miyofasiyal ağrı sendromunda tetik noktalara uygulanan yüksek ...
Transcript of miyofasiyal ağrı sendromunda tetik noktalara uygulanan yüksek ...
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Doç. Dr. TURAN USLU
MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMUNDA TETİK
NOKTALARA UYGULANAN YÜKSEK GÜÇLÜ ULTRASON
TEDAVİSİ ETKİNLİĞİNİN GELENEKSEL TEDAVİ
YÖNTEMLERİYLE KARŞILAŞTIRILMASI
DR. İLKER GARİPOĞLU
(Uzmanlık Tezi)
İSTANBUL- 2009
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Doç. Dr. TURAN USLU
MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMUNDA TETİK
NOKTALARA UYGULANAN YÜKSEK GÜÇLÜ ULTRASON
TEDAVİSİ ETKİNLİĞİNİN GELENEKSEL TEDAVİ
YÖNTEMLERİYLE KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. İLKER GARİPOĞLU
( Uzmanlık Tezi)
Tez Danışmanı:
Uzm. Dr. CENGİZ BAHADIR
İSTANBUL -2009
I
TEŞEKKÜR
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Kliniğinde geçen uzmanlık eğitimim boyunca her konuda ve her
zaman desteğini esirgemeyen klinik şef yardımcımız Sayın Uzm. Dr.SUAT
BERZEG’e sonsuz teşekkür ederim.
Ayrıca tezimle ilgili maddi manevi her konuda yardımcı olan ve bilgi ve
tecrübelerinden yararlandığım tez danışmanım Sayın Uzm. Dr. CENGİZ BAHADIR’a
çok teşekkür ederim.
Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum
hocalarım Sayın Uzm. Dr. CEMİLE HANDAN MISIRLI, Doç. Dr. ALİ ÖZDEMİR
ve Doç. Dr. MÜCAHİT GÖRGEÇ’e,
Tez çalışmamdaki yardımlarından dolayı tüm asistan ve fizyoterapist
arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline,
Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum kliniğimiz hemşire ve tüm
personeline,
Ayrıca bana büyük emekleri geçen başta annem ve babam olmak üzere tüm
aileme,
Ve canım yeğenim EMRE’ye
En içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım…
Dr. İlker GARİPOĞLU
II
İÇİNDEKİLER
Sayfa
TEŞEKKÜR I
İÇİNDEKİLER II
KISALTMALAR III
1.GİRİŞ VE AMAÇ 1
2. GENEL BİLGİLER 4
3. GEREÇ VE YÖNTEM 63
4. BULGULAR 78
5. TARTIŞMA 108
6. SONUÇ 125
7. ÖZET 127
8. KAYNAKLAR 130
III
KISALTMALAR
MAS : Miyofasiyal Ağrı Sendromu
ATN : Aktif Tetik Nokta
LTN : Latent Tetik Nokta
EHA : Eklem Hareket Açıklığı
TENS : Transkutaneus Elektriksel Sinir Stimülasyonu
MTN : Miyofasiyal Tetik Nokta
YGU : Yüksek Güçlü Ultrason
ATP : Adenozin Trifosfat
AMP : Adenozin Monofosfat
EPN : Endplate Noise (Son Plak Gürültüsü)
EMG : Elektromiyografi
LDH : Laktat Dehidrogenaz
VAS : Visual Analog Skala (Görsel Ağrı Skalası)
PİKG : Post İzometrik Kas Gevşemesi
LASER : Lazer (Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation
MASER : Uyarılmış Radyasyon Emisyonunun Mikrodalga
Amplifikasyonu (Microwave Amplification by Stimulated
Emission of Radiation)
SOAİİ : Steroid Olmayan Antiiflamatuar İlaç
T-A.E : Tragus-Akromioklavikuler Eklem
BDİ : Boyun Disability İndeksi
BDÖ : Beck Depresyon Ölçeği
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Miyofasiyal Ağrı Sendromu (MAS), bir veya birkaç kasta ve/veya bağ
dokusunda bulunan ve tetik nokta denilen hipersensitif noktalarla karakterize ağrı, kas
spazmı, duyarlılık, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük ve nadiren otonom disfonksiyon gibi
semptom ve bulgularla seyreden bir kas iskelet sistemi hastalığıdır. Semptomlar
genellikle tetik noktadan uzak alana yansımaktadır (1,2). Bölgesel MAS’lar
muskuloskeletal ağrıların en sık nedenlerindendir. Miyofasiyal ağrıların toplumdaki
sıklığı %12, hasta popülasyonundaki sıklığı ise %30 olarak bildirilmektedir (3). Ağrı
nedeniyle kliniklere başvuran hastaların %31’inde MAS saptanmıştır (4). MAS’ın
başlıca komponenetleri tetik nokta ve kas için spesifik bir refere ağrı alanıdır. Tetik
noktanın bu ismi almasının nedeni ağrının uzak bölgelere yansımasıdır. Tetik nokta
aktif ve latent olarak ikiye ayrılır. Aktif tetik nokta (ATN) istirahatte veya aktivite
sırasında ağrıya neden olurken, latent tetik nokta (LTN) ise sadece palpasyon ile
ağrılıdır. Ayrıca gerilme, travma, kasın aşırı kullanılması veya soğuk ile bu latent tetik
noktalar aktifleşebilir. Klinikte MAS tanısında öykü, ağrının yayılımı ve hareket
kısıtlılığı tanıda bize yardımcı olmakla birlikte, tetik noktanın saptanmasında
genellikle palpasyon yöntemi kullanılmaktadır. Palpasyonda hissedilen gergin bantlar,
lokal sıçrama reaksiyonu, lokal kas seyirmesi ve yansıyan ağrının saptanması
patognomonik bulgulardır (5). Tetik noktaların kaslarda veya miyofasiyal dokularda
lokal iskemik alanlar olduğu kabul edilmektedir. Lokal iskeminin belirli bir süreçte
lokal kas spazmına yol açtığı ve bu durumun tekrarlayan mikrotravmalar, postüral
bozukluklar ve aşırı kas zorlanmaları sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Ayrıca buna
boyundaki kronik radikülopatinin de etken olabileceği bildirilmiştir (6).
MAS tedavisindeki amaçlar; ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün
oluşturulması, etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun postürü ve tam eklem hareket
açıklığının (EHA) sağlanmasıdır. MAS tedavisinde yaklaşım; çeşitli fizik tedavi
modaliteleri ile tetik noktaların inaktivasyonu, gergin bantların gevşetilmesi ve
predispozan faktörlerin kontrolüdür. Enjeksiyon, sprey ve germe teknikleri, hotpack,
soğuk uygulama, ultrason, terapötik masaj, transkütanöz elektriksel sinir stimulasyonu
(TENS) gibi fizik tedavi modaliteleri de kontrstimülasyon yoluyla ağrıyı azaltmada
etkilidir (7,8).
2
Günümüzde MAS tedavisinde en yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemleri
sprey ve germe teknikleri ile tetik nokta enjeksiyonlarını içermektedir. Hong ve
Genc'in çalışmalarında tetik noktalara kuru iğnelemenin tetik nokta inaktivasyonunda
lokal anestezikler kadar etkili olduğu gösterilmiş, ancak lokal anesteziklerle tetik
nokta inaktivasyonunun daha rahatlatıcı olduğu vurgulanmıştır (9,10).
Kuru iğneleme, MAS tedavisinde kullanılan yöntemlerden biridir. Bu teknik,
anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine
katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duyusal yada motor komponentlerini mekanik
olarak bozarak etki etmektedir. Bu teknik, tetik nokta hasarlanması yaparak o
bölgede iyileşme sürecini başlatır. Daha önce yapılmış olan çalışmalarda kuru
iğnelemenin miyofasiyal tetik nokta (MTN) inaktivasyonunda oldukça etkin bir
yöntem olduğu belirtilmiştir (11,12,13).
Fizik tedavi yöntemlerinden ultrason ve sıcak paket gibi derin ve yüzeyel
ısıtıcılar; vazodilatasyon, metabolizmada hızlanma, viskoelastik özelliklerde
artma, ağrı ve kas spazmını azaltıcı özelliklerinden dolayı; TENS ise analjezik
amaçlı olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda miyofasiyal ağrıda
kullanılmış olan fizik tedavi modalitelerinin sonuçları farklılık göstermekle
birlikte, özellikle birçok çalışmada TENS’in olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir
(11,14,15,16,17,18,19).
Germe ve postür egzersizleri MAS’da tedavi edici özelliğinin yanısıra
koruyucu bir tedavi modalitesi olarakta önerilmektedir. Özellikle pasif germenin, aşırı
duyarlı tetik noktalarda tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve bu tedavi yönteminin
uzun süreli rahatlamayı sağladığı içinde tedavide önemli bir yeri olduğu
düşünülmektedir. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca, sarkomer
uzunluğunu eşitleyerek etkili olur ve böylece oluşan kısır döngünün kırılması sağlanır
(20).
Ultrasonun en önemli ve en iyi bilinen etkisi ısı oluşumudur. Kas, tendon gibi
yüksek protein içeriği olan dokular, yağ içeriği fazla olan dokulara göre daha kolay
enerji absorbsiyonu yapabilirler. Ultrason ile öncelikli olarak ısınan dokular; periost,
süperfisial kortikal kemik, eklem menisküsü, fibrotik kaslar, tendon ve büyük sinir
kökleri ve ayrıca kasların birbirine bakan yüzeyleridir (21). Ultrason sinirlere
uygulandığında sodyum iyonlarına karşı membran geçirgenliğinde değişiklikler
3
oluşturması elektriksel aktiviteyi etkileyebileceği ve bu tip değişikliklerin ağrının
azaltılmasında etkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca ultrason, endorfin salınımına
da yol açabilir. Terapötik ultrasonun duyusal sinir iletim hızını artırdığı gösterilmiştir
(22,23,24). Motor iletim hızında hem artma (25,26) hemde azalmanın (25,26,27)
saptandığı çalışmalarda bulunmaktadır.
Çalışmamızda MAS tanısı almış olan hastalardaki tetik noktalara uygulanan
yüksek güçlü ultrason (YGU) tedavisi etkinliğini, geleneksel tedavi yöntemleriyle
karşılaştırmayı amaçladık.
4
GENEL BİLGİLER
Miyofasiyal Ağrı Sendromu
MAS kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin bantlardaki tetik noktalardan
kaynaklanan, ağrı ve ağrıya eşlik eden kas spazmı, hassasiyet, EHA’da kısıtlılık,
tutukluk, yorgunluk ve bazen de otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir
sendromdur (28,29,30). MAS’ın etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. MAS’a
neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme
veya tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere
genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır
(31,32).
MAS'da tedavi genellikle tetik noktaya yöneliktir. Tedavideki amaç, kas
spazmını yok ederek normal kas uzunluğu işlev ve gücüne ulaşmaktır. Sistemik
medikasyonlardan sağlanan yarar az olup destek tedavisi şeklindedir (33). Enjeksiyon
tedavisi, sprey ve germe teknikleri, yüzeyel sıcak veya soğuk uygulamaları, ultrason,
terapötik masaj, TENS gibi fizik tedavi modaliteleri kontrstimulasyon yoluyla ağrıyı
azaltmada etkilidirler (34,35). Bu modaliteler tetik noktayı termal etkileri ile veya
mekanik olarak bozar ve inaktive ederler (34). Günümüzde hastalıkların oluşturduğu
mortalite ve morbiditenin yanısıra, işgücü kaybı ve tedavi masrafları da oldukça önem
kazanmıştır. Bu açıdan bakıldığında MAS, yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen
ve hastanın defalarca değişik doktorlara gidip değişik tedaviler almasına neden olan
ve çoğu zaman da hastalığın psikolojik kökenli olduğu şeklinde yorumlanmasına
sebep olan bir sendromdur.
MAS, kronik yaygın ağrı ve yetersizlik yapan hastalıklar içinde çok önemli bir
yer aldığı halde genellikle hekimlerce göz ardı edilen önemli bir ağrı sendromudur.
Omuz, boyun, bel, daha az sıklıkla pelvis, abdomen, göğüs ve kaburgaların birçok
açıklanamayan ağrılı durumlarından MAS sorumlu olabilir. Ancak miyofasiyal ağrılar
bazen bursit, artrit veya visseral hastalığı taklit edebildiğinden yanlış tanı konarak
tedavi edilmeye çalışılmakta ve bu durum hastalarda ciddi maddi ve manevi yıkımlara
neden olmaktadır. Tetik noktaların zamanında saptanması ve tedavi edilmesi MAS’ın
tedavisiz kalmasını ve kronikleşmesini önleyecektir (36).
5
Tarihçe
Tıp dünyasında 1700’lü yıllara kadar kas ve eklem ağrısı arasında ayrım
yapılamamaktaydı. Alman doktorlar tarafından ağrılı kasların içinde nodüller veya
sertliklerin olduğu düşünülüyordu. Bu nodüllerin oluşumundan kas sitoplazmasının
kolloidal yapısındaki değişiklikler sorumlu tutuluyordu ve bundan dolayı
‘miyelojelozis’ terimi kullanılmaya başlanmıştı. Bu terim günümüze kadar kullanıldı
ve kas içinde karakteristik patolojik bölgelerle (hassas nokta veya nodül) ilişkili olan
lokalize kas ağrısını yansıttığı düşünüldü. Büyük Britanya’da William Balfour ise
1815’te romatik kaslarda oluşan nodülleri tanımladı. Nodül oluşumunda ve kas
sitoplazmasındaki değişikliği savunan Almanların görüşünden farklı olarak bağ
dokusunda oluşan inflamasyon ürünlerinin sorumlu olabileceğini düşündü. Valleix ise
1841’de bu ağrı noktalarının, hasarlanmış dokunun sinirler üzerine bası yapmasından
kaynaklandığını ileri sürdü (37).
Tetik nokta fenomeni, 19. yüzyılın ortalarına doğru tanınmaya başlanmış olup
daha önceleri miyalji, miyositis, fibrositis, myofasciitis, fibromiyozitis, myofibrozitis,
kas straini ve yumuşak doku romatizması olarak adlandırılan MAS ilk defa 1942’de
Janet G. Travell tarafından tanımlanmıştır. 1975’de bu hastalığın klinik kriterleri diğer
kas ağrılarından ayrılmış ve 1983’den bu yana Dr.Janet, Dr.David ve G.Simons’un
gayretleriyle terminolojisinin yerleşmesi ve bilimsel verilerin oluşmasıyla bir klinik
antite olarak kabul edilmeye başlanmıştır (29,30,32).
Epidemiyoloji
MAS yaygın bir fenomen olmasına rağmen, ülkemizde MAS’ın insidans ve
prevalansı hakkında yapılmış epidemiyolojik çalışmalar yetersizdir. Literatürde ise bu
konudaki insidans ve prevalans çalışmalarında oldukça değişken sonuçlar mevcutur.
Genel olarak muskuloskeletal sistem şikayetleri ile hekime başvuran hastaların
yaklaşık %30-50’sinde MAS bulunduğu bildirilmişir (11,28).
Nuprin, Amerikan populasyonunda %53’e varan oranda kas ağrısı şikayeti
olduğunu rapor etmiştir. Üniversite hastanesine başvuran 172 hastayı kapsayan bir
çalışmada genel ağrı şikayeti olan 53 hastanın %30’unun MAS tanısı aldığı ve kronik
6
ağrı merkezlerine kabul edilen hastaların da %85’inin primer tanısının bu sendrom
olduğu belirtilmiştir. Her iki cinsiyette de görülmekle birlikte, kadınlarda tetik nokta
insidansı daha yüksek bulunmuştur. Ağrının menstruel siklusun özellikle ikinci
yarısında artması, ağrının patofizyolojisinde hormonal faktörlerin rolü olduğu
görüşünü desteklemektedir (1,28).
Sola, rastgele seçtiği 17-35 yaş arası 200 genç erişkini kapsayan bir çalışmada
kadınların %54’ünde, erkeklerin %45’inde omuz kavşağında LTN’lerin olduğunu
saptamıştır. Yine aynı yazarın 1000 ambulatuvar hasta üzerinde yaptığı bir
araştırmada %32 olguda ATN saptamış olup, prevalansını 598 kadında %36 ve 402
erkekte ise %26 olarak değerlendirmiştir. Bu çalışmaya göre 30 ile 49 yaşlar arasında
miyofasiyal ağrı sıklığı artmaktadır. Yaşla birlikte aktivite ve kas stresi azaldıkça
prevalansda azalır. MAS’ın aktif çalışanlarda sedanter çalışanlardan daha az
görülmesinin nedeni yoğun günlük aktivitenin koruyucu etkisi olmasındandır
(1,29,38,39). Yapılan bir başka epidemiyolojik çalışmada 20-40 yaş arası kadınların
%30’unda MAS’a rastlanmış olup, bunların %6’sının tedavi gerektirecek kadar
şiddetli semptomlar gösterdiği belirtilmiştir (1). Sola ve Travell, her gün ağır işlerle
meşgul işçilerde MTN’lere daha az rastlanıldığını belirtmekte ve bunun nedeninin ise
ağır aktivitenin tetik nokta gelişmesine karşı koruyucu bir etki oluşturması
olabileceğini düşünmüşlerdir (40).
MAS’ın toplumdaki prevalansı, literatürlerde farklı şekilllerde
tanımlanmaktadır. Gerwin’in yapmış olduğu bir çalışmada, kas iskelet sistemi ağrısı
yakınması ile ağrı kliniğine başvuran ve bir nörolog tarafından muayene edilen 96
hastanın %74’nün ağrı şikayetinin MTN kaynaklı olduğu bulunmuştur (41). Fishbain
ve arkadaşlarının yapmış oldukları başka bir prevalans araştırmasında ise, ağrı
merkezine başvuran 283 hastanın %85’nin tanısı MAS olarak konulmuştur (42).
Friction ve arkadaşlarının, bir diş hekimliği kliniğine, kronik baş ve boyun ağrısı
nedeniyle başvuran 296 hasta üzerinde gerçekleştirdikleri bir çalışmada, hastaların
164(%55,4)’nün ağrı şikayetinden yine MTN’lerin sorumlu olduğu tespit edilmiştir
(39). Fröhlich ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada ise ortopedi kliniğine
başvuran 97 hastanın %21’nin ağrı şikayeti gene tetik noktalara bağlanmıştır (43).
Skootsky ve arkadaşları, sağlık ocağına başvuran 176 hastayı muayene etmişler ve
bunların 54(%30)’nün şikayetinin tetik noktalardan kaynaklandığını tespit etmişlerdir
7
(44). Tetik noktaların dağılımı kişiler arasında farklılıklar göstermektedir. 214 kadın
ve 103 erkek hastayı kapsayan başka bir çalışmada baş, boyun, omuz kuşağı ve belde
vücudun diğer bölgelerine göre daha fazla tetik nokta oluştuğu gösterilmiştir (Şekil 1).
Tetik noktadan yansıyan ağrı boyun ve omuz kuşağı bölgesinde, diğer bölgelere göre
daha fazla olarak görülmektedir (1,28).
Şekil 1: Miyofasiyal tetik noktaların en sık rastlanan lokalizasyonları
Etyoloji
MAS’ın etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. MAS’a
neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme
veya tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere,
genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır (Şekil
2) (28,30,32). Çoğunlukla travma, yaralanma, inflamasyon, aşırı kullanım, fiziksel
yorgunluk, aşırı stres, anksiyete, depresyon ve genetik etmenler gibi olaylar
suçlanmaktadır (45,46).
8
MAS’ı arttıran faktörler, lokal ve sistemik etkilerle oluşabilir:
Lokal olanlar; anatomik varyasyonları, oturma, ayakta durma ve uyku
esnasındaki postüral stresleri içerir. Postürdeki anormallikler yapısal olabileceği gibi
kişinin mesleğinden de kaynaklanabilir. Yapısal nedenler arasında; bir bacağın kısa
oluşu, küçük hemipelvis, artmış servikal veya lomber lordoz, kompanse edilemeyen
skolyoz, kötü baş pozisyonu sayılabilir. Mesleki olarak ise özellikle postürü etkileyen
işler MAS’a neden olabilir. Örneğin, telefonu baş ve omuz arasına sıkıştırarak uzun
süre konuşan kişilerde, daktilo yazarken tuşlara ulaşmak için omuzlarını eleve
pozisyonda tutan sekreterlerde, başı öne eğerek ders çalışma sonucu öğrencilerde, ev
işlerini yaparken uzun süre kötü pozisyonda kalmaya bağlı ev hanımlarında, sırtında
ağır eşya taşıyan hamallarda MAS daha sık görülmektedir (29,30).
Sistemik olan faktörler arasında; vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit)
eksikliği, mineral yetersizliği (düşük serum potasyumu ve kalsiyum eksikliği), demir
eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve kurşun
elementlerinin eksikliği, metabolik ve endokrin bozuklukların (tekrarlayan
hipoglisemi epizodları, hipotiroidi ve östrojen yetmezliği) rolü olduğunu
belirtilmektedir. Ayrıca bakteriyel, viral ve paraziter kronik enfeksiyonların da
predispozan olabileceği düşünülmektedir. Sıcak havadan soğuk ve nemli havaya geçiş
de şiddetlendirici faktörler arasındadır (29,30,32).
Düzensiz uyku paterni de (4. devre uykusundaki rahatsızlık) MAS gelişimine
katkıda bulunabilir. İsveçli araştırmacılar kas ağrılı 96 kadın üzerinde yaptıkları
araştırmada yetersiz uykunun yüksek ağrı göstergeleri ile ilişkili olduğunu
bulmuşlardır (47).
9
Şekil 2: Miyofasiyal ağrı sendromu etyolojisi ve tetik nokta oluşum algoritmi
Fizyopatoloji
Klinik araştırmalar sonucu kasın aşırı yüklenmesine bağlı olarak gelişen tetik
nokta, nöromusküler bir disfonksiyondur ve sonrasında organik musküler distrofiler
meydana gelir (30). Akut strainlere ve kasın aşırı yüklenmesi gibi fiziksel travmalara
bağlı olarak sarkoplazmik retikulumda rüptür gelişerek kalsiyum salınımı artarken,
geri alım mekanizması hemen işlemeyebilir ve kalsiyum kontrolsüz lokalize bir kas
kontraksiyonu başlatabilir. Böylece lokalize ani kas fibrillerinin kısalması sonucunda
tetik nokta zonundaki lokal kapiller sirkülasyonu kesilir. Lokal iskemi, ATP’nin
(Adenozin Trifosfat) sarkoplazmik retikuluma depolanmasını engeller ve devam eden
10
kontraksiyon ile devamlı bir enerji tüketilir. Kas, bu artan metabolizmaya karşı,
şiddetli bir lokal vazokontrüksiyonla cevap verir. Bu lokal bir reaksiyon olabildiği
gibi, tetik noktaların merkezi sinir sistemine sempatik sistem yoluyla olan refleks bir
cevabı da olabilir. Bu durumda çeşitli mekanizmalarla aljezik ve sensitizan maddeler
ortaya çıkar. Tetik noktaların lokal hassasiyeti en iyi grup 3 ve 4 kas nosiseptorlerinin
ve sinir sonlanmalarının sensitize edilmesi ile açıklanır. Sensitizasyon ile afferent
duysal sinirin duyarlılığı artar, uyarılma eşiği düşer ve uyarma cevabında artış
sağlanır. Böylece sensitizasyon önceden spontan aktivitesi olmayan bir sinirin spontan
olarak uyarı üretmesine neden olur. Doku duyarlılığını arttıran maddeler K,
bradikinin, prostoglandin, histamin, serotonin, P maddesi ve lökotrienlerdir. Bu
sensitizan maddeler lokal olarak afferent duysal sinirleri irrite ederek tetik noktalarda
lokal ağrıya neden olurlar. Gelişen ağrıya karşı koruyucu spazm gelişerek olay aynı
şekilde devam eder. Kontraktil aktivitenin devamı ile ATP giderek azalır, lokal kan
akımı, oksijenizasyon, kalsiyum pompalanması giderek düşer ve kontraksiyon devam
ederek spazm-iskemi-ağrı döngüsü gelişir (2,29,30,37).
Tetik noktaların histolojik araştırmasında MAS’a özgün bir patoloji
saptanmasa da bu olgularda ATP ve fosfokreatinin azaldığı, glikojen
konsantrasyonunun da düşük olduğu saptanmıştır (32). Kas enerji metabolizması
üzerine Bengtsson ve arkadaşları, 15 primer fibromiyaljili hastanın trapezius
kasındaki tetik noktalara ait örnekleri, sağlıklı 8 trapez kas örneği ve 6 primer
fibromiyaljili hastanın tibialis anterior kas örneği ile karşılaştırmışlardır. Sonuçta
hastalardan alınan trapez örneklerinde yüksek enerjili fosfat düzeylerini ve kreatin
kinazı düşük değerde, düşük enerjili fosfat olan AMP (Adenozin Monofosfat) ve
kreatin kinazı yüksek değerde bulmuşlardır (48).
Tetik noktalardan kaynaklanan yansıyan ağrı, santral konverjans ve
fasilitasyonlardan oluşur. Duyarlılığı artmış grup III ve IV kas afferentleri beyin
tarafından yanlış yorumlanıp, yansıyan ağrı olarak algılanan sinir aksiyon
potansiyellerini üretirler. Tetik noktalardan uzağa yansıyan ve otonomik fenomenlerin
görüldüğü vücudun özel bölgesine ‘referans zon’ denir (Şekil 3). Sık karşılaşışan tetik
noktalar ve yansıma alanları aşağıda gösterilmiştir;
11
A B
C D
Şekil 3: (A) Suboccipital ve infraspinatus tetik noktalarından kaynaklanan
ağrının periferal projeksiyonu (B) Biceps kasındaki tetik noktalardan kaynaklanan
ağrının santrale doğru projeksiyonu (C) Serratus posterior inferior kasındaki tetik
noktadan kaynaklanan lokal ağrı (D) Trapezius kasındaki tetik noktalardan
kaynaklanan ağrının projeksiyon yerleri
Yansıma ağrısının meydana gelmesinde 4 ayrı nörolojik mekanizma
tanımlanmıştır:
1) Konverjans-Projeksiyon: Spinal kordda tek bir sinir hücresi hem iç
organlardan gelen uyarıları hem de deri ve kaslardan gelen nosiseptif uyarıları
aldığından, beyin bu inputların somatik veya visseral olduğunu ayırt edemez ve
hepsini somatik dokulardan gelmiş gibi yorumlar. Tetik noktalardan kalkan ve diğer
12
somatik nosiseptörlerin alanına yayılan ağrının nedeni ise bu uyarımların aynı
spinotalamik traktus hücresinde konverjansıdır.
2) Konverjans-Fasilitasyon: Deriden gelen somatik afferent impulslar
spinotalamik traktus liflerini uyaracak şekilde değilse visseral inputlarla fasilite edilir.
3) Primer afferent nosiseptorlerde periferik dallanma: Bir sinirin dalları
vücudun değişik yerlerine dağılırsa sinirin periferik dallanması, yansıma ağrısını
oluşturabilir. Bu durumda beyin vücudun bir bölgesinden gelen mesajı aynı sinirin bir
başka bölgesindeki dallarından geliyormuş gibi yorumlar.
4) Sempatik sinir sistemi aktivitesi: Sempatik sinirler yansıma bölgesinde
primer afferent uçlarını sensitize eden maddelerin salınımı ile tetik noktadan
orijinlenen refere ağrı oluşturabilir. Alternatif olarak, sempatik aktivite kan
damarlarını daraltıp duyusal sinir liflerinin beslenmesini bozarak ağrıya neden olur
(11,30). Ayrıca spazm geliştirmiş kasların sinirleri sıkıştırması da MAS’da ağrı
yayılımının bir bölümünü açıklayabilir (49). Palpabl gergin bant tetik noktalar için
karakteristiktir. Gergin bantın varlığı tetik noktaların hassas noktalardan ayrımında
önemlidir. Bu bantı oluşturun kas fibrilleri içindeki sarkomerlerinin kısalması ile bant
ele gelir. Sarkomerlerdeki kısalma, referans zondaki kasları innerve eden motor
nöronların volanter aktivite sırasındaki eksitabilitesi ve spontan aktivitesi ile açıklanır.
Birçok histolojik çalışma, gergin bantta artmış fibril tansiyonunu ve kısalmış
sarkomerlerin varlığını destekler (30). MAS tedavisinde kullanılan kas germe
teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur ve böylece
feedbackin kırılması sağlanır (11). Miyofasiyal ağrı patofizyolojisinde en önemli
bulgulardan biri de, istirahat koşulları altında anormal motor son plağın, sinir uçları
tarafından asetilkolin salınımının patolojik artmasıdır (Şekil 4). Belirtilen bu anomali
Simons ve arkadaşlarına göre primer disfonksiyon olup şu şekilde pozitif feedback
oluşturur:
Anormal asetil kolin salınımı → Sarkomer kontraksiyonu
↑ ↓ ↓
AĞRI ↑ Lokal iskemi Metabolizma artışı
↑ ↑ ↓ ↓
Doku duyarlılığını artıran maddeler← Enerji krizi
13
Elektrodiagnostik çalışmalarda, anormal motor son plaklarda tetik noktanın
olduğu bölgelerdeki endplate noise (EPN)=son plak gürültüsünün anlamlı olarak fazla
olduğu gösterilmiştir. EPN karakteristik ancak tanısal olmadığı için bu bulguların
önemi ve anlamlılığı tartışmalıdır. EPN artışı pek çok tipteki son plak yapılarına,
farklı tiplerdeki stimulasyonlara cevap olarak alınabilir ve bu artış miyofasiyal ağrıya
spesifik değildir. Ek olarak normal son plakların kimyasal stimulasyonu sonrası da
EPN paterninde yaklaşık 1000 kat artış gözlemlenmiştir. Bu nedenle mekanik,
kimyasal veya diğer sinirsel uyarı veya travmalar, anormal asetil kolin salınımına
aracılık edebilir (11).
Spazmı arttıran mekanizmanın disfonksiyonel kas iğciklerinin anormal
ateşlenmesi olabileceği teorisine destek, Hubbard ve Berkoff’un EMG
(elektromiyografi) ile yaptıkları bir çalışmada tetik noktalarda sürekli düşük düzeyde
EMG aktivitesi gözlenmesi ile bulunmuştur. Hubbard ve Berkoff gördükleri bu
aktivitenin kürar ile azalmadığını, fentolamin (sempatik iletimi selektif olarak bloke
eder) ile arttığını gözlemlemişlerdir (50).
Bu teorilerin bazıları birbirini tamamlar ve miyofasiyal ağrı fenomeni, bu tam
anlaşılamamış mekanizmaların birkaçının birleşmesi sonucu gelişiyor gibi
görünmektedir. Kasta spazm-ağrı-spazm döngüsünü periferik ve/veya santral
sensitizasyon ile birleştiren bir model bugünkü bilgiler ışığında en mantıklı
mekanizma olarak görülmektedir (Şekil 5). Travel ve Simons MAS gelişimi için şu
sırayı oluşturmuştur:
Artmış kas straini → Kasın lokalize bölgesindeki doku paterni
↓
Sarkoplazmik retikumumda yırtıklar
↓
Serbest kalsiyum iyonları
↓
Artmış kalsiyum iyonları ← ←←←←←←← Devamlı kontraksiyon
Travell ve Simons, serbest kalsiyum iyonları ve ATP’nin kas liflerinde
devamlı kontraksiyon oluşturarak hipermetabolik bir durum geliştirdiğini ve
14
muhtemelen sempatik sinir sistemi aracılığı ile lokal vazokonstriksiyona yol açtığını
göstermişlerdir. Lokal vazokonstriksiyon lokal iskemiye neden olur. Bu durum enerji
ihtiyacının artması ile birleşerek histolojik değişiklikleri oluşturur (29,37).
Şekil 4: Miyofasiyal ağrı sendromu patofizyolojisi
Şekil 5: Spontan metabolik aktivite kısır döngüsü
Histoloji
Tetik noktaların ve gergin bantların histopatolojik incelemelerinde özgül
olmayan metabolik ve distrofik değişiklikler, fibrositik değişiklikler ve ayrıca
enflamasyon bulguları saptanmıştır. Elektron mikroskopu ile hafif miyofibriler
nekroz, mitokondrial anomaliler, myelin şekilleri, boş bazal membran kılıfı, lipofuskin
inklüzyonları, Tip I liflerde atrofi ve ‘güve yeniği’ şeklinde olan Tip II lifler
gösterilmiştir (1,51,52). Bartels, 7 normal, 13 MAS’lı hastanın kuadriseps kasından
15
aldığı örnekleri mikroskopla incelemiş ve MAS’lı hastaların A ve I bantlarındaki
kontraktil proteinler, kontrol grubuna göre farklı olarak bulunmamıştır. MAS’lı
hastaların kas liflerinin değişik aralıklarla lastik bantlar yerleştirilmiş gibi
göründüklerini ve ayrıca kas liflerinin, lastik bantlarla birleştirilmiş gibi aralarında
ince liflerin dikkati çektiğini belirtmişlerdir (53).
Klinik Belirtiler
MAS ve tetik noktalar için diagnostik laboratuvar ve görüntüleme sistemi
olmadığından, tanı sadece anamnez ve fizik muayeneye dayanmaktadır. Kural olarak
hekimin tetik noktayı bulabilmesi için önce aklına getirmesi ve araması gereklidir.
Ağrı: Hastaların en önemli yakınması ağrıdır. Ağrının başlangıç zamanı ve
şekli öğrenilmelidir. Akut başlangıçlı bir miyofasiyal ağrı ile beraber mekanik stresin
spesifik detaylarının bilinmesi büyük olasılıkla tutulan kası tanımaya yardım eder. Ani
başlangıçlı olanlarda hasta genellikle ağrının ilk başladığı tarihi ve ağrıyı başlatan
hareketi hatırlar. Yavaş başlangıç genellikle kasların kronik zorlanmasına, viral
enfeksiyona, viseral hastalığa ya da psikojenik strese bağlı olarak görülmektedir (29).
Hastalar primer olarak kaslarının tutulduğunun farkında değildirler. Baş ağrısı, eklem
ağrısı, sırt ağrısı veya kalça ve alt ekstremitelerde siyatalji benzeri ağrıdan yakınırlar
(32).
Ağrının niteliği sorulmalıdır. Ağrının çok şiddetli olması yaşam kalitesini
olumsuz olarak etkilemektedir (54). Ağrı sürekli ya da aralıklı olabilir. Genellikle
persistan, sınırlayıcı, halsiz bırakıcı bir ağrı söz konusudur. Tetik nokta palpe
edildiğinde, ağrı ya tetik nokta alanında konsantre olur ya da yayılma alanı denilen
daha uzak alanlara yayılır. Yansıma alanları dermatomal ya da sinir kökü dağılımına
göre değildir (1,29). Her kasın tetik noktalarının kendine ait ağrı paterni vardır. Bu
ağrı dağılımından ilgili tetik noktanın hangi kasa ait olduğu belirlenebilir (11,29).
Ağrı yayılımı tetik noktanın hassasiyeti ile ilişkilidir. Ağrı ile birlikte yansıma
alanında hiperaljezi veya hassasiyet, hareket açıklığında kısıtlanma ve/veya genel
yorgunluk bulunur (29,49). Hastalar yorgunluk, soğuk hava, aşırı egzersiz,
immobilite, emosyonel veya fiziksel gerilim, viral enfeksiyonla şikayetlerinin arttığını
ve sıcak, gevşeme, masaj, kasların hafif gerilmesi ve aeorobik egzersizlerle
16
şikayetlerinin azaldığını ifade ederler (30).
Güçsüzlük: Hastalar sıklıkla belirli bir hareket sırasında oluşan güçsüzlükten
yakınırlar. Bu durum hangi kasların tutulduğu konusunda doktora ipucu verir. Tetik
nokta hemen her zaman etkilenen kasta kısalmaya sebep olur ve kas atrofisi
olmaksızın güçte azalmaya neden olabilmektedir (28).
Hareket Kısıtlılığı: Hastaların temel şikayeti olmayabilir ancak sorulduğunda
sıklıkla tarif edilir. Tetik noktanın neden olduğu kas kısalması EHA’da azalmayla
sonuçlanır. Hareket kısıtlılığı ve tutukluk sabah saatlerinde ve uykudan kalkıldığı anda
en fazladır (55).
Depresyon: MAS’ın sonraki aşamalarında duygu durum (mood) değişiklikleri
ve stres hastalığa eşlik edebilir (11,56). Hastalarda görülebilen depresyonun major
nedeni genellikle kronik ağrıdır. Depresyon ve kronik ağrı arasındaki ilişki iki
yönlüdür. Kronik ağrı depresyona yol açabilir ya da depresif hastalar ağrı yakınması
ile başvurabilir. Kimi zaman kişi için depresyonu ifade etmek hatta çoğu zaman kabul
etmek ağrıyı kabullenmekten daha zordur. Yapılan araştırmalarda kronik ağrılı
hastalarda %22-78 oranında depresif belirtilere rastlanıldığı belirtilmektedir.
Depresyon, ağrı eşiğini düşürerek ağrının daha şiddetli algılanmasına neden olur ve
spesifik tedaviye yanıtı bozar. Kronik ağrı ile depresyonun biyolojik zemininde ortak
bir nörotransmitter sisteminin varlığı, aynı zamanda antidepresan ilaçların hem kronik
ağrıda, hem de depresyonda etkili oluşu ile de desteklenmektedir. Hastalardaki
depresyon iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir (29,57).
Kronik ağrı günlük yaşam ve boş zaman aktivitelerini sınırlayan etkilere
sahiptir. Buna ek olarak kronik ağrı sağlığın mental boyutunu olumsuz şekilde etkiler.
Birçok çalışma, depresyon ile kronik ağrı arasında iki yönlü bir ilişki olduğunu
göstermiştir (58).
Uyku bozukluğu: Miyofasiyal ağrı sıklıkla uyku düzenini bozar ancak diğer
yönden uyku pozisyonu da sıklıkla tetik nokta aktivasyonuna sebep olabilir (55,56).
Ayrıca hastalarda sıklıkla anormal terleme, lakrimasyon artışı, dermal flushing,
vazomotor semptomlar ve ısı değeşikliği gibi otonomik disfonksiyonlar görülebilir.
Servikal miyofasyal ağrı ile nörootolojik semptomlar (dengesizlik, baş dönmesi veya
kulak çınlaması) olabilir (11,30,55,59). Diğer nörolojik semptomlar; parestezi ve
iğnelenme hissi, görmede bulanıklaşma şeklinde kaşımıza çıkabilir (11).
17
Klinik Bulgular
Tetik nokta: Tetik nokta, herhangi bir iskelet kasının gergin bantı içinde
bulunan, kompresyonla ağrılı, palpasyon sırasında lokal seyirme yanıtı oluşturan
yaklaşık 2-5 mm çapındaki fokal hassas noktalara denmektedir (Şekil 6) (28,39). Tetik
noktalar tek bir iskelet kasında olabileceği gibi aynı anda birden fazla kasta da
bulunabilir (39). Tetik noktaya bu ismin verilmesinin nedeni bu noktanın basınç veya
kas aktivasyonu ile stimulasyonunun, bir başka lokalizasyonda etkiler oluşturmasıdır
(32).
Travell ve Simons tetik noktalar için spesifik kriterler tanımlamışlardır:
1) Gergin bant olarak bilinen kasın palpe edilebilir sert alanı
2) Gergin bant içinde presyonla lokalize hassasiyet gösteren spot, tetik
nokta
3) Gergin bant içindeki tetik noktaya devamlı basınç uygulandığında
karakteristik ağrı, uyuşma, karıncalanma paterni
4) Gergin bant transvers olarak büküldüğünde lokal seyirme yanıtı
(50,60).
Şekil 6: Tetik Nokta Kompleksi
18
Tetik nokta gergin bir kasta parmak ucuyla yapılan palpasyonla araştırılır.
Palpasyon gergin kasın uzun ekseni boyunca yapılır. Art arda yapılan palpasyonlarla
en duyarlı nokta belirlenir. Bu noktaya uygulanan basınçla hastanın aniden yüzünü
ekşitmesi, sıçraması ya da sesle yanıt vermesi, ayrıca bu bölgeden uzak bir bölgede
yansıyan ağrı tanımlaması tetik nokta paternini gösterir (29,30,61,62). Yapılan
çalışmalarda tetik noktanın fizik muayene bulgularından en güvenilir olanının fokal
hassasiyet ve ağrı olduğu bildirilmiştir (63,64).
Tetik noktalar değişik formlarda bulunabilir:
Aktif tetik nokta (ATN), klinik olarak ağrıyla karakterizedir. Her zaman
hassastır ve gergin bantlarla seyreder. Bu noktalar kasın uzamasını engelleyebilir veya
kas gücü kaybına sebep olabilir (29,61).
Latent tetik nokta (LTN), palpasyonla lokalize ve yansıyan ağrıyla karakterize
olup günlük aktiviteler esnasında ağrıya neden olmaz ancak EHA’da kısıtlılık ile
birlikte olabilir (11,29,30). Tetik noktalar travmadan sonra yıllarca kaslarda latent
şekilde kalabilir (32).
Primer tetik nokta, başka bir yerdeki tetik noktadan bağımsız olarak iskelet
kasına bazı mekanik travma formları ile direk olarak aktive olur (61).
Santral tetik nokta, disfonksiyonel motor son plaklar ile yakın ilişkilidir. Kas
liflerinin merkezine yakın lokalizasyonludur (61).
Bitişik tetik nokta, kasın tendona veya kemiğe bitiştiği yerde olur. Santral tetik
noktadan kaynaklanan kas bantının gerilmesi ile ortaya çıkan entezopatiye işaret eder
(61).
İlişkili tetik nokta, başka bir kastaki tetik nokta ile eş zamanlı ortaya çıkar.
Birisi diğerini indükleyebilir. Her ikisi birden aynı mekanik veya nörolojik stres
kaynağı ile aktive olabilir (61).
Anahtar tetik nokta, bir veya daha fazla satellit tetik noktanın aktive
olmasından sorumludur (61).
Satellit tetik nokta, anahtar tetik noktanın aktivasyonu ile mekanik-nöral
mekanizma veya somatik-visseral patolojiler yoluyla indüklenen santral bir tetik
noktadır. Satellit tetik nokta, anahtar tetik noktanın veya visseral hastalığın ağrı
yayılım zonunda, anahtar tetik nokta veya somatik patolojiler ile ilişkili mekanik
disfonksiyon olan kaslarda gelişir (özellikle dejeneratif eklem hastalıklarında) (61).
19
En sık rastlanan tetik noktalar ve yansıma alanları Şekil 7’de gösterilmiştir:
Şekil 7: Tetik noktalar ve yansıma alanları;
Trapezius
Posterior cervical
20
Quadratus lumborum Semitendinosus, Semimembranosus, Biceps femoris
Gastrocnemius Soleus
Tetik nokta duyarlılığının nicel olarak değerlendirilmesi:
Bu değerlendirme için basınçlı algometreler kullanılır (resim 1). Ancak son
zamanlarda basınçlı algometreler yerine elektronik algometreler geliştirilmiştir (resim
2).
Fischer tarafından geliştirilen basınçlı algometreler, kg/cm2 cinsinden 10 kg’a
kadar ölçüm yapabilir. Ucunda 1 cm2 büyüklüğünde lastik olan bir metal çubuk
21
vardır. Bu lastik uç, uygulanan kuvvetin derin dokulara iletilmesini sağlar.
Göstergenin oranı ve hassasiyeti hem derin, hem de yüzeyel tetik noktaların ölçümünü
sağlar (1,65,66)
Resim 1: Basınçlı algometre Resim 2: JTECH Medical-Algometer
Commander- USA
( Elektronik ölçüm yapabilen algometre)
Tetik noktaları değerlendiren diğer yöntemlerde olduğu gibi doğru ölçüm
yapabilmek için kasların gevşek olması gerekmektedir. Basınçlı algometrenin ucu en
yoğun hassasiyetin olduğu noktaya 90° açı ile dokundurulur ve hasta rahatsızlığını
sözlü olarak ifade edene kadar basınç artırılır. Aynı işlem elektronik algometreler
içinde geçerlidir (resim 3). Bu işlem birkaç kez tekrar edilerek saptanan değerlerin
ortalaması da alınabilir. Ölçüm araları ortalama 30-60 saniye tutulur. Basınçlı ve elektronik algometre ile MTN’lerin duyarlılığının nicel olarak
ölçülmesi, hastalığın sonuçlarının değerlendirilmesinde faydalıdır. Tetik noktanın
tamamen ve başarıyla elimine edildiğini görmek için tedavi bitiminde ölçüm
tekrarlanır. Etkili bir tedaviden sonra basınç ağrı eşiğinin yükseldiği gözlenir. Basınç
ağrı eşiğinde artış olması doktora tetik nokta tedavisinin etkili olduğunu ve daha
sonraki seanslarda aynı yöntemin uygulanabileceğini gösterir. Eğer tetik nokta
22
tedavisi ağrıda azalma sağlamazsa, semptomları oluşturan başka bir neden
araştırılmalı ve uygun bir tedavi başlanmalıdır (62).
Resim 3: Tetik nokta basınç ağrı eşiğinin elektronik algometre ile
değerlendirilmesi
Gergin Bant (Taut Bant): Tetik noktalar karakteristik olarak kasların gergin
bantları içinde bulunur. Gergin bant kısalmış bir grup kas lifinden oluşur. Gergin bant,
en iyi cilt ve cilt altı dokuyu kas liflerine dik bir açıda kaydırarak palpe edilebilir.
Palpabl bir bant, normal gevşek lifler arasında sert bir kord olarak hissedilir. Doktor
maksimum hassas noktayı bulabilmek için gergin bant boyunca palpasyon yapar ve bu
nokta üzerine basınç uygulayarak yansıyan ağrıyı ortaya çıkarmaya çalışır (28). Kas,
altındaki kemik ve deri arasında sıkıştırılacaksa yassılamak şeklinde (flat) palpasyon,
kasın orta noktası parmaklar arasında sıkıştırılabiliyorsa (sternokleidomastoid, biseps
brachii kasları gibi) kıskaç hareketi (pincer) ile palpasyon yapılabilir (29,55). Gergin
bantlar elektriksel olarak sessizdir (67).
Travma ve aşırı yüklenmeler sonucu, bazı kas liflerindeki intrasellüler
kalsiyum salınmasında aşırı bir artış gözlenir. Biriken kalsiyum, metabolizmada artışa
ve kas liflerinde anormal kısalmaya neden olur. Liflerdeki kısalma ise lokal kan
dolaşımını olumsuz yönde etkiler. Böylece o bölge, oksijen ve besin maddelerinden
yoksun kalır. Bu olaylar bir enerji krizinin ve kısır döngünün başlamasına öncülük
eder. Sonuç olarak gergin bantlar oluşur (68). Gergin bantların tespitinde, incelenecek
23
kas ya da kas grubu optimal derecede uzatılır. Bu pozisyon, kas lifi boyunun normal
pozisyondan hafifçe uzun olduğu pozisyondur. Böylelikle normal yapıdaki kas lifleri
gerilmiş olur. Bu sayede palpasyonla bu lifleri hissedebilmek kolaylaşır (Şekil 8) (29).
Germe işlemi normal germe derecesinin üçte ikisi kadar uygulanmalıdır. Germe ile
lokal bir rahatsızlık oluşması doğaldır. Eğer rahatsızlık olursa ağrı-spazm-ağrı
döngüsü devreye girer (69).
Lokal Seyirme Yanıtı: Tetik nokta parmaklar arasında kaydırıldığında veya
iğnelendiğinde, gergin bantın bir bölümünde istem dışı lokalize ve geçici bir
kontraksiyon meydana gelir. Buna lokal seyirme yanıtı adı verilir. Tetik nokta ne
kadar yakından uyarılırsa lokal seyirme yanıtı o kadar büyük olur. Palpasyon sırasında
kas nötral pozisyonda olmalıdır. Bu bulgu MTN’lere özeldir. Lokal seyirme yanıtı,
yalnızca MTN’leri barındıran gergin bantlarda gözlenmiştir (1,28,29,70). Yapılan
çalışmalarda, lokal seyirme yanıtının büyük ölçüde santral yolla, bir dereceye kadar da
lokal yolla ortaya çıktığı belirlenmiştir (70). Tetik noktanın palpe edilebilmesi ve
buradaki lokal seyirme yanıtının görülmesi kişinin palpasyon yeteneğine, daha önceki
tecrübesine, kasın büyüklüğüne ve derinliğine bağlıdır (11). Lokal seyime tepkisi
MAS’da objektif bir belirtidir ve sadece tetik noktaların ani mekanik uyarılmalarıyla
meydana gelir. Bu seyirme yanıtı, kasın kemiğe yapıştığı tendinöz kısmı üzerindeki
deride kısa süreli titremeler ya da sadece gergin bantlarda kas liflerinin kısa süreli
kontraksiyonları şeklinde görülür (Şekil 9) (47).
Şekil 8: Taut band palpasyonu Şekil 9:Lokal seyirme tepkisi
24
Sıçrama Belirtisi: Bu belirti, ATN üzerine yeterli basınç uygulanması ile
hastada sıçrama yanıtının oluşmasıdır. Good 1949’da tetik noktaya uygulanan
basıncın istemsiz refleks benzeri bir hareket, yüz buruşturma ile birlikte şiddetli bir
ağrı oluştuğunu açıklamış, Kraff ve arkadaşları, daha sonra bu yanıta "sıçrama
belirtisi" adını vermişler ve bu belirtiyi MTN’nin diagnostik kriteri olarak
belirlemişlerdir (29).
Miyofasiyal Ağrı Sendromu Tanı Kriterleri
Major Kriterler
1. Bölgesel ağrı şikayeti
2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duyusal değişiklik
3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant
4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet
5. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması
Minör Kriterler
1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve/veya
duyusal değişikliğin ortaya çıkması
2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğnelenmesiyle lokal
seyirme yanıtı
3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması
4. MAS klinik tanısı için 5 major ve en az 1 minor kriter gereklidir
(28,29,32,37).
Laboratuvar Bulguları
1. Rutin laboratuvar testleri: MAS’da rutin laboratuvar tetkikleri normaldir.
Tanı koydurucu bir laboratuvar yöntemi yoktur (Sedimentasyon, hemogram ve kas
enzimleri normaldir). Anormal serum LDH (Laktat Dehidrogenaz) izoenim
bulgularının düşük olduğu saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada normal serum enzim
konsantrasyonları rapor edilmiş fakat LDH izoenzim dağılımında bir kayma
gösterilmiştir. MTN’si olan hastalarda LD1 ve LD2 fraksiyonunda azalma, LD3, LD4
25
ve LD5 fraksiyonunda artma tespit edilmiştir. Eşlik eden kasların biyopsi örneklerinde
de farklı sonuçlar alınmıştır. LD1 ve LD2 fraksiyonunda artma, LD3 ve LD4
fraksiyonunda azalma, LD5 konsantrasyonu ise normal bulunmuştur. Bu bulgu başka
çalışmalarla desteklenmemiştir (29).
2. Radyolojik incelemeler: Yumuşak dokuları göstermeye yönelik radyolojik
teknikler ve bilgisayarlı tomografiler kullanılarak yapılan incelemelerde MTN’lere ait
anlamlı bulgular olmadığı belirlenmiştir.
3. Termografi: Termografi vücut yüzeyinde ısı dağılımını inceleyen non
invaziv bir görüntüleme tekniğidir. Isı belirlenir ve görüntüye dönüşür. Böylece belirli
bir vücut yüzeyinde ısı değişimleri görülebilir. Termal emisyon normal bireylerde
simetrik olur ve her iki tarafta da aynı alanda bir Celsius derecenin onda biri kadar
değişebilir. Son yıllarda, termografi yumuşak doku patolojilerini belirlemek içinde
yaygın olarak kullanılmıştır. MAS’da tetik nokta lokalizasyonunu belirlemek ve
tedavilerin etkinliğini karşılaştırmak için kulanılabilir. Tetik nokta üzerinde bulunan
bölgeye "hot spot" veya sıcak nokta adı verilir. Bunlar disk şeklinde 5-10 cm çapında,
vücudun karşı tarafı ile karşılaştırıldığında 0.5°-1.0°C daha yüksek ısıda olan
noktalardır. Ağrılı olmayan sıcak noktalar LTN’lerdir. Ancak arteriovenöz şantlardan
gelen termal emisyonlar sıcak noktayı taklit eden alanlar oluşturabilir, fakat bunların
musküler anomali ile ilişkisi yoktur (1,29). Swerdlow ve Dieterin yaptıkları bir
araştırmada, tetik nokta bölgeleri ve ağrının yansıma alanları ile asemptomatik alanlar
arasında sıcaklık dağılımı açısından farklılık gözlememişlerdir (71).
4. Deri Rezistansı: Küçük bir bölgede, tetik nokta üzerinde azalmış deri
rezistansı gösterilebilir. Sola ve Wiiliams, tetik nokta üzerindeki deride ohmmeter ile
yapılan rezistans ölçümlerinde dramatik olarak azalma kaydetmişlerdir. Bu çalışma,
kontrollü çalışmalarla desteklenmediği için güvenliliği şüphelidir (29).
5. Elektrofizyolojik incelemeler: Tetik nokta ile ilişkili kas disfonksiyonu
birçok açıdan EMG ölçümleri ile gösterilmiştir. Artmış yanıt, uygunsuz koaktivasyon,
gecikmiş relaksasyon ve enduransta azalma gibi bulgular görülebilmektedir (61).
MAS’da iğne EMG’leri ile yapılmış olan çalışmalar farklı sonuçlar vermektedir.
Tutulan kasların istirahat halindeki EMG incelemesinde tanısal anormallik
bulunmamıştır. Tetik nokta ve gergin bant üzerinde yapılan çalışmaların bazılarında
patolojik spontan aktivite artışı gösterilmiştir. 1957 yılında Travell, tetik noktalardan
26
kaynaklanan yüksek frekanslı ateşlemeler tarif etmiştir. Awad ve Arroyo tetik
noktadaki kaslarda artmış polifazik potansiyelleri rapor etmişlerdir (29). Friction, iğne
EMG’si ile tetik noktalara sahip gergin bantın, normal kas bantlarına oranla motor
ünite elektiriksel aktivitesinde artış saptamıştır (72).
AYIRICI TANI
MAS, muskuloskeletal ağrı yapan başta fibromiyalji sendromu olmak üzere
diğer hastalıklarla karışabilir. Ayırıcı tanıda akılda bulundurulması gereken hastalıklar
şunlardır:
1. Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları
- Fibromiyalji sendromu: Son yıllarda tanımı oldukça iyi yapılan bu
sendromun ACR 1990 tanı kriterleri; en az 3 ay süren yaygın ağrı ve parmakla
palpasyonda belirlenmiş 18 hassas noktanın 11’inde ağrı olmasıdır (30,73). MAS ve
fibromiyalji sendromu arasında; kas ağrısının varlığı, palpasyonla duyarlılık olması,
toplumda sık rastlanmaları, görüntüleme ve laboratuar bulgularının olmaması ve
tanının sadece anamnez ve fizik muayene ile konulması şeklinde benzerlikler vardır
(74). Farklılıklar ise Tablo1 de gösterilmiştir.
27
Tablo 1. Fibromiyalji ve Miyofasiyal Ağrı Sendromu arasındaki farklılıklar
- Kronik yorgunluk sendromu: Bu sendromda hastaların en başta gelen
yakınmaları, kas ağrısından çok halsiz bırakıcı yorgunluktur. 1987 Centers for Disease
Control and Prevention’un tanımı; en az altı ay süren ve nedeni bilinmeyen yorgunluk
ve gezici miyaljiyi de içeren 11 semptomdan 8 tanesinin var olmasıdır. Ayrıca bu
sendromda, MAS’da görülen tetik noktalar yoktur (30,75).
Fibromiyalji Sendromu Miyofasiyal Ağrı Sendromu
Cinsiyet -Kadınlarda sıktır -Kadınlarda sık olmakla birlikte hemen
hemen eşittir
Belirtiler -Kemik, kas ve ligamanları tutan
ağrı genellikle kroniktir.
-Travma, lokal semptomları sürekli
hale getirebilir, ancak olayın nedeni
değildir.
-Kas-iskelet sistemi dışındaki
semptomlar yaygındır (uyku
bozukluğu, yorgunluk, baş ağrısı...)
-Psikolojik etmenler, hastaların
büyük bir kısmında belirleyicidir.
-Ağrı bölgeseldir ve her kas için özgül
yansıyan ağrı paterni vardır.
-Ağrı akut ya da kronik olabilir.
-Sebep, kasta fiziksel stres oluşturan
travmalardır.
-Kas-iskelet sistemi dışındaki bulgular sık
görülmez. Uykusuzluk ağrıdan dolayı
olabilir.
-Psikolojik etmenler sık değildir ancak
ağrıyı kronikleştirebilir.
Bulgular -Kaslar, tendon sonlanmaları ve
kemikler gibi diğer dokularda hassas
noktalar vardır. Yansıyan ağrı, lokal
seyirme yanıtı ve gergin bant yoktur.
-Duyarlı noktalar, 18 bölgenin en az
11’inde bulunur.
-Miyofasiyal tetik noktalar kaslarda
sınırlıdır.
-Özgül yansıyan ağrı, lokal seyirme yanıtı
ve gergin bant vardır.
-Tetik noktaların sayısı bir veya daha fazla
olabilir.
Tedavi -Genelikle psikoterapi, SOAİİ,
düşük doz antidepresan, orta
dereceli bir egzersizi içeren
multidisipliner tedavi gerekir.
-Özgül germe teknikleri, iskemik
kompresyon, lokal enjeksiyonlar, lokal
uygulanan fizik tedavi yöntemleri gibi
spesifik bölgesel tedaviler gereklidir.
28
- Servikal radikülopatilerde veya servikal artrozlarda: Boyun ağrısı
ve/veya kola vuran ağrıya ek olarak kısa süreli sabah sertliği, boyun hareketi ile artan
ağrı ve kola yayılan uyuşma olabilir. Bu durum bazen MAS’da yansıyan ağrıyla da
karışabileceğinden ayırıcı tanıda tetik noktanın araştırılmasının yanısıra röntgen,
bilgisayarlı tomografi ve elektromanyetik görüntüleme tekniklerinden
yararlanılmalıdır.
- Servikal brakiyalji: En önemli sebeplerinden biri olan torasik çıkış
sendromu da ağrı ve uyuşma şikayeti oluşturabilir. Kemik anormalliklerini görmek
için direk grafiler çekilmelidir. EMG ve sinir ileti hızı çalışmaları brakial pleksus
tutulumunu ortaya çıkarmada yardımcı olabilir (67). Ayrıca skalen kastaki kısalığın
doğumsal mı yoksa tetik nokta ve gergin bantın sonucu mu oluştuğunun araştırılması
ayırıcı tanıda yol gösterebilir.
-Artritler (Osteoartrit, gut artriti, romatoid artrit, psoriatik artrit): Klinik
muayenelerde eklemle ilgili bulgular, lokal iltihap belirtileri, eklem deformiteleri,
sinoviyal sıvı bulguları, sabah tutukluğu gibi semptom ve bulgularla seyreder.
-Fokal enflamasyon (Tendinit, bursitler): Lokal inflamasyon belirtileri,
ağrılı eklem hareketi görülür ve lokal steroid enjeksiyonuna cevap verir.
-Miyopatiler (Polimiyozit, dermatomiyozit ): Daha çok kas kuvvetinde
azalma ve kas enzimlerinde artışla seyreder.
2. Nörolojik Hastalıklar
Tüm nevraljiler, poliomyelit, refleks sempatik distrofi, Meniere hastalığı,
kraniyal sinir lezyonları gibi hastalıklar düşünülmelidir. Dikkatli bir fizik muayene
yapılır, EMG gerekebilir.
3. Visseral Hastalıklar
İç organlardan gelen duyu inputlarının belirli kaslara yansıdığı ve MAS ile
karıştığı durumlardır.
4. Enfeksiyonlar
Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda genel durum bozukluğu ile birlikte kan
tablosunda değişiklik olur.
5. Psikojenik Ağrılar
Kronik hastalıklarda gelişen bu durum lokal veya yaygın kas ağrıları şeklinde
kendini gösterebilir.
29
6. Neoplazm
Tümörlerden salgılanan maddeler paraneoplastik sendrom yoluyla yaygın kas
hastalıkları yapabilir. Uzun süren ve tedaviye cevap vermeyen tetik noktalarda
neoplazmadan şüphe edilebilir (30).
Tedavi
MAS tanısı konmuş bir hastaya ilk olarak, ağrısının kas kaynaklı olduğu iyice
anlatılmalıdır. Tetik noktanın üstüne basmakla ağrının yeniden oluşturulması, hastaya
ağrının tetik noktadan kaynaklandığını göstermek açısından önemlidir. Böylece
hastanın ilk aşamada ağrısının kaynağını bilmesi sağlanır ve hasta rahatlatılır.
Miyofasiyal ağrının oluşumu ve ağrının devam etmesine sebep olan faktörler tanınıp,
tetik noktaların ve tutulan kasların lokalize edilmesi gereklidir. Tetik nokta tedavisi
sonrasında yeniden tetik nokta oluşmasını önlemek için devam ettirici faktörleri
baskılamak önemlidir. Kas tedavisi; kasın aktif ve pasif olarak gerilmesi ve postüral
rehabilitasyonla birlikte, tetik noktanın inaktivasyonunu içerir.
Amaç, ağrının giderilmesi, kasın normal uzunluğu ve postürüne getirilmesi ve
gergin bant nedeniyle kısıtlanmış olan hareket açıklığının normale döndürülmesidir.
Tetik noktaların yeniden gelişimini önlemek, egzersiz programını devam ettirmek ve
tetik nokta gelişimini başlatan, tetik noktayı devam ettiren ve kronik ağrı sebebi olan
tüm faktörleri kontrol altında tutmak ana hedefleri oluşturmaktadır. Bazı hastalarda
yalnızca semptomları devam ettirici faktörleri kontrol altına almak sendromu
baskılayabilir.
MAS tedavisi hekimin olduğu kadar hastanın da kontrolü altında olan uzun
süreli bir dönemdir. Uzun süreli rehabilitasyon, hastanın eğitimi ve sorumluluğuna
ayrıca hasta hekim ilişkisinin kurulabilmesine bağlıdır.
Tedavide MAS’ın kronik karakterde olduğu, fizyolojik ve psikolojik stres
kaynaklarının hastalığın gelişim ve ilerlemesine katkıda bulunduğu unutulmamalıdır.
Tedavide amaç, ağrıyı azaltmak olduğu kadar hastaya ağrıyla başa çıkabilme
yöntemlerini öğretmekten geçmektedir. Bu nedenle sıklıkla anestezist, klinik psikolog,
fizyatrist, psikiatrist ve sosyal danışmanları içeren bir multidisipliner tedavi ekibine
ihtiyaç vardır (1).
30
Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Tedavi Modaliteleri:
1. Hastalığa katkıda bulunan faktörlerin eliminasyonu
2. Tetik nokta enjeksiyonları
3. Kuru iğneleme
4. Ultrason
5. TENS
6. Yüzeyel ısı uygulaması (Sıcak torba-Hot Pack)
7. Egzersiz
8. Germe ve sprey tekniği
9. İskemik kompresyon
10. Masaj
11. Biofeedback
12. Lazer
13. İnterferansiyel akımlar
14. Farmakolojik ajanlar
15. Akupunktur
Bu tedavi yöntemleri ile tetik nokta eliminasyonu ve ağrı siklusu kırılmaya
çalışılır. Tedavi yöntemlerinin altında yatan çoğu teori bütün semptom kompleksinin
tetik nokta ile provoke olan refleks mekanizma olduğu ve bir kısır döngü olarak
devam ettiğidir. Bu ağrı siklusunun tetik nokta eliminasyonu ile kırılması bu refleksi
bozar (28,30).
1. Hastalığa Katkıda Bulunan Faktörlerin Eliminasyonu
Miyofasiyal Ağrı Sendromuna katkıda bulunan faktörler (29,30):
• Mekanik stresler: Yapısal asimetri, bacak boyu eşitsizliği, küçük
hemipelvis
• Metabolik ve endokrin anomaliler: hipotiroidi, hipoglisemi,
hiperürisemi
• Sekonder psikososyal faktorler: Depresyon, psikosomatik veya
somatoform bozukluklar, sekonder kazanç
• Kronik enfeksiyon
• Uyku bozukluğu
31
• Nörolojik bozukluklar: Radikülopati, tuzak nöropatileri, periferik
nöropatiler, pleksopati, multipl skleroz
• Romatolojik hastalıklar: Osteoartrit, romatoid artrit, sistemik lupus
• Vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit eksikliği ) ve mineral
yetersizliği
2. Tetik Nokta Enjeksiyonları
Tetik nokta enjeksiyonu MAS tedavisinin en etkili yöntemlerinden biridir ve
kronik tetik noktalarda fibrotik skar oluşumu ile en iyi sonucu verir.
Lokal enjeksiyonların olası etki mekanizmaları şunlardır (1,29):
• Anormal kontraktil yapıların mekanik olarak bozulması ile kas
gerginliği ve aşırı duyarlılığın ortadan kalkması
• Sıvı enjeksiyonları ile siniri duyarlı kılan maddelerin dilue edilmesi
• Kas liflerinin hasarı ile potasyum açığa çıkması sonucu sinir liflerinin
bir depolarizasyon bloğuna uğraması
• Lokal anestezik enjeksiyonu yapıldığında vazodilatasyon sonucu lokal
dolaşımın artması
• Ayrıca anestezik ajanın neden olduğu fokal nekroz nedeniyle tetik
nokta yıkımının kolaylaşması
• Santral sinir sistemi ile tetik nokta arasındaki ağrıyı arttıran feedback
mekanizmasının bozulması
Tetik nokta enjeksiyonu endikasyonları; basınçla sıçrama belirtisi (jump sign)
oluşturan sınırlı sayıda hassas nokta ve hastanın şikayeti ile uyumlu ağrı olmasıdır.
Tetik nokta enjeksiyonunun kontrendikasyonları; lokal veya sistemik enfeksiyon,
anestezik ajana alerji, kanama bozukluğu ve antikoagülan tedavi uygulanıyor
olmasıdır. Kas travmasının akut fazında enjeksiyon denenmemelidir (1).
Enjeksiyon tekniğini başarı ile uygulamak için miyofasiyal ağrı paternleri ve
tetik nokta lokalizasyonlarını iyi bilmek gerekir (Şekil 10). Tedavi yansıma alanına
değil, primer olarak tetik alana yönelik olmalıdır. Tetik noktaya uygulanan enjeksiyon
modaliteleri, ağrı ile ilgili fenomenin gerçek nedenini elimine eder. Ayrıca ağrı
paternine uyan bütün kaslar tetik nokta açısından incelenmelidir.
32
Şekil 10: Tetik noktaların enjeksiyon için palpasyonla lokalize edilmesini
gösteren şematik çizim
Tetik nokta enjeksiyonlarında iğne en hassas noktaya yönlendirilir ve tetik
noktaya ulaşana dek ilerletilir. Tetik noktaya dokunulduğunda sadece lokal olarak
değil, aynı zamanda yansıma alanında hassasiyet ve ağrı hissedilir. Ayrıca lokal
seyirme cevabı veya tetik noktayı içeren bantın kontraksiyonu tetik noktanın
iğnelendiğinin göstergesidir. Enjeksiyonun derinliği tutulan alana ve tetik noktanın
derinliğine bağlıdır. Tetik noktaya ulaşıldığında negatif aspirasyon sonrası solüsyon
yelpaze şeklinde infiltre edilir (şekil 11).
Şekil 11: Tetik nokta enjeksiyon tekniği
Ağrı ve kas spazmının dramatik olarak azalması enjeksiyonun doğru
yapıldığını gösterir. Ağrının azaldığı gözlendikten sonra kas manuel olarak tüm
uzunluğunca gerilir ve bir-iki dakika da normal dinlenme uzunluğuna getirilir. Ağrı
hiç hafiflemezse, tetik noktaya enjeksiyon yapılmamış demektir. Tetik nokta
enjeksiyonunda blokaj tam olarak yapılamazsa istenen etki elde edilemez (7,29).
33
Lokal anestezik enjeksiyonları: Tetik noktaya lokal anestezik infiltrasyonu
kısa ve uzun süreli ağrıyı gidermek için kullanılır. Bütün lokal anestezikler kullanılan
solüsyonun konsantrasyonundan bağımsız olarak benzer terapötik etki gösterirler.
Önerilen ajanlar %0.5 prokain ve vazokonstriktör olmadan %1 lidokaindir
(1,12,29,32).
Steroid enjeksiyonları: Tetik noktalarda steroid enjeksiyonunun etkisi
tartışmalıdır. Çünkü motor tetik noktalar için inflamatuar patofizyolojinin varlığına
dair kanıt sınırlıdır. Ancak inflamasyonu azaltmak amacıyla lokal steroid enjeksiyon
uygulamalarıda yapılabilmektedir. Bu işlemin en sık görülen komplikasyonu, deride
depigmentasyon yapmasıdır. Daha ciddi yan etkiler tendon atrofisi, plazma kortizol
seviyesinin düşmesi ve hiperglisemidir (1). 63 hasta ile yapılan bir çalışmada
triamsinolon ile birlikte yapılan lidokain enjeksiyonunun, tek başına lidokain
enjeksiyonundan daha fazla ağrıda azalma sağladığı belirtilmiştir (13).
Botulinum toksin enjeksiyonu: Son yıllarda tetik noktaya uygulanan
botulinum toksin enjeksiyonunun kronik MAS’da etkinliği umut verici gibi
gözükmekle birlikte oldukça pahalı bir yöntem olduğu düşünülmektedir. MAS’da
botilinum toksininin etkinliğini destekleyen ya da plasebodan farklı bulmayan
çalışmalar da vardır (32). Lokal anestezik ve steroide göre daha uzun etki sağlayarak
daha az enjeksiyon ihtiyacı olmaktadır (76). Chesire ve arkadaşlarının botulinum
toksin tip A ile yaptıkları randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada vizuel
analog ağrı skalası (VAS), verbal ağrı tarifi, palpabl kas sertliğinde kontrol grubuna
göre %30 bir azalma göstermişlerdir (11). Porta, kronik miyofasiyal ağrıda botulinum
toksin tip A ile steroid enjeksiyonunu karşılaştırmış ve tedavi sonrasında 30. ve 60.
günlerde önemli derecede iyileşme saptamıştır (76). Wheeler ve arkadaşları ise
refrakter unilateral servikotorasik miyofasiyal ağrı için plasebo ve botulinum toksin
enjeksiyonlarını karşılaştırmış ve iyileşmede anlamlı farklılık saptamamışlardır (77).
3. Kuru İğneleme
Kuru iğnelemenin terapotik etkisi, tetik noktaların mekanik olarak
hasarlanmasına bağlıdır. Tetik noktanın iğnelenmesinden hemen sonra oluşan
analjeziye "iğne etkisi" denir. En güçlü analjezik etki en çok ağrılı noktaya ince iğne
(örneğin akupunktur iğnesi) ile girilirse sağlanır (1,49). Ancak günümüzde akapunktur
34
iğneleri dışında enjektör ucu iğneler (siyah, yeşil) de sıklıkla kullanılmaktadır.
Ağrılı noktaları desensitize etmenin en etkili yolu intramusküler bir teknik
kullanılmasıdır. Steroidli veya steroidsiz lokal anestezik ve salin enjeksiyonları
enfeksiyon, bozulmuş iyileşme, doku zayıflaması, yağ dokusunun lokal atrofisi, deride
depigmentasyon, kristal depozitlerine bağlı enflamasyon, hipotalamo-pituiter aksın
süpresyonu, lokalize kanama, pnömotoraks, avasküler nekroz ile eklem harabiyeti gibi
yan etkilere yol açabilirler. Kuru iğnelemenin ise sadece birkaç iyatrojenik (minor
lokalize kanama, pnömotoraks gibi) yan etkisi vardır (49). Kuru iğneleme hiçbir ilaç
reaksiyonu oluşturmaz ancak bu teknik çok iyi tetik nokta lokalizasyonu gerektirir.
İğne, anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine
katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor komponentlerini mekanik
olarak bozarak etki gösterir.
Nöromusküler disfonksiyonun durması kas liflerinin palpabl gergin bantlarını
ve yansıyan ağrı ve ayrıca lokal hassasiyetten sorumlu olan duysal sinirlerin
hiperirritabilitesini azaltır. İğne ile kas liflerinin hasarına bağlı olarak lokal
intrasellüler potasyum salınımı, ekstrasellüler potasyumun yeterli miktara ulaştığı
alanlarda sinir liflerinin depolarizasyon bloğuna neden olur (29). MTN’lerin kuru
iğnelemesi, ağrının azaltılmasında lidokainli enjeksiyonlar kadar yararlıdır ancak
enjeksiyon sonrası ağrıya neden olabilir. İğnelemenin etkinliği, lokal seyirme cevabını
ortaya çıkarmaya dayanır (9).
Uygulama sırasında nadiren gergin ve çok duyarlı bir nokta iğnelenmesi
esnasında vazovagal reaksiyon oluşabilir. Hastanın sırtüstü yatırılıp bacaklarının
kaldırılması çoğu zaman yeterli olmaktadır (49).
Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Kuru İğneleme Tekniği
Kuru iğneleme tekniği oldukça basit bir yöntemdir. Paslanmaz çelikten ve
oldukça ince akupunktur iğneleri (30 gauge veya daha ince, 1 veya 2 inch
uzunluğunda) veya siyah uçlu (22 Gauge, 1,5 inch) yada yeşil uçlu (21 gauge, 38 mm)
iğneler kullanılabilir.
İnce iğneler tek bir kas içindeki fasiküllere birkaç milimetre aralıklarla multipl
insersiyona izin verir. İnce iğneleme esnasında penetre edilen dokunun tipi de tahmin
edilebilir. İğne normal bir kasa girdiğinde hafif bir dirençle karşılaşır, spazm olan bir
kasın içine girerse biraz daha fazla dirençle karşılaşır ve spazm tarafından tutulur.
35
Fibrotik bir dokunun içine girerse daha da artmış bir dirençle karşılaşır ve yoğun bir
efor gerektirebilir (49). Spazm gelişmiş bir kasa girildiğinde kasta fasikülasyon,
arkasından da kasta gevşeme görülür. Çözülmeyen spazmlar iğneyi tutar (iğne geri
çekilirken bu rahatlıkla hissedilir). Bu şekilde tutulan iğneyi bir süre daha kasın içinde
bırakmak (10-20 dakika) genellikle kasın gevşeyerek iğneyi bırakmasını (iğnenin kas
içinden kolayca geri çekilebilmesini) sağlar. En iyi sonuç gergin bantlar içindeki
hassas ve ağrılı noktalara girilmesi ile alınır (49). İğnenin kas içinde tutulmaması
ağrının nedeninin kas kısalması olmadığını ve bu tedaviye cevap vermeyeceğini
gösterir.
Siyah yada yeşil uçlu iğne ile yapılan kuru iğneleme enjeksiyon tekniğinde ise
yine Travel ve Simons’un tanımladığı enjeksiyon tekniğine göre tetik noktaya bir çok
noktadan infiltrasyon şeklinde uygulanmalıdır (40). Kuru iğneleme için ucunda; 22
gauge ve 1,5 inch uzunluğunda siyah uçlu iğne bulunan enjektörler kullanılabilir.
Uygun deri hazırlığını takiben hızlıca, iğne ucu deriye dik olucak şekilde deri altı
dokuya girilir. İğne ucu ile kas bandı içindeki tetik noktayı buluncaya kadar kas
dokusu içinde ilerletilir. Negatif aspirasyonu takiben içe ve dışa hızlı iğne hareketleri
ile aynı nokta 8-10 kez iğnelenir. Daha sonra iğne ucu deriden çıkmayacak şekilde
subkutan dokuya kadar geri çekilir ve ilk girilen noktanın alt, üst ve yanlarıda bu
teknikle iğnelenir (Şekil 12).
Şekil 12: Kuru iğneleme tekniği
36
Kuru iğneleme yoğun bir stimulasyon oluşturur. İğnenin hareketi kas
iğciklerini ve golgi tendon organlarını aktive eder. Diğer fiziksel uyarılardan farklı
olarak iğneleme, oluşturduğu yaralanmadan dolayı uzun süreli stimulasyon oluşturur.
Minyatür yaralar iyileşene kadar günler süren bir stimulasyon sağlar. Böyle bir
stimulasyon derin kaslara kadar ulaşabilir. Otonomik disfonksiyon, iğne
stimulasyonuna cevap verir. Düz kasların gevşemesi, vazospazmın ve
lenfokonstriksiyonunun gevşemesi sağlanmış olur (49). Kuru iğneleme
kontrendikasyonları arasında erken gebelik, lokal enfeksiyon, kanama diatezi
oluşturan hastalıklar sayılabilir.
4. Ultrason
Ses, dar anlamda insan kulağının duyabildiği gürültüler olarak tanımlanabilir.
Fiziksel açıdan ise ses, longitudinal olarak yayılan mekanik dalgalardır. İnsan kulağı
ancak 16.000 - 20.000 Hz frekansındaki sesleri işitebilir. Bu aralığın altındaki ses
dalgalarına infrason, üstündekilere ultrason denilmektedir (78).
Ultrasonların elde edilmeleri piezoelektrik etkiyle olmaktadır (Şekil 13). P.
Currie 1883’te bazı kristallere belli yönde mekanik bir basınç uyguladığında,
elektriksel bir gerilim oluştuğunu farketmiştir. Tersinin de geçerli olduğu, yani
elektriksel yük uygulanan kristalde mekanik titreşimlerin oluştuğu bu olay,
piezoelektrik etki olarak adlandırılmıştır (78).
Şekil 13: Piezoelektrik etki
37
Langevin 1917 yılında ultrason uygulanan balıkların öldüğünü gözlemleyerek
ultrasonun biyolojik etkilerini farketmiştir. Ultrasonu tedavi amaçlı ilk kullanan
Hovarth olmuştur. Hovarth 1944’te deri tümörlerini ultrasonla tedavi etmeyi
denemiştir (78). 1952’de Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Konseyi ultrasonu tıpta bir
tedavi aracı olarak kabul etmiştir (78).
Ultrason tıpta çeşitli amaçlarla kullanılmaktadır. İnsan vücuduna yollanan ve
farklı özellikteki dokulara çarpıp geri yansıyan ultrason dalgalarının dedektörlerle
tutulup incelenmesiyle yapılan tanısal yönteme sonoskopi veya ultrasonografi denilir.
Ayrıca beyin tümörlerinin, böbrek ve mesane taşlarının tedavisi için cerrahi kilinikleri
tarafından da kullanılmaktadır (78).
Terapötik Ultrason Cihazı: Bu cihaz yüksek frekanslı alternatif akım üreten
bir jeneratörden oluşur. Bu yüksek frekanslı elektrik akımı, bir transdüser aracılığıyla
akustik vibrasyonlara çevrilir. Transdüser temel olarak iki elektrot arasına sokulmuş
bir kristalden oluşur. Yüksek frekanslı elektrik akımı, piezoelektrik etkinin tersine
çevrilmesiyle mekanik vibrasyonlara dönüştürülür. Elektrik jeneratörünün, terapötik
cihazlarda görülen üç temel bileşeni akım kaynağı, yüksek frekanslı akım oluşturan
osilasyon devresi (radyo frekans jeneratörü) ve güç dönüştürücü (transdüser) devredir
(79).
Resim 4: Terapotik ultrason cihazı
38
Klinikte kullanılan ultrason başlıklarının yüzey alanı 1-13 cm2 arasında
değişmektedir (69). Ultrason yoğunluğu watt/cm2 cinsinden ifade edilir. Bu ortalama
yoğunluk, başlık toplam gücünün (watt), başlığın yüzey alanına (cm2) bölünmesiyle
elde edilir. Doku derinliklerinde terapötik etkiler elde edebilmek için cihaz, 2-3
watt/cm2’lik ortalama ultrason yoğunluğu oluşturabilmelidir (79).
Ultrasonun Fiziksel Özellikleri: Ultrasonun fiziği, frekansındaki
değişiklikler dışında, işitilen ses fiziği gibidir (79). Ses dalgaları yayılma, yansıma,
kırılma ve emilme gibi fîziksel özelliklere sahiptir. Ultrason, boyuna kompresyon
dalgaları halinde yayılır. Silindirik bir ultrason ışını söz konusu olduğundan ayrıca,
bu yayılım ışının eksenine paralel olmaktadır (79).
Ultrasonun yayılabilmesi için bir ortam gereklidir. Yayılma hızı ortama göre
değişir ve bu hız ortamın yoğunluğuyla doğru orantılıdır (78). Havada 344 m/sn, suda
1410 m/sn, kas dokusunda 1540 m/sn, kemik dokusunda 3360 m/sn hızla yayılır (80).
Ultrason dokularda yayıldıkça kademeli olarak emilir, ısıya dönüşür ve yoğunluğu da
genelde hafifler. Emilme olayının asıl doku proteinlerinde oluştuğu gösterilmiştir (79).
Ultrason ses yansıma kuralına uyar. Ultrason dalgası bir ortamda ilerlerken
daha az geçirgen bir ortamla karşılaşınca yansıma meydana gelir. Hava ultrason
dalgalarını az geçirdiğinden, yansımayı engellemek için tedavi başlığı ve tedavi
bölgesi arasında hava kalmamasına dikkat edilmelidir. Ancak ultrason dalgasının
karşılaştığı her ortak yüzeyde mutlaka bir miktar yansıma olur. Bir ortak yüzeyde
yansıyan ve diğer ortama geçen ultrason arasındaki orana akustik empedans denir.
Akustik empedans düşük olduğunda geçiş yüksek, yüksek olduğunda düşük oranda
olur (80).
Dokularda ultrasonun yayılımı, ortamın emme özellikleri ve ortak doku
yüzeylerinde ultrasonun yansımasına bağlı olarak değişir. Ultrason farklı akustik
empedanslı dokular arasındaki ortak yüzeyleri seçici olarak ısıtır (79). Bunun
sonucunda özellikle periosteumda yoğun bir ısınma olur. Yumuşak dokular arasında
çok az yansıma meydana gelir. Deri altı yağ dokusunda ve kas dokusunda ısıya
dönüşen enerji fazla değildir. Bu sebeple ultrasonun penetrasyon derinliği kısa dalga
ve mikrodalga diyatermiden daha fazladır. Cerrahi metalik implantlar yüksek bir
termal iletkenliğe sahip olduğundan, ısı hızla uzaklaştırılır. Bu nedenle implant
varlığında bile ultrason güvenle kullanılabilir (79).
39
1 MHz'den düşük frekanslarda ultrason dalgaları emilmeye uğramadan
dokuları kolaylıkla geçer, fazla ısınma da olmaz. Frekans yükseldikçe dokuların
ultrason enerjisini büyük oranda tutmaya başladığı gözlenir. Dolayısı ile yüksek
frekanslı ultrason dalgalarının tümünün yüzeyel doku katlarında, özellikle deride ısıya
dönüştüğü saptanır. Bu yüzden derin dokularda ısınma oluşturabilmek için ultrason
frekansı ne çok düşük ne de çok yüksek olmalıdır. Günümüzde tedavide 1-3 MHz
frekansları kullanılmaktadır (80).
Ultrasonun fiziksel özelliklerinden biri de kırılmadır. Ultrason dalgası iki
ortamın ortak noktasından kırılarak geçer. Düşük hızla yayıldığı bir ortamdan yüksek
hızla yayıldığı bir ortama geçerse normalden uzaklaşır (80).
Terapotik Ultrasonun Biyolojik Dokular Üzerindeki Fizyolojik Etkileri
Yapılan çalışmalar ışığında ultrasonun dokular üzerindeki fizyolojik etkileri, başlıca
termal ve nontermal etkiler olmak üzere iki grup altında toplanmıştır.
Termal Etkiler
Ultrason dalgaları, dokularda yayıldıkça, kademe kademe emilir ve o noktada
ısıya dönüşürler. Protein içeriği fazla, absorbsiyon katsayısı yüksek olan dokularda, selektif
ısı artışı oluşur. Bu yüzden sinir, tendon ve kemik dokuları, diğer dokulara göre daha
fazla ısınırlar. Ultrason enerjisininin emilimi en az yağ, en çok da kemik dokusunda
olmaktadır. Ayrıca, farklı akustik empedansa sahip dokuların kesişme yüzeylerinde,
ultrasonik dalgaların yansıması, dağılması ve transvers dalgaların oluşması sebebiyle
selektif absorbsiyon vardır ve bu noktalarda ısı artışı yoğunlaşır. Bu, özellikle kemikle periost
arasındaki kesişme yerinde belirgindir ve o noktada aşırı ısınmaya yol açarak periostal ağrı
ve yanıklar oluşabilir (78,80,81).
Çoğu araştırmacı tarafından, ultrasonun uygulandığı dokularda kan akımında artma,
doku metabolizmasında hızlanma, biyolojik membranların permeabilitesinde ve membran
potansiyellerinde artma, kollajen doku esnekliğinde artma, sinir iletiminde değişiklikler
gibi etkilerin, dokulardaki ısı artışına bağlı olduğu öne sürülmüştür (82,83).
Non-Termal Etkiler
1-Siklik Etki: Ultrasonun primer etkisi, dokularda basınç dalgalarının oluşturduğu
osilasyon hareketleridir. Bu hareketler, kitle hareketleri halindedir. Buna, siklik etki
denir. Ancak bu hareketlerin bağ formasyonu ve diffüzyon oranı üzerindeki etkileri
çok azdır ( 84).
40
2-Akustik Akım: Ultrasona maruz kalan dokular komprese edilebilir özellikte
olduklarından, tedavi başlığının vibrasyonu, hareketli doku elemanlarının hem hücre içi,
hem hücre dışında tek yönlü, sabit akımına sebep olur. Buna, akustik akım denir ve
hücre ve organellerin yüzey membranlarında belirgindir (85). Bu akım, sellüler
membranlardaki ve diğer biyolojik membranlardaki diffüzyon oranını ve membran
permeabilitesini arttırır, kimyasal reaksiyonları hızlandırır (81,84).
3-Kavitasyon: Ultrasonun nontermal etkilerinden biridir. Bu, ultrasonik alanda
gevşeme (rarefaksiyon) ve bunu takip eden kompresyon (sıkışma) fazlarında, erimiş gazla
dolu boşluk veya baloncukların oluşmasını, gelişmesini ve pulsasyonunu içerir. 2 tip
kavitasyon vardır:
1-Stabil kavitasyon: Birçok siklusta boşluklar sabit kalır.
2-Geçici kavitasyon: Gazla dolu boşluklar aniden ortaya çıkıp, ultrasonik
alanın basıncıyla kollabe olurlar.
Stabil kavitasyonda, baloncuklar titreşir ve akustik akım bunların etrafında
gelişir. Geçici kavitasyonda ise kollaps fazı büyük ama lokal ısı artışı, hücre ve
dokuların hasarıyla beraberdir. Lezyonlar, geçici kavitasyona bağlıdır ve doku
kesitlerinde kollaps alanlarında belirgin peteşiyel hemoraji ve boş alanlar olarak
görülebilir (86).
Kavitasyon etkisinin ortaya çıkması için gereken doz, hayvan deneylerinde
sabit teknikle 1-2 W/cm2, hareketli teknikle ise 4 W/cm2 olarak tespit edilmiştir.
Terapötik düzeylerde kavitasyon etkisi görülmemekle beraber, düşük dozlarda daha
az destrüktif olan stabil kavitasyonun gelişebileceği ve baloncukların hareketinin
hücre membran fonksiyonlarını etkileyebileceği, protein sentezini uyarabileceği
bildirilmektedir (86).
Ultrasonun dokular üzerindeki bu etkilerinin hangisinin hangi durumlarda
daha etkili olduğu uzun yıllardır tartışılmaktadır. Ultrason, birçok araştırmacı
tarafından bir derin ısıtıcı ajan olarak kabul edilmekle beraber, birçok klinisyen ise
ultrasonun ısıtıcı bir modalite olmaktan çok, mekanik bir modalite olduğu ve en
önemli terapötîk etkilerinin buna bağlı olarak ortaya çıktığı görüşündedir (84).
Ultrason Uygulama Teknikleri 1.Direk Temas: Tedavi edilecek olan yüzey düzgünse, deri ile tedavi başlığı
arasına hava girmesini engelleyen bir madde uygulandıktan sonra uygulamaya geçilir
41
(Resim 5) (80). Tedavi başlığı, tedavi sırasında sabit tutulur (sabit teknik) veya
dairesel hareketlerle ileri geri gezdirilerek ultrason enerjisinin dokularda düzenli
tutulması sağlanır (okşama-stroking tekniği) (79). Sabit teknikle uygulama sırasında
bazen dokularda aşırı ısınma ve nekroz meydana gelebilir. Kullanılan hiçbir ara
madde tam geçiş sağlayamadığından orijinal ultrason yoğunluğunun ancak belli bir
yüzdesi hastaya verilebilir. Bu teknik, tedavi başlığının üç katına kadar büyüklükteki
alanların tedavisi için uygundur (80).
Resim 5: Trapez kasına direkt ultrason tedavisi
2. Su İçi Uygulaması: El, ayak, dirsek gibi girintili, çıkıntılı ve dar alanlara,
hafif dokunmayla ağrıyan bölgelere ultrason tedavisi en iyi su içinde yapılabilir. Su
banyosu mümkünse gazdan arındırılmış su ile doldurulmalı, musluk suyu
kullanılıyorsa uygulama sırasında başlık ve hasta derisi üzerinde toplanan hava
kabarcıkları yansımayı önlemek için sık sık temizlenmelidir. Tedavi sırasında başlık
deriden 1 cm uzakta, deri yüzeyine paralel tutulur ve konsantrik daireler halinde
hareket ettirilir (80).
3. Su Torbası Uygulaması: Düzensiz kemik yüzeylerde uygulamak için
gazdan arındırılmış su ile dolu bir kauçuk torba kullanılabilir. Hasta cildi ile torba ve
torba ile tedavi başlığı arasına ara madde konularak direkt temas tedavisindeki gibi
uygulama yapılır. Çok fazla ortak yüzey bulunması ve enerjinin çoğunun kauçuk
tarafından emilmesi gibi dezavantajları vardır (80).
42
Ultrason tedavisi sürekli veya kesikli (pulse) şekilde uygulanabilir. Sabit
uygulama ile gerekli dozların verilebilmesini sağlamak için kesikli şekilde ultrason
veren cihazlar yapılmıştır. Bu şekilde belirli aralarla ultrason dalgaları veren
uygulamaya impulsiyon tekniği denir. Hemen hemen tüm ultrason tedavi cihazları
hem sürekli, hem de ultrasonun 2 msn'lik paketlere bölündüğü kesikli uygulamaya
elverişlidir. Pulsasyon oranı, ultrasonun verildiği sürenin verilmediği süreye oranıdır.
Bu oran bazı cihazlarda 2:8 olarak sabit iken bazılarında 1:2, 1:4, 1:7 gibi değişiktir
(80). Kesikli uygulamanın amacı enerjinin yoğunlaşıp aynı bölgenin aşırı ısınmasının
önlenmesidir. Sabit teknikle de uygulanabilir (78).
Ultrasonun Tedavi Dozu: Bu konuda çeşitli görüşler vardır. Sürekli mi yoksa
kesikli uygulamanın mı kullanılması gerektiği, faydalı etkiler elde etmek için hangi
ultrason dozlarının gerekli olduğu konusunda tartışmalar devam etmektedir. Burada
önemli olan temel nokta, tedavi edilecek durumun akut mu, kronik mi, yüzeyel mi,
derin mi olduğudur (80). Tedavide faydalı bulunan yoğunluklar genellikle hareketli bir
başlık ile uygulanan 0.5-4 W/cm2 veya sabit bir başlık ile uygulanan l W/cm2 ve daha
düşük yoğunluklardır. Uygulamalar genellikle günlük yapılır. Günde iki tedavi,
haftada 3 gün tedavi yapılabilir. Süre genellikle 5-10 dakikadır (79). Akut durumlarda
semptomların alevlenmesini engellemek için düşük doz, kısa süre ve kesikli
uygulama önerilir. Semptomların alevlenmesi, tamir olayının başladığına işaret
edebileceği için her zaman kötüleşme olarak algılanmaz (80). Kronik durumlar hem
kesikli, hem de sürekli uygulamayla tedavi edilebilir. Sürekli uygulamada hafif bir
sıcaklık hissi oluşturan ultrason yoğunluğu kullanılmalıdır. İzin verilebilecek
maksimum uygulama şekli 8 dakika ve 2W/cm2 dir (80).
Su içi uygulamalarda doz biraz daha yüksek tutulur ve ortalama 3 W/cm2 ile 5
dakika tedavi yapılabilir. Altı tedaviden sonra düzelme olmuyorsa ultrasonun faydalı
olup olmayacağı şüphelidir (80).
Ultrasonun Klinikte Kullanımı
Ultrason tedavisinin en çok kullanıldığı durumların başında hareket sistemi
rahatsızlıkları gelir. Romatizmal hastalıklar, posttravmatik ağrılar, bazı ağrılı periferik sinir
sistemi hastalıkları ultrasonun en sık uygulandığı klinik tablolardır. Başlıca endikasyonlarını
şu şekilde sıralayabiliriz:
43
a. Doku Rejenerasyonu-Yara İyileşmesi: Ultrason tedavisinin etkinliğinin ve
etki mekanizmalarının en detaylı ve bilimsel şekilde araştırıldığı konu, doku iyileşmesi
ve rejenerasyonu alanıdır. Belirli dozlarda uygulandığında doku rejenerasyon oranını
arttırdığı, geniş çaplı hayvan deneyleriyle kanıtlanmış, doku rejenerasyonunu
hızlandırmada termal etkilerin minimal olduğu, mekanik faktörlerin majör rol oynadığı
iddia edilmiştir (84). Tavşanlar üzerinde yapılan bir başka deneysel çalışmada,
tenotomize edilen Aşil tendonuna, 1MHz 1W/cm2 sürekli ultrason uygulanması
sonucu, tendonların tensil kuvvetinde ve enerji absorbsiyon kapasitesinde belirgin
artış olduğu gösterilmiş, bu etki ultrasonun fibroblast proliferasyonu ve protein
sentezini arttırması olarak yorumlanmıştır (87). Bası yaraları üzerinde yapılan klinik
bir çalışmada, kesikli ultrason uygulaması temiz yaralarda bir etki göstermezken,
enfekte yaralarda iyileşmeyi hızlandırmış ve bu etkide muhtemel mekanizma, enfekte
yaralarda yüksek miktarda makrofaj bulunması nedeniyle stabil kavitasyon
mekanizmasıyla, inflamatuar fazda makrofajlardaki lizozomlardan yara faktörlerinin
salınımının artması olarak belirtilmiştir (88).
b. Skar Dokusu: Bir çok klinik ve deneysel çalışmada, kesikli ve sürekli ultrason
tedavisinin epizyotomi, cerrahi, yanık gibi sebeplerle oluşan skar dokusunda ve
Dupuytren kontraktüründe erken dönem olgularda etkili olduğu gösterilmekle beraber
(89), etki mekanizması tam olarak izah edilememiştir.
Dyson bir çalışmasında, kesikli ultrason uygulanan dokuda kontrol grubuna oranla
daha az matür kollagen oluştuğunu görmüş, ultrasonun kollageni oluşturan moleküler
birimlerin sentezini arttırmakla beraber, bu birimlerin fibroblastlar haricinde matür
kollagen oluşturacak şekilde polimerizasyonunu geçici inhibe ettiğini ileri sürmüştür.
Muhtemelen polimerizasyonda yer alan bağ formasyonunu bozarak kollagen liflerin
depozisyonunu azalttığını ve fibröz adezyonların temizlenmesinde, yanık sonrası
kollagenöz skar dokusunun tedavisindeki etkisinin, bu mekanik etkiyle
açıklanabileceğini söylemiştir (84). Lehmann ise bu etkinin, nontermal etkiden daha
çok, derin ısıtıcı etkiyle skar dokusu esnekliğinin artmasına bağlı olduğunu iddia
etmiştir (90).
c. Yumuşak Doku Lezyonları: Ultrason, akut ve kronik yumuşak doku
lezyonlarında, özellikle spor yaralanmalarında çok sık kullanılmaktadır. Çoğu yazar
tarafından kesikli ultrason tedavisi, kalça adduktör tendiniti, diz-ayak bileği ligament
44
sprainleri, dirsek-el bileği tenosinovitleri (89), lateral epikondilit ve minör kırıklarla
birlikte olan yumuşak doku lezyonlarının akut dönemlerinde (89) ağrı giderici, şişliği
azaltıcı ve iyileşmeyi hızlandırıcı etkileri sebebiyle tavsiye edilmektedir.
Ultrason, uzun süredir omuz periartritlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. Bu
alanda kullanılması, kan akımını hızlandırıcı, kapiller permeabiliteyi arttırıcı,
metabolizmayı hızlandırıcı, fibröz doku esnekliğini arttırıcı ve ağrı eşiğini yükseltici,
nöromusküler aktiviteyi arttırarak kas relaksasyonunu sağlayıcı fizyolojik etkilerine
bağlanmıştır. Ayrıca ağrıyı azalttığı, EHA’yı arttırdığı ileri sürülmüştür (90).
d. Romatizmal Hastalıklar: Romatoid Artrit, Osteoartrit, Ankilozan Spondilit
gibi romatizmal hastalıklarda ağrıyı azaltmak, kan akımını arttırmak ve bağ dokusunu
yumuşatarak kronik inflamatuar proçesin rezolüsyonuna yardımcı olmak ve EHA’yı
arttırmak amacıyla kullanılmaktadır (91). Ayrıca effüzyonlu eklemlerde kesikli
uygulamanın antiinflamatuar etki gösterdiği (92), plantar fasciitis ve romatoid nodül
üzerine sürekli ultrason uygulamasının ağrıda belirgin azalmaya yol açtığı, ancak romatoid
nodül büyüklüğünde çok değişme olmadığı bildirilmiştir (93).
Gam ve arkadaşlarının, MAS'lı hastalarda ultrason tedavisinin etkinliğini
araştırmak için yaptıkları çalışmada ultrason terapinin ağrıyı azaltmadığını fakat masaj
ve egzersiz tedavisinin ağrı ve tetik noktalar üzerinde etkili olduğunu göstermişlerdir
(94).
Ayrıca pulse ultrason (0,89MHz, 2,5W/cm2) ile tedavi edilen kalsifik omuz
tendinitli 63 hastadan oluşan bir çalışmada, 6 haftalık yoğun tedavi sonunda tedavi
edilen hastaların taklit (sham) ultrason yapılan kontrollere göre ağrılarında anlamlı
olarak büyük iyileşmeler kaydedilmiş ve kalsiyum depozitlerinde azalma görülmüştür.
Ancak, bu fark 9 aylık takip sonrasında ortadan kalkmıştır (95). Ultrason egzersiz
sonrası ağrıyı azaltmasına rağmen (96) ve omuz ağrısının tedavisinde kortikosteroid
enjeksiyonundan daha faydalı olabildiği halde bazı çalışmalar, bunu subakromiyal
bursit veya lateral epikondilitte plasebo veya SOAİİ (steroid olmayan antiinflamatuar
ilaç)’ den daha etkili bulmamıştır (97,98,99,100).
Plantar topuk ağrısı bir diğer endikasyon durumudur. Ultrason için yaygın bir
endikasyon olmasına rağmen, randomize kontrollü çalışmalar etkinliği için sınırlı
destek vermektedir. Daha çarpıcı olarak yakın zamandaki kanıta dayalı pratik rehber,
terapötik ultrasonun omuzun kalsifik tendinitinin tedavisinde etkili olduğunu
45
göstermiştir (101).
e. Miyofasiyal Ağrı Sendromu: Kısaoğlu ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada, MAS’da tetik noktalara uygulanan ultrason tedavisinin boyun ağrılarında
belirgin düzelme sağladığı görülmüştür (35). Noninvaziv bir tedavi yöntemi olan
ultrason, termal ve biyofiziksel etkileri nedeniyle sık olarak kullanılan bir terapötik
ajan olmakla birlikte, MAS tedavisindeki etkinliği ile ilgili yapılmış kontrollü
çalışmalar yok denecek kadar azdır. Isı oluşumu, ultrasonun en önemli ve en iyi
bilinen etkisidir. Kas, tendon gibi yüksek protein içeriği olan dokular yağ içeriği fazla
olan dokulara göre daha kolay enerji absorbsiyonu yapabilirler. Ultrason ile tercihli
olarak ısınan dokular; periost, süperfisial kortikal kemik, eklem menisküsü, fibrotik
kaslar, tendon ve büyük sinir kökleri ve kasların birbirine bakan yüzeyleridir (21).
Isınma yoluyla yeterli terapötik etkinin oluşabilmesi için, doku sıcaklığı en az
5 dakika 40-45°C'de tutulmalıdır. Böylece yoğun kollajenöz yapılarda esnekliğin
geçici olarak artması (tendon, ligament ve eklem kapsülü), eklem sertliğinde azalma,
ağrı ve kas spazmının azalması ve kan akımında geçici artış saptanabilir. Ultrasonun
kollajen esnekliğini artırıcı etkisi özellikle tetik nokta, gergin tendonlar ve kapsüler
dokuların tedavisinde kullanımını sağlamaktadır. Kısaoğlu ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada, ultrasonun kollajen esnekliğini artırma üzerine etkisi, tedavi sonrası
değerlendirmede doku kompliansında saptanan anlamlı artma ile gösterilmiştir (35).
Ultrason sinirlere uygulandığında, sodyum iyonlarına karşı membran
geçirgenliğinde değişiklikler oluşturması elektriksel aktiviteyi etkileyebilir ve bu tip
değişikliklerin ağrının azaltılmasında etkili olması mümkündür. Ayrıca endorfin
salınımına yol açabilir. Terapötik ultrasonun duysal sinir iletim hızını artırdığı
gösterilmiştir (22,23,24). Motor iletim hızında hem artma (25,26) hem de azalmanın
(25,26,27) saptandığı çalışmalar vardır. Kısaoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
ağrı, VAS ve basınç ağrı eşiği ölçümü ile değerlendirilmiş ve MAS’da, tetik noktalara
uygulanan ultrasonun tedavi grubunda, tedavi sonrası VAS değerlerinde azalma ve
basınç ağrı eşiği değerlerinde anlamlı yükselme saptanmıştır (35).
Ayrıca bu çalışmada MAS’lı hastalara uygulanan ultrason tedavisinin
miyofasiyal ağrıyı azalttığını ve doku kompliansını artırdığını göstermişlerdir (35). Bu
çalışmaya MAS tanısı alan, yaşları ortalama 30±8,4 yıl olan, 40 bayan hasta alınmış
ve randomize olarak 20 kişilik iki alt gruba ayrılmıştır. Birinci gruba (Ultrason tedavi
46
grubu) 10 gün süre ile hotpack ve ultrason, ikinci gruba (Kontrol grubu) ise sadece
hotpack uygulanmıştır. Ultrason tedavi grubunda tedavi sonrası yapılan
değerlendirmede, basınç ağrı eşiği ve doku komplians değerlerinde tedavi öncesi
yapılan ölçümlere göre istatistiksel olarak anlamlı artış (p< 0,05), VAS'ta ise anlamlı
düşme (p<0,05) saptanmıştır. Kontrol grubunda tedavi sonrası doku komplians ve
basınç ağrı eşiği değerlerinde hafif artış izlense de istatistiksel olarak anlamlılık tesbit
edilememiştir (p>0,05). İki grubun birbiriyle karşılaştırılmasında ise, ultrason tedavi
grubunda VAS, doku kompliansı ve basınç ağrı eşiği değerlerindeki değişiklikler
istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur (p< 0,05). Çalışma sonucunda, MAS
tedavisinde zaman zaman kullanılabilen kontrstimülasyon tekniklerinden biri olan
ultrason tedavisinin etkinliği objektif parametrelerle belirlenmiş ve bu tedavi
yönteminin uygun vakalarda önemli bir seçenek olabileceği görüşüne varılmıştır (35).
Esenyel ve arkadaşları üst trapez kasındaki MTN’lere kombine boyun germe
egzersiz+ultrason ve tetik nokta enjeksiyonunu karşılaştırdıkları çalışmada, tedavi
modaliteleri arasında anlamlı fark bulamamışlardır (102). Gam ve arkadaşlarının
yaptığı çalışmada ise boyun ve omuz bölgesindeki MAS tetik noktalarına uygulanan
klasik ultrason tekniği plaseboyla karşılaştırılmış ve her iki gruptada anlamlı fark
bulunamamıştır (94).
f. Kontraktürler: Ultrason, periartritik omuz, kontrakte kalçalarda hareket
açıklığını artırmakta etkilidir (103,104,105). Aslında ultrason, kalça eklemini
ısıtmakta kullanılan tek ajandır (ısıyı 8 ila 10 derece arttırabilir) (106,107). Her ne
kadar yanıklarla yapılan az sayıda çalışmada (ultrasondan sonra germe uygulanmıştır)
tedaviden sonra faydalı sonuç elde edilememiş ise de (109) el ve Dupuytren
kontraktürleri ultrasondan fayda görebilir (108). Kollajen ve tendon gerilebilirliği
sıcaklık artarken artar, doku soğuyunca azalır (110).
g. Travma: Ultrason yaralanmadan hemen sonra uygulandığında doku hasarını
arttırmakla birlikte, subakut hematom (111) ve postpartum perine ağrısının (112)
tedavisinde hızla düzelme sağlıyabilir. Ayak bileği burkulmaları da sık
endikasyonlardan biridir. Akut ve subakut (0-4 gün) burkulmaları olan 572 hastayı
içeren beş kontrollü çalışmanın yeniden gözden geçirilmesinde ultrasonun faydalı
olduğu sonucuna varılmıştır (113). Yakın zamanda yapılan birçok klinik çalışmada ve
hayvan çalışmalarında 1W/cm2 yoğunluğunda ultrasonun semptomatik karpal tünel
47
sendromunun tedavisinde en azından kısa dönem fayda sağladığı yönünde kanıtlar
bulunmuştur (114,115,116).
h. Kırıklar: Düşük yoğunluklu ultrason kemik hasarlarının onarımını artırır
(117). Örneğin 30 mW/cm2 pulse, 5MHz lik ultrason kapalı ve açık 1.derece kırığın
iyileşmesini hızlandırır (118,119). Ultrason %5-10 oranında yavaş iyileşen kırıklar ve
bazı diğer kırıkların tedavisinde FDA tarafından onaylanmakla birlikte gelecekte bu
alanda kullanımı daha geniş yer bulacaktır (116).
ı. Çevresel damar hastalıkları: Arteriyel tıkanmayla birlikte olan çevresel
damar hastalıklarında ultrason sakıncalıdır. Buna karşın, damarların daralma-
genişleme mekanizmasını kontrol eden sempatik sinir sistemindeki düzensizlikten
kaynaklanan fonksiyonel dolaşım bozukluklarında ultrason tedavisinden
yararlanılabilir. Burada amaç, sempatik ganglionlar üzerine yüksek dozlar (örneğin
3W/cm2) uygulayarak, ganglion blokajı benzeri bir etki oluşturmaktır. Üst ekstremite
tutulumlarında stellar ganglion bölgesine, alt ekstremite tutulumlarında lomber
sempatik ganglionlar üzerine uygulama yapılır. Stellar ganglion blokajı,
sternokleidomastoid kası ile klavikula arasında kalan bölgeden 4-6 dakika süre ile
yapılmalıdır (120,121,122,123).
i. Diğer endikasyonlar: Klasik tedaviye dirençli postherpetik nevraljinin
tedavisinde pulse veya devamlı 1-1,5 MHz ultrason kullanılmıştır. Yapılan çalışmalar
ultrasonun postherpetik nevralji tedavisinde olumlu sonuçlar verdiğini göstermektedir
(124,125).
Plantar siğiller, ultrasonun etkinliğinin değerlendirildiği bir diğer dirençli
durumdur. Konvansiyonel dozlarda (0,5 W/cm2 0,8 veya 1 MHz) faydalı olduğu
gösterilmiştir (126).
Amputasyonlardan sonra gelişebilen nöroma veya fantom ağrısı gibi ağrılı
durumlarda güdük üzerindeki ağrılı bölge üzerine ultrason yapılabilir
(120,121,122,123).
4. Ultrason Tedavisinin Kontrendikasyonları:
1. İçi su ile dolu boşluklar üzerine: Göz, kalp, testis, beyin, gebe uterus,
karaciğer, dalak gibi organlara
2. Periferik vasküler yetersizliklerde iskemik alanlara, duyarlılığı kaybolmuş
bölgelere
48
3. Dekompanse kalp yetersizliklerinde
4. Kanser ve prekanseröz lezyonlarda
5. Tüberkülozda
6. Laminektomi sonrası medulla spinalis veya kauda ekina üzerine
7. Büyüme-gelişme çağındaki epifiz üzerine
8. Akut enfeksiyonlarda
9. Hemorajik diatezlerde
10. Metal implant veya protez olan kısımlarda metalin ısınmasıyla yanıkların
olmaması için kesikli ultrason tercih edilmelidir.
11. Kalp pili olanlarda göğüs bölgesine uygulanmamalıdır (126).
Yüksek Güçlü Ultrason (YGU)
YGU tekniği hakkında çok az şey bilinmektedir. 1983 yılında Travell ve
Simons (29) Nielson ile kişisel görüşmelerinde bahsetmişlerdir. Bu teknikte, ultrason
gücü yapılan çalışmalarda, ilk önce 1,5 watt/cm2 ‘ye yükseltilmiş daha sonra bunun
yarısına kadar azaltılmıştır. Takip eden 2-3 dakika sonra uygulanan güç artırılmış
fakat ağrının esas eşiğine kadar yükseltilmemiştir (29). Bu teknik MAS’ta henüz çok
fazla kullanılmamıştır.
Ancak Ünalan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada klasik ultrason tekniği ile
YGU tekniği karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada trapez üst kas lifleriyle, servikal lateral kas
liflerindeki tetik noktalara bu tedavi yöntemleri uygulanarak sonuçları değerlendirilmiştir
(128). Hastalara klasik ve YGU tekniği olarak continue mod kullanılmıştır. Bu çalışmada
kullanılan ultrason şiddeti 1,5 watt/cm2 ve 5 dakika olacak şekilde ayarlanmıştır. YGU’da
ise yine continue mod kullanılmış ve prob tetik noktanın üzerinde hareketsiz kalacak
şekilde konulmuştur. Ultrason gücü hastanın dayanabileceği seviyeye kadar artılmış ve
öncelikle 4-5 saniye uygulanmıştır. Sonraki 15 saniye için ultrason şiddeti yarı değerine
düşürülmüş ve bu prosedür 3 kez tekrarlanmıştır. Bütün hastalara tedavi sonunda 30 saniye
süre ile kontralateral tarafa germe egzersizleri yapılmış ve bu prosedür 5 kez
tekrarlanılmıştır. Hasta kontrolleri 1. Ve 4. Haftanın sonunda yapılmıştır. Sonuç olarak
Ünalan ve arkadaşlarının yapmış olduğu MAS’da tetik noktalara uygulanan YGU ve klasik
ultrason tekniklerinin karşılaştırıldığı çalışma da YGU grubunda, VAS değerlerindeki
düşme ve uygulanan seans sayısı, seans sonu VAS ölçümleri klasik ultrason grubuna göre
49
istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur. Ayrıca YGU grubu ve klasik ultrason
grubunda tedavi sonrası sağ ve sol flexion ROM’ları arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
YGU grubu ile klasik ultrason grubuna uygulanan ortalama tedavi seans sayısındaki düşme
YGU grubunda daha belirgin olduğu görülmüştür. Sonuç olarak YGU tekniği 5 yıldır
kullanılan bir tedavi tekniğidir ve akut MAS’ da etkilidir (128).
YGU tekniği kemik yada altından sinir oluşumları geçen yapıların üzerine yada
çevresine uygulanmamalıdır (128). Bu tedavi tekniğinde ultrason dalgaları periost ve
periferik sinirlere uygulanıldığında hastalarda ağrı oluştuğu gözlemlenmiştir. Ayrıca periost
ve periferik sinirlere komşu olan yüz ve paraspinal kaslara da uygulanmamalıdır (128).
Örneğin ext. carpi radialis, tibialis anterior, peroneus longus, rectus femoris. YGU yan etki
potansiyeli çok taşımayan ve invaziv olmayan bir tekniktir. Uygun tanı ve uygun anatomik
lokalizasyona göre yapıldığında iyi sonuçlar alınmaktadır (128). Ayrıca enjeksiyon
tekniklerinde görülen enfeksiyon, sinir hasarı ve kardiyopulmoner arrest görülmez (129).
Ancak bu teknik, terapistin ve hekimin, hem deneyim hem de eğitimine bağlıdır. Terapistin
hasta ile uyumlu çalışması gerekir (128).
Sonuç olarak akut MAS’da tetik noktaya uygulanan YGU tedavi tekniği, klasik
ultrason tekiğine göre ağrıyı daha hızlı bir şekilde tedavi etmektedir. Ayrıca bu teknik
sonrası hastaların fizyoterapiste gelme sıklığı azaldığı için tedavi maliyetide azalmaktadır
(128).
5. Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimulasyonu (TENS)
İlk kez 1965 yılında Melzack ve Wall’un ortaya attığı kapı kontrol kuramı ile
TENS’in ağrı tedavisindeki önemi artmış; ağrı mekanizmalarının anlaşılmasıyla
kullanımı yaygınlaşmıştır (130,131). TENS, deri üzerine yerleştirilen yüzeyel
elektrodlar aracılığı ile uygulanan, ağrı kesici amaçlı elektrik akımıdır (132,133,134).
TENS’in ağrı algılamasını nasıl değiştirdiğini açıklamak için çeşitli teoriler öne
sürülmüştür (130,135,136).
Birinci teori ve aynı zamanda TENS’in gelişiminde payı olan kapı kontrol
teorisidir. Bu teoriye göre TENS duyusal A beta liflerini yüksek frekans stimulasyonu
ile uyarır. Bu stimulasyonun impulsları beyne giden yolu kaplar ve ilgili medulla
spinalis segmentinde kapıyı ağrı duyusunu taşıyan diğer impulsların geçişine kapatır.
Özellikle hızlı ileten afferent liflerin ağrısız elektriksel uyarımı, santral sinir
sisteminin çeşitli düzeylerinde, yavaş ileten afferent ağrı sistemini inhibe eder. Kısaca
50
TENS, periferal A beta liflerini aktive ederek dorsal boynuz seviyesinde ağrıyı ileten
A delta ve C liflerini modüle eder.
İkinci teoriye göre vücuttaki doğal opiyatların duyusal sinirlerin düşük
frekanslı TENS ile uyarılması β endorfin ve enkefalinlerin salınımını başlatır ve
böylece ağrının algılanmasını etkiler.
Üçüncü teori ise, TENS stimulasyonunun miyofasiyal semptomlu hastalarda
lokal vazodilatasyon oluşturduğu ve tetik noktalar tarafından oluşturulan ağrıyı, lokal
vazodilitasyonun etkilediği yönündedir.
Dördüncü teori akupunktur ile ilişkilidir. TENS ’in enerji akışını etkileyecek
akupunktur noktalarını stimüle etmek için kullanıldığı ve böylece ağrıya neden olan
durumu değiştirdiği savunulmaktadır.
Miyofasiyal ağrı ve tetik nokta duyarlılığında TENS’in etkinliğini araştıran bir
çalışmada, TENS’in dört modu, kontrol grubu (stimulasyon olmayan) ile
karşılaştırılmış, yüksek frekans ve yüksek yoğunluğun lokal tetik nokta hassasiyetini
değiştirmeden miyofasiyal ağrıyı tedavi etmekte etkili olduğu bulunmuştur. Bu
çalışma tek başına TENS’in miyofasiyal ağrının uzun süreli tedavisinde yeterli
olmadığını göstermektedir (17).
6. Yüzeyel Isı Uygulamaları (Sıcak Torba-Hot Pack)
Yüzeyel uygulamalar asıl ısı aktarımını iletim (kondüksiyon) yolu ile yapar.
Bu torbalar, silikat jeli ile doldurulmuş sızdırmaz veya kumaş torbalar şeklindedirler.
Kumaş torbalar içindeki silikat jeli bol miktarda ısı ve su emerek şişer. Sıcak
paketlerin her bölge için özel boyları vardır.
Torbalar, termostatlı cihazlar içinde 60-70°C’ye kadar ısıtılır; daha sonra
havluya sarılarak uygulanır. Uygulama esnasında derinin tolere edebildiği ısı 44°C’yi
aşmamalıdır. Sıcak paketlerle deriyi 42°C’ye, kas içini 32°C’ye kadar ısıtmak
mümkün olmaktadır. 20-30 dakikalık uygulama yeterli ısıtma sağlar. Lokal olarak
uygulanmış olan sıcağın etkisi oluşmuş olan doku ısısına, hiperterminin süresine ve
tedavi edilen bölgenin büyüklüğüne göre değişir. Hoff’a göre her 10°C lik ısı artışında
kimyasal reaksiyonların hızı 2-3 kat artar. Kolay uygulanabilirliği ile hastalar
evlerinde de rahatça kullanabilmektedir (137,138,139).
Ağrılı kas spazmlarında kas gevşetici olarakta sıklıkla kullanılır. Kas spazmını
çözerek ağrının azaltılmasında etkili olur. Mide barsak kramplarında peristaltizmi ve
51
mide asiditesini azaltır. Subakut veya kronik romatizmal hastalıklarda çeşitli
nedenlere bağlı kontraktürlerde egzersiz öncesi uygulanmaktadır. Bu uygulama ile
EHA arttırılabilir. İnatçı boyun ve bel ağrısının konservatif tedavisinde diğer
modalitelerle uygulanır. Kronik burkulma ve yaralanmalar da kullanılır. Subakut
tendinit, bursit, miyofibrozit de kulanılmaktadır (140).
Anestezik ve zayıf cilt dolaşımı olan bölgelere, malign tümörler üzerine, akut
inflamatuar ve akut infeksiyöz durumlarda, testislere yakın alanlarda ve hamile
bayanlarda gelişen fetüs çevresine (özellikle ilk 3 ayda vücut çekirdek ısısını
39°C’nin üzerine çıkarmak sakıncalı olabilir), anevrizma durumunda, kanamanın
olduğu hastalarda kullanılmamalıdır (138,139,141).
7. Egzersiz
Terapotik egzersiz; fiziksel özürlülüğü önleyen veya tedavi eden, özel
protokollerle belirlenmiş bir takım kontrollü hareketler olarak tanımlanmaktadır (142).
MAS’da kas rehabilitasyonunun en faydalı teknikleri; kas germe, postür ve
güçlendirme egzersizleridir. Egzersizin türü seçilirken tetik nokta irritabilitesi önemli
bir faktördür. MAS’ın tedavisinde sıklıkla germe, postür ve gevşeme egzersizleri
kullanılmaktadır. Postür egzersizleriyle, kaslar üzerinde etkili olan mekanik stresler
en aza indirgenir (29,142).
1-Germe ve Postür Egzersizleri: MAS’da tedavi edici özelliğinin yanı sıra
koruyucu bir tedavi modalitesi olarak da önerilmektedir. Pasif germenin, aşırı duyarlı
tetik noktalarda tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun süreli rahatlama
sağladığı için tedavide önemli bir yeri olduğu düşünülmektedir. Kas germe teknikleri
tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır
döngünün kırılması sağlanır (142).
MAS’daki temel semptom ağrı ve EHA’daki kısıtlanmalardır. Kasların
kısalmış pozisyonlarda kalması tetik nokta ağrısını alevlendirmektedir. Germe
egzersizleri MAS’ın tedavisindeki temel egzersizlerdir. Bu tedavi ile kas gerilimi,
kısalıklar ve ağrı azaltılır, aşamalı olarak hareket açıklığı artırılır. EHA içinde yapılan
yavaş ve devamlı germe en etkili yöntemdir (144). MAS’lı hastaya germe egzersizleri
öğretilip niçin gerekli olduğu iyice anlatıldıktan sonra, etkilenmiş kasın pasif germesi
ev programı olarak verilerek tam EHA ve devamlı rahatlama sağlanabilmektedir
(29,143). Düzenli yapılan egzersizler hastaların psikolojisini de olumlu yönde
52
etkileyerek, hastanın motivasyonunu sağlar, kendine güven duygusunu geliştirir ve
sıkıntı ve depresyonu azaltır (142).
Şekil 14: Pasif germe egzersizi Şekil 15: Trapez kası aktif germe
egzersizleri
2. Gevşeme Egzersizleri: MAS’ın konvansiyonel tedavisinde kasların
gevşetilmesi prensibi yer almaktadır. Bu amaçla servikal kasların veya tüm vücudun
dahil edildiği gevşeme egzersizleri kullanılmakta ve hastanın gergin ve gevşemiş
kasları arasındaki farktan haberdar olması amaçlanmaktadır. Tedaviye hastanın
kendisini en rahat hissettiği pozisyonlardaki uygulamalar ile başlanır ve sonuçta
hastanın en rahatsız hissettiği pozisyonlarda gevşemeyi başarabilmesi hedeflenir.
Böylece hastaya günlük yaşamdaki stresli durumlarda nasıl gevşeyeceği öğretilmiş
olur (29,144,145).
Günlük hayatının içinde karşılaşabileceği ağrılarla mücadelede yapması
gereken egzersizler hastalar için büyük önem taşımaktadır. Özellikle miyofasiyal
ağrılarda egzersizin önemi düşünülürse hayatının her alanında kolayca yapabileceği
germe ve gevşeme egzersizleri hastalara büyük yarar sağlamaktadır.
53
Şekil 16: Trapez kası germe ve gevşeme egzersizleri
Postizometrik Kas Gevşemesi (PİKG) Tekniği
PİKG tekniğinin prensibi Proprioceptive Neuromuscular Facilitation’da ‘kas-
gevşe’ olarak bilinen ve eklem hareket kısıtlılıklarını açmada kullanılan tekniğe
dayanır. Kas tonusunun artmasına neden olan patolojik durumlarda kullanılan etkili
bir yöntemdir. PİKG, bağımsız bir tedavi modalitesi olarak tek başına kullanılabildiği
gibi diğer tedavi modaliteleriyle de beraber kulanılabilinir. PİKG tekniğinin
uygulanabilmesi için kas öncelikle gergin pozisyona yerleştirilir ve ardından hastadan
dirence karşı minimal bir izometrik kontraksiyon yapması istenir, son olarak da pasif
germe uygulanır (146). PİKG tekniğinin kompanentleri, izometrik kontraksiyon ve
pasif germeden oluşmaktadır.
1-İzometrik kontraksiyon: PİKG’nin bu fazına hastanın ilgili kasını gerilmiş
pozisyona yerleştirerek başlanır. Burada hastadan kas yada kas grubunu dirence karşı
kasması istenir. Elde edilmeye çalışılan izometrik kasılma, hastanın kasının maksimal
gücünün %10’u kadar olmalıdır (147). İkinci önemli nokta ise kasta hiçbir şekilde
kısalma elde edilmemesi gerektiğidir. Hastaya uygulanan direnç kasta izotonik
kasılma meydana gelmeyecek şekilde olmalıdır. İzometrik kontraksiyonun süresi 10-
15 saniyeyi geçmemelidir ve kontraksiyon sırasında hastanın derin ve yavaş nefes alıp
54
vermesine özen gösterilmelidir (148).
2-Pasif germe: İzometrik kontraksiyonun hemen ardından hastaya tam olarak
gevşemesi ve derin bir nefes alabilmesi için 5 saniyelik bir süre tanınır. Hastanın
gevşediğinden emin olunduktan sonra ilgili kasa izometrik kontraksiyonun tersi
yönüne doğru pasif bir germe uygulanır. Bu ikinci faz boyunca hasta nefes veriyor
olmalıdır. Germenin miktarı hastanın ağrı hissettiği noktaya yada kassal bir direnç
karşılaşılan seviyeye kadar olmalıdır (148).
PİKG’nin tedavi edici etkileri
1. Aşırı gergin kaslarda gevşeme sağlar
2. Hipertonusu elemine eder
3. Myogelosislerde gevşeme sağlar
4. Aynı gruba dahil kaslar arasında normal sinerjinin ve antagonist grup
kaslarda ise resiprokal bağlantının yeniden kurulmasını sağlar
5. Tetik noktaları elemine ederek yada aktivitelerini azaltarak analjezik
etki sağlar
6. Konnektif dokudaki (fasiya, tendonlar ve ligamentler) gerilimi azaltır
(148).
PİKG’nin tedavi edici etkisi şu iki kompanent aracılığı sağlanır.
1-İzometrik kontraksiyon sırasında açığa çıkan lokal terapatik değişiklikler:
PİKG’nin ilk fazında yani izometrik kontraksiyon sırasında kas liflerinin boyunda bir
değişiklik meydana gelemez, ancak tüm kas lifleri çalışıyor durumdadır. Eğer kasta
hipertonus yada myegolosis mevcut ise bu kontraksiyon kasın normal yapıdaki lifleri
tarafından desteklenir. İzometrik kontraksiyon sırasında normal yapıdaki kas liflerinin
kasılıyor olması nedeniyle hipertonik lifler gerilir ve gevşer. Bu fazda normal
yapıdaki lifler izotonik olarak kasılma eğilimi gösterirler ancak uygulayıcı buna zıt
yönde direnç vererek izin vermediğinden oluşan izometrik kontraksiyon sayesinde bu
lifler hipertonik olarak gerilmeye başlar ve sonuç olarak gergin kas lifleride gerilmiş
olur (Şekil 17) (148).
55
Şekil 17: İzometrik ve İzotonik kasılmalar sırasında hipertonik bölgelerde meydana
gelen değişiklikler
İzometrik kontraksiyonu takiben, kas refraktör periyodayken PİKG’nin ikinci
fazını yani pasif germeyi uygulamak oldukça kolaydır. Bu fazda kasın hem hipertonik
lifleri hemde normal yapıdaki lifler daha da gerilir ve gevşer. İzometrik kontraksiyon
ve pasif germe işlemleri tekrar edildikçe fizyolojik maksimum germeye ulaşılana
kadar izometrik kontraksiyonların gücünün azaldığını, kasın ağrısız bir şekilde
gerilebildiği gözlemlenebilir (148).
2-Pasif germe sırasında açığa çıkan lokal değişiklikler: Pasif germe sırasında
lokal değişikliklerin meydana gelmesini sağlayan iki mekanizma vardır.
a-Hipertonik yapılarda direkt gevşeme: İskelet kasının gergin liflerinin
mekanik gerilmesi sonucu elde edilir.
b-Hipertonik yapılarda indirekt gevşeme: Golgi tendon organlarının
stimülasyonuyla sağlanır. İlgili kaslara uygulanan yavaş, pasif germe ile belli bir
noktada golgi tendon organları aktive olur. Golgi tendon organlarından kalkan uyarılar
spinal kolona ulaşırlar ve bu seviyede ilgili kasların alfa-motor nöronlarının
innervasyonu inhibe edilirken kas iğciklerinin gama motor nöronlar tarafından
uygulanması baskılanır. Sonuç olarak tüm kas gergin lifler de dahil olmak üzere pasif
germenin en tepe noktasında gevşetilmiş olur (148). Gergin kas liflerinin gevşetilmesi
ve normal uzunluklarının yeniden kazandırılması ile sinerjist ve antagonist kas
grupları arasındaki normal ilişki dengelenmiş olur ve eklemlere binen yük azaltılırken
hastanın genel postürü geliştirilir (149,150).
56
8. Germe ve Sprey
Germe ve sprey, tetik noktaların bulunduğu kas üzerine soğuk uygulayarak
kasın uzatılmasını ve tetik noktaların inaktivasyonunu amaçlayan bir yöntemdir.
Noninvaziv, ağrısız ve kolay uygulanabilir bir yöntem olması nedeniyle MAS
tedavisinde sıklıkla kullanılır. Vücudun herhangi bir segmentinde, fonksiyonel olarak
bağlantılı birkaç kasın etkilenmesi ile ortaya çıkan kompleks durumlarda özellikle
etkili bir yöntemdir. Tetik nokta enjeksiyonundan sonra aynı kasta enjeksiyon
yapılmamış diğer tetik noktaların aktivasyonunu inhibe etmek amacıyla da
kullanılabilir. Uygulamada ilgili kas uzamış pozisyona yerleştirilerek gerilir ve kas
liflerine paralel olacak sekilde hızla püskürtme yolu ile uygulanır. Sprey olarak flora-
methan kullanılır. Spreyleme işleminin yönü kasın origosundan tetik noktaya doğru ve
hızı saniyede 10 cm ilerleyecek şekilde olmalıdır (29,149). Derindeki tetik noktaların
inaktive edilmesinde, spreysiz germe uygulaması tek başına yapılan sprey
uygulamasından daha etkilidir. Akut MAS’ da pasif germe ve yüzeyel sıcaklık
uygulaması, germe ve sprey tedavisinden daha faydalıdır. Kronik MAS’ da ise
çoğunlukla germe ve sprey daha etkilidir. Çocuklarda görülen tetik noktalar germe ve
sprey tedavisine çok iyi cevap verir (29).
Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Germe ve Sprey Tekniği
Hastaya mümkün olan en rahat pozisyon verilir ve istemli gevşemesi sağlanır.
Pasif germe uygulayabilmek icin kasın bir ucu sabitlenir (29). Florimetan veya
etilklorid spreyleri topikal olarak uygulanır. Florimetan toksik ve patlayıcı olmayan,
cildi irrite etmeyen, etilkloridden daha güvenli bir soğutucu ajandır. Hızlı etkili bir
genel anestezik olan etilklorid patlayıcı ve yanıcı özelliğe sahiptir. Her iki spreyin de
kullanımları giderek azalmaktadır. Bunun nedeni öncelikle ozon tabakasına verdikleri
zaradır. Bunun yanısıra çok fazla ve kontrolsüz soğutmaları ve soğuk yanığı
oluşturabilmeleri, yanıcı olmaları gibi olumsuz etkileri de kullanımlarını kısıtlamıştır.
Alternatif olarak buz kullanılabilir. Ancak doğru uygulanması zordur ve cildi ıslatır
(1,151). Germe ve sprey yönteminde uygulanacak kası önce iyice gerdirip veya
presyonla gerilmesini sağlayıp, yaklaşık 18 inch uzaklıktan ve deriye 30° açı ile sprey
sıkılır. Tetik nokta üzerindeki deriye ağrı yayılımı yönünde saniyede 10 cm olacak bir
hızla paralel geçişlerle birkaç kez sprey sıkılır (şekil 18-19), (1,28,29,30). Tutulan
57
bütün kasları, yansıyan ağrı alanını da içine alacak şekilde kas uzunluğu boyunca
paralel geçişlerle sprey uygulanır. Bu işlem kas ısınmadan birkaç kez tekrarlanır.
Daha sonra o bölgeye sıcak kompres uygulanarak kasın gevşemesi sağlanır. Bu
yöntem birkaç kez tekrarlanır (1,29,30). Cilt ısısındaki ani düşüşün spinal germe
refleksi ve daha yüksek merkezlerde ağrı duyusunu bloke ettiği düşünülür. Azalmış
ağrı duyusu kasın normal uzunluğu kadar gerilmesini sağlar. Bu durumda tetik
noktalar inaktive olur, kas spazmı ve yansıyan ağrı azalır (1,29).
Şekil 18: Sprey tekniği
Şekil 19: Trapez kas germe ve sprey tekniği
58
9. İskemik Kompresyon
Shiatsu, miyoterapi, akupressur, parmak basıncı olarak da bilinen iskemik
kompresyon basit ve etkin bir tekniktir. Kemiksel yapılar üzerinde bulunan ulaşılabilir
tetik nokta üzerine uzun süreli bası uygulamasına dayanır. Hasta her gün kendisi bu
yöntemi uygulayabilir. Uygulanan basınç giderek artırıldığından 15 sn ile 1 dk
içerisinde ağrının azaldığı ve kas hareket genişliğinin arttığı bildirilmektedir (4,152).
Simons ve arkadaşları iskemik kompresyon tedavisinin hot pack ve aktif
EHA’dan sonra uygulanmasını önermiştir (152). Hanten, Olson, Butts, Nowicki
yaptıkları çalışmada hastalara iskemik kompresyon ve akabinde germe egzersizleri
içeren ev programı uygulayarak, tetik nokta hassasiyetinin ve ağrı şiddetinin
azaldığını göstermişlerdir (153).
10. Masaj
Birçok kas-iskelet ağrısında yaygın kullanım alanına sahip olan masajın ağrı
tedavisinde önemli bir yeri vardır (154). Mekanik, refleks, nörolojik ve psikolojik
etkileri olan masaj; sedasyon sağlamak, adezyonları açmak, vücut sıvılarını harekete
geçirmek ve kasları gevşetmek amacıyla kullanılır (155). Masajın primer fizyolojik
etkisi, kas tonusunun refleks ve mekanik yollarla düzenlenmesidir. Mekanik etkileri
ise, lokal kan ve lenf dolaşımını artırmak, fasya ve konnektif dokuya etkileyerek doku
bantlarındaki yapışıklığı gevşetmek, fasyal mobiliteyi, kasın fleksibilitesini ve
kontraksiyon gücünü artırmak ve kas spazmını azaltmaktır (155). Masaj ile periferal
dokunma duyusu reseptörlerinin stimulasyonu yani kalın liflerin uyarılması sonucu
substansiya jelatinosadaki inhibitor ara nöronların inhibe edici etkileri artmaktadır.
Masajın kalın lifleri uyarması ile ince liflerle (A delta ve C) gelen nosiseptif uyarılar
medulla spinalis düzeyine geçemez ve kapı kapanması sonucu ağrı kontrol edilmiş
olur (155).
Jacobs, 1960’da yapmış olduğu bir çalısmasında masajın kan dolaşımını
artırarak ve mekanik ve refleks etkiler oluşturarak ağrı-spazm-ağrı döngüsünü
kırdığını belirtmiştir (156).
Ven ve lenf damarlarının duvarını oluşturan düz kaslar, sıvıların kalbe doğru
dönüşüne yardımcı olmaktadır. Bununla birlikte, iskelet kaslarının kasılması ve
gevşemesi ile oluşan pompalama fonksiyonunun da dolaşım üzerine etkisi
59
bulunmaktadır (155). Ancak ağrı ve paralizi gibi birçok durumda, kaslar sıvıları
hareket ettirebilmek için yeterli ve etkili şekilde fonksiyonlarını
gerçekleştiremeyebilirler. Bu durumda uygulanan masaj, kas liflerini mobilize ederek
kan damarları üzerine basınç oluşturmakta ve lenf ile kan akımına yardımcı olarak kas
içinde biriken metabolitlerin uzaklaştırılmasını sağlamaktadır (155,157). Ayrıca
masaj, mast hücrelerini uyararak histamin serbestleşmesine neden olmakta ve bu
durum vazodilatasyona yol açarak derideki kan akımını geçici olarak artırmaktadır
(157).
Masaj MAS tedavisinde de etkili bir terapötik yöntemdir. Tetik noktaların
aktivitesinin azaltılması hedefleniyorsa masaj tekniği ve şiddeti önemlidir. Şiddetin
yoğun olması aşırı duyarlı tetik noktalardaki ağrının artmasına neden olmaktadır.
Masaj, tek başına sıcak uygulamasından çok daha etkilidir. Yavaş ve derin yapılan
stroking masajı, tetik noktalar üzerine uygulanırken oldukça nazik yapılmalıdır. Tetik
noktalar üzerinde daireler çizilerek yapılan kneading (yoğurma) yönteminde basınç
derece derece artırılarak hassasiyet giderilmeye çalışılmalıdır (158).
Masaj tedavisinin serotonin ve dopamin seviyelerini artırarak ağrının
azaltılmasında etkili olduğu da belirtilmektedir (29,159). Analjezik kullanımının
etkisiz kaldığı durumlarda endorfin üretimini uyararak ağrıyı giderdiği ileri
sürülmekte ve tedavide yardımcı modalite olarak kullanılabileceği belirtilmektedir
(160). Psikoimmünoloji ile ilgili çalışmalar, pozitif tutumun immün sistem üzerindeki
etkilerine dikkat çekmiş ve ağrı, depresyon, kaygı gibi durumların immünolojik
sistemi olumsuz yönde etkilediğini ancak, ağrı oluşturmayan ve gevşemeye yönelik
olarak yapılan masajın psikolojik yararları olduğunu göstermiştir (155).
11. Biofeedback
MAS’ın tedavisinde tek başına kullanılan bir yöntem değildir. Bununla birlikte
MAS’lı birçok hastaya kas gerilimi ve anksiyeteden kurtulmaları için
uygulanabilmektedir. Hastanın aşırı kas gerilimini nasıl kontrol edebileceğini
öğrenmesi esasına dayanır (29,161). Bu amaçla MAS’da EMG biofeedback ile
yapılmış bir çalışmada ağrı süresi ve yoğunluğunda kontrol grubuna göre daha
belirgin azalma olduğu rapor edilmiştir (162).
60
12. Lazer
Lazer, İngilizce ‘Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation’(LASER) sözcüklerinin ilk harflerinden oluşturulmuştur. Lazer ışınını
kısaca "yoğunlaştırılmış ışık" olarak tanımlamak da mümkündür. Lazerin prensiplerini
oluşturan kuantum kavramı 1917’de Einstein tarafından ortaya konulmuştur. 1954’te
Townes ve ark. MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of
Radiation) sistemini geliştirerek lazerin temellerini oluşturdular. 1962 yılında
Helyum-Neon lazer üretildi. Yine aynı yılda bir retina dekolmanı olgusunda tıpta ilk
kez kullanıldı; 1974 yılından sonra lazer ışınının metabolik aktiviteyi artırdığı hücre
bölünmesini hızlandırdığı, analjezik etki sağladığı ve yara iyileşmesi üzerine olumlu
etkileri olduğu keşfedilmiş ve araştırmalar genişletilmiştir (163). Lazer aletlerinde ana
prensip bir ışık kaynağından çıkan foton enerjisini belirli bir ortamdan geçirerek, bu
ortamın atomlarındaki elektronların dönüş hızını arttırmak ve böylece gelen ışınlardan
çok farklı dalga boyunda, yeni bir ışık elde ederek tek bir doğrultuda sevk etmektir
(163). Lazerin analjezik, yara iyileştirici ve antiinflamatuvar etkileri olduğu öne
sürülmektedir. Fiziksel tıpta, düşük yoğunluklu lazerler, 70’li yıllardan sonra kas-
iskelet sisteminin ağrılı hastalıklarında yoğun kullanılmıştır. Stimülasyon tedavisi ve
bölgesel ışınlama olarak iki şekilde uygulama yapılır. Her iki yöntemin etkinliği
tartışmalıdır. Snyder-Mackler ve arkadaşları tetik noktalardaki direnci arttırdığını öne
sürerken, Waylonis miyofasiyal ağrıda etkisiz bulmuştur (164).
13. İnterferansiyel Akım
İnterferansiyel akımların önemli etkilerinden biri olan ağrının giderilmesinde
gerçek rolü alçak frekanslı akımlar oynar. Bu etki kapı kontrol teorisi ile
açıklanmaktadır. Ayrıca, inen ağrı baskılama sisteminin uyarılması, endojen opiatların
salınması, sinir iletiminde geçiçi blok, lokal pompa etkisi, otonom sinirler üzerinden
lokal dolaşımın artması ve ağrı reseptörlerini uyaran kimyasal maddelerin
uzaklaştırılması da etkili olmaktadır. Plasebo etkisi de söz konusu olabilir (165,166).
61
14. Farmakolojik Ajanlar
İlaçlar MAS’da yukarıda belirtilen tedavilere yardımcı olmak amacıyla
kullanılır. MAS’lı hastalarda ağrıyı hafifletmek, kası gevşetmek, uykuyu düzenlemek,
depresyonu gidermek ve antiinflamatuvar etki için ilaç kullanılabilir.
Asetaminofen ve salisilik asitten analjezik olarak faydalanılabilir. Tedavinin
başında, geçici bir rahatlama sağlamak için, kısa süreli düşük doz kodein
kullanılabilir. Aynı zamanda medikal tedavinin plasebo etkisi de ağrıyı hafifletir. Bir
çalışmada SOAİİ’nin fibromiyalji tedavisinde parasetamolden daha etkin olduğu
gösterilmiştir (11,29). Yaygın kas spazmı olan hastalarda kısa süreli kas gevşetici ilaç
kullanımı denenebilir. Ancak miyorelaksanlar tetik nokta ağrısında çok etkili değildir.
Kas gevşetici dozlarda kullanıldığında önce koruyucu korse görevi olan kasları
gevşetirler. Bu kasların relaksasyonu tetik noktalara binen yükü arttırır (29).
Yaralanmadan sonra oluşan refleks spazmın çözülmesinde ve anksiyete
bozukluklarında ise Diazepam önerilebilir (29).
MAS’ı olan birçok hastada uyku bozukluğu vardır. Uykusu bölünen hastaların
tedavisinde ilk basamak tetik nokta inaktivasyonudur. Dimenhidrinat, difenhidramin
hidroklorid önerilebilir. Amitriptilin veya doksepin hidroklorid gibi trisiklik
antidepresanlar düşük dozlarda uykuyu düzeltmek ve ağrı hasasiyetini azaltmak için
kullanılabilir (29).
Yapılan birkaç çalışmada SOAİİ’nin alprazolam, amitriptilin, siklobenzprin ile
kombinasyonunun fibromiyaljiye bağlı ağrının tedavisinde faydalı olduğu
gösterilmiştir. Ayrıca alfa adrenerjik agonist olan tizanidinin MAS veya fibromiyaljili
popülasyonda ağrıyı azalttığına dair bir çalışmalar mevcuttur. Zayıf bir opioid agonisti
olan tramadolun ise, fibromiyalji, kronik bel ağrısı, osteoartrit ve miyofasiyal ağrı ile
ilişkili yaygın ağrılarda etkin olduğu belirtilmiştir (11).
MAS’lı hastalarda depresyon iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir.
Antidepresanların düşük dozlarda, antidepresan etkilerinden bağımsız olarak analjezik
özellikleri de olduğu bilinmektedir. Ancak kronik ağrılı hastada tabloya depresif
bozukluk eklendiğinde seçilecek antidepresan, depresyonu tedavi edici dozda
verilmelidir. Antidepresanlarla tedavi edici etkinliğin en az 3 haftada başlayacağı
unutulmamalıdır (57).
62
15. Akupunktur
1997’de Ulusal Sağlık Enstitüsü akupunkturun ağrı sendromları için ek ve
alternatif tedavi olabileceğini bildirmiştir. İlginç olarak tetik noktalar ile akupunktur
noktaları arasında yayılım ve yer olarak %71 ortaklık gözlenmiştir (144).
Miyofasiyal ağrı ve fibromiyalji sendromunda akupunkturun etkinliğini
destekleyen çalışmalar mevcuttur. Kısıtlı sayıda ancak yüksek kalitedeki veri, gerçek
akupunkturun, sham akupunkturdan ağrının giderilmesi, hastalığın genel olarak
iyileşmesi ve fibromiyaljide sabah tutukluğunun azalmasında daha etkili bulunmuştur.
1997 Ulusal Sağlık Enstitüsü konsültasyonu sonucu miyofasiyal ağrı, fibromiyalji, bel
ağrısı, osteoartrit ve laterel epikondilit gibi hastalıkların tedavisinde akupunkturun
yardımcı tedavi olarak faydalı olabileceği ve kabul edilebilir alternatif bir tedavi
yöntemi olabileceği belirtilmiştir (11).
63
GEREÇ ve YÖNTEM
Gereç
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği Yerel Etik
Kurul onayı alındıktan sonra çalışmaya başlandı (Etik Kurul Onay Tarihi: 30.06.2009,
Karar No: 09-89)
Çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi
ve Rehabilitasyon polikliniğine Temmuz 2009-Ekim 2009 tarihleri arasında başvuran
ve üst trapez kasındaki tetik noktalara bağlı olarak gelişen MAS’lı 125 hasta alındı.
Hastalar çalışmaya alınmadan önce ayrıntılı anamnezleri alındı, sistemik
muayeneleri yapıldı. Her hastadan rutin biyokimya tetkikleri, hemogram, eritrosit
sedimentasyon hızı, CRP, B12, folik asit, sT3, sT4, TSH, Fe, FeBK, ferritin ve
servikal X-Ray grafileri istendi.
MAS tanısı, Travel ve Simons tarafından tanımlanan (ve Rosen tarafından
genişletilen) kriterlere göre kondu. Olurları alınan hastalara, çalışma formları
dolduruldu. Hastalık, uygulanacak tedavi ve korunma yöntemleri hakkında bilgi
verildi.
Çalışmaya Dahil Olma Kriterleri:
1. 18-60 yaş arasında olması (cinsiyet farkı gözetilmedi),
2. Okuma yazma bilmesi ve tam koopere olması
3. Üst trapez kasında aşağıda belirtilen ve Travel ve Simons tarafından
tanımlanan (ve Rosen tarafından genişletilen) kriterlere göre
miyofasiyal ağrı sendromu tanısı almış olması.
MAS tanı kriterleri (Majör)
i. Bölgesel ağrı şikayeti
ii. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duysal değişiklik
iii. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant
iv. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet
v. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması
64
MAS tanı kriterleri (Minör)
i. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve/veya
duysal değişikliğin ortaya çıkması
ii. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal
seyirme yanıtı
iii. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması
MAS klinik tanısı için 5 major ve en az 1 minor kriter gereklidir (28,29,32,37).
4. Myofasiyal ağrılı hastalarda altta yatan sebep olabileceke yada tedaviye
direnç gelişimine sebep olabilecek faktörleri tespit etmeye yönelik olar
yapılan biyokimyasal tetkiklerinin normal sınırlarda olması
(hemogram, sedimentasyon, CRP, rutin biyokimya, B12, Folik asit,
sT3, sT4, TSH, Fe, FeBK, ferritin, servikal x-ray görüntüleme)
Çalışmaya Dahil Edilmeme Kriterleri:
1) Servikal disk hernisi ve myelopati varlığı,
2) Gebelik ve Kifoskolyoz varlığı
3) Önceden boyun ve omuz cerrahisi geçirmiş olması
4) Evre 3-4 osteodejenerasyonun olması (servikal grafi ile
değerlendirilicek)
5) Tümör, enfeksiyöz, psikiyatrik, sistemik hastalığı ve kanama diyatezi
olması
6) 1990 Amerikan Romotoloji Koleji’nin kriterlerine göre fibromiyalji
sendromu tanısı olması
7) Ağır kardiyovasküler problemi olması ve tedaviyi tolere edememesi
8) Lokal anestezik duyarlılığı olması
9) Kalp pili olması halinde hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Belirtilen kriterlere uygun 125 hasta ardışık sıralı randomizasyon ile 25’er
kişilik 5 gruba ayrıldı.
1.Grup: Germe egzersizi+Sprey
2.Grup: Germe egzersizi+Kuru iğneleme
3.Grup: Germe egzersizi+Lokal Anestezik Enjeksiyonu
4.Grup: Germe egzersizi+Yüksek Güçlü Ultrason
5.Grup: Germe egzersizi (Kontrol grubu)
65
Hastalardan çalışma süresince herhangi bir analjezik etkili ilaç kullanmamaları
istendi. Tetik nokta, gergin bir kasta parmak ucuyla yapılan palpasyonla araştırıldı.
Palpasyon gergin bir kasın uzun ekseni boyunca yapıldı. Art arda yapılan
palpasyonlarla en duyarlı nokta belirlendi. Bu noktaya uygulanan basınçla hastanın
aniden yüzünü ekşitmesi, sıçraması ya da sesle yanıt vermesi, ayrıca bu bölgeden uzak
bir bölgede yansıyan ağrı tanımlaması bize tetik noktayı gösterdi.
Uygulanan Tedaviler
Germe Egzersizleri
Çalışmaya alınan bütün hastalara trapez kası üst liflerine yönelik germe
egzersizleri gösterildi. Hastaların bu aktif germe egzersizlerini nasıl yapması gerektiği
özenle anlatıldı. Hastaların egzersizlerini her gün 3 defa 10 sn süre ile yapmaları
önerildi. Tedaviye geldiklerinde egzersizleri doğru yapıp yapmadıkları kontrol edildi
ve gerektiğinde tekrar hatırlatıldı.
Tedavi Grupları
Sprey: Bu grup hastalara soğuk sprey (cryos spray, phytoperformance, İtalya)
uygulandı. Trapez kasında bulunan tetik nokta belirlendikten sonra 30 cm uzaktan ve
30 derece açıyla kas liflerinin uzunluğu boyunca saniyede 10 cm’ye uygulanacak
şekilde soğuk sprey tedavisi uygulandı. Sprey tedavisi ile birlikte aynı zamanda
hastalara hekim tarafından 1 dakika süreyle pasif germe egzersizleri yaptırıldı.
Kuru İğneleme: Trapez kasında bulunan tetik nokta alanı tam olarak belirlenip
kalemle işaretlendi ve deri uygun bir antiseptik madde ile temizlendi. Ucunda siyah
uçlu iğne (22 gauge, 1,5 inch uzunluğunda) olan enjektörler kullanıldı. Travel ve
Simons’un tanımladığı enjeksiyon tekniğine göre tetik noktaya bir çok noktadan
infiltrasyon şeklinde uygulandı. Uygun deri hazırlığını takiben hızlıca, iğne ucu deriye
dik olacak şekilde deri altı dokuya girildi. İğne ucu ile kas bandı içindeki tetik noktayı
buluncaya kadar, kas içine sokuldu. Negatif aspirasyon sonrası içe ve dışa hızlı iğne
hareketleri ile aynı nokta 8-10 kez iğnelendi. Daha sonra iğne ucu deriden çıkmayacak
şekilde subkutan dokuya kadar geri çekildi. İlk girilen noktanın alt, üst ve yanları
iğnelenerek işlem sonlandırıldı.
66
Lokal Anestezik Enjeksiyonu: Tetik nokta alanı tam olarak belirlenip kalemle
işaretlendi ve deri uygun bir antiseptik madde ile temizlendi. Steril 22 Gauge, 1,5 inch
siyah uçlu enjektör en hassas noktaya yönlendirildi ve tetik noktaya ulaşana dek
ilerletildi. Tetik noktaya dokunulduğunda sadece lokal olarak değil, aynı zamanda
yansıma alanında hassasiyet ve ağrı hissedilmesi ve lokal seyirme cevabı veya tetik
noktayı içeren bantın kontraksiyonu görülerek tetik nokta içinde olduğumuz
doğrulandı. Negatif aspirasyon sonrası her tetik nokta için %0,5’lik prilokain
(citanest) solusyonundan 20 mg prilokain yapıldı. Her noktaya tek bir noktadan
girilerek enjeksiyona başlanıldı ve iğne biraz çekilip tekrar 3 komşu insersiyona
yapılarak uygulama bitirildi. Bu tedavi tekniğinde oluşabilecek komplikasyonlar;
(kulak çınlaması, hipotansiyon ağız çevresinde uyuşma, sersemlik, konuşma
bozuklukları, nistagmus, titreme, konvulsiyon, solunum depresyonu, alerji) açısından
hastalar enjeksiyon sonrası 30 dakika kadar izlendi.
Yüksek Güçlü Ultrason: Trapez kasının üst liflerinde belirlenen tetik noktaya
uygulanılıcak ultrason cihazının (Mettler electronics sonicator 720) probu tetik nokta
üzerinde sabit olacak şekilde tutuldu ve hasta ağrıyı ilk hissettiği noktaya kadar dozu
artırıldı. Ağrı hissettiği dozda 3 saniye kadar sabit halde tutulup daha sonra
uygulanılan doz yarıya kadar düşürüldü. Bu dozda 15 saniye kadar sirküler tarzda
tetik nokta ve etrafında prop gezdirilip daha sonra aynı şekilde doz artırıldı. Aynı
işlem tekrar uygulandı ve bu işlem toplam 3 kez tekrar edilip tedavi sonlandırıldı.
Germe egzersiz (Kontrol) grubu: Bu gruptaki hastalar diğer gruptaki hastalara
verilen egzersiz programı aynen uygulandı ve başka herhangi bir tedavi yöntemi
uygulanmadı.
Yöntem
Çalışmaya alınan bütün hastaların klinik değerlendirmesi tedavi öncesi ve
tedaviden sonraki 1. gün ve 1. haftada yapıldı. Tedavi öncesi değerlendirme ve sonrası
kontroller, uygulanan tedaviye kör olan başka bir uzman tarafından yapıldı. Hastalara
değerlendirmeyi yapan uzmanla uygulanan tedavi hakkında konuşmamaları söylenildi.
Değerlendirilen Değişkenler
1- Hikaye: Çalışmamızın başında hastaların yaş, cinsiyet, daha önce MAS
tanısı ile tedavi görüp görmedikleri, eğer gördülerse hangi tedavi modalitesinin
67
uygulandığı, ağrı şikayetinin ne kadar zamandır varolduğu sorgulanmış ve
kaydedilmiştir.
2- Ağrı: Tetik nokta ağrısı aşağıdaki 2 ölçüt ile değerlendirildi.
a) VAS ( Visual Analogue Scale, Görsel Analog Skala) : 10 cm.lik bir hat
üzerinde 0’dan 10’a kadar yerleştirilen sayıların anlamları hastalara anlatıldı. Hiç ağrı
olmaması 0, hayatta hissedilen en şiddetli ağrı 10, orta derecede ağrının 5 puan olduğu
açıklandı. Bu açıklamalara göre hastalardan istirahat ve fonksiyon halindeki ağrılarını
10 cm’lik çizgi üzerinde işaretlemeleri istendi (58).
b) Basınç Ağrı Eşiği Algometrisi (Algometre): Kullanılan Algometre
(JTECH Medical- Algometer Commander-USA, Elektronik Algometre) LCD ekrana
sahip, bilek ünitesi olarak veya masaüstü sistemi olarak da kullanılabilen, ölçümlerin
pound veya Newton cinsinden yapılabildiği dijital bir algometredir. Algometre ağrı ve
sensorial eşik ölçümlerinde bir standart olarak kullanılmaktadır. Ağrı eşik ölçümleri
bütün hastalarda daha önce tanı kriterlerinde belirtilen gergin bant içindeki tetik
noktalar üzerinde yapıldı. Ölçümler güç biriminde Newton/cm2’ ye kalibre edilmiş
basınç cihazına bağlı 1 cm2’lik bir disk başlık aparatı ile yapıldı. Hastaya ağrıyı ilk
hissettiği anda “dur” komutunu vermesi söylendi. Uygulanan basınç 10 N/sn hızla
deneğin ağrıyı ilk hissettiği ana kadar arttırıldı. Deneğin dur komutuyla ölçüm
sonlandırıldı. Ekranda görülen değer kg/cm2 olarak kaydedildi.
Hastaların ağrı değerlendirmeleri ilk muayene edildikleri andaki değerden
başlayarak tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta olmak üzere ölçüldü. Bazal
değer, tedavi sonrası 1. gündeki değer ve tedavi sonrası 1. haftaki değer olmak üzere
toplam 3 değer elde edildi.
2-Hasta Memnuniyeti ve Hekim Memnuniyeti: Bu formda hasta ve tedaviyi
yapan hekim tarafından cevaplanmak üzere 0-Daha kötü, 1-Değişiklik yok, 2-Hafif
iyileşme, 3-İyi, 4-Mükemmel olmak üzere 5 seçenek vardır. Hasta ve tedaviyi
uygulayan kişi, tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta olmak üzere bu
formdan uygun seçeneği seçerek tedaviden memnuniyetini belirtti.
3-Tragus-Akromioklavikular eklem (T-A.E) mesafesi: MAS’da önemli
muayene bulgularından biri de servikal hareket açıklığındaki kısıtlanmalardır. T-A.E
mesafesi ölçümü ile servikal lateral hareket açıklığı ölçülmüş olacaktır. Bunun için
servikal aktif lateral fleksiyonda kontrolateral T-A.E mesafesi ölçülerek servikal
68
hareket açıklığı değerlendirilmiş oldu. Kontrolateral T-A.E mesafesi tedavi öncesi,
tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta ölçülmek üzere kaydedildi.
4-Boyun Ağrısı Sorgulama Formu (% Yetersizlik indeksi, BDİ): MAS’da
kullanılan ve hastanın yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğini belirten ve buna çözüm
önerilerinde bulunan bir indekstir. Hastaların tümüne servikal vertebra hastalıkları ile
ilişkili dizabiliteyi ölçen birkaç yöntemden biri olan Boyun Dizabilite İndeksi (BDİ)
uygulandı. Bu indeks Oswestry bel ağrısı dizabilite sorgulamasının modifiye edilmiş
şeklidir. Bu formda toplam 10 başlık bulunmaktadır. Bunların 5 tanesi Oswestry
dizabilite sorgulanmasından alınmıştır. Diğer 5 tanesi ise doktor, hasta ve literatür
derlemelerinin önerilerinden tanımlanmıştır. Bu başlıklar ağrının yoğunluğu, kişisel
bakım, ağır kaldırma, okuma, baş ağrıları, konsantrasyon, çalışma, araba kullanma, uyuma, dinlenme aktivitesidir. Her bir başlık 0’dan (dizabilite yok) 5’e (tam
dizabilite) kadar skorlanmıştır. Total skor 0 (dizabilite yok) ile 50 (total dizabilite)
arasındadır. Total skor alındıktan sonra formülasyona göre hesaplanan değer %
yetersizlik olarak sonuçlandırılır. Bu indeksin hasta tarafından doldurulması
maksimum 5 dakikadır (8). Skorun artması ile dizabilite artmakta, azalması ile
dizabilite azalmaktadır.
Formül: Hastanın skoru/Tamamlanan bölümx5x100=% Yetersizlik (167).
% Yetersizlik aşağıdaki tabloya göre yorumlanır. Bu % yetersizlik değerleri
tedavi öncesi, tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta değerlendirilerek
uygulanan tedavi yönteminin hastayı ne kadar etkilediği ve tedavi öncesi durumu
değerlendirilmiş olur.
69
Tablo 2: Boyun ağrısı % yetersizlik değerlendirme çizelgesi
Skor Oswestry boyun ağrısı yetersizliğinin yorumlanması
% 0-20
minimal
yetersizlik
Genelde tedavi gerekmez. Oturma, postür, kaldırma, fiziksel egzersiz ve
diyet bunların dışındadır. Bazı sedanter meslek gruplarında (sekreter, şoför )
bu önem taşıyabilir.
% 20-40 orta
derecede
yetersizlik
Bu grup oturma, taşıma ve ayakta durmayla ilgili daha fazla problem
duymakta ve ağrıdan yakınmaktadır. Seyahat ve sosyal hayat bu gruptakiler
için daha zor olabilir. İş dışında daha iyi olabilirler. Kişisel bakım, sexüel
aktivite ve uyku çok fazla etkilenmemiştir. Konservatif yaklaşımlarla
kondüsyon geri kazanılabilir.
%40-60 ağır
yetersizlik
Ağrı bu gruptaki hastalarda en önemli problemdir. Seyahat, kişisel bakım,
sexüel aktivite ve uyku etkilenmiştir. Bu hastalar ayrıntılı incelenmeye gerek
duyarlar.
% 60-80
sakatlık
Boyun ağrısı hastanın yaşantısının hem evde hemde işde olmak üzere
hayatının her kademesine etki etmektedir. Bu grup hastaya müdahale
edilmelidir.
% 80-100 Bu grup hastalar ya yatağa bağımlıdır yada semptomlarını abartmaktadır. Bu
durum dikkatli bir gözlem ve medikal muayene sırasında hastanın dikkatlice
gözlemlenmesiyle ayırt edilebilir.
70
Boyun Ağrısı Sorgulama Formu
Adı Soyadı: Tarih:__________________ Protokol No: _______________
Yanıtlamanızı istediğimiz bu sorgulama boyun ağrısının sizi ne kadar
etkilediğini, gündelik işlerinize ne ölçüde engel olduğunu anlamak içindir. Aşağıdaki
bölümlerde size en çok uygun yanıtı işaretleyiniz. Bazı bölümlerde birden fazla
seçenek size uyabilir ancak lütfen size en fazla uyanı işaretleyiniz. İşbirliğiniz için
şimdiden teşekkür ederiz.
1. Ağrının şiddeti
Şu anda ağrım yok
Şu anda hafif bir ağrım var
Gelip giden orta şiddette ağrım var
Sürekli orta şiddette bir ağrım var
Gelip giden şiddetli bir ağrım var
Sürekli şiddetli bir ağrım var
2. Kişisel bakım
Ağrıdan sakınmak için yıkanma ve giyinme tarzımı değiştirmem gerekmedi
Biraz ağrıya neden olsa bile yıkanma ve giyinme şeklimi değiştirmedim
Yıkanma ve giyinme ağrımı arttırıyor, fakat bunları yıkanma ve giyinme
tarzımı değiştirmeden yapabiliyorum
Yıkanma ve giyinme ağrımı arttırdığı için bunları yapma tarzını
değiştirmeyi gerekli buluyorum
Ağrı nedeniyle yıkanma ve giyinmenin bir kısmını yardımsız yapamıyorum
Ağrı nedeniyle yardımsız yıkanamıyor ve giyinemiyorum
3. Ağır Kaldırma
Ağrımda artma olmadan ağır yükleri kaldırabilirim
Ağır yükleri kaldırabilirim, fakat bu ağrımın artmasına sebep olur
Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor
Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor, ancak eğer uygun
konuma, örneğin masa üzerine yerleştirilirse kaldırabilirim
Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor, ancak orta ağırlıktaki
yükleri eğer uygun konuma yerleştirilirse kaldırabilirim
Genellikle çok hafif yükleri kaldırabilirim
71
4. Okuma
Okurken hiç ağrım olmuyor
Okurken biraz ağrım oluyor, fakat istediğim kadar okuyorum
Okurken orta şiddette ağrım oluyor, fakat istediğim kadar okuyorum
Okurken orta şiddette ağrım oluyor ve istediğim kadar okumamı engelliyor
Okurken şiddetli ağrım oluyor ve istediğim kadar okumamı engelliyor
Hiç okutmuyor
5. Baş ağrısı
Baş ağrım yok
Nadir gelen hafif bir baş ağrım oluyor
Nadir gelen orta şiddette bir baş ağrım oluyor
Sıkça gelen orta şiddette bir baş ağrım oluyor
Sıkça gelen şiddetli bir baş ağrım oluyor
Hemen her zaman baş ağrım var
6. Düşünme konsantrasyonu
Zorlanmaksızın konsantre olabiliyorum
Hafif bir zorlukla konsantre olabiliyorum
Orta derecede bir zorlukla konsantre olabiliyorum
Zorlukla konsantre olabiliyorum
Çok zor konsantre olabiliyorum
Konsantre olamıyorum
7. Uyuma
Yatakta hiç ağrım olmuyor
Yatakta ağrım oluyor ancak uyumamı engellemiyor
Ağrı nedeniyle normal gece uykularım dörtte bir (1/4) azaldı
Ağrı nedeniyle normal gece uykularım yarı yarıya (1/2) azaldı
Ağrı nedeniyle normal gece uykularım dörtte üç (3/4) azaldı
Ağrm uyumamı engelliyor
8. İş Yaşamı
İstediğim kadar çalışabiliyorum
Genellikle üstüme düşenleri yapabiliyorum, fazlasını değil
İşimin çoğunu yapabiliyorum, fazlasını değil
72
Genellikle üstüme düşenleri tam yapamıyorum
Çok zor iş yapabiliyorum
Hiç çalışamıyorum
9. Sosyal Yaşam
Sosyal yaşantım normal ve bu bana ağrı vermiyor.
Sosyal yaşamım normal ama ağrımın derecesinde artış oluyor.
Ağrı çok fazla enerji gerektiren hobilerimi (Örneğin dans etmek ) kısıtlama
dışında sosyal hayatımı belirgin olarak etkilemiyor.
Ağrı sosyal yaşamımım kısıtladı ve çok sık dışarı çıkmıyorum.
Ağrı nedeniyle sosyal hayatım ev içinde sınırlı
Ağrı nedeniyle hiç sosyal hayatım yok
10. Araba Sürme
Sürerken ağrım olmuyor
Sürerken biraz ağrım oluyor, fakat istediğim kadar sürebiliyorum
Sürerken orta şiddette ağrım oluyor, fakat istediğim kadar sürebiliyorum
Sürerken orta şiddette ağrım oluyor ve istediğim kadar sürmemi engelliyor
Şiddetli ağrı nedeniyle zorlukla araba sürüyorum
Hiç süremiyorum
Eğer şoförlüğünüz yoksa ve zaten araba kullanmıyorsanız, bu bölümü
doldurunuz. Şoförlüğünüz varsa, doldurmayınız:
11. Seyahat
Seyahat esnasında hiç ağrım olmuyor
Seyahat esnasında biraz ağrım oluyor, fakat alışık olduğum hiçbir seyahat
türü ağrımı daha kötü yapmıyor.
Seyahat esnasında daha fazla ağrım oluyor, fakat bu beni değişik seyahat
türleri aramaya yöneltmiyor.
Seyahat esnasında beni değişik seyahat türleri aramaya yönelten fazladan
ağrım oluyor.
Ağrım tüm seyahat şekillerini kısıtlıyor.
Ağrım nedeniyle sadece yatarak seyahat edebiliyorum.
73
5-Psikolojik Durum
Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ): Depresyon ölçeği olarak kullanılmıştır. Bu
ölçek Beck tarafından 1967 yılında geliştirilmiştir. Toplam olarak 21 sorudan oluşur.
Anket şeklinde düzenlenen bu ölçekte, hastalardan kendilerine en uygun olan cümleyi
seçmeleri istenir. Her madde 4 cümleden oluşur. Bu cümleler, nötral durumdan (0
puan), en ağır duruma (3 puan) göre sıralanmıştır. Bu ölçeği oluşturan cümleler
tedaviye alınan depresyon hastalarının ifadelerinden oluşturulmuştur. En yüksek puan
63’tür. 0-13 puan arası depresyon yok, 14-24 puan arası orta derecede depresyon, 25
puanın üzeri ciddi depresyon olarak değerlendirilir (168).
Beck Depresyon Ölçeği
Aşağıda gruplar halinde cümleler bulunmaktadır. Her grubu okuduktan sonra
bugun dahil geçen hafta içinde kendinizi nasıl hissettiğinizi anlatan cümleyi secin.
Seçtiğiniz cümlenin yanındaki rakamı yuvarlak içine alınız. Bir grupta, durumunuzu
anlatan birden fazla cümle varsa her birini yuvarlak içine alınız. Seçiminizi yapmadan
önce her gruptaki cümlelerin hepsini okuyunuz.
0. Kendimi üzgün hissetmiyorum.
1. Kendimi üzgün hissediyorum.
2. Hep üzgünüm ve bundan kendimi kurtaramıyorum.
3. O kadar üzgün ve mutsuzum ki artık dayanamıyorum.
0. Gelecekten umutsuz değilim.
1. Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok.
2. Gelecekten umutsuzum.
3. Gelecekten umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor.
0. Kendimi başarısız bir insan olarak görmüyorum.
1. Kendimi birçok kişiden daha çok başarısızlıkları olmuş bir insan olarak
görüyorum.
2. Geçmişime baktığımda başarısızlıklarla dolu olduğunu görüyorum.
3. Kendimi tümüyle başarısız bir kişi olarak görüyorum.
74
0. Bir çok şeyden eskisi kadar zevk alıyorum.
1. Bazı şeylerden eskiden olduğu gibi hoşlanmıyorum.
2. Artık hiçbir şey bana tam anlamıyla zevk vermiyor.
3. Her şeyden sıkılıyor ve hiçbir şeyden zevk almıyorum.
0. Kendimi herhangi bir şekilde suçlu hissetmiyorum.
1. Kendimi zaman zaman suçlu hissediyorum.
2. Kendimi çoğu zaman suçlu hissediyorum.
3. Kendimi her zaman suçlu hissediyorum.
0. Cezalandırıldığımı düşünmüyorum.
1. Cezalandırılabileceğimi düşünüyorum.
2. Cezalandırılmayı bekliyorum.
3. Cezalandırıldığımı düşünüyorum.
0. Kendimden memnunum.
1. Kendimden memnun değilim.
2. Kendime kızıyorum.
3. Kendimden nefret ediyorum.
0. Başkalarından daha kötü olduğumu sanmıyorum.
1. Zayıf yanlarım ve hatalarımdan dolayı kendi kendimi eleştiririm.
2. Hatalarımdan dolayı her zaman kendimi suçlarım.
3. Her aksilikte kendimi suçlarım.
0. Kendimi öldürmek gibi bir düşüncem yok.
1. Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim olsa da bunları gerçekleştirmezdim.
2. Kendimi öldürmek isterdim.
3. Fırsatını bulsaydım kendimi öldürürdüm.
75
0. Her zamankinden daha çok ağlamıyorum.
1. Her zamankinden daha çok ağlıyorum.
2. Çoğu zaman ağlıyorum.
3. Eskiden ağlayabilirdim, şimdi istesem de ağlayamıyorum.
0. Şimdi her zamankinden daha sinirli değilim.
1. Eskisine göre daha kolay kızıyor ve sinirleniyorum.
2. Şimdi hep sinirliyim.
3. Bir zamanlar beni sinirlendiren şeyler şimdi hiç sinirlendirmiyor.
0. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimi kaybetmedim.
1. Geçmişe nazaran başkalarıyla daha az konuşmak, görüşmek istiyorum.
2. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimin çoğunu kaybettim.
3. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimi tamamen kaybettim.
0. Eskiden olduğu kadar kolay karar verebiliyorum.
1. Eskiden olduğu kadar kolay karar veremiyorum.
2. Geçmişe nazaran karar vermekte daha çok güçlük çekiyorum.
3. Artık hiç karar veremiyorum.
0. Eskiden olduğumdan daha kötü göründüğümü düşünmüyorum.
1. Yaşlı ve cazibesiz gorunduğum endişesi taşıyorum.
2. Dış görünüşümde beni cazibesiz hale getiren kalıcı değişikliklerin olduğunu
düşünüyorum.
3-Çirkin göründüğüme inanıyorum.
0. Yaklaşık eskisi kadar çalışabiliyorum.
1. Bir şeyler yapmaya başlamak için fazladan gayret göstermem gerekiyor.
2. Herhangi bir işi yapmak için kendimi çok zorlamam gerekiyor.
3. Hiçbir şey yapamıyorum.
76
0. Eskisi kadar iyi uyuyabiliyorum.
1. Eskisi kadar iyi uyuyamıyorum.
2. Her zamankinden 1-2 saat erken uyanıyorum ve tekrar uyumakta
zorlanıyorum.
3. Her zamankinden birkaç saat erken uyanıyorum ve tekrar uyuyamıyorum.
0. Her zamankinden daha kolay yorulmuyorum.
1. Her zamankinden daha kolay yoruluyorum.
2. Hemen hemen her işten yoruluyorum.
3. Herhangi bir işi yapmakla aşırı derecede yoruluyorum.
0. İştahım her zamankinden kötü değil.
1. İştahım eskiden olduğu kadar iyi değil.
2. İştahım çok azaldı.
3. Artık hiç iştahım yok.
0. Son zamanlarda kilo vermedim.
1. 2 kilodan cok kilo verdim.
2. 5 kilodan cok kilo verdim.
3. 7 kilodan cok kilo verdim.
Daha az yiyerek kilo vermeye çalışıyorum; Evet Hayır
0. Sağlığım hakkında eskisinden daha endişeli değilim.
1. Ağrı, sancı, mide şikayeti, kabızlık gibi fiziksel problemler beni
endişelendiriyor.
2. Sağlığım beni çok endişelendirdiği icin başka şeylerle ilgilenmek zorlaşıyor.
3. Sağlığım hakkında o kadar endişeliyim ki başka hiçbir şey düşünemiyorum.
0. Son zamanlarda cinsel konulara olan ilgimde bir değişme olmadı.
1. Geçmişe nazaran cinsel konulara olan ilgim azaldı.
2. Cinsel konularla şimdi çok az ilgiliyim.
3. Cinsel konulara olan ilgimi tamamen kaybettim
77
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software
(Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı
istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin
karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası
karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde
Tukey HDS testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası
karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde
Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi
tedavi öncesi, 1. gün, 1. hafta değerlendirmelerinde Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans
Analizi, anlamlılığın tespitinde paired sample t testi kullanıldı. Normal dağılım
göstermeyen parametrelerin grup içi tedavi öncesi, 1. gün, 1. hafta
değerlendirmelerinde Friedman Testi ve anlamlılığa neden olan dönemin tespitinde ise
Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi
kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde
değerlendirildi.
78
BULGULAR
Çalışmaya Temmuz 2009 - Ekim 2009 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniğinde, yaşları 19
ile 59 arasında değişmekte olan, 20’si (%16) erkek ve 105’i (%84) kadın olmak üzere
toplam beş grupta 125 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları
34.16±9.18’dir.
Tablo 1: Demografik Özeliklerin Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD
+p
Yaş 34,40±9,85 35,80±7,56 29,96±8,27 36,84±8,77 33,80±10,35 0,082
Cinsiyet n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) ++p
Erkek 1 (%4,0) 3 (%12,0) 3 (%12,0) 7 (%28,0) 6 (%24,0)
Kadın 24 (%96,0) 22 (%88,0) 22 (%88,0) 18 (%72,0) 19 (%76,0) 0,126
+ Oneway ANOVA Test ++ Ki-kare test
Gruplara göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Gruplara göre olguların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Tablo 2: Olguların semptom sürelerinin gruplara göre değerlendirmesi
Semptom süresi
Ortalama SD +p
Kuru İğneleme 8,16 3,86
Sprey 8,08 3,43
Ultrason 8,12 3,46
Lokal Anestezik 9,12 4,12
Kontrol 9,32 3,14
0,593
Oneway ANOVA Test kullanıldı
Gruplara göre olguların semptom süreleri ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
79
Tedavi öncesi VAS ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermekteydi; bu değişiklik tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta sonuçlarını da
etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1. gün VAS
ölçümleri farkları ve tedavi öncesi 1. hafta VAS ölçümleri farkları alınarak
değerlendirmeler yapıldı.
Tablo 3: Tedavi Öncesine Göre 1. Gün ve 1. Hafta VAS Farklarının
Gruplara Göre Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
VAS Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Tedavi
Öncesi 8,00±0,70 6,76±1,33 6,92±1,41 7,56±0,87 6,80±0,86
TS 1. gün 5,80±0,95 4,96±1,77 5,88±1,76 5,76±0,87 6,52±1,00
TS
1. hafta 3,76±1,01 3,40±2,02 2,88±1,36 2,44±1,19 4,64±0,99
Farkların Değerlendirmesi p
Ted.
Önc.-TS
1.gün
farkı
2,20±1,00
(2)
1,80±1,04
(2)
1,04±1,69
(1)
1,80±0,64
(2)
0,28±0,45
(0) 0,001**
Ted.
Önc.-TS
1.hf farkı
4,24±1,01
(4)
3,36±1,41
(3)
4,04±1,34
(4)
5,12±1,16
(5)
2,16±0,47
(2) 0,001**
Kruskal Wallis Test ** p<0.01
Grupların tedavi öncesine göre 1. gündeki VAS düzeylerinde görülen düşüş
düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır
(p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki VAS düzeyinde görülen
düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001; p<0.01), Ultrason
(p:0.007; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde
düşüktür. Kuru İğneleme grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki VAS düzeyinde
80
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Tedavi Öncesi-1. gün farkı Tedavi Öncesi-1. hafta farkı
VAS
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
görülen düşüş düzeyi, Ultrason (p:0.012; p<0.05) grubundan anlamlı şekilde
yüksektir. Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Grupların tedavi öncesine göre 1. haftadaki VAS düzeylerinde görülen düşüş
düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır
(p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki VAS düzeyinde görülen
düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001; p<0.01), Ultrason
(p:0.007; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde
düşüktür. Lokal Anestezik grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki VAS düzeyinde
görülen düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.007; p<0.01), Sprey (p:0.001; p<0.01),
Ultrason (p:0.002; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde yüksektir. Kuru İğneleme
grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki VAS düzeyinde görülen düşüş düzeyi,
Ultrason (p:0.024; p<0.05) grubundan anlamlı şekilde yüksektir. Diğer gruplar
arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Şekil 1: Tedavi Öncesine Göre 1. Gün ve 1. Hafta VAS Farklarının Gruplara
Göre Dağılım Grafiği
81
Tablo 4: Grup içi; Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Haftadaki VAS
Değişimlerinin Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
VAS Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Tedavi
Öncesi
8,00±0,70
(8)
6,76±1,33
(7)
6,92±1,41
(8)
7,56±0,87
(8)
6,80±0,86
(7)
1. gün 5,80±0,95
(6)
4,96±1,77
(5)
5,88±1,76
(6)
5,76±0,87
(6)
6,52±1,00
(6)
1. hafta 3,76±1,01
(4)
3,40±2,02
(3)
2,88±1,36
(3)
2,44±1,19
(2)
4,64±0,99
(5)
+p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
T.Ö-1. gün ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,008**
T.Ö- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
1.gün-1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** + Friedman Test ++ Wilcoxon sign test ** p<0.01
Kuru iğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde
görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi
VAS düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS
düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen
değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi VAS
düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS
düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
82
VAS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde
görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi
VAS düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS
düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Lokal anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde
görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi
VAS düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS
düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen
değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi VAS
düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki VAS düzeyine göre 1. hafta VAS
düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Şekil 2: VAS Değişim grafiği
83
Tedavi öncesi basınç ağrı eşiği ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak
anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu değişiklik tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta
sonuçlarını da etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1.
gün basınç ağrı eşiği farkları ve tedavi öncesi ile 1. hafta basınç ağrı eşiği ölçümleri
farkları alınarak değerlendirmeler yapıldı.
Tablo 5: Tedavi Öncesine Göre 1. Gün ve 1. Hafta Basınç Ağrı Eşiği
Algometrisi Farklarının Gruplara Göre Değerlendirilmesi (kg/cm2)
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
AnestezikKontrol Basınç
Ağrı Eşiği
Algometrisi Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Tedavi
Öncesi 1,97±0,23 2,36±0,38 2,15±0,37 1,88±0,18 1,94±0,18
1. gün 2,54±0,28 2,76±0,33 2,51±0,48 2,31±0,13 2,12±0,19
1. hafta 3,48±0,21 3,22±0,35 3,53±0,26 3,35±0,48 2,71±0,20
Farkların Değerlendirmesi p
Tedavi
Öncesi-
1. gün farkı
0,56±0,41
(0,41)
0,40±0,30
(0,28)
0,36±0,57
(0,33)
0,43±0,11
(0,41)
0,18±0,09
(0,17) 0,001**
Tedavi
Öncesi-
1.hafta
farkı
1,51±0,35
(1,48)
0,85±0,40
(0,90)
1,38±0,42
(1,26)
1,47±0,45
(1,54)
0,77±0,16
(0,71) 0,001**
Kruskal Wallis Test ** p<0.01
Grupların tedavi öncesine göre 1. gündeki basınç ağrı eşiği algometrisi
düzeylerinde görülen artış düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki
algometri düzeyinde görülen artış düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey
(p:0.003; p<0.01), Ultrason (p:0.021; p<0.05) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01)
gruplarından anlamlı şekilde düşüktür. Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
84
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Tedavi Öncesi-1. gün farkı Tedavi Öncesi-1. hafta farkı
Basınç Ağrı Eşiği Algometrisi
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
Grupların tedavi öncesine göre 1. haftadaki basınç ağrı eşiği algometrisi
düzeylerinde görülen artış düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki
algometri düzeyinde görülen artış düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Ultrason
(p:0.001; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde
düşüktür. Sprey grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki algometri düzeyinde
görülen artış düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Ultrason (p:0.001; p<0.01) ve
Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde düşüktür. Diğer
gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Şekil 3: Tedavi Öncesine Göre 1. Gün ve 1. Hafta Basınç Ağrı Eşiği
Algometrisi Farklarının Gruplara Göre Dağılım Grafiği (kg/cm2)
85
Tablo 6: Grup İçi, Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Haftadaki Basınç Ağrı Eşiği
Algometrisi Değişimlerinin Değerlendirilmesi (kg/cm2)
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Basınç Ağrı
Eşiği
Algometrisi Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD
Tedavi
Öncesi 1,97±0,23 2,36±0,38 2,15±0,37 1,88±0,18 1,94±0,18
1. gün 2,54±0,28 2,76±0,33 2,51±0,48 2,31±0,13 2,12±0,19
1. hafta 3,48±0,21 3,22±0,35 3,53±0,26 3,35±0,48 2,71±0,20
+p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
T.Ö- 1. gün ++p 0,001** 0,001** 0,004** 0,001** 0,001**
T.Ö- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
1. gün- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
+ Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans Analizi ++ Paired Sample t test **p<0.01
Kuru iğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği
algometri düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır
(p<0.01). Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri
düzeylerinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.
gündeki algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği algometri
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri düzeylerinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki
algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri düzeylerinde
86
Basınç Ağrı Eşiği Algometrisi
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki
algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Lokal anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği
algometri düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır
(p<0.01). Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri
düzeylerinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.
gündeki algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği algometri
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi algometri düzeyine göre 1. gün ve 1. hafta algometri düzeylerinde
görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki
algometri düzeyine göre 1. hafta algometri düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Şekil 4: Basınç ağrı eşiği değişim grafiği (kg/cm2)
87
Tablo 7: 1. Gün ve 1. Haftadaki Hasta Memnuniyet Düzeylerinin
Dağılımı
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Hasta
Memnuniyet
Düzeyi n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Daha kötü 0 (%0) 0 (%0) 6 (%24,0) 0 (%0) 0 (%0)
Değişiklik yok 0 (%0) 4 (%16,0) 1 (%4,0) 0 (%0) 23(%92,0)
Hafif iyileşme 16(%64,0) 16(%64,0) 16(%64,0) 23 (%92,0) 2 (%8,0)
1.
gün
İyi 9 (%36,0) 5 (%20,0) 2 (%8,0) 2 (%8,0) 18(%14,4)
Değişiklik yok 0 (%0) 1 (%4,0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)
Hafif iyileşme 2 (%8,0) 12(%48,0) 8 (%32,0) 1 (%4,0) 21(%84,0)
İyi 22(%88,0) 10(%40,0) 15(%60,0) 19 (%76,0) 4 (%16,0)
1.
hafta
Mükemmel 1 (%4,0) 2 (%8,0) 2 (%8,0) 5 (%20,0) 0 (%0)
1. gündeki ve 1. haftadaki hasta memnuniyet düzeylerinin dağılımı Tablo
7’de görülmektedir.
Tablo 8: 1. Gün ve 1. Haftadaki Hasta Memnuniyet Düzeylerinin
Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
+p
1.
gün
2,36±0,49
(2)
2,04±0,61
(2)
1,56±0,96
(2)
2,08±0,27
(2)
1,08±0,27
(1) 0,001**
1.
hafta
2,96±0,35
(3)
2,52±0,71
(2)
2,76±0,59
(3)
3,16±0,47
(3)
2,16±0,37
(2) 0,001**
Has
ta M
emnu
niye
t
Düz
eyi
++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** + Kruskal Wallis Test ++ Wilcoxon sign test **p <0.01
88
Birinci gündeki hasta memnuniyet düzeylerine göre gruplar arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kuru
İğneleme yöntemi uygulanan olguların 1. gün hasta memnuniyet düzeyleri, Ultrason
(p:0.001; p<0.01), Lokal Anestezik (p:0.018; p<0.05) ve Kontrol (p:0.001; p<0.01)
gruplarının hasta memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde yüksektir. Kontrol grubu
olgularının 1. gün hasta memnuniyet düzeyleri, Sprey (p:0.001; p<0.01), Ultrason
(p:0.005; p<0.01), Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarının hasta memnuniyet
düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Ultrason grubu olgularının 1. gün hasta
memnuniyet düzeyleri, Lokal Anestezik (p:0.031; p<0.05) uygulanan olguların hasta
memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Diğer gruplardaki olguların 1.
gün hasta memnuniyet düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Birinci haftadaki hasta memnuniyet düzeylerine göre gruplar arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol
grubu olgularının 1. hafta hasta memnuniyet düzeyleri, Kuru İğneleme (p:0.001;
p<0.01), Sprey (p:0.029; p<0.05), Ultrason (p:0.001; p<0.01) ve Lokal Anestezik
(p:0.001; p<0.01) gruplarının hasta memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde
düşüktür. Sprey Grubunun 1. hafta hasta memnuniyet düzeyleri, Kuru İğneleme
(p:0.005; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.05) gruplarının hasta memnuniyet
düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Ultrason grubu olgularının 1. hafta hasta memnuniyet düzeyleri, Lokal Anestezik (p:0.012; p<0.05) uygulanan olguların hasta memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Diğer gruplardaki olguların 1.
hafta hasta memnuniyet düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Tüm gruplarda; 1. gün hasta memnuniyet düzeyine göre 1. hafta hasta
memnuniyet düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır
(p<0.01).
89
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
Hasta Memnuniyet Düzeyi
1. gün 1. hafta
Şekil 5: Hasta Memnuniyet düzeyi grafiği
Tablo 9: 1. Gün ve 1. Haftadaki Hekim Memnuniyet Düzeylerinin Dağılımı Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Hekim
Memnuniyet
Düzeyi n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Daha kötü 0 (%0) 0 (%0) 3 (%12,0) 0 (%0) 0 (%0)
Değişiklik
yok 0 (%0) 2 (%8,0) 4 (%16,0) 0 (%0) 21(%84,0)
Hafif
iyileşme 15(%60,0) 18(%72,0) 14(%56,0) 22(%88,0) 4 (%16,0)
1.
gün
İyi 10(%40,0) 5 (%20,0) 4 (%16,0) 3 (%12,0) 0 (%0)
Değişiklik
yok 0 (%0) 1 (%4,0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)
Hafif
iyileşme 0 (%0) 4 (%16,0) 0 (%0) 1 (%4,0) 19(%76,0)
İyi 24(%96,0) 18(%72,0) 25 (%100) 17(%68,0) 6 (%24,0)
1.
hafta
Mükemmel 1 (%4,0) 2 (%8,0) 0 (%0) 7 (%28,0) 0 (%0)
1. gün ve haftadaki hekim memnuniyet düzeylerinin dağılımı Tablo 9’da görülmektedir.
90
Tablo 10: 1. Gün ve 1. Haftadaki Hekim Memnuniyet Düzeylerinin
Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
AnestezikKontrol
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
+p
1. gün 2,40±0,50
(2)
2,12±0,52
(2)
1,76±0,87
(2)
2,12±0,33
(2)
1,16±0,37
(1) 0,001**
1.
hafta
3,04±0,20
(3)
2,84±0,62
(3)
3,00±0,00
(3)
3,24±0,52
(3)
2,24±0,43
(2) 0,001**
Hek
im M
emnu
niye
t
Düz
eyi
++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
+ Kruskal Wallis Test ++ Wilcoxon sign test ** p<0.01
Birinci gün hekim memnuniyet düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubu 1. gün
hekim memnuniyet düzeyleri, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001;
p<0.01), Ultrason (p:0.001; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarının
hekim memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Kuru İğneleme grubu 1.
gün hekim memnuniyet düzeyleri, Ultrason (p:0.005; p<0.01) ve Lokal Anestezik
(p:0.025; p<0.05) gruplarının hekim memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde
yüksektir. Diğer gruplardaki 1. gün hekim memnuniyet düzeyleri arasında anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Birinci hafta hekim memnuniyet düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubu 1. hafta
hekim memnuniyet düzeyleri, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001;
p<0.01), Ultrason (p:0.001; p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarının
hekim memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde düşüktür. Lokal Anestezik grubu 1.
hafta hekim memnuniyet düzeyleri, Sprey (p:0.005; p<0.01) ve Ultrason (p:0.022;
p<0.05) gruplarının hekim memnuniyet düzeylerinden anlamlı şekilde yüksektir.
Diğer gruplardaki 1. hafta hekim memnuniyet düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05).
91
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
Hekim Memnuniyet Düzeyi
1. gün 1. hafta
Tüm gruplarda; 1. gün hekim memnuniyet düzeyine göre 1. hafta hekim
memnuniyet düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır
(p<0.01)
Şekil 6: Hekim Memnuniyet düzeyi grafiği
Tedavi öncesi T-A.E mesafesi ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak
anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu değişiklik tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta
sonuçlarını da etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1.
gün T-A.E mesafesi farkları ve tedavi öncesi ile 1. hafta T-A.E mesafesi farkları
alınarak değerlendirmeler yapıldı.
92
Tablo 11: Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Tragus-Akromioklavikular
Eklem Mesafesi Farklarının Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol Tragus-
Akromioklavikular
Eklem Mesafesi Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Tedavi Öncesi 9,14±1,05 8,42±0,83 8,48±0,89 9,28±1,15 9,36±0,92
1. gün 8,10±0,89 7,74±0,71 8,20±0,99 8,36±0,89 9,08±0,78
1. hafta 7,00±0,58 7,10±0,59 6,84±0,45 7,14±0,53 8,06±0,78
Farkların Değerlendirmesi p
Tedavi Öncesi-
1. gün farkı 1,04±0,49
(1,00)
0,68±0,47
(0,50)
0,28±1,13
(0,50)
0,92±0,45
(1,00)
0,28±0,32
(0) 0,001**
Tedavi Öncesi-
1. hafta farkı 2,14±0,81
(2,0)
1,32±0,64
(1,00)
1,64±0,65
(1,50)
2,14±0,87
(2,00)
1,30±0,38
(1,00) 0,001**
Kruskal Wallis Test ** p<0.01
Tedavi öncesi T-A.E mesafesi ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak
anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu değişiklik tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta
sonuçlarını da etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1.
gün T-A.E mesafesi farkları ve tedavi öncesi ile 1. hafta T-A.E mesafesi farkları
alınarak değerlendirmeler yapıldı. Grupların tedavi öncesine göre 1. gündeki T-A.E mesafesi farklarında görülen
düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki T-A.E
mesafesinde görülen düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001;
p<0.01) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde düşüktür;
Ultrason grubu ile anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0.059; p>0.05). Kuru
iğneleme grubunun tedavi öncesine göre 1. gündeki T-A.E mesafesinde görülen düşüş
93
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Tedavi Öncesi-1. gün farkı Tedavi Öncesi-1. hafta farkı
Tragus-Akromioklavikular Eklem Mesafesi
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
medyan
farkı ise Sprey (p:0,006; p<0,01) ve Ultrason (p:0,010; p<0,05) gruplarından anlamlı
düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. Lokal anestezi grubunun tedavi öncesine göre 1.
gündeki T-A.E mesafesinde görülen düşüş farkları ise Sprey (p:0,042; p<0,05) ve
Ultrason (p:0,047; p<0,05) grubundan anlamlı düzeyde yüksektir. Diğer gruplar
arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Grupların tedavi öncesine göre 1. haftadaki T-A.E mesafesi farklarında
görülen düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki T-A.E
mesafesinde görülen düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Ultrason
(p:0.040; p<0.05) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) gruplarından anlamlı şekilde
düşüktür. Ayrıca Sprey grubu ile anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0.673;
p>0.05). Kuru iğneleme grubunun tedavi öncesine göre 1. haftadaki T-A.E
mesafesinde görülen düşüş farkı ise Sprey (p:0,001; p<0,01) ve Ultrason (p:0,042;
p<0,05) gruplarından anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. Lokal anestezi
grubunun tedavi öncesine göre 1. haftadaki T-A.E mesafesinde görülen düşüş farkları
ise Sprey (p:0,001; p<0,01) ve Ultrason (p:0,033; p<0,05) grubundan anlamlı düzeyde
yüksektir. Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Şekil 7: Tragus-Akromioklavikular Eklem Mesafesi Farklarının Dağılımı (cm)
94
Tablo 12: Grup içi; Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Tragus-
Akromioklavikular Eklem Mesafesi Değerlendirilmesi (cm)
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Tragus-
Akromioklavikular
Eklem Mesafesi Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD
Tedavi Öncesi 9,14±1,05 8,42±0,83 8,48±0,89 9,28±1,15 9,36±0,92
TS 1. gün 8,10±0,89 7,74±0,71 8,20±0,99 8,36±0,89 9,08±0,78
TS 1. hafta 7,00±0,58 7,10±0,59 6,84±0,45 7,14±0,53 8,06±0,78
+p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
T.Ö- 1. gün ++p 0,001** 0,001** 0,230 0,001** 0,001**
T.Ö- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
1. gün- 1. hf ++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** + Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans Analizi ++ Paired Sample t test ** p<0.01
Kuru iğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesi
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafelerinde görülen
azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E
mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesi
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafelerinde görülen
azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E
mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesi
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. günde anlamlı bir değişim görülmezken
(p>0.05); 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde
95
Tragus-Akromioklavikular Eklem Mesafesi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde
görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Lokal anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1.gün ve 1.hafta T-A.E mesafesi
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafelerinde görülen
azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E
mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesi
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi T-A.E mesafesine göre 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafelerinde görülen
azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki T-A.E
mesafesine göre 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Şekil 8: Tragus-Akromioklavikular Eklem Mesafesi Değişim Grafiği (cm)
96
Tedavi öncesi BDİ düzeyleri ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak
anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu değişiklik tedavi sonrası birinci gün ve 1. hafta
sonuçlarını da etkileyeceğinden; gruplara göre değerlendirmeleri tedavi öncesi ile 1.
gün BDİ düzeyleri farkları ve tedavi öncesi ile 1. hafta BDİ düzeyleri farkları alınarak
değerlendirmeler yapıldı.
Tablo 13: Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Boyun Ağrısı % Yetersizlik
İndeksi Farklarının Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Boyun
Ağrısı %
Yetersizlik
İndeksi Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
Tedavi
Öncesi 39,76±12,41 31,12±14,70 36,96±12,53 48,96±10,13 38,80±11,41
1. gün 26,00±7,30 24,92±13,52 31,36±14,78 29,60±7,43 37,60±11,71
1. hafta 17,76±4,70 15,44±8,53 17,52±8,07 13,68±6,47 20,80±9,23
Farkların Değerlendirmesi p
Tedavi
Öncesi-
1. gün farkı
13,76±9,57
(12,0)
6,20±5,81
(4,00)
5,60±11,67
(4,00)
19,36±6,65
(20,00)
1,20±2,58
(0) 0,001**
Tedavi
Öncesi-
1. hafta farkı
22,0±11,0
(22,0)
15,68±10,30
(14,00)
19,44±10,0
(18,00)
35,28±8,73
(36,00)
18,00±11,42
(20,0) 0,001**
Kruskal Wallis Test ** p<0.01
Grupların tedavi öncesine göre 1. gündeki BDİ düzeyleri farklarında görülen
düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. gündeki BDİ
düzeylerinde görülen düşüş düzeyi, Kuru İğneleme (p:0.001; p<0.01), Sprey (p:0.001;
p<0.01); Ultrason (p:0,011; p<0,05) ve Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01)
gruplarından anlamlı şekilde düşüktür. Kuru İğneleme grubunun tedavi öncesine göre
97
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tedavi Öncesi-1. gün farkı Tedavi Öncesi-1. hafta farkı
Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
medyan
1. gündeki BDİ düzeylerinde görülen düşüş farkı ise Sprey (p:0,003; p<0,01),
Ultrason (p:0,015; p<0,05) ve Lokal Anestezi (p:0,022; p<0,05) gruplarından anlamlı
düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. Lokal Anestezi grubunun tedavi öncesine göre 1.
gündeki BDİ düzeylerinde görülen düşüş farkları ise Sprey (p:0,001; p<0,01) ve
Ultrason (p:0,001; p<0,05) grubundan anlamlı düzeyde yüksektir. Sprey ile Ultrason
grupları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Grupların tedavi öncesine göre 1. haftadaki BDİ düzeyleri farklarında görülen
düşüş düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubunda tedavi öncesine göre 1. haftadaki BDİ
düzeylerinde görülen düşüş düzeyi, Lokal Anestezik (p:0.001; p<0.01) grubundan
anlamlı şekilde düşüktür. Kuru İğneleme grubunun tedavi öncesine göre 1. haftadaki
BDİ düzeylerinde görülen düşüş farkı ise Sprey (p:0,036; p<0,05) grubundan anlamlı
düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. Lokal Anestezi grubunun tedavi öncesine göre 1.
haftadaki BDİ düzeylerinde görülen düşüş farkları ise Kuru İğneleme (p:0,001;
p<0,01); Sprey (p:0,001; p<0,01) ve Ultrason (p:0,001; p<0,01) grubundan anlamlı
düzeyde yüksektir. Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0.05).
Şekil 9: Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi Farklarının Dağılımı
98
Tablo 14: Grup içi, Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Boyun Ağrısı %
Yetersizlik İndeksi Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Boyun
Ağrısı %
Yetersizlik
İndeksi Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD
Tedavi
Öncesi 39,76±12,41 31,12±14,70 36,96±12,53 48,96±10,13 38,80±11,41
1. gün 26,00±7,30 24,92±13,52 31,36±14,78 29,60±7,43 37,60±11,71
1. hafta 17,76±4,70 15,44±8,53 17,52±8,07 13,68±6,47 20,80±9,23
++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
T.Ö- 1. gün ++p
0,001** 0,001** 0,025* 0,001** 0,029*
T.Ö- 1. hf ++p
0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
1. gün- 1. hf ++p
0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
+ Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans Analizi ++ Paired Sample t test
* p<0.05 ** p<0.01
Kuru İğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde
görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi
BDİ düzeylerine göre tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen
azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDİ
düzeylerinde göre 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen
değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDİ
düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen azalış istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDİ düzeylerine göre 1. hafta
BDİ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
99
Boyun Ağrısı % Yetersizlik
0
10
20
30
40
50
60
Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1.hafta BDİ düzeylerinde görülen
değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDİ
düzeylerine göre 1. gün (p<0.05) ve 1. hafta (p<0.01) BDİ düzeylerinde görülen azalış
istatistiksel olarak anlamlıdır. 1. gündeki BDİ düzeylerine göre 1. hafta BDİ
düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Lokal Anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde
görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi
BDİ düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta BDİ düzeylerinde görülen azalış istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDİ düzeylerine göre 1. hafta
BDİ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1.hafta BDİ düzeylerinde görülen
değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDİ
düzeylerine göre 1. gün (p<0.05) ve 1.hafta (p<0.01) BDİ düzeylerinde görülen azalış
istatistiksel olarak anlamlıdır. 1. gündeki BDİ düzeylerine göre 1. hafta BDİ
düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Şekil 10: Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi Değişim Grafiği
100
Tablo 15: Gruplara Göre Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Boyun Ağrısı %
Yetersizlik İndeksi Sınıflamalarının Dağılımı
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol
Boyun Ağrısı %
Yetersizlik İndeksi
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Minimal
yetersizlik 1 (%4,0) 9 (%36,0) 2 (%8,0) 0 (%0) 2 (%8,0)
Orta derece
yetersizlik 15 (%60,0)
10
(%40,0) 15 (%60,0) 7 (%28,0) 15 (%60,0)
Ağır
yetersizlik 8 (%32,0) 5 (%20,0) 7 (%28,0) 14 (%56,0) 7 (%28,0)
Ted
avi Ö
nces
i
Sakatlık 1 (%4,0) 1 (%4,0) 1 (%4,0) 4 (%16,0) 1 (%4,0)
Minimal
yetersizlik 6 (%24,0) 12 (%48,0) 6 (%24,0) 3 (%12,0) 2 (%8,0)
Orta derece
yetersizlik 18 (%72,0) 11 (%44,0) 13 (%52,0) 22 (%88,0) 16 (%64,0) 1.
gün
Ağır
yetersizlik 1 (%4,0) 2 (%8,0) 6 (%24,0) 0 (%0) 7 (%28,0)
Minimal
yetersizlik 17 (%68,0) 17 (%68,0) 20 (%80,0) 24 (%96,0) 15 (%60,0)
Orta derece
yetersizlik 8 (%32,0) 8 (%32,0) 5 (%20,0) 1 (%4,0) 9 (%36,0) 1.
haf
ta
Ağır
yetersizlik 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 1 (%4,0)
Kuru İğneleme grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların
sadece 1’inde (%4) minimal yetersizlik görülürken, 15’inde (%60) orta derecede
yetersizlik, 8’inde (%32) ağır yetersizlik ve 1’inde (%4) sakatlık görülmüştür.
1. günde olguların 6’sında (%24) minimal yetersizlik görülürken, 18’inde
(%72) orta derecede yetersizlik ve 1’inde (%4) ağır yetersizlik görülmüştür.
1. haftada olguların 17’sinde (%68) minimal yetersizlik görülürken; 8’inde
(%32) orta derecede yetersizlik görülmüştür.
101
Sprey grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların 9’unda (%36)
minimal yetersizlik görülürken, 10’unda (%40) orta derecede yetersizlik, 5’inde
(%20) ağır yetersizlik ve 1’inde (%4) sakatlık görülmüştür.
1. günde olguların 12’sinde (%48) minimal yetersizlik görülürken, 11’inde
(%44) orta derecede yetersizlik ve 2’sinde (%8) ağır yetersizlik görülmüştür.
1. haftada olguların 17’sinde (%68) minimal yetersizlik görülürken; 8’inde
(%32) orta derecede yetersizlik görülmüştür.
Ultrason grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların 2’sinde
(%8) minimal yetersizlik görülürken, 15’inde (%60) orta derecede yetersizlik,
7’sinde (%28) ağır yetersizlik ve 1’inde (%4) sakatlık görülmüştür.
1. günde olguların 6’sında (%24) minimal yetersizlik görülürken, 13’ünde
(%52) orta derecede yetersizlik ve 6’sında (%24) ağır yetersizlik görülmüştür.
1. haftada olguların 20’sinde (%80) minimal yetersizlik görülürken; 5’inde
(%20) orta derecede yetersizlik görülmüştür.
Lokal Anestezik grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların
7’sinde (%28) orta derecede yetersizlik, 14’ünde (%56) ağır yetersizlik ve 4’ünde
(%16) sakatlık görülmüştür.
1. günde olguların 3’ünde (%12) minimal yetersizlik görülürken, 22’sinde
(%88) orta derecede yetersizlik görülmüştür.
1. haftada olguların 24’ünde (%96) minimal yetersizlik görülürken; 1’inde
(%4) orta derecede yetersizlik görülmüştür.
Kontrol grubunda; tedavi öncesi BDİ düzeylerine göre olguların 2’sinde (%8)
minimal yetersizlik görülürken, 15’inde (%60) orta derecede yetersizlik, 7’sinde
(%28) ağır yetersizlik ve 1’inde (%4) sakatlık görülmüştür.
1. günde olguların 2’sinde (%8) minimal yetersizlik görülürken, 16’sında
(%64) orta derecede yetersizlik ve 7’sinde (%28) ağır yetersizlik görülmüştür.
1. haftada olguların 15’inde (%60) minimal yetersizlik görülürken; 9’unda
(%36) orta derecede yetersizlik ve 1’inde (%4) ağır yetersizlik görülmüştür.
102
0102030405060708090
100
Min
imal
yet
ersi
zlik
Orta
der
ece
yete
rsiz
lik
Ağır
yete
rsiz
lik
Saka
tlık
Min
imal
yet
ersi
zlik
Orta
der
ece
yete
rsiz
lik
Ağır
yete
rsiz
lik
Min
imal
yet
ersi
zlik
Orta
der
ece
yete
rsiz
lik
Ağır
yete
rsiz
lik
Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta
Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Ultrason Kontrol
%
Şekil 11: Boyun Ağrısı % Yetersizlik İndeksi Dağılım Grafiği
Tablo 16: Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Beck Depresyon
Değerlendirilmesi
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol Beck
Depresyon Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD
+p
Tedavi
Öncesi 16,28±8,42 13,52±8,90 18,12±10,26 14,08±5,78 12,84±9,67 0,190
1. gün 13,12±7,02 12,08±8,17 15,88±9,93 12,56±5,09 12,36±9,28 0,458
1. hafta 9,40±5,01 9,08±5,03 9,44±5,79 8,48±2,70 8,96±5,77 0,972
++p 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,002**
T.Ö- 1.gün ++p
0,001** 0,001** 0,006** 0,003** 0,076
T.Ö- 1. hf ++p
0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
1.gün- 1.hf ++p
0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,001**
+ Oneway ANOVA Test ++ Paired Sample T test ** p<0.01
103
Gruplara göre olguların tedavi öncesi BDÖ ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Gruplara göre 1. gün ve 1. hafta BDÖ ortalamaları arasında da istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Kuru iğneleme grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDÖ düzeylerinde
görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDÖ düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta boyun ağrısı BDÖ düzeylerinde görülen azalı
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDÖ düzeylerine
göre 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlıdır (p<0.01).
Sprey grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen
değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDÖ
düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta boyun ağrısı BDÖ düzeylerinde görülen azalış
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1. gündeki BDÖ düzeylerine
göre 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlıdır (p<0.01).
Ultrason grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDÖ düzeylerinde
görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi
BDÖ düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta boyun ağrısı BDÖ düzeylerinde görülen
azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.gündeki BDÖ
düzeylerine göre 1.hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Lokal Anestezik grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1. hafta BDÖ
düzeylerinde görülen değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Tedavi öncesi BDÖ düzeylerine göre 1. gün ve 1. hafta boyun ağrısı BDÖ
düzeylerinde görülen azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.
gündeki BDÖ düzeylerine göre 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
104
Beck Depresyon
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
Kontrol grubunda; tedavi öncesi, 1. gün ve 1.hafta BDÖ düzeylerinde görülen
değişim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Tedavi öncesi BDÖ
düzeylerine göre 1. günde anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); 1. hafta BDÖ
düzeylerinde görülen azalış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 1.
gündeki BDÖ düzeylerine göre 1. hafta BDÖ düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
Şekil 12: Beck Depresyon Değişim Grafiği
105
Tablo 17: Gruplara Göre Tedavi Öncesi, 1. Gün ve 1. Hafta Beck Depresyon
Sınıflamalarının Dağılımı
Kuru
İğneleme Sprey Ultrason
Lokal
Anestezik Kontrol Beck
Depresyon n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Depresyon
yok 12 (%48,0) 17 (%68,0) 10 (%40,0) 12 (%48,0) 18 (%72,0)
Orta
derecede 9 (%36,0) 5 (%20,0) 6 (%24,0) 12 (%48,0) 3 (%12,0)
Ted
avi
Önc
esi
Ağır 4 (%16,0) 3 (%12,0) 9 (%36,0) 1 (%4,0) 4 (%16,0)
Depresyon
yok 15 (%60,0) 18 (%72,0) 13 (%52,0) 15 (%60,0) 18 (%72,0)
Orta
derecede 8 (%32,0) 5 (%20,0) 7 (%28,0) 9 (%36,0) 3 (%12,0)
1. g
ün
Ağır 2 (%8,0) 2 (%8,0) 5 (%20,0) 1 (%4,0) 4 (%16,0)
Depresyon
yok 20 (%80,0) 21 (%84,0) 21 (%84,0) 25 (%100,0) 20 (%80,0)
Orta
derecede 5 (%20,0) 3 (%12,0) 3 (%12,0) 0 (%0) 5 (%20,0)
1. h
afta
Ağır 0 (%0) 1 (%4,0) 1 (%4,0) 0 (%0) 0 (%0)
Kuru İğneleme grubunda; tedavi öncesi olguların 12’sinde (%48) depresyon
görülmezken, 9’unda (%36) orta derecede depresyon ve 4’ünde (%16) ağır depresyon
görülmüştür.
1. günde olguların 15’inde (%60) depresyon görülmezken, 8’inde (%32) orta
derecede depresyon ve 2’sinde (%8) ağır depresyon görülmüştür.
1. haftada olguların 20’sinde (%80) depresyon görülmezken, 5’inde (%20) orta
derecede depresyon görülmüştür.
106
Sprey grubunda; tedavi öncesi olguların 17’sinde (%68) depresyon
görülmezken, 5’inde (%20) orta derecede depresyon ve 3’ünde (%12) ağır depresyon
görülmüştür.
1. günde olguların 18’inde (%72) depresyon görülmezken, 5’inde (%20) orta
derecede depresyon ve 2’sinde (%8) ağır depresyon görülmüştür.
1. haftada olguların 21’inde (%84) depresyon görülmezken, 3’ünde (%12) orta
derecede depresyon ve 1’inde (%4) ağır depresyon görülmüştür.
Ultrason grubunda; tedavi öncesi olguların 10’unda (%40) depresyon
görülmezken, 6’sında (%24) orta derecede depresyon ve 9’unda (%36) ağır depresyon
görülmüştür.
1. günde olguların 13’ünde (%52) depresyon görülmezken, 7’sinde (%28) orta
derecede depresyon ve 5’inde (%20) ağır depresyon görülmüştür.
1. haftada olguların 21’inde (%84) depresyon görülmezken, 3’ünde (%12) orta
derecede depresyon ve 1’inde (%4) ağır depresyon görülmüştür.
Lokal Anestezik grubunda; tedavi öncesi olguların 12’sinde (%48) depresyon
görülmezken, 12’sinde (%48) orta derecede depresyon ve 1’inde (%4) ağır depresyon
görülmüştür.
1. günde olguların 15’inde (%60) depresyon görülmezken, 9’unda (%36) orta
derecede depresyon ve 1’inde (%4) ağır depresyon görülmüştür.
1. haftada olguların hiçbirinde depresyon görülmemiştir.
Kontrol grubunda; tedavi öncesi olguların 18’inde (%72) depresyon
görülmezken, 3’ünde (%12) orta derecede depresyon ve 4’ünde (%16) ağır depresyon
görülmüştür.
1. günde olguların 18’inde (%72) depresyon görülmezken, 3’ünde (%12) orta
derecede depresyon ve 4’ünde (%16) ağır depresyon görülmüştür.
1. haftada olguların 20’sinde (%80) depresyon görülmezken, 5’inde (%20) orta
derecede depresyon görülmüştür.
107
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Dep
resy
onyo
k
Orta
dere
cede
Ağır
Dep
resy
onyo
k
Orta
dere
cede
Ağır
Dep
resy
onyo
k
Orta
dere
cede
Ağır
Tedavi Öncesi 1. gün 1. hafta
Beck Depresyon
Kuru İğneleme Sprey Ultrason Lokal Anestezik Kontrol
%
Şekil 13: Beck Depresyon Dağılım Grafiği
108
TARTIŞMA
Kas-iskelet sistemi hastalıkları gerek gelişmiş gerekse gelişmekte olan
ülkelerin önemli sağlık sorunları arasında yer almaktadır. MAS kaslarda ve/veya
fasyalarda bulunan ve tetik nokta denilen hipersensitif noktalarla karakterize; ağrı, kas
spazmı, hassasiyet, sertlik, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük, bazen otonomik disfonksiyon
yapabilen bir rahatsızlıktır. Semptomlar genellikle tetik noktadan uzak bir alana yansır
(1,28,30,169). MAS’ın etiyolojisi hala kesin olarak bilinmediği için, çoğu tedavi
protokolleri semptomlara yönelik olarak planlanıp uygulanmaktadır. MAS
tedavisindeki amaç ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün sağlanması, etkilenmiş
kasla ilgili eklemin uygun postürü ve tam hareket açıklığının kazandırılması,
dolayısıyla yeti yitimi düzeyini en aza indirerek kişinin sağlıkla ilgili yaşam kalite
düzeyini yükseltmektir.
1970’den beri tetik nokta kavramı ve klinik araştırmalar MAS patogenezinin
anlaşılmasına yardımcı olmuştur. Simon ve arkadaşları MAS ve tetik nokta
oluşmasının hasar görmüş yada fazla gerilmiş kas liflerinden kaynaklandığı ve bunun
da istemsiz kasılma ve yetersiz oksijen ve besin desteği ile dokudaki artmış metabolik
ihtiyaçtan kaynaklandığını düşünmüşlerdir (170).
MAS’ın en sık nedeni miyofasiyal yapıların akut bir travma nedeniyle
zorlanmasıdır. Akut travma sonucu kas veya fasya içinde küçük, sınırları belirli,
hipersensitif alanlar olan tetik noktalar meydana gelir. Tetik noktalar ligamanlarda,
tendonlarda, periostta ve deride bulunabilir (1). MAS’ın tedavisinde temel prensip
kaslardaki "spazm-ağrı-spazm" döngüsünün kırılması ve tetik noktanın ortadan
kaldırılmasına yöneliktir. Bu amaçla tetik noktaya yönelik enjeksiyonlar, kuru
iğneleme veya germe-sprey tekniği gibi çeşitli tedaviler uygulanmaktadır. Ayrıca
MAS toplumda yaygın olarak görülmesine rağmen tanısı zor konulan ve sıklıkla diğer
kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla ile karıştırılan bir hastalıktır. MAS ile en çok
karıştırılan hastalık fibromiyalji sendromudur (40).
Biz çalışmamızda MAS tedavisinde ev egzersiz programı ile birlikte kuru
iğneleme, sprey, lokal anestezik enjeksiyonu ve YGU tedavisi etkinliğini
karşılaştırmayı amaçladık.
109
Gruplar arasında belirli değişkenleri karşılaştırabilmek için yaş ve cinsiyet
bakımından fark olmaması gerekir. Bizim çalışmamızda da yaş ve cinsiyet
bakımından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0.05).
Her iki cinsiyette de herhangi bir yaşta tetik nokta gelişebilir; 30-49 yaş
arasındaki hastalarda tetik nokta prevalansının en yüksek düzeyde olduğu, tetik
noktaların yaş, kas stresi ve aktivite ile azaldığı gösterilmiştir (1,29). Çeşitli
kaynaklarda MAS’ın her iki cinste de hemen hemen eşit oranda görüldüğünden söz
edilmektedir (171). Ancak Friction’un (72) çalışmasında %62.5, Hong’un (9)
çalışmasında %72.4, Graff -Redford’un (17) çalışmasında %75, Hagberg’in (172)
çalışmasında %80 hasta kadındır. Genel olarak kadınlar, miyofasiyal ağrı gelişimine
erkeklerden daha yatkın görünmektedir (1,29). Bir başka epidemiyolojik çalışmada
20-40 yaş arası kadınların %30’unda MAS’a rastlanmış olup, bunların %6’sının tedavi
gerektirecek kadar şiddetli semptomlar gösterdiği belirtilmiştir (1). Bizim
çalışmamızda alınan 125 hastanın 20’si (%16) erkek ve 105’i (%84) kadındı. Bu oran
MAS’ın kadınlarda daha sık rastlandığını gösteren yukarıdaki çalışmalarla
uyumluydu. Ayrıca bunun diğer bir nedeni de polikliniğimize başvuran hastaların
büyük çoğunluğunun kadın olmasıydı.
Sprey tedavisi yapılan birinci gruptaki hastaların yaş ortalaması 35.8, kuru
iğneleme yapılan ikinci gruptaki hastaların yaş ortalaması 34.4, lokal anestezik
enjeksiyonu yapılan 3. gruptaki hastaların yaş ortalaması 36.8, YGU tedavisi yapılan
dördüncü gruptaki hastaların yaş ortalaması 29.9, beşinci ve son grup germe egzersizi
(kontrol) grubundaki hastaların yaş ortalaması 33.8 idi. Çalışmaya aldığımız hastaların
yaş ortalamaları literatürle uyumluydu ve gruplar arası istatistiksel anlamlı farklılık
yoktu (p>0.05).
Genel olarak hastalarımızın büyük bir çoğunluğunu ev hanımı olan hastalar
oluşturmaktaydı. Literatür taramasında MAS’ın mesleksel dağılımlarıyla ilgili
yapılmış çalışmaya rastlayamadık. Ancak genel olarak, makro ve mikrotravmaların
etkisinde kalan kişilerde daha sık görüldüğüne ilişkin bilgiler vardır. Çalışmaya
başlamadan önce yaptığımız sorgulamada hiçbir olgumuz büyük bir travma
tanımlamıyordu. Fakat hemen hemen bütün olgularımız, gerek iş, gerekse ev
yaşamlarında yineleyen minor travmaların yakınmalarını arttırdığından söz
ediyorlardı.
110
MAS ile ilgili literatürdeki çalışmalarda hastaların ağrı süresi
hesaplanmamakla birlikte çalışmalar genellikle kronik ağrısı olan hastalar üzerinde
yapılmıştır. Kronik ağrı süresi olarak kimi araştırmacılar 6 aylık bir süreyi kabul
ederken, kimi araştırmacılar da 3 aylık ağrıyı kronik ağrı olarak kabul etmişlerdir.
Wreje ve Brosson’un kronik MAS’da steril su ve salin enjeksiyonu yaptığı 117
hastalık bir çalışmada, en az 3 aydır miyofasiyal ağrısı olan hastalar çalışmaya alınmış
olup, hastaların %55’i 3 yıldan daha uzun süredir, %80’i 1 yıldan daha uzun süredir
ağrı çektiklerini ifade etmişlerdir (58). Kasın ani zorlanmasına bağlı bir akut strain
veya kronik ve tekrarlayıcı zorlanmalar ATN oluşturabilir. Hastalığa katkıda bulunan
faktörler ortadan kalktığı zaman ATN’ler LTN’ler haline dönüşür. Bu nedenle MAS
kronik ağrı olarak kabul edilir (2,29).
Çalışmamızda sprey grubunda ortalama semptom süresi 8.08 ay, kuru
iğneleme grubunda ortalama semptom süresi 8.16 ay, lokal anestezik grubunda
ortalama semptom süresi 9.12 ay, YGU grubunda ortalama semptom süresi 8.12 ay ve
son grup olan egzersiz (kontrol) grubunda ki ortalama semptom süresi ise 9.32 ay idi.
Sonuç olarak gruplara göre olguların semptom süreleri ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
MAS’da hastaların en önemli yakınması ağrı olduğundan tedavi sonuçlarının
izlenmesinde de ağrıyla ilgili çeşitli skalalardan yararlanılmaktadır. En yaygın
kullanılanı VAS (Visual Analogue Scale, Görsel Analog Skala)’dır. Wreje ve
Brorsson’un yaptıkları çok merkezli bir çalışmada tetik noktalara tuzlu su veya steril
su enjekte edilmiş ve VAS’la ölçülen ağrı değerlerinde anlamlı fark bulunamamıştır
(58). Kadi ve arkadaşlarının lokalize trapez kas miyaljisinin patolojik
mekanizmalarını inceledikleri çalışmalarında, hastaların ağrı şiddeti VAS kullanılarak
ölçülmüştür. Median değerlere göre iki grup oluşturulmuştur. Birinci grupta median
değer 2.4’ün altında (hafif ağrı), ikinci grupta ise median değer 2,4’ün üzerinde (daha
şiddetli ağrı) olduğunu görmüşlerdir. İkinci grupta genişlemiş Tip I lifleri ile kapilleri
azalmış Tip I ve Tip IIA liflerinin dikkati çektiğini belirtmişlerdir. Buna ilaveten ağrı
skoru yüksek hastaların kas liflerinde sitokrom oksidaz c enziminin negatif olduğunu
saptayarak kas hücrelerinde bir enerji krizi olduğu kanaatine varmışlardır (5).
Biz çalışmamızda tedavi öncesi ve sonrasında ağrıdaki değişimi VAS ile
değerlendirdik. Tedavi öncesi VAS değerlerine bakıldığında tedavi sonrası 1. gün ve
111
1. hafta bütün gruplarda ağrı şiddetinin anlamlı derecede azaldığını gördük. YGU
grubunda tedavi öncesi VAS değerlerindeki düşüş düzeyini, tedavi sonrası 1. gün ve
1. hafta VAS değerlerine göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulduk
(p<0.01). Ayrıca kuru iğneleme grubunda tedavi öncesine göre, tedavi sonrası 1.
gündeki VAS düzeyinde görülen düşüş düzeyi, YGU grubundan anlamlı şekilde
yüksek bulunmuştur. Lokal anestezik grubunda tedavi öncesine göre, tedavi sonrası 1.
haftadaki VAS değerlerinde görülen düşüş düzeyi, YGU grubundan anlamlı şekilde
yüksek bulunmuştur. Sonuç olarak VAS değerlerinde YGU, tedavi sonrası 1. gün ve
1. haftada anlamlı düşme sağlarken, kuru iğneleme, tedavi sonrası 1. gün ve lokal
anestezik enjeksiyonu tedavi sonrası 1. haftadaki VAS değerlerinde YGU’ya göre
daha anlamlı bir düşme sağlamaktadır. Ayrıca egzersiz (kontrol) grubundaki hastaların
VAS değerlerindeki düşüş düzeyleri, tedavi sonrası 1. gün ve hafta YGU grubuyla
kıyaslandığında daha düşük olarak bulunmuştur.
MAS’da tanısal değer taşıyan en önemli bulgulardan biri tetik noktanın
saptanmasıdır. Yapılan çalışmalarda tetik noktanın fizik muayene bulgularından en
güvenilir olanının fokal hassasiyet ve ağrı olduğu bildirilmiştir (63,64). Bu bölgenin
duyarlılığının saptanması nicel değerlendirmede ve tedaviyle elde edilecek yanıtın
değerlendirilmesinde büyük önem taşır. Tetik nokta duyarlılığının saptanmasında
algometreler kullanılmaktadır (9,65,173,174,175). Ayrıca bazı çalışmalarda
başparmakla basarak hastanın tepkisinin değerlendirildiği ölçümleri de görmekteyiz
(15).
Basınç algometreleri, basınç eşiği ölçümü, basınç toleransı ve basınç
kompliansını ölçer. Fischer algometriyi tetik noktaların bulunmasında ve artmış ağrı
eşiğinin bulunmasında kullanmıştır. Bu MAS tedavi tekniklerinin tedaviye verdiği
cevabı ölçen değerli bir alettir (176,177). Basınç algometresi günümüzde giderek
geliştirilmiş mekanik cihazlar yanında elektronik, basınçların bir transdüser ile
kaydedildiği cihazlar da geliştirilmiştir (174).
Fischer üst trapez kası normal olan kadınlarda yaptığı çalışmada ağrı eşik
değerini 3.7 _+}1.9 kg/cm2 olduğunu bulmuştur (165). Bizim yaptığımız çalışmada
ise üst trapez kasında MAS’a bağlı tetik noktalardan yapılan ağrı eşik değerini 2.06
_+} 0.26 kg/cm2 olarak bulduk. Basınç ağrı değerlerindeki belirgin düşmenin ise tetik
noktalardaki ağrıdan kaynaklandığını düşünmekteyiz.
112
Brennum’un yaptığı diğer bir çalışmada, basınçlı algometre ile ölçülen ağrıda
yaşın önemli olmadığı, ancak kadınların ağrıya erkeklerden daha duyarlı oldukları
belirtilmiştir (178). Yücel ve arkadaşlarının yaptığı MAS kökenli kronik baş ağrısı
olan hastalarda tetik noktaların saptanması ve uygulanan tedavinin etkinliğinin
objektif değerlendirilmesinde basınç algometrisinin kulanımının güvenilir sonuç veren
bir yöntem olduğu kanısına varılmıştır (179). Bizde Yücel ve arkadaşları gibi tetik
noktaların saptanması ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde algometrinin
güvenilir ve etkili bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.
Jaeger ve Reeves sprey-germe tekniğinin ATN’lerin ağrı eşiğini 2.4 kg’dan 4.1
kg’a çıkartarak ağrı eşiği sensivitesini %50 azalttığını göstermişlerdir. Tedavi
edilmeyen tetik noktaların sensivitesinde bir değişiklik oluşturmadığını saptamışlardır
(174). Arı, yaptığı çalışmada MAS’da enjeksiyon ve lazer tedavilerinin etkinliklerini
karşılaştırdıkları çalışmada lazer grubunun algometrik ortalama değerlerini,
enjeksiyon grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulmuştur (180). Çolakoğlu ve
arkadaşlarının fibromiyaljili 50 olguda yaptığı, kutanöz ve ağrı eşiği değerlerini
araştırdıkları çalışmada algometre kullanılmış ve güvenilir sonuçlar elde edilmiştir
(181). Doloney GA ve arkadaşları, tetik nokta hassasiyetinin ölçümünde algometrinin
güvenilirliğini araştırdığı çalışmada algometre tetik nokta hassasiyetini ölçmekte aynı
ve farklı kişiler arasında güvenilir sonuçlar elde etmişler ve takip sürecinde de
kullanışlı bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır (182).
Çalışmamızda tetik noktaların algometrik ağrı eşiği ölçümlerine bakıldığında,
bütün gruplarda uygulanan tedaviler sonrası algometri düzeylerinde yükselme
sağlandığı görülmüştür. YGU’nun tedavi öncesi algometri düzeylerine göre tedavi
sonrası 1. gün ve 1. hafta algometri düzeylerinde görülen artış miktarı istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Germe egzersizi (kontrol) grubu
hastalarında tedavi sonrası 1. gün ve 1. haftadaki algometri düzeylerinde görülen artış
miktarı diğer gruplara göre kıyaslandığında anlamlı şekilde düşük olduğu
görülmüştür. Ayrıca YGU’nun, tedavi sonrası 1. haftadaki algometri düzeyinde
görülen artış, 1. gün algometri düzeylerinde görülen artıştan daha yüksektir ve bu yine
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Sprey grubunda tedavi sonrası 1.
hafta algometri değerlerinde görülen artış diğer gruplara göre düşük olarak
bulunmuştur. Sprey ve kontrol grubu dışında kalan grupların algometrik ağrı eşiği
113
ölçümleri açısından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.
Çalışmamızda hasta ve tedaviyi yapan hekim tarafından cevaplanmak üzere,
hasta ve hekim memnuniyet anketi dolduruldu. Hasta ve tedaviyi uygulayan kişi
tedavi öncesinde, tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta olmak üzere bu
formdan uygun seçeneği seçerek tedaviden memnuniyetini belirtti.
Sonuç olarak bizim çalışmamızda YGU tedavisi sonrası 1. gün ve 1. hafta
hasta ve hekim memnuniyeti düzeylerinde görülen yükselmeyi istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bulduk (p<0.01). Kuru iğneleme yöntemi uygulanan olgularda tedavi
sonrası 1. gün hasta ve hekim memnuniyet düzeylerine bakıldığında, YGU tedavisi
uygulanan olgulara göre anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur. Yine germe
egzersiz (kontrol) grubu olgularında tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta hasta ve hekim
memnuniyet düzeyleri, YGU tedavisi alan olgulara göre anlamlı şekilde düşük
bulunmuştur. Lokal anestezik enjeksiyon tedavisi uygulanan olguların tedavi sonrası
1. hafta hasta ve hekim memnuniyet düzeyleri, YGU tedavisi uygulanan olgulara göre
anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar bize tedavi sonrası 1. gün kuru
iğnelemenin, 1. hafta ise lokal anestezik enjeksiyonunun hasta ve hekim memnuniyet
değerleri açısından daha fazla yükselme sağladığını göstermiştir. İnvaziv tedavi
modalitelerinin hasta ve hekim memnuniyet düzeyleri açısından YGU tedavisine göre
istatistiksel olarak daha belirgin düzelme sağladığını görmekteyiz.
MAS’da tedavi öncesi ve sonrası hastalık bulgularını değerlendiren
yöntemlerden biri de kontrolateral T-A.E mesafesi ölçümüdür. MAS’da önemli
muayene bulgularından biri de servikal hareket açıklığındaki kısıtlanmalardır. T-A.E
mesafesi ölçümü ile servikal lateral hareket açıklığı ölçülmüş olacaktır. Bahadır ve
arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, MAS’lı hastalarda tetik noktaya uygulanan
YGU tedavi tekniği sonrası tetik noktalardaki kasların elektrofizyolojik olarak
aktivitesi ölçülmüş ve bu hastaların değerlendirilmesinde kontrolateral T-A.E
mesafesi ölçümü kullanılmıştır. Çalışma sonucunda bu yöntemin kullanışlı ve
güvenilir bir paremetre olduğu sonucuna varılmıştır (183).
MAS’da kas spazmı ve gergin banta bağlı eklemde hareket sınırlanması ortaya
çıkabilir. MAS’lı olgularda EHA’nın tedaviye yanıtının değerlendirildiği az sayıda
çalışmaya rastladık. Yapılan bir çalışmada, trapezius kasındaki tetik noktalara bağlı
gelişen MAS’lı olgularda kuru iğneleme ile lidokain enjeksiyonunun etkileri
114
karşılaştırılmış ve ağrılı bölgenin karşı yönüne olan lateral fleksiyon, parametrelerden
birini oluşturmuştur. Sonuçta her iki grupta da enjeksiyondan hemen sonra EHA’da
anlamlı bir artış belirlenmiştir (9). Bizim çalışmamız da bu çalışmaya benzer sonuçlar
içermektedir. Kuru iğneleme ve lokal anestezik enjeksiyon terapisi uygulanan
olgularda bizde tedavi sonrası EHA değerlerinde anlamlı bir artış kaydettik.
Çalışmamızda Bahadır ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmanın sonucuna
benzer sonuçlar aldık. Hastalık aktivitesi ölçümünde kullanılan kontrolateral T-A.E
mesafesi ölçümüyle servikal lateral hareket açıklığının ölçülmüş olacağını ve bu
yöntemin kullanışlı ve güvenilir bir parametre olduğunu bizde düşünmekteyiz.
Çalışmamızda YGU tedavisi alan olguların tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün
T-A.E mesafesindeki düşüş düzeyi istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05),
tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. haftadaki T-A.E mesafesindeki düşüş düzeyi
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olarak bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca
çalışmamızda kuru iğneleme ve lokal anestezik grubundaki olguların tedavi öncesine
göre tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta T-A.E mesafesinde görülen düşüş düzeyi YGU
ve diğer gruplardan yüksek olarak bulunmuştur. Yine invaziv tedavi tekniklerinin T-
A.E mesafesi değerleri bakımından YGU tedavi tekniğine göre istatistiksel olarak
daha anlamlı düşme sağladığını görmekteyiz.
Çalışmaya katılan hastaların fonksiyonel durumları boyun ağrısı sorgulama
formu (% yeterisizlik indeksi, BDİ) ile değerlendirildi. Hastaların tümüne servikal
vertebra hastalıkları ile ilişkili dizabiliteyi ölçen birkaç yöntemden biri olan BDİ
uygulandı. Bu indeks Oswestry bel ağrısı dizabilite sorgulamasının modifiye edilmiş
şeklidir. Oswestry Disabilite İndeksi Türkiye validasyonu Hacettepe Üniversitesi
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Fizyoloji, Romatoloji, Halk Sağlıği bilim dallarının
ortak çalışmaları sonucu yapılmış ve Türkçe konuşan popülasyona uygulanabilir hale
getirilmiştir. Kısıtlanmış fonksiyonelliği kolay anlaşılır kılan, güvenilir ve geçerli bir
ölçüm yöntemidir. Türkçe versiyonu ise kolay anlaşılan, kendi içinde tutarlı, geçerli
ve yeterli bir indekstir (184). Bizde çalışmamızda bu indexi; kolay uygulanabilir,
kolay anlaşılan, Türkçe validasyonuda yapılmış, tutarlı ve güvenilir olamasından
dolayı tercih ettik.
Pietrobon ve arkadaşları (185) boyun ağrısı ve fonksiyon bozukluğunu
değerlendiren 5 ölçeğin kullanıldığını, bu ölçeklerin 3’ünde (BDİ, Boyun Fonksiyonel
115
Dizabilite Skala, Northwick Park Skala) kullanılan terimlerin psikometrik ve yapısal
açıdan benzer olduğunu ifade etmiştir. Ayrıca, bu ölçekler içerisinde sadece BDİ’nin
değişik çalışma populasyonlarında geçerliliğinin doğrulandığını belirtmiştir.
Marchiori ve Henderson (186) ağrı şiddetinin sayısal ifadesi olan VAS ile BDİ
arasında pozitif ilişki tespit etmiştir. Evcik ve Sonel (187) kronik bel ağrılı olgularda
dizabilite düzeyini belirlemek için ağrı dizabilite indeksi ve Oswestry dizabilite
sorgulamasını kullanmıştır. Bizde 10 başlık altında ağrı ile ilişkili günlük yaşam
aktivitelerindeki kısıtlılıkları değerlendiren BDİ’yi çalışmamızda kullandık.
Çalışmamızda bütün gruplarda tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve 1.
haftada BDİ’de görülen düşüş düzeyi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. YGU
tedavisinin tedavi öncesine göre, tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta BDİ değerlerinde
anlamlı düşme sağladığını görmekteyiz. Kuru iğneleme grubunda tedavi sonrası 1.
gün BDİ düzeylerinde, lokal anestezik grubunda ise tedavi sonrası 1. hafta BDİ
değerlerinde görülen düşüş düzeyi YGU ve diğer gruplara göre kıyaslandığında
anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Germe (kontrol) egzersiz grubunda ise tedavi
sonrası 1. gün ve 1. hafta BDİ değerlerinde görülen düşüş düzeyi YGU ve diğer
gruplara göre belirgin olarak daha düşük görülmektedir. Bu sonuç bize invaziv tedavi
modalitelerinin BDİ düzeylerinde istatistiksel olarak YGU tedavisine göre daha
anlamı bir düşme sağladığını göstermektedir.
Son yıllardaki MAS konusundaki çalışmalar göstermiştir ki tetik noktaların
soğuk spreyle tedavisi oldukça başarılı sonuçlar vermektedir. Travell ve Simons, tetik
nokta üzerindeki deriye sprey sıkmayı ve altındaki kası germeyi enjeksiyon tedavisine
tercih etmişlerdir. Bu tedavinin avantajları daha az ağrılı olması ve tek kas
sendromlarında hızlı iyileşme sağlamasıdır. Yaptıkları çalışmalarda ayrıca tutulan
kaslarda palpasyonla atlanabilen tetik noktaları daha iyi inaktive ettiğini
söylemişlerdir (29). Ayrıca Travell ve Simons yaptıkları çalışmalarda MAS’daki tetik
nokralara uygulanan enjeksiyon tedavilerinden sonra kalan aktif veya latent tetik
noktaların sprey tedavisinden sonra daha başarılı bir şekilde ortadan kalktığını
göstermişlerdir (29). Travell ve Simons yine yaptıkları çalışmalarda çocuklarda
görülen MAS’daki tetik noktaların sprey tedavisine çok iyi cevap verdiğini
göstermişlerdir (29).
116
Harrison ve arkaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada ise MAS’daki tetik
noktalara uygulanan sprey tedavisinin cilt ısısındaki ani düşüşle spinal germe refleksi
ve daha yüksek merkezlerde ağrı duyusunu bloke ettiğini düşünmüşlerdir. Böylece
azalmış ağrı duyusu kasın normal uzunluğu kadar gerilmesini sağlar. Bunun sonucu
olarakta tetik noktaların inaktive olduğunu, kas spazmı ve yansıyan ağrının azaldığını
göstermişlerdir (1).
Garvey ve arkadaşları tetik noktalara, lokal anestezik enjeksiyonunun, lokal
anestezik enjeksiyonu ile birlikte steroid enjeksiyonunun, kuru iğnelemenin ve
acupressure ile birlikte soğuk sprey uygulamalarının ağrıyı gidermede etkili olduğunu
bulmuşlardır. Bununla birlikte ağrının giderilmesinde en etkili yöntemin acupressure
ile birlikte uygulanan soğuk spreylemenin olduğunu açıklamışlardır. Bu çalışma
sonucunda varılan kanı ise, ağrının giderilmesinin enjeksiyonla belirli maddelerin
tetik nokta içine verilmesine değil, tetik noktanın gerek iğne gerekse basınç ile
mekanik olarak uyarılmasıyla mümkün olacağıdır (188).
Çalışmamızda sprey grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve 1.
hafta VAS, T-A.E mesafeleri, BDİ düzeyleri, BDÖ puanlaması değerlerinde görülen
azalma ve ayrıca algometri değerlerinde görülen artma düzeyi istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur. Yine sprey grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün
ve 1. hafta hasta ve hekim memnuniyet değerlerini anlamlı olarak yüksek olarak
görmekteyiz. Sprey grubuyla YGU grubu karşılaştırıldığında ise sprey grubunda
tadavi sonrası 1. hafta algometri düzeylerinde görülen artış miktarı YGU grubuna göre
düşük olarak bulunmuştur. Bunun dışında diğer parametreler açısından sprey ve YGU
grubunda istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadığını görmekteyiz.
MAS tedavisinde tetik nokta enjeksiyonu en etkili yontemlerden biridir. Tetik
nokta enjeksiyonunun inaktivasyon mekanizmaları; kas lifleri ve sinir sonlanmalarının
mekanik hasarı, kas liflerinin mekanik hasarlanması sonucunda ekstrasellüler
potasyumun artması ve bunun sinir liflerini depolarize etmesi, ağrıyı arttıran pozitif
feedback mekanizmasının kırılması, enjekte edilen lokal anestezik veya salinle
nosiseptif maddelerin lokal dilusyonu, lokal anesteziklerin metabolitlerin
temizlenmesini arttırıcı vazodilatatör etkilerinin olması şeklinde özetlenebilir (29).
Hong, MAS’ı olan 58 hastanın üst trapez kasında bulunan tetik noktalarda
lidokain ve kuru iğnelemenin etkinliğini karşılaştırmış, her iki tekniğin de etkin
117
olduğunu (iki grup arasında anlamlı fark olmadığını), kuru iğneleme grubunda
enjeksiyon sonrası hassasiyetin daha çok olduğunu ve enjeksiyon sırasında lokal
seyirme cevabının ortaya çıkması ile etkinliğin artığını bildirmiştir. Lidokain
grubunda ise enjeksiyon sonrası ağrının daha az olduğunu belirtmiştir (9,189). Rengin
ve arkadaşlarının MAS tedavisinde lokal anestezik enjeksiyonu ve kuru iğneleme
tekniklerini karşılaştırdıkları bir çalışmada, hem lokal anestezik hem de kuru iğneleme
yöntemleri ile yapılan tetik nokta enjeksiyonu etkili bulunmuştur. Ancak lokal
anestezik enjeksiyonu ile klinik etkinliğin daha erken başladığı ve hastaların
psikolojik profillerinin daha olumlu yönde etkilendiği bildirilmiştir (190).
Genç ve arkadaşlarının yaptığı MAS’lı olgularda lokal anestezik ve kuru
iğnelemenin etkinliğini araştırdıkları 56 hasta üzerinde yapılan çalışmada, her iki
gruptada VAS değerlerinde anlamlı azalma ve basınç ağrı eşiği değerlerinde anlamlı
artış gözlemlenmiştir (10). Bizde çalışmamızda Genç ve arkadaşlarının çalısmasına
benzer sonuçlar aldık. Lokal anestezik ve kuru iğneleme grubunda tedavi sonrası VAS
değerlerinde anlamlı düşme olduğunu gördük. Ayrıca algometri değerlerinde de
anlamlı yükselme olduğunu ve bunun literatürle uyumlu olduğunu düşünmekteyiz.
Frost’un çalışmasında MTN içine, prostoglandin inhibitörü olan diklofenak
enjekte edildiğinde, lidokainden daha etkili ağrı azalması saptandığı bildirilmiştir.
Zira periferik sinir uçlarını hassaslaştıran maddeler arasında histamin, serotonin
lokotrienler, bradikinin ve potasyumun yanısıra prostoglandinler de yer alır (191).
Bizim çalışmamızda kuru iğneleme grubunda, tedavi öncesine göre tedavi
sonrası 1. gün ve haftadaki VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca T-A.E mesafesi, BDİ düzeyleri, BDÖ
puanlamasında istatiksel olarak anlamlı düşüş görülmüştür. Algometri değerlerinde ise
tedavi sonrası 1. gün ve haftada istatistiksel olarak anlamlı yükselme kaydedilmiştir.
Yine bu grupta tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve haftada hasta ve hekim
memnuniyet düzeylerinin anlamlı olarak yükseldiğini görmekteyiz. Kuru iğneleme
grubundaki tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta VAS ve T-A.E mesafesi değerlerinde
görülen düşüş düzeyi YGU grubuna göre yüksek olarak bulunmuştur. Ayrıca tedavi
sonrası 1. gün hasta ve hekim memnuniyet düzeylerinde görülen yükselme YGU
grubundaki hastalara göre daha anlamlıydı. Yine tedavi sonrası 1. gün BDİ
değerlerinde görülen düşüş düzeyinin YGU grubundan daha fazla olduğu görülmüştür.
118
Sonuç olarak invaziv tedavi modalitelerinden biri olan kuru iğneleme tekniğinin YGU
tedavi tekniğine göre daha etkili bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.
MAS’daki tetik noktalara uygulanan tedavi yöntemlerinden biri olan lokal
anestezik enjeksiyonu sık kullanılan yöntemlerden biridir. MAS’daki tetik noktalara
bağlı gelişen ağrıyı azaltmada önemli tedavi yöntemlerinden birini oluşturmaktadır.
Iwama ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada distile su salin ile dilue edilmiş
çeşitli lokal anestezikleri kullanarak enjeksiyon sırasındaki ağrıyı değerlendirmişler;
su ile seyreltilmiş %0,25 lidokain ve %0,25 mepivakainin salin ile seyreltilmiş %0,25
lidokain ve su ile seyreltilmiş %0,0625 bupivakainden daha az enjeksiyon ağrısına
neden olduğunu bulmuşlardır (192). Yapılan başka bir çalışmada, tetik noktalara lokal
anestezik enjeksiyonunu takiben servikal eklem hareket açıklığı kısıtlılığı gibi fiziksel
bulgularda ve ağrıda oluşan düzelmenin endojen opiyat sistemi ile olan ilişkisini
göstermek amacı ile enjeksiyondan 10 dakika sonra verilen intravenöz naloksanın,
bulguları geri döndürdüğü belirtilmiştir (193).
Carlson ve arkadaşlarının, trapezius tetik nokta enjeksiyonu ile massater
bölgesinde ağrı ve EMG aktivitesinin azalmasını gösteren kontrolsüz bir çalışmada
ağrıda belirgin azalma görüldüğü bildirilmiştir (194). Kraus'da yaptığı çalışmalarada,
MAS’a bağlı tetik noktaların tedavisinde kuru iğneleme yönteminin enjeksiyon
sonrasında ağrıya neden olduğunu belirtmişlerdir (195). Berges (196) ve Hong (9)
MAS’a bağlı tetik noktaların tedavisinde lokal anestezik kullanımının bu ağrıyı
azalttığını bildirmişlerdir. Lewit (197) ise kuru iğne enjeksiyonunu lokal anesteziklere
tercih etmişler ve sistematik derlemelerde lokal anestezik ve kuru iğnelemenin
etkinliklerinin eşit olduğu sonucuna varmışlardır (12). Bizim çalışmamızda ise
literatür ile uyumlu ve farklı noktalar mevcuttu. Kuru iğneleme ve lokal anestezik
enjeksiyon tedavisi uygulanan olguların tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta algometri
düzeylerinde görülen artış düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmazken; tedavi sonrası 1. hafta VAS düzeylerinde görülen azalma düzeyi lokal
anestezik enjeksiyonu uygulanan olgularda kuru iğneleme uygulanan olgulara göre
daha fazla olarak bulunmuştur.
Güzel ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada kuru iğneleme ve lokal
anestezik enjeksiyonlarının eşit etkinlikte olduğunu gösteren çalışmalardan farklı
olarak bu çalışmada, lokal anestezik enjeksiyonu ile etkinin daha erken başladığını ve
119
psikolojik komponentin olumlu yönde etkilendiği görülmüştür. MAS tedavisinde
uygulanacak enjeksiyon yönteminde kuru iğnelemeden ziyade lidokain
enjeksiyonunun tercih edilmesinin daha uygun olacağı görüşüne varılmıştır (198).
Çalışmamızda Lokal Anestezik grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası
1. gün ve haftadaki VAS düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca T-A.E mesafesi, BDİ düzeyleri, BDÖ
puanlamasında istatistiksel olarak anlamlı düşüş görülmüştür. Algometri değerlerinde
ise tedavi sonrası 1. gün ve haftada istatistiksel olarak anlamlı yükselme
kaydedilmiştir. Yine bu grupta tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve haftada
hasta ve hekim memnuniyet değerlerinin anlamlı olarak yükseldiğini görmekteyiz.
Lokal anestezi grubunda tedavi sonrası 1. gün ve hafta hasta memnuniyet düzeyleri, 1.
hafta hekim memnuniyet düzeyleri, YGU grubuna göre daha yüksek olarak
bulunmuştur. Ayrıca yine tedavi sonrası 1. gün ve hafta T-A.E mesafesi ve BDİ
değerlerinde görülen düşüş düzeyi YGU tedavisi alan hastalara göre istatistiksel
olarak anlamlı olarak karşımıza çıkmaktadır. Diğer parametreler açısından lokal
anestezik grubuyla YGU grubu arasında anlamlı fark bulunamamıştır.
Derin ısıtıcı bir ajan olan ultrasonun analjezik etkisi öncelikle termal etkiye
bağlanmakla birlikte, duysal afferentlerin uyarılmasıyla omuriliğin arka boynuzunda
kapı kontrol mekanizmasının devreye girmesiyle de gerçekleştiği ileri sürülmektedir
(19).
Esenyel, Çağlar ve Aldemir üst trapezius kasındaki tetik noktalara egzersizle
kombine ultrason ve enjeksiyon tedavilerinin etkinliğini araştırmışlar ve eşit etkinlikte
olduğunu saptamışlardır (16). Gam ve arkadaşlarının yaptığı, MTN tedavisinde masaj
ve egzersizle kombine edilen ultrasonun etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü
bir çalışmada ultrason, masaj ve egzersiz kombinasyonunun, masaj ve egzersiz ve
plasebo ultrason kombinasyonuna ek fayda sağlamadığı gösterilmiştir (199).
Kısaoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MAS’lı hastalara uygulanan
ultrason tedavisinin miyofasiyal ağrıyı azalttığını ve doku kompliansını arttırdığını
göstermişlerdir (35). Ayrıca çalışma sonucunda, MAS tedavisinde zaman zaman
kullanılabilen kontrstimülasyon tekniklerinden olan ultrason tedavisinin etkinliği
objektif parametrelerle belirlenmiş ve bu tedavi yönteminin uygun vakalarda önemli
bir seçenek olabileceği görüşüne varılmıştır (35). Çalışmanın bir diğer sonucu,
120
MAS’daki tetik noktalardaki ağrı, VAS ve basınç ağrı eşiği ölçümü ile
değerlendirilmiş ve MAS’da tetik noktalara uygulanan ultrasonun tedavi grubunda,
tedavi sonrası VAS değerlerinde anlamlı düşme ve basınç ağrı eşiği değerlerinde
anlamlı yükselme saptanmıştır (35). Bizim çalışmamızda da Kısaoğlu ve
arkadaşlarının çalısmasına benzer sonuçlar alınmıştır. MTN’lere uygulanan YGU
tedavisi sonrası VAS değerlerinde anlamlı düşme ve basınç ağrı eşiği değerlerinde de
anlamlı yükselme elde edilmesinin benzer sonuçlar olduğunu düşünmekteyiz.
Kransil’nov ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, reaktif artritin kombine
tedavisinde ultrason ve triofosfamid iyontoforezinin etkinliğini karşılaştırmalı olarak
değerlendirmişler ve en hızlı terapötik etkinin kombine terapi uygulanan grupta
başladığını belirtmişlerdir (200).
Ünalan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MAS’daki tetik nokta tedavisi için,
klasik ultrason tekniği ile YGU tekniği karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada trapez üst kas
lifleriyle, servikal lateral kas liflerindeki tetik noktalara bu tedavi yöntemleri uygulanarak
sonuçları değerlendirilmiştir (127). Bu hastalar rastgele iki ultrason tekniği ile tedavi
edilmişlerdir. Hastalara klasik ve YGU tekniği olarak continue mod kullanılmıştır. Klasik
ultrason tekniğinde prob her saniyede birkaç cm2’lik daireler oluşturacak şekilde
uygulanmıştır. Bu çalışmada kullanılan ultrason şiddeti 1,5 watt/cm2 ve 5 dakika uygulama
olacak şekilde ayarlanmıştır. YGU tedavisinde ise yine continue mod kullanılmış ve prob
tetik noktanın üzerinde hareketsiz kalacak şekilde konulmuştur. Ultrason gücü hastanın
dayanabileceği seviyeye kadar artılmış ve öncelikle 4-5 saniye uygulanmıştır. Sonraki 15
saniye için ultrason şiddeti yarı değerine düşürülmüş ve bu prosedür 3 kez tekrarlanmıştır.
Bütün hastalara tedavi sonunda 30 saniye süre ile kontralateral tarafa germe egzersizleri
yapılmış ve bu işlem 5 kez tekrarlanılmıştır. Hasta kontrolleri 1. ve 4. haftanın sonunda
yapılmıştır. Sonuç olarak Ünalan ve arkadaşlarının yapmış olduğu MAS’da tetik noktalara
uygulanan YGU ve klasik ultrason tekniklerinin karşılaştırıldığı çalışma sonucunda, YGU
grubunda VAS değerlerindeki düşmenin daha belirgin olduğu ayrıca seans sonu VAS
ölçüm değerlerinin de klasik ultrason grubuna göre daha belirgin azaldığı sonucuna
varılmıştır. Yine tedavi seans sayısıda YGU grubunda klasik ultrason grubuna göre daha
azdır. YGU grubu ve klasik ultrason grubunda, tedavi sonrası sağ ve sol fleksiyon
ROM’ları arasında anlamlı fark bulunamamıştır. YGU grubu ile klasik ultrason grubuna
uygulanan ortalama tedavi seans sayısı YGU grubunda daha az olarak değerlendirilmiştir
121
(127). Bizim çalışmamızda da benzer ve farklı sonuçlar olduğunu gördük. YGU tedavisi
alan hastaların VAS ölçüm değerleri, tedavi sonrası kontrollerde Ünalan ve arkadaşlarının
çalışmalarına benzer olarak daha düşük olarak karşımıza çıkmaktadır. YGU tedavisi sonrası
1. hafta T-A.E mesafesi tedavi öncesine göre belirgin olarak azalması farklı sonuçlar olarak
karşımıza çıkmaktadır.
Bahadır ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada MAS’daki tetik noktalara
uygulanan YGU tedavisinin, tetik nokta spontan elektriksel aktivite üzerine etkisi
araştırılmıştır. Sonuç olarak YGU tedavisinin klinik semptomları ve tetik nokta lokal
seyirme cevabını azalttığını göstermişlerdir (183). Bizde çalışmamızın sonucu olarak YGU
tedavisinin klinik semptomları belirgin olarak azalttığını düşünmekteyiz.
Sonuç olarak bizim çalışmamızda YGU grubunda, tedavi öncesine göre tedavi
sonrası 1. gün ve haftada VAS düzeyleri, BDİ değerleri, BDÖ puanlaması, T-A.E
mesafesi değerlerindeki düşme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur
(p<0.01). Ayrıca tedavi sonrası 1. gün ve hafta algometri değerleriyle hasta ve hekim
memnuniyet düzeylerindeki artışta istatistiksel olarak anlamlıdır.
Kas-iskelet sistemi hastalıklarında uygulanan egzersizlerin temel amacı kas
kuvvetini ve elastisitesini artırmak, hareket açıklığını korumak, dolaşımı hızlandırmak
ve postürü düzeltmektir. Mental fonksiyonlar üzerine olan bu etkilerin katekolamin ve
endorfin düzeylerindeki artıştan kaynaklandığı, kaslarda gevşeme sağladığı,
anksiyeteyi azalttığı ve uyku paternini düzelttiği düşünülmektedir. MAS tedavisinde
kullanılan germe ve postür egzersizlerinin sadece tedavi edici özelliği olmayıp aynı
zamanda koruyucu etkileri de bulunmaktadır. Özellikle pasif germe, aşırı duyarlı tetik
noktada tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun süreli rahatlamayı sağladığı için
tedavide önemli bir yeri vardır. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca
sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır döngünün kırılması
sağlanır (201). LTN’si olanlara ve risk faktörü taşıyanlara uygulanan kuvvetlendirme
ve dayanıklılık egzersizleri ile tetik nokta gelişimi önlenebilir veya aktivasyonu
azaltılabilir (202). MAS’lı hastaya germe egzersizleri öğretilip niçin gerekli olduğu
iyice anlatıldıktan sonra, etkilenmis kasa pasif germe ev programı olarak verildiğinde
tam EHA ve devamlı rahatlama sağlanabilmektedir (29,202).
Gam ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada kapsamında masaj ve germe
egzersizlerinin bulunduğu tedavi programının, tetik nokta sayısı ve hassasiyetini
122
azaltmada yalnızca analjezik alan kontrol grubundan daha etkili olduğunu
göstermişlerdir (203). Hanten ve arkadaşlarının boyun ve üst sırt MAS’lı 40 hasta
üzerinde yaptıkları çalışmalarında, tedavi grubuna statik germeyi takip eden iskemik
kompresyondan oluşan 5 günlük bir ev programı, kontrol grubuna ise sadece aktif
normal eklem haraketlerinden oluşan 5 günlük bir ev programı vermişlerdir. Tedavi
etkinliğinin belirlenmesi amacıyla yapılan değerlendirmede basınç ağrı eşiği ölçümleri
ve VAS uygulanmıştır. Sonuç olarak statik germeyi takiben uygulanan iskemik
kompresyondan oluşan ev programının MAS’lı hastalarda ağrı şiddetinde düşüşe ve
basınç ağrı eşiği değerlerinde artışa neden olduğu sonucuna varılmıştır (153).
Hakgüder ve arkadaşlarının MAS’lı hastalarda yaptıkları bir çalışmada
hastaların bir kısmına tetik noktalara düşük enerjili lazer tedavisi ile birlikte germe
egzesizi, bazılarına ise sadece germe egzersizi uygulanmıştır. Algometrik ve
termografik ölçümler düşük enerjili lazer tedavisinin tedavi sonrası değerlendirmede
istatistiksel olarak anlamlı ölçüde fayda sağladığını ortaya koymuştur. Ayrıca germe
egzersizi uygulanan grupta da algometrik ölçümlerde tedavi sonrası belirgin düzelme
olduğu gözlemlenmiştir (204).
Yapılan başka bir çalışmada MTN’si olan 102 hasta rastgele 3 gruba ayrılmış,
grup 1 (boyun germe egzersizleri ve ultrason), grup 2 (tetik nokta enjeksiyonu ve
boyun germe egzersizleri), grup 3 (kontrol grubu) sadece boyun germe egzersizleri
almışlar ve sonuçta her üç grubunda tedavi etkinlikleri eşit bulunmuştur (16). Bizim
çalışmamızın da literatür ile benzer ve farklı yönleri mevcuttu. Germe egzersiz
grubunda tedavi sonrası VAS değerlerinde anlamlı azalma ve algometri düzeylerinde
de anlamlı artış kaydedilmiştir. Ayrıca germe egzersizleriyle kombine edilen tetik
nokta enjeksiyon ve YGU gruplarında da tedavi etkinliklerinin farklı olduğu sonucuna
varılmıştır.
Bizim çalışmamızda, germe egzersiz (kontrol) grubunda tedavi sonrası 1. gün
ve hafta VAS değerleri, T-A.E mesafesi, BDİ değerlerinde görülen azalma istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur. BDÖ puanlamasındaki azalma tedavi sonrası 1. günde
istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken tedavi sonrası 1. haftada anlamlı olarak
bulunmuştur. Ayrıca tedavi sonrası 1. gün ve hafta algometri değerleri, hasta ve hekim
memnuniyet düzeylerindeki artışta istatistiksel olarak anlamlıydı. YGU grubuyla
karşılaştırıldığında kontrol grubunun tedavi sonrası 1. gün ve hafta VAS düzeyleri ve
123
T-A.E mesafesinde görülen azalma düzeyi YGU grubuna göre daha az olarak
bulunmuştur. Tedavi sonrası 1. gün ve hafta algometri değerleri ve hasta- hekim
memnuniyet düzeylerinde görülen artma düzeyide yine YGU grubuna göre daha az
olarak karşımıza çıkmaktadır. BDİ değerlerinde görülen düşme düzeyi, tedavi sonrası
1. hafta YGU grubuyla istatistiksel olarak anlamlı olarak bulunmazken tedavi sonrası
1. gün YGU grubundan daha düşük olarak bulunmuştur.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiatri Bölümü tarafından yürütülen
Dünya Sağlık Örgütü çalışmasında ülkemizdeki temel sağlık hizmetlerinde ruhsal
sorunlar araştırılmış ve sağlık ocağına başvuran hastalar içinde kronik hastalığı
olanların %40,4’ünde ruhsal hastalık saptanmıştır. Bu oran kronik hastalığı
olmayanlarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (57).
Fishbain ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada MAS’a bağlı 238 kronik ağrılı
hasta alınmıştır. Çalışma sonucunda, MAS’lı kadın ve erkeklere eşit oranda depresyon
tanısı konmuştur. Genel kronik ağrı popülasyonunda kadınlar depresyona erkeklerden
daha yatkındır. Sonuçlar MAS’ı olan ve olmayan kronik ağrı hastalarında psikiatrik
farklılıklar olabileceğini göstermiştir (205). Bendtsen ve arkadaşları kronik MAS’lı 33
hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında amitriptilin tedavisinin miyofasiyal
hassasiyeti ve ağrı şiddetini plasebodan daha fazla azalttığını belirtmişlerdir (206).
Yine başka bir çalışmada, kronik lokalize MAS’ı olan 50 hastada lokal anestezik
cevabının farklılığını araştırmak için hastalardan elde edilen psikometrik ölçümler,
sosyodemografik ve klinik hikaye verileri kullanılarak yapılan bir çalışmada ağrı
şiddetinin ve psikolojik başa çıkma stratejilerinin, MAS’ın lokal tedaviye cevap verme
oranı ile ilişkili olduğunu gösterdiği bildirilmiştir ( 207). Faucett, MAS ve artritli
hastalarda kronik ağrının şiddeti ve depresyon arasındaki ilişkiyi saptamak için yaptığı
çalışmada MAS’lı hastalarda artritli hastalara göre daha şiddetli bir ağrı ve depresyon
gözlendiğini ortaya koymuştur (208).
Bizim çalışmamızda tedavi öncesi BDÖ değerlerine bakıldığında; kuru iğneleme
grubunda 16.2, sprey grubunda 13.5, YGU grubunda 18.1, lokal anestezik grubunda 14.0
ve kontrol(egzersiz) grubunda ise 12.8 idi. Tedavi sonrası 1. günde ise; kuru iğneleme
grubunda 13.1, sprey grubunda 12.0, YGU grubunda 15.8, lokal anestezik grubunda 12.5 ve
kontrol grubunda 12.3 idi. Tedavi sonrası 1.haftada ise BDÖ değerleri; kuru iğneleme
grubunda 9.4, sprey grubunda 12.0, YGU grubunda 9.4, lokal anestezik grubunda 8.4 ve
124
kontrol grubunda 8.9 idi. Her 5 gruptada tedavi sonrası 1. gün ve 1. haftadaki BDÖ
değerlerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. YGU grubuyla diğer gruplar
kıyaslandığında tedavi sonrası 1. gün ve hafta BDÖ puanlamasındaki azalmada diğer
gruplarla istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.
Çalışmamız YGU, kuru iğneleme, sprey tedavisi, lokal anestezik enjeksiyonu
uygulamaları ile birlikte egzersizin, MAS tedavisinde etkin olduğunu göstermiştir. İnvaziv
tedavi tekniklerinin invaziv olamayan tedavi modalitelerine göre daha etkili olduğunu
düşünmekteyiz. Sadece germe egzersizleri uygulanan olgularda da klinik semptom ve
bulguların azaldığını gözlenmiştir. Buda bize MAS’da germe egzersiz ve ev
programının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. YGU tedavisinin de invaziv
tedavi modaliteleri kadar olmasada MAS’da etkili ve semptomları azaltan, ağrı ve
klinik bulgularda belirgin düzelme sağlayan bir tedavi yöntemi olduğunu
düşünmekteyiz. Ancak MAS’ın kronik karaktarde olduğu, fizyolojik ve psikolojik
stres kaynaklarının hastalığın gelişim ve ilerlemesine katkıda bulunduğu
unutulmamalıdır. Tedavi sonrası, tetik noktaların yeniden gelişimini önlemek için
egzersiz programına devam etmek ve tetik nokta gelişimini başlatan tüm faktörlerin
kontrol altında tutulması gereklidir.
Sonuç olarak biz çalışmamızda MAS’a bağlı tetik noktalara uygulanan YGU
tedavisi etkinliğiyle diğer klasik tedavi yöntemlerinin etkinliklerini karşılaştırmayı
amaçladık. Çalışmamız sonucunda tedaviye aldığımız hastalara uygulanan bütün
tedavi yöntemlerinin MAS’da etkili olduğu sonucuna vardık. Ancak YGU tedavisinin
kolay uygulanabilir, invaziv olmayan, etkili bir yöntem olduğunu, enjeksiyon
tekniklerinde görülen enfeksiyon, sinir hasarı ve diğer olumsuz etkilerin görülmemesi,
uygun tanı ve anatomik lokalizasyona yapıldığında çok iyi sonuçlar alınması, ayrıca
hastanın hekime geliş sıklığı ve sayısını azaltan aynı zamanda tedavi maliyetinde de
anlamlı oranda azalma gösteren bir teknik olduğunu düşünmekteyiz.
125
SONUÇ
MAS, bir veya birkaç kasta ve/veya bağ dokusunda bulunan ve tetik nokta
denilen hipersensitif noktalarla karakterize; ağrı, kas spazmı, duyarlılık, hareket
kısıtlılığı, güçsüzlük ve nadiren otonom disfonksiyon gibi semptom ve bulgularla
seyreden bir kas iskelet sistemi hastalığıdır.
Klinikte MAS tanısında; öykü, ağrının yayılımı ve hareket kısıtlılığı yardımcı
olmakla birlikte, tetik noktanın saptanmasında genellikle palpasyon yöntemi
kullanılmaktadır. Palpasyonda hissedilen gergin bantlar, lokal sıçrama reaksiyonu,
lokal kas seyirmesi ve yansıyan ağrının saptanması patognomonik bulgulardır.
MAS’ın başlıca kompanenetleri tetik nokta ve kas için spesifik bir refere ağrı
alanıdır. Tetik noktanın bu ismi almasının nedeni uzak bir bölgede ağrıyı
tetiklemesidir. Bu yayılma dermatomal, miyotomal veya sklerotomal olmayıp,
medulla spinaliste gelişen kompleks olaylar sonucu ortaya çıktığına inanılmaktadır.
Tetik nokta aktif ve latent olarak ikiye ayrılır. ATN istirahat de veya aktivite sırasında
ağrıya neden olurken, LTN ise sadece palpasyon ile ağrılıdır. Ayrıca gerilme, travma,
kasın aşırı kullanılması veya soğuk ile bu latent noktalar aktifleşebilir. MAS her iki
cinste ve hemen her yaşta görülebilir. Ancak orta yaşlı, sedanter kadınlarda en sık
olarak bulunur.
MAS tedavisindeki amaçlar; ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün
sağlanması, etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun posturü ve tam hareket açıklığının
sağlanmasıdır. MAS tedavisinde enjeksiyon terapi, sprey ve germe teknikleri,
hotpack, buz paketleri, ultrason, terapötik masaj, TENS gibi fizik tedavi modaliteleri
sıklıkla kullanılmaktadır.
Çalışmamızda ağrının değerlendirildiği VAS skorları, tetik nokta
hassasiyetinin değerlendirildiği basınç ağrı eşiği değişimleri, fonksiyonel
durumlarının değerlendirildiği BDİ değerleri, psikolojik durumlarının
değerlendirildiği BDÖ sonuçları değişimleri ve servikal hareket açıklığının
değerlendirildiği kontrolateral T-A.E mesafesi sonuçları değişimleri, ayrıca hasta ve
hekim memnuniyet düzeyi sonuçları; YGU, sprey, kuru iğneleme, lokal anestezik
enjeksiyonu ve germe egzersiz (kontrol) gruplarında istatstiksel anlamlı olarak
bulunmuştur (p<0.01).
126
Çalışmamız YGU, kuru iğneleme, sprey tedavisi, lokal anestezik enjeksiyon
uygulamaları ile birlikte egzersizin, MAS tedavisinde etkin olduğunu ve klinik bulgularla
beraber semptomları azalttığını göstermiştir. Yine çalışmamız sonucunda invaziv tedavi
tekniklerinin invaziv olamayan tedavi modalitelerine göre daha etkili olduğunu
görmekteyiz. Sadece germe egzersizleri uygulanan olgularda da klinik semptomların
azaldığı gözlemlenmiştir. Buda bize MAS’da germe egzersiz ve ev programının ne
kadar önemli olduğunu göstermektedir. YGU tedavisinin de invaziv tedavi
modaliteleri kadar olmasada MAS’da etkili ve semptomları azaltan, ağrı ve klinik
bulgularda belirgin düzelme sağlayan bir tedavi yöntemi olduğunu düşünmekteyiz.
Sonuç olarak YGU tekniği MAS’lı hastalarda tetik noktaya uygulanabilen
etkin ve güvenilir bir tedavi tekniğidir. Kolay ve hızlı uygulanabilir olması ve invaziv
olmaması, enjeksiyon tekniklerinde görülen enfeksiyon, sinir hasarı ve diğer olumsuz
etkilerin görülmemesi, uygun tanı ve anatomik lokalizasyona yapıldığında çok iyi
sonuçlar alınması, ayrıca bu teknik sonrası hastaların fizyoterapiste gelme sıklığı azaldığı
için tedavi maliyetinin de azalması bu tedavi tekniğinin ilerki yıllarda daha sık uygulanan
bir tedavi modalitesi olacağını düşünmekteyiz.
127
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda, miyofasiyal ağrı sendromunda (MAS) tetik noktalara
uygulanan yüksek güçlü ultrason (YGU) tedavisi etkinliğinin geleneksel tedavi
yöntemleriyle karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğine Temmuz 2009-Ekim 2009
tarihleri arasında başvuran ve üst trapez kasındaki tetik noktalara bağlı olarak gelişen
miyofasiyal ağrı sendromu (MAS) olan 125 hasta alındı.
Hastalar çalışmaya alınmadan önce ayrıntılı anamnezleri alındı, sistemik
muayeneleri yapıldı. Her hastadan rutin biyokimya tetkikleri, hemogram, eritrosit
sedimentasyon hızı, CRP, B12, folik asit, sT3, sT4, TSH, Fe, FeBK, ferritin ve
servikal X-Ray grafileri istendi.
Miyofasiyal ağrı sendromu (MAS) tanısı, Travel ve Simons tarafından
tanımlanan (ve Rosen tarafından genişletilen) kriterlere göre kondu. Olurları alınan
hastalara, çalışma formları dolduruldu, hastalık, uygulanacak tedavi ve korunma
yöntemleri hakkında bilgi verildi.
Belirtilen kriterlere uygun 125 hasta ardışık sıralı randomizasyon ile 25’er
kişilik 5 gruba ayrıldı.
1.Grup: Germe egzersizi+Sprey
2.Grup: Germe egzersizi+Kuru iğneleme
3.Grup: Germe egzersizi+Lokal Anestezik Enjeksiyonu
4.Grup: Germe egzersizi+Yüksek Güçlü Ultrason
5.Grup: Germe egzersizi (Kontrol grubu)
Birinci gruba sprey tedavisi uygulanırken, ikinci gruba kuru iğneleme tedavisi,
üçüncü gruba lokal anestezik enjeksiyonu, dördüncü gruba yüksek güçlü ultrason
(YGU) tedavisi ve son olarak beşinci gruba yani kontrol grubuna ( germe egzersiz
grubu) herhangi bir tedavi yöntemi uygulanmadı. Bütün gruplardaki hastalara
trapezius üst kas liflerine yönelik germe egzersizleri öğretilip uygulanılması
sağlanıldı. Hastalar tedavi öncesi, tedavi sonrası 1. gün ve tedavi sonrası 1. hafta
128
olmak üzere 3 kez değerlendirilmeye alındılar.
Çalışmaya alınan bütün hastalara trapez kası üst liflerine yönelik germe
egzersizleri gösterildi. Hastaların bu aktif germe egzersizlerini nası yapması gerektiği
özenle anlatıldı. Hastaların egzersizlerini her gün 3 defa 10 saniye süre ile yapmaları
önerildi. Tedaviye geldiklerinde egzersizleri doğru yapıp yapmadıkları kontrol edildi
ve gerektiğinde tekrar hatırlatıldı.
Değerlendirilmelerde esas alınan kriterler şunlar idi:
Ağrı VAS (Visual Analogue Scale, Görsel Analog Skala) ile, tetik nokta
hassasiyeti basınç ağrı eşiği (algometre) değerleri ile, fonksiyonel durum boyun ağrısı
yetersizlik formu (nack pain disability index, BDİ) ile, psikolojik durum Beck
Depresyon Ölçeği (BDÖ) ile servikal hareket açıklıkları kontrolateral Tragus-
Akromiokalvikuler eklem (T-A.E) mesafesi ile değerlendirildi. Ayrıca hasta
memnuniyeti-hekim memnuniyeti sonuçları da tedavi sonrası değerlendirmeye alındı.
Bulgular: Miyofasiyal ağrı sendromunda (MAS) bulunan tetik noktalara
uygulanan yüksek güçlü ultrason (YGU) tedavisinin klinik semptom ve bulgularda
belirgin iyileşme hali oluşturduğu gözlenmiştir. Yüksek güçlü ultrason (YGU)
tekniğinin tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta görsel analog skala
(VAS) düzeyleri, boyun ağrısı yetersizlik ölçeği (BDİ) değerleri, beck depresyon
ölçeği (BDÖ) puanlaması, tragus-akaromioklavikuler eklem (T-A.E) mesafesi
değerlerindeki düşme istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ayrıca tedavi sonrası 1.
gün ve 1. hafta basınç ağrı eşiği değerleriyle birlikte hasta ve hekim memnuniyet
düzeylerindeki artışta istatiksel olarak anlamlıdır. İnvaziv tedavi tekniklerinin invaziv
olmayan tedavi tekniklerine göre klinik semptom ve bulgularda daha belirgin iyileşme
sağladığı ve tedavi parametrelerinde belirgin düzelme sağladığı istatiksel olarak
anlamlı bulundu.
Ayrıca diğer tedavi teknikleri olan sprey, kuru iğneleme, lokal anestezik
enjeksiyonu ve germe egzersiz uygulamalarının da klinik semptom ve bulgularda ve
ayrıca tedavi parametrelerinde iyileşma hali ouşturduğu istatiksel olarak anlamlı
bulunmuştur.
Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta görsel analog skala (VAS)
değerlerinde düşme istatiksel olarak anlamlı bulundu.
129
Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta basınç ağrı değerlerinde
yükselme istatiksel olarak anlamlı bulundu.
Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta hasta-hekim memnuniyet
düzeylerindeki artış istatiksel olarak anlamlı bulundu.
Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta tragus-akromioklavikuler
eklem (T-A.E) mesafesi değerlerindeki azalma istatiksel olarak anlamlı bulundu.
Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta boyun yetersizlik ölçeği (BDİ)
değerlerindeki azalma istatiksel olarak anlamlı bulundu.
Tüm gruplarda tedavi sonrası 1. gün ve 1. hafta beck depresyon ölçeği (BDÖ)
puanlamasındaki azalma germe egzersiz grubu dışında istatiksel olarak anlamlı
bulundu. Germe egzersiz grubunda sadece tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. gün
beck depresyon ölçeği (BDÖ) puanlamasındaki azalma istatiksel olarak anlamlı
bulunmazken tedavi sonrası 1. hafta ise istatiksel olarak anlamlı bulundu.
Sonuç: Çalışmamız yüksek güçlü ultrason, kuru iğneleme, sprey tedavisi, lokal
anestezik enjeksiyon uygulamaları ile birlikte egzersizin, miyofasiyal ağrı sendromu
tedavisinde etkin olduğunu ve klinik bulgularla beraber semptomları azalttığını göstermiştir.
Yine çalışmamız sonucunda invaziv tedavi tekniklerinin invaziv olamayan tedavi
modalitelerine göre daha etkili olduğunu görmekteyiz. Sonuç olarak yüksek güçlü
ultrason tekniği miyofasiyal ağrı sendromu olan hastalarda tetik noktaya
uygulanabilen etkin ve güvenilir bir tedavi tekniğidir. Kolay ve hızlı uygulanabilir
olması ve invaziv olmaması, enjeksiyon tekniklerinde görülen enfeksiyon, sinir hasarı
ve diğer olumsuz etkilerin görülmemesi, uygun tanı ve anatomik lokalizasyona
yapıldığında çok iyi sonuçlar alınması, ayrıca bu teknik sonrası hastaların fizyoterapiste
gelme sıklığı azaldığı için tedavi maliyetinin de azalması gibi nedenlerden dolayı bu tedavi
tekniğinin ilerki yıllarda daha sık uygulanan bir tedavi modalitesi olacağını düşünmekteyiz.
130
KAYNAKLAR
1. Han S.C. Harrison P.: Myofascial pain syndrome and trigger point
management. Reg. Anest., 22(1): 89-101, 1997.
2. Simons D.G.: Myofascial pain syndromes: where are we? Where are we
going? Arch. Phys. Med. Rehabil., 67: 207-12, 1998.
3. Kayhan Ö.: Fibromiyalji. Ağrı Serisi, 5(10): 33-46, 1995.
4. Akarırmak Ü.: Miyofasiyal ağrı sendromları . Lökomotor, 1(3): 12-8, 1997.
5. Kadi F, Waling K, Ahlgren C, Sundelin G, Holmner S, Butler-Browne GS,
Thornel LE. Pathological mechanism implicated in localized female trapezius
myalgia. Pain 1998; 78: 191-196.
6. Erdine S.: Ağrı Sendromları ve Kronik Ağrı Tedavisi, s. 189-195, 327-333,
2. Baskı., Gizben Matbaacılık, İstanbul, 2003.
7. Friction JR. Management of myofascial pain syndromes. İn: Friction JR,
Awad E eds. Advances in pain research and therapy. New York; Raven Press Ltd.,
1990; 325-39.
8. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and triggerpoint
management. Reg Anesth 1997; 22(1): 89-101.
9. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger
point. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73(4): 256-263.
10. Genç H, Erdem HR, Karaoğlan B, Ertürk Ç, Yorgancıoğlu R. Miyofasiyal
ağrı sendromunda lokal anestezik enjeksiyonu ve kuru iğnelemenin etkileri. Romatol
Tıb Rehab 1997; 8(1): 29-33.
11. Borg-Stein J, Simons DG. Myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil
2002;83 Suppl 1: S40-7.
12. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of
myofascial trigger point pain: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:
986-92.
13. Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A prospective, randomized double-
blind evaluation of trigger point injection therapy for low back pain. Spine 1989; 14:
962-964.
131
14. Akyüz G. Transkütan elektrik sinir stimülasyonu (TENS). (Ed): Tuna N.
Elektroterapi. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2001, 163-176.
15. Çırpanlı G. Miyofasiyal ağrı sendromunun tedavisinde transkütanöz
elektriksel sinir stimulasyonunun etkisi. Uzmanlık tezi: Bursa 1997.
16. Ertekin C. İğne elektromiyografisi. (Ed): Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi 2000: 482-518.
17. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of
transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point
sensetivity. Pain 1989; 37: 1-5.
18. Han JS, Chen XH, Xu XJ, Yuan Y, Hao JX, Terenius L. Effect of low-and
highfrequency TENS on Met-enkephalin-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity
in human lumbar CSF. Pain 1991; 47: 295-298.
19. Kalyon TA. Ultrason. Elektroterapi. Edit: Tuna N. Nobel Tıp Kitabevi.
İstanbul 2001, 129-140.
20. Berker E. Miyofasiyal ağrı sendromu ve tedavisi. Romatol Tıb Rehab
1997; 8(2): 121-124.
21. Basford JR. Physical agents. İn: DeLisa JA, Gans BM. Rehabilitation
Medicine. Philadelphia: J B Lippincott Company, 1993; 404-25.
22. Currier DP, Greathouse D, Svvift T. Sensory nerve conduction: efect of
ultrasound. Arch Phys Med Rehabil 1978; 59: 181-85.
23. Currier DP, Kramer JF. Sensory nerve conduction: heating effects of
ultrasound and infrared. Physiother Can 1982; 34: 241-46.
24. Halle JS, Scoville CR, Greathouse DG. Ultrasound's effect on conduction
latency of superficial radial nerve in man. Phys Ther 1981; 61: 345-50.
25. Farmer WC. Effect of intensity of ultrasound on conduction of motor
axons. Phys Ther 1968; 48: 1233-37.
26. Madsen PVVJr, Gersten JW. Effect of ultrasound on conduction velocity
of peripheral nerve. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42: 645-49.
27. Zankel HT. Effect of physical agents on motor conduction velocity of the
ulnar nerve. Arch Phys Med Rehabil. 1966; 47: 787-92.
132
28. Aydın R, Şen N, Ellialtıoğlu A. Eklem dışı romatizmal hastalıklar. (Ed):
Diniz F, Ketenci A. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul
2000, 299-320.
29. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger
Point Manual. Vol 1, upper half of body. Baltimore: Williams and Wilkins; 1992. p.5-
201.
30. Tüzün F. Yumuşak doku romatizmaları. (Ed): Tüzün F, Eryavuz M,
Akarırırmak M. Hareket Sistemi Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul 1997,
159-173.
31. Göktepe S. Laser. Elektroterapi. Tuna N. (editör) İstanbul: Nobel Tıp
Kitabevleri 2001, 155-162.
32. Uyar M. Miyofasiyal ağrı sendromu ve diğer musküloskeletal kökenli
ağrılar. Ağrı. Erdine S (editör). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2000: 387-396.
33. Wheeler AH. Myofascial pain disorders theory to therapy. Drugs 2004; 64:
45-62.
34. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am
Fam Physician 2002; 65: 653-60.
35. Kısaoğlu S, Erdem HR, Göncü G, Yorgancıoğlu ZR. Miyofasiyal ağrı
sendromunda ultrason tedavisinin etkinliği. Romatizma 2000; 15: 123-7.
36. Hsieh CYJ, Adams AH, Tobias J, Hong CZ, Danielson C, Platt K, Hoehler
F, Reinsch S, Rubel A. Effectiveness of four conservative treatments for subacute low
back pain. Spine 2002; 27: 1142-1148.
37. Thompson JM. The diagnosis and treatment of muscle pain syndromes.
Physical Medicine Rehabilitation. Braddom RL, Buschbacher RM, Dumitru D,
Johnson EW, Matthews DJ, Sinaki M (editors). Philadelphia: WB. Saunders
Company, 1996: 893–914
38. Cooper BC, Alleva M, Cooper DL, Lucente FE: Myofascial pain
dysfunction: Analysis of 476 patients. Laryngoscope 96: 1099, 1986.
39. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of
the head and neck: A review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg. Oral
Med. Oral Pathol. 60: 615-623, 1985.
133
40. Simons DG, Travell JG, Simons L.S. Travell & Simons’ Myofascial Pain
and Dysfunction: The Trigger Point Manuel, 2. Ed., Vol.1. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1999
41. Gerwin RD. A Study of 96 Subjects Examined Both for Fibromyalgia and
Myofascial Pain, Journa Musculoskelatal Pain. 1995; 3(1), 121
42. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Male and
Female Chronic Pain Patients Categorized by DSM-III Phychiatric Diagnostic
Criteria. Pain. 1986; 26, 181-197
43. Fröhlich D, Fröhlich R. Piriformis Syndrome: A Frequent Item in the
Differential Diagnosis of Lumbogluteal pain. Manuelle Medizin. 1995; 33, 7-10
44. Skootsky SA, Jeager B, Oye RK. Prevalance of Myofascial Pain in General
İnternal Medicine Practice. The Western Journul Medicine. 1989; 151(2), 157-160
45. Kayhan Ö.: Fibromiyalji. Ağrı Serisi, 5(10): 33-46, 1995.
46. Taş N.: Boyun Ağrısı. Ed: Beyazova M., Kutsal Y.G.,Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon. s. 1426-1430, Güneş Kitabevi, Ankara, 2000.
47. Rachlin, E.S. (2002) Trigger points. In: Rachlin ES Rachlin I S Editors.
Myofascial Pain And Fibromyalgia. The Trigger point management second edition.
(Chapter 9) , St Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. 203- 216
48. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Reduced high-energy phosphate
levels in the painful muscles of patients with primary fibromyalgia. Arhritis and
Rheumatism 1986; 29: 817-821.
49. Gunn CC. The Gunn approach to the treatment of chronic pain;
intramuscular stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. New York:
Churchill Livingston;
1996, 11-37.
50. Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger point show spontaneous
needle EMG activity. Spine 1993 Oct1; 18(13): 1803-7.
51. Campbell SM. Regional myofascial pain syndromes. Rheumatic Disease
Clinics of North America 1989 February; 15(1): 31-44.
52. Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K, Yunus MB, Masi AT. Muscle
Pathology in Primary Fibromyalgia Syndrome: A light microscopic, histochemical
and ultrastructural study. The Journal of Rheumatology 1984; 11: 808-813.
134
53. Bartels EM: Histological abnormalities in muscle from patients with
certain types of fibrositis. Lancet 755-757, April 5, 1986.
54. Tunger A, Çavuşoğlu C, Korkmaz M. Anaerob, Gram Pozitif, Sporlu
Basiller (Clostridium’lar). Mikrobiyoloji 2000. Asya Tıp Yayıncılık, 156-171.
55. Bal S, Çeliker R. Baş ve Boyun ( Miyofasiyal Ağrı Sendromu). (Ed):
Gökçe-Kutsal Y. Yumuşak Doku Romatizmaları. Güneş Kitabevi, Ankara 2002, 1-12.
56. Dohrenwend BP, Raphael KG, Marbach JJ, Gallagher RM. Why is
depression comorbid with chronic myofascial pain? A family study test of alternative
hypotheses. Pain 1999; 83: 183-92.
57. Çam-Çelikel F. Kronik ağrı, depresyon, anksiyete ve somatoform
bozukluklar. Dahiliye ve Psikiatri IV. (Ed): Mete HE. Okuyan Us Yayın 2003, 9-29.
58. Wreje U, Brorsson B. A multicenter randomized controlled trial of
injections of sterile water and saline for chronic myofascial pain syndromes. Pain
1995; 61: 441-444.
59. Fricton JR. Cilinical care for myofascial pain. Dental Clinics of North
America 1991; 35: 1-28.
60. Gerwin RD, Shannon Steven, Hong C-Z, Hubbard D, Gevirtz R. Interrater
reliability in miyofascial trigger point examination. Pain 1997; 69: 65-73.
61. Cummings M. Myofascial Pain Syndromes. In: Soft Tissue Rheumatology.
Edit: Hazleman B, Riley G, Speed C. Oxford University Press, 2004: 509-522.
62. Jaeger B, Reeves JL. Quantification of changes in myofascial trigger point
sensitivity with the pressure algometer following passive stretch. Pain 1986; 27: 203-
210.
63. Nice DA, Riddle DL, Lamb RI, Mayhew TP, Rucker K. Intertester
reliability of judgments of the presence of trigger points in patients with low back
pain. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 893-8.
64. Njoo KH, Van der Does E. The occurence and inter-rater reliability of
myofascial trigger points in the quadratus lumborum and gluteus medius: A
prospective study in nonspecific low back pain patients and control in general
practice. Pain 1994; 58: 317-23.
65. Fischer AA. Documendation of myofascial trigger points. Arch Phys Med
Rehabil 1988; 69: 268-291.
135
66. Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. Standard values,
validity and reproducibility of pressure threshold. Pain 1987; 30: 115-126.
67. Aydın R, Müslümanoğlu L. Boyun kinezyolojisi ve hastalıkları. (Ed):
Diniz F, Ketenci A. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul
2000, 261-274.
68. Simons, D.G. (1996). Clinical and Etioloigical update of myofascial pain
from trigger points. Journal of musculoskeletal pain. 69, 65-73
69. Raj, P.P. (1986). Practical Management of Pain. Year Book Medical
Publishers, Chicago, London
70. Hong CZ. Persistence of local twitch response with loss of conduction to
and from the spinal cord. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 12-16.
71. Swerdlow B, Dieter JNI. An evaluation of the sensitivity and specifity of
medical thermography for the documentation of myofascial trigger points. Pain 1992;
48: 205-213.
72. Fricton JR, Auvinen MD, Dykstra D, Schiffman E: Myofascial pain
syndrome: Electromyographic changes associated with local twitch response. Arch
Phys Med Rehabil 1985; 66: 314-317.
73. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg
DL, et al. The American Collage of Rheumatology 1990 criteria for the classification
of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum.
1990; 33(2): 160-172.
74. Yunus MB, Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K. Primary fibromyalgia
syndrome and myofascial pain syndrome: Clinical features and muscle pathology.
Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 451-4.
75. King JC, Goddard MJ. Pain rehabilitation. 2.Chronic pain syndrome and
myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 1994; S-9-S-14.
76. Porta M. A comparative trial of botulinum toxin type A and
methylprednisolone for the treatment of myofascial pain syndrome and pain from
chronic muscle spazm. Pain 2000; 85: 101-105.
77. Wheeler AH, Goolkaisan P, Gretz SS. A randomized, double-blind,
prospective pilot study of botulinum toxin injektion for refractory, unilateral,
cervicothoracic, paraspinal, myofascial pain syndrome. Spine 1998; 23: 1662-6.
136
78. Tuna N, Elektroterapi. s: 93-118, 129-140, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul,
2001.
79. Lehmann JF, Jateur B, Diathermy Superfİcial heat and cold therapy. In
Krusen's Handbook of physical Medicine and Rehabilitation. Pp: 275-350, 515-526,
WB. Saunders Company, Philadelphia, 1982.
80. Forster A, Palastonga N. Clayton'un Elektroterapi kitabı (Çev: Füzün S).
S: 197-201, 211-229, GüvenKitabevi, İzmir, 1990.
81. Kahn J: Physical Agents: Electrical, Sonic, Radiant Modalities. Physical
Therapy Intervention, pp: 346-358, Baltimore USA, 1992.
82. Lehmann JF, Lateur BJ: Short Wave Diathermy. Ed: Ed: Lehmann JF.
Therapeutic Heat and Cold. Fourth Edition, pp: 525-542, Williams and Wilkins,
Baltimore 1990.
83. Lehmann JF, Brunner GD: Pain thresold measurement after therapeutic
application of ultrasound, microwaves, infrared. Arch Phys Med, 1958; 39: 560
84. Dyson M, Pond JB: The effect of pulsed ultrasound on tissue regeneration.
Physiotherapy, 1970; 56(4): 136-142 85. Shapiro S: Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation.
Neurosurgery 1993; 32: 743-747.
86. Dyson M, Suckling J: Stimulation of tissue repair by ultrasound: A survey
of the mechanisms involved. Physiotherapy, 1978; 648(4): 105-108
87. Enwemeka CS: The effects of therapeutic ultrasound on tendon healing.
Am J Phys Med Reh, 1989; 68(6): 283-287
88. Diarmid T, Burns PN, Lewith GT, Machin D: Ultrasound and treatment of
pressure sores. Physiotherapy, 1985; 71(2): 66-70
89. Patrick MK: Applications of Therapeutic Pulsed Ultrasound.
Physiotherapy, 1978; 64(6): 103-105
90. Lehmann JF, Warren CG: Therapeutic heat and cold. Clin Orthop, 1974;
99: 207-221
91. Griffin JE, Echternach JL, Bownmaker KL: Results of frequency
differences in ultrasonic therapy. Phys Ther, 1970; 50(4): 481-486.
92. Binder A, Hodge G, Greenwood AM, Hazleman BL: Is therapeutic
ultrasound effective in treating soft tissue lesions?. Br Med J, 1985; 290: 512-524
137
93. Clarke GR, Stenner L: Use of therapeutic ultrasound. Physiotherapy, 1976;
62(6): 185-190
94. Gam AN, VVarming S, Larsen LH et al. Treatment of myofascial trigger-
points with ultrasound combined with massage and exercise. Pain 1998; 77: 73-79.
95. Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, et al. Ultrasund therapy for
calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med 1999; 340: 1533-1538.
96. Hasson S, Mundorf R, Barnes W, et al. Effect of pulsed ultrasound versus
placebo on muscle soreness perception and muscular performance. Scand J Rehabil
Med 1990; 22: 199-205.
97. Dijs H, Mortier G, Driessens M, et al. A retrospective study of the
conservative traetment of tennis-elbow. Acta Bel Med Phus 1990: 13: 73-77.
98. Downing DS, Weinstein A. Ultrasound therapy of subacromial bursitis: a
double blind trial. Phys Ther 1986; 66: 194-199.
99. Lundeberg T, Abrahamsson P, Haker E. A comperative study of
continuous ultrasound and rest in epicondylalgia. Scand J Rehabil Med 1988; 20: 99-
101.
100. Taube S, Ylipaavaliniemi P, Kononen M, et al. The effect of pulsed
ultrasound on myofascial pain: a placebo controlled study. Proc Finn Dent Soc 1988;
84: 241-246.
101. Philadelphia Panel Evidence–Based Clinical Practice Guidelines on
Selected Rehabilitation İnterventions for Shulder Pain. Phys Ther 2001; 81: 1719-31.
102. Esenyel M, Caglar N, Aldemir T. Traetment of myofascial pain. Am J
Phys Med Rehabil 2000; 79: 48-52.
103. Knight CA, Rutledge CR, Cox ME, et al. Effect of superficial heat, deep
heat, ad active exercise warm-up on the extensibility of the plantar flexors. Phys Ther
2001; 81: 1206.
104. Lehmann JF, Erickson DJ, Martin GM, et al. Comparison of ultrasonic
and microwave diathermy in the physical traetment of periarthtritis of the shoulder.
Arch Phys Med Rehabil 1954: 627-634.
105. Lehmann JF, Fordyce WE, Rathbun LA, et al. Clinical evaluation of a
new approach in the treaetment of contracture associated with hip fracture after
internal fixation. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42: 95.
138
106. Lehmann JF, deLateur BJ, Warren CG, et al. Heating of joint structures
by ultrasound. Arch Phys Med Rehabil 1968; 49: 28-30.
107. Lehmann JF, McMillan JA, Brunner GD, et al. Comperative study of the
efficiency of short-wave, microwave and ultrasonic diathermy in heating the hip joint.
Arch Phys Med Rehabil 1959; 40: 510-512.
108. Markham DE, Wood MR. Ultrasound for Dupuytren’s contracture.
Physiotherapy 1980; 66: 55-58.
109. Ward RS, Hayes-Lundy C, Reddy R, et al. Evaluation of topical
therapeutic ultrasound to improve response to physical therapy and lessen scar
contracture after burn injury. J Burn Care Rehabil 1994; 15: 74-79.
110. Lehmann JF, Masock AJ, Warren CG, et al. Effect of therapeutic
temparatures on tendon extensibility. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51: 481-487.
111. Oakley EM. Evidence for effectiveness of ultrasound treatment in
pyhsical medicine. Br J Cancer 1982; 45: 233-237.
112. Foulkes J, Yeo B.The application of therapeutic pulsed ultrasound to the
travmatised perineum. Br J Clin Pract 1980; 34: 114-117
113. Van der Wint DA, Van der Heijden GJ, Van den Berg S, et al. Ultrasound
therapy for acute ankle sprains. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;
1.
114. Oztas O, Turan B, Bora I, et al. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel
syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1988; 79: 1540-1544
115. Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, et al. Ultrasound traetment for
traeting the carpal tunnel syndrome: randomised ‘sham’ controlled trial. BMJ 1998;
316: 731-735.
116. Paik NJ, Cho SH, Han TR. Ultrasound therapy facilitates the recovery of
acute pressure-induced conduction block of the median nevre in rabbits. Muscle Nerve
2002; 26: 356-361
117. Einhorn TA. Current concepts review enhancement of fracture-healing. J
Bone Joint Surg Am 1995; 77: 940-956
118. Hannouche D, Petite H, Sedel L. Current trends in the enhancement of the
fracture healing. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 157-164
139
119. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration of tibial fracture-
healing by non-invasive, low intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg Am 1994;
76: 26-34.
120. Çetinyalçın, İ.- Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon İ.Ü. C.T.F. Yayınları,
İstanbul, 1970, 173-188
121. Forster, A., Palastanga, N.- Clayton’s Electrotherapy. Eighth Edition.
Bailliere-Tindall. Pp: 143-154, 1981.
122. N., Kırdı, N.-Elektroterapi Ders Notları. FTR Yük. Ok, Hacettepe,
Ankara, 1-12, 1995.
123. Watkins, A L., A Manual of Electrotherapy. Third Edition. Lea&Febiger,
Philadelphia, pp: 235-244, 1972
124. Garret AS, Garret M. Ultrasound therapy for herpes zoster pain. J R Coil
Gen Pract 1982; 32: 709-710
125. Jones RJ. Treatment of acute herpes zoster using ultrasonic therapy:
report on a series of twelve patients. Physiotherapy 1984; 70: 94-95.
126. Vaughn DL Direct method versus underwater method in the treatment of
plantar warts with ultrasound: a comperative study. Phys Ther 1973; 53: 396-397.
127. Karamehmetoğlu Ş. Derin ısıtıcılar. Ed: San H, Tüzün Ş, Akgün K.
Fiziksel Tıp Yöntemleri. S: 51-60, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul, 2002.
128. Unalan H, Majlesi J. High-power pain threshold ultrasound technique in
the traetment of active myofascial trigger points: a radomized, double-blind, case-
control study. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 833-6.
129. Walsh NE, Rogers JN, Patil JJ. İnjection procedures. In: DeLisa JA, Gans
BM, Editors. Rehabilitation Medicine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
P 553-610.
130. Akyüz G. Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu. Tuna N, (editör).
Elektroterapi. 2. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 2001: 163-176.
131. Long M. Fifteen years of transcutaneous electrical stimulation for pain
control. Sterotact Funct Neurosurg 1991; 56: 2-19.
132. Nusreti H, Safati B, Güneri S, Durmaz B, Akşit R. Primer fibromiyalji
tedavisinde akupunktur ve TENS’in yeri. Ege Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi
1995; 1(Suppl 3): 175-178.
140
133. Yoleri Ö, Şahin Y, Celeboğlu, G, Cüreklibatır F, Bircan Ç. Fibromiyalji
tedavisinde balneoterapi ve konvansiyonel fizik tedavi modalitelerinin etkinliği Ege
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 1996; (Özel sayı 2): 37 -40.
134. Önal A (editör) Algoloji, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2004: 71, 185 -
186.
135. Alper S. Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu. Beyazova M, Gökçe
-Kutsal Y, (editörler). Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Cilt 1. Ankara: Güneş Kitabevi
2000: 790-798.
136. Long M. Fifteen years of transcutaneous electrical stimulation for pain
control. Sterotact Funct Neurosurg 1991; 56: 2-19.
137. Apelyan A.: Boyun ağrılarında biofeedback ile kas gevşetme eğitiminin
etkinliği. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisaans Tezi, İstanbul, 2002
(Danışman: Prof.Dr. Gülseren Akyüz).
138. Arman M.İ., Oğuz H.: Elektroterapi, Kronik ağrı tedavisi. Ed: Oğuz H.,
Tıbbi Rehabilitasyon. s. 254-256 ve 685-693, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1995.
139. Aydemir E.: Karpal tünel sendromunda iyontoforez tedavisinin
etkinliğinin araştırılması. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi,
İstanbul, 2003 (Danışman: Prof. Dr. Gülseren Akyüz).
140. Ardıç F., Küçüktaş F.: İyontoforez. Ege Fiz. Tıp Reh. Derg., 1(1): 61-4,
1994.
141. Akkuş S., Koşar A., Bayazıt O.: Fibromiyalji tanısı konan 220 vakanın
klinik özellikleri. Tür. Fiz. Tıp. Reh. Derg., 1(1): 41-5, 1998.
142. Göksen, U. (1996). Miyofasiyal ağrıya bağlı servikobrakialjide aktif ve
pasif fizik tedavi programlarının etkinliği. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul
143. Berker E. (1997). Miyofasiyal Ağrı Sendromu ve Tedavisi. Romatol Tıb
Rehab. 8(2): 121-124.
144. Borg-Stein J., Simons D.G. (2002). Myofascial Pain. Arch Phys Med
Rehabil. 83(1): 407
145. Yap, E.C. (2007). Myofascial Pain- An Overview. Ann Acad Med
Singapore. 36(1): 43-8
146. Lewit K, Simons DG. Myofascial Pain: Relief by Post-isometric
Relaxation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1984; 65, 452-456.
141
147. Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain. Churchill Livingstone, Edinburg,
1994.
148. Turchaninov R, Cox CA. Medical Massage. Aesculapıus Books and
Stress Less Publishing, Arizona, 1998.
149. Foley K, Payne RM. Current Therapy of Pain. B.C. Decker ınc., Toronto,
Philedelphia, 1989.
150. Hong C-Z, Simons DG. Pathophysiologic and Electrophysiologic
Mechanisms of Myofascial Trigger Points. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation. 1998; 79, 863-872
151. Aksoy C. Fizik tedavi vasıtaları soğuk sıcak uygulamalar. (Ed): Diniz F,
Ketenci A. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2000, 125-
144.
152. Hou C-R, Tsai L-C, Cheng K-F, Chung K-C, Hong C-Z. Immediate
effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain end
trigger point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1406-14.
153. Hanten WP, Olson SL, Butts NL, Nowicki AL. Effectivenes of a home
program of ischemic pressure followed by sustained stretch for treatment of
myofascial trigger points. Physical Therapy 2000; 80(10): 997-1003.
154. Koca, C.M., Erdem, H.R., Yorgancıoğlu, R., Koca, İ. (1998). Miyofasiyal
ağrı sendromunda masajın etlinliğinin doku kompliansmetre ile değerlendirilmesi.
Fiziksel Tıp. 1(3): 43-46.
155. Atchison JW, Stoll S, Gıllear WG. (1996). Manipulation, traction and
massage In: Braddom RL Editor. Physical Medicine And Rehabilitation. WB saunders
company, Philadelphia: 424-448.
156. Day J.A., Mason R.R., Ceshrown S.E. (1987). Effecty of massage on
serum level of B endorfin and B lipotropin in healty adults. Physical Therapy. 67(6):
926-930.
157. Tapan, F. (1988). The bindegewebsmassage system. Healing Massage
Techniques holistic classic and emerging Methods. California: Appleton&Lange. 219-
254.
142
158. Haldeman, S. (1984). Mnaipulation and massage for the pain relief of
pain İn Wall PD, Melzack Editors. Textbook of pain. Newyork: Churchill
Livingstone. 942-951.
159. Hernandez Relıef, M., Fıeld, T., Krasnegor, J., Thaekston, H. (2001).
Lower back pain in reduced and range of motion increased after massage therapy. Int
J Neurosci. 106: 131-45
160. Fritz S. (1995). Scientific art. Mosby’s Fundamentals of therapeutic
Massage. USA. 120-145
161. Esenyel M., Caglar N., Aldemir T. (2000). Treatment of Myofascial Pain.
American Journal Physical Medicine and Rehabilitation. 79(1): 48-52
162. Dalen K, Ellertsen B, Espelid I, Gronningsater AG. EMG feedback in the
treatment of myofascial pain dysfunction syndrome. Acta Odontol Scand 1986; 44:
279-284.
163. Akgün K. Lazer. Fiziksel Tıp Yöntemleri. Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K.
(editörler). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2002: 73 -79.
164. Göktepe S. Laser. (Ed): Tuna N. Elektroterapi. Nobel Tıp Kitabevi.
İstanbul 2001, 155-162.
165. Hou C-R, Tsai L-C, Cheng K-F, Chung K-C, Hong C-Z. Immediate
effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain end
trigger point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1406-14.
166. Kaçar C, Arman M. Orta frekanslı akımlar. (Ed): Tuna N. Elektroterapi.
Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2001, 77-85.
167. Roland M, Fairbank J: The Roland-Morris disability questionnaire and the
Oswestry disability questionnaire. Spine, 2000, 24(25): 3115-3124
168. İlbuldu E. Miyofasiyal ağrı sendromunda laser, kuru iğneleme ve plasebo
laser tedavilerinin karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi: İstanbul 1999.
169. Topçu AW. Botulizm. İnfeksiyon Hastalıkları. Topçu AW, Söyletir G,
Doğanay M. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 1996, 908-913.
170. Keser G.: Boyun ağrılarında klinik yaklaşım. Romatoloji Gündemi, 1(4):
99-103, 1996.
143
171. Roth RS, Horowitz K, Bachman JE. Chronic myofascial pain: Knowledge
of diagnosis and satisfaction with treatment. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 966-
70.
172. Hagberg M, Kvarnstrom S. Muskuler endurance and electromyographic
fatigue in myofascial sholder pain. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 522-525.
173. Cheshire WP, Abashian SW, Mann D. Botulinum toxin in the treatment
of myofascial pain syndrome. Pain 1994; 59: 65-69.
174. Jaeger B, Reeves JL. Quantification of changes in myofascial trigger
point sensitivity with the pressure algometer following passive stretch. Pain 1986; 27:
203-210.
175. Sarı H, Akarırırmak U. Miyofasiyal ağrı sendromu. (Ed): Oğuz H.
Romatizmal ağrılar. Atlas Basın Yayın 1992, 484-499.
176. Fischer A.A.: Pressure tolerance ever muscles and bones in normal
subjects. Arch. Phys. Med. Rehabil., 67: 406-9, 1986.
177. Pöntinen P.J.: Reliability, validity, reproducibility of algometry in
diagnosis of active and latent tender spots and trigger points. J. Musculoskel. Pain,
6(1): 61-7, 1998.
178. Brennum J, Kjeldsen M, Jensen K, Jensen TS. Measurement of human
pressure-pain treshold on finger and toes. Pain 1989; 38: 211-217.
179. Yücel A., Erdine S.: Miyofasiyal kökenli kronik baş ağrısında trigger
nokta enjeksiyonunun basınç ağrı eşiğine etkisinin basınç algometrisi ile
değerlendirilmesi. Fiz. Ted. Rehab. Derg., 16(4): 189-9, 1992.
180. Arı H. Miyofasiyal ağrı sendromunda laser ve tetik nokta enjeksiyonunun
karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi: İstanbul 2002.
181. Çolakoğlu B., Naci T.V., Yurtçu S.: Fibromiyaljili olgularda basınç ağrı
eşiği değerleri. Cum. Üniv. Tıp. Fak. Derg., 24(1): 9-14, 2002.
182. Doloney G.A., McKee A.C.: Inter and intra-rater reliability of the
pressure treshold meter in measurement of myofascial trigger point sensitivity. Am. J.
Phys. Med. Rehabil., 73(3): 136-9, 1993.
144
183. Bahadir, Majlesi and Unalan (2009) 'The Effect of High-Power Pain
Threshold Ultrasound Therapy on the Electrical Activity of Trigger Points and Local
Twitch Response on Electromyography: A Preliminary Study',Journal Of
Musculoskeletal Pain, 17: 2, 162-172, 2009.
184. Yakut E, Dülger T, Öksüz Ç, Yörükan S, Üreten K, Turan D, Fırat T,
Kiraz S, Kırdı N, Kayıhan H, Yakent Y, Güler Ç: Validation of the Turkish Version of
the Oswestry Disability İndex for the Patients with LBP. Spine, March 1, 2004, 29(5):
581-585
185. Pietrobon R, Coeytaux RR, Carey T, Richardson WJ, DeVellis RF.
Standard scales for measurement of functional outcome for cervical pain or
dysfunction. Spine 2002; 27(5): 515-22.
186. Marchiori DM, Henderson CN. A cross-sectional study correlating
cervical radiographic degenerative findings to pain and disability. Spine 1996; 21(23):
2747-51.
187. Evcik D, Sonel B. Kronik mekanik bel ağrılı olgularda spinal mobilite,
ağrı ve özürlülük ilişkisinin değerlendirilmesi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2001; 47(3):
44-7.
188. Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A Prospective, Randomized,
Double-Blind Evalutaion of Trigger Point- İnjection Therapy for Low Back Pain.
Spine 1989; 14, 962-964.
189. Hong CZ, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point
injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med
Rehabil 1996; 77: 1161-1166.
190. Rengin G, Halil A, Gülşah Ş, Şükrü U, Erkan K, Tunay S. Miyofasiyal
Ağrı Sendromunun Tedavisinde Lokal Anestezik Enjeksiyonu ve Kuru İğneleme
Yöntemlerinin Etkinliğinin Karşılaştırılması. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2006; 52(Özel
sayı): 22-27.
191. Cantürk F. Fibromiyalji ve diğer eklem dışı romatizmal hastalıklar. (Ed):
Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi,
Ankara 2000, 1654-1681.
145
192. Iwama H., Ohmori S., Kaneko T., Watanabe K.: Water diluted local
anesthetic for trigger point injection in chronic myofascial pain syndrome: Evaluation
of types of local anesthetic and concen trations in water. Reg. Anest. Pain Med.,
26(4): 33-6, 2001.
193. Fine PG, Milano R, Hare BD. The effects of myofascial trigger point
injections are naloxone reversible. Pain 1988; 32: 15-20.
194. Carlson CR, Okeson JP, Falace DA, Nitz AJ, Lindroth JE. Reduction of
pain and EMG activity in the masseter region by trapezius trigger point injection. Pain
1993; 55: 397-400.
195. Kraus H. Fischer AA. Diagnosis and treatment of myofascial pain. Mt
Sinai J Med 1991; 58(3): 235-9.
196. Berges PU. Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 1973; 53: 161-8.
197. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979; 6:
83-90.
198. Guzel R, Akkoca H, Seydaoglu G, Uguz S, Kozanoglu E, Sarpel T:
Efficacy of Local Anesthetic Injection Versus Dry Needling in Myofascial Pain
Syndrome Treatment Turk J Phys Med Rehab 2006; 52(1): 22-27.
199. Gam AN, Warming S, Larsen LH, Jensen B, Hoydalsmo O, Allon I,
Andersen B, Gotzsche NE, Petersen M, Mathiesen B. Treatment of myofascial trigger
points with ultrasound combined with massage and exercise: a randomized cotrolled
trial. Pain 1998; 77: 73-9.
200. Krasil’nov R.G., Anokhin V.N., Adla K.H.M.: Comperative assesment of
the efficacy of thiophosphaminde elektrophoresis and ultrasound in the combined
therapy of reaktive arthritis. Ter. Arkh., Abst.: 63(5): 72-74, 1991.
201. Berker E. (1997). Miyofasiyal Ağrı Sendromu ve Tedavisi. Romatol Tıb
Rehab. 8(2): 121-124.
202. Gökşen, U. (1996). Miyofasiyal ağrıya bağlı servikobrakialjide aktif ve
pasif fizik tedavi programlarının etkinliği. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul.
203. Gam A.N., Warming S., Larsen L.H., Jensen B., Hoydalsmo O., Allon I.,
Andersen B., Gotzsche N.E., Petersen M., Mathıesen B. (1998). Treatment of
myofascial trigger points with ultrasound combined with massage and exercise: a
randomized cotrolled trial. Pain. 77: 73-79
146
204. Hakgüder A, Birtane M, Gürcan S, Kokino S, Turan FN. Efficacy of low
level laser therapy in myofascial pain syndrome: an algometric and thermographic
evaluation. Laser Surg Med 2003; 33: 339–343.
205. Fishbain DA, Goldberg M, Steele R, Rosomoff H. DSM-III diagnosis of
patients with myofascial pain syndrome (fibrositis). Arch Phys Med Rehabil 1989; 70:
433-438.
206. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. Amitriptyline reduces myofascial
tenderness but not general pain sensitivity in patients with chronic myofascial pain. J
Muscoskel Pain 1998; 6(Suppl 2): 58.
207. Scicchitano J, Rounsefell B, Pilowsky I. Baseline corralates of the
response to the treatment of chronic localized myofascial pain syndrome by injection
of local anaesthetic. J Psychosom Res 1996; 40: 75-85.
208. Faucett JA. Depresion in Painfull Chronic Disorders: The role of pain and
conflict about pain. Journal of Pain and Symtom Managment. 1994; 9(8), 520-526