MISSIONAFflowchartskleinFinal
-
Upload
hartcentrum-leiden-lumc -
Category
Documents
-
view
216 -
download
2
description
Transcript of MISSIONAFflowchartskleinFinal
MISSION!-AF SCREENING en DIAGNOSTIEK
SAMEN BETER T
P
R
S Q
O X ww
w.e
inth
oven.n
l
Gedocumenteerd AF ? Reguliere Poli
Voldaan aan inclusiecriteria
Geen exclusiecriterium
Ja
Nee
Reguliere Poli Nee
Ja
>80jr of weinig vitaal of
belangrijke comorbiditeit en
weinig symptomatisch AF?
Ja Beperkt lab (VBO, EL/NF/SKF)
Echo, Holter, ev. ergometrie
Indicatie OAS ?
Aanpassing RC medicatie
Terugverwijzing huisarts
Op indicatie OAS
Op indicatie RC
Anamnese
- klachten van AF
- duur, type AF (PPP)
- AP, dyspnoe (NYHA)
- voorgeschiedenis
- medicatie, intoxicaties
- RF-HVZ, familieanamnese
Lichamelijk Onderzoek
- Lengte, Gewicht, RR
- hart, longen
ECG
Laboratorium
- VBO, BSE
- EL/NF/LF/SKF
- glucose, lipidenstatus
- TSH, FT4, ijzerstatus
- ANP/Pro-BNP?
- Activatie RAAS?
- DNA onderzoek?
X-thorax
Holter (persistent AF: na ECV
Echo (persistent AF: na ECV)
Ergometrie en/of myoview
CT-angio (>30jaar)
Voorlopige THERAPIE
(Flowchart 2)
Dagboek (sympt parox AF)
Aanpassing THERAPIE
(Flowchart 2)
EVALUATIE na instelling THERAPIE
Klachten en ev. Dagboek
RR
Holter: 6 mnd + 1 jaar
Ergometrie: 6 mnd + 1 jaar
Echo: 1 jaar
Symptomatische verbetering ?
Adequate Rate Control ?
Behandeling CV-lijden en “AF-RF”:
- Kleplijden (overweeg chirurgie)
- Diabetes Mellitus (via huisarts)
- Hypertensie
- COPD (via huisarts/longarts)
- PHT (verwijzen naar multi-disc poli)
- Hormonaal of metabole afw. (internist)
- Life-style modificatie
Controle bijwerkingen medicatie
- ECG, TSH, FT4, EL/NF, LF-s, X-thorax
Aanpassing
THERAPIE
(Flowchart 2)
Nee
MISSION!-AF ALGEMENE THERAPIE
SAMEN BETER T P
R
S Q
O X
ww
w.e
inth
oven.n
l
Paroxysmaal AF Persistent AF
Indien indicatie: ANTI-TROMBOTICA
AA ter preventie
flowchart 4
Behandeling CARDIOVASCULAIR LIJDEN en RISICOFACTOREN
THERAPIE VOOR AF/AFLut
- Geen AA
- ev. “pill-in-pocket”
- ECV
- Seriele AA therapie
- Invasieve therapie
Asymptomatisch
of weing frequent
Asymptomatisch
Accepteer AF
Rate control
Indien indicatie: RATE CONTROL
- Contra-indicatie OAS? of
- ≥ 3 RF op recidief AF:
* leeftijd>70 jaar
* LA >50mm
* Hypertensie
* NYHA 3-4
Paroxysmaal AFLut
AA (amiodarone) + 1 x ECV
Nee Ja
Verbetering
QOL/Functionele klasse
Nee
Ja
Asymptomatisch
AA ter preventie Geen AA
Accepteer AFLut
Rate control
Contra-indicatie AOC?
1 x EVC
Recidief AFlut
Typische AFLut:
CT-isthmus ablatie
Persistent AFLut
Verbetering klachten
Symptomatisch
Rhythm Control
ECV + ev. AA
Atypische AFlut: Aanpassing AA, overleg
t.a.v. ablatie/mapping procedure
Symptomatisch Symptomatisch
Symptomatisch
Ja Nee
Asymptomatisch
MISSION! AF
ww
w.e
inth
ove
n.n
l
T P
R
S Q
O X
ECV gepland of te verwachten OAC
ANTITHROMBOTISCHE THERAPIE
Ja
Nee
Minimaal 4 weken INR>2.0 voor ECV tot 6 mnd na
Algemeen:
- ≥ 75 jaar
- hypertensie
- hartfalen
- eerder TIA/non-bloedig CVA
- eerdere thrombo-embolie
- hyperthyreoïdie
- kunstklep
Echo parameters:
- LA >50 mm
- LVEF ≤ 35%
- mitralisstenose
OAC
Ja
Nee
Hypertensie of coronarialijden of DM Ja
≥ 60-75 jaar
< 60 jaar
OAC
ASA 80-100mg Nee
< 60 jaar ≥ 60-75 jaar
overweeg ASA ASA 80-100mg
SAMEN BETER
INR regulier: 2.0-3.0
Bij kunstklep of multipele RF minimaal 2.5-3.5
Bij mitralisstenose/kunstklep 3.0-4.0
Absolute contra-indicaties (actieve bloeding)
MISSION!-AF THERAPIE
SAMEN BETER T P
R
S Q
O X
ww
w.e
inth
oven.n
l
RATE CONTROL (RC) Evalueer Indicatie bij alle patienten met AF/AFlut
Doel: HF in rust <90/min, matige inspanning <120/min
Adequate rate control ?
Evalueer therapie d.m.v. Holter (ev. Ergometrie)
-HR rust 60-80 of
- of matige inspanning 90-115
- of syst.diast. HF
- of palpitaties/AP bij inspanning
1ste keus: β# Ca2+# (Tildiem/verapamil).
bij EF<35% digoxine ± lage dosering β#
bij hoge leeftijd en inactiviteit dogixine
Overweeg PM+RC medicatie
Continueer therapie, vervolg middels:
- ECG
- Holter
- o.i. Ergometrie
Overweeg:
- Aanpassing dosering, combinatie therapie
- His ablatie en PM-implantatie
- Isthmusablatie bij AFlut
Ja Nee
EVALUATIE na instelling RATE CONTROL THERAPIE
Terugverwijzing huisarts Na 1 jaar:
- ECG
- Holter
- Ergometrie
Adequate RC?
Weinig klachten AF?
Aanpassing Medicatie
Overweeg ablatie/PM
Ja
Nee
- HR rust 60-80 en
- Matige inspanning 90-115
Geen indicatie RC
Zowel brady- als tachycardie
(<35-40 tot >180-200/min)
MISSION!-AF RHYTHM CONTROL THERAPIE
SAMEN BETER T P
R
S Q
O X
ww
w.e
inth
oven.n
l
RHYTHM CONTROL = AA ± ECV ± INVASIEVE THERAPIE
Onderliggend Hartijden
HF Nee CAD/oud infarct HCM/LVH>14mm
Vagaal AF Adrenerg of geen patroon
- Flecainide
- Disopyramide - β#
- Sotalol
- Flecainide
- Propafenon
β# β#
Sotalol
β#
Amiodarone of Invasieve strategie
of Rate Control Strategie
Ineffectief
Terugverwijzing huisarts
EVALUATIE na instelling THERAPIE
ACE/AT2 bij alle patienten met HF, LVH, hypertensie, >gr1 MI en/of LA dilatatie.
Ineffectief
Na 1 jaar:
- anamnese
- ECG
- NF (sotalol)
- LF+SKF (amio)
- o.i. Holter
- o.i. Ergometrie
- Ev. dagboek
- <1 aanval/jr
- Geen bijwerkingen AA
- <1 aanval/jr met amiodarone
- Bijwerkingen AA
Overweeg AA afbouwen en/of
amiodarone te vervangen
- Meerdere aanvallen/jr
- Symptomatisch
Evalueer RC medicatie
Verander AA (incl. amiodarone)
Overweeg invasieve therapie
- ACE/AT2 toevoegen
- ev. combinatie Ca2+# +IC AA
ACE/AT2 toevoegen
Amiodarone of Invasieve strategie
Ineffectief
Ineffectief
Paroxysmaal/Persistent AF
Paroxysmaal/Persistent AFLut
Bijwerking/contra-indicatie
Niet effectief Sotalol
Amiodarone
Invasieve strategie
(CT-Isthmusablatie)
Sotalol
Amiodarone
Flecainide/Propafenon Controleer PR en QRS-breedte op ECG, ev Ergometrie
Controleer PR, QT-tijd op ECG (2 dagen na start)
Controleer LF+SKF (voor en 3mnd+6mnd+1 jaar na start)
MISSION!-AF THERAPIE: CARDIOVERSIE
SAMEN BETER T P
R
S Q
O X ww
w.e
inth
oven.n
l
AF <48h AF >48h of ?
>4wk INR>2.0?
Flecainide iv
HF, HCM
Infarct, HCM, IVGS, lage RR?
ECV
HD-instabiel
Nee
Analyseer oorzaak
Overweeg:
- Cordarone of esmolol i.v.
- direct ECV
- indien duur AF>48 uur of onbekend en geen
OAS: start LMWH of heparine i.v o.g.v. aptt
ICD of PM ?
Electrolytstoornissen (K, Mg) ? Corrigeer en controleer
SR SR
Ja
Nee
Extern 150J bifasisch AL-directie
Bij PM 150J AP directie
Bij ICD CV-shock via ICD 20-43J
SR
SR + IRAF AF
- Hoog energie op naar max 360J
- max 5 shocks, min. 1 x in AP-directie
- Cordarone 150mg iv en 360J AP
- Herhaal Shock eventueel na:
* flecainide 50-150mg iv of,
* {sotalol 40mg iv of},
* cordarone 150mg iv of,
* bij PM/ICD + overdrive pacing (70-90/min)
- Herhaal ECV na voorbehandeling met (ander) AA ± isoptin ± ACE/AT2
- Overweeg interne cardioversie
AF; ECV niet succesvol
AFLut >48h of ?
Ja
AFLut <48h
AF
Ja
Nee
>4wk INR>2.0?
Ibutilide i.v.
AFLut SR AFLut
Start OAC
ATP
AFLut IC AA + CTI-ablatie
MISSION!-AF INVASIEVE THERAPIE
SAMEN BETER T P
R
S Q
O X ww
w.e
inth
oven.n
l
Catheter PVI/mini-MAZE
- Paroxysmaal/persistent symptomatisch AF
- Therapieresistent AF (minimaal IC en III AA),
of intolerantie of contra-indicatie voor AA
- Leeftijd <75 jaar
- LA<50mm
- Geen of gering structureel lijden
Chirurgische PVI/mini-MAZE
- Symptomatisch AF
- Indicatie voor CABG/klepchirurgie
- LA >50mm: randomisatie vs Cath PVI ?
Symptomatisch AF/AFLut ? Rate Control
Ja
Ja
1e aanval ?
Ja
Paroxysmaal: AA
Persistent: Cardioversie
Nee
Common AFLut?
Ja
CT-Isthmusablatie (CTI):
- Recidiverend AFlut
- Klasse IC/III common AFlut
Nee
AF
Ja
Nee
Atypische AFLut/AT
Mapping (CARTO)+ablatie:
- Recidiverende AFLut/AT
- Therapieresistent of intolerantie AA
EVALUATIE NA INVASIEVE THERAPIE
Nee
Ablatie AF
Ablatie AFLut/AT
Na 3 en 6 mnd en 1 jaar:
- anamnese
- ECG
- o.i. Holter
- o.i. Ergometrie
Na 3 en 6 mnd en 1 jaar:
- anamnese
- ECG
- Holter, o.i.Ergometrie
- Lab
Bij verbetering: probeer amiodarone te
stoppen/AA af te bouwen
Geen verbetering: overweeg re-ablatie
amiodarone of His ablatie + PM.
Overweeg bij succes/verbetering:
- Alleen AFlut: stoppen AA (mn amiodarone)
- AFlut + AF: afbouwen AA
- AT: amiodarone stoppen/ AA afbouwen
Geen verbetering: overweeg (re)ablatie
t.a.v. AF, amiodarone,His ablatie + PM
MISSION!-AF THERAPIE
SAMEN BETER T P
R
S Q
O X
ww
w.e
inth
oven.n
l
RATE CONTROL (RC) Evalueer Indicatie bij alle patienten met AF/AFlut
Doel: HF in rust 60-80/min, matige inspanning 90-115/min
Adequate rate control ?
Evalueer therapie d.m.v. Holter (ev. Ergometrie)
HR rust 60-80/min, matige inspanning 90-115/min,
of systolische/diastolisch HF,
of palpitaties of AP bij inspanning ?
Geen indicatie RC
Nee
1ste keus: β-blokker Selokeen of Ca2+-antagonist (tildiem/verapamil).
bij EF<35% digoxine ± lage dosering β-blokker
bij hoge leeftijd en inactiviteit dogixine
Zowel brady- als tachycardie (<35-40 tot >180-200/min)? Overweeg PM+RC medicatie
Continueer therapie en controleer jaarlijks met Holter (ev. Ergometrie)
Overweeg:
- Aanpassing dosering, combinatie therapie
- His ablatie en PM-implantatie
- Eventueel isthmusablatie bij AFlut en inadequate rate control
Ja
Ja
Nee
EVALUATIE na instelling RATE CONTROL THERAPIE
Terugverwijzing huisarts Na 1 jaar:
- ECG
- 0.1.Holter
- o.i. ergometrie
Adequate RC?
Weinig klachten AF?
Aanpassing Medicatie
Overweeg ablatie/PM
Ja
Nee