, dėl pastovios vaisto koncentracijos kraujo plazmoje, pacientams, gydant nikturiją OXY-ER, nereikia vartoti naktinių dozių.

Veiksmingumas Keliolika tyrimų patvirtino OXY-ER veiksmingumą. Dviejų atsitiktinių,

dvigubai aklų tyrimų duomenimis, OXY-ER veiksmingumas buvo toks pat, kaip ir OXY-IR, 83%-84% sumažino imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodų skaičių.

Lyginamoji oksibutinino ir tolterodino analizėAtlikta OXY-ER, TOL-IR ir TOL-ER lyginamoji analizė:

• OBJECT (angl. Overactive Bladder: Judging Effective Control and Treatment) prospektyvinis atsitiktinis dvigubai aklas paralelinių grupių tyrimas atliko 10 mg vartojamo kartą dienoje OXY-ER ir 2 mg TOL-IR vartojamo du kartus per dieną lyginamąją analizę. Per savaitę imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodai sumažėjo atitinkamai 76 % ir 68 % (p= 0,03 ).

• Opera (angl. Overactive Bladder:Performance of Extended-Release Agents) tyrimas atliko OXY-ER, vartojamo 10 mg per dieną, ir TOL-ER, vartojamo 4 mg per dieną, lyginamąją analizę. Vidutinis savaitės imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodų skaičius sumažėjo nuo 37,1 iki 10,8 OXY-ER grupėje, ir nuo 36,7 iki 11, 2 TOL-ER grupėje (P>0,05). OXY-ER statistiškai efektyviau slopino dažną norą šlapintis ir sukėlė pacientams „visiško sausumo“ pojūtį.

Pašalinis poveikisManoma, kad anticholinergiko pašalinis poveikis yra susijęs su oksibutinino

metabolitu, N-desetyloksibutininu (N-DEO). N-DEO metabolizuoja citochromo P450 enzimai, kurių daugiausiai yra žarnų sienelėse ir kepenyse. OXY-ER pirmiausiai absorbuojasi storajame žarnyne, tai reiškia, kad mažiau N –DEO patenka į kepenis. Sumažėjęs N-DEO biopraeinamumas įtakoja burnos džiūvimo atvejų sumažėjimą.

Lyginamoji analizė parodė, kad OXY-ER sukėlė mažiau burnos džiūvimo atvejų, negu OXY-IR. Vaisto pagerėjęs toleravimas buvo akivaizdus ir klinikinėje praktikoje. OPERA studija parodė, kad tiek OXY-ER, tiek TOL-ER buvo gerai toleruojami, bet burnos džiūvimo atvejai buvo šiek tiek retesni pacientams, kurie buvo gydomi TOL-ER.

Vartojimas vaikamsOXY-ER yra vienintelis prailginto išskyrimo medikamentas, rekomenduojamas

vaikų DŠP gydymui. Medikamentas skiriamas vaikų, vyresnių nei 6 metai, hiperaktyvaus detrusoriaus simptomų, siejamų su neurologine liga, gydymui. Rekomenduojama pradėti gydyti 5 mg per dieną, maksimali leistina dozė yra 20 mg per dieną.

Transderminis oksibutinino patekimas į organizmąTransderminė oksibutinino sistema pasaulyje naudojama nuo 2003 metų.

Preparatas yra skirtas pacientams, kenčiantiems nuo DŠP, ir yra klijuojamas ant odos. Matricos sistemą sudaro trys sluoksniai, iš kurių vidurinis turi oksibutininą ir triacetiną (gerinantis prasiskverbimą pro odą).

Triacetino sąveika su lipidais kontroliuoja oksibutinino difuziją pro odos raginį sluoksnį. Oksibutinino absorbavimas vyksta kapiliaruose, po to vaistas patenka į sisteminę kraujotaką (16 pav. )



16 paveikslas. Oksibutinino absorbavimas odoje

Transderminis oksibutinino patekimas į organizmą turi svarbią metabolinę ir klinikinę reikšmę. Transderminis vaisto skyrimas užtikrina vaisto nepatekimą į priešsisteminį kepenų ir žarnyno metabolizmą, dėl to stipriai sumažėja N-DEO kiekis, kuris absorbuojasi sisteminėje kraujotakoje.

Manoma, kad pastarasis veiksnys yra susijęs su pagerėjusiu vaisto toleravimu. Burnos džiūvimo ir vidurių užkietėjimo atvejų skaičius prilygsta placebui. Pleistre, kurio plotas 39 cm², yra 36 mg oksibutinino. 3,9 mg oksibutinino patenka į organizmą kiekvieną dieną. Pastovios koncentracijos plazmoje išsilaiko apie 96 valandas, todėl pleistras yra klijuojamas du kartus savaitėje.

Bioekvivalentiškumas buvo išlaikytas, klijuojant pleistrą pilvo, sėdmenų ar klubų srityse. Pacientai gali klijuoti pleistrą keliose vietose ir sumažinti nepageidaujamą poveikį odai. (17 pav. )

17 paveikslas. Oksibutinino bioekvivalentiškumas, klijuojant pleistrą įvairiose vietose

VeiksmingumasLiteratūros šaltiniuose yra nurodytas OXY-TDS veiksmingumas, gydant

pacientus, sergančius DŠP:• Integruoto tyrimo III fazės duomenimis, skiriant OXY-TDS po 3, 9 mg per

dieną vidutiniškai 75 % per dieną sumažėjo šlapimo nelaikymo epizodai lyginant 50 % sumažėjimą placebo grupėje (P<0,05).

• Placebu kontroliuojamu tyrimu atlikta lyginamoji OXY-TDS ir TOL-ER analizė, kuri parodė, kad abu medikamentai buvo tiek pat efektyvūs, mažinant šlapimo nelaikymo epizodus ir viršijo placebo grupę (18 pav. )

18 paveikslas. Šlapimo nelaikymo epizodų sumažėjimas, skiriant OXY-TDS ir prailginto veikimoTOL-ER prieš placebą

Pašalinis poveikisSu gydymu susiję sisteminiai nepageidaujami poveikiai nustatyti integruotos

III fazės tyrimo metu, yra pateikti 17 lentelėje. Burnos džiūvimo ir vidurių užkietėjimo atvejų skaičius buvo labai nedidelis ir atitiko placebo grupės atvejų skaičių.

Nepageidaujamas poveikis OXY-TDS (n=242) (%)

Placebo (n=245) (%) P-reikšmė

Burnos džiūvimas 7,0 5,3 0,4303Vidurių užkietėjimas 2,1 2,0 0,9843Pykinimas 1,2 0,8 0,6631Regos sutrikimas 1,2 0,8 0,6431Disurija 1,2 0,4 0,3904



Pilvo skausmas 0,8 0,8 0,9901Galvos svaigimas 0,8 1,2 0,6631Mieguistumas 0,8 0,4 0,5553Akių sausumas 0,4 1,6 0,1820

17 lentelė. Dažniausiai pasitaikantys sisteminiai nepageidaujami anticholinergikų poveikiai OXY-TDS ir placebo grupėje.

Vietiniai nepageidaujami poveikiai odai yra dažniausiai pasireiškiantys pašaliniai poveikiai, kurie yra susiję su OXY-TDS. Eritema, sausumas ir niežėjimas yra dažniausiai pasireiškiantys, lengvi ar vidutinio sunkumo poveikiai.

• Lengva eritema turėtų išnykti per keliolika valandų, pašalinus pleistrą ir nereikalauti gydymo.

• Niežėjimas pasireiškia esant sausai odai ir gali būti pašalintas, naudojant odos drėkiklius bei keičiant pleistro klijavimo vietą.

• „Žiedą aplink pleistrą“ galima nuplauti šiltu vandeniu su muilu, arba kai kuriais atvejais, kūdikiams skirtu aliejumi ar medicininiu, lipnias liekanas pašalinančiu tamponėliu.

• Nagų lakas gali sudirginti odą ir reikėtų vengti jį naudoti. Pacientui turėtų būti paaiškinta, kaip sumažinti vietines odos reakcijas (18

lentelė).

• Užklijuokite pleistrą ant sveikos, švarios, sausos odos. • Venkite klijuoti pleistrą ant plaukuotų sričių. • Venkite klijuoti lenkiamose vietose. • Pašalinus pleistrą, naudokite odos drėkiklį. • Keiskite vietas, ant kurių klijuojate pleistrą.

18 lentelė. Transderminis oksibutinino patekimas į organizmą: odos priežiūra.

Trospio chloridasTrospio chloridas yra antispazminio, anticholinerginio poveikio medikamen-

tas. Europoje šis vaistas registruotas DŠP gydymui 2004 metais. Rekomenduojama dozė yra 20 mg, vartojant du kartus per dieną 1 valandą prieš valgį arba į tuščią skrandį. Lyginant su kitais anticholinerginio poveikio vaistais, trospis pasižymi gerai subalansuotu afinitetu M2 ir M3 receptoriams šlapimo pūslėje.

EfektyvumasAtsitiktinio, placebu kontroliuojamo III fazės tyrimo duomenimis, trospis

buvo veiksmingas medikamentas, gydant DŠP simptomus (19 pav. )

19 paveikslas. Trospio chlorido veiksmingumas per parą imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodams: vidutinis procentinis pokytis (p<0,05)

Reikšmingas poveikis šlapimo nelaikymo epizodams buvo stebimas per pirmą gydymo savaitę. Po 12 savaičių vidutinis imperatyvaus šlapimo nelaikymo procentinis pokytis per parą sudarė atitinkamai 59,0% (skiriant trospį) ir 44, 2 % (skiriant placebą) (p<0,001). Gydant trospiu, taip pat reikšmingai sumažėjo šlapimo nelaikymo sunkumo laipsnis.

Pašalinis poveikisMedikamentų, turinčių anticholinerginį poveikį, savybė pereiti hemato-

encefalinį barjerą, yra pašalinių poveikių priežastis. Vienas iš veiksnių, dėl kurio hematoencefalinis barjeras praleidžia vaistą, yra jo lipofilinės molekulės.



Pašalinis poveikis Skiriant 20 mg trospį du kartus per dieną (n=591) Placebas (n=590)

Virškinamojo trakto sutrikimai • Burnos džiūvimas • Vidurių užkietėjimas • Skausmas viršutinėje pilvo

srityje • Vidurių užkietėjimo būklės

blogėjimas • Dispepsija • Dujų susikaupimas

119 (20,1 %) 57 (9,6 %) 9 (1,5 %)

8 (1,4 %)

7 (1,2 %) 7 (1,2 %)

34 (5,8 %) 27 (4,6 %) 7 (1,2 %)

5 (0,8 %)

2 (0,3 %) 5 (0,8 %)

Nervų sistemos sutrikimai• Galvos skausmas

25 (4,2 %) 12 (2,0 %)

Bendri sutrikimai • išsekimas 11 (1,9 %) 8 (1,4 %)

Inkstų ir šlapimo sistemos sutrikimai

• šlapimo susilaikymas 7 (1,2 %) 2 (0,3 %)Regos sutrikimai

• Akių sausumas: nenurodyta 7 (1,2 %) 2 (0,3 %)Vaistas nustojamas vartoti dėl pašalinių poveikių 8,1 % 5,3 %

19 lentelė. Pašaliniai poveikiai, siejami su trospio chloridu: pašaliniai poveikiai pasireiškia >1% pacientų.

Anticholinergikai, turintys didesnį kiekį lipofilinių molekulių, yra tretiniai aminai:darifenacinas, oksibutininas, solifenacinas ir tolterodinas, išdėstyti mažėjančia tvarka. Trospis yra ketvirtinis aminas, kuris riboja vaisto perėjimą per hematoencefalinį barjerą. Dėl to vaistas gali turėti mažesnį pašalinių poveikių CNS atvejų skaičių:

• Kiekybinis elektroencefalogramų (EEG) tyrimas parodė, kad pacientams, vartojantiems trospį, nepasireiškė reikšmingesni smegenų aktyvumo pokyčiai.

• Atskirame tyrime, atliktame su pacientais, vartojančiais trospį, nebuvo pastebėtas padidėjęs mieguistumo atvejų skaičius, lyginant su placebo grupe (20 pav. )

20 paveikslas. Trospio chlorido poveikis pagal Stanfordo miego skalę.

Pagyvenę pacientai gali saugiai vartoti vaistą dėl pašalinių poveikių į CNS nebuvimo. Lipofilinius anticholinergikus metabolizuoja citochromo P450 enzimai kepenyse, o tai neišvengiamai sukelia vaistų sąveiką. Priešingai, trospio metabolizmas nevyksta kepenyse, taip sumažėja vaistų sąveika. Be to, motininis junginys nepakitęs išsiskiria į šlapimą, o tai galėtų turėti vietinį gydomąjį poveikį šlapimo takų epiteliui.

Dviejų apjungtų III fazės tyrimų duomenimis, trospis turėjo palankų pašalinių poveikių profilį (19 lentelė). Burnos džiūvimo ir vidurių užkietėjimo atvejai sudarė atitinkamai 20,1 % ir 6,6 %. Vaistų nutraukimo atvejų procentas dėl pašalinių poveikių sudarė 8,1 %.



Solifenacino sukcinatasSolifenacino sukcinatas yra muskarininis receptorių antagonistas, skirtas DŠP

gydymui, registruotas 2004 metais JAV ir Europoje. Rekomenduojama pradinė dozė yra 5 mg per dieną, didinant iki 10 mg priklausomai nuo vaisto efektyvumo ir pašalinių poveikių. Solifenaciną galima skirti nevalgius ar su maistu. Vaistas, kurio vidutinis pusinės eliminacijos laikas yra apie 50 valandų, užtikrina adekvačius kiekius plazmoje, kurių pakanka dieninių ir naktinių simptomų kontrolei.

Vaisto efektyvumas ir toleravimasVisa eilė multinacionalinių, dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų tyrimų

parodė solifenacino 5 ir 10 mg efektyvumą ir toleravimą. Dviejų išsamių III fazės tyrimų duomenimis, daugiau nei pusė pacientų, vartojančių 5 mg solifenaciną, pasiekė sausumo pojūtį; šlapimo nelaikymo skaičius placebu sudarė 38 % (21 pav.)

šlapimą

21 paveikslas. Pacientų, kurie buvo gydyti 5 mg solifenacino sukcinatu, šlapimo nelaikymo skaičius, lyginant su placebo grupe. Atskaitos taškas ‒ du šlapimo nelaikymo epizodai per parą abiejose grupėse (p<0,01)

Vidutiniškai šlapimo nelaikymo epizodai sumažėjo, gydant 5 mg solifenacinu ir placebu, atitinkamai 62% ir 34%.

Tyrimų duomenys taip pat parodė, kad >90% pacientų, kurie baigė 12 savaičių III fazės klinikinius tyrimus, užsiregistravo 40 savaičių atvirame išplėstiniame tyrime, tęsiant gydymą solifenacinu. Po metų 81% pacientų toliau tęsė gydymą, parodydami puikius viso gydymo trukmės rezultatus. Vaisto vartojimo nutraukimo skaičius dėl neveiksmingumo ar pašalinių poveikių yra labai nedidelis. (22 pav.).

22 paveikslas. 40 savaičių atviro tyrimo, gydant solifenacino sukcinatu, rezultatai

Labiausiai paplitę pašaliniai poveikiai, siejami su 5 mg solifenacinu, parodyti 20 lentelėje. Burnos džiūvimas ir vidurių užkietėjimas pasireiškė atitinkamai 10,9% ir 5,4 % pacientų. Anticholinergikų pašalinių poveikių dažnis didėjo, vartojant 10 mg solifenaciną.

Nepageidaujamas poveikis5 mg solifenacino

kartą per dieną (n=578) (%)

Placebas(n=568) (%)

Burnos džiūvimas 10,9 3,5Vidurių užkietėjimas 5,4 1,9Neryškus matymas 3,8 2,5Vaisto nutraukimas dėl visų nepageidaujamų poveikių

2,8 3,5

20 lentelė. Labiausiai paplitę pašaliniai poveikiai, siejami su 5 mg solifenacinu, vartojant vaistą kartą per dieną.

Solifenacino ir tolterodino charakteristikosProspektyvinis, dvigubai aklas, palyginamasis 12 savaičių tyrimas parodė

5mg bei 10 mg solifenacino ir TOL-ER 4 mg veiksmingumą ir toleravimą. STAR tyrimo (Solifenacinas prieš tolterodiną ‒ multinacionalinis tyrimas) schema parodyta 23 paveiksle.

Ketvirtą savaitę apie 50 % pacientų, kuriems buvo skirtas bet kuris minėtas medikamentas, reikėjo padidinti dozę.



23 paveikslas. STAR schema: Solifenacinas prieš Tolterodiną. Multinacionalinis tyrimas

Ketvirtą savaitę 48 % pacientų, kuriems buvo skirta 5 mg solifenacino sukcinato ir 51 % pacientų, kuriems buvo skirtas 4 mg tolterodino, reikėjo padidinti vaistų dozę.

Nors abu medikamentai efektyviai mažino šlapinimosi dažnį, solifenacinas statistiškai patikimai nurungė tolterodiną visa eile parametrų: šlapimo nelaikymo skaičiumi, imperatyvaus šlapimo nelaikymo bei skubaus noro šlapintis epizodų mažėjimu. Abu medikamentai buvo gerai toleruojami, tačiau burnos džiūvimo ir vidurių užkietėjimo pasireiškimai buvo mažesni, vartojant tolterodiną.

DarifenacinasPrailginto veikimo darifenacinas yra muskarininių receptorių antagonistas,

registruotas JAV ir Europoje 2004 metais ir yra skirtas DŠP gydymui. Vaistas yra 7,5 ir 15 mg, vartojamas kartą per dieną. Vartojimo būdas (su maistu ar be) neįtakoja farmakokinetinio poveikio.

VeiksmingumasTrijų randomizuotų, fiksuotos dozės, placebu kontroliuojamų, multicentrinių,

dvigubai aklų, 12 savaičių tyrimų duomenimis, darifenacinas yra efektyvus vaistas gydant DŠP simptomus, įskaitant dažną šlapinimąsi, skubų norą šlapintis ir imperatyvų šlapimo nelaikymą.

Haab ir kiti parodė, kad vartojant 7,5 ir 15 mg darifenaciną, vidutiniškai 67,7 % ir 72,8 % sumažėjo imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodų per savaitę, lyginant su 55,9 % placebo grupėje (atitinkamai P=0,010 ir P=0,017). Dviejų savaičių laikotarpiu buvo stebimas žymus simptomų pagerėjimas, lyginant su placebo grupe (24 pav.)

pradžios)

24 paveikslas. Imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodų sumažėjimo vidurkis, vartojant darifenaciną (p<0,01, p<0,05)

Pašaliniai poveikiaiFiksuotos dozės III fazės tyrimo duomenimis, burnos džiūvimas ir vidurių

užkietėjimas buvo nurodyti kaip dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai (21 lentelė).

Nepageidaujamų poveikių dažnis buvo susijęs su doze. Įdomu tai, kad vaisto nutraukimo dėl burnos džiūvimo ir vidurių užkietėjimo atvejų skaičius buvo ≤1,2 %, t. y. lygus placebo grupėje. Nors tyrimų duomenimis, vidurių



užkietėjimo dažnis yra didesnis už kitus nelyginamuosius tyrimus, vartojant kitus anticholinergikus, tačiau pacientų, vartojančių laisvinamuosius medikamentus, skaičius buvo nedidelis ir panašus į placebo grupę.

Nepageidaujamas poveikis

Darifenacinas 7,5 mg (n=337) (%)

Darifenacinas 15 mg (n=334) (%) Placebas (n=388)

Burnos džiūvimas 20,2 35,3 8,2Vidurių užkietėjmas 14,8 21,3 6,2Dispepsija 2,7 8,4 2,6Abdominalinis skausmas

2,4 3,9 0,5

Pykinimas 2,7 1,5 1,5Viduriavimas 2,1 0,9 1,8Šlapimo takų infekcija

4,7 4,5 2,6

Galvos svaigimas 0,9 2,1 1,3Astenija 1,5 2,7 1,3Sausos akys 1,5 2,1 0,5

21 lentelė. Fiksuotos dozės III fazės darifenacino tyrimo nepageidaujami poveikiai: subjektų, kuriems pasireiškė nepageidaujami poveikiai, procentinė sudėtis.

CNS ir kardiologiniai pašaliniai poveikiaiIš visų anticholinerginio poveikio vaistų darifenacinas yra selektyviausias

M3 receptoriaus antagonistas. Vaistas pasižymi 10 kartų didesniu afinitetu M3 receptoriams, lyginant su M1 receptoriais, ir 60 kartų didesniu afinitetu M3 receptoriams, lyginant su M2 ir M4 receptoriais. Didesnis M3 receptorių selektyvumas leidžia užtikrinti CNS ir kardiologinių nepageidaujamų poveikių, kurie gali pasireikšti dėl M1 ir M2 receptorių potipių antagonizmo, eliminavimą.

Darifenacino poveikis kognityvinei funkcijai buvo vertinamas 129 vyresnio amžiaus pacientams (amžiaus vidurkis 70 metų) naudojant dvigubai aklą, momentinį tyrimą, kuriame lygino įvairias darifenacino dozes su placebu:

• Pacientai buvo vertinami visa eile kognityvinės funkcijos testų, įskaitant atminties skenavimo jautrumą, pasirinkimo reakcijos laiko greitį bei žodžio atpažinimo jautrumą.

• Darifenacinas neturėjo jokio poveikio kognityvinei funkcijai ir reikšmingai nesiskyrė nuo placebo.

Trijų randomizuotų, dvigubai aklų III fazės tyrimo duomenimis, CNS pašaliniai poveikiai pasireiškė 3,6 % ir 7,5 % pacientų, gydytų atitinkamai 7,5 ir 15,0 mg darifenacinu ir nesiskyrė nuo pašalinių reiškinių dažnio placebo grupėse (7,2 %).

Literatūroje nėra duomenų apie darifenacino reikšmingą poveikį širdies susitraukimų dažniui.

Atsargumas ir kontraindikacijos skiriant anticholinerginio poveikio medikamentusGydytojui yra svarbu žinoti pagrindines atsargumo priemones ir

kontraindikacijas, skiriant anticholinerginius medikamentus. Nedideli skirtumai gali būti tarp atskirų cheminių junginių, tačiau žemiau pateiktos rekomendacijos yra svarbios visiems anticholinergikams.

Anticholinerginių vaistų kontraindikacijos• Šlapimo susilaikymas• Virškinamojo trakto funkcijos sutrikimas• Nekontroliuojama uždarojo kampo glaukoma• Jautrumas anticholinergikams

Atsargumo priemonėsReikėtų atsargiai skirti anticholinergikus pacientams, kenčiantiems nuo

kliniškai išreikštos šlapimo ištekėjimo obstrukcijos, dėl galimos šlapimo susilaikymo rizikos.

Virškinamojo trakto funkcijos sutrikimas Pacientai su sumažėjusiu virškinamojo trakto judrumu ir obstrukciniais

sutrikimais turėtų atsargiai vartoti anticholinerginius preparatus dėl skrandžio retencijos rizikos. Šie preparatai turėtų būti atsargiai vartojami, esant opiniam kolitui, žarnyno atonijai bei esant sunkiai miastenijai.

Kontroliuojama uždarojo kampo glaukomaPacientai, kuriems yra skiriamas uždarojo kampo glaukomos gydymas, turėtų

vartoti anticholinergikus, kai šių vaistų potenciali nauda yra didesnė už riziką – ir tik atidžiai stebint gydytojui. Medikamentai yra visiškai saugūs ir juos galima vartoti, esant atviro kampo glaukomai.

Inkstų nepakankamumasPacientams, kuriems yra sunkus inkstų sutrikimas, gali tekti modifikuoti

vaistų dozę. Todėl yra svarbu patikrinti kiekvieno anticholinerginio preparato pakuotės turinį.

Susilpnėjusi kepenų funkcija Pacientams, sergantiems sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu, taip pat reikėtų

modifikuoti dozę. Šiuo atveju yra svarbu patikrinti kiekvieno anticholinerginio preparato pakuotės turinį.



Anticholinerginių preparatų veiksmingumo pagerinimasTiek klinikinė praktika, tiek literatūra vienodai pripažįsta, kad naujesni

Amerikos maisto ir vaistų tarnybos administracijos registruoti oraliniai ir transderminiai anticholinerginiai medikamentai yra efektyvūs mažinant DŠP simptomus. Tačiau, nežiūrint efektyvaus vaistų poveikio, kohortinio tyrimo, apėmusio 26200 pacientų, vaistų išrašymo duomenų analizė atskleidė, kad <15 % pacientų, gydytų su TOL-IR, TOL-ER bei oksibutininu, vienerių metų laikotarpyje pakartotinai įsigijo šių vaistų. Nors analizė ir nenurodė aiškių priežasčių, bet tam galėjo turėti įtakos visa eilė veiksnių:

• veiksmingo poveikio stoka• blogas vaisto toleravimas• netinkamas pacientų parinkimas• kaina.Tikėtina, kad žymiai didesnis pacientų procentas tęstų gydymą, jei pagerėtų

šių anticholinergikų veiksmingas poveikis. Daugelis gydytojų pripažįsta, kad anticholinergikai nėra panacėja ir kad

šie preparatai nėra atsakingi už visus patofiziologinius procesus, kurie vyksta pacientų, kenčiančių nuo DŠP, organizme. Dėl šios priežasties gydytojai yra linkę sutikti su patenkinamu paciento pradiniu atsaku į gydymą ir nebando taikyti agresyvesnio gydymo visiškam paciento sausumo pojūčio įgijimui. Bet kokio sunkumo šlapimo tekėjimo laipsnis gali nepatenkinamai įtakoti GK, todėl daugelis pacientų norėtų jausti kiek tik įmanoma didesnį sausumą, jei būtų kontroliuojami pašaliniai poveikiai ir vaistų kaina. Visa eilė metodų gali būti naudojami maksimaliam antcholinerginės terapijos privalumų padidinimui.

Metodai, didinantys anticholinerginių medikamentų veiksmingumą:

Atsitiktinumo principasDozės didinimasKombinuotas gydymas

Atsitiktinumo principasŠiuo metu turimų anticholinerginių medikamentų veiksmingumas ir pašaliniai

poveikiai individualiems pacientams yra pagrįsti atsitiktinumu. Pacientui gali būti nepatenkinamas vieno ar kelių anticholinergikų veiksmingumas ar toleravimas, tačiau kitas medikamentas gai būti labai veiksmingas, todėl verta išbandyti tris ar keturis skirtingo veikimo anticholinergikus monoterapijai, kol bus pasiekta geriausia vaisto veiksmingumo ir jo pašalinių poveikių pusiausvyra.

Dozės didinimasOXY-ERAnticholinerginių medikamentų veiksmingumas yra dažnai pagerinamas

padidinus dozę. Literatūra nurodo, kad iš anticholinergikų, būtent OXY-ER veiksmingumas priklauso nuo dozės: išsami trijų dozės didinimo bandymų analizė, vartojant OXY-ER (5-10 mg per dieną), nurodė reikšmingą klinikinį efektą, kuris buvo pasiektas, padidinus dozę. Pacientams buvo rekomenduojama pradėti nuo 5 mg OXY-ER, didinant dozę 5 mg kas 4-7 dienas, kol jie pajuto visišką sausumą arba jiems pasireiškė netoleruojami pašaliniai poveikiai.

Pacientų paprašius pasirinkti dozę, kuri užtikrintų geriausią veiksmingumo ir pašalinių poveikių pusiausvyrą, 47 %pacientų nurodė >10 mg dozę. Kaupiamasis procentas pacientų, kurie pajuto sausumą padidėjo nuo 23 % (OXY-ER 5 ir 10 mg) iki 43 % vartojant 5-30 mg dozes (25 pav. )

25 paveikslas. Prailginto veikimo oksibutininas: kaupiamasis atsako į vaistą dydis, didėjant dozei.

Taip pat svarbu pažymėti, kad kaupiamasis procentinis pacientų, kurie pajuto imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodų sumažėjimą ≥70%, padidėjimas augo, didėjant dozei. Šiuo požiūriu, OXY-ER 15 ir 20 mg pasižymėjo didžiausiu privalumu.

DarifenacinasVartojant darifenaciną, jo veiksmingumas taip pat gerėjo, didėjant dozei. Dozės

lankstumo tyrimų duomenimis, pacientai pajuto vidutiniškai 35,7 % šlapimo nelaikymo epizodų sumažėjimą per savaitę, vartojant 7,5 mg darifenacino. Padidinus iki 15 mg, šių pacientų procentas išaugo iki 64,8 %. Dozės padidinimas buvo ypač veiksmingas pacientams, kuriems pradžioje pasireiškė „mažesnis jautrumas“ medikamentui.



Chirurginis DŠP gydymasYra keletas chirurginio gydymo metodų, esant DŠP: augmentacinė enterocys-

toplastika vyrams ir moterims ir polipropileno mešo panaudojimas moterims, bei operuojant priekinės makšties sienelės nusileidimą-cystocelę. Tačiau visgi prior-itetinis gydymas išlieka medikamentinis ir konservatyvus, o ne chirurginis.

Kiti vaistaiSolifenacinas yra registruotas dviejų dozių (5 ir 10 mg) medikamentas. Nors

sunku rasti literatūroje duomenų apie veiksmingo poveikio pagerėjimą, vartojant 10 mg tabletę, klinikinė praktika patvirtina dozės didinimo privalumą.

TOL-ER, OXY-TDS, bei trospio chloridas yra vienetinių stiprumų dozių, tačiau kai kurie gydytojai skyrė šiuos preparatus didesnėmis, nei buvo nurodytos vaistų etiketėje, dozėmis, ir pasiekė gerus klinikinius rezultatus.

Nepageidaujami poveikiaiNepageidaujami poveikiai, susiję su anticholinergikais, yra siejami su

dozėmis. Gydytojams, gydantiems pacientus su OXY-IR, yra gerai žinomi anticholinerginių medikamentų pašaliniai poveikiai. Teigiamai vertinama tai, kad naujesnės kartos medikamentų pašalinių poveikių profilis ir toleravimas yra visiškai patenkinamas. Dozės lankstumo studijų duomenimis, dauguma pacientų, gydytų didesnėmis OXY-ER, darifenacino bei solifenacino dozėmis, nejuto kliniškai reikšmingų burnos džiūvimo ar vidurių užkietėjimo simptomų ir vaisto vartojimo nutraukimo skaičiai dėl nepageidaujamo poveikio buvo priimtini.

Kombinuotas gydymasKlinikinė patirtis patvirtina kombinuoto dviejų anticholinergikų

veiksmingumą, gydant pacientus, kenčiančius nuo sunkios DŠP būklės. Pacientai, kurių monoterapinis gydymas nepaveikia, ir kuriems netinka arba jie nepasirenka kryžminio nervo stimuliacijos ar botulino toksino injekcijos terapijos, kartais gali būti sėkmingai kompleksiškai gydomi dviguba anticholinergikų terapija. Kombinuotas gydymas yra empiriškai pasirinktas ir paprastai apima tuos anticholinergikus, kurie gydymo pradžioje yra pacientui veiksmingiausi.

Trumpesnio veikimo generiniai medikamentai, tokie kaip OXY-IR ar hiosciaminas, vartojamas po liežuviu, gali būti vartojami papildomai tam tikru dienos laiku, kad kontroliuoti atsirandančius simptomus.

Paciento gydymo veiksmingumo įvertinimasTerapijos pagerinimui yra svarbu nustatyti tikslus ir įvertinti paciento

gydymo veiksmingumą. Kai kurie sveikatos priežiūros specialistai naudoja šlapinimosi dienoraščius, kurie nustato paciento gydymo veiksmingumą, tačiau kitiems specialistams tai yra didelis nepatogumas dėl laiko stokos. Todėl kartais apsiribojama keletu klausimų, renkant paciento anamnezę.

Pradinio vizito metu klausiama:1. Kiek įklotų per dieną vidutiniškai sunaudojate?2. Ar visada įklotai yra sudrėkę, drėgni, ar permirkę?

Pakartotinio apsilankymo metu (jau paskyrus gydymą):3. Pakartokite 1 ir 2 klausimus. 4. Ar jūs jaučiatės geriau? Įvertinkite procentais 20 %, 40 %, 80 %?

22 lentelė. Klausimai pacientui

22 lentelė pateikia kai kuriuos klausimus, kurie gali padėti įvertinti paciento šlapimo nelaikymo sunkumą.

1 ir 2 klausimą turėtų būti pateikiami pradinio įvertinimo metu, ir tada pakartojami kitų vizitų metu, užduodant papildomai trečią klausimą, kuris ir įvertintų gydymo veiksmingumą.



Tam tikrų gyventojų grupių kompleksinis gydymas

Gydymas anticholinerginiais medikamentais, esant mišriam šlapimo nelaikymo tipuiPaplitimas Moterims, kurias vargina mišraus šlapimo nelaikymo tipas, t. y. fizinio krūvio

šlapimo nelaikymo ir imperatyvaus šlapimo nelaikymo simptomų derinys, sudaro nuo 29% iki 44%. Dar didesnis mišraus šlapimo nelaikymo tipo paplitimas yra pagyvenusio amžiaus ir sekinančių ligų išvargintoje moterų populiacijoje. Mišraus šlapimo nelaikymo simptomai labai skiriasi pacientėms, todėl nėra lengva gydyti jas kaip homogeninę pacientų grupę. Daugeliui pacienčių, kenčiančių nuo mišraus šlapimo nelaikymo simptomų, dominuoja imperatyvaus ar fizinio krūvio šlapimo nelaikymo komponentas, tarp kurių nėra aiškios ribos (26 pav. ) Šių pacienčių simptomai pasireiškia kaip šlapimo pūslės, šlapimtakių bei dubens dugno disfunkcijos antriniai simptomai. Taigi, kiekvienai pacientei medicininės ar chirurginės terapijos poveikis gali būti skirtingas.

26 paveikslas. Pacientų su mišriu šlapimo nelaikymu pasiskirstymas

Kompleksinis gydymasMišraus šlapimo nelaikymo tipas visada buvo terapinis iššūkis. Vis dar

nėra sutariama, ar tokiems pacientams pradžioje geriau taikyti chirurginę ar nechirurginę terapiją.

Esami duomenys įtikinamai patvirtina anticholinergikų veiksmingumą, gydant pacientes su mišriu šlapimo nelaikymo tipu, kurioms pasireiškė pirminiai imperatyvaus ir vėliau lengvesni fizinio krūvio šlapimo nelaikymo simptomai. Viengubai aklas, lanksčios dozės multicentrinis tyrimas vertino 239 pacientes su mišriu šlapimo nelaikymo tipu (dominavo imperatyvaus šlapimo nelaikymo tipas)

ir 755 pacientes, kenčiančias nuo imperatyvaus šlapimo nelaikymo. Pacientės buvo gydomos 4 mėnesius 1 ar 2 mg TOL-IR du kartus dienoje. Vidutinis imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodų sumažėjimas nuo atskaitos taško sudarė 67% mišrioje šlapimo nelaikymo grupėje ir 75 % imperatyvaus šlapimo nelaikymo grupėje (p=0,39). 39 % ir 44 % pacienčių pasiekė sausumo pojūtį mišraus ir imperatyvaus šlapimo nelaikymo grupėse.

Gydytojas daugumai pacienčių su mišriu šlapimo nelaikymo tipu turėtų taikyti agresyvų gydymą anticholinerginiais medikamentais bei elgesio terapiją. Jei pacientei gydymas buvo neveiksmingas dėl liekamosios DŠP ar pasireiškiančių fizinio krūvio šlapimo nelaikymo simptomų, ji turėtų būti nukreipta pas III lygio specialistą (ginekologą ar urologą).

Kaupimo fazė Šalinimo fazė

Sumažėjusi šlapimo srovė DažnisDelsimas pradėti šlapintis NikturijaPastangų reikalaujantis šlapinimasis Skubus noras šlapintisNepilnai išsituštinusios šlapimo pūslės jausmas

Imperatyvus šlapimo nelaikymas

Užsitęsęs šlapinimasisŠlapimo susilaikymas

23 lentelė. Apatinių šlapimo takų simptomai, susiję su gerybine prostatos hiperplazija.

Vyrų, kenčiančių nuo DŠP, gydymas anticholinerginiais medikamentais AŠTS yra susiję su GPH ir paprastai skirstomi į kaupimo ir šalinimo fazių

simptomus (23 lentelė). Kaupimo fazės simptomai yra specifinis DŠP požymis. Nors milijonams vyresnio amžiaus vyrų, kenčiančių nuo dažno šlapinimosi ir skubaus noro šlapintis, yra įprastai diagnozuojama GPH, būtų netikslinga manyti, kad visų atvejų priežastis yra prostatos hiperplazija.

Beveik visiems vyrams, kuriems pasireiškė AŠTS, turėtų būti taikomas gydymas alfa- blokatoriais. Gydant pacientus, kuriuos vargina persistuojantys DŠP simptomai, anticholinergikai vaidina svarbų vaidmenį juos vartojant arba kartu su alfa- blokatoriais, arba skiriant kaip monoterapiją.

Nauji duomenys ir patirtis rodo anticholinergikų veiksmingumą ir saugumą, gydant vyrus su AŠTS. Tyrimas, atliktas pirminės sveikatos priežiūros įstaigoje, parodė, kad vyrus patenkinamai veikė gydymas TOL-ER. Gydymo veiksmingumas atitiko moterų, kenčiančių nuo DŠP simptomų, procentą (27 pav.)



27 paveikslas. Vyrų, sergančių dirgliąja šlapimo pūsle ir gydytų prailginto veikimo tolterodinu, analizė („IMPACT“ tyrimas)

Tik vienam pacientui išsivystė šlapimo susilaikymas, kuris nebuvo susijęs su medikamentu. TOL-IR 2 mg du kartus dienoje buvo saugu vartoti vyrams su DŠP simptomais ir šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcija, antrine GPH, ir kurių būklė buvo įvertinta urodinaminiais tyrimais prieš ir anticholinerginių medikamentų terapijos metu.

Nors anticholinerginiai preparatai yra efektyvūs vyrų, kuriems pasireiškė AŠTS, gydymui, daugelis gydytojų pagrįstai mano, kad šie medikamentai gali sukelti šlapimo susilaikymą nemažam pacientų skaičiui. Daugelis šeimos gydytojų neįvertina vyrų šalinimo disfunkcijos ir ryšio tarp šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcijos, kaip antrinės GPH ir DŠP, sudėtingumą. Taip pat, anticholinergikai neturėtų būti skiriami vyrams su DŠP, prieš tai neišmatavus liekamojo šlapimo tūrio. Dėl to, urologas, bet ne paciento šeimos gydytojas, turėtų skirti anticholinerginius medikamentus.

Nežiūrint šios nuostatos, pirminės sveikatos priežiūros specialistas turėtų žinoti, kad yra ir nechirurginis gydymo būdas, ir kad anticholinerginiai preparatai gali padėti pacientams, kuriems alfa-blokatoriai nėra veiksmingi.

Pacientų, kenčiančių nuo neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos, gydymas anticholinerginiais medikamentaisDaugelis pacientų, kurie serga neurologine liga, kenčia nuo neurogeninio

detruzoriaus hyperaktyvumo ir DŠP simptomų, ypač nuo imperatyvaus šlapimo nelaikymo. Nemažas procentas ligonių su neurogenine šlapimo pūslės disfunkcija praranda gebėjimą valingai šlapintis. Tokiems pacientams reikalinga

pertraukiama kateterizacija. Anticholinergikams tenka svarbus vaidmuo, taikant kompleksinį detruzoriaus

hiperaktyvumo gydymą. Dažnai yra reikalingos didesnės dozės ne tik simptomų gydymui, bet taip pat aukšto šlapimo pūslės spaudimo, kuris gali sukelti viršutinių šlapimo takų vientisumo riziką, sumažinimui. Stebėtina, bet daugelis pacientų, kenčiančių nuo neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos, paprastai gerai toleruoja dideles vaistų dozes.

O‘Leary ir kt., studijos duomenimis, 20 pacientų, sergančių išsėtine skleroze, buvo pradėti gydyti 10 mg OXY-ER, didinant dozę kartą ar du kartus per savaitę, kol buvo gauti patenkinami rezultatai, iki maksimalios 30 mg per dieną dozės. Septyniolika pacientų (85%) pasirinko maksimalią >10 mg per dieną dozę. Trylika pacientų (65 %) vartojo ≥20mg per dieną tyrimo pabaigoje. Vidutinis imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodų skaičius per savaitę reikšmingai sumažėjo nuo 1,2 nuo atskaitos taško iki 0,3 tyrimo pabaigoje (p=0,0046). Padidinus dozę, nebuvo pastebėtas pašalinių poveikių padidėjimas.

Pacientai su neurogenine šlapimo pūslės disfunkcija turi komplikuotą šalinimo disfunkciją. Taigi šie pacientai turėtų būti nukreipiami urologo įvertinimui. Urodinaminiai tyrimai yra labai svarbūs atliekant šį įvertinimą.

Moterų su padidėjusiu liekamojo šlapimo tūriu DŠP kompleksinis gydymasGydytojai įprastai nustato DŠP simptomus moterims, kurios turi padidėjusį

liekamąjį šlapimo tūrį. Tradicinis mokymas teigia, kad apie 10% pagyvenusio amžiaus moterų, kenčiančių nuo imperatyvaus šlapimo nelaikymo, taip pat turi didelį liekamojo šlapimo tūrį. Terminas „detruzoriaus hiperaktyvumas su sutrikusiu kontraktiliškumu“ apibūdina šią pacientų grupę. Šį sutrikimą turėtų gydyti III lygio specialistai.

Pradinis gydymas turėtų susikoncentruoti ties šlapimo pūslės ištuštinimo pagerinimu, nors moterims tai yra sunkiai pasiekiamas ir dažnai nesėkmingas dalykas. Pacientėms gali būti rekomenduojama šlapintis nustatytu laiku, taip pat šlapintis lengvo Valsalvos mėginio metu, bei mėginti atrasti „poziciją“, kuri pagerintų šlapinimosi efektyvumą. Pacientėms gali būti skiriami alfa-blokatoriai, kurie yra veiksmingi mažai ligonių daliai. Pacientėms, kurios kenčia nuo funkcinės šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcijos dėl silpno dubens dugno raumenyno, grįžtamojo ryšio terapija, su ar/ be alfa-blokatorių bei skersaruožių raumenų atpalaidavimo preparatais, gali būti veiksminga.

Tačiau daugeliui moterų šios priemonės nepadeda ir gydytojai rekomenduoja pertraukiamą kateterizaciją. Nors ši priemonė yra veiksminga gydant simptomus, tačiau yra svarbus gyvenimo būdo pokytis, ypač vyresnio amžiaus moterims, bloginanti gyvenimo kokybę.

Pertraukiama kateterizacija turėtų būti skiriama, kaip paskutinė priemonė. Tai atliekama ryte ir einant miegoti. Pacientei, kuriai nustatytas padidėjęs liekamojo šlapimo tūris, papildomai rekomenduojama skirti anticholinergikus. Dažnai



liekamojo šlapimo tūris nepadidėja tiek, kad pasireikštų šlapimo susilaikymas, reikalaujantis kateterizacijos. Pacientėms su pasikartojančiomis šlapimo takų infekcijomis, gali būti profilaktiškai skiriami antibiotikai. Inkstų ultragarsinis tyrimas yra tikslingas pacientėms, kurių liekamasis šlapimo tūris >200-300 ml.

DŠP pasireiškianti po fizinio krūvio šlapimo nelaikymo chirurginio gydymoPo šlaplės fiksacijos procedūros (TVT, TVT-O, TOT operacijų) dėl fizinio krūvio

šlapimo nelaikymo, nemažai moterų pasireiškia DŠP ir imperatyvus šlapimo ne-laikymas. Specialistui svarbu nustatyti ar DŠP, kaip persistuojanti problema, jau egzistavo prieš operaciją, ar tai naujai pasireiškiantys simptomai.

Pradžioje reikėtų įvertinti ar yra šlapimo takų infekcija ar padidėjęs liekamojo šlapimo tūris. Po operacijos pasireiškę DŠP simptomai išnyksta po 6-8 savaičių. Jei simptomai kartojasi, pacientę reikėtų įvertinti dėl svetimkūnio buvimo šlapimo pūslėje bei dėl šlaplės pertempimo sintetiniu proleno raiščiu (28 pav. )

28 paveikslas. Sintetinis raištis, likęs pacientės, kuriai po operacijos išsivystė

imperatyvus šlapimo nelaikymas, šlapimo pūslėje

DŠP kompleksinis gydymas, kai pacientės nepageidauja ilgalaikio medicininio gydymoNemažai pacienčių, kenčiančių nuo DŠP simptomų, nepageidauja medicininės

intervencijos dėl to, kad jų simptomai nėra sunkūs arba jos nesutinka vartoti medikamentų ilgą laiką. Nors elgesio terapija ir gali būti veiksminga šioje gyventojų grupėje, vistik verta paskatinti pacientę medicininės ir elgesio terapijos deriniui, kad gydymas būtų maksimaliai veiksmingas.

Daugelis pacienčių, kurios šitaip veiksmingai kompleksiškai gydomos apie 4-6 mėnesius, vėliau gali nustoti vartoti anticholinergikus ir apsieiti be gydymo. Šioje gyventojų grupėje DŠP gali būti „išgydoma“. Toms pacientėms, kurioms

simptomai pasikartoja, nustojus vartoti medikamentus, tenka protingai pasirinkti, ar jos pageidauja vėl tęsti ilgalaikį gydymą medikamentais.

DŠP simptomų kompleksinis gydymas po viršutinių šlapimo takų infekcijosNeretai moterims, kurių šlapimo pūslės funkcija yra normali, išsivysto

persistuojantys DŠP simptomai po sėkmingo VŠTI gydymo. Tai gali būti dėl to, kad infekcija įjautrina šlapimo pūslės urotelį ar suaktyvina nervų sistemą, kuri inervuoja šlapimo pūslę. Persistuojantys dirginantys simptomai gali pasireikšti netgi išgydžius bakterinį susirgimą.

Šios pacientės turėtų būti kompleksiškai gydomos derinant elgesio terapiją (įskaitant griežtą šlapimo pūslės „sulaikymo“ pratimą bei medicininę terapiją). Dažnai po sėkmingo gydymo, medikamentai nutraukiami po 4-6 mėnesių.

GydymasKremasTabletė ar žvakutė, skirta į makštį Makšties žiedas

24 lentelė. Vietinė pakaitinė estrogenų terapija.

Moterų, sergančių atrofiniu vaginitu, DŠP kompleksinis gydymasDaugelį moterų po menopauzės vargina atrofinis vaginitas, pasireiškiantis

makšties sausumu, deginimu, niežėjimu bei skausmingais lytiniais santykiais. Be ginekologinių simptomų, susijusių su silpna makšties estrogenizacija, šioms pacientėms pasireiškia dažnas šlapinimasis ir disurija.

Vietinė pakaitinė estrogenų terapija gali būti veiksminga, mažinant pacientės vaginalinius ir uroginekologinius simptomus. Estrogenas gali patekti į organizmą kremo, žvakutės, tabletės, skirtos į makštį bei makšties žiedo forma (24 lentelė). Vietinė terapija skiriama tris kartus per savaitę 1 mėnesio laikotarpiui, toliau vartojant kartą per savaitę. Tačiau įrodymais pagrįsta, kad vietinis gydymas estrogenais yra trumpalaikis (1-2 mėn. )

Moterų, kurioms kartojasi VŠTI, DŠP kompleksinis gydymasDaugeliui moterų, kenčiančių nuo DŠP, pasikartoja VŠTI. Kiekviena infekcija

pablogina DŠP simptomus, o dažnos VŠT infekcijos apsunkina DŠP gydymą. Šiai pacienčių grupei turėtų būti skiriami profilaktiškai antibiotikai, derinant su antcholinergikais ir elgesio terapija. Pasiekus VŠTI kontrolę, DŠP simptomai gydomi veiksmingiau.

10-20% pagyvenusio amžiaus moterų pasireiškia asimptominė bakteriurija ir tai labai svarbu įvertinti. Daugeliui šių pacienčių yra būdingi lėtiniai šlapinimosi sutrikimai, kurie nėra susiję su teigiamu šlapimo pasėliu (kuris padeda nustatyti



bakterijų kolonizaciją, bet ne realią simptomatinę infekciją). Dažnai šlapimo sterilizacija antibiotikais neduoda teigiamo efekto pacientės DŠP simptomams mažinti. Svarbu teisingai įvertinti pacientės gydymo antibiotikais veiksmingumą dėl neteisingos diagnozės bei nebūtino gydymo antibiotikais išvengimo.

Kompleksinis gydymas pacientų, kuriems terapinis gydymas yra neveiksmingasDaugeliui pacientų medicininė ir elgesio terapija yra neveiksminga ir juos toliau

vargina DŠP simptomai. DŠP, kurios nepaveikia gydymas, yra rekomenduojami šie gydymo būdai:

• Sakaralinio nervo stimuliacija • Botulino toksino A injekcijos.Kai kuriems pacientams, kuriems DŠP simptomų neveikia gydymas, gali būti

sėkmingas chirurginis šlapimo pūslės padidinimas. O tam tikriems pacientams gali būti naudingas palaikomasis gydymas.

Sakralinio nervo stimuliacija1997 metais Amerikos maisto ir vaistų kontrolės administracija leido atlikti

sakralinio nervo stimuliaciją, gydant imperatyvų šlapimo nelaikymą. Procedūra susideda iš dviejų etapų:

• Pirmo etapo metu (vadinamo stimuliacijos „testu“) įvedamas laidas rentgeno pagalba į stuburo S3 angą ir elektriniu impulsu dirginamas S3 nervas, kuris inervuoja šlapimo pūslę.

• Laidas yra prijungiamas prie nedidelio išorinio generatoriaus, kuris sti-muliuoja nervus. Pacientas nešioja savyje šį generatorių apie 1-2 savaites.

• Tiems pacientams, kuriems šis būdas yra veiksmingas, yra implantuojamas pastovus generatorius po oda kitos procedūros metu.

Klinikinė praktika ir literatūra patvirtina sakralinio nervo stimuliacijos veiksmingumą, kompleksiškai gydant pacientus dėl DŠP, kuriai medicininė terapija yra neveiksminga. Apie 50 % pacientų stimuliacijos testas yra veiksmingas ir jiems galima atlikti ilgalaikę implantaciją. Studijų duomenimis, apie 40 % pacientų išlieka ilgalaikis sausumo pojūtis bei nemažas procentas likusių pacientų jaučia >50 % imperatyvaus šlapimo nelaikymo epizodų sumažėjimą.

Sakralinio nervo stimuliacija daugeliui pacientų yra saugi ir gerai toleruojama procedūra. Retai pasitaikančios komplikacijos yra implantuoto laido veiklos sutrikimas, skausmas, laido migracija bei infekcijos kilimo pavojus.

Botulino toksino injekcijosBotulino toksinas A, neurotoksinas, kurį gamina Clostridium botulinum,

yra plačiai taikomas medicinoje, įskaitant DŠP, kuriems terapinis gydymas yra neveiksmingas, gydymui.

Botulino toksinas blokuoja acetilcholino išsiskyrimą į presinapsinę neuroraumeninę jungtį, sukeldamas skersaruožio ir lygiojo raumens paralyžių ir atrofiją. Šio raumens cheminė denervacija yra grįžtamas procesas dėl ataugančių aksonų.

Endoskopo pagalba botulino toksinas yra suleidžiamas į daugelį šlapimo



pūslės vietų. Klinikinis efektas paprastai stebimas 4-7 dienų laikotarpyje. Nors maisto ir

vaistų kontrolės administracija nėra davusi leidimo botulino toksiną naudoti uroginekologiniam gydymui, klinikinė patirtis ir literatūra visiškai patvirtina šio gydymo veiksmingumą, gydant neurogeninės šlapimo pūslės hiperaktyvumą bei idiopatinę DŠP:

• Schurch ir kiti, aprašė šio metodo 9 mėnesių veiksmingumą 21 pacientui, kuriems buvo pažeistos stuburo smegenys, ir kurie nelaikė šlapimo, nežiūrint dažnų kateterizacijų ir agresyvaus terapinio gydymo.

• Prospektyvinės neatsitiktinės studijos duomenimis, 26 moterys, kurias vargino gydymo neveikiamas imperatyvus šlapimo nelaikymas, buvo sėkmingai gydomos 100 vienetų botulino toksino injekcijomis, iš jų 65% jautė sausumo pojūtį 6 mėnesius.

Gydymas botulino toksino injekcijomis yra gerai toleruojamas ir retai sukelia komplikacijas. Nors daugeliui pacientų padidėja liekamojo šlapimo tūris, atsiranda šlapimo susilaikymas, kuriam esant, yra reikalinga kateterizacija, literatūroje nėra aprašyta pasireiškusio sisteminio toksiškumo atvejų.

Taikant gydymą botulino toksino injekcijomis, būtina apsvarstyti teigiamo poveikio trukmę ir kainą. Nors botulino injekcijų trukmė yra skirtinga ir individuali kiekvienam pacientui, šio gydymo veiksmingas poveikis paprastai trunka nuo 4 iki 9 mėnesių.

Šlapimo pūslės padidinimasŠlapimo pūslę įmanoma padidinti chirurginiu būdu, suformuojant ją iš plo-

nojo ar storojo žarnyno. Šlapimo pūslės padidinimas paprastai atliekamas pa-cientams, kuriuos vargina didelio spaudimo neurogeninė šlapimo pūslė, ir pa-cientams, kuriems šlapimo nelaikymo gydymas yra neveiksmingas, nežiūrint dažnos kateterizacijos ir anticholinerginių medikamentų vartojimo. Šlapimo pūslės padidinimas yra retai atliekamas pacientams su idiopatine DŠP dėl to, kad šis chirurginis būdas yra invazinis ir siejamas su dideliais sergamumo rodikliais bei komplikacijomis.

Palaikomoji terapijaDeja, daugeliui pacientų, kuriuos vargina sunkus imperatyvus šlapimo

nelaikymas, neįmanoma padėti įprastiniais gydymo būdais. Tokiems pacientams geriausiai padeda nuolatinis arba išorinis kateteris. Išorinis kateteris gali būti ypač efektyvus gydant vyrus su gausia enureze, kuri, esant šlapimo pūslės hiperaktyvumui, pasireiškia kaip antrinė.

Intersticinis cistitas ir šlapimo pūslės skausmo sindromas

Intersticinis cistitasIntersticinis cistitas (IC) tai skausmingas šlapimo pūslės sindromas,

pasireiškiantis skubiu ir dažnu noru šlapintis, disurija, dispareunija bei lėtiniu dubens dugno skausmu. IC yra dažnai susijęs su visa eile kitų ligų, tokių kaip dirgliosios žarnos sindromas, endometriozė, fibromialgija bei lėtinis nuovargio sindromas. Šeimos gydytojui tenka svarbus vaidmuo diagnozuojant IC. Labai svarbu anksti diagnozuoti ir gydyti šį susirgimą, nes tokie pacientai labai kenčia.

PaplitimasDabar yra pripažįstama, kad IC yra žymiai daugiau paplitęs, negu buvo iki šiol

manoma, ir kad ši liga daugeliu atvejų nėra diagnozuojama. Nors kai kas mano, kad JAV yra 700 000 sergančių, kiti mano, kad ši liga vargina milijonus vyrų ir moterų. JAV sveikatos apsaugos sistemai IC kainuoja labai brangiai: sveikatos sistema patiria 119,6 milijonų dolerių nuostolių dėl IC bei 311,7 dolerių nuostolį dėl prarasto poduktyvumo (pagal 1992 metų duomenis).

Europoje yra pateikiami sekantys skaičiai:• Suomijos populiacijos tyrimo duomenimis, kliniškai patvirtinto IC atvejų

skaičius sudarė 230/100 000 (95% PI 100-360). • Niderlanduose, IC teko 8-16 atvejai 100 000 moterų pacienčių.

Gyvenimo kokybėPacientų, kuriuos vargina IC ar skausmingas šlapimo pūslės sindromas,

GK yra ženkliai pablogėjusi,lyginant su sveikais individais ir blogesnė nei dializuojamų pacientų. Pacientus su IC ne tik vargina dažnas šlapinimasis, bet juos dažnai sekina lėtinis dubens dugno skausmas. Sunkūs simptomai stipriai įtakoja paciento psichologinę ir bendrą savijautą.

PatofiziologijaBuvo siūlomi ir tyrinėjami daugybė patofiziologinių mechanizmų, kurie

paaiškintų skausmingą šlapimo pūslės sindromą. Nei vienas mechanizmas pats savaime negali paaiškinti šio sudėtingo sutrikimo, nors vykstantys reiškiniai tampa akivaizdūs ir gali padėti atsakyti į klausimus apie simptomų kompleksą ir ligos persistuojančią prigimtį. Pradinės sąlygos, galinčios sukelti skausmingą šlapimo pūslės sindromą yra:

• lėtinė šlapimo šalinimo disfunkcija• šlaplės spazmai, sukeliantys šlaplės padidintą jautrumą• pasikartojančios VŠTI• šlapimo pūslės urotelio patologijos ar glikozaminoglikano (GAG)

sluoksnisUrotelis atlieka barjero funkciją, neleisdamas šlapimui susilyginti su sistemine



cirkuliacija ir nepraleidžia šlapime esančių kenksmingų medžiagų į šlapimo pūslės raumenyną ir nervus. Šių medžiagų pritekėjimas į detruzoriaus raumenį pasireiškia lėtiniu uždegimu ir skausmu. IC ar skausmingo šlapimo pūslės sin-dromo priežastis lieka vis dar neaiški, nors paprastai yra manoma, kad tai susiję su neurogeniniu uždegimu.

DiagnostikaAnamnezė ir fizinis ištyrimasIC yra diagnozuojamas atmetimo būdu. Išsami anamnezė ir fizinis ištyrimas

yra svarbiausi dianozavimo aspektai. Pagrindiniai šio sutrikimo simptomai yra:• skubus noras šlapintis• dažnas noras šlapintis • nikturija• dispareunija• dubens dugno skausmasSvarbu tai, kad pacientai dažnai susieja šlapinimosi dažnį su pastangomis

palengvinti dubens dugno ar apatinės pilvo dalies skausmą, bet ne su šlapimo nelaikymo baime. Fizinės apžiūros metu pacientai su IC įprastai jaučia pilvo, šlapimo pūslės bei dubens dugno jautrumą, nesant kitai vietinei patologijai.

Šlapinimosi dienoraštisTam, kad geriau įvertinti šlapimo pūslės funkciją, rekomenduojama rašyti

šlapinimosi dienoraštį. Pacientai, kuriuos vargina IC, paprastai dažniau šlapinasi nei pacientai su DŠP. Kai kurie pacientai teigia, kad jie šlapinasi iki 50 kartų per dieną.

Šlapimo pasėlisŠlapimo pasėlis rekomenduojamas VŠTI atmetimui. Paprastai pacientams su

IC yra būdinga sterili piurija ir kai kuriais atvejais ‒ mikroskopinė hematurija. Visiems pacientams, kuriems nustatyta hematurija, reikėtų atlikti cistoskopiją ir inkstų radiografiją tam, kad atmesti kitą uroginekologinę patologiją. Šlapimo citologija tam tikrais atvejais yra naudinga.

Dubens dugno skausmo ir skubaus/dažno noro šlapintis klausimynasDubens dugno skausmo ir skubaus/dažno noro šlapintis klausimynas buvo

sukurtas pacientų su IC diagnozavimo palengvinimui. Atsakymai į šį klausimyną įvertina paciento dažno šlapinimosi, skubaus noro šlapintis ir skausmo bei paciento pastangų sunkumo laipsnį. Jei atsakymų rezultatas >15, galima įtarti IC ir tai galėtų padėti šeimos gydytojams tirti pacientus dėl šio sutrikimo. Dubens dugno skausmo ir skubaus/dažno noro šlapintis klausimynas gali būti ypač naudingas ginekologams ir kitų sričių gydytojams, kurie paprastai gydo pacientus dėl dubens dugno skausmo, bet nesvarsto šlapimo pūslės patologijų galimybės.

Jautrumo kaliui testasYra ir kiti tyrimai, kurie padeda diagnozuoti ir įvertinti pacientus su IC. Jaut-

rumo kaliui testas įvertina šlapimo pūslės epitelio pralaidumą, ir yra posityvus

daugeliui pacientų su IC. Kalio chloridas, įvedamas į šlapimo pūslę, stimuliuoja skausmą ir/arba skubų norą šlapintis pacientui.

Šio testo šalininkai įprastai jį naudoja pacientų su galimu IC įvertinimui ir diagnozavimui. Kiti mano, kad jautrumo kaliui testas yra naudingas, abejojant IC diagnoze, kai yra vertinami pacientai, kuriems pasireiškia ne tokie tipiniai dubens dugno ar tarpvietės simptomai.

Urodinaminiai tyrimai ir cistoskopijaUrodinaminiai tyrimai suteikia naudingą informaciją, esant šlapinimosi

disfunkcijai. Diskomforto pablogėjimas, jaučiamas šlapimo pūslės prisipildymo fazės metu, padeda diagnozuoti IC. Šiuo metu abejojama įprastai atliekamos cistoskopijos būtinybe, vertinant pacientus su IC. Įprastai cistokopija yra atliekama esant pripildytai šlapimo pūslei. Biopsija imama su nejautra tam, kad būtų galima pastebėti tipines taškines kraujosrūvas (29 pav. )

29 paveikslas. Taškinių kraujosrūvų vizualizacija, esant pripildytai šlapimo pūslei bei atmetant kitas patologijas, įskaitant vėžį.

Nors daugelis specialistų ir toliau atlieka cistoskopijas pacientams, kuriems yra įtariamas IC, kiti specialistai riboja šį tyrimą ir atlieka tik esant specifinėms indikacijoms, tokioms kaip hematurija. Daugelis ekspertų nerekomenduoja atlikti šlapimo pūslės biopsijos kaip įprasto testo, diagnozuojant IC.

GydymasPacientams, kuriuos vargina IC, geriausiai tinka kompleksinis gydymas,

susidedantis iš daugelio veiksnių:• Labai svarbi gyvenimo būdo, mitybos ir skysčių modifikacija. • Labai naudingas pacientų mokymas dėl jų būklės bei savikontrolės. Pacientai turi suprasti, kad nėra tik vieno gydymo, tinkančio visiems pacientams,

ir kad glaudus kiekvieno paciento ir jo/jos gydytojo bendradarbiavimas yra nepaprastai svarbus.



Pentozano polisulfato druskaPentozano polisulfato druska yra vienintelis medikamentas, registruotas IC

gydymui. Manoma, kad vaisto efektyvumas yra GAG sluoksnio pakeitimas. Nors rekomenduojama dozė yra 100 mg tris kartus per dieną, daugelis

ekspertų skiria 200 mg du kartus per dieną. Retesnės dozės yra patogesnės pacientui vartoti ir užtikrina, kad pacientas vartoja medikamentą į tuščią skrandį. Yra pripažįstama, kad pentozano polisulfato veiksmingas poveikis pasireiškia po 4-6 mėnesių, ir kad medikamentas veikia efektyviau derinyje su kitais gydymo būdais.

Pašaliniai poveikiai, tokie kaip diarėja, pykinimas, dispepsija, galvos skausmas, bei lokalizuota alopecija, pasireiškia maždaug 1-4% pacientų.

Kiti medikamentaiIC gydymui taip pat naudojama visa eilė kitų medikamentų :• nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai• amitriptilinas• raumenis atpalaiduojantys preparatai• antihistaminai• alfa-blokatoriaiVis dar trūksta atsitiktinių, placebu kontroliuojamų tyrimų, kurie įvertintų

šių medikamentų efektyvumą. Pacientams, kenčiantiems nuo stipraus ir vaistais nenumalšinamo skausmo, galima skirti visą eilę medikamentų, įskaitant gabapentiną, hidrokodoną ir opioidus. Pacientams, kuriuos vargina silpnesnis skausmas, galima skirti anticholinergikus, kurie gali būti veiksmingi gydant dažną šlapinimąsi, siejamą su IC.

Kiti medikamentai, registruoti IC gydymo būdai yra: šlapimo pūslės ištempimas, pripildant vandeniu ir instiliavimas heparinu ir/ar dimetilo sulfoksi-du. Tačiau šie vidutiniškai invaziniai gydymo būdai yra veiksmingi tik nedauge-liu atvejų ir jų poveikis yra laikinas.

Nefarmakologinė terapijaFizioterapija, įvairūs atpalaidavimo būdai bei raumenų fascijų atpalaidavimas

vaidina svarbų vaidmenį gydant pacientus su dubens skausmu. Grįžtamojo ryšio ir intravaginalinės ar transrektalinės elektrinės stimuliacijos būdai taip pat yra labai veiksmingi.

Chirurginis gydymasGimdos pašalinimas ir laparoskopinis sąaugų išdalijimas dažnai nesu-

teikia pageidaujamo rezultato arba ilgalaikio nuskausminimo. Šlapimo pūslės pašalinimo ir šlapimo tekėjimo diversijos rezultatai yra ne tokie geri, kokių tiki-masi ir šios procedūros nerekomenduojamos.

Sakralinio nervo stimuliacija ir botulino toksino injekcijaSakralinio nervo stimuliacija gali būti labai veiksminga, kompleksiškai gydant

pacientus, sergančius IC. Neuromoduliacja efektyviai sumažina dubens skausmą bei dirginančią ar obstrukcinę šlapinimosi disfunkciją.

Sėkmingi rezultatai gaunami po botulino toksino injekcijų į šlapimo pūslę ir šlaplės rauką. Šie pastebėjimai patvirtina hipotezę, kad IC gali būti susijęs su dubens dugno disfunkcija.

DisurijaDaugelis moterų, kurios kreipiasi į šeimos gydytoją dėl disurijos ar dubens

skausmo, dažnai jaučia DŠP simptomus. Daugeliu atvejų šie simptomai yra lėtiniai, juos yra sunku diagnozuoti ir gydyti, bet jie smarkiai įtakoja pacientės GK.

25 lentelė parodo paprastą, praktišką diferencinę diagnozę moterims, kurias vargina disurija.

Ūmi disurija Lėtinė disurija

„Klasikinė“ šlapimo takų infekcija Atrofinis vaginitasNedidelio bakterijų skaičiaus cistitas Šlaplės divertikulasSubklinikinis pielonefritas Piktybinis darinysLytiškai plintančios ligos Intersticinis cistitasVaginitas Uretritas

25 lentelė. Ūmios ir lėtinės disurijos diferenciacija

Ūmi disurija• Ūmi disurijos pradžia ir šlapinimosi dažnis yra antriniai šlapimo takų

infekcijos simptomai, yra lengai diagnozuojami ir gydomi. • Pacientes, kurių mažas bakterijų kolonijų skaičius (1000 mikroorganiz-

mų regėjimo lauke) ir būdingi ŠTI simptomai, reikėtų gydyti. • Nedideliam procentui moterų, kurioms pasireiškė cistito simptomai, yra

diagnozuojamas subklinikinis pielonefritas. Šioms pacientėms dažnai reikia ilgesnio gydymo antibiotikais.

• Lytiškai plintančios ligos, įskaitant gonorėją, chlamidijozę bei herpes virusą, gali turėti dažno šlapinimosi ir disurijos simptomus.

• Moterys, kenčiančios nuo vaginito, dažnai skundžiasi disurija, kuri būna susijusi su išskyromis, niežuliu ar makšties sausumu.

Lėtinė disurija• Daugelis moterų po menopauzės kenčia nuo disurijos, kuri yra antrinis

atrofinio vaginito simptomas. Šioms pacientėms yra veiksminga vietinė estrogenų pakaitinė terapija.

• Šlaplės divertikulas pasireiškia kaip neskausmingas darinys, susijęs su disurija, dažnu šlapinimusi, paskartojančiomis šlapimo takų infekcijomis bei dispareunija.



• Šlaplės vėžys yra reta patologija ir yra diagnozuojama cistoskopiškai.• Daugelis pacientų, kenčiančių nuo IC, taip pat skundžiasi disurija.• Lėtinis uretritas (paprastai vadinamas šlaplės sindromu) yra diagno-

zuojamas moterims, kurioms nepasireiškė disurija bei dažno šlapinimosi simptomai, bet kurios jaučia skausmą ir jautrumą šlaplės srityje.

Kas žinotina šeimos gydytojuiŠeimos gydytojui tenka svarbus vaidmuo, diagnozuojant ir kompleksiškai

gydant pacientus dėl DŠP. Svarbu, kad šeimos gydytojas tiksliai žinotų, kada nukreipti pacientą pas specialistą (ginekologą, urologą) tolimesniam ištyrimui ir gydymui. Šio kryptys turėtų padėti šeimos gydytojui, kada pacientą reikia nukreipti specialistui:

• Neaiški diagnozė• Mikroskopinė arba makroskopinė hematurija • Įtariamas šlapimo pūslės vėžys• Simptomai, kurių neveikia medicininė terapija (t. y. nepasiekiama norimo

efekto)• Komplikuojantys veiksniai (pvz. neurologinė liga, nesenai atlikta

operacija, pasikartojanti infekcija, skausmas)• Vyrai, kenčiantys nuo DŠP simptomų, kuriems alfa-blokatoriai yra

neveiksmingi

Neaiški diagnozėKai abejojama DŠP diagnoze arba pirminės sveikatos priežiūros specialistui

trūksta žinių, kaip kompleksiškai gydyti pacientą, kurį vargina DŠP simptomai, tada reiktų nukreipti pacientą pas specialistą, kuris skirtų tinkamiausią gydymo būdą.

Mikroskopinė ar makroskopinė hematurijaVisiems pacientams, kuriems nustatyta hematurija, pasireiškianti ne dėl ŠTI ar

inkstų akmenligės, reikėtų atlikti radiografiją ir cistoskopiją. Pacientus, turinčius anamnezėje buvusią makroskopinę hematuriją, reikėtų tirti, nors šlapimo tyrimas būtų be pakitimų.

Įtariant šlapimo pūslės vėžįPacientai, kuriems įtariamas šlapimo pūslės vėžys arba karcinoma in situ,

turėtų būti nukreipiami urologui onkologui dėl tolimesnio įvertinimo ir gydymo.

Simptomai, kurių neveikia medicininė terapijaPacientai, kuriuos vargina medikamentų neveikiama DŠP, turėtų būti nukreipti

pas specialistą. Pacientams, kurių būklė pagerėjo, gydant medikamentais, bet nebuvo pasiekti pageidaujami tikslai dėl liekamųjų simptomų, būtų naudinga tolimesniam ištyrimui ir gydymui nukreipti specialistui.

Komplikuojantys veiksniaiKomplikuojantys veiksniai (įskaitant neurologinę ligą, neseniai atliktą dubens

ar uroginekologinę operaciją bei pasikartojančias šlapimo takų infekcijas) turėtų

Kas žinotina šeimos gydytojui


paskatinti šeimos gydytoją nukreipti pacientą specialistui. Pacientams, kuriems pasireiškė obstrukcinis šlapinimasis, ir pacientams su padidėjusiu liekamuoju šlapimo tūriu, taip pat gali būti reikalingas sudėtingesnis urologinis įvertinimas.

Nemažai daliai vyrų, kenčiančių nuo AŠTS, alfa-blokatoriai yra neveiksmingi ir jie toliau kenčia nuo persistuojančio dažno šlapinimosi, skubaus noro šlapintis ir imperatyvaus šlapimo nelaikymo. Nors nemažam skaičiui šių vyrų yra diagnozuojama GPH, juos taip pat gali varginti DŠP, taigi, jiems gali būti naudinga urologo konsultacija ir gydymas anticholinerginiais medikamentais.

Reziumė Dirglioji šlapimo pūslė vargina tiek moteris, tiek vyrus. Tai ypatingas šlapimo

nelaikymo tipas ar šlapinimosi sutrikimas dėl savo patofiziologinio mechanizmo ir gydymo sudėtingumo.

Pagal 2002m tarptautinės sulaikymo draugijos (ICS) apibrėžimą, dirgliosios šlapimo pūslės sindromas (DŠPS) – tai nenumaldomas noras šlapintis, pasireiškiantis arba nepasireiškiantis imperatyviu šlapimo nelaikymu, paprastai siejamas su dažnu šlapinimusi ir nikturija, nesant patologinių ar metabolinių sutrikimų.

Dirglios šlapimo pūslės simptomai:• Staigus noras šlapintis apibrėžia staigų priverstinį norą šlapintis, kurį

paprastai yra sunku sulaikyti. • Staigus noras šlapintis su šlapimo nelaikymo epizodais ‒ kai, užsinorėjus

šlapintis, netenkama dalies šlapimo ir nesuspėjama nueiti iki tualeto. • Šlapinimosi dažnumas dieną, kuris apibrėžiamas kaip mikturija,

pasireiškianti daugiau arba lygiai 8 kartus per parą, dabar paciento/ės įvardijamas kaip per dažnas šlapinimasis dienos metu.

• Nikturija apibrėžia individo šlapinimąsi naktį vieną ar daugiau kartų. Pasaulyje dėl DŠP kenčia milijonai žmonių, tačiau ne visi kreipiasi ir ne visi

gauna efektyvų gydymą. Pastebėta, kad moterys dėl šios problemos kreipiasi dažniau nei vyrai. JAV paskaičiuota, kad dėl DŠP per metus išleidžiama daugiau nei 12 milijardų dolerių, šią sumą sudaro: gydytojų vizitai, pacientų medikamentinis ir chirurginis gydymas, pacientų slauga, odos priežiūra ir t. t.

DŠP labai neigiamai įtakoja pacientų gyvenimo kokybę, nuotaiką, šeimyninį ir lytinį gyvenimą. DŠP neretai susijusi ir su sunkiomis ekstragenitalinėmis ligomis: diabetu, insultu, Alzheimerio liga, Parkinsonizmu ir t. t.

Rizikos veiksniai, įtakojantys DŠP atsiradimą yra:lytis, rasė, amžius, nėštumai ir gimdymai, nutukimas, žalingi įpročiai, gretutinės ligos, menopauzė it t. t.

Pagrindinis veikėjas DŠP gydyme ir diagnostikoje yra šeimos gydytojas. Diagnostika remiasi paciento nusiskundimais, anamneze, šlapinimosi

dienoraščiu, apžiūra bei urodinaminiais ir specializuotais tyrimais, kuriuos atlieka specialistai-ginekologai ir urologai. Be to, specialistai visada turėtų atmesti šlapimo pūslės ar prostatos vėžio diagnozę.

Pagrindinis medikamentinis gydymas ‒ antimuskarininiai medikamentai.Nemedikamentinis ‒ gyvenimo būdo keitimas, svorio mažinimas, žalingų įpročių atsisakymas, grįžtamojo ryšio formavimas, Kėgelio pratimai, fizioterapinės procedūros.

Gydymas turėtų būti individualus, atsižvelgiant į paciento amžių, gretutines ligas ir būkles. Visada gydymo nauda turi būti pasverta su rizika.

Vis dėlto, nepaisant mokslininkų ilgų tyrinėjimų ir eksperimentų, unikalaus vaisto, išgydančio DŠP, nėra. Gydymas yra ilgalaikis, individualus ir kompleksinis.

Reziumė


Literatūra1. Paul Abrams, Saad Khoury, Alan Wein. (Editors). Incontinence. 1 st. International Consultation

on Incontinence. June 28-July, 1998. Monaco. 2. Abrams P., Blaivas J. S., Stanton S. L. and Andersen J. T. Standardisation of terminology of lower

urinary tract function. The International Continence Society Committee of Standardisation of Terminology. Neurourology. Urodyn., 7:404, 1988.

3. Homma Y., Batista J., BauerS., Abrams P., Cardozo L, Khoury S., Wein A. et al.. Incontinence. 2nd. ed. Plymouth, UK: Health Publication Ltd, 2002. P. 317–372

4. Colli E, Artibani W, Goka J, Parazzini F, Wein A. Are urodynamic tests useful tools for the initial conservative management of non-neurogenic urinary incontinence? A review of the literatureeur Urol., 2003 Jan. 43(1):63-9.

5. Weidner AC, Myers ER, Visco AG, Cubdiff GW, Bump RC. Which women with stress incontinence require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynecol. 2001, 184:20-27.

6. Stef Stenado. Urinary Incintinence: Assessment and Management in family practice. American Academy of Family Phisicants, 2002.

7. Abrams P, Andersson K, Brubaker L, Cardozo L, Cottenden A, Denis L. Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and faecal incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. 3rd International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2005: 1589-1630.

8. Urinary Incontinence in Women. Bethesda, Md: National Kidney and Urologic Diseases Clearinghouse. NIH Publication No. 02-4132, May 2002.

9. Payne C K. Epidemiology, pathophysiology, and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder. Urology 1998; 51:3-10.

10. Abrams P, Blaivas JG, Stanton S et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology. Scand J Urology Nephrol 1988; 114:5-19.

11. Hampel C, Wienhold D, Benken C et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50:4-14.

12. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian epincont study. J Clin Epidemiol. 2000;53:1150-1157.

13. Hunskaar S., Lose G., Sykes D., Voss S.. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int. 2004;93:324-330.

14. Sandvik H., Hunskaar S., Vanvik A., Bratt H., Seim A., Hermstad R. Diagnostic classification of female urinary incontinence: an epidemiological survey corrected for validity. J Clin Epidemiol. 1995;48:339-343.

15. Bump RC, Norton PA, Zinner NR, Yalcin I. Mixed urinary incontinence in women with predominant stress urinary incontinence symptoms: urodynamic findings, incontinence severity measures, and Duloxetine treatment response. Obstet Gynecol. 2003;102:76-83.

16. Bump R, Norton P, Dmochowski R, Zinner N, Wulster-Radcliffe M, Yalcin I. Pure Stress urinary incontinence symptoms and stress-predominant mixed urinary symptoms: comparing symptom severity and response to treatment with Duloxetine. BJU Int l. Accepted For Publication.

17. Versi, E., Cordozo, L., Anand, D. and Cooper, D. : Symptoms in the analysis for the diagnosis of genuine stress incontinence. Br. J. Obstet, Gynaecol., 98:815, 1991.

18. Jackson, S. : The patient with an overactive bladder – symptoms and quality of life issues. Urology, 50: 18, 1997.

19. Martin JL, Williams KS, Sutton AJ, Abrams KR, Assassa RP. Systematic review and metaanalysis of methods of diagnostic assessment for urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2006 Oct 2.

20. Rovner ES, Wein AJ. Treatment options for stress urinary incontinence Rev Urol. 2004; 6 Suppl 3:S29-47.

21. Chapple CR., Artibani W., Cardozo LD. et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder symptom syndrome: current concepts and future prospects. BJU Int. 2005;95:335-340.

22. Lopez R, Smith P, Thering A. What are the indications for urodynamic testing in older adults with incontinence?Clinical inquiries: from the family practice inquiries network, Journal of family practice, Dec, 2002.

23. Fantyl JA., Newman DK., Colling J., Delancey J., Keeys C., Loughery R. et al. Public Health Service, Agency for health care policy and research, Rockville, Md. No. 2. 1996. Update Ahcpr Publication No. 96-0682.

24. Ouslander JG., Leach GE., Staskin D. R. Prospective evaluation of an assessment strategy for geriatric urinary incontinence. J Am Geriatr Soc 1989;37(8):70614.

25. Atlas of urodynamics. Edited by Blaivas J. And Chancellor M. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

26. Abrams, P. Urodynamics. London: Springer, 1997. 27. Urodynamics. Principles, practice and application. Edited by Mundy, A. R., Stephenson, T. P.

and Wein A. J., Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994. 28. Blaivas, J. G. Techniques of evaluation. In: Neurourology and urodynamics: principles and

practice. Eds Yalla, S. V., Mcguire, E. J., Elbadawi, A., Blaivas, J. G. Macmillen, New York, P. 155, 1988.

29. Ask, P. and Hok, B. : Pressure measurement techniques in urodynamic investigations. Neurourol. Urodyn., 9: 1, 1990.

30. Steers, W. D., Barret, D. M., and Wein, A. J. : Voiding dysfunction, diagnosis, classification and management. In: Gillenwater, J. Y., Grayhack, J. T., Howards, S. S., Ducket, J. W. : Adult and Paediatric Urology Ch. 26b P1220, 1996.

31. Blaivas, J. G., Romanzi, L. J., and Heritz, D. M. : Urinary incontinence; pathophysiology, evaluation, treatment. overview and non surgical management. In: Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr., Wein, A. J., Campbell‘S Urology. 7th Edition Ch30 1007, 1997.

32. Griffiths, D. J. :The pressure within a collapsed tube with special reference to urethral pressure. Phys. Med. Biol., 30: 951, 1985.

33. Brown, M. and Wickham, J. E. A. : The urethral pressure profile. Br. J. Urol. 41:211, 1969. 34. 34. Abrams, P. H., Martin, S. And Griffiths, D. J. : The measurement and interpretation of

urethral pressures obtained by the method of Brown and Wickham. Br. J. Urol. 50: 33, 1978. 35. Plevnik, S., Vrtacnik, P. and Janez, J. : Detection of fluid entry into the urethra by electric

impedance measurement: electric fluid bridge test. Clin. Phys. Physiol. Meas., 4: 309, 1983. 36. Barnes, D. G., Ralph, D., Lewis, C. A., Shaw. P. J. R. and Worth, P. H. L. : A Consumer‘S Guide to

comercially available urodynamic equipment. Br. J. Urol. 68: 138, 1991. 37. Blaivas, J. G., Appel, R. A., Fanti, J. A., Leach, G., Mcguire, E. J., Resnick, N. M., Raz, S. and

Wein, A. J. :Definition and classification of urinary incontinence. Recommendations of the Urodynamic Society. Neurourol. Urodyn., 16:149, 1997.

38. Thüroff, J. W., Bunke, B., Ebner, A., Faber, P., De Getter, P. Hannapel. J., Heidler, H., Madersbacher, H., Melchior, H., Shafer, W., Et Al. : Randomized Double Blind Multicenter Trial on treatment of frequency, urgency and incontinence related to detrusor hyperactivity: Oxybutynin versus Propantheline versus placebo, J. Urol. 145:813, 1991.

39. Andersen, J. R., Lose, G., Nørgaard, M., Stimpel, H. And Andersen, J. T. : Terodiline, Emepromium Bromide or placebo for treatment of female detrusor overactivity: a randomized, doubled – blind, cross – over Study. Br. J. Urol., 174: 1044, 1992.

40. Golomb, J., Lindner, A., Siegel, Y. and Korzack, D. : Variability and circadian changes in home uroflowmetry in patients with benign prostate hyperplasia compared to normal controls. J. Urol., 174:1044, 1992.

41. Fadin M, Beolchi S, Vendola N, Morandi C. The need for urodynamic tests. Minerva Ginecol. 1997 Jan-Feb;49(1-2):31-4.

42. Amundsen C, Lau M, English SF., Mcguire E J.. Do urinary symptoms correlate with urodynamic findings? J Urol. 1999 Jun;161(6):1871-4.

43. Christopher R.. Chapple. Advances in the diagnosis and management of the patient with overactive bladder/incontinence. September 13, 2005; Valid for credit through September 13, 2006

44. Deutchman M, Wulster-Radcliffe M. Stress urinary incontinence in women: diagnosis and


medical management. Med Genmed Ob/Gyn & Women’s Health, 2005;7(4):6245. Andersson KE., Appell R., Cardozo L et al; 3rd International consultation on incontinence.

Pharmacological treatment of urinary nncontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, Eds. Incontinence. Volume 2. Plymouth, Uk: Health Publication Ltd, 2005;809-855.

46. Blaivor JC. The bulbocavernosus reflex in urology. JUrol 126:197, 1981. 47. Diehl-Schmid J, Schulte-Overberg J, Hartman J et al. Extrapyramidal signs, primitive reflexes

and incontinence in fronto-temporal dementia. Eur J Neurol. 2007 Aug;14(8):860-4. 48. Bross S, Honeck P, Kwon ST et al. Correlation between motor function and lower urinary tract

dysfunction in patients with infantile cerebral palsy. Neurourol Urodyn. 2007;26(2):222-7. 49. Hohenfellner M, Pannek J, Botel U et al. Sacral bladder denervation for treatment of detrusor

hyperreflexia and autonomic dysreflexia. Urology. 2001 Jul;58(1):28-32. 50. Chapple C., Khullar V., Gabriel Z., Dooley Ja. The effects of antimuscarinic treatments in

overactive bladder: a systematic review and metaanalysis. Eur Urol. 2005;48:5-26. 51. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The standardisation of

terminology of lower urinary tract function: report for the standardisation sub-committee of the international continence society. Neurourology and Urodynamics 2002; 21:167-178.

52. Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003; 62(5 Suppl 2):28-37.

53. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts R, Thuroff J, Wein A. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU International 2001; 87:760-766.

54. Stewart W, Van Rooyen J, Cundiff G, Abrams P, Herzog A, Corey R et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the US. World J Urol 2003; 20:327-336.

55. Homma Y, Yamaguchi O, Hayashi K, Kakizaki Hea. Nation-wide epidemiologic survey on lower urinary tract symptoms in Japan. Proceedings of the International Continence Society (ICS), 33rd Annual Meeting, 2003. Abs 511.

56. Ayuso-Mateos JL, Vazquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P et al. Depressive disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. Br J Psychiatry 2001; 179:308-316.

57. Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD, LeBlanc K, Piancentini A, Stewart WF et al. Estimated economic costs of overactive bladder in the United States. Urology 2003; 61(6):1123-1128.

58. Lloyd A, Kelleher C, Anderson P, Zopp Z, Bridge S, Resch A. The cost and burden of illness of overactive bladder in 6 European countries. Presented at ICI 2004. 2004.

59. Kelleher CJ. Introduction to the Forum and Overview of Epidemiology. Presentation at 6th European Interactive Forum - Key Issues and New Concepts in Overactive Bladder. 2003.

60. Hilton P. Urinary incontinence during sexual intercourse: a common, but rarely volunteered, symptom. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95(4):377-381.

61. Lam GW, Foldspang A, Elving LB, Mommsen S. Social context, social abstention, and problem recognition correlated with adult female urinary incontinence. Dan Med Bull 1992; 39(6):565-570.

62. Clark A, Romm J. Effect of urinary incontinence on sexual activity in women. Reprod Med 1993; 38(9):679-683.

63. Coyne K, Masta l, Brewster J, Zyczynski T. The Impact of Overactive Bladder on Family Members. Neurology and urodynamics 2004;(5).

64. Komaroff AL, Fagioli LR, Doolittle TH, Gandek B, Gleit MA, Guerriero RT et al. Health status in patients with chronic fatigue syndrome and in general population and disease comparison groups. Am J Med 1996; 101(3):281-290.

65. Cardozo L, Abrams P, Khoury S, Wein AJ. 2nd International Consultation on Incontinence. 2nd Edition ed. 2002.

66. van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U, Zinner N, Wein A. Tolterodine once-daily: superior efficacy and tolerability in the treatment of the overactive bladder. Urology 2001; 57(3):414-421.

67. Kreder K, Mayne C, Jonas U. Long-term safety, tolerability and efficacy of extended-release tolterodine in the treatment of overactive bladder. Eur Urol 2002; 41(6):588-595.

68. Heron Evidence Development. Evidence Review and Gap Analysis for Tolterodine. Technical Report for Pfizer Inc. 2003.

69. Izuba M, white TJ, Chang EY. Prevalence and cost analysis of overactive bladder in a managed care organization. Abstract from professional poster presentation at AMCP Educational Conference. 2001.

70. Tomera K, Coyne K, Matza L, Corey R. How responsive is Overactive Bladder questionnaire (OAB-q) to changes in urgency, frequency, and incontinence? Presented at the International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research May 2002, Arlington, VA, USA. 2002.

71. Kreder K, Pleil A, Reese P. Effects of long-term tolterodine treatment on social and psychological aspects of health-related quality of life in overactive bladder patients. American Urological Association, May 2002. Orlando, Florida, USA. 2002.

72. Pleil A, Keech M, Allen LE, Reese R. The health-related quality of life (HRQOL) impact of the symptoms of nocturia in patients with overactive bladder. Neurourology and Urodynamics 2003; 22(5):Abstract 22.

73. Brubaker L, Guan Z, Wang JT, Bavendam T. Improvement in Urgency Perception After Tolterodine Treatment Is Associated With Patient Satisfaction With Treatment. Neurourology and Urodynamics 2004;(5).

74. Chapple CR, Hill S, Corey R, Bentkover JD, Kurth H. Tolterodine: the cost-effective choice for treating unstable bladder in the UK. Poster presented at ICS. Neurourology and Urodynamics 2000; 20(4):Abstract 33.

75. Noe L, Becker R, Williamson T, Chen D. A pharmacoeconomic model comparing two long-acting treatments for overactive bladder. J Manag Care Pharm 2002; 8(5):343-352.

76. Bailey KL, Torigoe Y, Zhou S, Mo LS, Flewelling SL. Overactive bladder cost of illness: Analysis of Medi-Cal claims. Value in Health 2000; 3(2):139-140.

77. Dias J, Carvalho H. The economic impact of tolterodine in Portugal. Presented at ISPOR’s Second Annual European Conference. Edinburgh, Scotland. November, 1999 [Abstract]. 1999.

78. Diokno AC, Chancellor MB, Mitcheston D, et al. Tolterodine (Detrol) improves incontinence and nocturia in urologist based study. J Urology 1999; 161(Suppl 4):987.

79. Kelleher CJ, Anderson P, Dooley JA, Zlateva G. The Cost-Effectiveness of Tolterodine in the Management of Overactive Bladder in the United Kingdom [Abstract]. Value in Health. 2004.

80. Anderson P, Resch A, Dooley JA, Bruggenjurgen B, Zlateva G. The Cost-Effectiveness of Extended Release Tolterodine in the Management of Overactive Bladder in Germany and the United Kingdom. Value in Health 2004.

81. Keam SJ, Perry CM. Management of overactive bladder. Defining the role of extended-release tolterodine. Disease Management and Health Outcomes 2004; 12(1).

82. Milsom I, Stewart W, Thuroff J. The prevalence of overactive bladder. Am J Manag Care 2000; 6(11):S565-S573.

83. Dallosso H, McGrother CW, Matthews R, Donaldson M. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU International 2003; 92:69-77.

84. Hunskaar S, Arnold E, Burgio K, Diokno A, Herzog A, Mallett V. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J 2000; 11:310-311.

85. Minassian V, Drutz H, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gyn Ob 2003; 82:327-338.

86. Rortveit G, Daltveit A, Hannestad Y, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or c-section. NEJM 2003; 348(10):900-907.

87. Thuroff J. OAB evidence from the urologist’s perspective. Eur Urol Suppl 2003; 2:10-15. 88. O’Loughin JL, Robitaille Y, Bovin JF. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls

among the community dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993; 137:342-354. 89. Capezuti E, Talerico KA, Cochran I, Becker H, Strumpf N, Evans L. Individualized interventions

to prevent bed-related falls and reduce siderail use. J Gerontol Nurs 1999; 25(11):26-34. 90. Freeman R, Bridge S, Dooley JA. Falls and Overactive bladder: the need for a prevention

strategy. presented at ISPE August 2004. 91. Brown JS, Vittinghoff E, Wyman JF, Stone KL, Nevitt MC, Ensrud KE et al. Urinary incontinence:


does it increase risk for falls and fractures? J Am Geriatr Soc 2000; 48(7):721-725. 92. Brown JS, McGhan W, Chokrovery S. Comorbidities associated with overactive bladder.

American Journal of Managed Care 2000; 6(Suppl 11):574-579. 93. Luukinen H, Koski K, Kivela SL, Laippala P. Social status, life changes, housing conditions,

health, functional abilities and life-style as risk factors for recurrent falls among the home-dwelling elderly. Public Health 1996; 110:115-118.

94. Tromp AM, Pluijm SM, Smit JH, Deeg DJ, Bouter LM, Lips P. Fall-risk screening test: a prospective study on predictors for falls in community-dwelling elderly. J Clin Epidemiol 2001; 54(8):837-844.

95. Tinetti ME, Inouye SK, Gill TM, Doucette JT. Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence. Unifying the approach to geriatric syndromes. JAMA 1995; 273(17):1348-1353.

96. Mayo NE, Korner-Bitensky N, Becker R, Georges P. Predicting falls among patients in a rehabilitation hospital. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1989; 68:139-146.

97. Stevenson B, Mills EM, Welin L, Beal KG. Falls risk factors in an acute-care setting: a retrospective study. Can J Nurs Res 1998; 30(1):97-111.

98. Tutuarima JA, van der Meulen JH, de Haan RJ, van Straten A, Limburg M. Risk factors for falls of hospitalized stroke patients. Stroke 1997; 28(2):297-301.

99. Johansson C, Molander U, Milsom I, Ekelund P. Association between urinary incontinence and urinary tract infections, and fractures in postmenopausal women. Maturitas 1996; 23:265-271.

100. Marinkovic SP, Gillen Lm, Stanton SL. Managing nocturia. BMJ 2004; 328:1063-1066. 101. Gentili A, Weiner D, Kuchibhatla M, Edinger J. Factors that disturb sleep in nursing home

residents. Aging Clin Exp Res 1997; 9:207-213. 102. Zorn BH, Montgomery H, Pieper K, Gray M, Steers WD. Urinary incontinence and depression.

J Urology 1999; 102:82-84. 103. Milsom I, Irwin D, Abrams P, Cardozo L, Thuroff R, Roberts RG et al. Impact of overactive

bladder symptoms on employment, symptom perception and emotional well being in 6 European countries. Poster presented at 3rd International Consultation on Incontinence, Monaco. 2004.

104. Zhou Z, Jensen G, Barr C, Torigoe Y. Antidepressant Use and Treatment of Overactive Bladder Disorder. J Urology 2001; 13(12):7-16.

105. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thuroff J. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50(suppl 6A):4-14.

106. Burgio K, Matthews K, Engel B. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women. J Urology 1991; 146:1255-1259.

107. Dolan L, Casson K, McDonald P, Ashe R. Urinary incontinence in Northern Ireland: a prevalence study. Br J Urol Int 1999; 83:760-766.

108. Ju CC, Swan LK, Merriman A, Choon TE, viegas O. Urinary incontinence among the elderly people of Singapore. Age Ageing 1991; 20:262-266.

109. Lagace EA, Hansen W, Hickner JM. Prevalence and severity of urinary incontinence in ambulatory adults: an UPRNet study. Journal of Family Practice 1993; 36:610-614.

110. Lara C, Nacey J. Ethnic differences between Maori Pacific Island and European New Zealand women in prevalence and attitudes to urinary incontinence. N Z Med J 1994; 107:374-376.

111. Lionis C, vlachonikolis L, Bathianaki M, Daskalopoulos G, Anifantaki S, Cranidis A. Urinary incontinence, the hidden health problem of Cretan women: report from a primary care survey in Greece. women Health 2000; 31:59-66.

112. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, Riphagen F. Urinary incontinence in women from 35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 43(3):229-234.

113. Roberts R, Jacobsen S, Rhodes T, Reilly W, Girman C, Talley N. Urinary incontinence in a community-based cohort: prevalence an dhealthcare-seeking. J Am Geriatr Soc 1998; 46:467-472.

114. Schulman C, Claes H, Matthijs J. Urinary incontinence in Belgium: a population-based

epidemiological survey. Eur Urol 1997; 32:315-320. 115. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence of urinary incontinence. Br Med J

1980; 281:1243-1245. 116. Ueda T, Tamaki M, Kageyama S, Yoshimura N, Yoshida O. Urinary incontinence among

community-dwelling people aged 40 years or older in Japan: prevalence, risk factors, knowledge and self-perception. International Journal of Urology 2000; 7:95-103.

117. Vinker S, Kaplan B, Nakar S, Samuels G, Shapira G, Kitai E. Urinincary incontinence in women: prevalence, characteristics and effect on quality of life. A primary care clinic study. Isr Med Assoc J 2001; 3:663-666.

118. Yarnell JW, Voyle GJ, Richards CJ, Stephenson TP. The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J Epidemiol Commun Health 1981; 35:71-74.

119. Garnett S, Abrams P. The natural history of the overactive bladder and detrusor overactivity. A review of the evidence regarding the long-term outcome of the overactive bladder. J Urology 2003; 169:S43-S48.

120. Diokno A. Incidence and Prevalence of Stres Urinary Incontinence. Advanced Studies in Medicine 2003; 3(8E):S824-S828.

121. Moller LA, Lose G, Jorgensen T. Incidence and remission rates of lower urinary tract symptoms at one year in women aged 40-60: longitudinal study. BMJ 2000; 320:1429.

122. Nygaard IE, Lemke JH. Urinary incontinence in rural older women: Prevalence, incidence and remission. J Am Geriatr Soc 1996; 44:1049-1054.

123. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Two-year incidence, remission and change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990; 45:M67-M74.

124. Campbell A, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis. Age Ageing 1985; 14:65-70.

125. Parreira VF, Jounieaux V, Delguste P, Aubert G, Dury M, Rodenstein DO. Determinants of effective ventilation during nasal intermittent positive pressure ventilation. Eur Respir J 1997; 10(9):1975-1982.

126. Asthma Insights and Reality in Europe. http://www. asthma. ac. psiweb. com/index. html. 1999.

127. International Diabetes Federation. http://www. idf. org/home/ 128. International Osteoporosis Foundation. http://www. osteofound. org/activities/eu_summary_

report. html 129. World Health Organisation. http://www. who. it/msa/mnh/ems/ratesold/dementia. htm. 130. Wein AJ, Rovner ES. The overactive bladder: an overview for primary care health providers.

Int J Fertil 1999; 44:56-66. 131. Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, Boutin JM, Bertrand P, Lanson Y. Prevalence and risk factors of

urinary incontinence in young and middle-aged women. BJU International 2002; 89:61-66. 132. Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, Keech M, Hobbs FD, Fourcade R et al. The prevalence of male

urinary incontinence in four centres: the UREPIK study. BJU Int 2003; 92(9):943-947. 133. Bayer H. Urinary incontinence in women and pregnancy. Zentralblatt Gyn 1963; 84:732-740. 134. Parazzini F, Lavezzari M, Artibani W. Prevalence of overactive bladder and urinary incontinence.

The Journal of Family Practice 2002; 51(12):1072-1075. 135. Bortolotti A, Bernardini B, Colli E, Di Benedetto P, Nacci GG, Landon M et al. Prevalence and

risk factors for urinary incontinence in Italy. European Urology 2000; 37:30-35. 136. Siracusano S, Pregazzi R, d’Aloia G, Sartore A, Di Benedetto P, Pecorari V et al. Prevalence of

urinary incontinence in young and middle-aged women in an Italian urban area. European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology 2003; 107:201-204.

137. Van der Vaart CH, de Leeuw JRJ, Roovers JPWR, Heintz APM. The effect of urinary incontinence and overactive bladder symptoms on quality of life in young women. BJU International 2002; 90:544-549.

138. Nieto-Blanco E, Camacho Perez J, Davila Alvarez V, Ledo Garcia MP, Moriano Bejar P, Perez Lorente M et al. Epidemiology and impact of urinary incontinence in women between 40 and 65 in a health area of Madrid. [Article in Spanish]. Atencion Primaria 2003; 32(7):410-414.


139. Simeonova Z, Milsom I, Kullendorff AM, Molander U, Bengtsson C. The prevalence of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:546-551.

140. Engstrom G, Walker-Engstrom ML, Loof L, Leppert J. Prevalence of three lower urinary tract symptoms in men - a population-based study. Family Practice 2003; 20(1):7-10.

141. Kuh D, Cardozo L, Hardy R. Urinary incontinence in middle-aged women: childhood enuresis and other lifetime risk factors in a British prospective cohort. J Epidemiol Community Health 1999; 53:453-458.

142. Lapitan MC, Chye PL. The epidemiology of overactive bladder among females in Asia: a questionnaire survey. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12(4):226-231.

143. Brieger GM, Chung TKH. The prevalence of urinary dysfunction in Hong Kong Chinese women. Obstetrics and Gynecology 1996; 88(6):1041-1044.

144. DiModica L. Urinary Incontinence. Mosaic Study # 28. Decision Resources, Inc, 2001. 145. Lee JZ, Park NC, Chung MK. The epidemiologic study of the urinary incontinence in community

dwelling women over 50 years in the southern rustic region of Korea) ICS Tampere 2000 poster presentation. 2000.

146. Chen GD, Hu SW, Chen YC, Lin LY. Prevalence and correlation of urinary incontinence and overactive bladder in Taiwanese women. Neurology and urodynamics 2003; 22:109-117.

147. Calvert N, Dooley JA, Irwin DE, Kopp Z. Overactive Bladder: An Under-estimated and Growing Disease Burden. [Abstract]. Value in Health. 2004.

148. Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellstrom D. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990; 12(1):51-60.

149. Rovner ES, Wein AJ. Incidence and prevalence of overactive bladder. Curr Urology Rep 2002; 3:434-438.

150. Benchekroun A, el Alj HA, el Sayegh H, Lazrak M, Benslimane L, Belahnech Z et al. [Neurogenic bladder: report of 73 cases]. Ann Urol (Paris) 2003; 37(5):284-287.

151. Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE. Multiple sclerosis and the urologist. J Urol 1999; 161(3):743-757.

152. McGee R, Makinson T, Williams S, Simpson A, Silva PA. A longitudinal study of enuresis from five to nine years. Aust Paediatr J 1984; 20(1):39-42.

153. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: an 8-year longitudinal study. Pediatrics 1986; 78(5):884-890.

154. Feehan M, McGee R, Stanton W, Silva PA. A 6 year follow-up of childhood enuresis: prevalence in adolescence and consequences for mental health. J Paediatr Child Health 1990; 26(2):75-79.

155. Hellstrom AL, Hanson E, Hansson S, Hjalmas K, Jodal U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990; 149(6):434-437.

156. Swithinbank LV, Carr JC, Abrams PH. Longitudinal study of urinary symptoms in children. Longitudinal study of urinary symptoms and incontinence in local schoolchildren. Scand J Urol Nephrol Suppl 1994; 163:67-73.

157. Bower WF, Moore KH, Shepherd RB, Adams RD. The epidemiology of childhood enuresis in Australia. Br J Urol 1996; 78(4):602-606.

158. Watanabe H, Kawauchi A. Nocturnal enuresis: social aspects and treatment perspectives in Japan. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 1994., 163:29-38.

159. Aniulienė, Rosita. Analysis of TVT operation at the clinic of obstetrics and gynaecology at Kaunas University of Medicine / R. Aniuliene // BJOG - British journal of obstetrics and gynaecology : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 7th International Meeting 2008 : 17-20 September 2008, Montréal, Canada. Joint meeting with The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada and The American College of Obstetricians and Gynecologists : abstract book / editor-in-chief Philip J Steer. Abstracts of the. Oxford : Blackwell Science. (Poster Presentations). ISSN 1470-0328. 2008, vol. 115, supll. 1, p. 215-216, no. P5. 9. Prieiga per internetą: <http://www3. interscience. wiley. com/cgi-bin/fulltext/121391814/PDFSTART>.

160. Aniulienė Rosita. Dirglioji šlapimo pūslė - dažna moterų problema / Rosita Aniulienė // Lietuvos gydytojo žurnalas. Kaunas : UAB “Medicinos spaudos namai”. (Dirglioji įšlapimo pūslė). ISSN 1648-3154. 2008, Nr. 4, p. 22-23.

161. Railaitė, Dalia Regina; Kiesylytė, Jūratė Monika; Jakubčionytė, Rita; Verkauskas, Gilvydas; Vaitkienė, Daiva; Kajėnas, Skirmantas; Kliučinskas, Mindaugas; Nadišauskienė, Rūta Jolanta; Butylkina, Marija; Varanavičienė, Nijolė; Aniulienė, Rosita; Koženiauskas, Valdas. Ginekologija ir akušerija ; Ginekologija : Kauno medicinos universiteto vadovėlio “Ginekologija ir akušerija” 3 dalis / sudarė R. Nadišauskienė ; [autoriai: Dalia Regina Railaitė, Jūratė Monika Kiesylytė, Rita Jakubčionytė, Gilvydas Verkauskas, Daiva Vaitkienė, Skirmantas Kajėnas, Mindaugas Kliučinskas, Rūta Nadišauskienė, Marija Butylkina, Nijolė Varanavičienė, Rosita Aniulienė, Valdas Koženiauskas]. 2-asis patais. ir papild. leid. Kaunas : Vitae Litera, 2008. 99 p. : iliustr. ISBN 9789955686835.

162. Aniulienė, Rosita. Moterų šlapimo nelaikymui gydyti - kompensuojamieji vaistai : [pokalbis su KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos Moterų konsultacijos vadove doc. Rosita Aniuliene / kalbino Natalija Voronaja] // Gydymo menas : Mėnesinis leidinys Lietuvos medikams ir farmacininkams. Kaunas : Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra. (Šeimos gydytojo praktika). ISSN 1392-527X. 2008, Nr. 10(157), p. 35-36.

163. Aniulienė, Rosita. Outcomes of transobturator tension-free vaginal (inside–outside) tape (TVT-O) procedure in Kaunas University Hospital / R. Aniuliene // BJOG - British journal of obstetrics and gynaecology : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 7th International Meeting 2008 : 17-20 September 2008, Montréal, Canada. Joint meeting with The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada and The American College of Obstetricians and Gynecologists : abstract book / editor-in-chief Philip J Steer. Abstracts of the. Oxford : Blackwell Science. (Poster Presentations). ISSN 1470-0328. 2008, vol. 115, supll. 1, p. 230, no. P5. 52. Prieiga per internetą: <http://www3. interscience. wiley. com/cgi-bin/fulltext/121391814/PDFSTART>.

164. Barilienė, Sonata; Nadišauskienė, Rūta Jolanta; Railaitė, Dalia Regina; Bagušytė, Laima; Aniulienė, Rosita; Rastenytė, Daiva; Minkauskienė, Meilė; Koženiauskas, Valdas; Mačiulaitis, Romaldas; Biržietis, Tomas. Uroginekologija : Kauno medicinos universiteto vadovėlio “Ginekologija ir akušerija” VI dalis / sudarė Rūta Nadišauskienė ; [autoriai: Sonata Barilienė, Rūta Nadišauskienė, Dalia Regina Railaitė, Laima Bagušytė, Rosita Aniulienė, Daiva Rastenytė, Meilė Minkauskienė, Valdas Koženiauskas, Romaldas Mačiulaitis, Tomas Biržietis] ; [recenzentai: Valdemaras Kruminis, Mindaugas Jievaltas]. Kaunas : UAB “Vitae Litera”, 2008. 100 p. : pav. ISBN 9789955920496.

165. Barilienė, Sonata; Nadišauskienė, Rūta Jolanta; Aniulienė, Rosita; Nedzelskienė, Irena. Šlapimo nelaikymo sąsajos su moterų gyvenimo kokybe = The links between women urinary incontinence and quality of life // Lietuvos akušerija ir ginekologija = Lithuanian obstetrics & gynecology : ketvirtinis žurnalas akušeriams-ginekologams, neonatologams, akušerėms. Kaunas : Vitae litera. (Moksliniai darbai). ISSN 1392-5091. 2008, t. 11, Nr. 1, p. 22-30.

166. Aniulienė, Rosita [Aniuliene, Rosita]; Barilienė, Sonata [Bariliene, Sonata]. Analysis of TVT operation at the clinic of obstetrics and gynaecology at Kaunas university of medicine (Lithuania) / Rosita Aniuliene, Sonata Bariliene // AOCOG2007: Golden Jubilee of Federation. The XXth Asian and Oceanic congress of obstetrics and gynaecology “New tide in obstetrics and gynecology” : program and abstracts : September 21 to 25, 2007, Tokyo, Japan. Tokyo, 2007. (Oral presentations). p. 187, abstract no. O3D-5.

167. Barilienė, Sonata; Nadišauskienė, Rūta Jolanta; Aniulienė, Rosita. Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas ir rizikos veiksnių įtaka // Lietuvos akušerija ir ginekologija=Lithuanian obstetrics & gynecology : VIII Lietuvos akušerių ginekologų suvažiavimas=VIII Lithuanian congress of obstetricians gynecologists : 2007 09 21-22, Panevėžys, Lietuva. Kaunas : Vitae litera. ISSN 1392-5091. 2007, t. 10, Nr. 3, p. 272, tezės Nr. S42.

168. Barilienė, Sonata; Nadišauskienė, Rūta Jolanta; Aniulienė, Rosita. Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas. Sisteminė literatūros apžvalga = Prevalence of women urinary incontinence in the past decade. Survey of the literature // Lietuvos akušerija ir ginekologija = Lithuanian obstetrics & gynecology : ketvirtinis žurnalas akušeriams-ginekologams, neonatologams, akušerėms. Kaunas : Vitae litera. (Moksliniai darbai). ISSN 1392-5091. 2007, t. 10, Nr. 1, p. 10-16. Prieiga per internetą: <http://www. bpg. lt/lagstr. php?id=110>.

169. Barilienė, Sonata; Nadišauskienė, Rūta Jolanta; Aniulienė, Rosita; Nedzelskienė, Irena. Moterų šlapimo nelaikymo rizikos veiksniai ir paplitimas = Prevalence and risk factors of women urinary incontinence // Lietuvos akušerija ir ginekologija = Lithuanian obstetrics & gynecology : ketvirtinis žurnalas akušeriams-ginekologams, neonatologams, akušerėms. Kaunas : Vitae


litera. (Moksliniai straipsniai). ISSN 1392-5091. 2007, t. 10, Nr. 4, p. 320-329. 170. Aniulienė, Rosita [Aniuliene, Rosita]; Barilienė, Sonata [Bariliene, Sonata]. Outcomes of

transobturator tension-free vaginal (Inside-Outside) tape (Tvt-O) procedure in Kaunas University Hospital / Rosita Aniuliene, Sonata Bariliene // AOCOG2007: Golden Jubilee of Federation. The XXth Asian and Oceanic congress of obstetrics and gynaecology “New tide in obstetrics and gynecology” : program and abstracts : September 21 to 25, 2007, Tokyo, Japan. Tokyo, 2007. (Oral presentations). p. 295, abstract no. P2-163.

171. Aniulienė, Rosita; Barilienė, Sonata. TVT operacijų analizė Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje // Lietuvos akušerija ir ginekologija=Lithuanian obstetrics & gynecology : VIII Lietuvos akušerių ginekologų suvažiavimas=VIII Lithuanian congress of obstetricians gynecologists : 2007 09 21-22, Panevėžys, Lietuva. Kaunas : Vitae litera. ISSN 1392-5091. 2007, t. 10, Nr. 3, p. 271-272, tezės Nr. S40.

172. Aniulienė, Rosita; Barilienė, Sonata. TVT-O operacijų rezultatai Kauno medicinos universiteto akušerijos ir ginekologijos klinikoje // Lietuvos akušerija ir ginekologija=Lithuanian obstetrics & gynecology : VIII Lietuvos akušerių ginekologų suvažiavimas=VIII Lithuanian congress of obstetricians gynecologists : 2007 09 21-22, Panevėžys, Lietuva. Kaunas : Vitae litera. ISSN 1392-5091. 2007, t. 10, Nr. 3, p. 271, tezės Nr. S37.

173. Barilienė, Sonata; Aniulienė, Rosita. Šlapimo nelaikymo, kurį sukelia fizinis krūvis, chirurginio gydymo šiuolaikinės metodikos // Medicina. (Tęstinės medicinos studijos). ISSN 1010-660X. 2007, t. 43, Nr. 8, p. 671-675. Prieiga per internetą: <http://medicina. kmu. lt/0708/0708-11l. pdf>.

174. Aukštakalnienė, Asta; Kiesylytė, Jūratė Monika; Grincevičiūtė, Rita; Stankevičius, Heraldas; Vaitkienė, Daiva; Kliučinskas, Mindaugas; Kajėnas, Skirmantas; Kruminis, Valdemaras; Jakubčionytė, Rita; Tvarijonavičienė, Eglė; Railaitė, Dalia Regina; Ruibytė, Laima; Alseikienė, Zita; Mainelytė, Inga; Mazaliauskienė, Ramunė; Aniulienė, Rosita; Rimienė, Jolita; Butylkina, Marija; Koženiauskas, Valdas. Moters ligos ir sveikata / [kn. str. autoriai: Asta Aukštakalnienė, Jūratė Kiesylytė, Rita Grincevičiūtė, Heraldas Stankevičius, Daiva Vaitkienė, Mindaugas Kliučinskas, Skirmantas Kajėnas, Valdemaras Krūminis, Rita Jakubčionytė, Eglė Tvarijonavičienė, Dalia Railaitė, Laima Ruibytė, Zita Alseikienė, Inga Mainelytė, Ramunė Mazaliauskienė, Rosita Aniulienė, J. Rimienė, Marija Butylkina, Valdas Koženiauskas] ; [sudarė Daiva Vaitkienė ; redagavo Asta Aukštakalnienė]. Kaunas : Dalios dizainas : Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra, 2006. 142 p. : iliustr. ISBN 9955478063.

175. Aniulienė, Rosita. Moterų šlapimo nelaikymas / Rosita Aniulienė // Farmakoterapija. Apžvalgos ir aktualijos. ISSN 1648-6838. 2006, Nr. 2, p. 57-59.

176. Aniulienė, Rosita; Barilienė, Sonata. Naujos šlapimo nelaikymo chirurginės korekcijos analizė Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje // Medicina. (Klinikiniai tyrimai). ISSN 1010-660X. 2006, t. 42, Nr. 9, p. 725-731. Prieiga per internetą: <http://medicina. kmu. lt/0609/0609-05l. pdf>.

177. Aniulienė, Rosita; Rimaitis, Kęstutis. TVT obturacinė sistema - apsauga nuo šlapimo nelaikymo // Lietuvos akušerija ir ginekologija= Lithuanian obstetrics & gynecology : ketvirtinis žurnalas akušeriams-ginekologams, neonatologams, akušerėms. Kaunas : Vitae litera. (Klinikinė praktika). ISSN 1392-5091. 2006, t. 9, Nr. 2, p. 146-147.

178. Aniulienė, Rosita. Šlapimo nelaikymas / Rosita Aniulienė // Gydymo menas: metų knyga : Mėnesinis leidinys Lietuvos medikams ir farmacininkams. Kaunas : Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra. (Urogenitalinės ligos). ISSN 1392-527X. 2006, Nr. 1(124), p. 141-143. Prieiga per internetą: <http://www. medicine. lt/leidiniai/gm/default. asp?metai=2006&numeris=1>.

179. Aniulienė, Rosita. Šlapimo nelaikymas šeimos gydytojo praktikoje // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas : Lietuvos bendrosios praktikos gydytojų kolegija. (Šeimos gydytojo studijos). ISSN 1392-3218. 2006, t. 10, Nr. 5, p. 353-357. Prieiga per internetą: <http://www. bpg. lt/lbpg. php>.

180. Aniulienė, Rosita. Five years experience of TVT procedure in Kaunas University Hospital of Lithuania / R. Aniuliene // The 1st Beijing International Conference on Obstetrics and Gynecology : abstracts : October 7-10, 2005, Beijing, China. Beijing, 2005. p. 80-81.

181. Aniulienė, Rosita; Virbickaitė-Kondrat, Indrė. Urodinaminių tyrimų reikšmė diagnozuojant ir gydant šlapimo nelaikymą / Rosita Aniulienė, Indrė Virbickaitė-Kondrat // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas : Lietuvos bendrosios praktikos gydytojų kolegija. (Profesinio tobulėjimo

studijos). ISSN 1392-3218. 2005, t. 9, Nr. 12, p. 836-839. 182. Nadišauskienė, Rūta Jolanta; Railaitė, Dalia Regina; Kiesylytė, Jūratė Monika; Jakubčionytė,

Rita; Verkauskas, Gilvydas; Vaitkienė, Daiva; Kajėnas, Skirmantas; Kliučinskas, Mindaugas; Butylkina, Marija; Varanavičienė, Nijolė; Aniulienė, Rosita; Koženiauskas, Valdas. Ginekologija : Kauno medicinos universiteto vadovėlio Ginekologija ir akušerija III dalis / sudarė: R. Nadišauskienė; autoriai: D. R. Railaitė, J. M. Kiesylytė, R. Jakubčionytė, G. Verkauskas, D. Vaitkienė, S. Kajėnas, M. Kliučinskas, R. Nadišauskienė, M. Butylkina, N. Varanavičienė, R. Aniulienė, V. Koženiauskas. Kaunas : UAB “Vitae Litera”, 2004. 104 p. : iliustr. ISBN 9955959630.

183. Aniulienė, Rosita; Koženiauskas, Valdas; Barilienė, Sonata. KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliktų naujų šlapimo nelaikymo chirurginių korekcijų - TVT operacijų analizė / R. Aniulienė, V. Koženiauskas, S. Barilienė // Lietuvos akušerija ir ginekologija = Lithuanian obstetrics & gynecology : VII Lietuvos akušerių ginekologų suvažiavimas = VII Lithuanian congress of obstetricians gynecologists : 2004-09-16-18, Klaipėda, Lietuva. Kaunas : Vitae litera. (Posėdis). ISSN 1392-5091. 2004, t. 7, Nr. 3, P44, p. 209.

184. Aniulienė, Rosita. Moterų šlapimo nelaikymas / Rosita Aniulienė // Sveikata. Vilnius : UAB “Sveikata”. (Specialistų patarimai). ISSN 1392-4907. 2004, Nr. 12, p. 15-16.

185. Aniulienė, Rosita; Koženiauskas, Valdas. TVT procedure in Kaunas University Hospital: results, outcomes, complications : abstrak / R. Aniuliene, V. Kozeniauskas // Majalah obstetri dan ginekologi Indonesia : Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) XIV: abstrak, Bandung, 11-15 Juli 2004. Bandung. (Video Session I - Bidadari). ISSN 0303-7924. 2004, vol. 28, supl. 1, Juli, p. 18.

186. Aniulienė, Rosita. XIV Indonezijos akušerių-ginekologų kongresas Bandunge / Rosita Aniulienė // Lietuvos akušerija ir ginekologija = Lithuanian obstetrics & gynecology : ketvirtinis žurnalas akušeriams-ginekologams, neonatologams, akušerėms. Kaunas : Vitae litera. (Informacija). ISSN 1392-5091. 2004, t. 7, Nr. 4, p. 327-328.

187. Aniulienė, Rosita. Šlapimo nelaikymas / Rosita Aniulienė // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. Kaunas : Vitae Litera. ISSN 1392-3218. 2004, t. 8, Nr. 9, p. 620-622.

188. Aniulienė, Rosita; Šeflerytė, Vilma; Grušelionytė-Varžgalienė, Laima. Moterų įtampos šlapimo nelaikymo chirurginis gydymas. Literatūros apžvalga ir KMUK Ginekologijos skyriaus 5 metų duomenys (1998—2001 m. ) / Rosita Aniulienė, Vilma Šeflerytė, Laima Grušelionytė-Varžgalienė // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. Kaunas : Vitae Litera. (Šeimos gydytojo studijos). ISSN 1392-3218. 2003, t. 7, Nr. 11, p. 727-730.

189. Aniulienė, Rosita; Barilienė, Sonata; Koženiauskas, Valdas. TVT procedure in Kaunas university hospital: results, outcomes, complications / R. Aniuliene, S. Bariliene, V. Kozeniauskas // International journal of gynecology and obstetrics : XVII FIGO World congress, book of abstracts, November 2-7, 2003, Santiago, Chile. Santiago. ISSN 0020-7292. 2003, vol. 83, suppl. No. 3, abstract N FC4. 5. 2, p. 30.

190. Koženiauskas, Valdas; Barilienė, Sonata; Aniulienė, Rosita. Dirgliosios šlapimo pūslės sindromas = Overactive bladder / Valdas Koženiauskas, Sonata Barilienė, Rosita Aniulienė // Lietuvos akušerija ir ginekologija. (Profesinio tobulėjimo studijos ir moksliniai darbai). ISSN 1392-5091. 2002, t. 5, Nr. 2, p. 128-134. Prieiga per internetą: <http://www. bpg. lt/lagstr. php?id=30&PHPSESSID=4bf7088e3d4c42e4ee6f214314b49c1f>.

191. Aniulienė, Rosita. Moterų šlapimo nelaikymas / Rosita Aniulienė // Gydymo menas. Kaunas : Sveikatingumo ir medicinos reklamos centras. (Gydytojui praktikui). ISSN 1392-527X. 2002, Nr. 4 (80), p. 36-39.

192. Aniulienė, Rosita. Šlapimo nelaikymo konservatyvaus ir operacinio gydymo aktualijos / Rosita Aniulienė // Aktualūs ambulatorinės chirurgijos bei ginekologijos klausimai : pirmojo Lietuvos ambulatorinės chirurgijos suvažiavimo medžiaga. Vilnius : VU leidykla, 2002. ISBN 9986194814. p. 36a - 36b.

193. Aniulienė, Rosita; Koženiauskas, Valdas. “TVT” - first steps in Lithuania / Aniulienė R, Koženiauskas V // Acta medica Lituanica : Trečiasis Baltijos chirurgų asociacijos kongresas : 2001 m. gegužės 24-25 d, Vilnius, Lietuva. ISSN 1392-0138. 2001, suppl. 7, p. 137, abstract no. 97.

194. Aniulienė, Rosita. TVT-naujas operacinis moterų šlapimo nelaikymo koregavimo būdai: (Pirmieji žingsniai Lietuvoje) / R. Aniulienė // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. Kaunas


: Vitae Litera. (Klinikiniai tyrimai). ISSN 1392-3218. 2001, t. 5, Nr. 4, p. 380. 195. Aniulienė, Rosita; Koženiauskas, Valdas. TVT-pirmieji žingsniai Kauno medicinos universiteto

klinikose / R. Aniulienė, V. Koženiauskas // Lietuvos akušerija ir ginekologija : Effective perinatal care in European region : LSOG workshop=LAGD VI suvažiavimo satelitinis simpoziumas, 2001 09 04-07, Kaunas-Panevėžys-Vilnius. (Stendiniai pranešimai). ISSN 1392-5091. 2001, t. 4, Nr. 3, S56, p. 280.

196. Jaskovikienė, Vilma; Aniulienė, Rosita. Šlapimo nelaikymas / V. Jaskovikienė, R. Aniulienė // Gydymo menas. Kaunas : Sveikatingumo ir medicinos reklamos centras. ((Informacija pacientui ir artimiesiems)). ISSN 1392-527X. 2001, Nr. 11 (74), p. 45.

197. Collet JP, Simore MF, Cochat P. [Prevalence of nocturnal enuresis in school-age children]. Pediatrie 1993; 48(10):701-704.

198. Jarvelin MR, Vikevainen-Tervonen L, Moilanen I, Huttunen NP. Enuresis in seven-year-old children. Acta Paediatr Scand 1988; 77(1):148-153.

199. Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate. Study of 1129 enuretis. Arch Dis Child 1974; 49(4):259-263.

200. Foldspang A, Mommsen S. Adult female urinary incontinence and childhood bedwetting. J Urol 1994; 152(1):85-88.

201. Chapple Ch. R., Herschorn S., Abrams P., Wang J. T., Brodsky M., Guan Z. Efficacy and safety of tolterodine extend-release in men with overactive bladder symptoms treated with an @-blocker:effect of baseline prostate-specific antigen concentration. BJUI. 2010. 106:1332-1338.

202. Reyblat P., Ginsberg D. A. Augmentation enterocystoplasty in overactive bladder:is there still a role?Curr Urol Rep. 2010. 11:432-439.

203. Okui N, Okui M, Horie S. Improvements in overactive bladder syndrome after polypropylene mesh surgery for cystocele. Australian and New Zealand Juornal of Obstetrics and Gynecology. 2009. 49:226-231.

SutrumpinimaiŠN ‒ šlapimo nelaikymasDŠP ‒ dirglioji šlapimo pūslėDŠPS ‒ dirgliosios šlapimo pūslės sindromasGPH ‒ gerybinė prostatos hyperplazijaŠTI ‒ šlapimo takų infekcijaGK ‒ gyvenimo kokybėVŠT ‒ viršutiniai šlapimo takaiVŠTI ‒ viršutinių šlapimo takų infekcijaICS ‒ international continence society / Tarptautinė sulaikymo draugijaAŠTS ‒ apatinių šlapimo takų simptomaiOXY-IR ‒ trumpo veikimo oksibutininasOXY-ER ‒ prailginto veikimo oksibutininasOXY-TDS ‒ transderminis oksibutinino pleistrasTOL-ER ‒ prailginto veikimo tolterodinasTOL-IR ‒ trumpo veikimo tolterodinasN-DEO-N ‒ desetyloksibutininasCNS ‒ centrinė nervų sistemaEEG ‒ elektroencefalogramaIC ‒ intersticinis cistitasGAG ‒ glikozaminoglikanasKT ‒ kompiuterinė tomogramaMR ‒ magnetinis rezonansasBŠN ‒ bendras šlapimo nelaikymasFKŠN ‒ fizinio krūvio šlapimo nelaikymasMŠN ‒ mišrus šlapimo nelaikymasTVT ‒ tension free vaginal tape (laisvai traukiama makšties kilpa)TVT-O ‒ tension free vaginal tape- obturator (laisvai traukiama makšties

obturacinė kilpa)TOT ‒ tension obturator tape (traukiama obturacinė kilpa)


Docentės Rositos Aniulienės mokymo knyga yra skirta sudėtingai dirglios šlapimo pūslės problemai. Joje nagrinėjami įvairūs šlapimo nelaikymo aspektai, todėl knyga aktuali įvairių specialybių gydytojams – šeimos gydytojams, akušeriams ginekologams, urologams. Su malonumu ją vartys ir visuomenės bei slaugos mokslų specialistai, nes autorė žvelgia į problemą ne tik aukščiausios kvalifikacijos ginekologo akimis, bet nepamiršta ir epidemiologinių, paciento gyvenimo kokybės, psichologinių, ekonominių aspektų. Knyga remiasi ne tik naujausia literatūra – Rosita Aniulienė yra tarptautiniu mastu pripažinta šios srities specialistė, knygos literatūros šaltinių sąraše ji yra bent penktadalio šaltinių bendraautorė, perkėlusi į knygą ir savo didžiulę klinikinę bei mokslinę patirtį. Knygoje nuosekliai ir išsamiai pateikiami naujausi patogenezės, diagnostikos, gydymo aspektai, pabrėžiant individualizuoto kompleksinio gydymo svarbą bei šeimos gydytojo vaidmenį diagnozuojant ir gydant dirglios šlapimo pūslės sindromą. Nepaisant nagrinėjamos problemos specifiškumo ir nemažos knygos apimties, dėl konkretaus lakoniško stiliaus, gerai parinktų iliustracijų, įdomių epidemiologinių duomenų ši mokymo knyga išsiskiria iš daugelio kitų, su ja įdomu ir naudinga susipažinti visų medicinos sričių specialistams.

Doc. Birutė Žilaitienė

Knyga „Dirglioji šlapimo pūslė” yra skirta medicinos specialybės studentams, gydytojams rezidentams, urologams, ginekologams ir bendrosios praktikos gydytojams. Be to, ji praplėstų neurologų ir chirurgų žinias apie šią plačiai paplitusią ligą.

Knygoje, naudojantis naujausia literatūra, plačiai apžvelgiama dirgliosios šlapimo pūslės etiologija ir diferencinė diagnostika, gan plačiai išanalizuota paciento medicininė apžiūra ir specializuoti tyrimai. Autorė išsamiai pateikia šiuolaikinius nemedikamentinio gydymo metodus, puikiai išanalizuoja atskiras vaistų grupes ir pašalines reakcijas. Leidinyje daug dėmesio skirta tam tikrų gyventojų grupių kompleksiniam gydymui. Džiugu, kad knygoje pateikiama medžiaga apie intersticinį cistitą ir šlapimo pūslės skausmo sindromą.

Palgal savo apimtį ir turinį parengta leidybai knyga „Dirglioji šlapimo pūslė” atitinka reikalavimus.

Siūlau šį leidinį publikuoti. LSMU KK Urologijos klinikos Doc. dr. A.J. Matjošaitis

Nevalingas pasišlapinimas būna daugeliui žmonių. Tai yra problema, apie kurią vengiama ne tik kalbėtis ar girtis, bet ir vizito pas gydytoją metu šis skundas lieka neišsakytas. Ir tik žinojimas ir informacijos skleidimas apie šlapimo nelaikymą, bei medikų padrąsinimai gali priversti žmogų pasakyti – man pateka šlapimas.

Ši knyga apie dirglios šlapimo pūslės sindromą yra ne tik mokslinė, bet ir pažintinė. Manau, kad autorė išsamiai ir tiksliai atskleidė šią problemą, tinkamai išdėstė problemos aktualumą, galimas priežastis bei, kas svarbiausia, pateikė platų ir išsamų galimo gydymo planą. Gydymo rekomendacijos ir patarimai pateiti nuosekliai, be prievartinės nuorodos į vieną ar kitą medikamentą ar gydymo metodą.

Šis leidinys turėtų tapti šeimos gydytojo ar gydytojo specialisto parankine knyga. O jos santrauka galėtų tapti informaciniu leidiniu pacientams. Juk svarbiausia yra žinoti...

Dr. Gediminas Mečėjus

PADĖKOS ŽODIS

Esu labai dėkinga savo šeimai ‒ vyrui Gintarui, sūnui Povilui ir Gintarui, mamai už skatinimą ir palaikymą rašyti šią labai reikalingą ir aktualią knygą.

Už susidomėjimą uroginekologija, jos supratimą bei naujų operacijų ir technologijų įsisavinimą esu labai dėkinga savo mokytojui, kolegai ir draugui ‒ profesoriui Daniel Raudrant (Lyon Sud universitetinės ligoninės ginekologijos klinikos vadovui, vienam žymiausių Prancūzijos chirurgui ginekologui ir inovacinių technologijų kūrėjui).

Kad tapau specialiste ginekologe esu dėkinga savo mokytojai ir disertacijos vadovei ‒ profesorei Vidai Marijai Čigriejienei.

Doc. Rosita Aniulienė

Rosita Aniulienė

DIRGLIOJI ŠLAPIMO PŪSLėMokomoji knyga

Kalbos redaktorė Irena KašienėMaketavo Gražina Putelienė

Tiražas 1000 egz.

Išleido:

Mokomoji knyga - uroginekologija.lt nelaikymas_knyga_galutinis.pdf · Skyriaus pavadinimas 3...

Documents

Transcript of Mokomoji knyga - uroginekologija.lt nelaikymas_knyga_galutinis.pdf · Skyriaus pavadinimas 3...