GYÓGYÍTÁS

44 I MAGYAR ORVOS

Hirschberg AndorFõvárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai, Fül-orr-gégészeti és Szájsebészeti osztály

Az ambuláns betegrendeléseken megjelenő be-tegek akut panaszainak döntő többségéért fel-ső légúti infekció (FLI) tehető felelőssé. Ezek hátterében általában vírusfertőzés áll, hurutos tünetek dominanciája mellett a lefolyás enyhe, és spontán gyógyulás várható. A náthás esetek normális előfordulási aránya felnőtt korban 2–5 epizód évente, míg gyermekkorban ez a szám 7–10-re tehető. A vírusos eredetű FLI-s esetek kb. 0,5–2%-a bakteriális felülfertőzéssel komplikálódik, gyermekkorban azonban a nát-hás esetek 10%-ban számolhatunk akut bakte-riális rhinosinusitis (ABRS) kialakulásával. A krónikus rhinosinusitis definíciója és tünet-tana nem egységes, ezért becsült előfordulási aránya (15-16%) részben spekulatívnak te-kinthető. Az orrmelléküreg-gyulladás kezelése kiemelt jelentőségű – többek között – a világ-szerte tapasztalható jelentős mértékű antibio-tikum-rendelés miatt, amely az ötödik leggya-koribb oknak tekinthető ebből a szempontból.

Az orrmelléküreg-gyulladás (rhinosinu-sitis; RS) nem egységes terminológia, mivel magában foglalja a bizonnyal fertőzéses ere-detű akut betegséget, valamint az ismeretlen eredetű krónikus folyamatokat is. A sinusitis elnevezés helyett a rhinosinusitis meghatáro-zást alkalmazzuk, mert ez jobban tükrözi az egyidejűleg zajló orr- és melléküreg-nyálka-hártya folyamatokat. A gyulladásos sejtek infiltrációjával, ödémával, duzzanattal és vála-dékképződéssel járó betegség speciális anató-miai régióban zajlik. 1. ábra.

DEFINÍCIÓ ÉS FELOSZTÁSAz epidemiológiai definíció – házi- és szak-orvosi vizsgálat nélkül – könnyen megállapít-ható a jellegzetes tünetek és azok fennállási ideje alapján.

Akut virális (nem bakteriális) rhinosinusitis (AVRS): egyszerű vírusos nátha tünetei, me-lyek enyhék vagy mérsékeltek és 7–10 napon belül csökkenek, majd megszűnnek. Ilyenkor is észlelhetők lehetnek az egyes melléküregek érintettségére utaló jelek.

Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS): a jellegzetes tünetek 5–7 napot követően sú-lyosbodnak, illetve 10 napon belül sem reg-rediálnak. Akut betegségről (ARS) akkor beszélünk, ha 12 héten belül teljes mértékű tüneti regresszió és gyógyulás tapasztalható.

Akut rekurrens rhinosinusitisről (ARRS) abban az esetben beszélhetünk, ha az évente kb. 2–4 alkalommal előforduló akut epizódok között teljes mértékű a remisszió.

Krónikus rhinosinusitisben (CRS) a fő és má-sodlagos tünetek 12 hétnél tovább perzisztálnak.

A klinikai definíció szakorvosi vizsgálaton és diagnózison alapul. A tünetek (minimum kettő, az egyik gátolt orrlégzés és/vagy orrfolyás) mel-lett a gyulladás igazolása szükséges endoszkóp-pal és/vagy CT-vel. Az orrfolyás elülső vagy hátsó (orrgarati) megjelenésű egyaránt lehet.

Akut RS-ben meghatározó az epidemioló-giai definíción alapuló felosztás és a bakteri-ális felülfertőzés valószínűsítése vagy elveté-se. ABRS gyanúját megerősíti az a tény, ha az elsődleges tünetek dominálnak: gennyes orrfolyás, orrdugulás, dominálóan egyoldali arcfájdalom- vagy -feszülésérzés. Akut rosta-sejtgyulladás jellegzetesen kisgyermekkorban fordul elő, amelyre gyakran a szövődmény-ként kialakuló periorbitalis cellulitis hívja fel a figyelmet. Ilyenkor a gyermek alsó és felső szemhéja duzzadt és ödémás, sűrű gennyes orrváladékozás és láz tartoznak a tünetek kö-zé. Akut homloküreg-gyulladásra a jellegzetes frontális elhelyezkedésű fejfájás és nyomásér-zékenység irányíthatja a figyelmet, amelyet az előrehajlás provokál. Iköböl-gyulladás esetén a fejfájás gyakran kínzó mértékű, tarkó- vagy fejtetőtáji. CRS-ben a tünetek laza halmaza jellemző, amelyek között számos másodlagos jel is észlelhető. Akut betegségben a tünetek is hirtelen alakulnak ki, míg krónikus beteg-ségben a sokszor jellegtelen szimptómák per-zisztáló vagy intermittáló jellegűek.

ETIOLÓGIAI HÁTTÉR ÉS RIZIKÓTÉNYEZÕKAz akut RS hátterében általában vírusfertőzés áll, a kórokozó döntő mértékben rhinovírus. Az ABRS kórokozóit empirikus módszerrel adhat-juk meg, mivel tervezett ún. „Surveillance”-vizs-gálatok nem állnak ezen a területen rendelke-zésre Magyarországon. Az egyes vizsgálatok alapján a kórokozók gyakorisági sorrendje a kö-vetkező: Streptococcus pneumoniae (20–41%), Haemophilus influenzae (6–50%), Moraxella catarrhalis (2–15%), Streptococcus pyogenes (1–8%), Staphylococcus aureus (1–8%), Gram-negatív baktériumok (0–24%). A különböző patogének kóroki szerepe egyértelmű az akut formában, mivel a kórokozók spontán vagy kezelés hatására történő eradikációja a tünetek visszafejlődését vonják maguk után. A mikroor-ganizmusok szerepe CRS-ben korántsem ilyen egyértelmű. A CRS-es betegek váladékmin-

RhinosinusitisekA vírusos felsõ légúti infekciók általában spontán gyógyulási hajlamú, enyhe–közepes lefolyású kórképek, amelyek kb. 5–20%-ában alakul ki akut rhinosinusitis (ARS). Csak az akut bakteriális formában indikált az empirikus antibiotikus kezelés, amelyet nazális szteroiddal kombinálhatunk. A röntgenvizsgálat és az arcüregöblítés nem rutin módszerek ARS-ben. A krónikus rhinosinusitis etiopatogenezise és terápiája jelentõs mértékben különbözik az akut formáétól.

Elsõdleges tünetek ArcfájdalomFeszítés-, teltségérzés az arconOrrdugulás Orrfolyás (elülsõ, hátsó)SzaglászavarLáz

Másodlagos tünetek FejfájásLázFoetor ex ore FáradékonyságFogfájdalomKöhögésFülbe sugárzó fájdalom

Infundibuláris terület

Arcüreg

1. ábra.Az arcüreg, a rostasejtek, valamint a homloküreg kivezetõ rendszere az ún. infundibuláris térbe vezet, amely a drenázs szempontjából kitüntetett helyet foglal el. A rhinosinusitis tehát a nyálkahártya-gyulladás jellemzõin felül általában a bonyolult és zegzugos csontos melléküreg-rendszer elzáródá-sából fakadó tüneteket is magában hordja.

2. ábra.Tünettan

bizonytalan diagnózis, nem kielégítő terápi-ás válasz, relapszus, szövődmény, illetve kró-nikus folyamat diagnosztizálása esetén. Az endoszkópos vizsgálat pontos értékelést nyújt a kóros váladék, esetleges polipok és más pa-tológiás eltérések lokalizációját illetően.

KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOKAlapvetően fontos megállapítás, hogy mér-sékelt érzékenységük és specificitásuk miatt a képalkotó módszereknek (röntgen, CT) nincs releváns szerepük a diagnózis felállítá-sában. Igen gyakori a fals pozitív és negatív lelet, a műtermék vagy rossz technikai minő-ség, a korábbi műtétek okozta megtévesztő elváltozás stb. Ez elsősorban az akut folya-matokra érvényes; kivétel a szövődmények lehetősége. Fentiek figyelembevételével akut folyamat esetén képalkotói vizsgálat általában nem indokolt és nem javallt.

CRS-ben a klinikai diagnózisnak és a szak-orvosi vizsgálatnak nagy a jelentősége: ezek-ben az esetekben, illetve műtét előtt az arcko-ponya CT-vizsgálata indokolt. Az indikáció a fül-orr-gégész szakorvos kompetenciája, aki a felvételek értékelésében is részt vesz.

Általában elmondható, hogy a radiológiai vélemény egy lelet a sok közül, és semmikép-pen sem egyenlő a klinikai diagnózissal.

táiban talált baktériumok célzott kezelése álta-lában csak átmeneti vagy semmiféle eredményt nem hoz. A beteg tünetei, valamint a fellelhető patogének között összefüggés – általában – nem bizonyítható. A talált bakteriogram egyébként eltér az akut formáétól, leggyakrabban Staphy-lococcus aureus tenyészthető ki, amely viszont gyakori az egészséges orr- és garatflórában. Utóbbiban egyébként 95–100%-ban többféle penészgomba jelenléte is igazolható. Polipkép-ződéssel kísért és anélküli CRS-es betegekben kóros immunválasz feltételezhető a Staphylo-coccus aureus különböző enterotoxinjai (SAE), illetve a különböző penészgombák antigénjei ellen. Az immunpatológiai válaszreakció ered-ménye lehet a dominálóan eosinophil sejtes epithelialis és szöveti gyulladás, amely számos esetben polipok képződésével kombinálódik. Fentiek alapján talán nem meglepő, hogy a cél-zott antimikotikus terápia is eredménytelennek bizonyult. A fertőzéshez hasonlóan az infundi-buláris régió obstrukciója sem tekinthető önálló és megalapozott kóroki tényezőnek. Az allergia ugyan gyakrabban fordul elő CRS-ben, azon-ban közvetlen összefüggés a két betegség között nem bizonyítható. Az immunasszociált gének megváltozása és bizonyos környezeti tényezők együttese tehető felelősé a CRS kialakulásá-ért. A CRS polipos (CRSNP+) és nem polipos

(CRSNP-) formái a gyulladásos tényezők, me-diátorok és sejtek alapján jól elkülöníthetők, gya-korlatilag két külön kórformának tekinthetők. Rizikótényezőknek tartjuk továbbá a csillósző-rös hám szerkezeti és működési zavarait és a tár-sult szindrómákat (pl. primer ciliaris diskynesis, Kartagener-szindróma (5–5%-os incidencia), a cisztás fibrózist (40–60%), aszpirin-intoleranci-át (40–90%), biofilmképződést, valamint a nem erozív gastrooesophagealis refluxot. Ezekben az esetekben a polipózis agresszívabb helyi viselke-dést mutat, gyakoribbak a kiújulások és a rhino-sinusitis tünetei nehezebben kontrollálhatók.

Az eosinophil sejtszaporulat érzékeny indiká-tora a klinikai tünetek súlyosságának és a várha-tó szteroidválasznak, ugyanakkor teljes mérték-ben független a szisztémás atópiás reakcióktól.

DIAGNÓZISARS esetén a helyes diagnózis felállításához elegendő lehet az epidemiológiai és tünetta-ni adatok helyes értékelése és általános fizikai vizsgálat. Utóbbiak közül kiemelendő a garat (lecsorgó váladék) és a melléküregek nyomás-érzékenységének értékelése. Bizonyos labor-tesztek segíthetik a bakteriális fertőzés meg-állapítását, de időt vesznek igénybe (fehérvér-sejt-szám, süllyedés, AST, CRP, bakteriális gyorsteszt). Szakorvosi vizsgálat szükséges

GYÓGYÍTÁS

46 I MAGYAR ORVOS

A diagnózis egyik legbiztosabb módja a melléküregből nyert váladék tenyésztése len-ne, azonban ez invazív eljárás, és a kezelés so-rán – szerencsére – csak ritkán van rá szük-ség. Az ABRS – megalapozott klinikai gyanú esetén – tenyésztéssel általában 50–80%-ban, míg röntgennel csak az esetek kevesebb mint felénél igazolható. Az endoszkóp által vezé-relt, célzott középső orrjárati minta tenyészté-si eredménye 87%-ban jól korrelál az arcüregi punktátum spektrumával.

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA rhinosinusitises tünetekkel járó kórképek (perzisztáló allergiás és nem allergiás rhini-tis, adenoid vegetáció, tumorok, granulomák, idegen test, specifikus folyamatok) kizárása szakorvosi feladat.

KEZELÉSAz akut rhinosinusitis enyhe (közepes) fokú tünetek esetén a virális szakban tüneti keze-lést igényel (nazális vasoconstrictor, nem szte-roid gyulladáscsökkentők stb.). Az akut bak-teriális RS enyhe (közepes) esetben sokszor szintén spontán gyógyulásra hajlamos folya-mat, azonban figyelembe kell venni, hogy a tünetek gyorsabb és rövidebb idejű kontrollja érhető el az antibiotikus terápia segítségével, a patogének eradikációja teljessé tehető, ez-által nagyobb az esély a recidívák és a szövőd-mények elkerülésére. 3. ábra.

A helyes antibiotikus kezelés akkor kivite-lezhető, amennyiben aktuális adatokkal ren-delkezünk az adott betegség leggyakoribb kórokozóiról és azok antibiotikum-reziszten-ciájáról. Tenyésztési minta hiányában a kezelés legtöbbször empirikus. Jelenleg hazánkban a Streptococcus pneumoniae (SP)-törzsek bé-ta-laktám antibiotikumokkal szembeni rezisz-tenciája kedvező, mintegy 5–10%-uk csökkent érzékenységű vagy rezisztens. A rezisztens tör-zsek aránya gyermekekben feltehetően jóval magasabb, mint felnőttekben. A béta-laktá-mok közül az amoxicillin, cefuroxim, cefpro-

zil hatékony lehet a penicillinre mérsékelten rezisztens pneumococcusok, míg a cefotaxim és ceftriaxon a penicillinre teljes mértékben rezisztens kórokozók ellen is. A pneumococ-cusok hazai rezisztenciája kb. 40%-os tetracyc-linekkel, illetve 35%-os makrolidokkal szem-ben. Ugyanez a respirációs fluorokinolonok-kal (levofloxacin, moxifloxacin) szemben egy százalék alatt van. Ezek alapján makrolidok és tetracyclinek első/második választásként kont-raindikáltak. A Moraxella catarrhalis-törzsek túlnyomó többsége (kb. 95%-a), míg a Hae-mophilus influenzae (HI)-törzsek kb. 10%-a béta-laktamáz enzimet termel, tehát reziszten-sek a béta-laktám antibiotikumok egy részével szemben. Ez a probléma béta-laktamáz-gátló-val (klavulánsav, sulbactam) kivédhető. A kefa-losporinok közül a 2. és 3. generációs származé-kok a leghatékonyabbak. A makrolidok közül a clarithromycin és az azithromycin rendelkezik jó aktivitással e kórokozókkal szemben, míg a fluorokinolonok maradéktalanul hatékonyak. Béta-laktám-allergia esetén respirációs fluo-rokinolon, gyermekben makrolid/clindamy-cin javasolt (fluorokinolon növekedésben lévő gyermeknek nem adható). Az antibiotikus te-rápia időtartama az adott kórokozó virulenciá-jától, az antibiotikum típusától és egyéb rizikó-tényezőktől is függ, és nem mindig egyezik a kiegészítő kezelés időtartamával.

A krónikusan gyulladt melléküregek általá-ban többféle törzzsel kolonizáltak (leggyak-rabban Staphylococcus aureus), melyek kóroki szerepe nem bizonyított. A célzott antimik-robiális terápia átmeneti tüneti javulás után rendszerint eredménytelennek mutatkozik. A fokozódó mértékű antibiotikum-reziszten-cia miatt enyhe–közepes ARS-ben az anti-biotikum adása mérlegelendő, CRS-ben pedig csak igazolt akut exacerbáció esetén indikált.

Az antibiotikumok mellett akut betegségben szükség van a nyálkahártya-ödéma és -duzza-nat csökkentésére, a nyák oldására és eltávolí-tásra, illetve mindezek eredményeként a mel-léküregek és a fülkürt szellőzésének javítására. A kezelés eredményeként javul az orrlégzés és a szaglás is. Az adjuváns szerként szóba jö-vő nazális szteroid gyorsabban és szignifikáns mértékben csökkenti a nyálkahártya-duzza-nathoz köthető tüneteket (orrdugulás, arcfáj-dalom, fejfájás), mint az antibiotikum önmagá-ban. Egyes adatok szerint enyhe–közepes fokú ARS-ben monoterápiaként is bevezethető lesz.

Az orális antihisztaminoknak csak egyidejűleg fennálló klinikailag manifeszt allergiás rhini-tis esetén van indikációja. Az invazív jellegű arcüregöblítés indikációja az effektív terápiák birtokában jelentős mértékben visszaszorult. A lezárt melléküregek szájadéka általában gyógyszeres kezeléssel oldható, ezért az öblí-tésre csak súlyos esetben és/vagy konzervatív eljárások ellenére tartósan lezárt melléküreg estében kerül sor.

A CRS és az orrpolipózis terápiájában az alapvető és első választandó gyógyszer a nazá-lis szteroid, melyet gyakran rendelünk poszt-operatív céllal is. Bizonyítottan hatékony CRS-ben az izotóniás vagy hipertóniás ten-gervízből készült orrspray. Ezzel a módszerrel nemcsak a váladék és különböző szennyező részecskék távolíthatók el az orrból, hanem az orrnyálkahártya mucociliáris működése is ja-vítható. Agresszív, recidív és diffúz orrpolipó-zisban hatékony kezelési forma az orális szte-roid lökéskezelés, amely adott időközökben ismételhető és nazális szteroiddal folytatható.

Endoszkópos sebészi (ESS) terápia indikált, amennyiben a konzervatív kezelés eredmény-telen, súlyosak a tünetek, illetve szövődmény lépett fel. Az ESS hatékonyabb a hagyomá-nyos és a radikális melléküreg-műtéteknél, ez azonban utóbbiak eredményességét nem zár-ja ki. A nagy rizikójú betegcsoportnál (asztma, NSAID-intolerancia, cisztás fibrózis stb.) a gondos kezelés ellenére is gyakori a recidíva. Nem minden esetben szükséges a reoperáció, mivel teljes fokú tüneti és radiológiai remisz-szió – ezek ellenére is – csak ritkán érhető el. A szövetborotva (shaver) és a navigációs rendszerek által potencírozott ESS, valamint az orális szteroid, leukotrién antagonista és aszpirin-deszenzibilizációs kombinált ke-zelés adja a legjobb eredményeket ebben a nehéz betegcsoportban. Cisztás fibrózisban fentieket alacsony nyomású sóoldatos nazális irrigációval egészíthetjük ki.

4. ábra.Polyposus pansinusitis CT-képe. Minden melléküreg teljes mértékben kitöltött. Endoszkóp segítségével az ilyen folya-mat is külsõ feltárás nélkül, minimálisan invazív módszerrel oldható meg

– Antibiotikum (10–14 nap), ha a tünetek egyértelmûen ABRS-t valószínûsítenek.– Nazális szteroid.– Vasoconstrictorok.– Orális II. gen. antihisztamin (allergiás rhinitisben).– Szekrétum eltávolítás.A. Mechanikus (fúvás, szívás)B. Gyógyszeres: mucolyticum (acetylcystein, ambroxol), mucoreguláns (carbocystein)C. Lokális melegD. Orröblítés (izotóniás vagy hipertóniás sóoldat)

3. ábra.Az ABRS kezelési sémája