MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA INDICAZIONI, LIMITI ......Grado 1 (G1): Mioma a parziale sviluppo...
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MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICAMIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA
INDICAZIONI, LIMITI, TECNICHE CHIRUGICHE A CONFRONTOINDICAZIONI, LIMITI, TECNICHE CHIRUGICHE A CONFRONTO
Marco StefanettiU.O. di Ginecologia e Ostetricia Ospedale “Infermi” Rimini
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•• LLa più frequente neoplasia benigna a più frequente neoplasia benigna
in età fertile in età fertile
•• incidenza 20incidenza 20--25%25%
•• 33--5% di tutte le consultazioni 5% di tutte le consultazioni
ginecologicheginecologiche
•• Il 5Il 5--10% dei fibromi hanno uno 10% dei fibromi hanno uno
sviluppo sottomucososviluppo sottomucoso
•• La localizzazione dei fibromi La localizzazione dei fibromi
determina la frequenza e la severità determina la frequenza e la severità
della sintomatologiadella sintomatologia
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•• La prima miomectomia La prima miomectomia
resettoscopica è stata eseguita nel resettoscopica è stata eseguita nel
1976 da 1976 da NeuwirthNeuwirth e e AminAmin mediante mediante
l’utilizzo di un resettoscopio l’utilizzo di un resettoscopio
urologico urologico
•• In questi ultimi 20 anni grazie In questi ultimi 20 anni grazie
all’evoluzione tecnologica, la all’evoluzione tecnologica, la
chirurgia isteroscopica rappresenta chirurgia isteroscopica rappresenta
il il goldgold standard per il trattamento standard per il trattamento
dei miomi endocavitari e dei miomi endocavitari e
sottomucosisottomucosi
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INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA
ISTEROSCOPICAISTEROSCOPICA
•• I miomi sottomucosi causano un I miomi sottomucosi causano un sanguinamento uterino anomalo nel sanguinamento uterino anomalo nel sanguinamento uterino anomalo nel sanguinamento uterino anomalo nel
6060--80% dei casi80% dei casi
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•• Problemi riproduttivi rappresentano la Problemi riproduttivi rappresentano la seconda indicazione alla miomectomia seconda indicazione alla miomectomia isteroscopicaisteroscopica
•• La mancanza di studi randomizzati non La mancanza di studi randomizzati non
INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA
ISTEROSCOPICAISTEROSCOPICA
•• La mancanza di studi randomizzati non La mancanza di studi randomizzati non consente di trarre conclusioni definitive in consente di trarre conclusioni definitive in merito al miglioramento della fertilità dopo merito al miglioramento della fertilità dopo miomectomia isteroscopicamiomectomia isteroscopica
(Donnez and Jadoul, 2002; Somigliana et al., 2007; Stamatellosand Bontis, 2007).
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•• I fibromi possono interferire con la migrazione I fibromi possono interferire con la migrazione degli spermatozoi, il trasporto dell'ovocitadegli spermatozoi, il trasporto dell'ovocita
o l'impianto degli embrionio l'impianto degli embrioni
–– Effetti mediati da alterazioni del contorno della Effetti mediati da alterazioni del contorno della cavità uterina e da un’anormale contrattilità uterinacavità uterina e da un’anormale contrattilità uterina
–– Causa di un impianto embrionario anomaloCausa di un impianto embrionario anomalo
–– Alterazioni vascolari endometrialiAlterazioni vascolari endometriali
–– Infiammazione endometrialeInfiammazione endometriale
–– Secrezione di sostanze vasoattiveSecrezione di sostanze vasoattive
ABORITIVITA’ABORITIVITA’
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INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA INDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAISTEROSCOPICA
•• DismenorreaDismenorrea•• Algie pelviche recidivantiAlgie pelviche recidivanti•• Pazienti asintomatiche candidate a terapia Pazienti asintomatiche candidate a terapia •• Pazienti asintomatiche candidate a terapia Pazienti asintomatiche candidate a terapia
ormonale sostitutivaormonale sostitutiva
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICASTRUMETAZIONESTRUMETAZIONE
•• Ottica isteroscopica con angolo di visione a 0 o 12Ottica isteroscopica con angolo di visione a 0 o 12°° diametro 4 mmdiametro 4 mm•• Camicia interna ed esterna con diametro totale di 27 Fr (8.7mm) che Camicia interna ed esterna con diametro totale di 27 Fr (8.7mm) che
consente un flusso continuo del liquido di distensione consente un flusso continuo del liquido di distensione
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LIMITI DELLA MIOMECTOMIA LIMITI DELLA MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICARESETTOSCOPICA
•• Percentuale di sviluppo intramuralePercentuale di sviluppo intramurale•• localizzazionelocalizzazione•• Dimensioni del miomaDimensioni del mioma•• Dimensioni del miomaDimensioni del mioma•• Margine miometriale liberoMargine miometriale libero•• Intravasazione del mezzo liquido di Intravasazione del mezzo liquido di
distensionedistensione
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� Grado 0 (G0): mioma con totale sviluppo all’interno della
cavità uterina, peduncolato o con limitata base
d’impianto
Grado 1 (G1): Mioma a parziale sviluppo intramurale,
Classificazione ESGE
Miomi sottomucosi
� Grado 1 (G1): Mioma a parziale sviluppo intramurale,
componente endocavitaria del mioma >50%, angolo di
incidenza fra mioma e parete uterina
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ESAMI PREOPERATORIESAMI PREOPERATORI
Isteroscopia DiagnosticaIsteroscopia Diagnostica
Grado 1 (G1):Grado 1 (G1): Mioma a Mioma a
parziale sviluppo parziale sviluppo
intramurale, componente intramurale, componente intramurale, componente intramurale, componente
endocavitaria del mioma endocavitaria del mioma
>50%, angolo di incidenza >50%, angolo di incidenza
fra mioma e parete fra mioma e parete
uterina
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ESAMI PREOPERATORIESAMI PREOPERATORI
Isteroscopia DiagnosticaIsteroscopia Diagnostica
Grado 2 (G2):Grado 2 (G2): mioma con mioma con
prevalente sviluppo prevalente sviluppo
intramurale, componente intramurale, componente
endocavitaria del mioma endocavitaria del mioma
90°°
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• Esame ecografico:– Dimensioni– Numero
ESAMI PREOPERATORIESAMI PREOPERATORI
esame complementare all’isteroscopiaesame complementare all’isteroscopia
– Numero– Morfologia– Margine miometriale libero– Presenza di patologie associate
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CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMICLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI
SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR
1.DIMENSIONI
2.LOCALIZZAZIONE2.LOCALIZZAZIONE
3.ESTENSIONE DELLA BASE D’IMPIANTO
4. COMPONENTE INTRAMURALE
Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008
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SSTEPTEP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
SizeSize (cm)(cm)
Hysteroscopic Myomectomy
Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008
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SSTTEPEP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
TopographyTopography
upper
Hysteroscopic Myomectomy
middle
low
Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008
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STSTEEPP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
ExtensionExtension ofof thethe basebase
Hysteroscopic Myomectomy
Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008
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STESTEPP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
PenetrationPenetration
Hysteroscopic Myomectomy
Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008
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STEPSTEP--WW CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
WallWall
Hysteroscopic Myomectomy
Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008
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CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMICLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI
SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR SOTTOMUCOSI SECONDO LASMAR
•Score 0-4: miomectomia poco complessa•Score 5-6: miomectomia complessa: probabile chirurgia in due tempi e trattamento preoperatorio con analoghi del Gnrh
•Score 7-9: sconsigliata la tecnica isteroscopica
Lasmar et al. Bras. J. Video-Sur., October/December 2008
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MARGINE MIOMETRIALE LIBEROMARGINE MIOMETRIALE LIBERO
• Rappresenta la distanza minima fra mioma e la superficie esterna del viscere uterino
• Misurabile ecograficamente• Molti autori considerano un MML compreso • Molti autori considerano un MML compreso
fra 5 e 10 mm un limite alla chirurgia
isteroresettoscopica
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Valutazione ecografica dinamica del Valutazione ecografica dinamica del
MMLMML
• T0a: MML preoperatorio• T0b: MML in corso di sonoisterografia• T1: MML all’inizio della procedura chirurgica • T2: MML dopo asportazione della componente • T2: MML dopo asportazione della componente
sottomucosa
• T3: MML dopo enucleazione con ansa fredda della componete intramurale
• T4: MML dopo completa asportazione della componente intramurale
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Valutazione ecografica dinamica del Valutazione ecografica dinamica del MMLMML
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Valutazione ecografica dinamica del Valutazione ecografica dinamica del MMLMML
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Valutazione ecografica dinamica del Valutazione ecografica dinamica del MMLMML
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Intravasazione del mezzo liquido di distensioneIntravasazione del mezzo liquido di distensione
• ECCESSIVO ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO DIDISTENSIONE (glicina; sorbitolo-mannitolo)
– complicanza grave e potenzialmente fatale– iponatremia, edema cerebrale, shock, morte
• Fattori di rischio• Fattori di rischio– dimensioni e grado mioma– durata intervento– volume di liquido impiegato
• possibile anche con l’impiego di sol. salina
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Un adeguato sistema di irrigazione e aspirazione, permette di prevenire una delle complicanze più temute in isteroscopia operativa :
LA SINDROME DA LA SINDROME DA INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE
A tal fine è basilare monitorare l’utilizzo ed il recupero del mezzo liquido di distensione
Deficit non superiore ai 1000 cc
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ISTEROSCOPIA OPERATIVAISTEROSCOPIA OPERATIVA
Mezzi di distensioneMezzi di distensione
ISTEROSCOPIA OPERATIVAISTEROSCOPIA OPERATIVA
Mezzi di distensioneMezzi di distensione
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
tecnica chirurgicatecnica chirurgica
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
tecnica chirurgicatecnica chirurgica
Variazione di pressione Variazione di pressione
del mezzo di del mezzo di
distensionedistensione
Tecnica dello SLICINGTecnica dello SLICING
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ENUCLEAZINE DELLA PORTIONE ENUCLEAZINE DELLA PORTIONE
INTRAMURALE DEL MIOMAINTRAMURALE DEL MIOMA
ANSE FREDDE ANSE FREDDE DIDI MAZZONMAZZON
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MINI RESETTOSCOPIO OFFICEMINI RESETTOSCOPIO OFFICEMINI RESETTOSCOPIO OFFICEMINI RESETTOSCOPIO OFFICE
VANTAGGI
•Diametro ridotto 16 fr (5.3mm)•Utilizzo ambulatoriale (see and treat)•Vaginoscopia•No anestesia eventuale blocco cervicale
SVANTAGGI
•Trattamento miomi < 2cm•Anse di dimensioni ridotte•Tempi chirurgici più lunghi•Enucleazione componente intramurale più difficoltosa
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TECNICHE ALTERNATIVE ALLA TECNICHE ALTERNATIVE ALLA
MIOMECTOMIA RESETTOECOPICAMIOMECTOMIA RESETTOECOPICA
MIOMI G0MIOMI G0MIOMI G0MIOMI G0
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INTRAUTERINE MORCELLATORINTRAUTERINE MORCELLATORIUMIUM
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Isteroscopia Operativa AmbulatorialeIsteroscopia Operativa Ambulatoriale
Calibro totale 5.9x3.9, ottica 2.9 mm, Hopkins,
lente 30°, canale operativo 5Fr
Strumenti Operativi Meccanici
Strumenti semirigidi 5Fr (1.5 mm), adattabili
al canale operativo dei ministeroscopi a
doppio flusso
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Isteroscopia Operativa AmbulatorialeIsteroscopia Operativa Ambulatoriale
See and treat procedure:
con strumenti meccanici si possono
trattare miomi di tipo G0 con sezione
della base d’impianto
Con strumenti bipolari tipo Versapoint
si possono trattare miomi di tipo G0-G1
Comunque di dimensioni non superiori
a 1.5-2 cm
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Miomectomia: Studi Osservazionali
Isteroscopia Operativa AmbulatorialeIsteroscopia Operativa Ambulatoriale
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Procedura “Procedura “seesee and and treattreat”, elettrochirurgica o meccanica, riservata ”, elettrochirurgica o meccanica, riservata
a miomi sottomucosi G1a miomi sottomucosi G1--G2 per agevolare il tempo resettoscopicoG2 per agevolare il tempo resettoscopico
Isteroscopia Operativa Ambulatoriale: Attualità e ProspettiveIsteroscopia Operativa Ambulatoriale: Attualità e Prospettive
O.P.P.Iu.MO.P.P.Iu.M..
Office Preparation Partially Intrauterine Office Preparation Partially Intrauterine MyomasMyomas
Definizione
a miomi sottomucosi G1a miomi sottomucosi G1--G2 per agevolare il tempo resettoscopicoG2 per agevolare il tempo resettoscopico
Incisione della Incisione della pseudocapsulapseudocapsula lungo la linea di riflessione, lungo la linea di riflessione,
finalizzata alla finalizzata alla erniazioneerniazione endocavitaria del miomaendocavitaria del mioma
Di Di SpiezioSpiezio Sardo A, Sardo A, BettocchiBettocchi S, 2008S, 2008
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Miomectomia resettoscopica con tecnica dello Miomectomia resettoscopica con tecnica dello slicingslicing più ansa freddapiù ansa fredda
GOLD STANDARDGOLD STANDARD
Risultati in termini di controllo del sintomo Risultati in termini di controllo del sintomo menometrorragicomenometrorragico